Laminitis

Laminitis
Salvador Recio Lpez Antonio Serrano Ordez Pablo Valera Sanz

Introduccin Etiopatognesis Signos clnicos Diagnstico Tratamiento Pronstico

INTRODUCCIN La laminitis o infosura es una inflamacin de la lmina podal (corion) que forma el soporte existente entre el casco y la tercera falange. Aunque una respuesta inflamatoria local y transitoria conduzca a una claudicacin caracterstica, la laminitis es una enfermedad multisistmica compleja que afecta a los aparatos digestivo, cardiovascular, hemtico, renal, endocrino, musculoesqueltico, tegumentario e inmunolgico. Por ltimo, las aberraciones multisistmicas dan lugar a la reduccin de la perfusin capilar, isquemia y necrosis del corion, con un grado variable de dolor y prdida de la funcin de soporte.

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La laminitis aguda comprende los eventos que conducen a la cojera y al comienzo de su presentacin. El resultado posible incluye la recuperacin completa, el desprendimiento del casco, la muerte o la transicin a un estadio crnico. Cuando la laminitis persiste durante ms de 48 horas o cuando se detecta la rotacin de la falange distal se est ante una laminitis crnica. Esta ltima, una consecuencia de cierto grado de prdida de la integridad del corion digital de soporte, tiene una gravedad y duracin variable. Sus consecuencias incluyen una eventual recuperacin, la persistencia de una claudicacin leve, dolor continuo intenso, decbito, deformacin de la pared y desprendimiento del casco.

ETIOPATOGNESIS

La laminitis aguda puede ser iniciada por mltiples causas aparentemente no relacionadas, tales como exceso de grano en la dieta o pasturas suculentas, clico, retencin de placenta, enfermedades sistmicas, estado exhausto y estrs. La sobrecarga con hidratos de carbono representa uno de los mecanismos mejor extendidos. Se produce luego del consumo de una cantidad excesiva de granos, por accidente o por el incremento intencional en la dieta. La cantidad de carbohidratos requeridos para inducir laminitis vara mucho entre los distintos individuos, atribuible en parte a la adaptacin a la dieta por parte de la poblacin bacteriana intestinal residente. Con el incremento gradual, los caballos pueden tolerar grandes cantidades de grano. Los caballos adaptados a raciones ricas en granos estn predispuestos al desarrollo de laminitis por el gran
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crecimiento de la poblacin de bacterias productoras de cido lctico. Aunque se incrimina algunos granos, como el maz, con mayor frecuencia que otros, casi todos dados en exceso pueden inducir el desarrollo de laminitis. Se denominar laminitis por sobrecarga de granos cuando tal entidad se desarrolla en caballos o ponies que estn pastando. Es ms comn en los caballos que se encuentran en pasturas suculentas en etapa de rpido crecimiento, en especial en aquellas con un alto contenido en legumbres, como el trbol y la alfalfa. Las pasturas no leguminosas tambin pueden producir el sndrome, incluyendo aquellas con un alto porcentaje de festuca. Aunque es clsico asociar la laminitis con la ingestin de forraje de primavera en rpido crecimiento, su incidencia tambin puede aumentar tras ingerir cualquier pastura con estas caractersticas, como en las situaciones en las que se producen lluvias luego de un perodo de sequa o en el otoo. La causa exacta para la laminitis inducida por la pastura no ha sido del todo dilucidada. Las posibilidades incluyen un alto contenido en carbohidratos de las pasturas frescas con el mismo mecanismo descripto para la sobrecarga con granos, factores hormonales (por ej., alto contenido de estrgenos en las legumbres) y toxinas (por ej., las asociadas con los endfitos). Los caballos y ponies con exceso de peso y cuello ancho parecen ser ms susceptibles. La laminitis es una secuela frecuente e indeseable de las septicemias/bacteriemias. Dentro de las enfermedades gastrointestinales se incluyen las obstrucciones intestinales estranguladas, infartos no estrangulados, enteritis y colitis. La bacteriemia por gramnegativos, la neumona y otras infecciones sistmicas graves suelen estar asociadas con laminitis. La laminitis postparto es una forma particularmente grave asociada con metritis y retencin de la placenta. Hay muchas otras causas. Por razones desconocidas, el consumo exagerado de agua fra por un caballo con excesivo calor puede conducir a laminitis. Tambin puede ser el resultado de repetidas concusiones causadas por el trabajo excesivo de caballos no preparados sobre superficies duras. La administracin de hojas frescas de nogal negro se ha asociado con edema de los miembros y laminitis; el principio txico sospechado es el 'Juglone". Se ha asociado a ciertas drogas con el inicio del desarrollo de laminitis, en especial a los corticoides. Es posible que existan otras relaciones ms oscuras, como fluctuaciones hormonales, anormalidades endocrinas, enfermedades respiratorias virales y miopata por fatiga. Algunos caballos parecen ms propensos que otros. Aunque los ponies se afectan con mayor frecuencia que cualquier otra raza, la gravedad de la condicin suele ser menor. Los caballos predispuestos a obesidad y que muestran una cresta cervical excesiva suelen afectarse ms a menudo. Como ya se describi, aquellos mantenidos con raciones ricas en granos y expuestos a estrs se encuentran dentro de un grupo de riesgo particular. Debido a las importantes consecuencias de la laminitis en relacin con la isquemia y la necrosis laminar digital, la realizacin de una revisin de algunos conceptos anatmicos y fisiolgicos facilitar la comprensin de los eventos fisiopatolgicos. El casco es la continuacin modificada de la epidermis y

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comprende un grueso estrato externo de tejido crneo y un delgado estrato interno de tejido germinativo. Este ltimo se encuentra adyacente al corion, una extensin de la dermis, el que se une con el periostio modificado de la falange distal. Desde la superficie a la profundidad, en el pie se pueden encontrar los estratos tectorial (externo), medio y laminar (interno), para luego hallar el corion, el periostio y la falange distal. El rea de especial importancia en la laminitis es el estrato la- minar, que contiene las lminas y la divisin entre la epidermis y la dermis. Las lminas estn constituidas por lminas epidrmicas primarias cornificadas (extensiones de la epidermis) y las correspondientes lminas drmicas primarias no cornificadas del corion (extensiones de la dermis). Cada lmina primaria contiene muchas otras secundarias cuya interdigitacin provee la fuerza necesaria para soportar la falange distal dentro del casco. Los trminos lminas sensibles e insensibles se refieren a la presencia y ausencia respectiva de nervios. En consecuencia, no son sinnimos de lminas drmicas y epidrmicas, respectivamente. Las lminas sensibles incluyen las lminas drmicas y el estrato germinativo de la lmina epidrmica. Las lminas insensibles se refieren a las lminas epidrmicas, excepto las correspondientes al estrato germinativo. La falange distal se encuentra suspendida dentro del casco, principalmente por las lminas interdigitadas. Las estructuras de soporte tambin incluyen los tendones extensores y del flexor digital profundo, el ligamento suspensorio, la ranilla y la suela. Estas ltimas estructuras se consideran menores en comparacin con la fuerza de soporte provista por las lminas.

