NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD NO.

EXPEDIENTE:
HMMP 176893

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO NO. CEDULA.

Livia Aracelly Sotelo

SERVICIO Y SALA NO DE CAMA INGRESO

CIRUGIA GENERAL 400C
FECHA Y HORA NOTA DE EVOLUCIÓN: PLANES.
12-04-2023
6:00 AM Lista de Problemas: PLANES TERAPÉUTICOS:
1. Colelitiasis
Edad: 37 Años 2. Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática sin causa 1. Sala de operaciones hoy
EIH 3 d obstructiva. 2. NVO
Cirugía: 3. Hartman 1000 ml IV C/8h
Dr. Solís MB 4. Ceftriaxona 2 gr IV ID (2d)
Dra. Obregon R4 5. Metronidazol 500 mg IV
S//: Paciente refiere sentirse bien, sin cansancio ni dolor. C/8h (2D)
6. Dipirona 1 gr IV C/8h PRN
O/ PA:110/80mmHG FC: 71 X MIN, FR: 20X T: 36.2°C 7. Ranitidina 50 mg IV C/8h
Alerta, orientado, hidratado, afebril, no ictericia 8. Metoclopramida 10 mg IV
Cabeza: no lesiones en cavidad oral, C/8h
Piel y mucosas: no lesiones, no sangrado, no petequias. 9. Lectura de TAC simple y
Cuello: móvil, simétrico, sin plétora yugular contrastada de abdomen
Tórax: Simétrico, expansible, no tiraje, no uso de músculos. 10. Normas:
Csps: Murmullo vesicular audible, no estertores, no sibilantes. Cuidados de sala
Corazón: Rítmico, buen tono, no soplos, no taquicardia. Signos vitales
Abdomen: Suave, depresible, peristalsis audible, Murphy negativo. Condición C
Extremidades: móviles, simétricas, no edema.
Neurológico: funciones mentales conservados.

Avalúo:
Paciente clínicamente estable, sin datos de irritación peritoneal, con
pase para intervención quirúrgica, por lo que se indican planes
quirúrgicos.