Secretaría de Salud y Bienestar Social

Servicios de Salud del Estado de Colima Clave: FO-MGCS-07

Dirección de Servicios de Salud Emisión: 12/04/19
Versión: 1
Subdirección de Atención Médica Página 1 de 2

FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

TIPO DE REFERENCIA PREFERENTE ORDINARIO URGENTE

FECHA UNIDAD MÉDICA QUE REFIERE AFILIACIÓN AL SP FOLIO

DOMICILIO COLONIA CP

NOMBRE DEL PACIENTE FECHA DE NACIMIENTO

CURP EDAD

UNIDAD MÉDICA A LA QUE REFIERE ESPECIALIDAD O SERVICIO

MUNICIPIO TELÉFONOS

NOMBRE DEL FAMILIAR

MOTIVO DE LA REFERENCIA (Resumen clínico del Padecimiento)

TA: FC: FR: GRUPO SANGUÍNEO:

PESO: TALL TEMP:
A

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO NOMBRE Y FIRMA DEL

TRATANTE RESPONSABLE DE LA UNIDAD
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FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

HOJA DE CONTRARREFERENCIA

UNIDAD MÉDICA QUE CONTRARREFIERE

NOMBRE:
SERVICIO:

MANEJO DEL PACIENTE

RESUMEN:

DIAGNÓSTICO DE INGRESO:

DIAGNÓSTICO DE EGRESO:

INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN:

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO NOMBRE Y FIRMA DEL

TRATANTE RESPONSABLE DE LA UNIDAD