)
)
) u~. MAAíAE LóPEteAss1rn1
PSIGOLQGA
) M.N' 22Ss2
)
PSICOLOGÍA, PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA
) Últimos títulos publicados
)
211. C. Botella (comp.) - Fobia social
) 212. J. Corsi (comp.) - Maltrato y
) abuso en el ámbito doméstico
213. S. Velázquez · Violencia coti-
) diana, violencia de género
) 214. M. M. Li~ehan - Manual de
tratamientq de los trastornos de
) personalidad límite
) 215. B. L. Duncan y otros - Psico-
terapia con casos "imposiMes"
) 216. R. D. Fiiedberg y M. McLure
- Práctica clínica de terapia cog-
)
)
nitiva con niños y adolescentes
.217. L Caro - Psicoterapias cogni-
tivas
)
218. M. Ganido, P.Jaen y A. Álva-
) .rez (comps.) \·- Ludopatía y
relaciones f amili'i(.res
) 1
. 219. J. Navarro - Erifetrnedad y familia
) 220. H. Fernández Álvarez y R.
) Opazo (comps.)' - La inte-
gración en psicoterapia
221. E. Kuipers, J. Leff y D. Lam -
Esquizofrenia
222. E. Joselevich - ¿Soy un adulto
· conAD)HD?
223. J. Balbi - La mente narrativa
225. E. Dio Bleichmar - Manual de
psicoterapia de la relación padres
e hijos
226. J.-A. García Madruga y otros
- Comprensión lectora y memoria
)
operativa
227. C. F. Newman y otros - Tras-
torno bipolar
228. J. Corsi - Psicoterapia integra-
) tiva multidimensional
) 230. M. J. Mahoney - Psicoterapia
constructiva
231 . A. T. Beck y A. Freeman - Tera-
pia cognitiva de los trastorn0$ de la
personalidad
)
Nora. Grañana. (comp.)
232. K. J. Gergen - Construir la re-
"
alidad
233. B. Bertolino - Terapia orien-
tada al cambio con adolescentes
235. H. J. Chappa - Tratamiento in-
tegrativo del trastorno de pánico
236. A. Carr - Psicología positiva
237. L. Cancrini- Océano Borderline
238. M:.Cebeíro - Ficciones de la re-
alidad. Realidades de la ficción ,,,
239. W. Riso - Terapia cognitiva
240. Friedlander y otros - La alian-
MANUAL DE INTERVENCION
za terapéutica
241. J. Moix y F. Kovacs - Manual
PARA TRASTORNOS DEL
del dolor
242. Sh. Green y D. Flemond -
DESARROLLO EN EL
Manual de terapia breve sexual
243. F. Tustin -Autismo y psicosis in-
ESPECTRO AUTISTA
fantiles ¡
245. A. Beck - Esquizofrenia
246. J. W. Worden - El tratamiento Enfoque neuropsicológico ~
del duelo
24 7. J. K. Gergen y M. Gergen -
Reflexiones sobre la construcción
social
248. R. O. Benenzon - Musicotera-
pia. De la teoría a la práctica.
Nueva edición ampliada
249. S. Velázquez - Violencias y fa-
milias
250. M. A. Álvarez González y
otros - Principios. de neurocien-
cias para psicólogos [2a-ed.]
251. S. Cohen Imach - Mujeres mal-
tratadas en la actualidad
252. S. Español - Psicología de la
música y del desarrollo
253. N. Grañana (comp.) -Manual
de intervención para trastornos
del desarrollo en el espectro autista PAIDÓS
Bu enos Aires - Barcelona - México
 l
,.- (

(
e
(

Diseño de cubierta: Gustavo Macri

(
Manual de intervención para trastornos del desarrollo en el espectro autista: enfoque
neuropsícológíco I compilado por Nora Grañana -1 ª ed.- Ciudad Autónoma de Buenos
Aires: Paidós, 2014.
640 pp.; 22x15 cm.

ISBN 978-950-12-0130-7 Índice

1. Neuropsicología. l. Grañana, Nora , comp.
CDD 150
e
1ª edición, agosto de 2014

Reservados todos !os derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita (
de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción
parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el \-,
e
tratamiento informático. \ (
"·\ (
© 2014, Nora Grañana (por la compilación) ,\
1
© 2014, cada autor de su propio texto Los autores ............................................................................ . (
© 2014, de todas las ediciones:
13
Editorial Paidós SAICF
Publicado bajo su sello PAIDÓSº
Capítulo 1. Trastornos del desarrollo en niños e
Independencia 1682/1686, y adolescentes, Natalio Fejerman ............... , .... ,: ................... .. 17 (
Buenos Aires -Argentina Evolución del conocimiento de los trastornos del (
E-mail: difusion@areapaidos.corn.ar desarrollo ............ ,....................... :.................................. .. 19
www.paidosargentina.com.ar Etiología y patogenia de los trastornos del desarrollo (TD) 22 e
Queda hecho el depósito que previene la Ley 11.723
Diagnóstico de "los TD .... ........................ ......................... ..
Comorbilidades en los TD ............................. L .............. .
26 e
Impreso en la Argentina - Printed in Argentina 29 (
:
Impreso en Master Graf, Capítulo 2. Autismo y trastornos del espectro "gutista, (
Moreno 4794 - Munro, Nora Grañana ....................................... .. .................. :............. . 37 (
Provincia de Buenos Aires, ¿Qué es el autismo? ........................................... ~ .............. . 39
en julio de 2014.
¿Por qué se habla de espectro autista? ................................ .. (
41
Tirada: 2.500 ejemplares ¿Existen distintos tipos de autismo? Subtipos clínicos ... .. 43 (
ISBN 978-950-12-0130-7 ¿Cómo procesa la mente de un autista? ............. L ......... . 51 (
Epidemiología: ¿han aumentado los casos de autismo? ... 54
Etiología: ¿cuáles son las causas del autismo? ................ .. 55 e
Evaluación diagnóstica ...................... ... .............. ... ..... ...... . 64 ( )
( '
(
 )
)
)
L4 MAR{A E LóP~¿ CASSl€RI
) .8 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
ÍNDI CE
. PSICOLDGA 9
, . ' M_N 225&2
)
) ¿Hay otros trastornos del desarrollo que se pueden Capítulo 5. Atención y memori~, Alba Ricbaudeatt............. 175
confundir con autismo? Diagnósticos diferenciales .... 73 ¿Qué es la atención?......................................................... 177
) ¿Cómo evoluciona el autismo en el tiempo? ¿Se cura?
¿Cómo es la neurobiología de la atención? Bases
) Pronóstico 75
Fichas de trabajo. Escalas ................................................ .. 77 neuroanatómicas y neurofisiológicas.......... ................ 179
¿Cómo se desarrolla la atención desde la infancia?......... 181
.Capítulo 3. Programas de intervención, Nora Grañana .... 87 ¿Hay problemas ater1cionales en el espectro autista?...... 184
) , ;. ., ~
¿Que es un~ 1ntervenc1on ............................. :.................. . 89 ¿Cómo se evalúa la atención en el TEA?..................... .. . 186
) ¿Cuáles sod los requisitos necesarios para plantear Intervención en atención: ¿cómo se estimulan los
) los objeti'vos de una intervención? 90 sistemas atencionales? ................. .. ................ ............. . 188
¿Cuáles son los programas terapéuticos que han ¿Qué es la memoria? Definición y clasificación.............. 191
) demostrado eficacia en trastornos del e'spectro ¿Cuáles son las bases neurobiológicas de la memoria ? .. . 194
) autista (TEA)? ....................................... ....... :.............. .. 98 ¿Cómo se desarrolla la memoria en los niüos? ............... 196
¿Qué áreas cognitivas debe incluir un programa ¿Cómo es la memoria en el autismo?.............................. 198
) educativo?·.......... ,....................................................... .. 108 ¿Cómo se puede intervenir sobre la memoria?............... 201
) · ¿Qué son las terapias alternativas? ................................. .. 108 Fichas de trabajo, Lucila Vida!.......................................... 204
Fichas de trabajo. Modelos de solicitud de programa
) educativo individual para TEA según edades y niveles Capítulo 6. Funciones ejecutivas, Alba Richaudeau............ 217
) cognitivos, ll(fatías Cadaveira ........................................ 116 ¿Qué son las funciones ejecutivas (FE)? Definiciones.... 219
Capítulo 4. Apren~izaje y prerrequisitos para aprender,
) Bases neuroanatómicas y circuitos neurofisiológicos
de las FE..................................... ................................. 222
· Nora Grañana ..........."." ........................................................... .. 129
Desarrollo de las FE a lo largo de la niüez y la
e·C,orno comienza
. 'una mtervenc10n
. . , ................................
~
. 131
) adolescencia......................................... .... ...... .... ........ . 224
¿Cómo se logra captar la atención? ............................... .. 134
) ¿Cómo se organizan los tiempos de actividad? ¿Cómo son las FE en el autismo?.......................... ....... .. 230
. Cronogramas ............................................................. .. 136 Intervención en FE: ¿cómo se estimula su desarrollo?... 236
) ¿Se pueden trabajar las FE en la escuela?...................... . 241
¿Cómo se organizan los espacios educativos? ................ .. 138
) ¿Cómo se trabaja la autonomía? Atención Fichas de trabajo, Lucila Vidal......................................... 244
independiente .... ..... ....................................... ............. . 138
) Capítulo 7. Lenguaje y comunicación, Verónica Maggio .. 255
¿Cómo se trabaja la comprensión de consignas? ............ . 139
) ¿Qué estrategias favorecen inicialmente la Introducción: ¿qué es comunicar?.................................... 257
. ., ~

.comun1cac1on ............................................................ .. 140 ¿Cómo se desarrolla la comunicación?............................. 258

)
Sistemas alternativos de comunicación ........................... . 141 ¿Cómo comunica el bebé antes de hablar? Predictores
) ¿Qué es la imitación? ........................................ :............. . 143 de la comunicación.................................... .................. 258
¿Qué estructura favorece la consistencia en el ·- Fases de intervención en los TEA..................................... 261
)
aprendizaje inicial? ............... . 144 Nivel prelingüístico o preverbal en niüos del espectro
) ¿Qué es el aprendizaje sin error? 146 autista.... ..... ........ ..... .... .. ....... .... .................................... 263
¿Cómo se abordan las conductas disruptivas desde el ¿Cómo se desarrolla el lenguaje verbal?........................... 275
)
comienzo? 148
¿Cuáles son las alteraciones en el desarrollo del lenguaje
) ¿Cómo interviene la familia como parte del equipo? ...... 156
en el autis1no?............................................................... 285
Fichas de trabajo. Organización espacio-temporal,
) ¿Qué es la pragmática o habilidad social para comunicar? 287
Claudia Nazer ............................. ~ ................................ . 159
) Fichas de trabajo. Prerrtquisitos, Paola Petersen ............. . 163 Dificultades en la habilidad social de comunicar.............. 295

)
 (
,..,.,.-=-- (
e
10 MANUAL D E INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS D EL D ESARROLLO.
ÍNDICE 11 (
e
Capítulo 10. Habilidades sociales y desarrollo de la (
Estrategias de intervención para trastornos del habla
teoría de la mente, María Mercedes Ginzenez 389
comórbidos al TEA; dispraxia verbal: método
¿Qué son las habilidades sociales? ........... .... .................... .. 391
PROMPT .................... .... ....................... ....... ........... ... 302
Fichas de trabajo, María Pía Espoueys................ ................ 303
¿Cómo surge en el desarrollo del ToMM? ......... .. ......... ..
¿Cuáles son las etapas del desarrollo del T oMM? ........... .
394
397
e
Capítulo 8. Conducta, Eduardo !yaca 321
¿Cómo se desarrollan las habilidades sociales?.~ .............. . 400 e
¿Hay intervenciones efectivas en la ToMM? ................. .. 404
¿Q ué es el análisis conductual aplicado? 323 Conclusiones ...................... ................. ........................·... ... 411
P rincipios y procedimientos para desarrollar conductas Fichas de trabajo ............................................... ......... .... .. .. 417
deseadas 324
¿Se puede disminuir una conducta disruptiva eliminando Capítulo 11. Habilidades académicas e inclusión escolar,
las consecuencias que la mantienen? ......... ................. .. 334 Nora Grañana ........................................................................ ;. 431
¿Qué se puede hacer cuando una conducta adecuada ¿Qué es la inclusión escolar? ................................. .......... . 433
no se da nunca y, por lo tanto, no se la puede ¿Para qué realizar una inclusión escolar? ....................... .. 435
reforzar? Moldeamiento .......................... ... ................. . 336 (
¿Aprenden diferente los niños con TEA? Adaptaciones
¿H ay que reforzar siempre una conducta académicas .................................................................. .. 436 (
. mantener )......... ...................................... .
que se quiere 337
¿Cómo se puede lograr que un chico haga algo adecuado
¿Qué contenidos debe tener el currícul,um personalizado?
. , m1cia
E ducac10n .. . 1: ¿que, escue1a e1eg1f . )'·
440 e
..1........................ . .. 445
cada vez con menos ayuda? Desvanecimiento ............ . 337 (
¿Qué profesionales intervienen en la ino_lusión escolar? .. 448
¿Se puede hacer algo en el momento de una conducta ¿Qué adecuaciones se realizan en los rec,reos? ............... .. 449 (
inaceptable para disminuir la probabilidad de que ¿Cuáles son los objetivos básicos en escolaridad inicial
. )............ .......................................................... ..
se rep1ta 338 . .) (
ypnmana ........... ............ ............................. ................ . 454
¿Cómo se hace para que la mejoría obtenida con un ¿Cuáles son los objetivos básicos en escolaridad (
terapeuta se observe también en la vida cotidiana? secundaria y educación superior? ................................ . 456 (
G eneralización ............................... ............................. .. 339 ¿Cómo se aborda el acoso o bullying? 456
Otros procedimientos para mejorar una conducta ......... .. 340 Conclusiones 459 (
¿Cómo son las terapias conductuales en autismo?
Intervenciones puntuales y paquetes de tratamientos. 340
Fichas de trabajo, Clara Cardini ...................................... .. 460 e
Fichas de trabajo, Lucila Vida!.. ....................................... .. 342 (
Capítulo 12. Habilidades adaptativas de la vi~a diaria,

Capítulo 9. Juego, Nora Irene D'Angiola ............................ .. 349

Nora Grañana ....................................................... :,. ................. 471 e
¿Qué es el juego? ................................. .. .......................... .. 351
¿Qué son las habilidades adaptativas de la vida diaria y
cómo se evalúan? ........................................ :................ . 473
e
¿Cómo se desarrollan en el niño las habilidades de juego? 352 Problemas en las habilidades adaptativas de la ~ida diaria (
¿Cómo es el juego en el TEA? ........................................ .. 355
¿Cómo se realiza la intervención con modelo
en el autismo ........ ....................................................... ..
Fichas de trabajo, Claudia Nazer ..................................... ..
478
485
e
DIR/Floortime®? 356
t~ .
e
Fichas de trabajo. Juegos según el modelo Capítulo 13. Camino a la vida adulta, María Pía Espoueys. 499 (
DIR/Floortime®, María Aggio ................................. .. 360 ¿Qué cambios se producen en la etapa adulta? .............. .. 501
Fichas de trabajo. Juegos con estructura cognitiva, (
Planificación de la transición a la vida adulta en una
Fernanda Li~covsky ........................................................ . 372 persona con TEA: generalidades ............................... .. 503 (
¿Cómo diseñar el plan? 506 (
(
 )
)

) 12 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTO RNOS DEL DESARROLLO ...

