COMANDO EN JEFE DE LAS FF.AA.

DEL ESTADO
UNIVERSIDAD MILITAR “MCAL. BERNARDINO BILBAO RIOJA” FORMULARIO 001
BOLIVIA

SOLICITUD PARA LA EXTENSIÓN DEL DIPLOMA ACADÉMICO DE

PRE Y POST-GRADO
I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

A. Grado, Apellidos y Nombres

B. Destino actual y/o Lugar de trabajo

C. Domicilio de residencia (Ciudad /Zona /Avenida /Calle / Nº)

D. Nº Celular E. Cédula de Identidad F. Carnet Militar

G. Fecha de Nacimiento H. Departamento I. Nacionalidad

II. IDENTIFICACIÓN PERSONAL DEL TRAMITADOR (SI CORRESPONDE)

A.A..Univ.
Grado,
QueApellidos
otorgó elydiploma
NombresAcademico de Licenciatura

B. Domicilio de residencia (Ciudad /Zona /Avenida /Calle / Nº)

C. Cédula de Identidad D. Nº Celular

FIRMA
INTERESADO / TRAMITADOR