TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR

La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa, de evolución crónica, prevenible y

curable que es causada por el Mycobacterium tuberculosis, afectando mayormente a grupos
socialmente vulnerables.

DEFINICIONES

-Caso de Tuberculosis bacteriológicamente confirmado: Es aquel que tiene una muestra

biológica positiva por baciloscopía, cultivo o prueba rápida molecular (como el GeneXpert
MTB/RIF y otros), todos estos casos deben ser notificados independientemente si inició o no
tratamiento.

-Caso de Tuberculosis clínicamente diagnosticado: Es aquel que ha sido diagnosticado

con Tuberculosis por un médico quien ha decidido dar al paciente un ciclo completo de
tratamiento; esta definición incluye casos diagnosticados sobre la base de anomalías a los
rayos X, histología sugestiva y casos extrapulmonares sin confirmación de laboratorio.

-Infeccion tuberculosa: Periodo en el cual, el Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch)

entra en contacto por primera vez con una persona sana (denominándose primoinfección
tuberculosa), que desencadena una respuesta de defensa del sistema inmunológico de la
persona.

-Enfermedad tuberculosa: Cuando el sistema inmunológico no controla la infección o re-

infección tuberculosa y los bacilos comienzan a multiplicarse activamente produciendo
lesiones en los órganos afectados, apareciendo síntomas y signos.

CLASIFICACION

PULMONAR: cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado

de Tuberculosis, que implica el parénquima pulmonar o el árbol traqueo bronquial.

EXTRAPULMONAR: cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente

diagnosticado de Tuberculosis que involucra otros órganos que no sean los pulmones, por
ejemplo, pleura, ganglios linfáticos, abdomen, tracto genitourinario, piel, articulaciones,
huesos y meninges

EPIDEMIOLOGIA

-A nivel mundial para el año 2020, 9.9 millones personas enfermaron con tuberculosis (5,4
millones corresponde a hombres, 3,2 millones a mujeres y 1 millón a niños) de las cuales el
8% era VIH positivo y 1,5 millones fallecieron.

-Bolivia se encuentra dentro de los 10 primeros países con alta carga de tuberculosis, segundo
lugar después de Haiti.

-67% de los casos están en Santa Cruz

-Según datos del PNCT, en Bolivia, en el año 2019 se reportaron 7.636 casos de TB en todas
las formas (TBTF), de los cuales el 96.98% (7.406) eran casos de TB nuevos más recaídas.
El 77% (5.894) de los casos nuevos más recaídas eran casos de TBP; la tasa de incidencia
notificada de TB fue de 65.5 por 100.000 habitantes.
-Se estima que en un año, un caso de tuberculosis pulmonar sin tratamiento infecta entre 10
a 15 personas.

-Del 5 al 10% de las personas infectadas enferman en algún momento de sus vidas.

-Las personas con VIH tienen hasta el 50% de probabilidades de desarrollar tuberculosis.

-80% corresponden a la forma pulmonar.

-Predomina en el sexo masculino, y en edades de 15-34 años.

-A menor edad mayor riesgo de TB extra pulmonar y diseminada.

-“La TB en niños es un fiel marcador de la situación epidemiológica de un país e indica una

transmisión reciente, generalmente de un familiar cercano.”

TRANSMISION

La transmisión es el paso del bacilo de una persona enferma a otra sana, siendo la vía aérea
el mecanismo de transmisión de la tuberculosis en un 95%(una persona enferma infecta a
una persona sana al hablar, reír, estornudar, cantar y sobre todo al toser).

Los factores que favorecen la transmisión son:

1. Concentración de los bacilos.

2. Poca ventilación e iluminación.

3. Grado de cercanía y el tiempo de permanencia con el enfermo.

Otras vías de ingreso al organismo, mucho menos frecuentes, son la vía transplacentaria,
sobre todo, en los casos de tuberculosis miliar o genitourinaria de la madre, que determina
una tuberculosis congénita; la vía digestiva, por ingestión de leche no pasteurizada (M. bovis);
la cutáneo-mucosa, en casos de inoculación accidental de material contaminado con
micobacterias; y la inoculación vaccinal y diseminación sanguínea del bacilo BCG.

FACTORES DE RIESGO

● Persona bacilifera en domicilio (50% de probabilidad de enfermar)

● Menor de 5 años
● VIH + (el 50 de estos desarrolla TB)
● Inmunodeprimidos (Cancer, linfomas, uso de corticoides,etc)
● Desnutrición grave
● Condiciones socioeconómicas baja
● DM, ERC

ETIOLOGIA

Mycobacterium tuberculosis, bacilo aerobio estricto, presenta una pared celular rica en lípidos,
lo que lo hace resistente a la decoloración tras la tinción con colorantes, lo que le otorga el
calificativo de bacilo ácido alcohol resistente (BAAR).