La irrigacin del pie deriva de las arterias digitales palmares/plantares, medial y lateral. Varias ramas de estas arterias se desprenden hacia tres regiones anatmicas arbitrarias del pie. En primer lugar, el corion coronario caudal y las lminas de la porcin caudal de la pared del casco son irrigadas por la arteria del bulbo de los talones, la arteria para las lminas de los talones y la arteria dorsal de la falange distal. El corion coronario dorsal est irrigado por la arteria dorsal de la falange media. Por ltimo, las lminas y el corion de la porcin dorsal de la pared del casco estn irrigadas por ramas de las arterias mediodorsales de la falange distal y la arteria circunfleja, todas; ramas del arco terminal. Las arterias mediodorsales de la falange distal irrigan la mitad proximal de las lminas dorsales. Estas tambin se encuentran irrigadas por ramas de la arteria circunfleja denominadas arterias laminares dorsales. Otras ramas de la arteria circunfleja cursan distal a la falange distal para irrigar el corion solar. A partir de esta descripcin anatmica es posible llegar a varias conclusiones. La irrigacin arterial a las lminas procede, principalmente, de palmar/plantar a dorsal y de distal a proximal. Las arterias
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laminares dorsales pueden estar muy predispuestas a sufrir un compromiso vascular debido al flujo sanguneo que se produce contra las fuerzas de gravedad ya que son las ltimas a las que llega la sangre, segn lo determinan las angiografias. La sangre de estas arterias proviene, en parte, de la arteria circunfleja, la cual tambin es vulnerable a un compromiso del flujo sanguneo. Las presiones excesivas contra la suela, el desvasado exagerado de los talones y la rotacin de la falange distal pueden afectar en forma adversa la perfusin de la arteria circunfleja. Las lminas de la porcin dorsal de la pared del casco estn muy predispuestas a padecer isquemia. En la laminitis, las lminas de la porcin caudal pueden no estar afectadas con la misma intensidad porque estn irrigadas por varias arterias no tan vulnerables.

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Esto explica el crecimiento asincrnico de la pared del casco caracterstico de la laminitis crnica. El crecimiento de la pinza est reducido por la irrigacin inadecuada; el de los talones es ms rpido. El mayor crecimiento proporcional en los talones se advierte por la divergencia de las lneas de la pared del casco hacia dicha zona, las que progresan hacia arriba a nivel de la pinza. La rotacin de la falange distal choca contra la arteria circunfleja en la porcin distal de la cara dorsal de dicha falange y comprime el corion coronario dorsal. La vasculacin de esta falange produce un mayor compromiso del flujo sanguneo porque los vasos circunflejos y el corion se comprometen en forma circunferencial y todos los vasos presentan un desplazamiento fisico. En otras palabras, el desplazamiento de la falange distal perpeta las anormalidades de perfusin y conduce a una laminitis crnica. Se ha logrado definir la microcirculacin del dedo por medio del estudio de inclusiones-corrosiones microvasculares analizadas por microscopia electrnica (de barrido). Hay un denso esqueleto de arterias laminares, arterias interconectadas, ramas abaxiales cortas y capilares interconectados en direccin abaxial. El extenso esqueleto capilar del corion laminar drena hacia las venas localizadas en posicin axial en las lminas drmicas primarias. Estas venas se anastomosan, con frecuencia, con un extenso plexo venoso y, por ltimo, este flujo venoso se dirige hacia el borde de las lminas drmicas primarias para formar el plexo marginal o vena marginal.

Se ha observado la presencia de anastomosis arteriovenosas cortas y de pequeo calibre en toda la circulacin laminar. En ocasiones, las arterias laminares perifricas estn conectadas a las venas marginales por medio de anastomosis arteriovenosas. La dermis ms profunda tambin tiene anastomosis arteriovenosas ms largas y de mayor calibre, agrupadas a nivel del origen de las ramas de las arterias axiales. En comparacin con las anastomosis arteriovenosas de otras especies, las de las lminas drmicas del equino son de estructura ms simple, formando cortos y directos canales de derivacin entre las arterias y las venas y proveyendo una ruta de fcil acceso para que la sangre no ingrese en la circulacin laminar. El pie se encuentra inervado por los nervios digitales dorsal y palmar/plantar. Aunque la funcin es principalmente sensitiva, estos nervios contienen fibras del sistema autnomo que cumplen funciones vasomotoras. Por medio de la microscopia electrnica de transmisin, la fluorescencia con catecolaminas y la inmunofluorescencia, se ha definido la inervacin digital, en especial en su relacin con la funcin en las anastomosis arteriovenosas. Estas anastomosis presentan una mayor inervacin que

