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    Capitulo 24 Trastornos psicdtico REACCIONES AFECTIVAS El grupo de las psicosis afectivas cons- ta de los trastornos de la conducta que se caracterizan principalmente por aumen. to © disminucién en Ia actividad 0 en el pensamiento, que expresan el estado de dnimo que predomina, ya sea depre- si6n o exaltacién. Aunque en los grados mis anormales el cambio en la conducta del enfermo salta a la vista, dicho com- portamiento rara vez es extravagante, Una Persona que por casualidad observa al paciente, puede pensar que existe una relacién Idgica entre el ambiente social inmediato y las anormalidades en la ac tividad, el afecto y el pensamiento. Aunque durante muchos afios se re- conocié la presencia en un mismo enfer- mo de estados afectivos opuestos (depre- sién y exaltacién), fue hasta 1896 cuando Emil Kraepelin dio el nombre de locura maniacodepresiva a esta alteracién patolé- gica. Dicho autor observé la periodicidad y el desenlace favorable de las etapas de afecto anormal que parecian oponerse, y concluyé que se trataba de variaciones de un mismo proceso patolégico cuya base eran causas fisioldgicas. En nuestros dias se sabe ee muchos ientes len presentar sdlo reaccio- i deal melts, "HA fuses de exaltacién; unos cuantos muestrin alter- "Triste locura, reir salvaje” THOMAS Gray nancia entre los dos afectos. Por lo tanto, estos trastornos se subclasifican en la nomenclatura de la American Psychiatric Association como reaccién maniacodepte- siva de "tipo maniaco” 0 “tipo depresi- vo.” También se designa por separado uuna categoria de reaccién depresiva psi- cética. Frecuencia Hay diferencias sorprendentes en los in- formes publicados en diversos paises acer- a _de las psicosis maniacodepresivas. Por ejemplo, Kramer ha dicho que el nimero de maniacodepresivos que ingresan a los hospitales de Inglaterra y Gales, es 18 ve- ces mayor que la cifra de ingresos del mismo tipo en los hospitales mentales piiblicos en los Estados Unidos de Amé- rica (36 por cada 100 000 habitantes en Inglaterra y 2 por cada 100 000 habitan- tes en Estados Unidos de América); si se cuentan juntoé el niimero de maniaco- depresivos tanto en los hospitales psiquii- tricos piblicos como en los privados de Estados Unidos de América, la cifra in- glesa es 9 veces mayor que la estadouni- dense. La cifta publicada respecto a la cantidad de primeros ingresos de pa- cientes con psicosis maniacodepresivas en Nueva York disminuyé de manera cons- tante entre 1920 y 1950; a saber, 177 por SORSSREOm a mys... 100000 habitantes en 1920; 174 en 1930; 111 en 1940, y 71 en 1950. Se han oftecido multiples explicaciones para estas variaciones. Se ha sugerido que las diferencias constitucionales 0 genéticas determinan las mayores cifras en los pai- ses del norte de Europa; que el aumento en Ia inmigracién de europeos del sur a los Estados Unidos de América ha pro- ducido una dilucién de la poblacién an- tigua del norte de Europa, y por lo tanto ha disminuido la frecuencia de las enfer- medades que eran caracteristicas de las poblaciones nortefias; también se ha ofre- cido como explicacién el hecho de que los criterios para diagnosticar varian de un pais a otro y de una generacién a otra. Por otra parte, se ha visto que en los hos- pitales psiquidtricos privados de los Esta- os Unidos de América, que atienden principalmente a las familias ricas radi- cadas desde hace tiempo en el pais, las cifras de ingresos de maniacodepresivos es mucho mayor que las cifras de los hos- pitales psiquiétricos piiblicos, que sirven 2 las personas sin recursos econémicos; es decir, a grupos que representan principal- mente las olas de inmigrantes de Europa del sur. Ia frecuente aparicién de la psicosis maniacodepresiva en la misma familia sugiere que algin factor biogenético pue- de ser una causa por lo menos contribu- yente; no obstante, esto no puede probarse ni negarse. Riidin ha afirmado que la psicosis maniacodepresiva es 25 veces més Frecuente entre los hermanos de pacientes maniacodepresivos que entre la poblacién general, Si se presenta en gemelos mono- igotos, ambos estarin afectados en més de Ja mitad de los casos. En una clinica alemana en la que se admite a los pa- cientes sin tomar en cuenta su posicién social, Luxemberger encontré que las psi. cosis maniacodepresivas son casi tres veces mis frecuentes en la clase social alta y ‘cuatro veces mis frecuentes entre los pro- fesionales, que entre