ANEXO N° 01

DECLARACIÓN DE AFILIACIÓN AL +SALUD SEGURO POTESTATIVO, SCTR DE

SALUD Y SCTR DE PENSIÓN

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD
Presente.-

Mediante la presente, yo: _______________________________________________________,

Con fecha de nacimiento; ____/____ /______, de nacionalidad; _________________________,

identificado con (DNI – carnet de extranjería o pasaporte) N° ; __________________________,

con domicilio fiscal en __________________________________________________________,

en el distrito de ____________________________, provincia de ________________________,

departamento de _______________________, en la virtud al Memorando Circular N° 013-GC-

ESSALUD-2022¹, declaro bajo juramento contar con los siguientes seguros:

1. +Salud Seguro Potestativo.

2. Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) – Salud.
3. Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) – Pensión.

Finalmente, adjunto los referidos seguros para los fines pertinentes.

HUELLA DACTILAR DEDO

INDICE DERECHO

______________________
FIRMA OBLIGATORIA
DEL PROVEEDOR

_____________________________
¹ En tal virtud, la Gerencia Central de Logística, o la unidad orgánica que haga sus veces dentro de su
respectivo ámbito de competencia, previo a la emisión de la orden de compra deberá supervisar que el
locador cuente con los documentos necesario que acrediten estar afiliado a los seguros de salud que
contenga mínimamente el plan Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS, así como Seguro
Complementario de Riesgo por Salud y Pensión, ello a través de una declaración jurada y/o realizando la
verificación de la Consulta de Registro de Afiliados de SUSALUD, que se ubica a través del siguiente link:
https://app1.sussalud.gob.pe/registro/