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Fiebre de origen desconocido

Dra Gisela Riedel M.

El concepto de fiebre de origen desconocido (FOD) fue desarrollado por

Petersdorf y Beeson en la década de 1960, y definido como “fiebre mayor de 38.3°C
(101°F) en varias ocasiones que persiste sin diagnóstico por tres o más semanas, a
pesar de al menos una semana de estudio con el paciente hospitalizado” (Petersdorf
RG y Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961;
40:1-30). Sin embargo, los avances en las metodologías diagnósticas han llevado a
modificaciones de esta definición clásica, prefiriéndose actualmente la siguiente:
“fiebre mayor de 38.3°C (101°F) por tres semanas o más que persiste sin diagnóstico, a
pesar de al menos una semana de estudio hospitalizado o dos o más consultas
ambulatorias”.
Por otro lado, los cambios epidemiológicos en las patologías médicas, como el
creciente número de pacientes inmunosuprimidos, el advenimiento del VIH/SIDA y los
avances en el manejo del paciente crítico, han forzado modificaciones en la
aproximación a la FOD. De forma práctica, ésta se puede clasificar en cuatro tipos:

1. FOD clásica
2. FOD nosocomial
3. FOD en inmunodeprimidos
4. FOD en pacientes portadores de VIH/SIDA

FOD CLÁSICA

Dentro de la FOD clásica podemos reconocer los siguientes grupos de etiologías

 Infecciones
 Neoplasias
 Reumáticas/inflamatorias (mesenquimopatías)
 Misceláneas
 Sin diagnóstico

En las distintas series, la etiología infecciosa es la más frecuente (25-50%). Dentro

de las causas infecciosa destacan por frecuencia: endocarditis infecciosa, abscesos
intraabdominales o pélvicos, tuberculosis, fiebre tifoídea, infección por virus de
Ebstein Barr (EBV) y citomegalovirus (CMV), enfermedad por arañazo de gato
(infección por Bartonella henselae) y brucellosis.
Dentro del grupo de etiologías reumáticas/inflamatorias destacan: enfermedad de
Still (artritis reumatoídea juvenil de presentación en el adulto), arteritis de la temporal,
lupus eritematoso sistémica, periarteritis nodosa y otras como enfermedad de Kikuchi,
enfermedad de Takayasu y sarcoidosis.
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Entre las neoplasias, no olvidar como causa de FOD el linfoma, hipernefroma, las
leucemias, carcinomas y neoplasias del SNC.
Se han reportado numerosas causas misceláneas de FOD, las más frecuentes son
hepatitis alcohólica, fiebre por drogas, enfermedad inflamatoria intestinal, tiroiditis
subaguda, neutropenia cíclica y fiebre facticia.

Los factores más importantes que explican las diferenciasentre las distintas series
cl{inicas, en cuanto a la etiología de la FOD, son la edad y la ubicación geográfica.

Factor edad:
 En pacientes jóvenes se encuentra con mayor frecuencia infección por CMV y
EBV, bartonelosis, linfoma, artritis reumatoídea juvenil, E. de Crohn
 En pacientes de mayor edad aparecen las causas neoplásicas con mayor
frecuencia. Por ejemplo, en un estudio en 47 pacientes 65 o más años, las
causas identificadas fueron: arteritis de la temporal y otras mesenquimopatías
en un 31%, infección en un 25% y tumores en un 12% (J Am Geriatric Soc 1993;
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Factor geográfico:
 Existen patologías endémicas de ciertas zonas geográficas que son reconocidas
con dificultad en zonas de baja frecuencia y son causa de FOD, como malaria,
leishmaniasis visceral, histoplasmosis, fiebre Q y fiebre mediterránea familiar
 En Chile siempre debe tenerse siempre presente la tuberculosis como causa de
FOD

Ejemplos de etiologías poco frecuentes de FOD

Hepatitis alcohólica Neutropenia cíclica Sarcoidosis

Alveolitis alérgica Meningitis carcinomatosa Tiroiditis

Aortitis Embolía pulmonar Enfermedad de Wegener

Disección aórtica Hepatitis granulomatosa Enfermedad veno oclusiva

Mixoma auricular Anemia hemolítica Histiocitosis X

Enfermedad de Behcet E. inflamatoria intestinal Sindrome de Sjogren

Meningitis crónica Pericarditis Enfermedad de Castleman

Para la evaluación clínica inicial del paciente con FOD es imprescindible

elaborar una historia clínica completa, incluyendo examen físico minucioso y repetido.
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La anamnesis próxima debe lograr una secuencia temporal de todos los síntomas. Se
debe consultar en forma dirigida por manifestaciones de todos los sistemas. Dentro de
los antecedentes se debe indagar acerca de:

• Actividad laboral y recreativa

• Viajes internacionales, y detalle de las actividades realizadas durante éstos
• Tenencia de mascotas
• Uso de drogas ilícitas
• Medicamentos utilizados
• Vacunación
• Hábitos
• Contactos sexuales de riesgo
• Cirugías
• Cuadros febriles similares
• Antecedentes familiares
• Antecedentes personales y/o contacto con tuberculosis y otras enfermedades
transmisibles.