la poblacién general. TRASTORNOS PSICOTICOS 389 Esta distribucién de la frecuencia del pa- decimiento parece similar a la que han observado los psiquiatras estadounidenses. Durante Ja Segunda Guerra Mundial las psicosis maniacodepresivas fueron tres ve- ces ms frecuentes entre los oficiales que entre los reclutas. ‘Una cosa es cierta: mientras no se esta- blezca un acuerdo internacional acerca de los ctiterios diagnésticos para todas las psicosis, y mientras no se acumulen prue- bas de que las observaciones clinicas y el diagnéstico en diferentes Areas geogra- ficas son altamente fiables, las diferencias en las cifras de predominancia y las inter- pretaciones de dichas cifras ofrecerén una base dudosa para cualquiera teorfa etiolé- gica. Las psicosis maniacodepresivas son dos veces mas frecuentes en mujeres que en hombres, y en ellas el padecimiento se inicia a una menor edad promedio. La mujer agresiva con anhelos masculinos parece estar especialmente predispuesta 2 este tipo de psicosis, Aunque lo més frecuente es que estas reacciones se diag- nostiquen durante los primeros afios de Ja edad madura, observaciones clinicas mis recientes han mostrado que existen petiodos iniciales de depresién con Ianto, que comienzan en los primeros aiios de la nifiez; en tal etapa ya se notan con cla- ridad las facetas de la personalidad que se definiré en los pacientes adultos. Incluso si existen factores constitucio- nales, nunca faltan los factores mentales dindmicos. Se estima que en cuatro quin- tas partes de los ataques existen situacio- mes penosas definidas en la vida del enfermo, Por ejemplo, en muchos casos, especialmente entre personas a la mitad de la vida o de més edad, el método encuentra que las dificultades para adap- tarse a cambios en el ambiente o las ame- nazas a la seguridad social, econémica 0 fisica, pueden actuar como factores pre- cipitantes de un ataque depresivo. Algu- nos psiquiatras sugieren que la enferme- dad se debe a trastornos en los procesos 390 PSIQUIATRIA CLINIGA MODERNA Feguladores quimicos 0 vegetativos del cuerpo, mientras que otros piensan que dichos trastornos, tan a menudo observa dos durante la enfermedad, sdlo son una parte de la reaccién psicobioldgica total del organismo, Nunea se han demostrado datos histoldgicos, bioquimicos o bioffsi ©0s en el cerebro que puedan correlacio arse con los datos clinicos, El electro encefalograma no se modifica cuando el paciente pasa de una fase afectiva a otea. Distintos pacientes responden de ma nera selectiva al tratamiento con electro: choques y con antidepresivos del amino- Aibenzol; con base en estas diferencias, se ha discutido si algunos factores gené- ticos © factores constitucionales, 0 am- bos, tienen un papel importante en a psicosis maniacodepresiva, Asi, los en- fermos con las llamadas depresiones endégenas responden a los electrochoques y a los farmacos antidepresivos mucho mis favorablemente que los pacientes que se clasifican como individuos que sufren de depresiones reactivas 0 neuréticas. Por otra parte, la observacién clinica de que ciertos enfermos en Ia fase deprimi- da de esta reaccién se vuelven maniacos poco tiempo después de que se adminis- tran imipramina y sus anilogos, sugiere que los procesos biolégicos tienen un papel importante en la aparicién de los testados psicéticos afectivos. No obstante, hhay que refinar y validar estas observa- Giones antes de que se les pueda dar crédito. Conforme se han acumulado pruebas acerca de la accién de las drogas que in- fluyen en los estados afectivos, y confor- me se entienden mis los efectos farma- colégicos de dichas drogas, ha surgido como corolario una hipétesis que rela- - ciona los cambios en el metabolismo de las catecolaminas con los estados de © de jabilo. Las drogas que Ja accién de la noradrenalina estimulan ciertas mani- + en la conducta, inclu- yendo exeitacién, y funcionan en el horn bre como antidepresivos, mientras que la deogas que inactivan 0 agotan a nor adrenalina en el sistema nervioso central predisponen a a sedacion y a las depre siones, Se ha sugerido, en consecuencia que algunas depresiones (y tal vez todas ellas) se asocian a una deficiencia catecolaminas, en especial noradrenalina al nivel de los sitios receptores adrenér gicos importantes en el cerebro, mientras que en los estados jubilosos puede haber exceso de estas aminas. Esta hipdtesis, que Schildkraut revis6 en fecha reciente, se basa en pruebas indirectas y ¢s el foco