)
) ¿Cómo elegir vivienda? 518
) Conclusión ..... ................................................................... . 524
Fichas de trabajo 525 ~

)
) Capítulo 14. Intervención en trastornos sensoriales,
motores y multi4iscapacidad; síndrome de Rett,
)
Marina Biesing y Nora Grañana ............................................. . 537
) Terapia ocupacional en pediatría, Marina Biesing .......... .. 539
¿Cómo se adap~an las intervenciones en discapacidades
)
múltiples?, Claudia Nazery Nora Grañana .................. . 554 Los a11.ltores
) Fichas de trabajo. Regulación sensorial, Marina Biesing .. 567
) Fichas de trabajo. Multidiscapacidad y enfermedad
de Rett, Claudia Nazer: ................................... ~ ........... .. 569
)

) Capítulo 15. Tratamiento farmacológico en los

trastornos del espectro autista y su rol en enfoques
) multimodales, Célica Menéndez 575
) ¿Para qué se utiliza1el tratamiento farmacológico en
el trastorno del ~spectro autista? ........ ........................ . 577
)
Generalidades del tt~tamiento psicofarmacológico ...... .. . 578
) · Pautas para el tratam~ento farmacológico ........ .. ............ .. . 580 MaríaAggio
Síntomas target tratables con psicofármacos .................... . 581 Profesora de Educación Especial. Entrenadora del modelo
) DIR/Floortime®, Universidad Abierta lnterameriGana, Buenos
Fichas de trabajo ......... :,..................................................... . 589
) Aires.
) Bibliograña ............................................................................ .. 595
Abreviaturas ......................................................................... .. 633 Marina Biesing
Terapista ocupacional especialista en integración sensorial.

Matías Cadaveira
) Licenciado en Psicología. Coordinador y supervisor de trata-
) mientos integrales para niños y adolescentes con autismo y síndro-
me de Asperger. Certificado en entrenamiento clínico en test ADI-R,
)
ADOS-G y ADOS-2. Director de TerapéuticaMente (abordajes
) integrados para niños y adolescentes con trastornos del desarrollo).
)
Cfara Cardini
) Profesora de Educación Especial. Coordinadora y supervisora
) de tratamientos integrales para niños y adolescentes con autismo y
síndrome de Asperger.
)
)
)
 (
14 MANUAL DE INTERVE NCIÓN PARA TRASTORNOS DE L DE SARROL LO .. LOS AUTORES 15 (
(
Nora frene D'Angiola F emanda Liscovsky (
Doctora en Fonoaudiología. Entrenadora del modelo DIR/ Psicopedagoga especialista en Terapia Conductual en TEA.
Floortime®, Universidad Abierta Interamericana, Buenos Aires. Coordinadora y supervisora de tratamientos integrales para niños y
Certificada en entrenamiento clínico en test ADOS-G y ADI-R. adolescentes con autismo y síndrome de Asperger. e
María Pía Espoueys Verónica Maggio e
Licenciada en Educación para sordos y trastornos de la Comu- Doctora -en Fonoaudiología. Fonoaudióloga delHospital Uni-
nicación. Consultora del Centro de Recuperación Integrada (CRI), versitario Austral, Buenos Aires.
Buenos Aires. Coordinadora y supervisora de tratamientos integra-
les para niños y adolescentes con autismo y síndrome de Asperger. Célica Menéndez
Psiquiatra infanto-juvenil. Jefa del Servicio de Salud Mental del
Natalio Fejennan Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan".
Neurólogo infantil. Consultor del Servicio de Neurología del (
Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Buenos Aires. Claudia Nazer
Psicomotricista con orientación en Terapia Conductual en
e
(
María Mercedes Gimenez TEA. Directora del área de TEA del Centro de Recuperación Inte-
Psicóloga infantil. Certificada en entrenamiento clínico en test grada (CRI), Buenos Aires. Coordinadora y supervisora de trata- (
ADOS-G y ADI-R. Directora de Casa de Familia-Espacio multite- mientos integrales para niños y adolescent~s con autismo y síndro-
rapéutico, Rosario, provincia de Santa Fe. Coordinadora y supervi- me de Asperger. '.\
sora de tratamientos integrales para niños y adolescentes con autis- ,\ (
mo y síndrome de Asperger. Paola Petersen ' (
Psicopedagoga con orientación en Terapia Conductual en TEA.
Nora Grañana Directora del área de TEA del Centro de Recuperación Integrada (
Neuróloga infantil. Especialista en Neuropsicología. Neurólo- (CRI), Buenos Aires. Coordinadora y supervisora de tratamientos
ga infantil del Hospital C. Durand. Docente responsable de Neu- integrales para niños y adolescentes con autismo y síndrome de .
ropsicología Infantil I, carrera de especialización en Neuropsicolo- Asperger . . e
gía Clínica, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. (
D octora en Psicología con Orientación en Neurociencia Cognitiva Alba Richaudeau
Aplicada, Universidad Maimónides, Buenos Aires, y certificada en Médica especialista en Neuropsicología. :t1europsicóloga del e
entrenamiento clínico en test ADI-R y ADOS-G, y en entrena- Hospital Universitario Austral, Buenos Aires. C~rtificada en entre- (
miento en investigación en test ADOS-G. namiento clínico en test ADI-R y ADOS-G. :
\
Eduardo Iyaca (
Lucila Vidal
Licenciado en Psicología, con orientación en Terapia Cog- Profesora de Educación Especial. Coordinadora y supervisora (
nitivo-Conductual. Certificado en entrenamiento clínico en test de tratamientos integrales para niños y adolescentes con autismo y
ADI-R y ADOS-G. Director del Instituto Argentino de Psicología síndrome de Asperger.
Aplicada (IAPSA). (

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Natalio Fejerman (
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EVOLUCIÓN DEL CONOCIMIENtO DE LOS (
TRASTORNOS DEL DESARROLLO (
(
En las primeras décadas del siglo xxsurgen descripciones de
conductas hiperactivas e impulsivas en niños con inteligencia nor- (
mal y sin déficits neurológicos groseros (Nichols y Ch en, 1981; (
Tallis, 1982).
Entre los años 1940 y 1950 se definen los conceptos de daño (
cerebral y daño cerebral mínimo con precisas desáipciones de los (
trastornos de aprendizaje y de conducta (Strauss y iLehtinen, 1947;
Pasamanick y Knobloch, 1960).
En la década del sesenta surgen discusiones sobre la existencia (
o no de una lesión cerebr~l tan mínima que no se pueda objetivar.
(
En 1962 un grupo de neuropediatras reunido en Oxford recomien-
da suplantar el término lesión cerebral mínima por disfunción cerebral (
mínima (Bax y Me Keith, 1963). (
En los años setenta aparecen los trabajos más importantes sobre
la semiología neurológica que debe aplicarse en estos pacientes (
(Touwen y Prechtl, 1970; Lefevre, 1972). Se publica también una (
En este capítulo se rep~oducen partes de textos publicados previamente (Fejer- serie de libros dedicados al tema de la disfunción cerebral mínima.
man, 2007 y 2010), ' e
(
)

20 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DE SA RROLLO .. . TRASTORNO DEL DESARROLLO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 21

En 1980 aparece la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de
trastornos mmtales -DSM-ill- (APA, 1980). Allí se señaló que el desorden
de déficit en la ~tención (ADD) era básico y se delinearon tres grupos:
ADD con hiperactividad (ADHD); ADD sin hiperactividad (ADD no
H), y ADD de tipo residual; donde se incluyó a los adolescentes conADD
que habían sido hipercinéticos en la niñez (Shaywitz y Shaywitz, 1984).
)
La edición rey}sada del DSM-III-R (APA, 1987) identificó el gru-
) po de trastornos específicos del desarrollo y, además de los trastornos en
habilidades académ~cas y de los del lenguaje y el habla, incluyó los que se
producen en habil~dades motoras. El ADHD fue clasificado como un
) ítem separado entre los trastornos de conducta disruptiva. Esta clasifica-
ción coincidía con la propuesta por mí casi al mi.s mo tiempo, con el
criterio de reconocer cuatro síndromes dentro del cuadro de disfun-
ción cerebral mínima: hipertinético, torpeza motora, trastornos del
desarrollo del lenguaje (disfasias) y trastornos específicos del apren-
dizaje (dislexia, disgrafia, discalculia) (Fejerman, 1987, 1988 y 1991).
· \· Cuadro 1.1.
Disfunción cerebr~l\, mínima (DCM). Características clínicas
ÁRE.A\PREDOMINANTEMENTE AFECTADA 1
Conducta Motricidod Lenguaje verbal Aprendizaje
En la clasificación del DSM~IV (APA, 1994) se han obviado el
titulo "Trastornos del desarrollo" y el subtitulo "Trastornos especí-
ficos del desarrollo", donde se incluían los trastornos en habilidades
académicas, motoras y del lenguaje y el habla. Estos últimos figuran
ahora bajo el ítem "Trastornos de la comunicación". Otra modifi-
cación del DSM-IV es el reconocimiento de variantes dentro del
ADHD: los tipos predominantemente inatentivo, predominantemente
hiperactivo-impulsivo y combinado (APA, 1994).
Ya en este nuevo siglo, el tema que nos interesa hoy se agrupa
en el DSM-IV-TR (APA, 2000 y 2002), que incluye códigos de la
Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición,
CIE-10, de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 1992),
que a su vez está preparando la undécima edición. Allí se quitaron
los conceptos de trastornos del desarrollo y de trastornos específicos del
desarrollo, de manera que estos últimos quedaron solamente dentro
de los subtítulos de "Trastornos del aprendizaje, de las habilidades
motoras y de la comunicación". Se mantuvo el grupo de trastornos
generalizados del desarrollo y se volvieron a incluir por separado los
trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador.
El DSM-V

Aprendizaje Cálculo La Academia Americana de Psiquiatría está trabajando ya en el

l l ~
Dislexia- Dislexia- J
DSM-V y se espera que la versión final sea presentada en el año
2013. Se han creado trece grupos de tareas sobre categorías diag-