FISIOPATOLOGIA
 ● Los enfermos bacilíferos eliminan la micobacteria a través de las secreciones
respiratorias (Cuando un niño se expone a un enfermo bacilífero, puede adquirir o no
la infección. La adquisición de la infección precisa una convivencia estrecha y
mantenida para su transmisión, habitualmente más de 4 h diarias en ambiente
cerrado).
● MTB llega a los alvéolos, donde se produce la fagocitosis del mismo por los
macrófagos, donde crece lentamente durante varias semanas, por lo general, de 5 a
8 (rango de 4 a 90 días).
● Una vez alcanzada la carga bacilar suficiente, aparece la reacción inflamatoria y se
desencadena la inmunidad celular liberando citocinas y quimiocinas, que atraen otras
células fagociticas y que eventualmente forman una estructura granulomatosa nodular
llamada tubérculo o chancro.
● Si no se controla la replicación el tubérculo crece y los bacilos entran en los ganglios
linfáticos de drenaje, hiliares y mediastínicos, lo que lleva a una linfadenopatia.
● En la primoinfección tuberculosa, el complejo primario (complejo de Ranke) está
compuesto por el chancro de inoculación-foco de Ghon (que se produce por
expansión del tubérculo en el parénquima pulmonar y puede localizarse en cualquier
parte del territorio pulmonar; más frecuente en la periferia y en el pulmón derecho) +
linfangitis+adenopatía satélite o calcificación de ganglios. (ojo, NO ES
PATOGNOMONICO porque puede formarse en otras infecciones micoticas como la
histoplasmosis)
● En la mayor parte de los casos, la infección se controla, aunque puede quedar un
pequeño número de bacilos viables, en estado latente, dentro del granuloma, y la
enfermedad se observa varios años después de la primoinfección, por reactivación
endógena, o por reinfección exógena ante un nuevo contacto. Esto da otra forma de
presentación, habitualmente cavitaria que puede observarse en niños de segunda
infancia y adolescentes.
● Sin embargo, en algunos casos, especialmente en niños pequeños e
inmunodeprimidos, la infección progresa después de la infección, dando lugar a la
enfermedad pulmonar o diseminándose.
● Tras la primoinfección inicial, los niños eliminan escasos bacilos a través de
secreciones respiratorias, siendo muy excepcionalmente bacilíferos y, por tanto, poco
contagiosos.

MANIFESTACIONES CLINICAS

ADULTOS
 NIÑOS

A diferencia de la Tuberculosis del adulto, en las niñas(os) las formas clínicas generalmente
son paucibacilares, con menor riesgo de transmisión de la enfermedad, por tanto las
manifestaciones clínicas en los niños son inespecíficas y de difícil diagnóstico.
DIAGNOSTICO
Método Clínico
Historia Clínica detallada que comprende síntomas y signos compatibles incluyendo el control
de crecimiento, antecedentes de contactos con tuberculosis, antecedentes patológicos y no
patológicos.
Cuanto más pequeño es el niño (lactante, preescolar), mayor es la posibilidad de encontrar al
caso infectante en el núcleo familiar.
Métodos Bacteriológicos
La confirmación bacteriológica se realiza a través de baciloscopía, cultivo y biología molecular.
Obtención de muestras:
Esputo: se debe recolectar 2 muestras de esputo en un frasco estéril, preferentemente, por
la mañana y se remitirá al laboratorio lo antes posible. Es conveniente obtener de 2 a 3
muestras en días sucesivos.
Contenido gástrico: En niños pequeños que no expectoran. Debe realizarse por la mañana,
con 3 o 4 horas de ayuno. Se introducirá una sonda nasogástrica estéril y se aspirará el
contenido gástrico (por lo general, de 5 a 10 ml). Si no se obtiene material, se instilarán de 10
a 30 ml de agua destilada y se aspirará nuevamente.
Esputo inducido: se lleva a cabo por medio de la nebulización previa con solución salina
hipertónica.
Otras muestras: Todas las muestras extrapulmonares deben cultivarse. Orina, LCR, ganglio
biopsiado.
Baciloscopia: Es un método de detección rápida. En el laboratorio, se realiza un extendido
del material y, mediante coloración de Ziehl-Neelsen, se puede evidenciar la presencia de
BAAR en las muestras de cualquier líquido o tejido.
Cultivo: Es la técnica de mayor sensibilidad en la detección de M. tuberculosis por requerir la
presencia de 10 a 100 bacilos/ml en la muestra para obtener un resultado positivo. (medios
de Löwenstein-Jensen y Stonebrinks)
Método molecular:
GenXpert MTB/RIF: Es una prueba rápida que detecta tanto el bacilo como la resistencia a
la rifampicina en el mismo estudio. Este método purifica, concentra, amplifica mediante una
prueba de reacción en cadena de polimerasa PCR.
El rendimiento de la baciloscopía y cultivo en la TB infantil es bajo, un resultado negativo no
descarta TB infantil.
Otros estudios: Detección de adenosin deaminasa (ADA): Refleja la presencia de linfocitos T
activados que producen la enzima adenosin deaminasa. Dado que la prueba no detecta
ningún componente específico del bacilo ni de la respuesta inmune, solo puede ser utilizada
como un complemento.
Estudios Imagenológicos
Radiografía: La radiografía de tórax es muy útil para el apoyo diagnóstico en niños por su
alta sensibilidad. En la mayoría de los casos, se aprecian imágenes radiopacas persistentes
en el pulmón junto con aumento de la imagen hiliar o subcarinal de los ganglios linfáticos, así
mismo se puede observar un patrón miliar (altamente sugestivo de TB).
Pacientes adolescentes presentan cambios radiográficos similares a los del adulto.
Es útil una proyección lateral ya que nos permite observar adenopatías hiliares mediastinicas
o subcarinales.
El hallazgo más frecuente es: consolidación segmentarias, cavitadas (son raras),
endobronquiales (por fistulización de una adenopatía a un bronqui adyacente o miliares (por
siembra hematogena)
Puede haber derrame pleural, más común en adolescentes.