de una gran parte de las investigaciones actuales, cuyo objetivo es determinar las correlaciones bioldgicas de los estados afectivos. Psicopacologia Hay dos tipos o fases bien definidas de las psicosis maniacodepresivas: una fase maniaca 0 hiperactiva y una fase depre- siva. Aunque lo tipico es que el trastorno tome la forma de episodios psicéticos separados pot intervalos de salud men- tal, puede suceder que una persona nunca sufta mis de un episodio, 0 bien que el trastorno se vuelva continuo. Estos episo- dios pueden ser de naturaleza maniaca 0 depresiva, pero no existe una secuencia © alternancia constantes de estas reaccio- nes, Las oscilaciones de una fase a otra parecen comprobar la homogeneidad de las psicosis maniacodepresivas. FASE MANIACA. EL aspecto de la per- sonalidad del paciente cuyos episodios son de tipo maniaco, habitualmente ha sido el de un individuo satistecho de si mismo, confiado, agresivo, extrovertido, efervescente, que se siente a gusto con otras personas; ha mostrado tendencia a dispersat su energia en un amplio cam; de intereses; su actitud afectiva ha cos. sistido en expresar sus emociones y rey, ponder a los estimulos. La fase manic ue las nor: entral lepre- encia, E ia de - z Grae a eee > & Shoes ee ae ee ef r n habitualmente va precedida le, de breve dias), que de la reacciér de una leve depresién simp! él cuanto’ » unos duracién (st la familia del paciente no nota o no considera importante. Este breve periodo va seguido de regocijo 0 excitacién mo- derada. Algunas veces el ataque se queda en esta forma atenuada que se conoce como hipomania. En este estado hipomaniaco hay una seguridad exagerada, un aire de autosuficiencia, alegria despreocupada, afabilidad vivaz, autosatisfaccién, una ani- mada confianza en si mismo y energia sin limites. No importa qué tan inhibido haya sido normalmente el individuo, en este estado es irrepresible, exigente, des- inhibido, efusivo y a menudo asombrosa- mente liberal en su charla y en sus modales. Es narcisista, infantilmente or- gulloso y casi no tolera que lo critiquen. Como tiene facilidad de palabra y soltura en sus ademanes, el paciente es social- mente agresivo, ingenioso, jactancioso, petulante, le gusta discutir, gasta su di- nero en forma extravagante, empefia sus pertenencias, esti Ileno de planes ambi- ciosos ¢ inicia empresas que pronto fra- casan 0 que abandona en poco tiempo. A menudo se nota que el individuo usa con gran frecuencia citas directas ¢ in- directas, referencias especificas y adver- bios de grado (“‘absolutamente,” “mu- cho,” “nunca”). Su conversacién tiene como objetivo principal relatar eventos, Grounstancias y encuentros con otras per- sonas, pero rara vez contiene testimonios de negacién : Fespecto a si mismo, pM Percibe que cl. paciente parece estar TRASTORNOS PSICOTICOS 391 luchando por lograr una imagen deter minada que él tiene de si mismo Sus excusa entos ¢ tienen una aparente tud superficial Como no toma en cuenta la verdad, puede convencer firmemente a personas que no lo han conocido antes. El enfermo se abu. rre con Ia tutina, carece de un interés prolongado en cualquier actividad y esti demasiado ocupado para someter sus im ptesiones a un examen critico. A menudo su atencién se distrae Ficilmente, sus pro- cesos mentales estin acelerados y el curso de su pensamiento tiende a vagar en di- versas direcciones. Su modo de hablar tiene un tono constante de énfasis y exa- geracién. Muchos pacientes hipomaniacos son traviesos, ruidosos, constantemente bro- mean, hacen observaciones atrevidas, chis- tes vulgares ¢ impropios y comentarios Braciosos acerca de algiin objeto, o espe- cialmente alguna persona, que forman parte de su ambiente. Sélo tienen rela- ciones superficiales con otras personas y son insensibles a las necesidades y sen- timientos de éstas. Algunos hipomaniacos se deleitan en hacer chistes para molestar al médico. Es comin que hagan una cri- tica desenfrenada con lenguaje ispero, incluso al grado de la indecencia. Sin un control, el paciente maniaco dice en forma abrupta lo que sin duda habia querido decir durante mucho tiempo, pero que habia temido expresar hasta entonces. El buen humor habitual, que a menudo 3 de naturaleza contagiosa, con frecuen- cia se prolonga mientras se satisfacen todos los caprichos del paciente; pero si alguien pone en duda su opinién o coarta Sus deseos, dicho buen humor tiende a ser reemplazado por ira, lenguaje ciusti- 0 y palabras soeces, El