Hallazgos del examen físico que pueden dar claves diagnósticas:

Zona examinada Hallazgo Diagnóstico

Cabeza Dolor o tensión sinusal Sinusitis

Arteria temporal Nódulos, pulso reducido Arteritis temporal

Cavidad bucal Dolor pieza dentaria Absceso odontogénico

Fondo de ojo Manchas de Roth

Endocarditis
Conjuntivas Petequias

Tiroides Bocio doloroso Tiroiditis

Corazón Soplo Endocarditis

Recto Masa, dolor Absceso perirrectal

Extremidades Dolor, aumento de volumen TVP

Petequias Vasculitis
Piel
Nódulos subcutáneos Endocarditis

Uñas Hemorragias en astilla Endocarditis

Estudio inicial de laboratorio e imágenes:

• Hemograma y VHS, perfil bioquímico
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• Hemocultivos (mínimo 2, solicitar incubación prolongada)

• Examen de orina
• Radiografía de tórax (AP y lateral)
• ANAs, factor reumatoídeo y otros marcadores inmunológicos
• TSH
• Serología de CMV (IgM), serología EBV (IgM anti VCA)
• TAC tórax, abdomen, pelvis y otras localizaciones
• Cintigrama óseo
• Serología para VIH

FOD NOSOCOMIAL

Es la fiebre que ocurre en pacientes con al menos 3 días de hospitalización, y que

no estaba presente al momento del ingreso. Su aparición guarda directa relación con
los riesgos asociados a los procedimientos de la atención de salud, como cirugías,
instrumentalización del tracto respiratorio y urinario, presencia de catéteres y prótesis
intravasculares, terapia farmacológica (con antimicrobianos y otros), inmovilización
prolongada etc.

La fiebre en el paciente hospitalizado se manifiesta generalmente en forma aguda

y reconocible, pero puede también presentarse como FOD. Algunas causas de FOD
nosocomial a recordar e investigar activamente son:

• Tromboflebitis séptica
• Embolía pulmonar
• Colitis asociada a Clostridium difficile
• Fiebre por drogas (especialmente anticonvulsivantes y betalactámicos)
• Sinusitis (en pacientes con sonda nasoenteral)
• Colecistitis alitiásica
• Fiebre de origen central
• Colecciones residuales en el paciente quirúrgico

FOD EN EL INMUNOSUPRIMIDO

En este caso se refiere a la fiebre que ocurre en pacientes oncohematológicos o

con alteración de la respuesta inmune celular (por ejemplo transplantados de órganos
sólido). En este grupo de pacientes las infecciones tienen alta letalidad por lo que es
necesario una evaluación rápida e inicio precoz de terapia antimicrobiana. A raíz de la
alteración de la respuesta inmune, otros signos de inflamación (aparte de la fiebre)
pueden estar ausentes o ser muy sutiles, y manifestar presentaciones atípicas de los
distintos cuadros. En este tipo de pacientes, la etiología principal de FOD es la
infecciosa.
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A modo de ejemplo, son causas de fiebre en el paciente neutropénico febril que no

responde a un esquema antibiótico de amplio espectro:
• Infecciones fúngicas invasoras
• Infecciones bacterianas con foco críptico o agentes resistentes
• Infecciones por Toxoplasma gondii, micobacterias o agentes fastidiosos
• Infecciones virales (familia herpes, virus respiratorios)
• Enfermedad injerto contra huésped (transplante de precursores
hematopoyéticos)
• Fiebre por drogas
• Reacción adversa de la quimioterapia
• Fiebre tumoral

FOD EN VIH/SIDA

En primer lugar, se debe recordar siempre que un cuadro febril de difícil diagnóstico
puede ser la forma de presentación de un síndrome retroviral agudo. Nuevamente es
importante destacar en nuestro medio la importancia de la tuberculosis como causa de FOD.
En este grupo de pacientes, la etiología infecciosa es la más importante, por lo que se debe
intentar diagnóstico etiológico y tratamiento respectivo. La infección puede manifestarse de
manera atípica, especialmente en los pacientes en etapa avanzada. Es de importancia
fundamental la evaluación de la situación inmunológica del paciente, mediante el recuento de
linfocitos CD4, para orientación de las posibles causas. A modo de ejemplo, la infección por
Mycobacterias no tuberculosas, infección de órgano blanco por CMV (colitis, esofagitis,
retinitis etc.) por CMV y la toxoplasmosis se presentan generalmente en pacientes con
recuento de linfocitos CD4 menor a 200 células/mm3, mientras que la tuberculosis y el linfoma
pueden desarrollarse en pacientes con recuentos mayores.

Causas de FOD en pacientes portadores de VIH/SIDA

Tuberculosis 35.5%
Mycobacterium avium complex 11.5%
Neumonía producida por Pneumocystis carinii 5.6%
Otras micobacterias 4.5%
Linfoma no Hodgkin 4.2%
Infecciones bacterianas 3.9% Adaptado de: Mayo J, Collazos J,
Infección por Citomegalovirus (CMV) 2.5% Martínez E. Fever of unknown origin
Toxoplasmosis 2.4% in the HIV-infected patient: New
Desconocidas 6.7% scenario for an old problem. Scand J
Infect Dis. 1997; 29:327-336