1 l
srndrome Torpeza
Trasto rno Disfasias disgrafia
articulato rio

Trastornos del
disgrafia
lingüística visomotora
Discalculia

Trastornos específicos del

nósticas de los trastornos mentales reconocidas en el DSM-IV. Se
incluyen nuevas clasificaciones, pero también algunos términos,
dentro de los trastornos del desarrollo, que se habían abandonado,
hipercinético motora desanro llo del lenguaje aprendizaje especialmente los trastornos específicos del aprendizaje, del lengua-
je y de comunicación social.
) Formas mixtas de la DCM Es importante mencionar modificaciones respecto al retardo
J Características comunes - Déficit en la concentración de la atención {ADD). mental:
excepto en la torpeza motora. -
- Labilidad emocional y baja tolerancia a la frustración. 0
Se elimina el término Mental Retardation y se reemplaza por
- Mayo r incidencia de enuresis, fobias, rabietas, pro- lntellectual Developmental Disorder. ¿Se podrá denominar "tras-
blemas de conducta y de adaptación. torno del desarrollo intelectual" (TDI)? Hay modificaciones
)
1 Si bien se observa n formas puras de cada uno de estos subsíndromes, es habitual que los concepnrnles importantes, no solo por el cambio de denomi-
) pacientes presenten también síntomas y signos correspondientes a las otras variedades de nación, sino respecto de los criterios sobre grados de TDI y el
DCM. No obstante. el reconocimiento del cuadro dominante permitirá establecer prioridades valor de los cocientes intelectuales.
en la orientación terópéutica.
)
)
~~~~~~~~~~~~-
22 MAN UAL D E INTERVE NCIÓN PARA TRASTORNOS DEL D ESARROLLO ..
0 En el ítem Attention-Deficit and Disruptive Disorder se incluye el
trastorno de conducta.
" Se refuerza la denominación de Developmental Coordination
Disorder.
0 · Se elimina el término Pervasive Developmental Disorder y queda
Autism Spectrunz Disorde1'.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DE
LOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO (TO)
El daño al sistema nervioso central (SNC) no ocurre como un
fenómeno de "todo o nada", sino que es el resultado de una inte-
racción entre la severidad de la agresión, su duración, el .m omen-
to del desarrollo cerebral, las condiciones previas del cerebro y las
áreas del SNC más expuestas al daño. Durante los períodos deno-
minados críticos o sensibles del desarrollo, que están genéticamente
determinados, factores exógenos pueden alterar e inducir conductas
particulares en animales (Dobbing y Smart, 1973). Factores nocivos
tan comunes como la hipoxia o la malnutrición pueden ocasionar
muerte celular o interferir en los procesos de organización de las
conexiones dendríticas y mielinización. Se puede pensar, entonces,
que las interacciones entre la noxa y el SNC durante un período
crítico pueden desfasar la organización cerebral y, por lo tanto,
retrasar la adquisición de ciertas funciones cerebrales superiores
(Rodier, 1980).
Este tipo de factores puede ser responsable de trastornos de
aprendizaje en niños con historia de bajo peso al nacer (desnutri-
ción fetal) o malnutrición severa en el primer año de vida (Dobbing
y Smart, 1973; Rodier, 1980). La desnutrición transitoria en perío-
dos de rápido desarrollo cerebral ha provocado fallas en el desa-
rrollo del cerebelo en ratas, que mostraron clara torpeza motora al
llegar a adultas.
En un reciente estudio sobre trastorno de coordinación motora
(TCM) asociado a muy bajo peso al nacer y/o prematurez extrema,
se evaluaron 13 2 niños de 8 años de edad nacidos en 1997 con 22
a 27 semanas de gestación o peso al nacer menor de 1.000 gramos,
que no tenían parálisis cerebral ni retardo mental, comparados con
154 niños nacidos ,a término: la tasa de prevalencia de TCM fue de
16% en el grupo estudiado y de 5% en los controles. En los pacien-
(
(
e
TRA ST OR NO DE L DESARROLLO EN NIÑ OS Y ADOLESCENTES 23 (
(
tes con TCM se encontró también mayor incidencia de trastornos
en aprendizaje (Roberts y cols., 2011).
e
Existe evidencia de que lesiones definidas pueden ser responsa- e
bles de algunos casos de TD. Se estudiaron los cerebros de dieciséis (
recién nacidos prematuros que murieron durante el primer año de
vida y sé halló_una variedad de lesiones que podrían haber produci- e
do signos de TD si esos niños hubieran sobrevivido (Fuller y cols.,
1983).
Ya han sido examinados los cerebros de varios pacientes eón
(
historia de dislexia que fallecieron accidentalmente: en todos ellos (
se encontraron anormalidades estructurales en el cerebro (Galabur- (
da y cols., 1985). El estudio neuropatológico del cerebro de una
niña de 7 años con disfasia del desarrollo mostró asimetría del pla- (
num temporal y displasias en la superficie inferior de.la cisura de
Silvia. Estas anormalidades, al igual que las descritas por Galaburda
y cols., se originan probablemente en el período de migración neu- (
ronal (Cohen y cols., 1989). \
En diferentes trabajos se mencionan rela¡::iones probables entre
factores prenatales o perinatales y TD: enfel\~nedades, radiaciones,
drogas, beber alcohol o fumar durante el em?arazo, ictericia n.eo-
natal, etc. (Nichols y Chen, 1981).
(
Son particularmente interesantes los estudios microscópicos y
microrradiográficos de secciones longitudinales de dientes deci.dua- (
les de niños: el hallazgo de líneas de crecimiento peculiares en el (
esmalte es altamente indicativo de agresiones ocurridas durante el
desarrollo temprano (Gordon y McKinlay, 1980).
(
También está probada la correlación entre hormona tiroidea (
y desarrollo, pues el seguimiento de niños hipotiroideos tratados
desde el período neonatal ha mostrado una inciqencia significati- e
(
va de torpeza motora y trastornos del aprendiz"\je y dellenguaje
en los años siguientes, hasta la edad escolar (Gqttschalk y cols., (
1994). '
Por medio de la resonancia magnética cerebral funcional ( I
(RMCf) se ha estudiado en humanos la actividad de las denomi- (
nadas neuronas espejo y se encontró aumento de señal durante la
ejecución y la observación de acciones. Se sostiene. que el sistema
( l
de neuronas espejo está involucrado en el aprendizaje por imita- e)
ción a través de interacciones neuronales con áreas de prepara- (
ción motoras. Estos mecanismos podrían estar involucrados en los
\
niños con trastornos del espectro autista (TEA). Más específica- )
mente, se ha propuesto utilizar la observación de acciones como (
 )
)
)
24 MAN UAL DE IN TERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DE SARRO LL O ..
)
maniobra de rehabilitación en pacientes con severo compromi-
so motor secundario a accidentes cerebrovasculares (Iacoboni y
)
Mazziotta, 2 0'07).
El estudio mediante RMCf de los patrones de actividad cerebral
) se está aplicando desde hace tiempo en la investigación de la pato-
) genia de las al~eraciones en funciones cerebrales superiores. En el
momento en qµe el sujeto practica determinados actos motores o
procedimientos! relacionados con procesamiento espacial y apren-
) dizaje, se registl¡an los patrones de actividad cerebral involucrados
en áreas determinadas. En siete niños con TCM se activaron áreas
) cerebrales diferentes que en los controles normales ante pruebas
) similares (Zwicker y cols., 2010). El mismo grupo de investigado-
res detectó por igual procedimiento una menor activáción en áreas
neuronales cerebelo-parietales y cerebelo-frontales en pacientes
con TCM (Zwicker y cols., 2011).
1 Los estudios muestran que la afectación se produce también en
. ¿Cuál es el r¡?I de los factores genéticos en los TD?
) familiares. Si un niño tiene TDL o dislexia, presenta un 30 a 50%
\\
) Existen muchos "\'rabajos respecto a la influencia de factores
genéticos en la aparidón de ADHD. El trastorno de atención con
) En cuanto a la dislexia, es clásico el estudio de Bakwin (1973)
hiperactividad es una 69ndición heterogénea que resulta de nume-
) rosas y complejas interacciones de gen a gen y entre genes y facto-
res ambientales (Russell, 2007). ·
El metaanálisis de numerosas publicaciones sugiere la influen-
) cia de polimorfismos en los genes que codifican los subtipos D4 y DS
de los receptores de dopamina (D RD4 y D RD 5), el transportador de
dopamina (DAT) y el transportador de serotonina. También se
) planteó la evidencia de asociación de polimorfismos de la norepine-
) frina C()n el ADHD (Kim y cols., 2008).
El desarrollo de modelos animales ayudará sin duda a investi-
) gar con mayor profundidad el rol de los factores genéticos en los
) TD. Existen diferentes modelos animales para esmdiar él-ADBD;
el más utilizado ha sido la rata espontáneamente hiperactiva (SHR).
) El balance entre el control hipodopaminérgico e hipernora-
) drenérgico de las funciones de la corteza prefrontal parece ser un
factor crítico en la determinación de la sintomatología del ADHD
) (Russell, 2007).
) Tamb ién se han publicado evidencias en niños con trastornos
específicos del lenguaje -TEL- (Fejerman y Grañana, 201 0). Los
)
TRASTORNO DEL D ESA RROLLO EN N IÑOS Y ADOLESCE NTES 25
primeros estudios surgieron de una familia con más de la mitad de
los individuos con trastorno del lenguaje del tipo dispraxia verbal,
~ que compartían mutaciones del locus FOXP2 en el cromosoma 7.
Esta mutación también se encuentra como una forma de predispo-
sición en casos de autismo. El análisis molecular permitirá estable-
cer correlaciones ciertas con los trastornos de lenguaje (Vernes y
Fisher, 2009).
Los trastornos tanto del lenguaje oral como del escrito o dis-
lexia se consideran de base genética compleja. Se han descripto
varios locus o lugares en distintos genes; se conocen tres mutacio-
nes que aumentan la predisposición a desarrollar trastornos especí-
ficos del lenguaje (TEL) llamados SLI (Specific Language Impair-
ment), los SLI subtipos 1, 2 y 3, con locus en los cromosomas 16,
19 y 13 respectivamente; y siete locus para dislexia (Newbury y
cols., 2011). A su vez, la disfasia y la dislexia se dan muchas veces en
forma conjunta, de manera que representan distintas manifestacio-
nes de un mismo déficit (Pennington y Bishop, 2009).
de posibilidad de que se repita en la familia, contra el 5% que se da
en la población general (Bacon y Rappold, 2012).
de 338 pares de gemelos: se detectó el mencionado trastorno en el
84% de los gemel<;>s idénticos y en solo el 29% de los no idénticos.
En esta área fueron muy importantes los progresos de la genética,
pues existe evidencia que vincula la dislexia de evolución con varios
locus de susceptibilidad en distintos cromosomas. Más aún, con el
conocimiento del genoma humano se han propuesto varios genes
candidatos, asociados o no con riesgos de trastornos en la migra-
ción neuronal (Galaburda, 2007).
En cambio, hay muy poca investigación sobre la inciden-
cia de factores genéticos en la aparición del TCM. En un esmdio
para evaluar la incidencia familiar de TCM asociado a ADHD, se
encontró un significativo componente familiar en la aparición de
déficits en habilidades motoras (Fliers y cols., 2009).
El estudio del rol de los factores genéticos en los TEA se detalla
en el capímlo 2 de este libro.
~~

e
26 MAN U A L DE INT ERV EN C IÓN PAR A T RASTO RNOS DE L D ESAR RO LLO ..
T RA STORNO DE L D ESA RROLL O EN NIÑO S Y A DOL ESC ENTES 27 (

DIAGNÓSTICO DE LOS TD Semiología de los signos motores suaves o menores en el TCM (

La descripción del diagnóstico y tratamiento de los TD men- Este aspecto del examen neurológico comprende la investiga-
cionados escapa al objetivo de este capítulo (véase Fejerman, 2010). ción de torpeza motora, dispraxias, disdiadococinesias, sincinesias y
Por esta razón se obvian el enfoque de los TEL, los trastornos movirp_ientos coreiformes.
(
específicos del aprendizaje y los de atención con o sin hiperquine- Los .otros .movimientos anormales tipo coreifo.rmes, disdiado-
sia. Sin embargo, me permito incluir más detalles sobre el TCM,
porque ha sido poco estudiado en su asociación con los TEA. Las
cocinesias y sincinesias se desarrollan en los libros de neurología
(Fejerman y Fernández Álvarez, 2007). '
e
comorbilidades del TEA con estos últimos merecen también una
especial atención.
Dispraxias (
(
Trastorno de la coord inación motora (TCM) Se define la dispraxia como la falta de habilidad de un indivi-
duo para aprender o realizar movimientps voluntarios adecuados a (
Los títulos utilizados en la práctica como sinónimos de TCM su edad, en ausencia de debilidad muscular, espasticidad o trastor-
fueron torpeza motora y disp1'axia del desarrollo. Como en todos los no sensorial. A diferencia de la torpeza rrit;>tora, en la dispraxia los
T D , la relación varón-mujer en la incidencia de TCM es de 3 ó 4 a movimientos no están lentificados, sino que,\ se hacen en un orden
1 (Fejerman, 2013). errado. '\ . (
Se reconocen distintas variantes de dispr~a: . (
1

Manifestaciones clínicas y semiología del TCM • Ideacional. Los niños tienen dificultad en manipular obj~tos (