médico ocasio- nalmente encuentra, en lugar de este buen humor, ira prolongada, tendencia a la afgumentacién, irtitabilidad, arrogancia, sarcasmo y deseos de pelear. Es comin Sncontrar hostilidad franca hacia los verosim: i 92 PSIQUIATRIA CLINICA MODERNA miembros de la familia. Una mujer cuyos ataques hipomaniacos se caracterizaron por una gran explosiéa de hostilided, Gescribia el recuperarse que sus cpisodi psicéticos parecian “un ataque prolon- gado de ira.” Durante sus periodos nor males efa una persona amistosa, ansiosa de ayudar a los demis, y su amor por la humanidad era para ella motivo de or- gullo. (Hay que sospechar que esta ca- racteristica tan favorable en la personali- dad, era una formacién reactiva que servia como defensa contra unz hostilidad de raiz profunda.) Las oscilaciones sibitas de la emocién son frecuentes en estos enfermos. En el medio de ademanes y humor exuberan- tes, el paciente sibitamente estalla en Lagrimas y expresa alguna idea depresiva, pero un momento después yuelve a estar tan alegre como siempre. De igual ma- nera puede cambiar en forma rapida de la icritabilidad a Ia afabilidad. El hipo- maniaco a veces trabaja con energia y entusiasmo intenso pero caprichoso, y su misma estimulaciéa y expansividad alte- ran su juicio. A menudo es tan solicito y entrometido que se vuelve una carga para los que le rodean, Afirma que no necesita descansar; y es cierto que 2 pesar de la presién constante de actividad no experimenta fatiga. Escribe muchas cartas en las cuales subraya muchas palabras y ppasajes, e introduce diversos comentarios entre paréntesis, El estilo de su composi- cién puede ser florido ¢ ingenioso, y Ia letra grande, fluida y en ocasiones agra- ciada. Apenas acaba de mandar una casta cuando decide que el correo es demasia- do lento para su negocio urgente, de modo que manda un telegrama al inte- resado. Discute con extrafios y sin reser- vas, asuntos de naturaleza intima y pri- vada. El hipomaniaco a menudo es eréti- co, el hombre puede presentar excesos sexuales, mientras que una mujer joven previamente casta y pudorosa puede darse a la promiscuidad sexual o casarse con un hombre muy por debajo de su nivel so- cial. Aunque por costumbre y convenien cia se denomina hipomaniacos a los sin: tomas que aca ier tentativa de dividir en grupos cli nicos Jas gradaciones imperceptibles de sobreactividad que se presentan en la psicosis maniacodepresiva, ¢s enteramente arbitraria. En un cuadro bien desarrollado de ma- fa, la fonalidad afectiva es de ansiedad, exaltacién y excitacién alegre. El tempo de toda Iz personalidad est acelerado. Los patrones de pensamiento y conducta que presenta el paciente reflejan su estado de énimo. Canta, baila en diversos Iuga- res, silba y puede dar manifestaciones de jabilo al grado de una hilaridad ruidosa. ‘Muestra un deseo sin limite de juguetear y hacer travesuras. Su jubilo estimula ideas de grandeza y tal vez ideas delican- tes fugaces de riqueza y poder. El rego- cijo puede estar puntuado con ira, irita- bilidad e incluso combatividad si se niega al paciente alguna peticién 0 algin pri- vilegio debido a su estado anormal. Por otra parte, puede existir una tendencia Paranoide bien desarroliada, y el paciente ser soez con la persona hacia quien ex- perimenta més resentimiento durante ese momento, Los enfermos con este afecto anormal a menudo son altaneros, arrogan- tes, exigentes, vengativos y sarcisticos. Parecen deleitarse al expresar sin limites su agresividad y hostilidad. El curso del pensamiento se caracteriza por locuacidad y ripida asociacién de ideas, Con frecuencia el paciente habla articulando las palabras con vigor y en forma crispada, con acentos enfiticos y haciendo cambios frecuentes en el tono alto 0 bajo. Sus frases pueden tener un estilo pomposo y su habla asumic el ca- ricter de una declamacién teatral. Con- forme el estado hipomaniaco pasa a la mania aguda, la presiéa del habla se desarrolla y se transforma en fuga de ideas, con rimas, juegos de palabras y asociaciones de las mismas por su puro sonido, sin tomar en consideracién su signifieado.