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las arterias. Las ubicadas en la base (extremidad proximal) de las lminas estn inervadas por fibras adrenrgicas mediadas por el neurotransmisor norepinefrina, que provoca vasoconstriccin. Las anastomosis arteriovenosas de la periferia estn inervadas por nervios que reaccionan a dos pptidos: el neuropptido V que potencia la vasoconstriccin provocada por la norepinefrina y la sustancia P que produce vasodilatacincin. A lo largo de las lminas primarias se encuentran fibras nerviosas sensibles a VIP, un vasodilatador. Los estudios angiogrficos y por radioistopos han sugerido la activacin de las derivaciones arteriovenosas durante una laminitis. La existencia de extensas anastomosis arteriovenosas en los dedos del equino ha sido sospechada durante mucho tiempo. En la actualidad, su presencia y control hormonal han sido confirmados. Se ha estudiado la funcin hemodinmica perifrica de los dedos en caballos y ponies anestesiados utilizando un modelo de perfusin por bomba y en preparaciones digitales extracorpreas. En comparacin con otras especies, los dedos equinos exhiben una presin capilar ms alta, una mayor concentracin de protenas en la linfa y presin en el lquido intersticial, junto con un menor coeficiente de filtracin capilar. La presin capilar ms alta promovera el flujo de lquido desde el espacio vascular hacia el extravascular. La alta concentracin de protena en la linfa sugiere que la microvascularizacin del dedo equino es muy permeable. La alta presin del lquido intersticial es compatible con la predisposicin al sndrome de compartimentalizacin e isquemia digital. El bajo coeficiente de filtracin capilar compensa la alta presin capilar digital en el caballo normal. Las mediciones de las caracteristicas presin-flujo a nivel de las vascularizacin digital indican que la regulacin se encuentra controlada principalmente por la resistencia precapilar. La mayora de los eventos documentados que conducen a la laminitis aguda y crnica se basan en el modelo de la sobrecarga de carbohidratos. Se ha utilizado una base estndar de almidn en ensayos experimentales para simular un excesivo consumo de granos en circunstancias naturales. Cualquier aplicacin a otras causas de laminitis se realiza por medio de la extrapolacin de estos datos. La flora intestinal normal se determina por el contenido de la dieta. La sobrecarga intestinal con carbohidratos altera el balance bacteriano intestinal. La flora bacteriana productora de cido lctico se desarrolla a expensas de las dems poblaciones bacterianas. El cido lctico, producto final del metabolismo de 1os carbobidratos, se produce en exceso llevando el pH intestinal -normalmente neutroa un medio cido. La acidez intraluminal es muy perjudicial para las bacterias gram negativas de la familia Enterobacteriaceae. Con la muerte de las bacterias gramnegativas residentes se liberan lipopolisacridos de las clulas denominados endotoxinas. Las endotoxinas intraluminales actan junto con el cido lctico daando la mucosa y permitiendo que las endotoxinas alcancen la circulacin portal. Debido a sus profundos efectos sobre la circulacin, las endotoxinas causan derivaciones arteriovenosas, disminucin de la perfusin heptica y dao hepatocelular. Con la superacin de sus mecanismos hepticos de depuracin se produce la endotoxemia y la acidosis lctica.

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La endotoxemia da lugar a complejos eventos sistmicos y locales. La respuesta inflamatoria libera mediadores de la inflamacin, como catecolaminas, prostaglandinas (tromboxano y prostaciclina), histamina, serotonina, caquectina e interleucina I. El resultado es un incremento del flujo de sangre del pie por medio de las arterias digitales, circulacin por las anastomosis arteriovenosas de la microcirculacin digital, disminucin de la perfusin capilar del dedo e isquemia. El grado de dolor es proporcional al grado de isquemia. Sin embargo, los mediadores de la inflamacin local tambin pueden contribuir. El dolor estimula la liberacin de catecolaminas -liberadas por glndulas adrenales- potencia la vasoconstriccin de las anastomosis arteriovenosas en la base de las lminas y perpeta el insulto isqumico. Adems, las catecolaminas tambin pueden contribuir con el desarrollo de hipertensin sistmica durante el inicio de la claudicacin. La desviacin de los lquidos de los compartimentos en la microcirculacin da lugar a un edema digital. Si estos cambios son importantes la isquemia puede progresar hasta llegar a la necrosis laminar.

La coagulopata se asocia con la activacin del factor Hageman, dao endotelial y agregacin plaquetaria. El recuento plaquetario perifrico disminuye unas 8 horas despus del desarrollo de una claudicacin de tercer grado segn Obel. Los cambios en los perfiles de coagulacin incluyen la prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada y la aparicin de productos de la degradacin de la fibrina. Este perfil de coagulacin es compatible con una coagulacin intravascular diseminada. Se presume que la agregacin plaquetaria y la formacin de trombos contribuyen con la isquemia digital por medio de la oclusin vascular y la elaboracin de tromboxano A2 -un potente vasoconstrictor-por parte de las plaquetas. La laminitis equina se describi como una reaccin de Shwartzman local. Esta reaccin es un fenmeno similar al de hipersensibilidad de reactividad tisular local caracterizado por necrosis drmica hemorrgica. La infiltracin granuloctica precede a la trombosis capilar y venosa. Dichos trombos estn formados por masas leucocitarias, plaquetas y fibrina. Desde un punto de vista histolgico los cambios que ocurren en la lmina luego de una laminitis inducida por carbohidratos en forma natural son
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similares a los cambios drmicos asociados con la reaccin de Shwartzman local. Por lo general, las endotoxinas de las bacterias gramnegativas se utilizan como un antgeno hipersensibilizante inicial para producir dicha reaccin en forma experimental. Los estudios realizados acerca de la prevencin de la laminitis por medio del tratamiento previo con fenoxibenzamina o heparina reforzaron an ms la hiptesis de que la laminitis representa una reaccin drmica de Shwartzman. La heparina y los bloqueantes alfa-adrenrgicos, como la fenoxibenzamina, son los agentes clsicos para bloquear la reaccin de Shwartzman. La administracin de corticosteroides es un mtodo tradicional de favorecer el desarrollo de tal reaccin, hecho que podra explicar el porqu de la induccin o la exacerbacin de la laminitis por medio de un tratamiento con estos agentes. La claudicacin de tercer grado -segn Obel- se ha asociado con profundas alteraciones cardiovasculares, endocrinas, hematolgicas y urinarias. Los cambios en ciertos componentes celulares de la sangre sugieren un incremento de la actividad del sistema endocrino (eje hipotlamo-hipfisisadrenal). La disminucin del recuento de eosinfilos y linfocitos con aumento de los neutrfilos segmentados y no segmentados es un cambio compatible con el estrs mediado por los corticoides endgenos. El incremento de la concentracin plasmtica de catecolaminas podra explicar el aumento de la presin sangunea, frecuencia cardaca, volumen minuto, glucemia y niveles sanguneos de lactato. El aumento del hemtocrito podra ocurrir a expensas de la disminucin del volumen plasmtico y la contraccin esplnica. Alrededor de un 10-15% de los caballos sujetos a un rgimen estndar de sobrecarga de carbohidratos mueren por shock cardiovascular. En los sobrevivientes se presenta una claudicacin grado 3 de Obel asociada con hipertensin. Aunque la elevacin de la presin sangunea parezca estar mediada por el sistema nervioso simptico durante los estadios iniciales de la laminitis, el sistema renina-angiotensinaaldosterona puede desempear un papel en el mantenimiento de la hipertensin. Los cambios en la dinmica cardiovascular son comparables con los de la hipertensin inestable (hipertensin esencial precoz) de las personas. Se pens que la enfermedad renal acompaaba con frecuencia a la laminitis crnica. Aunque se desconoce la etiologa precisa de la glomerulonefritis, existen varias posibilidades que incluyen la reaccin de Shwartzman, un fenmeno autoinmune o hipertensin persistente. La relacin del sistema endocrino con la laminitis tambin se ha demostrado por medio de las pruebas de funcin endocrina. La enfermedad de Cushing con hipotiroidismo lmite se observa en algunos caballos con laminitis crnica. Estos animales beben y orinan en forma excesiva, son intolerantes a la glucosa IV, exhiben hiperglucemia y muestran una respuesta exagerada a la estimulacin de la corteza adrenal. En las necropsias se ha identificado hiperplasia pituitaria. Los niveles sricos de testosterona tambin aumentan durante el desarrollo de una laminitis aguda y reflejan la perturbacin del eje pituitarioadrenal.

