HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Steven Figueroa Perez EDAD: 4 años

SEXO: Masculino
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
LUGAR DE RESIDENCIA: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 10/03/22 ESCOLARIDAD: kinder
RELIGIÓN: Católica
TIPO DE SANGRE: O+

MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre elevada, Tos , ojos llorosos y ronchas en el

cuerpo.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

PADRE: Joaquín Figueroa Torres Edad: 30 años

Escolaridad: Universitaria Ocupación: Abogado
Toxicomanías (tabaquismo, alcoholismo, drogas, tatuajes.): Preguntados y
negados
Viajes fuera de su lugar de residencia: Preguntados y Negados
Estado de salud. Sano

MADRE: Marisol Perez Gomez

Edad: 29 años Escolaridad: Universidad Ocupación: Maestra
Toxicomanías (tabaquismo, alcoholismo, drogas, tatuajes.) Preguntados y
negados
Viajes fuera de su lugar de residencia: Preguntados y negados
Estado de salud: Sano
HERMANO: Hijo único
FAMILIARES Vivos
Abuela materna: ------
Abuelo materno:--------
Abuela paterna: hipertensa tratada desde hace 2 años
Abuelo paterno: -------

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Originario: Tuxtla Gutierrez Residente: Tuxtla Gutierrez

Nivel socioeconómico:Medio
Descripción de casa-habitación: Casa propia, cuenta con 1 piso, 2 habitaciones,
1 baño, cuenta con todos los servicios.
Convivencia con animales. Preguntados y negados

ANTECEDENTES PERINATALES

Edad de la madre: 29 Gesta: 1 Semanas de gestación: 39

Evolución embarazo: normal Control prenatal: (8 consultas - Hospital),
Ingesta de vitaminas e hierro o medicamentos: Ácido Fólico
Vacunas: (Influenza, TD Y Tdap)
Tipo de parto: Vaginal Anestesia: Negados
lugar de atención: Hospital Duración del T de P: 24 hrs.
Ruptura de membranas: A término circular del cordón: Negado.
Apgar: 9/9 Silverman: 9
Peso: 3.400kilos Talla: 50.3cm Perímetro cefálico: 34.8cm
Periodo neonatal temprano: Sin complicaciones
Caída tardía del muñón umbilical: Negado.

ALIMENTACIÓN

LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA: 6 meses

fórmula (tipo, dilución, No. de tomas): Preguntados y negados
dieta complementaria (edad): Papillas a partir de los 6 meses
integración dieta familiar: al año
actualmente: tipo de leche : materna,
verduras: 5/7,
cereales: 2/7,
carne: 2/7,
huevos: 4/7,
frutas:6/7, etc.

DESARROLLO PSICOMOTOR:
Motriz, Cognitivo, Lenguaje.
( Verbaliza bien su nombre y apellido, Conoce la utilidad de objetos, dibuja bien un
círculo, camina 6 o más pasos.)

INMUNIZACIONES

BCG DOSIS ÚNICA

HB (# dosis) 3 dosi

DPaT + Hib + PVI, 3 dosis

DPaT Negados

Rotavirus 3 dosis

neumocócica conjugada. 2 dosis

Influenza 4 dosis

SRP Negada

Varicela Negada

HA Negada

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Preguntados y negados

PADECIMIENTO ACTUAL:
Masculino de 4 años , acude a consulta por presentar fiebre de 38.5°C, a lo cual la
madre refiere que tres días previos a la consulta presentó fiebre de 39 °C se le
estuvo tratando con jarabe tempra (paracetamol) con una dosis de 5ml c/6hr.
El tiempo de evolución de la Tos es de 3 días, esta es una tos seca, la madre
refiere haber tratado la tos con té de miel con limón la cual se le calmó por un rato
y persistió.
Presenta conjuntivitis con una evolución de dos días. Refiriendo la madre que se
frotaba los ojos por molestia y presenta exantema maculo papular rojizo
generalizado. La madre refiere que días antes de su sintomatología llevó a su hijo
al parque.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

INSPECCIÓN GENERAL:
En el paciente se encuentra con un exantema maculopapular eritematoso, las
cuales se ven confluentes, y ligeramente elevados con afectación de las palmas
de las manos y los pies, presenta coriza y una conjuntivitis leve, se presenta poco
activo, lloroso.

SOMATOMETRIA:
Peso:16.300 kg. Talla:103 cm PC: 34.8 cm PT: 32 cm. PA:34 cm
FC:100 lpm. FR: 20 rpm Sp02: 98/100 TEMP: 38.5 ºC
CRÁNEO: Normocéfalo, cabellos de implantación normal, cantidad del cabello
abundante, de color castaño. con exantema Maculopapular eritematoso rojo
OJOS: Cejas simétricas, pestañas abundantes, en el párpado inferior se
encuentran líneas de Stimson, movimiento ocular normal. con una fotofobia
NARIZ: Simétrica, puente nasal blando relativamente ancho, coriza. mucosa
enrojecida
BOCA: Labios simétricos, se observa en la cara interna de las mejillas manchas
de koplik., amígdalas con presencia de manchas de Herman, mucosa enrojecida.
PABELLONES AURICULARES: simétricos y completos, coloración rojiza, sin
apéndices, con cartílago firme, conducto auditivo externo permeable.
CUELLO: cilíndrico sin alteraciones, al movimiento no presenta dolor, a la
palpación no se encontró anomalías, se logra palpar el pulso carotídeo. y con
exantema Maculopapular eritematoso rojo.
TÓRAX:
Inspección: pecho simétrico. Sin anormalidades, disociación toraco abdominal
Palpación: expansibilidad normal
Percusión: Sonoridad normal
Auscultación: ruidos cardiacos normales.
ABDOMEN:
Inspección: exantema maculopapular eritematoso léve rojiso.
Palpación: blando depresible, sin masas palpables.
Auscultación: Sin ruidos hidroaéreos
Percusión: ruidos intestinales normales.
GENITALES EXTERNOS: De características masculino, El prepucio está
adherido al glande y el meato urinario es pequeño. No se evidencia presencia de
secreción.
EXTREMIDADES:Íntegras, testículos descendidos sin anormalidades.
COLUMNA: curvatura normal y con presencia de lesiones exantemáticas
Maculopapular eritematoso rojo
NEUROLÓGICO:Hipoactivo, consciente.

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE:

Análisis de sangre———— Positivó
Exudado faríngeo: positivo
ELISA: Presencia de IgM
Manchas de Koplik

DIAGNÓSTICO : Sarampión
PLAN:
Mantener observación en casa, aseo general, aislamiento y protección a los
contactos.

TRATAMIENTO:
tratamiento sintomático: hidratación adecuada:pedialyte
Vitamina A de 200 000 UI. dosis única.
Paracetamol (Tempra VO presentación jarabe) 7.5ml c/6hrs.