(abrir cerraduras, doblar papeles), pero pueden practicar eón (
mayor facilidad movimientos intransüivos.
¿Cuál es la secuencia de manifestaciones que presenta un niño (
• Ideomotora. Es la dificultad para ejecutar acciones motoras por
con T CM?
imitación o por orden verbal a pesar de haber comprendido el (
Existe un leve retraso en la adquisición de las pautas motoras
mensaje.
simples (sostén cefálico, sedestación, marcha, trepar escaleras, sal- (
• Constructiva. Es· la dificultad en reproducir construcciones con
tar). T iene una gran dificultad en aprender a usar sus manos para
cubos de madera o en copiar dib~1jos, sin que exista dispraxia (
las praxias complejas y en reproducir movimientos al mostrárse-
para los movimientos (Fernández Alvarez, 2od7).
los (torpeza para vestirse, abotonarse las prendas, atarse los zapa- (
• De la marcha. Es la dificultad para coordinar :la deambulación.
tos, imitar gestos). La inhabilidad motora puede afectar a todo tipo
Es importante diferenciarla de la ataxia. (
de movimientos, desde las praxias faciales (guiñar un ojo, soplar,
• Oromotriz. Es la dificultad para imitar movimientos con labios, (
silbar) hasta las más complejas (pedalear en triciclo, andar en bici-
lengua y mandíbula.
cleta, deportes como fútbol, básquetbol, tenis, y otras actividades (
• Del habla. Se afecta la secuencia de movimientos orales y farín-
motrices, como el baile). La falta de habilidad manual lleva habi-
~ geos involucrados en el habla. (
tualmente a una dificultad en el dibujo y la escritura: en los casos en
que no hay trastorno perceptivo, se observa igualmente la torpeza (
También vemos niños con disgrafia (sin dislexia), que podría
en el trazo y la falta de respeto al renglón o los márgenes.
interpretarse como una dispraxia de la escritura. (
El TCM puede también expresarse en forma de dislalias, tras-
tornos articulatC?r{os y bradilalia. (
(
(
 E--'§~"'~
)
)
28 MANUAL DE INTERVE NCI Ó N PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
)
)
Evaluaciones
) (Cairney y cols., 2010).
4
) Todo niño con TD, incluidos los TEA, merece una cuidadosa
consulta neurológica. EI examen neurológico es fundamental en el
)
casó de los niños con TCM, pues existe una semiología particular
) para detectar estas alteraciones en la motricidad, tal como se sefialó
en "Semiología c;le los signos motores suaves o menores ... ". Es inte-
)
resante el conce~to de que los signos motores suaves o menores no
) son uria manifesmción menor de una patología neurológica mayor,
sino aspectos semiológicos mayores de una condición neurológi-
)
Sª menor en comparación con el resto de las patologías (Fernández
Alvarez, 2007).
) Los instrumentos más usados para evaluar la coordinación
motora en niños, ·aparte del examen neurológico, son el test de
Bntinihks-Oseretsky de competencia motora (Bruininks, 1978) y la
batería de evaluación del movimiento para niños (M-ABC) (Schulz
y cols., 2011).
· Los psicomofrici~.tas, los kinesiólogos, los terapistas ocupaciona-
les y los licenciados e,n Ciencias de la Educación pueden interiori-
1.
.zarse de más detalles 1.d e las técnicas estandarizadas y aportar datos
muy útiles.
)
Diagnóstico
El TCM se puede diagnosticar desde el primer año de vida.
En la mayoría de los casos el neuropediatra está en condiciones de
arribar al diagnóstico, pero en algunos niños se plantean los diag-
) nósticos diferenciales con patologías crónicas no progresivas con
) trastornos en funciones motoras: enfermedades motrices cerebral,
cerebelosa y periférica.
)
Evplución y pronóstico: estudios de seguimiento
.Entre 2.083 alumnos con edad media de 9 años y 11 meses
en la 'p rimera evaluación y de 11 años y 11 meses en el quin-
to examen, se encontraron 15 7 niños con TCM. Las diferencias
entre los jóvenes con TCM y el grupo control persistieron en
el tiempo y el efecto ele tener TCM sobre el déficit en activida-
TRASTORNO DEL DESARROLLO EN NIÑOS Y ADOlESC ENTES 29
des organizadas y el juego libre fué más persistente en mujeres
En una cohorte de 115 estudiantes adolescentes con TCM,
TCM y dislexia, y dislexia sin TCM, se comprobó que el grupo
con TCM vive más tiempo en casa de sus padres (Kirby y cols.,
2008).
Recientemente se ha desarrollado y estandarizado una prueba
para evaluar TCM en adultos (Adult Developmental Coordination
Disorders!Dyspraxia Checklist [ADC]) (Kirby y cols., 2010). Entre las
preguntas que se formulan a los adultos, como "¿Alguien lo ha lla-
mado torpe?", están las relativas a sus dificultades con las siguientes
actividades:
• Afeitarse o maquillarse.
0 Hobbies que requieren buena coordinación.
0
Escribir con claridad cuando lo tiene que hacer rápidamente.
0 Leer su propia escritura.
" Jugar deportes en equipo, tales como fútbol, vóleibol, etcétera.
" Tocar instrumentos musicales.
0 Bailar .
" Estacionar su auto .
COMORBILIDADES EN LOS TD
En los últimos años se ha puesto especial énfasis en el análi-
sis de las comorbilidades de los TD. Nos referimos, por un lado,
a las comorbilidades entre los trastornos específicos del desarrollo
(ADHD, TCM, TDL y trastornos del aprendizaje de la lectoes-
critura y del cálculo -TA-). También se presentan comorbilidades
entre trastornos específicos del desarrollo y otros TD, como los del
comportamiento y el autismo.
Más adelante avanzamos en el análisis de datos referentes a
comorbilidades entre ADHD y trastornos mentales.
En nuestras últimas publicaciones sobre el tema (Fejerman y
cols., 2007; Fejerman y Grafiana, 2010), hemos reunido informa-
ción sobre 1.907 niños seguidos en cuatro consultorios neuropediá-
tricos.
 ~@r.~tmffi.f!t .. rMN:~nMM§.W@@~•eem1w*'. .
(

l.
TRASTORNO DEL DESARROLLO EN NIÑOS Y ADOLE SCE NTES 31
30 MANU AL DE IN TERVE N CIÓ N PA RA TRAST ORN OS DEL DE SARRO LLO ... (
..,
(
Cuadro 1.3.
En los cuadros 1.2 a 1.6 se señalan claramente las comorbili- (
Comorbilidad con otras formas de TD en 949 niños con ADHD
dades entre ADHD , trastornos de habilidades motoras (THM),
TDL y TA. Se puede observar que lo menos frecuente es hallar
como síndrome dominante e
una forma pura o con leves signos de las otras formas. Por ejemplo, Forma de TD Nº de casos (
en estas categorías se encuentran como cuadros puros solo 894 de ADHD pDro o con leves signos de otras formas de TD 539 (
los 1.907 pacientes:
ADHD +THM 48
0 198 de los 546 casos con TA; ADHD + TDL 25
0 91 de los 227 niños con THM; ADHD +TA 162
0 66 de los 185 con trastorno de la comunicación; ADHD + 2 ó 3 de las formas precedentes 175
" 539 de los 949 niños con ADHD.
Total 949
Justamente, queremos destacar que en total, entre los 1.907 (
niños de la muestra, hay más del 50% con comorbilidad con 2 tras- (
tornos, y de esos, 370 que presentan signos claros de comorbilidad Cuadro 1.4.
entre 3 y 4 de los subgrupos reconocidos. Quizá si fuéramos más Comorbilidad con otras formas de TD en.)27 niños con THM l
estrictos, la frecuencia de comorbilidades resultaría superior a lo como síndrome domina~te \
registrado.
Forma de TD '\,\ Nº de casos
THM puro o con leves signos de otras fomias de TD 1 91
Cuadro 1.2. THM +ADHD 31
Formas clínicas de TD dominantes en 1. 907 niños estudiados en THM + TDL . 15
cuatro consultorios neuropediátricos
THM +TA 33
Forma de TD Nº de casos THM + 2 ó 3 de las formas precedentes 57
949
(
ADHD Total 227
227 (
THM
185 (
TDL
TA
546 (

Total 1907

(
(
I·
(

(
'\
')
'1
)
) TRASTORNO DEL DESARROLLO EN NIÑOS Y ADOL,ESCENTES 33

) 32
MANUAL DE IN TERVENCIÓ N PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

los niños puede tener TDL, en 65 a 8.0% se encuentran trastornos

Cuadro 1.5. en la lectoescritura y en 66%, conductas autistas (Gillberg, 2003).
Comorbilidad con otras formas de TD en 185 niños con TDL De todos modos, DAMP es un término restrictivo y confu-
) como síndrome dominante
.; so (además, suena mal en inglés porque sugiere "desaliento" y eso
) no es bueno para los padres). Si bien, por definición, en los TD se
Nº de casos descarta retraso mental, cuando un niño tiene dislexia más TDL,
) Forma de TD
~
66 más torpeza motora, más déficit de percepción, es muy probable
TDL puro o con leyes signos de otras fonnas de TO
) 18 que en las evaluaciones su cociente intelectual aparezca como limí-
TDL+ ADHD trofe o dentro del rango de retraso mental leve. De hecho, estos
\ 24
TDL+ THM
niños necesitan planes de enseñanza adaptados y especialmente una
) 44 maestra recuperadora individual. Esto coincide con la idea de que
TDL+ TA los niños con TD mixto o severo requieren un acompañante tera-
·33
) TDL + 2 ó 3 de las formas precedentes péutico. En las figuras 1.1 y 1.2 se reproducen unos dibujos muy
185
Total originales de un niño con severa dificultad en lectoescrinlfa, tor-
peza motora gruesa, trastorno atencional y conductas adaptativas
bizarras, que sin embargo presenta una singular habilidad para el
Cuadro 1.6. dibujo. Nótese la inversión de las letras de sus personajes en la figu-
) Comorbfüdad con otras formas de TD en 546 niños con TA ra 1.2 y la pobre escritura para la edad de 9 afias en la figura l. 3.
como síndrome dominante
\
\'
Nº de casos
Forma de TD \'. JFigura 1.1.
\' 198 Dibujo espontáneo de un niño de 9 años con DAMP
'TA puro o con leves signos ,de otras formas de TD
.\ 139
) TA+ ADHD
~··
46 ~ ~.=:::J
'lrr1mA J

TA+ THM /
) 58
TA+ TDL
105
TA + 2 ó 3 de las formas precedentes
546
Total
e

Comorbilidades peculiares

Síndrome de déficit de atención, del control motor

\
y de la percepción (DAMP)

Una evaluación de 409 niños de 7 años de edad en una ciudad

de Suecia mostró que la tasa de problemas severos en niños con
ADHD, TCM y DAMP alcanzaba al 6,1 % de dicha población y
que los niños con DAMP tenían muchas más dificultades en clase
•
que aquellos que solo tenían ADHD o TCM. Además, un 50% de
)

(
 (
3
- . J&L && -··- .. Si .2 i!il (
34 MA NU AL DE INTERV EN CIÓ N PA RA TRASTORN OS DEL DESA RRO LL O ..
(
TRASTORNO DEL DESARROLLO EN NIÑOS Y ADOLESCE N TES 35 (

Figura 1.2. (
Dibujo espontáneo del mismo nifio de la figura 1.1 Comorbilidades del ADHD con trastornos mentales
(

(
1 Ya hemos mencionado las comorbilidades del ADHD con
otros TD específicos y también se conocen las comorbilidades del
ADHD con los TEA.
(

Resultan muy importantes nuestros hallazgos respecto a comorbi- (

lidad del ADHD con trastornos mentales. En el cuadro l. 7 se inclu- (
yen los datos referentes a comorbilidad psiquiátrica en 949 niños con
ADHD que corresponden a la mencionada serie de 1907 niños con
TD específicos (Fejerman y cols., 2007).
En el cuadro 1.8 se comparan nuestros datos con los correspon-
dientes a un estudio multicéntrico realizado en los Estados Unidos
Gensen y cols., 2001). Esto representa una visión simplificada en
que se comparan dos estadísticas obtenidas con metodologías no (
unificadas, pero de todos modos resulta útil para reconocer la mag-
nitud del problema. ·

'
'·.

·\ (
Cuadro 1.7.
,\
Comorbilidad con trastornos mentales en 949 rliños con ADHD l
(
Comorbilidad con trastornos mentales
Nº de ósos
(
Figura 1.3. ADHD + trastornos de conducta disruptiva
Copia del nifio de las figuras 1.1 y 1.2 151
a) Trastomo oposicionista desafiante (
b) Trastorno disocia! 63
c) Otros 48 (
40
(
ADH D + trastornos del estado de ánimo
a) Depresión 68 (
b) Trastorno bipolar 54
(
c) Otros

ADHD +trastornos de ansiedad

1 12
2
(

a) Trastorno obsesivo compulsivo 159 (

44
b) Trastomo de ansiedad generalizada o no especificado e
e) Otros 91
f.'> 24
ADHD + comorbilidad con 2 ó 3 de los grupos precedentes
.MARnN G-
. .
- .·
Total de comorbilidad con otros trastornos mentales en 949
1 116 f
(
f/.¡·AÑO) niños con ADHD 1 494 (52%)
J. \
(
 36 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARRO LL O ..

Cuadro 1.8.
Comorbilidad con otros trastornos mentales en niños y
adolescentes con ADHD
~

Jensen y col s. (2001) Fejerman y cols. (2007)

Nº total de pacient es 579 949

Trastornos de con~ucta disruptiva 171 (29,5%) 151 (15,9%)

1
Trastornos de l estado de ánimo 2 (0,5%) 68 (7,2%)

Trastornos de ansiedad 8 1 (14,0%) 159 ( 16,7%)

Comorbilidad con 2 ó 3 de los 141 (24,2%) 116 (12,2%) CAPÍTULO 2

precedentes
AUTISMO Y TRASTORNO§ DEL E§JP>lEC'lrRO
Total de comorbil idad 395 (68,2%) 494 (52,0%) AUTISTA
En el cuadro l.? se señalan vías esquemáticas para identificar las
comorbilidades m~~ frecuentes en el área de la conducta asociadas
alADHD. \·.
"',
'¡
Cuadro 1.9.
Comorbilidad delADHD con otros trastornos mentales

Trastornos de conducta
disruptiva
)
Trastorno
Trastorno
) oposicionista ADHD
disocia!
desafiante
)
)
)
)
Trastornos de ansiedad Trastornos del estado de ánimo
j
Trastorno Trastorno
Ataques Trastorno
de ansiedad obsesivo Depresión
de pánico bipolar
) generalizada compulsivo

)
)
 .....................................................................................,.,...,,.,..,"""'.,.......~............
~~~~~~~ 9-* .......
.J'"'~........