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La sobrecarga de carbohidratos y la reproduccin experimental de la reaccin de Shwartzman permitieron dilucidar la secuencia de eventos antedicha pero cmo hacen las otras causas para desencadenar una laminitis? La estrangulacin-obstruccin intestinal se caracteriza por la interrupcin del flujo sanguneo al intestino afectado, con la subsiguiente isquemia, necrosis intestinal y endotoxemia. En los casos de retencin de placenta y metritis, el epitelio uterino alterado junto a la presencia de bacterias dentro de la luz puede permitir el desarrollo de endotoxemia. La predisposicin a la laminitis de los caballos con dietas ricas en granos se puede explicar por el hecho de que tienen concentraciones ms altas de lactobacilos intestinales y estreptococos homofermentativos que aquellos con una dieta predominante en forraje. En otras palabras, estn predispuestos al inicio de los eventos que pueden ser disparados (o iniciados) por un estrs ligero, como el transporte, los cambios de dieta y enfermedades concurrentes. La propuesta del mecanismo fisiopatolgico de la laminitis, incluyendo las fases aguda y crnica, puede ajustarse al siguiente esquema:

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SIGNOS CLNICOS

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La laminitis aguda se caracteriza por la presentacin sbita de claudicacin. En la mayora de los casos se afectan ambos miembros delanteros. Sin embargo, es factible que estn comprometidos los cuatro miembros o, en ocasiones, slo los posteriores. La postura en estacin del caballo est alterada al intentar aliviar el apoyo sobre los pies afectados. Si slo lo estn los miembros anteriores, el peso del cuerpo se desva hacia los posteriores, colocando los anteriores hacia adelante. Esto se lleva a cabo para reducir la presin en las pinzas de los miembros anteriores. Cuando se encuentran afectados los cuatro miembros, los caballos intentan soportar peso slo en los talones. En consecuencia, la postura es similar a la del compromiso de los miembros anteriores. Cuando se hallan comprometidos slo los miembros posteriores, el soporte del peso es desviado hacia los miembros torcicos. Ms all de la distribucin de los pies, hay rechazo a moverse. Si se lo fuerza al movimiento, el caballo mostrar una marcha corta y rgida, con un rpido desplazamiento de los pies. Algunos caballos caen en decbito y rechazan pararse. La magnitud de la claudicacin se clasifica de la siguiente forma segn Obel:

Grados de claudicacin con laminitis aguda

q

Grado 1 de Obel: En posicin de estacin, el caballo levanta los pies en forma constente a menudo a intervalos de pocos segundos. Durante el caminar no muestra ninguna claudicacin pero el trote es corto como dando zancos. Durante la recuperacin este estadio se caracteriza slo por la presencia de este ltimo signo. Grado 2 de Obel: El caballo se mueve con bastante buena gana al paso, pero la marcha es caracterstica de la laminitis. Los pies pueden ser levantados sin dificultad.

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Grado 3 de Obel: El caballo manifiesta un mayor rechazo al movimiento y hace intentos vigorosos para levantar el pie. Grado 4 de Obel: El caballo no se mueve a menos que sea forzado.

Aunque la descripcin usual es la de calor excesivo en la zona del rodete coronario y la pared del casco, durante el desarrollo de la claudicacin la temperatura flucta. La disminucin de la temperatura del rodete coronario y del resto de la extremidad es una manifestacin de shock sistmico mientras que el calor es el reflejo de la inflamacin local y la alteracin de la funcin hemodinmica alterada. El edema localizado en el rodete coronario y en la porcin distal de la extremidad es un posible hallazgo durante la fase inflamatoria. En los casos muy graves, el rodete coronario puede ponerse fro y blando y mostrar fstulas o hemorragia. Todos estos hallazgos indican una desvitalizacin importante debida a isquemia, con un desprendimiento inminente del casco. Cuando se produce la claudicacin, el pulso palpable en la arteria digital suele ser exagerado. El tipo de pulso tambin varia durante el desarrollo antes de la presentacin de la claudicacin. Se percibe una respuesta dolorosa en toda la circunferencia de 1a muralla, en especial en la zona de la pinza. El bloqueo nervioso volar o abaxial bajo produce una importante mejora de la marcha.

Durante el desarrollo de la laminitis aguda, es posible observar depresin y anorexia asociadas a dolor abdominal leve y diarrea transitoria de bajo volumen. Tambin se puede evidenciar fiebre, taquicardia,
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taquipnea y membranas mucosas congestionadas. La claudicacin casi siempre se asocia con hipertensin sistmica. La muerte ocurre debido a la presentacin de un shock irreversible, en especial durante el estadio inicial de la enfermedad. Otros signos clnicos relacionados con el inicio de la situacin incluyen metritis, diarrea, clico, fatiga e insuficiencia renal aguda.

En la laminitis crnica, la falange distal se desva hacia ventral debido a la combinacin de la prdida del soporte laminar y a la traccin ejercida por el tendn del flexor digital profundo que supera los tendones extensores y las ramas extensoras del ligamento suspensorio. La presin hacia abajo de la tercera falange causa que la suela pierda su conformacin cncava y se vuelva plana y hasta convexa, llamndosela habitualmente "suela cada". La lnea blanca se ensancha y, en ocasiones, aparece un rea contusa semicircular justo dorsal al vrtice de la ranilla, representando la punta de la falange distal desplazada. El hallazgo de un defecto solar en esta localizacin indica la perforacin de la suela por la falange distal, situacin que afecta en forma adversa el pronstico.