* Superficialmente, el tera- peuta tiene la impresion de que el en fermo domina una gran variedad de ideas, pero si observa con cuidado los productos asociativos del enfermo maniaco, descu- bre que su campo intelectual esti_en realidad limitado, De hecho, el maniaco evita pensar y se ocupa mis bien de la fonética que del significado. Las asocia- ciones que recuerdan al paciente alguna idea sobrevalorada 0 algin interés ego- céntrico tienen especial tendencia a des- viar el curso del pensamiento. Aunque el rapidisimo curso de las ideas del en- fermo parece ilégico y estar dirigido por estimulos como la similitud en el sonido y los hechos y objetos ambientales, bajo estas asociaciones superficiales a menudo es posible descubrir una limitada gama subyacente de temas hacia los cuales las asociaciones tienden a fluir. Sin darse cuenta de su significado, el paciente a menudo hace comentarios que proporcio- nan una pista acerca de la motivaciéa inconsciente de las ideas que aparente- mente no la tienen, Tanto en su secuencia como en su significado, dichas ideas se acercan al caricter de las asociaciones li- bres y, como ellas, responden al estimulo de agentes de naturaleza inconsciente instintiva, El tercero de los campos mentales en Jos que se acostumbra describir trastornos s el de la actividad psicomotora. Existe una actividad excesiva que va desde la presién de ocupacién descrita en la hipo- mania, hasta la violenta excitacién moto- ra de la mania aguda. En el hospital el Jiente se entromete en las labores de fa sala en donde esti internado y en lo que hacen los otros enfermos; hace nu- merosas sugestiones sobre cémo manejar la institucién. Se autocondecora con chu- cherias y con bandas y medallas impro- visadas. En los estados mis excitados, +N, del Ts: "Clang” associations TRASTORNOS PSICOTICOS 393 desgarra sus ropas hasta hacerlas tiras, con las cuales se adorna en forma grotesca. Canta, grita y asume actitudes deamiticas. A veces desteuye su cama y sus ropa: personales; esta actividad no obedece a un deseo de hacer mal, sino a una nece- sidad urgente de estar ocupado, Una mujet que ordinariamente ¢s refinada y pudorosa puede ignorar cualquier sentido previo de decencia, hace proposiciones sexuales indecentes y es obscena en su forma de hablar. El maniaco hiperactivo duerme poco y sin embargo no parece fatigado. Se hace cortaduras y abrasiones a las que no da importancia; tampoco permite que lo curen. Pueden presentarse infecciones que complican el cuadro cli- nico, Raras veces el paciente muestra tal presin de actividad, que no come y requiere alimentacién por sonda; en el grado habitual de excitacién, el enfermo engulle grandes cantidades de comida sin tomar en cuenta los modales mis ele- mentales. La atencién del maniaco habitualmente esti muy alterada; este trastorno no se debe a un defecto en Ia vigilancia sino una falta de tenacidad, como resultado de la cual la atencién se distrae con gran facilidad. Los ruidos y las actividades ambientales constantemente desvian su atencién. No es taro que el enfermo identifique a las personas en forma equi- vocada, tiende en especial a identificar a un extrafio como una persona que hace tiempo conoci6, debido al hecho de que descubre algin ligero punto de similitud; el paciente no logra analizar los puntos en que las dos personas difieren. Habi- tualmente permanece orientado, pero a veces la concepcidn que tiene del am- biente puede ser defectuosa debido a la falta de atenciéa prolongada y discrimi- ante, Durante la excitacidn maniaca pueden presentarse alucinaciones, pero ao son frecuentes y habitualmente son mis bien del tipo de las ilusiones, una salud excelente. a cara esti rubicunda, la hiperactivos, el pa- hidrata, La aguda y otras infec- se des ica en un enfermo tan intensamen- te excitado. En esos casos a veces no s¢ reconoce Is naturaleza real de un estado delirioide agregedo. Cualquier obaubila- Géa real en Ia conciencia de un paciente que ha estado muy excitado, debe sugerir Ia posibilidad de que exista una infeccién agregada EI siguiente informe, tomado del ex: pediente de un hombre que ingresé por Seimera vez 2 una instituciéa para enfer- vos mentales cuando tenia 54 afios de edad, ilustra mu Ia conducts, tipi niaca: .chas de las reacciones en cas de Ia excitacién ma- 55, a los 41 y 2 10s 47 afios, el pax nde Bis episodio deptesivos: cada ata- Sr G2 6 cueses. En el mes de ee Sat ors inquicto,¥ hablaba en exceso, Be a oeimecrns dias de febrezn empers Pee oper 2 sos amigas 2 vee ine cheques * opin di, tal vez necesita sp a extratios au, oo después, de Ia oficina avagon a. su cass aide ia wselto demasiado exci- eaten pe nbs vuctin demasi a fi 45 de que lo despidieron table. Unos diss 90 una insttucién privada en donde simulé un enfermos. meningirieado mercurio, Enton- fateato de said