\.
(

(
(
Nora Grañana
(

.\.
.,
'\
,\
1

¿QUÉ ES EL AUTISMO?
<
Introducción (
(
Cuando una familia comienza a conv!vir con ese niño distinto,
(
que se aísla, que se acerca para pedir ayuda y al que le cuesta com-
partir momentos con su mamá, surgen las culpas, la frustración de no (
poder acceder a su espacio, la necesidad de entender qué pasa por su (
mente y cómo hacer para ayudarlo. Desde las primera\s descripciones
se trató de entender estas conductas. Es posible investigar la forma
en que la mente procesa desde lo neurobiológico y lo neuropsicoló-
gico, para comprender las conductas diferentes y espeeiales.

(· Historia \
El concepto de autismo clásico o kanneriano surgió a partir \
de la descripción de un grupo de 11 niños con aislamiento autista (
hecha en 1943, en su clínica de Baltimore, por Leo Ka1mer, quien (
comentaba: "mostraban tan poco interés por la gente, a quienes
e
)
) ~~-:: - -
)
40 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
casi trataban como muebles en su consultorio" (Baron-Cohen,
2010). Según este investigador, existen déficits sociocomunicativos
que se caracterizan por las dificultades en la interacción social, el
aislamiento, la interacción inapropiada con los pares y las dificul-
tades en la comunicación ida y vuelta, con conductas repetitivas e
intereses restringidos.
En forma p0~ralela, en 1944, Hans Asperger describió en Austria
un grupo de nifios que se caracterizaban por ser socialmente ina-
propiados, intrhsivos, raros, con un buen nivel de lenguaje pero
con comunicación peculiar; parecían pedantes, con un vocabulario
precoz pero solo relacionado con sus intereses, que eran muy res-
tringidos. Sus temas de conversación eran sobre banderas, mapas,
trenes y mostraban inflexibilidad, como la necesidad de hacer siem-
pre lo mismo de la misma manera. La descripción de Asperger fue
traducida por Lorna Wing en 1981, quien interpretó que el autismo
constituye un espectro de grado variable, y el síndrome de Asperger
' recién se reconoció en 1994, en la versión IV del manual de trastor-
nos mentales DS-M, (utilizado como clasificación en todo el mundo,
junto con el ICD (~lasificación Internacional de Trastornos). No se
ha mantenido en el\DSM-V, pero son conceptos en revisión (APA,
2002 y 2013; WHO~.:ZOOl). · interfiere tan significativamente en la calidad de vida del paciente y
En 1994 se realiz~ en Buenos Afres el V Congreso Mundial del
Niño Afslado, al cual·concurrieron figuras pioneras en el avance
del conocimiento sobre. autismo, como Isabelle Rapin, neuróloga
infantil que realizó importantes aportes de origen neurobiológico,
y Temple Grandin, una autista adulta, ingeniera, quien relató su
experiencia. A partir de allí surgieron iniciativa~ muy importantes,
una de ellas en el Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garra-
han", llevada a cabo por el Servicio de Neurología Infantil, a cargo
del Dr. Natalio Fejerman, donde se organizó a nivel público un
equipo de diagnóstico y de orientación y se editó un libro con los
comentarios científicos más relevantes del congreso (Fejerman y
cols., 1994) .
Luego, por iniciativa de la Asociación de Padres de Autistas
(APADEA), llegaron al país los primeros talleres o workshops para
implementar intervenciones de efectividad internacional, a par-
) tir de delegados de la escuela de Lovaas, de California, de terapia
conductual. Allí surgieron los equipos de tratamiento que amplia-
ron las estrategias; estas actividades quedaron y se conocieron en el
país como terapia cognitivo-conductual, pero incluyen herramientas
de base neurocognitiva, tanto conductuales del modelo de Lovaas ·
)
)
AUTISMO Y T RAS TORN OS DEL ESPECTRO AUTIS TA 41
como de comunicación, educativas• y evolutivas, entre ellas los
modelos TEACCH (Treatment and Education of Artistic and Rela-
ted Communication-Handicapped Children [tratamiento y educa-
~
ción de niños autistas y con trastornos de comunicación relaciona-
dos]), de Carolina del Norte, con sistemas de comunicación alter-
nativa y aumentativa como PECS (Picture Exchange Communicatíon
System [sistema de comunicación por intercambio de imágenes]) y
varios más, que se describirán en el capítulo 7, por ejemplo, los pro-
gramas educativos individuales de intervención neurocognitiva.
El esfuerzo fue arduo y hubo pocas réplicas a nivel público tanto
para diagnóstico como para intervención. Aún hoy en la Argenti-
na el acceso a los seguros sociales es restringido; si bien se reali-
zan con especialistas de alta calidad de los modelos originales en
Latinoamérica, en general los cursos son privados. Por otra parte,
existen esfuerzos por medio de políticas públicas en educación que
son modelos en nuestro país, como los programas de formación
docente que se han realizado en las provincias de Santa Cruz y de
Santiago del Estero, donde los maestros de educación especial son
capacitados en estas modernas estrategias en jornadas periódicas.
Es una deuda de la sociedad lograr que el abordaje tanto al diag-
nóstico como al tratamiento de una condición tan compleja y que
la familia sea una realización del derecho a la salud y a la educación
para todas las personas.
¿POR QUÉ SE HABLA DE ESPECTRO AUTISTA?
Cuando un niño tiene dificultades en todas las áreas de su
maduración se considera que tiene un retraso global del desarrollo
o discapacidad intelectual. Pero cuando la dificultad es más marca-
da en las áreas de interacción social, comunicación y lenguaje, con
conductas repetitivas e intereses restringidos, se denomina trastorno
en el espectro autista (TEA).
Las dificultades en cada una de las áreas están definidas en el
DSM-IV-TR y luego en la versión V: allí se asocian en forma con-
junta los ítems de alteraciones en la interacción y la comunicación
social y las conductas repetitivas y restringidas, como se describe en
la ficha de trabajo 2.1, al final de este capítulo.
Se denomina espectro porque los síntomas tienen un rango de
 ._...-·... . .,_,.;; .. --- ··-"'·--" -~ ":"' (
!-'"'"~-

(
(
AUTISMO Y TR ASTORNO S DEL ESP ECTRO AUT IST A 43
MA NUAL DE IN TERVE NCIÓN PARA TRAS TO RNOS DEL D ESARR OLLO ...
42

¿EXISTEN DISTINTOS TIPOS DE AUTISMO?

gravedad variable, que puede ser diferente para cada uno de los SUBTIPOS CLÍNICOS
tres componentes nucleares. Así, cada niño tiene características (
muy diferentes aunque el diagnóstico sea el mismo: TEA. Es una
visión dimensional -es decir, los síntomas tienen distintos grados-, Constituyen las distintas formas de presentación que tenía el
ei1 vez de categórica -que los síntomas estén presentes o ausentes-. DSM-IV, con cinco subtipos clínicos (véase el cuadro 2.2).
L a visión dimensional permite entender por qué los niños pueden
ser tan diferentes, y se suman las características de nivel intelec- (
tual, regulación sensorial y grado de actividad, que pueden ir en Cuadro 2.2.
rangos de lo normal a reducido o aumentado. El cuadro 2.1 repre- Subtipos de trastorno generaJizado del desarrollo (DSM-IV)
senta estos seis ejes en forma gráfica. Un niño, por ejemplo, puede
tener más dificultad en lenguaje; otro, conductas de inflexibilidad • Trastorno autista.
y restringidas; y un tercero puede estar más aislado. Se completan • Síndrome de Asperger:
con tres ejes más: el nivel cognitivo, el nivel de regulación sensorial • Síndrome o enfermedad de Rett.
(
• Trastorno desintegrativo.
y el nivel de actividad. Con un mismo nivel cognitivo, el funciona-
• Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (TGD-NOS).
miento cotidiano será diferente. En la edición previa del DSM-IV
los subtipos eran categorías; en el DSM-V solo se consideran las (
\.
dimensiones.
1. Trastorno autista '\
,\
Hoy se engloban todos los subtipos como TEA y este se defi-
. ' (
Cuadro 2.1.
Ejes del espectro autista ne por los criterios diagnósticos. Al momento de la consulta,. habi- .
tualmente entre los 2 y 4 años en los casos clásieos (De Giacm:no ·
y Fombonne, 1998; Gray y Tonge, 2001), la preocupación de los
"
padres surge en la consulta pediátrica o en el nivel escolar inicial, ya
sea en jardín o en centros infantiles. Muchas veces es por un retraso
_____.,_ en la aparición del lenguaje: los niños han llegado a los 2 años sin
~·· ··• .. Q1111teracción social ______,.. decir palabras y no cOmpénsan con otros modos de comunicar. Hay
Aislado Pasivo Sociable pero extraño casos en que apareció el lenguaje pero se estancó, y'1en un tercio de

-
p r

Verbal
los niños se produce una regresión del lenguaje: lleg¡iron a adquirir
palabras, pero las pierden. Se considera regresión cuindo la pérdida
es de' más de cinco palabras inteligibles comunicativas',, no ecolálicas.
Los padres refieren además que los niños no intentan comu-
nicarse por otros medios, no sostienen la mirada, no realizan ges-
tos, como jugar a saludar con la mano, a hacer carita de enojado o
Severas ....__ "pucheros". No comprenden consignas: si les piden que busquen
~eguHacñón sensorial _ _ _ __ ,... objetos de la vida diaria, como los zapatos o una cuchara, los niños Í.
Hipersensibilidad no lo entienden, excepto que estén en el contexto de salir o comer
o necesiten ese objeto. Las dificultades lingüísticas van en un rango \
desde la ausencia de lenguaje a un lenguaje desarrollado, pero eco-
lálico, repetitivo y no comunicativo. Usan inversión pronominal, es

(
 )
)
) 44 MANUAL DE IN TERVENC IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
)
) decir que hablan en tercera persona o se refieren a sí mismos por
su nombre; producen neologismos o llaman a los objetos por otro
nombre, por ejemplo,festinesa por comida de festejo.
Son autosuficientes, independientes, no se acercan o lo hacen de
manera inapropiada, nó se interesan por los juguetes habituales de los
niños, no muestran las cosas que les gustan y les cuesta mucho inte-
ractuar de ida· y vuelta, con una pelota, un globo o un autito, con el
)
que se quedan alineándolo o haciendo girar las ruedas. Les cuesta
relacionarse especialmente con pares, en juegos cooperativos como
) tirar un camioljlcito ida y vuelta, juegos imaginativos como disfra-
zarse y luchar eomo los personajes de la TV, en un rango desde el
aislamiento total a intención de relacionarse, pero en forma inapro-
piada, excesiva e inadecuada.
Además, estos niños tienen dificultades en la conducta, como la
tendencia a hablar de manera repetitiva, ecolálica, a tener estereoti-
pias o movimientos repetitivos como aletear con las manos, balan-
cearse con el cuerpo o la cabeza, dar vueltas o caminar en puntas
de pie (Grañana y Tuchman, 1999). Tienden a usar los objetos de
modo no funciona\, mecánico, como alinear autitos, apilar, ordenar
o clasificar objetos r,epetitivamente.
Pueden ser rutinarios, angustiarse si cambian el trayecto o el .
)
camino a la escuela; 'si les tocan sus cosas; en las salidas, si los cam-
) bian de lugar. Insisten siempre en usar las mismas ropas, en comer
) las mismas comidas o 'en preguntar reiteradamente lo mismo aun-
que sepan la respuesta. Y suelen mostrar adherencia a cosas pecu-
) liares o juntar objetos inusuales, como palitos, papeles, botellas de
plástico, en forma perseverante.
Muy frecuentemente la dificultad de conducta se acompaña de
) una personalidad extraña (véanse las fichas de trabajo 2.2 y 2.5).
trastornos en la regulación sensor/al, con fascinación o temor exce-
sivo a sonidos comunes de la vida diaria: a motores de autos, de
electrodomésticos, al bullicio; a luces u objetos que giran -se que-
dan mirando el tambor del lavarropas mientras da vueltas o el ven-
) tilador-; miran repetidamente una parte de una película o escuchan
) una música determinada; en relación con texturas, pueden rechazar
tocar cosas húmedas, la arena, ciertas prendas, las etiquetas de la
) ropa o ciertos objetos. También sienten rechazo o fascinación res-
) pecto de olores o sabores, o indiferencia al frío, al calor o al dolor.
Estas características pueden acompañarse de retraso en otras
pautas madurativas, y el inicio escolar puede ser complicado; les
) cuesta entender que los padres se van pero volverán a buscarlos,
les molestan los cambios de rutina, el bullicio, no comprenden lo
)
)
AUTISMO Y TRASTORNOS DEL ESPECTRO A UTISTA 45
que dicen los niños, no se acercan y,se quedan deambulando por la
sala buscando objetos para girar, o dan vueltas, sin organizarse en
las situaciones sociales. La edad promedio del diagnóstico es alre-
dedor de los 4 años en países con docentes y pediatras que respon-
den ante los signos de alarma. Los padres deambulan con las rabie-
tas, la inflexibilidad, la intolerancia a la frustración ante los cambios
y ante todas las situaciones .de vida. Muchas veces reciben diagnós-
ticos y tratamientos errados que no solo les hacen perder tiempo,
sino que aumentan la carga de angustia y frustración por no poder
relacionarse adecuadamente. Una intervención en etapa temprana
tiene mayor potencial, ya que es una edad de gran plasticidad neu-
ronal y capacidad de aprendizaje.
2. Síndrome de Asperger
Si bien Hans Asperger describió un grupo de niños con carac-
terísticas especiales, recién fue reconocido en 1981 cuando Lorna
Wing descubrió sus escritos de Viena de los años treinta, en la
época de la ocupación de los nazis, cuando como pediatra defen-
dió a ultranza la abolición de la ley que se había promulgado para
la "prevención de descendencia que sufriera enfermedades heredi-
tarias" (Attwood, 2011). Si bien el DSM-IV solo diferenciaba este
síndrome por exhibir conductas autistas pero con un adecuado nivel
intelectual y de lenguaje formal, existen varias listas de síntomas
para el diagnóstico -la más reconocida es la de Christopher Gillberg
(1991)-, que ponen el énfasis en niños que parecen tímidos o con
Si bien los criterios diagnósticos del DSM-IV marcaban como
excluyente la presencia de trastorno o compromiso del lenguaje,
diversos trabajos han demostrado que sí puede haber retraso ini-
cial en el desarrollo del lenguaje en las formas de Asperger o de
rendimiento intelectual normal, seguido muchas veces de un inicio
explosivo de las palabras (Eisenmajer y cols., 1998; Mayes y Cal-
houn, 2001; Howlin, 2003). Uno de los niños en seguimiento, pro-
veniente de una familia de agricultores, a los 3 años estaba en tra -
tamiento fonoaudiológico en el hospital y no emitía palabra, hasta
que un día, mientras esperaban para iniciar un programa de lengua
de señas, comenzó a decir "Me quiero ir a casa", ante la sorpresa de
la madre. A partir de ahí fue rápidamente adquiriendo habilidades,