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Con el tiempo, la superficie externa de la pared del casco tambin presenta cambios caractersticos, como anillos circunferenciales que divergen hacia los talones y la formacin de una concavidad en la cara dorsal de la muralla. El pie como un todo se alarga, angosta y deforma. La marcha es similar a la asociada con la laminitis aguda. Es caracterstico que el pie apoye los talones primero quedando la pinza hacia arriba, de manera exagerada. En los estadios crnicos, la respuesta al examen con la pinza de tentar puede ser variable.

Algunos caballos con laminitis crnica exhiben slo una marcha ligeramente rgida. Por el contrario, otros rechazan pararse, pierden peso, desarrollan mltiples lceras por decbito y se desprenden sus cascos. La recurrencia es frecuente. Si la prdida de integridad de las lminas es extensa y circunferencial, toda la tercera falange rota hacia abajo dentro del casco. Estos caballos tienen un pronstico desfavorable. Es interesante tener en cuenta que los caballos con esta forma de laminitis se paran de manera ms "cuadrada" pero rechazan moverse.

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DIAGNSTICO El diagnstico clnico de la laminitis aguda se basa en los signos caracteristicos descriptos. Si es necesario, puede lograrse una mayor confirmacin por medio de un bloqueo de los nervios digitales palmares/plantares medial y lateral a nivel del nudo. Aunque no siempre es posible, es importante identificar la causa primaria para facilitar la realizacin de una estrategia teraputicas apropiada.

En forma similar, la laminitis crnica se diagnostica por el reconocimiento de los signos clnicos caractersticos. En los casos ms leves el diagnstico puede ser difcil, ya que la laminitis crnica se debe diferenciar de contusiones solares, ostetis podal, sepsis subsolar, enfermedad del navicular y enfermedad articular degenerativa A menudo necesitan radiografas para confirmar la divergencia de la falange distal desde su posicin normal paralela a la cara dorsal de la muralla. Por lo tanto se realizan varias radiografas en las primeras 24 horas de iniciada la laminitis aguda para determinar el progreso de la rotacin, la respuesta a1 tratamiento y el pronstico. La calidad radiogrfica debe ser excelente Para obtener una verdadera incidencia lateral, el pie debe colocar sobre un bloque de madera de 7,62 cm de espesor. La colocacin de un objeto radiopaco (por ej. un alambre de grueso calibre) en forma vertical a la muralla acentuar la pared dorsal del casco y facilitar una comparacin segura con la tercera falange. Este alambre se puede dejar fijo con un vendaje para utilizarlo en cada evaluacin radiolgica. El grado de rotacin puede determinarse por dos mtodos. Se coloca sobre la radiografa un material transparente (por ej. papel de dibujar o un acetato). Se dibujan las lneas que representan la pared dorsal de la muralla y la tercera falange hasta el punto de interseccin, midiendo el ngulo resultante. En el
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mtodo ms fcil se extienden las dos lneas hasta la superficie del suelo, donde se dibuja una lnea horizontal adicional. El grado de rotacin es la diferencia entre el ngulo formando por la pared dorsal de la muralla y la pared dorsal de la tercera falange con el suelo. Estas transparencias se pueden etiquetar, colocndoles fecha y lugar para tenerlas como punto de referencia para una evaluacin seriada.

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En la evidencia radiogrfica precedente de la rotacin de la tercera falange se puede identificar una lnea radiolcida a mitad de camino entre las caras dorsales de la muralla y la tercera falange. Esta zona corresponde a la regin laminar. Este hallazgo se debe diferenciar de la radiolucidez causada por sepsis subsolar. El pie lamintico est predispuesto a la sepsis. La separacin de las lminas facilita la invasin bacteriana mientras que el tejido desvitalizado y el compromiso del flujo sanguneo promueven el desarrollo de las bacterias. En la incidencia radiogrjica lateral, las reas radiolcidas sugestivas de sepsis no suelen estar limitadas al espacio laminar y, a menudo, estn acompaadas por la rotacin de la falange distal.

TRATAMIENTO

La laminitis aguda siempre debe ser considerada una emergencia. Se ha documentado el desarrollo de cambios laminares irreversibles a las 12 horas de la presentacin de una claudicacin grado 3 de Obel. El tratamiento debe iniciarse ni bien se detecta la claudicacin, siendo preferible hacerlo previo a la presentacin de la misma cuando se sabe que ha ocurrido un efecto iniciador conocido, como el consumo excesivo de granos. Los objetivos del tratamiento son eliminar la causa primaria, evitar una mayor absorcin de endotoxinas, brindar un sostn cardiovascular (restaurar la circulacin perifrica, controlar la hipertensin o la hipotensin), aliviar el dolor, proveer soporte a la suela, impedir el desarrollo de infeccin y evitar las recurrencias. Es necesario corregir cualquier condicin primaria presente, como retencin de placenta, bacteriemia/ septicemia, diarrea o alteraciones intestinales. El estrs del transporte, el ambiente y el ejercicio deben evitarse.

