Peso: 3.300 kg TALLA: 53.

5 cm

GARCIA RNM 38294

Admisión a MEDICINAS
1. Lactancia materna a libre demanda
24/04/23 Nota de Admisión 2. Posición semifowler
Se trata de RNM García, lactante menor de 1 mes y 2 semanas de edad, acude al servicio de emergencias referido del C.S Mallco Rancho con los
21:00 diagnósticos de: “Desnutrición Proteico calórica Severa, Síndrome de Down, neumonía y deshidratación moderada”. Ingresa en compañía de personal
3. Control de SV-CGE c/4h
de salud y madre (poco confiable, desconoce datos) quien refiere cuadro clínico de +/- 3 dias de evolución, caracterizado por presentar inicialmente BH-DH c/4h
alzas térmicas no cuantificadas, asociadas a accesos de tos no productiva y rinorrea hialina, por lo cual la madre administra por cuenta propia Curva térmica c/ 6h
Dificultad respiratoria
FC: 128 paracetamol en gotas a dosis desconocidas, con leve mejoría; el dia de hoy el cuadro se exacerba con alzas térmicas persistentes, tos productiva
asociado a vómitos de contenido gástrico en +/- 3 oportunidades con mala tolerancia oral, motivo por el cual acude a centro de referencia donde c/6h
lpm ingresa en mal estado general, taquicárdico, taquipneico, con signos de dificultad respiratoria, SatO2 de 80% por lo cual administran oxigeno 4. Solución DSA5%500cc
suplementario por cánula nasal con mejoría de la saturación, febril con T 38.3, por lo cual administran paracetamol VO a dosis desconocidas, y ante +5cc Cl Na al 20%
datos de deshidratación inician plan C de hidratación y lo refieren a nuestro establecimiento para valoración por especialidad, previa realización de
+5cc Cl K al 20%
antígeno nasal negativo.
FR: 45 rpm ANTECEDENTES PERINATALES: Producto de la 2da gesta, obtenido a término de 37 semanas por parto extrahospitalario (en taxi), con un Pasar en a 7 ml/min
APGAR desconocido, aparentemente sin complicaciones. Medidas antropométricas: Peso 3.300kg, talla 48cm 5. Ampicilina 150 mg EV cada 6hrs
ANTECENTES PATOLOGICOS: Internado en el Hospital Cochabamba al nacimiento durante 1 semana por SDR, diagnosticado de cardiopatía Lento y diluido (i) (182mg/kg/dia)
T: ºC congénita a la semana de nacimiento (FOV, CAP) por lo cual realizo seguimiento por Cardiología (Dr. Choqueticlla) mismo que le receto, paracetamol 6. Gentamicina 16mg EV cada 24hrs
para cierre de ductus, además de espironolactona a 1mg/kg/do y control en mes de mayo, y con el servicio de cirugía cardiovascular (Dr. Zurita). Lento y diluido (i) (4.8mg/kg/dia)
Realizo controles con Neurología (Dra. Dalila Gutiérrez), Neumología (Dra. Iveth Gutiérrez) y Endocrinología (Dra. Vásquez) en nuestra institución 7. Gentamicina oftálmica 2 gotas en
SatO2: quienes solicitan cariotipo, mismo que no se realiza por falta de recursos económicos.
cada ojo cada 6 hrs. (previo aseo) (i)
Cuenta con ecocardiograma de fecha 28/03/23 que reporta 1. Conducto arterioso permeable con repercusión hemodinámica leve con gradiente
40% MA restrictivo de 40mmHg, boca pulmonar 2.8mm, relación AI/AO 1.7, flujo solo sistólico en aorta descendente, flujo diastólico de baja velocidad en 8. Dipirona 50 mg EV PRN en caso de
órganos abdominales. 2. PSAP 30mmHg 3. Cavidades izquierdas crecidas (Leve) 4. Foramen oval permeable de 4.5mm, con cortocircuito de izquierda Tº>38ºC, Previa comunicación.
a derecha 5. Función ventricular derecha e izquierda conservada. 9. Espironolactona 3mg VO cada 24hrs
SatO2: 90 Ecocardiograma de control 05/04/23 que reporta: 1. Conducto arterioso permeable con repercusión hemodinámica mínima con gradiente restrictiva 10. NBL con Bromuro de Ipatropio 6gts