OF cmos huesos cruzados en "de ga custo. Tres semanas después opan, pero unos cuantos dias confinaron a una instituciéa pi- ja ua gran bullicio en diversos sala en donde estaba internado, y won de que tenia importante debla atender Jaba la impresi negocios a los que En ocasiones se > Samulat dad, habseval, Hablaba. pide vPnteresaba en todo y ea todos los que le rodeaban, Hablaba familiarmente con os en: fermos, con los enfetmeros y enfermeras y con los médicos. Se aficiond a la doctora gue estaba de guardia en el edificio de ad bre y Me ilamaba por su primer nom Lr melestaba con caftas y con sus atenciones su familiaridad y sus modales burdos. Al llegar dio délares a un enfermo y un dé laa otro, Hizo muchos comentarios y mu chas preguntas acerca de otf0s pacientes; pro neti que logracia que los ‘dean. de. alta Interferia en los asuntos de los dems enfer- ‘0s yal poco tiempo recibié de uno de ellos tun pudetazo en [a mandibula y otro le puso un djo’ mozado. Escribié entonces varias cartas pidiendo que lo pusieran en libertad, y otras Bsus amigos describiendo las condiciones del hospital en una forma circuastancial, poco exacta y jocosa, Ea sus cartas intercalaba Frases en latin muy trilladas. Dibujaba cati- caturas de los médicos y de las enfermeras J esetibfa, misica en el papel del sanitario. Se Bibujé objetos ea los braz0s; en una ocasién Se robé una botella de mercurocromo y le pint6 Ia cara a otzo paciente maniaco. Cuando Se le permitia tocar el piano de la sala para ‘enfermos, interpretaba pieza tras pieza sin detenerse, ¢ improvisaba mucho. Rara vez pasaba ua médico por la sala sin que él lo detuviera, le diera palmadas en la espalda y le apretara las manos en forma efusiva; el enfermo hablaba y hablaba hasta que el mé dico cerraba la puerta. En ocasiones, durante las entrevistas su vor se volvia trémula, le salian lagrimas en los ojos y sollozaba’ en forma audible con la cara enterrada en sus brazos. Ua momento mas tarde, sin embargo, volvia a reir, Era esta una manifestacion ie la bipolaridad de emociones vivamente ilus- trada en este caso. FASE DEPRESIVA. Aunque un gran por- ese eereneates eee esta enfermedad se presentan en personas que también tienen antecedentes de epi- sodios maniacos, hay algunos pacientes en quienes los episodios psicdticos se limitan a los de tipo depresivo. En tales casos el médico a menudo encuentra un tipo bastante caracteristico de personali. dad prepsicética, Muchos de estos indi viduos cuyos episodios psicéticos se Ii mitan a las reacciones depresivas, han sido siempre amigables, modestos, timi Jos, y con un sentimiento subyacente de Ca iva, Mu gutidad y dependencia excesiva, M nanifestado respuestas emocio Berk teens sensibilidad y cay i ied i apreciar las cosas. Muchos han sido personas escrupulosas, de reglas éti- cas y morales rigidas, meticulosas, exigen- tes consigo mismas, perfeccionistas, que desprecian sus propios méritos, mojiga- tas, con tendencia a reprocharse sus pro- pios actos y gran sensibilidad ante la critica, Sus tendencias obsesivo-compul- sivas sin duda han sido mecanismos de- fensivos para manejar la hostilidad que en casi todos los casos no han podido exteriorizar. Con frecuencia han estable- cido opiniones fijas y modos rigidos de hacer las cosas, y habitualmente son aprensivos y miedosos. Muchos han sido indecisos y cobardes, y sin embargo han sido tenaces y han logrado éxitos valio- sos. En muchos casos parece que su mayor necesidad emocional ha sido la de ser amados, respetados y la de sentirse parte de un grupo. Asi como en el tipo maniaco de la psicosis maniacodepresiva se encuentran todos los grados de actividad excesiva, en el tipo depresivo el médico se encuentra con grados variables de depresién. Si acbitrariamente hemos descrito en la fase excitada tres grados de actividad maniaca (hipomania, mania aguda y mania deli- fante), se puede decir que los grados diferentes de depresién estin fepresenta- dos por depresin moderada, depresién aguda y estupor. Hay que recordar, sin 4rB0, que estas divisiones arbitrarias se funden imperceptiblemente entre si, Debido a la ausencia de trastornos no- tables, con frecuencia MO se reconoce Ia Naturaleza real de la depresién moderada. , debe recordarse que hay di- ee, estados = animo lamados norma- Ss, que pasan, de manera impercey til hacia las diferentes formas del ie maniacodepresiva. A grandes rasgos, las TRASTORNOS PSICOTICOS 595 fases depresivas moderadas tienden a pre