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El manejo de la dieta es muy importante. El heno de gramneas de alta calidad o mezcla gramnea/ Jegumbre puede prevenir el estrs de la dieta mientras provee los nutrientes adecuados. Luego de una sobrecarga con carbohidratos, se administra vaselina, debido a su efecto laxante, para purgar el tracto gastrointestinal. Puede actuar como un tapiz del intestino, impidiendo una mayor absorcin de endotoxinas. La dosis oral recomendada para un caballo adulto es de 3,8 L/12 horas durante 1 a 2 das. El restablecimiento del flujo sanguneo perifrico se basa en la provocacin de una vasodilatacin perifrica y el tratamiento antitrombtico. El primer paso se logra con la administracin de bloqueantes alfa-adrenrgicos durante el comienzo de la enfermedad. Los vasodilatadores tambin ayudan a controlar la hipertensin. La acepromazina es una droga aceptada para tal propsito; sin embargo, su corto tiempo de accin hace necesaria la administracin frecuente para alcanzar los efectos deseados. La dosis que suele utilizarse es 0,06 mg/ kg/4 a 6 veces/da, IM. Los efectos colaterales indeseables incluyen la inhibicin de la colinesterasa y sedacin. La fenoxibenzamina tiene un efecto ms prolongado pero no se encuentra en el comercio. Es posible obtener vasodilatacin durante 12-24 horas por medio de la administracin IV lenta de 0,66 mg/kg diluida en solucin salina isotnica estril. Esta droga no est aprobada para uso IV en caballos. Es preferible utilizar acepromazina en lugar de fenoxibenzamina debido a: 1) los pacientes hipertensivos suelen ser especialmente sensibles a la vasodilatacin; 2) la fenoxibenzamina puede producir hipotensin grave y decbito; 3) el tiempo de accin ms corto de la acepromazina ofrece un tratamiento ms seguro y controlable y 4) est aprobada para su uso en los caballos. En teora, se dispone de muchas drogas para restablecer la circulacin perifrica y controlar la hipertensin; muy pocas estn aprobadas para su uso en los equinos y los estudios farmacocinticos en caballos son deficientes. Los bloqueantes alfa-adrenrgicos de consideracin adicional incluyen la prazosina, clonidina, fentolamina y muchos otros. Como el sistema renina-angiotensina-aldosterona contribuye con el desarrollo de la hipertensin, el captopril (un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina) sera una droga til. La isoxsuprina ha sido utilizada en forma emprica como parte del tratamiento de la enfermedad del navicular; no obstante, se carece de documentacin acerca de sus efectos y dosis apropiadas. Se ha recomendado la realizacin de baos fros o calientes, o alternar uno y otro para promover la circulacin en el pie. Aunque los tres mtodos fueron muy utilizados, se carece de la documentacin de sus efectos y beneficios. El bloqueo de los nervios digitales palmar/plantar produce una vasodilatacin precoz por bloqueo de las fibras simpticas que inervan a las anastomosis arteriovellosas. Los efectos duran poco y la hipertensin provocada por el sistema renina-angiotensina-aldosterona no se ve modificada. Hay varias contraindicaciones importantes y posibles reacciones adversas. Como los anestsicos locales son irritantes tisulares, la administracin repetida puede producir una inflamacin considerable en el sitio de
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inyeccin. Si las lminas estn intactas, el ejercicio puede promover la circulacin local; por el contrario, si estn comprometidas, el trauma del ejercicio acelera la destruccin tisular. La integridad laminar puede no ser un factor posible de determinar por medio del examen fisico y el dolor provee el signo natural primario para proteger la parte afectada. Si el rodete coronario est blando y fro al tacto, es necesario evitar cualquier tipo de bloqueo nervioso y ejercicio. Est contraindicado el uso de anestsicos de larga duracin, como la bupivacana. El uso de la heparina, un agente antitrombtico, es controvertido. Los efectos beneficiosos incluyen: inhibicin de la coagulacin (factores XII, XI, IX y X) cuando acta junto con la antitrombina III; facilitacin de la depuracin de endotoxina por parte del sistema reticuloendotelial heptico y degradacin de las toxinas circulantes por medio de la activacin de los sistemas enzimticos plasmticos. Es posible prevenir la coagulacin intravascular diseminada y la microtrombosis. Usando el modelo de la sobrecarga con granos, se observ que el caballo tratado previamente con heparina tena mucho menor probabilidad de desarrollar laminitis. La controversia del uso de la heparina se halla en la determinacin de una dosis segura y efectiva y sus posibles efectos colaterales. Se utilizan dosis muy bajas (40 UI/kg SC, 3 veces/ da) para disminuir el riesgo de reacciones adversas; sin embargo, an no se han establecido las dosis eficaces en casos clnicos espontneos. Los posibles efectos colaterales incluyen: inflamacin en el sitio de inyeccin SC, reduccin de la masa y el recuento eritrocitario, trombocitopenia, aumento de la produccin de bilirrubina, tendencia a la trombosis luego de interrumpir la administracin de heparina, hemorragia y muerte. La disminucin del hematcrito es una caracterstica que se revierte con facilidad luego de la suspensin de la administracin de la droga. La heparina acta junto con la antitrombina III para evitar la trombosis, efecto que no ejerce en ausencia de esta ltima o una vez formado el trombo; por lo tanto, sus efectos beneficiosos pareceran estar limitados a la prevencin. Los antiinflamatorios no esteroides (como la aspirina) son inhibidores de la sntesis de las prostaglandinas que impiden la conversin del cido araquidnico a tromboxano, prostaciclina y otras prostaglandinas. Sus efectos tiles incluyen: analgesia, que puede romper el ciclo de hipertensin inducido por las catecolaminas iniciado por el dolor; inhibicin de la agregacin plaquetaria; vasodilatacin por la interrupcin de la sntesis de tromboxano; supresin de los efectos de la endotoxemia mediados por las prostaglandinas y mantenimiento del estado cardiovascular. Los beneficios de la aspirina estn en su efecto antitrombtico ms que en su limitado efecto analgsico. La aspirina produce una alteracin irreversible de la funcin plaquetaria y prolonga el tiempo de coagulacin durante 5 das luego de una dosis nica. La dosis recomendada es de 5 mg/kg, oral, 1 vez da por medio. La fenilbutazona y el megluminato de flunixina inhiben la agregacin plaquetaria durante un perodo ms corto. El segundo agente es superior al primero y a la aspirina en la supresin de los efectos cardiovasculares provocados por la endotoxemia y mediados por las prostaglandinas. En consecuencia, podra ser preferible administrar megluminato de tlunixina junto con aspirina en el inicio de la laminitis. Despus de los primeros das, la fenilbutazona ofrece un efecto analgsico/antiinflamatorio con mejor relacin costo:efecto. Por lo general, el megluminato de flunixina se administra a razn de 1,1 mg/kg, 2
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veces/da, y la fenilbutazona se administra a una dosis mxima de 4,4 mg/kg/ da (2,2 mg/kg, 2 veces/ da). Las drogas antiinflamatorias son ulcerognicas y nefrotxicas, en especial en los caballos comprometidos hipovolmicos y deshidratados. Debido a su mecanismo comn de accin, sus efectos txicos pueden ser aditivos. Est contraindicado utilizar dosis excesivas, en forma individual o acumulativa, el uso prolongado de grandes dosis y la administracin en animales deshidratados. En muchos caballos puede estar indicado cl remplazo hidroelectroltico. La solucin que debe administrarse, al igual que la velocidad, volumen y va de administracin se establecen segn las evidencias clnicas del shock, hematcrito, protenas plasmticas totales y anormalidades de las concentraciones sricas de los electrlitos. El shock se presenta con mayor frecuencia en el periodo que precede el comienzo de la claudicacin. Se ha recomendado el uso de antihistamnicos, pero tienen poco valor una vez liberada la histamina. Adems sta es slo uno de los muchos mediadores de la inflamacin; por lo tanto, los autores no los usan como rutina. En teora, la administracin IV de dimetilsulfoxido (DMSO) debera tener algo de valor. Los posibles beneficios por su administracin (IV a 1 g/kg en una solucin al 20%) son: prevencin de la oxidacin tisular por la captacin de superxidos radicales, accin antiinflamatoria y diuresis. Esta droga no est aprobada para su administracin IV y puede provocar hemlisis. Se debe evitar en forma estricta la administracin de corticoides en el tratamiento de la laminitis. Los efectos colaterales documentados incluyen empeoramiento de la vasoconstriccin provocada por las catecolaminas, aumento de la coagulopata y sensibilizacin a la reaccin de Scbwartzman. Los efectos inmunosupresores de estas drogas incluyen impedimento de la reaccin antigeno/anticuerpo, opsonizacin y quimiotaxis; adems, retraso en la cicatrizacin de las heridas. Los corticoides aumentan la gravedad de la laminitis, prolongan su curso y aun pueden inducir su iniciacin.