r;'
46 MAl\JUAL DE INTERVEN CIÓ N PARA TRASTORNOS DEL DESAR ROLLO .. .
para luego llegar a tener un lenguaje expresivo superficialmente
perfecto, formal, como el de un adulto, que no se usaba en su con-
texto habitual. Las dificultades en la pronunciación o en la prosodia
hacen que estos niños parezcan extranjeros, y muchas veces les pre-
guntan a los padres de qué ciudad o país provienen. Tienen dificul-
tades en organizar el discurso, les cuesta llegar al punto, no cuentan
qué sucedió en la escuela y, cuando los padres les preguntan, expli-
can en forma fragmentada, omiten detalles, como si el que escucha
hubiera estado ahí, o bien hablan por teléfono de cosas que ellos
están viendo como si el otro también las viera.
A medida que en la escuela se trabajan conceptos abstractos,
surgen dificultades en la comprensión lectora. A pesar de la expre-
sión, que hace que los llamen "pequeños profesores", siempre tie-
nen dificultades de comprensión; entre ellas, interpretación literal
de las expresiones cotidianas con doble sentido, de los chistes o
las fábulas. También tienen problemas para entender el lenguaje
corporal, se aproximan demasiado o hablan en forma monótona,
inexpresiva, sin gestos, con poca expresión facial, y no sostienen la
mirada durante la conversación.
Les cuesta interactuar con sus compañeros, se interesan poco
en los temas de intercambio, en las modas o en las competencias
deportivas. En las fiestas de cumpleaños, muchas veces se separan
del grupo y terminan solos en un rincón haciendo algo que les inte-
resa. Cuando se acercan, son inapropiados, insisten en sus temas
preferidos, como banderas, modelos de trenes, listas de jugadores
de fútbol, siempre en forma mecánica más que por el significado;
no les interesa realmente ir a ver un partido (eventualmente hacen
el seguimiento de tablas de resultados) ni jugar al fútbol con los
chicos, pero lo imponen como tema y, si no, se alejan. Además tie-
nen torpeza motriz, son incoordinados, y no son buenos para los
deportes grupales en la infancia, época en que la actividad física
ocupa gran parte del intercambio social. En la escuela la incoordi-
nación se acompaña de disgrafia, letra grande, desorganizada, con
dificultades para escribir o seguir las líneas del cuaderno. Pueden
tener tics motores o verbales, e incluso formas crónicas, como el
síndrome de Gilles de la Tourette, un cuadro de tics crónicos de
base neurobiológica.
Pueden tener un buen rendimiento académico, pero son fre-
cuentes las dificultades en c;omprensión de textos, en la letra; es
posible hallar asociado un déficit de atención, que a veces requiere
tratamiento farn;iácológico. La memoria es muy buena, especial-
(
· ~. ... ·=~.....-- .. Tu f$ i3l M!&M&521 ;
··- -- --- ~:NEq--~..:._w··m~
(
AUTISM O Y TRASTORNOS DEL ES PECTRO A U T ISTA
47
mente la visual; son buenos para clasificar, categorizar, para tareas
mecánicas y para el cálculo concreto. Son taxativos, todo es blanco
(
o negro para sus razonamientos y también con relación a todos los
aspectos de la vida cotidiana. I
<
Son rutinarios, prefieren usar siempre la misma ropa, hacer las
(
actividades diarias de la misma manera, y muchas veces se angustian
ante los cambios. En sus rutinas también involucran a sus familia1'es. (
Tienen complicaciones en la adolescencia por trastornos de
ansiedad, por su trastorno obsesivo compulsivo, pero sobre todo
por bullying o acoso escolar. Si no se realizó un trabajo específico
de inclusión, los compañeros no los entienden y se burlan de ellos.
(
No pueden mentir para cubrir a sus compañeros, solo comprenden
(
la verdad, lo cual genera mucho rechazo, venganzas y aislamien-
to. Esto puede complicarse con cuadros depresivos o por el refugio
en un mundo interior de fantasía, con personajes que hablan como
ellos, lo que puede interpretarse como una complicación psicótica
que generalmente no es tal. \
Las exigencias sociales se refinan en la ~ida adulta y su torpe-
za social les dificulta pasar entrevistas labor~les, completar la uni-
versidad y desarrollar su vida afectiva. Es su'11amente importante ·
aprovechar sus fortalezas, tanto en lo vocacional, en las capacida-
des laborales, como en sus habilidades visuales, su aptitud para la
observación precisa y meticulosa, para trabajar dest:rezas de imita- \.
ción, como tomar un referente en la escuela e imitar sus interaccio- (
nes con el grupo para poder desenvolverse más adecuadamente en
(
contextos sociales complejos. En el capítulo 10 se desarrollan estra-
tegias para mejotar sus interacciones en todos los niveles.
3. TEA no especificado
Este desorden se llamaba antes trastorno generalizado del desarrollo no
especificado (TGD-NOS). En este caso, los síntomas son leves y no se
llegan a reunir criterios diagnósticos completos luego de w1a evaluación
exhaustiva, ya sea porque el niño es muy pequeño y no se ha definido,
1 ~ porque le faltan síntomas para completar los criterios, o bien por tra-
tarse de situaciones residuales, luego de intervenciones exitosas, donde \
solo quedan algunos síntomas pero no el cuadro completo.
\
Lamentablemente, NOS se utiliza a veces como NO SÉ, si no
se está especializado en el diagnóstico de autismo, sin haberse apli- (
)
,.,- --- -- ·
¡;¡¡;;;.;;: ·. ·-- -~
)

AUT ISMO Y TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA 49

48 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

cado los tests de criterios diagnósticos. El término resulta confuso de pautas madurativas, con hipotonia .• La segunda etapa de regresión
} o pérdida de pautas se produce con las formas típicas entre los 6 y
para una famjlia que, por no ser derivada a un equipo especializado,
se queda con estas dudas en algo tan importante como es un diag- los 18 meses de edad. El irucio de los síntomas puede estar acompa-
•"I\ ñado por un cuadro de desconexión con conductas de -ai:slamiento,
nóstico de discapacidad crónica, que va a afectar necesariamente la
calidad de vida de toda la familia. Este subtipo no se mantiene en el con estereotipias motoras por movimiento repetitivo de las manos
en una modalidad tipo washing o lavado de manos. Además, se pierde
DSM-V. la posibilidad de tomar o agarrar con las manos: la niña no puede
llevarse el vaso o la mamadera a la boca o usar las manos para jugar.
Hay irritabilidad o trastornos del sueño, que se acompañan ele otros
4. Trastorno desintegrativo infantil síntomas, como convulsiones, pausas respiratorias o apneas, episo-
\
dios ele risa o llanto inmotivados. También hay pérdida de la motri-
El trastorno desintegrativo se definía solo por un inicio tardío de cidad, de la coordinación, dificultad en el inicio de los movimientos
los síntomas, luego de los 4 años. Más tarde se encontraron etiolo- y temblor. Puede aparecer bruxismo o redunar de dientes y muchas
gías o causas neurobiológicas evolutivas en la mayoría de estos ruñas. veces se agrega pérdida del crecimiento del cráneo, con microcefalia.
Al deteriorarse por la lesión destructiva.progresiva, los niños pierden En la tercera etapa, de meseta, durante la infancia, a pesar de la
contacto visual, habilidades de comunicación, lenguaje, se desconec- gran discapacidad, la niña suele retomar el contacto visual. Las pér-
tan y pierden pautas madurativas, pero no por un cuadro autista esta- didas se estabilizan, puede mejorar la conducta, el sueño, la aten-
ble; por tal motivo, este trastorno se retiró de los subtipos. ción y la marcha, y deambular en forma independiente.
\ En la cuarta o última etapa, después de los 1O años o en la ado-
\'
lescencia, continúa un deterioro lento, se incrementan la rigidez,
) 1,
5. Síndrome o enfermedad de Rett las dificultades motoras, los problemas de crecimiento de la colum-
) '\
na y los problemas vasculares sistémicos, aunque el contacto social
generalmente se mantiene. Hay menor expectativa de vida, pero
) El síndrome de Retr hoy constituye la enfermedad de Rett. Es
actualmente con las formas atípicas existen mujeres de más de 40
un trastorno producido por una alteración del gen MeCP2 del cro-
) años vivas (Fejerman y Fernández Álvarez, 2007).
mosoma X, generalmente en niñas, según se descubrió en 1999. En
Los síntomas característicos configuran los criterios diagnósti-
las niñas, que tienen dos cromosomas X, el cromosoma enfermo
cos que se enumeran en la ficha de trabajo 2 .3. Si una niña reúne
es compensado parcialmente por el sano. En los varones, el sexo
) síntomas suficientes según estos criterios, se pide el estudio genéti-
está determinado por el cromosoma Y. Este no puede compensar la
co. A partir del descubrimiento del gen se encontraron formas atí-
lesión del X y por ello la mayoría,de los varones no llega a sobrevi-
picas, es decir que, si bien tienen presente el gen, no reúnen todas
vir. Dentro de las alteraciones del gen MeCP2 existen variantes que
las características diagnósticas. Son variantes más leves o más seve-
pueden. dar distintos rangos de gravedad y formas clínicas atípicas;
) ras y se definen con criterios específicos que se describen en el cua-
los síntomas también dependen de la activación de los genes con el
dro 2.3 (Lotan y Ben-Zeev, 2006).
) ambiente, es decir, de los aspectos epigenéticos (Samaco y Neul, 2011;
Zachariah y Rastegar, 2012; Narbona, 1999). Existen otras lesiones
) genéticas, como la del gen CDK LS (Fejerman, 2012), alteraciones
) de la rapamicina, proteína regulatoria de la organización de dendri-
tas mTOR (Troca-Marín y cols., 2012), o del gen FOXGl Gacob y
) cols., 2009), que pueden acompañarse de síntomas semejantes a los
) de la enfermedad de Rett.
Se describen cuatro etapas. En la primera, desde el nacimiento,
) hay un desafrollo inicial normal o con un retraso en la adquisición
)
)
 (
~~ eµa~ ªª 44,J4l42Afl@U@!iMUQtA lid. :YJI (
50 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
e
AUTISMO Y TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (
51

Cuadro 2.3.
Síndrome de Rett, formas atípicas ¿CÓMO PROCESA LA MENTE DE UN AUTISTA?
(
Los criterios de inclusión de las formas atípicas son por lo menos 3 de los 7 criterios Neuropsicología del autismo
principales: e
• Al menos 5 de los 1 1 criterios de apoyo. La _neuropsicología del autismo es el estudio del modo en que (
•
0
Ausencia o reducción de las habil idades manuales.
Reducción o pérd ida del habla (incluyendo balbuceo).
el cerebro del individuo con TEA procesa la información. Se pro-
ponen las siguientes teorías neuropsicológicas sobre déficits en el
e
º Estereotipias características en las manos, t ipo lavado, apretarse, restregarse. funcionamiento mental: e
0

º
Reducción o pérd ida de hab ilidades de comunicación.
Desaceleración de l crecimiento de la cabeza desde la primera infancia.
" Mecanismo de teoría de la mente (theory of mind mechanism,
e
0
Regresión de la interacción humana segu ida por la recuperación. ToMM).
• Teoría de la coherencia central.
e
(
" Funciones ejecutivas.
En realidad, el síndrome de Rett estaría en el mismo grupo que (
todos aquellos síndromes genéticos que pueden asociar síntomas
de autismo, como los de frágil X y de Smith-Lemli-Opitz, pero no Teorías (
representa un subtipo de autismo en sí mismo. Sin embargo, en (
el capítulo de situaciones especiales se tiene en cuenta el caso del Teoría de la mente
(
síndrome de Rett como una forma de una discapacidad múltiple, '\
ya que asocia dificultades motoras y sistémicas en varios órganos, ~
A partir del TEA se descubrió una función mental .
independien- (
y requiere tener en cuenta todos estos aspectos para el diseño de la te: la cognición social. Se define como la capacidad de comprender las (
intervención. conductas comunicativas verbales y no verbales de las personas y se ·
Por ello, a partir del DSM-V todo el grupo se denomina trastor- (
basa en la teoría de la mente (Baron-Cohen, 1989). Esta última fue
no en el espectro autista y se determinan por criterios de diagnóstico descripta en 1978 por Premack y Woodruff (1978) como la habili- (
(véase la ficha de trabajo 2.1). En vez de subtipos, se definen ejes de dad para reconocer estados mentales propios y de otros y compren-
síntomas en un espectro de leve a severo para cada eje. Así se pue- (
der la relación entre acciones y estados mentales.
den entender formas distintas de acuerdo con el grado de gravedad Desde pequeños, los niños comienzan a diferenciar que el otro (
de cada síntoma en los ejes, de manera que con estas características puede sentir, pensar o creer de otra manera po1 :que tiene otra
es posible definir mejor la evolución (véase el cuadro 2.1). Además,
1
(
mente. Empiezan a esconderse y entienden que su mamá no los ve,
el trastorno se puede evaluar según su causa o etiología, y también a simular, a hacer que lloran, a mentir, al principioi,pensando que (
las formas primarias y secundarias a otras enfermedades neurológi- los van a descubrir, y luego ven que no es así. La teorfa de la mente (
cas que originan síntomas de autismo ... se desarrolla en forma progresiva en la infancia y se completa alre-
dedor de la adolescencia. Permite lograr la empatía o capacidad de (
reconocer estados mentales y tener una reacción emocional al res- (
pecto. Esto significa poder poner ponerse en el lugar d~l otro.
<~ (
En el TEA hay un déficit en el desarrollo del ToMM, que está
lentificado o ausente, por lo que a los pacientes les cuesta mucho (
inferir, anticipar o ponerse en el lugar de los demás, sobre todo en (
1