sentarse en una de dos formas g ya sea como un periodo de fatiga, d animacion € periodo durante el cual el paciente tiene molestias flsicas para las cuales no es posible encontrar una base orginica. La depresién afectiva existe en ambas for- mas, pero no constituye el sintoma prin cipal, ya que consiste en un abatimiento moderado. En ocasiones el principio se caracteriza por rasgos obsesivos. Si la deptesién se hace un poco mis aparente, los amigos del enfermo hablan de sus “ataques de tristeza.” El paciente carece de confianza en si mismo, pierde el gusto por la vida se siente inadecuado y cansa- do, muestra una aversién cada vez mayor hacia Ia actividad, le gusta que lo dejen solo y se le empieza a dificultar el cum. plimiento de sus obligaciones habituales El color y Ja alegria han desaparecido de su vida. Cada tarea parece una carga y €n muchos casos el enfermo abandona cualquier tentativa para continuar en su empleo; experimenta dudas y miedos, con Frecuencia se preocupa excesivamente su familia, afirma que no les ha dado lo suficiente para que vivan bien en el fu- turo y tiene ideas moderadas de indigni- dad. El pensamiento a veces se vuelve dificil, el contenido ideatorio se limita a unos cuantos temas, el habla espontinea también se limita, las respuestas a las Preguntas son retardadas y condensadas hasta donde es posible, y el paciente no desea revelar sus pensamientos privados. No busca el contacto social con otras Personas incluso puede mostrar un de- se obstinado de no ver gente. Muchos muestran una indecisién acentuada, que probablemente indica temor a nuevos Fracasos, a que los vuelvan a rechazar 0 4 que alguien tome represalias contra ellos, Es menos frecuente encontrar el tipo de enfermo que tiende a ser hosco, mal- humorado, irritable, hipersensible, terco, 396 PSIQUIATRIA CLINICA MODERNA desconsiderado, dado a proyectar su tras- torno en forma de insatisfaccién 0 en- contrando defectos en los demis, y con a. Otrus pi es za. OtFus | paces si on abiertamente hostile, iracundos y pu- itivos; resienten los esfuerzos que el médico hace para ayudarlos y niegan la existencia de su enfermedad, Este tipo de enfermos, antes de su padecimiento, ha- bitualmente han manifestado una perso- nalidad dominante y abiertamente agre- siva, y se deprimen cuando se frustra su sentimierito de autosuficiencia y su capa- cidad para controlar el ambiente. En el segundo grupo de depresiones moderadas, las molestias fisicas estin en- tre los sintomas mis aparentes y pueden enmascarar la depresién. No sélo se en- | cuentran la pérdida de peso, la lengua saburral, el suefo inquieto y no repara- dor y Ia anorexia que se observan en los estados depresivos, sino que el enfermo tiene también diversas ideas hipocondria- cas, Se siente débil y fatigado, se preocu- pa por nimiedades, sufre de insomnio, cefalalgia y debilidad, y en ocasiones de dolores precordiales o epigéstricos. Todas las sensaciones corporales que pueden surgic de una base fisica, de tensién 0 de angustia, se yuelven el objeto princi- pal de la atencién del paciente; por lo tanto cree (y con frecuencia sus amigos también lo creen) que el trastorno real es fisico y que su abatimiento es el re- sultado natural de la mala salud, cuando en realidad, las molestias Fisicas son sim- plemente la racionalizacién de un dolor afectivo primario. El médico general con poca experiencia puede pensar que estos jos depresivos son neurasténicos. jiones se han hecho laparotomias ciones pélvicas en estos enfer- que se haya logrado revelar una patolégica evidente. dacipio de una depresién grave semejante a los estados depre- derados que se acaban de des- el abatimiento inicial pasa en poco tiempo a un estado afectivo profundo. La postu nes musculaces y diverso q.- indica depresién. El cuerpo e cotvado, 1a cabeza flexionada, inmévil, la frente arrugada, y el paciente mira con fijeza hacia abajo. Entre las cejas aparecen profundas arrugas verti- cales, los pliegues nasolabiales se acen- tian y los éngulos de 12 boca desviados hacia abajo constituyen un cuadro de pe- sadumbre intensa. La cara a veces tiene una expresién de pena y perplejidad. El individuo adelgaza y se ve enfermo. La sudacién y otras secreciones disminu- yen; baja también el tono muscular, se presenta constipacién, el deseo sexual dis- minuye y el paciente del sexo masculino en casi todos los casos es impotente. La pauta del suefio se altera en una forma caracteristica. Aunque habitualmente el