Al examen de LCR se encuentra pleocitosis linfocitaria, hipoglucorraquia,

hiperproteinorraquia. El aislamiento de MTB solo se produce en un 60%.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis consta de dos fases. La primera (fase intensiva) está dirigida
aesterilizar rápidamente las lesiones e impedir la transmisión de la enfermedad. Esta fase
dura dos meses; el tratamiento debe ser continuo (diario) y se utilizan no menos de tres
drogas. 2RHZE
La segunda (fase de continuación) dura no menos de cuatro meses; se utilizan dos drogas y
permite el tratamiento intermitente (trisemanal). 4RH
Si al final del segundo mes la baciloscopia es + s eprolonga la fase intensiva un mes mas. Y
se debe buscar VIH. Si al quinto mes la baciloscopia es + se registra como fracaso.
En las niñas(os) se utilizan los mismos medicamentos que en los adultos, sin embargo las
dosis son mayores en niñas(os) con un peso inferior a 25 kilos de acuerdo a la siguiente tabla.

En niñas(os) con peso superior a 25 kilos, las dosis son igual a las del adulto:

En caso de TB meníngea y TB Osteoarticular el tratamiento debe prolongarse a 12 meses.

(2HRZE / 10 HR) y asociar prednisona 2mg/kg/d por 3 semanas con posterior reduccion
gradual.
DEFINICIONES RESPECTO AL TRATAMIENTO:
Curado: Paciente con TB pulmonar con bacteriología confirmada al inicio del tratamiento y
que tiene baciloscopías negativas en los dos últimos meses de tratamiento y cultivo negativo
de 4º (si se prolongó la fase intensiva deberá contar con cultivo negativo al 5º mes de
tratamiento).
Tratamiento completo: Paciente con TB que completó el tratamiento sin resultado de
baciloscopía en los dos últimos meses de tratamiento y cultivo negativo de 4º (si se prolongó
la fase intensiva deberá contar con cultivo negativo al 5º mes de tratamiento).
Fracaso al tratamiento: Paciente con TB pulmonar cuya baciloscopía es positiva en el quinto
mes o posterior, o el cultivo del 4º (si se prolongó la fase intensiva cuenta con cultivo positivo
al 5º mes de tratamiento).

PREVENCION
La mejor prevención de la TB en las niñas(os) es la que garantiza la detección oportuna y
curación de los adultos enfermos de tuberculosis, entre los contactos (convivientes y
casuales).
La vacunación con BCG es una primoinfección dirigida y controlada. Se ha demostrado que
la BCG es efectiva en la prevención de 65 a 85% para TB meníngea y miliar.
La vacunación BCG es obligatoria en Bolivia. Esta vacuna protege a las niñas(os) de las
formas agudas y graves de la tuberculosis miliar y meníngea 5, además que previene la
muerte por estas causas.
El Programa Nacional de Inmunizaciones (PAI), es el que asume la gestión y evaluación de
la aplicación de la BCG. La vacuna BCG se administra en recién nacidos y menores de 1 año
en todos los Establecimientos de Primer, Segundo y Tercer Nivel.

QUIMIOPROFILAXIS O TERAPIA PREVENTIVA

Consiste en la administración de Isoniacida a personas con riesgo de desarrollar la
enfermedad tuberculosa. Está destinada principalmente a los menores de 5 años contactos
íntimos de casos de Tuberculosis Pulmonar, pero no de forma exclusiva.

Se debe administrar quimioprofilaxis en condiciones de Programa en las siguientes

situaciones, previo descarte de Tuberculosis activa:
¿Quienes no deben recibir quimioprofilaxis con Isoniacida?
• Portadores de Tuberculosis activa (monoterapia)
• Pacientes con antecedentes de daño hepático secundario a Isoniacida
• Contacto de caso índice de TB-DR (TB-MDR, TB-RR, TB-XDR y TB resistente a Isoniacida).
CONTROL DE CONTACTOS es la detección activa de casos, entre los grupos de poblaciones
en
riesgo de enfermar por tuberculosis. Debe realizarse en:
• Contactos estrechos de casos de
Tuberculosis Pulmonar (que son los que pasan por lo menos seis horas diarias en estrecha
relación con el enfermo). Es importante realizar el control de contactos desde el momento de
la detección del caso Pulmonar y Extrapulmonar.
MEDIDAS DE PROTECCIÓN