(
(
(
 )
)
)
52 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
) AUTISMO Y TRASTORNOS DEL ESPECTRO AÜTISTA
los casos más sutiles, especialmente en situaciones emocionales.
) Esta cuestión se desarrolla en el capítulo 10.
La teoría de la mente posee bases neurobiológicas. En este sentido,
los estudios de neuroimágenes muestran las zonas del cerebro que
) se activan cuando se realiza una tarea relacionada con la teoría de la
) mente: por un lado, los aspectos resolutivos despiertan el área para-
cingulada arlterior, que incluye la corteza medial prefrontal, para el
)
análisis de inferencias y ponerse en el lugar de los demás; por otro
) lado, en el 16bulo temporal, a nivel del surco temporal superior y
polo temporal, se establece relación con la memoria y los procesos
)
afectivos y emocionales.
)
Teoría de la coherencia central
Esta consist~ en la tendencia espontánea a. interpretar con una
) teoría gestáltica, global, una situación que vivimos (Frith, 1989). Por
ejemplo, si entrf!lmos en una habitación donde hay alumnos sentados
)
escribiendo y uni .p ersona hablando, interpretamos que es tma clase
o una conferenci~ y actuamos en consecuencia. Nos permite inte-
) 0
grar información '1\11 contexto, globalizar, dar un significado unívo-
) ampliación de la teoría anterior, dado que 11. sistematización es
co u holístico. Las"dificultades en establecer esta teoría llevan a los
niños con TEA a n6 entender las situaciones, a focalizar en detalles
u objetos irrelevantes, y generan conductas inapropiadas.
Funciones ejecutivas
) mayor en el autismo. Otro elemento es la prevalencia de autis-
Representan un módulo de habilidades mentales que contienen
los .mecanismos orientados a la resolución de problemas nuevos
) o novédosos (Ozonoff y cols., 1991). Cuando surge un problema
durante una acción (por ejemplo, si estoy aprendiendo a manejar
y el auto de adelante frena), se activan mecanismos para resolver
) ese problema. Implica activar varios componentes, como tener ini-
ciativa para resolver, desarrollar un plan, establecer la secuencia de
) to de vías visuales, pero las evidencias, además de controverti-
pasos y la relación causa-consecuencia, ejecutar el plan en tiempo
apropiado, monitorear si se resuelve y, si no, cambiar de plan con
flexibilidad mental. Estos componentes están alterados en el autis-
)
mo y, por lo tanto, las fallas en las capacidades descriptas hacen
que :t los afectados les cueste mucho resolver problemas hasta que
)
53
no los hayan automatizado por apr.endizaje y repetición (Ozonoff,
2000). Las dificultades se desarrollan en el capítulo 6.
4
Otras teorías
Existen otras teorías como:
s Teoría del índice empatíalsistematización (Baron-Cohen, 2010).
Debido a las dificultades en teoría de la mente, en el autismo
se produce un déficit en empatía. Pero, por otro lado, la capaci-
dad de sistematizar, es decir, la habilidad de analizar los sistemas
según sus reglas físicas, es una fortaleza en el TEA. Se produci-
ría entonces un desbalance entre la capacidad de empati zar y la
de sistematizar. Esto explicaría las conductas repetitivas y res-
tringidas: la tendencia a repetir, alinear, ordenar objetos, ana-
lizar mapas o recorridos, aprender listas de nombres, insistir en
hacer las cosas de igual manera siempre, o mirar repetidamente
una película o un segmento determinado.
Teoría del cerebro masculino extremo (Baron-Cohen, 2002). Es una
una fortaleza del cerebro masculino. Se trataría de explicar el
TEA como una masculinización del cerebro, a través de hallaz-
gos neurobiológicos; por ejemplo, en los varones el dedo índice
es ligeramente más corto que el anular, peto esa diferencia se
hace mucho más evidente en autistas. La longitud del dedo está
influenciada por la testosterona durante el embarazo, que sería
mo en niños antes que en niñas. Algunos estudios preliminares
encuentran mayor frecuencia de pubertad precoz en varones, en
relación con un nivel de testosterona más alto. No hay aún evi-
dencias suficientes para pensar en una desregulación de hormo-
nas sexuales como causante del autismo.
1
o Teoría magnocelular. Habla de una alteración en el procesamien-
1
das, suelen ser contrarias a las propuestas.
1
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AU TISMO Y TRASTORNO S DEL ESPECTRO AUT I STA 55

54
MANUA L DE IN TERVENC IÓ N PARA TRASTORN OS DEL DESAR ROLL O .. (

Este aumento en los informes de prevalencia podría deberse (

EPIDEMIOLOGÍA: ¿HAN AUMENTADO fundamentalmente a tres factores:
LOS CASOS DE AUTISMO?
.. El cambio conceptual de considerar el autismo con una defi- (

La prevalencia o número de casos en un período de tiempo ha nición dimensional, es decir, en un espectro que va desde la c.
mostrado un aumento significativo en los últimos veinte años, de conducta normal a variaciones más disruptivas, de manera que
quedan iúcluidos más casos. Antes se utilizaba un diagnóstico
(
1-2/1000 (Wing, 1993) a 1/88-6/1000 según el último registro del
Centro de Control de Enfermedades de los Estados U1údos (CDC, categorial tipo blanco-negro, que solo consideraba fos cuadros
2012) y 6,2/1000 en estudios globales más cautos (Elsabbagh, Divan más severos. La visión actual amplía la cantidad de afectados y (
permite tomar iniciativas para tratar los problemas de socializa-
y cols., 2012) con predomi1úo en varones/mujeres >311 (véase el cua-
dro 2.4).
ción que influyen en la calidad de vida. e
• La inclusión de subtipos con rendimiento intelectual normal y
formas más sutiles, que no eran contempladas en las primeras
e
definiciones. e
Cuadro 2.4. • El mayor reconocimiento, capacitadqn de profesionales y servi- (
Frecuencia de autismo en casos por mil nii1os cios de diagnóstico e intervención, col:l mayor conciencia de su
Aumento de la prevalencia de autismo en EE.UU. desde 1996 a 2007 existencia (Baron-Cohen, 2010, Elsabba¡~h, Divan y cols., 2012). e
,\ (
a ....-~~~~~~~~~~~~~~~ Otros factores en duda se relacionan cdp. aspectos ambienta-
\.
les. Se han investigado tóxicos, metales, alirrl1entos, alergias, vacu-
nas, pero no se ha podido demostrar nada consistente (Weintraub, e
s L-~~~~~~~~~¡
2011). Además, un tema no tan explícito pero igualmente impor- (
tante consiste en la dificultad de poner un rótulo diagnóstico en
~J m 1 algunos países, cuestión indispensable para recibir prestaciones de
servicios sociales. Si un niño tiene un trastorno de lenguaje con
conductas obsesivas, que interfieren en su socialización, se puede
s.1- ~ rotular con TEA aunque su reciprocidad sea mejor y tenga otra
evolución. La falta· de un código médico específico en algunos (
2-I--- ¡ países inhabilita para recibir tratamiento apropiado, y este factor
(
podría empujar la prevalencia a niveles tan altos. ¡
i-+-----u La edad de diagnóstico es los 3 años promedio ¿n autismo clási-
co, 4 años en formas no especificadas y, luego del inicio de la etapa
escolar, alrededor de los 7 -1O años, para síndrome de Asperger y
o formas de alto rendimiento (Mandell y cols.; 2005). (
1996 1997 1998
(
Fuente: <http://en.wikipedia.org/wiki/autism>
~ (
l ETIOLOGÍA: ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DEL AUTISMO?
<
En el tema que nos ocupa, la etiología consiste en el estudio de (
las causas neurobiológicas del TEA. Los trabajos iniciales de Bruno e
(
)
G .. ......._.._._
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¡¡;;-§Eª"";¡:;i¡¡;Z::======~----
)
)
A UTI SMO Y TRASTORNOS DEL ESPECTRO AU,T ISTA 57
MANU A L DE IN TERVENCIÓN PARA TRASTO RNOS DEL DESARROLLO ...
56

) ., A nivel del cerebelo hay una disminución severa en células de

Bettelheim en los años sesenta sugerían que el autismo tenía una
causa psicogénica atribuida a un mal vínculo materno (Bettelheim,
) 1967). Luege>, las investigaciones han demostrado alteraciones neu-
) robiológicas en el cerebro de los pacientes de modo irrefutable.
Hay diferencias e11 la estructura y función del cerebro en los
) (Anagnostou y Taylor, 2011) y la relación con la dificultad en
casos primarios. Por otro lado, cuando el autismo es secundario a
) una enfermedad neurológica, por ejemplo, un síndrome genético
con fragilidad del cromosoma X, también está comprometido el
sistema nervidso. Se encuentran diferencias en la estructura ana-
) tómica, en el funcionamiento de redes, en los neurotransmisores,
y características genéticas diversas en las familias, tanto en los estu-
) 0
dios de genética como de variantes inmunológicas.
)
) do sus sentimientos, pensamientos y creencias. Se refleja una
1. Anomalías anatómicas y funcionales del cerebro
)
) e En muchos niños, la cabeza es más grande en la primera infan-
) cia, con un ma~or crecimiento en el perímetro cefálico o medi-
da del cráneo, ' ue luego de los 5 años tiende a estabilizarse. La
) macrocefalia se 1~ asociado a la presencia del gen PTEN (Varga
) y cols., 2009). V~ acompañada de un mayor número de neuro-
nas .y de dendritils. Se sabe que durante el desarrollo normal,
) .luego de la multiplicación de neuronas se produce una selec-
ción, .con poda o recorte de las dendritas y de las sinapsis entre
neuronas, de forma que quedan las vías más útiles para afinar el
funcionamiento. Se postula que esta modulación no se produci-
) ría totalmente en el cerebro autista, por lo que ciertas conexio-
nes interferirían en el funcionamiento normal (Bauman y Kem-
per, 2003). Esta macrocefalia no se ha relacionado con diferen-
) cias en el cociente intelectual ni en las habilidades de lenguaje
) (W11ite y cols., 2009). El agrandamiento disfuncional afecta a los
tractos largos de sustancia blanca en varias regiones, como los que
) unen los lóbulos frontales con los ganglios basales y .eJ cerebelo.
) Las resonancias con tractografías muestran las anomalías y pue-
den tener relación con la inclinación por intereses restringidos y
) gía, como mapeo cerebral, ya que no tienen indicación clínica, sino
repetitivos (Verhoeven y cols., 2010).
) "' Se encuentran pequeñas diferencias en la estructura del sistema
límbfro, encargado de las emociones; la amígdala y el hipocampo
) son de menor tamaño en autopsias de adultos, aunque la amíg-
dala es más grande en la infancia.
)
) l
Purkinje (Sato y cols., 2012).
0 Hay reducción de conexiones entre áreas corticales de asociación
<\
con mayor proporción de sustancia gris respecto de la sustancia
blanca: se estudia lo que esto implicaría en su funcionamiento
·establecer una teoría de coherencia central.
0 Los esmdios que muestran una menor activación del giro fusifor-
me relacionan esa deficiencia con déficit en el reconocimiento
de emociones en los rostros de otras personas (Dziobek y cols.,
2010).
También se describe menor activación cortical cuando se realizan
tareas de teoría de la mente, esto es, aquellas en que el indivi-
duo piensa poniéndose en lugar de otras personas, consideran-
menor activación de las regiones de la corteza frontal (prefron-
tal medial y orbitofrontal), unión temporoparietal y corteza cin-
gulada (anterior y posterior o precúneo) (K.ana y cols., 2009).
o Teoría de neuronas espejo. Hay grupos neuronales que se acti-
van no solo cuando se realiza una acción sino también cuando
se mira a otra persona que va a realizarla. Esta teoría da fun-
damento a la imitación como moldeadora de la conducta y el
aprendizaje, especialmente el social. En personas con autismo
se demuestra una menor activación de la pars opercularis, relacio-
nada con el sistema de neuronas espejo. Igualmente hay niños
que tienen excelentes habilidades de imitación, por lo que esta
no sería una explicación generalizada de los mecanismos de fun-
cionamiento anormal en el autismo (Rizzolatti y Fabbri-Destro,
2010).
Es importante destacar que hay estudios de neuroimágenes
experimentales que no tienen todavía utilidad en la clínica. Los
pacientes no necesitan realizar esmdios de rutina, como resonancia
magnética cerebral funcional (RMCf), tractografía, espectroscopia,
tomografía por emisión de positrones (PET) o tomografía compü-
tarizada por emisión de fotón único (SPECT ), o de neurofisiolo-
solo en investigación. La consulta con el neurólogo define si hay
sospecha o patología neurológica que amerite realizar estudios de
neuroimágenes o de neurofisiología.
1