de 45mmHg, boca pulmonar de 1.9mm, relación AI/AO 1.7, flujo sistólico en aorta descendente, flujo adecuado en órganos abdominales 2. PSAP + 3 cc de SFL c/8 hrs.
% con 25mmHg 3. Cavidades izquierdas crecidas (mínima) 3. Foramen oval permeable de 3mm, con cortocircuito de izquierda a derecha. 4. Función 11. Exámenes complementarios:
ventricular derecha e izquierda conservada.
puntas Ecografía transfontanelar 04/04/23 dentro de parámetros normales
Hemograma completo
EXAMENES FISICO PCR
nasales a 2 Paciente en regular estado general, activo - reactivo, afebril, normohidratado, con datos de dificultad respiratoria, Glasgow 15, TAL: 9 Grupo sanguíneo y factor RH
Piel y mucosas: Piel delgada, fina, mucosas húmedas y ligeramente pálidas. PR. VIH
lit/min Cabeza: Simétrico, con perímetro cefálico 34cm (p50) sin masas ni depresiones, con fontanela amplia de 3x 3cm normotensa. Facies: Aplanada Glicemia
Ojos: Almendrados, con epicanto bilateral; Pupilas isocóricas foto reactivas con presencia de secreción amarillenta en ambos ojos. Urea – creatinina
Nariz: Piramidal pequeña, aplanada y simétrica, fosas nasales permeables, con restos de rinorrea hialina.
Glicemia Boca: Pequeña, con protrusión lingual; Mucosa yugal húmeda y levemente pálida, orofaringe no congestiva levemente eritematosa.
TORCH
TP + APTT +INR + APTT
Oídos: Pabellones auriculares pequeños. CAE permeable.
Capilar: 71 Cuello: Corto, simétrico, no se palpa adenopatías. Ionograma + Ca +Mg +P
Tórax: Simétrico, con elasticidad y expansibilidad conservada. Se evidencia retracción subcostal e intercostal. Proteinograma
mg/dl Corazón: Rítmico regular, normofonético, se ausculta soplo sistólico en mesocardio de intensidad III/VI, no irradiado. Hemocultivo x2
Pulmones: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, con sibilancias y roncus. EGO + Urocultivo
Abdomen: Semigloboso, con hernia umbilical con anillo herniario de +/- 1cm. RHA (+) ligeramente hiperactivos, blando, depresible, se palpa Coproparasitologico + látex y Elisa
hepatomegalia a 3cm de reborde costal derecho. para rotavirus
Genitales: Característico del sexo masculino, pene normal, con testículo izquierdo en bolsa escrotal, no se logra palpar testículo derecho.
Coprocultivo.
Extremidades: Hipotónicas, con trofismo conservado con llenado capilar 2 seg. En manos no se evidencia pliegue simiano, sin embargo manos
pequeñas y cuadradas. Pies con hendidura entre el 1er y 2do dedo, con aumento de distancia entre los mismo (Signo de la sandalia) Antígeno nasal COVID19 (Ya tiene)
Neurológico: Activo y reactivo a estímulos externos, sin signos de focalización, ni irritación meníngea. Panel Respiratorio (Pendiente)
IDX: Serología para atípicos (Pendiente)
 NEUMONIA GRAVE (NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD) 12. Exámenes de Gabinete:
 CARDIOPATIA CONGENITA – DAP CON REPERCUSION HEMODINAMICA  Rayos X de tórax PA
 FENOTIPO DOWN (ya tiene)
 CONJUNTIVIS AGUDA  Ecocardiograma
 HERNIA UMBILICAL  Ecografía Abdominal
 CRIPTORQUIDIA DERECHA A DESCARTAR
 Ecografía Renal y de
 EUTROFICO (P/E: -1DE; L/E: M Según tablas Down)
Vías Urinarias
 VACUNAS NO INICIADAS
CX: Internación 13. Valoración por médico de salas
Nota: Se realizara reserva de hemoderivados en dependencia de resultados de exámenes complementarios. Se deja PHP a la mitad de NB, 14. Valoración por Cardiología
bajar según tolerancia oral. 15. Valoración por Oftalmología y
Se realiza placa de rayos X toracoabdominal donde se evidencia infiltrado intersticial bilateral con foco de condensación en ápice pulmonar Audición
derecho, además de cardiomegalia con IC 0.67. 16. Valoración por Urología (Eventual)
Se llena dichas de influenza y neumonia. 17. Reserva de hemoderivados
18. Favor comunicar cambios.