Código: 4.2.

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Fecha:
ENCUESTA DE SALUD COVID-19 Revisión:
Página: 1 de 2
Versión: 1
Archivo: Departamento de prevención de riesgos
Preparó Revisó Aprobó

DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

Nombre y Apellidos: R.U.N

Cargo Fecha

Empresa Edad
contratante

Estimado Visitante:

Solicitamos a Ud. responder las siguientes preguntas que tienen relación con su estado de salud antes de ingresar a la planta
productiva.

El objetivo de esta encuesta es obtener la información de salud necesaria, para prevenir y tomar las medidas necesarias que
eviten la contaminación de los productos o afecten la salud de nuestros colaboradores

De acuerdo a lo anterior y en la evaluación de sus respuestas se autorizará o no su ingreso a planta.

Para completar la encuesta marque su respuesta "SI o NO" en el casillero con una " X", en respuestas positivas
justificar.

1) ¿Se encuentra resfriado en estos

momentos? SI NO

2) ¿Posee alguna enfermedad infecto contagiosa?

(Tifoidea, SARS (Síndrome respiratorio agudo SI NO
severo), Hepatitis u otra.)
3) ¿Se encuentra con indigestión (colitis, malestar
estomacal, etc.)? SI NO

4) ¿Ha estado en contacto con personas confirmadas

con Covid-19 en los últimos 10 días? SI NO
5) ¿Realizo algún viaje al extranjero en los últimos
10 días?, si su respuesta es sí, indicar país SI NO
6) ¿Ha estado en contacto con personas que hayan
realizado un viaje al extranjero en los últimos 10 SI NO
días?
6) ¿Usted se encuentra cursando cuarentena por
Coronavirus? SI NO
7) ¿Ha presentado fiebre igual o superior a 37,8º?
SI NO
8) ¿Ha presentado algunos de estos síntomas
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Versión: 1
Archivo: Departamento de prevención de riesgos
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Cardinales?
 Pérdida brusca del Olfato
 Perdida brusca del gusto SI NO
9) ¿Ha presentado algunos de estos síntomas?
 Tos o estornudos
 Congestión nasal
 Disnea
 Taquipnea
 Odinofagia
 Mialgia
 Debilidad general o fática
 Dolor torácico
 Calofríos
 Diarrea
 Anorexia o vómitos

Temperatura de ingreso a planta:

Si la temperatura es mayor a 37,8 °C no se autoriza

ingreso a planta

Ante la omisión de algún dato de salud por parte de su persona en la encuesta anteriormente descrita o se expone a alguna
condición ambiental que Ud. no pueda tolerar la responsabilidad de lo ocurrido con su persona debe ser asumida por Ud.

Firma trabajador.