Sobre la base del desarrollo de una endotoxemia por gramnegativos en el inicio de una laminitis aguda y de la eficacia del bloqueo inmunolgico de las endotoxinas de las bacterias gramnegativas, la
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inmunizacin activa y pasiva contra las endotoxinas ofrece posibilidades para el tratamiento preventivo. La inmunizacin activa es alcanzada por la aplicacin de "vacunas" contra las endotoxinas de microorganismos gramnegativos. La pasiva se logra con la administracin de suero recogido de caballos hiperinmunizados con la "vacuna". Hay una fuente comercial para este antisuero. Los beneficios de ambos tipos de inmunoterapia con respecto a la laminitis son principalmente preventivos. La aplicacin de suero hiperinmune antiendotoxina se indica durante el inicio del curso de cualquier enfermedad mediada por endotoxinas, como diarrea, clicos y sobrecarga por carbohidratos, antes del comienzo de la claudicacin. Si se cree que el insulto endotxico est en marcha luego del reconocimiento de la laminitis, an se indica la inmunizacin pasiva durante la primera parte del curso de la laminitis aguda.

Para que la inmunizacin activa alcance una proteccin, la administracin debe ocurrir antes que la endotoxina y los carbohidratos desafen el organismo. Por lo tanto, sus beneficios son slo preventivos. Los caballos que han experimentado episodios previos de laminitis no desencadenan una respuesta inmunolgica a la vacuna. Se presume que estos animales presentan un impedimento inmunolgico. Adems, son muy sensibles a los efectos de las endotoxinas y pueden reaccionar en forma adversa a la vacuna.

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En la laminitis aguda, deben tomarse medidas para evitar la rotacin de la falange distal. Para esto, lo mejor es confinar al caballo a un lugar con piso de arena blanda. Esta superficie provee un soporte atraumtico y con distribucin regular contra la suela, produce un mnimo compromiso del flujo de sangre y un mximo confort en estacin permitiendo los cambios posicionales deseados del dedo. Ante la imposibilidad de contar con arena, los mtodos de soporte solar atraumticos alternativos incluyen la colocacin de una torunda de gasa axial a la largo de la ranilla junto con vendajes del pie, o el rellenado de la suela con goma no vulcanizada o siliconas, y el mantenimiento del paciente en un establo con suelo blando. Se contraindica la colocacin de soportes solares firmes, tal como yeso tipo Pars. La sustitucin realizada con la superficie de arena en lugar de los herrajes teraputicos evita el trauma mecnico a la lmina asociado con el herraje. Una lesin significativa durante el herraje puede ser seguida por un apoyo prolongado del miembro opuesto, concusin por el martilleo y fuerzas de desplazamiento al extraer la herradura.

El tratamiento de la laminitis crnica est dirigido a resolver la enfermedad sistmica, evitar un insulto laminar adicional, detener la rotacin de la falange distal y prevenir la recurrencia. Como la mayora de los caballos con laminitis crnica son hipertensos se indica un tratamiento especfico a los efectos de evitar serias consecuencias, como enfermedad renal e hipertrofia ventricular izquierda No hay drogas antihipertensivas que tengan los siguientes requisitos para el uso en caballos: costo razonable; aprobado para su uso; sin efectos colaterales de importancia, como sedacin o vasoconstriccin de "rebote"; farmacocintica y eficacia documentada; y administracin oral. Mientras tanto, las drogas indicadas para su uso en laminitis aguda pueden ser sustituidas. Las modificaciones en la dieta pueden ayudar a controlar la hipertensin. Como los efectos hipertensivos de la angiotensina y las catecolaminas son dependientes del sodio, se concluye que el sodio tiende a la vasoconstriccin y el potasio a la vasodilatacin. La privacin de sodio disminuye los niveles sricos de dicho elemento y disminuye el volumen plasmtico. La fuente de sodio se debe remplazar por cloruro de potasio oral, a razn de 30 g/da. El heno, una fuente rica en potasio y pobre en sodio, debe remplazar a la dieta rica en granos. Los efectos beneficiosos de estos regmenes se han documentado en ponies con laminitis crnica alimentados con distintos tipos de dieta. En los alimentados slo con forraje, la presin sangunea permanece normal o con un leve aumento, mientras que las dietas ricas en energa y
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carbohidratos producen un incremento importante de la presin sangunea.

Como en los casos de laminitis el metabolismo de la queratina est alterado, podra ser til la administracin de un sustrato de queratina durante el perodo de reparacin. La metionina sirve como puente disulfuro y ha sido administrada a razn de 10 g, 1 vez/da, oral, durante 1 semana, seguida por 5 g/da, oral, durante 3 semanas. Si se produce sepsis en el tejido laminar, es necesario comenzar una terapia agresiva. En la mayora de los casos, el desbridamiento quirrgico de los tejidos blandos spticos debe ser seguido por la aplicacin de vendajes estriles y una estricta higiene del ambiente. Rara vez se indica la administracin sistmica de antibiticos. A causa de que algunos caballos con sobrepeso, afectados con laminitis crnica, tienen una mala respuesta de la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) con la administracin de hormona tiroideoestimulante (TSH), puede ser beneficioso comenzar con el tratamiento para hipotiroidismo. Las dosis estimada son 5 mg, oral/da, para la casena yodada o 10 mg, oral/da, para la levotiroxina sdica. Las dosis se debe corregir para cada caso en particular, basndose en la respuesta clnica y los niveles sricos de T.
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Uno de los ms importantes y controvertidos puntos respecto del tratamiento de la laminitis crnica es el cuidado del pie. Las bases para las diferentes opiniones se apoyan en que los caballos se pueden beneficiar por medio de abordajes levemente diferentes. En teora, los objetivos del cuidado del pie son mantener el flujo sanguneo y la perfusin, proteger la integridad laminar, dar soporte a la ranilla mientras se evita la aplicacin de presin contra la suela, facilitar el inicio de la fase de elevacin del paso, evitar fuerzas de desplazamiento en las pinzas, proveer drenaje en casos en los que se presenta sepsis y eliminar el tejido necrtico y los desechos. En los casos leves, la extraccin de la herradura y el mantenimiento sobre suelos arenosos puede ser suficiente. Los casos leves a moderados pueden verse algo ms beneficiados agregando presin sobre la ranilla. Es ideal que la presin sea confinada a los dos tercios caudales de la ranilla, no contacte con la suela y quede una proteccin slo ligeramente debajo de la superficie de apoyo.