individuo tarda poco en quedarse dormi- do, despierta mucho més temprano que cuando se encontraba bien. La gravedad diurna de su afecto depresivo también varia tipicamente; suele ser mas grave en la mafiana y disminuye conforme el dia se acerca a su fin. A medida que la de- presién se vuelve més profunda, todo lo interpreta en funcién de su desesperanza y desaliento En forma ocasional el paciente dice que no tiene sentimientos. Otros enfermos se quejan de que las cosas parecen extratias y poco naturales (sentimientos de irrea- lidad). Habitualmente se dan cuenta de que el cambio, provocado por la influen- cia del tono afectivo deprimido sobre las percepciones, por la pérdida del interés en los fenémenos extecnos y por el trastorno en la relacién afectiva con dichos fend- menos, esté en ellos mismos y no en Ia naturaleza fundamental de los objetos ambientales. Muchos pacientes tienen un miedo indefinido 0 un sentimiento de desastre inminente que a menudo se acompafia de una actitud de sumisién ante acie | tal destino. El enfermo no responde ante los consejos comprensivos y afectunsos, de modo que los esfuerzos que se hacen para tranguilizatio sar inatiles, D taro que presenten una sensacién de mie: do que, si es intensa, puede obnubilar la conciencia y provocar ea el enfermo un estado de confusién En la depresién retardada se inhibe el curso del pensamiento y la actividad psi comotora. El paciente retardado habla con lentitud, parece no encontrar las pa- labras; da respuestas breves, con frecuen- cia monosilabicas y dichas en voz baja. Es habitual que cuando se le hace una pre- ‘gunta, comience y no termine la respuesta, © bien la complete hasta que el interlo- cutor se aleja. En ocasiones apenas mueve los labios, pero no logra proferir ninguna tespuesta inteligible. Sus esfuerzos para hacer decisiones dan como resultado va- cilacién © perplejidad En el campo psicomotor, la conducta que se dirige hacia el exterior se retarda € inhibe cada vez més. Hay lentitud tanto para iniciar las acciones como para ejecu- tarlas, El enfermo se queja de incapacidad para efectuar las actividades que se le sugieren y cada tentativa requiere gran esfuerzo de su parte. El retardo puede ser tan intenso que llega al grado de estupor. En los estados depresivos, las ideas del paciente tienden a representar una expre- sién proyectada de sus sentimientos in- terioces y una racionalizacién de sus afec- tos. Las ideas delirantes, tanto en los pa- cientes maniacos como en los depresivos, parecen ser mis el reflejo de su estado de animo que verdaderas ideas delirantes de tipo esquizofrénico. Asi vemos que el contenido de dichas ideas delicantes, en el paciente depresivo, se caracteriza por autodesprecio, ideas de culpa, remordi- miento, autoacusacién € hipocondria, Es Frecuente que las ideas del enfermo mues. tren una tendencia paranoide y perse- cutoria, con sospechas y quejas respecto 397 TRASTORNOS psicOTICOS i an- Esto sucede especialmente te psicética del p hipersensibilidad 2 todos : jo la personalidad pre ente se caracteriz6 pot iaferioridad Las alucinaciones no se cuen! : los sintomas mas aparentes de la depre sién en las psicosis quciteee ere Y aunque pueden presentarse, si Esai d falsificacién persistente de 1a realida debido a dichas alucinaciones, debe pen- sarse en Ia posibilidad de una psicosis mis grave, especialmente si las alucina- ciones no representan claramente la pro- yeccién del sufrimiento afectivo. Las in- terpretaciones equivocadas de tipo ilusorio. son frecuentes; v. gr.: si el eafermo escucha golpes en el sétano dice que son obreros que estén construyendo un atatid para él. EI paciente suele conservar la orienta- cién, a menos que debido a su suftimiento afectivo legue a preocuparse al grado de alterar su atencién. Como ya se indi- <6, puede estar confuso si su miedo es intenso. Los enfermos deprimidos habi- tualmente tienen poco 0 ningtin apetito y algunos se desnutren gravemente si no se les anima 0 se les obliga a comer. A veces es necesario alimentarlos con cucha- ‘2 0 a través de una sonda. Esta incapa dad para comer resulta de la profunda inhibiciéa psicomotora, 0 de que el pa- ciente cree que no merece alimento, o del deseo de morir. El sentimiento de indig- nidad y el deseo de autocastigo a menudo icen al eterna each sine: utilarse, tan entre blemente fue este tipo de : stu; Esquirol dio el ae de aguda,” ES trata de un estado

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