U.E.A.

CAROLINA I
CERRO CORONA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA Código: SSYMA-P21.01-F01

LA INVESTIGACIÓN DE CONSUMO DE ALCOHOL
Versión: 01

Fecha de aprob.: 24/04/2011

Yo, ___________________________________________________, Identificado con DNI Nº______________________.

Empresa: ___________________________________________, Cargo: _______________________________________.

Certifico haber sido informado sobre el procedimiento de la prueba de alcotest, por lo tanto, doy mi consentimiento para la
investigación correspondiente por parte de la empresa Gold Fields La Cima S.A.A.

Además AUTORIZO a que los resultados sean entregados al Médico de Salud Ocupacional de la Empresa, quien dará a
conocer los resultados por escrito a mi persona, mi jefe y a la Gerencia de Recursos Humanos de ser necesario.

Cerro Corona, _____ de________________20___.

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Firma

INFORMACION DE LA PRUEBA

MOTIVO DE LA PRUEBA: HORA: _______________________

Después de un Incidente Otros: ____________________________________________

Al Azar

RESPECTO AL EQUIPO DE ALCOLTEST

Marca : DRAGUER Modelo : 7410 Plus

CERTIFICADO DEL RESULTADO

Certifico haber revisado los resultados de la prueba de alcotest y el resultado es: _______________________

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Firma del Supervisor Firma Responsable de la Prueba

Nombres: ____________________________________________

Celular: _____________________________________________

Nota: En caso de ser positivo el resultado, el supervisor deberá trasladar al trabajador a la Sanidad de la Policía Nacional para
la Prueba de Dosaje Etilico en sangre ,dentro de un plazo de 5 horas , en caso se exceda dicho plazo el resultado se asumira
como positivo.

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