En los caballos con una rotacin significativa de la falange distal se requiere el desvasado del casco con herraje o sin l. Si se elige este procedimiento, se elimina parte de la pared dorsal, justo distal al corion coronario, yendo hacia distal hasta la superficie de apoyo usando un raspador. Se extrae un tercio de la circunferencia de la muralla, centrado en la lnea media dorsal. La profundidad ser la necesaria para alinear la cara dorsal de la muralla con la cara dorsal de la falange distal o cuando el tejido subyacente sea blancuzco o blando a la digitopresin. Se puede encontrar una considerable cantidad de tejido necrtico. La reseccin de parte de la pared dorsal de la muralla tiene varios objetivos. Previene las fuerzas de desplazamiento provocadas por la pinza, restablece la perfusin vascular normal y normaliza el alineamiento anatmico de la falange distal, alivia la presin ejercida por el tejido epitelial
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hiperplsico existente entre la falange distal rotada y la pared dorsal de la muralla, y promueve el alineamiento paralelo de los nuevos tbulos desarrollados en el casco. No es necesario realizar la reparacin con acrlico del defecto creado y hasta puede ser peligroso exponer los tejidos a este procedimiento debido al calor generado durante la polimerizacin del acrlico.

Una vez eliminada parte de la muralla, se debe crear un soporte para la ranilla y la falange distal sin crear presin contra la suela. En algunos casos puede no ser necesario el uso de herraduras. Si se elige utilizarlas, es obligatorio que provean una presin adecuada contra la ranilla. Las herraduras que elevan la ranilla pueden conducir a una mayor rotacin al dar un soporte inadecuado. Se puede emplear cualquier herradura que cumpla con los objetivos antes anunciados. Para cada caso en particular es posible disear herraduras de tipo cerradas ovoides, de barra ancha, colocadas hacia atrs para dar soporte a los talones y abierta en pinza, y con una plancha protectora para evitar presin contra la suela. Se pueden fabricar almohadillado parciales, totales o en anillo a los efectos de aliviar los fenmenos conclusivos. Por lo general, se agrega silicona para rellenar los espacios entre el almohadillado y la suela. Es esencial evitar la presin contra la suela.

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La herradura que ha ganado ms atencin es la de barra de corazn. Esta ltima puede brindar soporte a la ranilla y, por lo tanto, a la falange distal subyacente con un mnimo compromiso del flujo sanguneo y lesin a la suela. La principal desventaja consiste en que es una herradura de precisin y su colocacin requiere una considerable experiencia. La colocacin mal realizada puede inducir a una lesin seria. Se deben seguir referencias importantes. En cada herraje se deben solicitar radiografas. La colocacin de una marca en el vrtice de la ranilla ayuda a aplicar la punta de la barra. Esta debe apoyar 1 cm caudal al vrtice de la ranilla. La barra de corazn tampoco debe extenderse demasiado hacia abaxial. Si no se efecta la eliminacin de parte de la pared dorsal de la muralla se desarrollar una presin incorrecta. Se debe precisar el grado de elevacin de la barra respecto del suelo y, por lo tanto, el grado de presin contra la ranilla. Si la herradura se coloca en la forma correcta la mayora de los caballos se sentirn muy cmodos inmediatamente despus del procedimiento. Una variante de la herradura en barra de corazn es la barra de corazn ajustable la principal diferencia es que la barra no est adherida. La extensin caudal de la barra apoya en el surco de los talones de la herradura formando una bisagra. El vrtice apoya en una barra de soporte horizontal que se extiende de lado a lado en el nivel deseado de la punta de la barra. Se coloca un tornillo Allen a travs del medio de la barra de soporte y se lo ajusta para elevar la punta de la barra corazn hasta el nivel deseado. La principal ventaja de este diseo es que el tornillo se puede ajustar con frecuencia para mantener una presin constante contra la ranilla a medida que crece la muralla.

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En los casos refractarios, los procedimientos de salvataje incluyen la desmotoma del ligamento accesorio del tendn del flexor digtal profundo y la tenotoma del flexor digtal profundo. La tenotoma flexora se realiz tanto a nivel mediometacarpal como en la cuartilla. En esta ltima, la vaina sinovial se debe obliterar para evitar la formacin de adherencias del mun distal al tejido subcutneo, permitiendo el restablecimiento del soporte normal de la falange distal. Con estas maniobras se ha salvado a muchos caballos para utilizarlos con fines reproductivos.

PRONSTICO La mayora de los caballos con laminitis responden a un tratamiento rpido y racional Hay varios indicadores pronsticos para determinar la probabilidad de recuperacin. Los caballos grandes y pesados, en especial aquellos con pies relativamente pequeos, tienden a ser afectados con mayor intensidad. A menudo, la laminitis posparturienta es particularmente grave. Cuanto ms pies estn afectados, peor ser el pronstico. La presencia de sepsis y la persistencia de leucocitosis/ neutrofilia indican una mayor posibilidad de falla teraputica. El deterioro rpido seala un pronstico grave, como ocurre en los caballos con laminitis aguda cuyo cuadro progresa con rapidez. El grado de rotacin de la falange distal est inversamente relacionado con el pronstico. Los animales con una rotacin inferior a 5,5 grados suelen retornar al rendimiento atltico previo. Aquellos con una rotacin superior a 10,5 grados, rara vez lo hacen. Sin embargo, en ocasiones los caballos responden de manera diferente. La perforacin de la suela por la falange distal es un signo grave ya que evidencia vasculacin de dicho hueso dentro del casco. Por ltimo, el pronstico presenta una proporcin directa al grado de circulacin/perfusin perifrica remanente.

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