DOCUMENTO No.

DECLARACION JURADA
(PARA EL CASO DE MAYORES DE EDAD)

Yo, Don (ña) …………………………………………..………………..…., identificado con

DNI. Nº ………………., domiciliado en ……………………………………………; ante Ud.
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. Que, a la fecha de suscripción del presente documento, el suscrito CUENTA

CON UN SEGURO MÉDICO DE SALUD CONTRA ACCIDENTES, en
el/la……………………………………………….., el cual se encuentra y
encontrará vigente durante la realización de las clases del ciclo formativo al
cual solicito ser inscrito.

2. Que, asimismo, en atención a lo expresado precedentemente, exonero de

todo tipo de responsabilidad (moral y/o legal) a la Escuela Naval del Perú,
Marina de Guerra del Perú y/o Centro de Preparación de la Escuela Naval
del Perú - PRE ESNA, por los eventuales daños o perjuicios (físicos y/o
psicológicos) que puedan producirse al suscrito durante mi preparación en el
Centro de Preparación de la Escuela Naval del Perú - PRE ESNA.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances

de lo establecido en el artículo 32º del Decreto Legislativo Nº 1272 - Decreto
Legislativo que modifica la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

En fe de lo cual firmo la presente.

Lugar y fecha, ……………………… …….. de ……………………… del …………

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Firma del Declarante (*)
DNI. Nº……….…………..…

(*) La firma del Declarante debe encontrarse legalizada por Notario Público.