l~'c"'fi"" m•?O•o:•·-
58 MAl'1U A L DE INT ERV EN CIÓ N PA RA T RAS T ORN O S DEL D ESARROLLO ...
2. Alteraciones electrofisiológicas
o en el funcionamiento del cerebro
L os estudios neurofisiológicos experimentales, no a nivel clí-
0 ·Por otro lado, hay ciertas formas de epilepsia que aumentan el
nico, pueden detectar diferencias en la activación eléctrica del
cerebro a través de los potenciales evocados auditivos. Se produce
menor respuesta ante nuevos estímulos auditivos en la presenta-
ción de la onda P300, que indicaría una atención atípica a estí-
mulos sonoros (Courchesne y cols., 1985).
H ay menor activación de las vías visuales cuando se muestran
0
imágenes de rostros, con ondas Nl 70 más lentas en potenciales
evocados visuales, con relación al funcionamiento del "cerebro
social" (Churches y cols., 2012). Otros estudios del grupo de
Baron-Cohen registran menor activación en bebés ante el segui-
miento de la mirada, que podrían predecir TEA antes de los 3
años (Elsabbagh, Mercure y cols., 2012).
0
También se vio una latencia de activación más rápida ante apa-
rición de estímulos novedosos en el ambiente; se interpreta que
podría ser por un rechazo a los cambios por hiperreactividad
emocional, que se producen ante las modificaciones del entorno.
En la discusión para el desarrollo del DSM-V, C. Barthelemy,
de Francia, aportó datos para mejorar el diagnóstico usando poten-
ciales evocados, combinando la mayor lentitud en la activación para
reconocer un rostro con la activación rápida ante cambios. Ambas
determinaciones juntas podrían usarse como una medida más cuan-
tificable para el diagnóstico, no invasiva, económica y fácil de apli-
car (Gomot y cols., 2011).
Dentro de los aspectos neurofisiológicos, hay que considerar la
epilepsia en el autismo: cuando un grupo de neuronas se pone de
acuerdo para descargar en forma sincrónica, se produce una acti-
vidad eléctrica cerebral anormal que denominamos descargas epilep-
tiforrnes. Estas pueden provocar o no convulsiones epilépticas. En
los niños con epilepsia hay que reconocer distintos tipos de crisis,
que pueden ser movimientos repetitivos como sacudidas, temblor,
clonías, hipertonía, atonía, trastornos del alerta o sensorios, como
~
ausencias o confusión, y otros síntomas neurológicos repentinos
(Fejerman, 2012). Es frecue,nte como enfermedad acompañante o
comorbilidad hasta en un 30% de personas con autismo.
Hay dos picos' de prevalencia: primero en la infancia y luego en
la adolescencia'. La epilepsia es frecuente en varios trastornos del
~ *'· *''*"™~ · • t'lYLW+*l?}§ll!&4WWWWwwwmi (
(
(
AUTISMO Y TRA STORNO S DEL ESPECTRO AUTI STA 59
desarrollo neurológico, como parálisis cerebral o discapacidad inte- (
lectual, pero tiende a declinar con la edad. En el autismo, la epilep~ (
sía aumenta y además persiste en la vida adulta, con bajas tasas de
remisión, de menos del 16% (Rapin, 2003; Tuchman y Rapin, 2002; (
Levisohn, 2007), especialmente en las formas de TEA secundario. (
(
riesgo de agregar síntomas de autismo. Por ejemplo, enfermedades
genéticas como la esclerosis tuberosa, con lesiones [tubersj en piel
y en cerebro, como se verá en los aspectos genéticos. Cuando la
epilepsia se produjo en el primer año de vida en formas de encefa-
lopatía tipo síndrome de W est y hay tubers en áreas temporales, la
predisposición a desarrollar TEA es muy alta (De Vries, 2008). (
Dada la mayor prevalencia de epilepsia, es parte del protocolo de
evaluación inicial realizar un electroencefalograma (EEG). Los niños e
con autismo pueden mostrar descargas epileptiformes en mayor pro- (
porción que la población general. Dado que es difícil determinar
(
cuán perjudiciales son las descargas en etapa\ tempranas, ante una
:ei
primera crisis depende del neurólogo definir comienzo del tra- · (
tamiento farmacológico. No se han encontrado\ mejorías con trata-
(
miento con anticonvulsivantes en ausencia de d¡mvulsiones, por lo
que no se recomiendan si no hay crisis (Levisohn, 2007). (
Otro caso especial es el síndrome de afasia epiléptica o síndrome de (
Landau Kleffner. Comienza en la etapa escolar, con una asociación
característica de pérdida del lenguaje adquirido y descargas epilépticas (
de punta onda en el EEG de sueño; en muchos casos también apa-
recen convulsiones (Fejerman y cols., 2012). Si bien la regresión en
e
el lenguaje aparece luego de haberse adquirido, existe la duda de qué (
sucedería si esta descarga se produjera en forma temprana, antes del (
desarrollo del lenguaje, y qué impacto neuropsicólógi~o tendría en el
(
niño, si desarrollara conductas autistas (véase más adelar1.te el apartado,
"¿Cómo evoluciona el autismo en el tiempo? ¿Se cura? Pronóstico"). e
e
3. Neurotransmisores, neuropéptidos y hormonas
(
Los neurotransmisores son las sustancias químicas que conectan
(
las neuronas entre sí a través de los espacios sinápticos y transmi-
ten la información en las redes que van a dar origen a las conduc-
tas. Los neuropéptidos tienen funciones similares y las hormonas (
regulan los cambios de ambos. En individuos con TEA se encuen-
e
(.1;
 )
60 MANUAL CE INTERVENCIÓN PARA TRA STORNOS DEL DESARR O LLO ...
)
l
tran alteraciones en sustancias fundamentales (Zimmerman y cols.,
) 4. Antecedentes genéticos
2006; Sesarini y cols., 2013):
)
0 Serotonina. Es una monoamina producida en el cerebro y en el
)
tracto digestivo, con funciones importantes en varias redes neu-
ronales, especialmente en la regulación de la conducta, las emo-
ciones, el sueño y el apetito. Está reducida en trastornos como
el obsesivo c41lmpulsivo y la depresión, y se encuentran niveles
) alterados en pacientes con autismo.
" GABA. Es un neurotransmisor inhibitorio. Se han encontrado
niveles reducidos, que tendrían relación con mayor ansiedad e
) hipersensibilidad sensorial.
) " Oxitocina. Es un neuropéptido que interviene. corno hormona
durante el parto y la lactancia, pero tiene relación con la con-
ducta. Se lo llama péptido social porque interviene en las relacio-
) nes de pa1'eja y sociales. En trabajos experimentales, los niveles
menores se asocian a menor reconocimiento de emociones en
)
rostros. En u·atamientos con oxitocina se ha demostrado a nivel
) experimental qu~ mejora en autismo el reconocimiento de emo-
ciones en rostros ~1:·
0 Un esrudio longit:Q,dinal que tomó muestras de sangre de cordón
) a recién nacidos e hizo un seguimiento por siete años mostró que
aquellos con TEA tenían anomalías en los factores neurotróficos
que estimulan el desarrollo cerebral. Se encontró al nacer mayor
concentración en sangre del cordón de los factores neurotróficos
que estimulan la formación del sistema nervioso: de la neurotro-
)
fina 415 (NT4/5), del factor neurotrófico derivado de cerebro
(BDNF), del péptido intestinal vasoactivo (VIP) y del gen rela-
) cionado con el péptido calcitohina (CGRP). El 99% de los niños
con trastornos del desarrollo en el espectro autista y el 97% de
) refieren que no les llamaba la atención determinada conducta
aql"iellos con discapacidad intelectual tenían aumento de al menos
) uno de esos cuau·o factores (Nelson y cols., 2001y2006).
., Hormonas sexuales. El grupo de Baron-Cohen· postula la teoría
) menor medida (Constantino, 2011).
del "cerebro masculino extremo", según la cual algunas conduc-
) tas representarían rasgos masculinos exagerados, como la ten-
) dencia a clasificar y a sistematizar en categorías. Hay estudios
preliminares que indican mayor frecuencia de pubertad precoz
en varones con autismo y de pubertad retrasada en mujeres, que
asocian estos fenómenos a una alteración en la relación de hor-
monas masculinas y femeninas, esto es, predominio de testoste-
rona frente a estrógen~s (Baron-Cohen, 2010).
\J
AUTISMO Y TRAS TOR NOS DEL ESPECTRO AUT ISTA
61
No hay duda de que el autismo está relacionado con las altera-
ciones en los genes, aunque los estudios no puedan aún detectar-
los para realizar el diagnóstico en forma clínica (Szaunari y cols.,
2007). Las evidencias nos muestran que:
., Existe una fuerte tasa de repetición en gemelos iguales o mono-
cigotas, del 60 al 92%, y también en dicigotas o no iguales (Bai-
ley y cols., 1995; Le Couteur y cols., 1996).
" Una familia con un hijo con autismo tiene un riesgo de repetición
del 5% si tiene otro hijo, contra alrededor del l % de proba-
bilidades en otros padres con hijos sin autismo (Muhle y cols.,
2004). También en hermanos hay una mayor frecuencia de
otros trastornos del desarrollo del lenguaje, de la conducta o del
aprendizaje (Freitag y cols., 2010).
" En algunas familias se encuentran alteraciones cromosómicas
X, por ejemplo, en el cromosoma 15, y mutaciones en genes
llamados candidatos con pequeñas anomalías: FOXP2, RAYl/
ST7, IMMP2L, RELN, genes de receptores de neurotransmi-
sores UBE3A en el cromosoma 15, subunidad receptor GABA-
A, gen transportador de serotonina (5-HTT) en el cromoso-
ma 7, gen receptor de oxitocina en el cromosoma 3, genes de
neuroliguinas y neurexinas, y varios otros en estudio (Freitag y
cols., 2010).
• Así como en hermanos, se describe mayor frecuencia de tras-
tornos sociales, afectivos y de conducta en los padres. A estos
rasgos se los llama fenotipo ampliado y se observan en el 10-20%
de los familiares de primer grado. Muchas veces los padres nos
porque ellos también son así, ordenados, obsesivos, o les cuesta
relacionarse socialmente, como si tuvieran los síntomas pero en
" Hay mayor prevalencia de autismo en algunos síndromes gené-
ticos, que debemos descartar durante la evaluación neurológica
.inicial. Uno de ellos es el síndrome de frágil X, que es un tras-
torno genético del cromosoma X, con discapacidad intelectual,
estereotipias como aleteo con las manos, trastornos de lenguaje,
ecolalia y conductas obsesivas como evitación de la mirada. Son
conductas asociadas pero que no siempre llegan a constituir el
cuadro completo del espectro autista (Rogers y cols., 2001).

62 MA l'-I UA L DE INTER V EN C IÓ N PARA TRASTORN OS DEL DES A RRO LLO ...
0 Existe una enfermedad neurocutánea que involucra manchas en
la piel y compromiso neurológico: la esclerosis tuberosa (ET). Se
acompaña de lesiones -llamadas tubers- en el cerebro, en oca-
siones, discapacidad intelectual y epilepsia. Cuando en el primer
afio de vida se produce síndrome de W est, el riesgo de desarrollar
luego autismo durante la infancia es mucho más elevado, como
se señaló en el apartado "Alteraciones electrofisiológicas o en el
funcionamiento del cerebro"; en esos casos 4 de cada 5 niños pre-
sentarán TEA (Hunt y Sheperd, 1993; Silver y Rapin, 2012).
o Un último aspecto, aún controvertido, se refiere a la mayor pro-
porción de padres de mayor edad al nacimiento del niño, en rela-
ción sobre todo con el autismo en nenas (Puleo y cols., 2012).
Estas evidencias son concluyentes para esquizofrenia (Hubert
y cols., 2011), pero no es estadísticamente tan claro para TEA
(Parner y cols., 2012).
5. Trastomos inmunológicos
En algunos trabajos se describen en autistas respuestas imnu-
nológicas diferentes a estímulos ambientales. Si bien tienen mucha
prensa especialmente en Internet, está por verse la importancia de
su rol en los síntomas de autisino.
0 Hay teorías de doble hit o de doble golpe, que consideran que el
autismo podría asociarse con una predisposición genética a una
reacción inflamatoria del cerebro, desencadenada por diver-
sos factores, como infecciones prenatales o tóxicos tempranos.
Estas hipótesis combinarían los factores neurobiológicos con los
ambientales.
0 En algunas áreas del sistema nervioso, se encontró un aumen-
to de citokinas que son sustancias producidas durante episodios
inflamatorios. No se explica por qué se encuentran estas sus-
tancias, pero se h a replicado esta característica en varios traba-
jos (Vargas y cols., 2005). En la misma línea, diversos autores
han buscado citokinas en áreas específicas del cerebro, como el
núcleo dentado, en modelos animales de autismo, avalando la
posibilidad de un factor inflamatorio que favorezca el desenca-
denamiento de los síntoni.as (Depino y cols., 2011).
" La reacción inflamatoria agregada a la predisposición gené-
tica se ha provocado en roedores. Primero se modifica el gen
li
lt
l
(
(
r (
A UT ISMO Y TRASTORNOS DEL ESPECTR O AUTIS TA
r 63
(
y luego se inyectan sustancias inflamatorias. El resultado es la
aparición de dificultades en la socialización, con conductas (
repetitivas que semejan un modelo de autismo o esquizofrenia,
(
según el momento de la vida en que se produzca esta doble lesión
. (Meyery cols., 2011).
(
" A partir de_estas hipótesis, se ha encontrado en forma experi-
mental cierta recuperación de los síntomas usando ·factores
inmunológicos como lnterleukina GJ (IGFl) en cuadros como e
el síndrome de Rett (Tropea y cols., 2009). Estos hallazgos pue-
(
den resultar fundamentales en la exploración de nuevas formas
de tratamiento desde la inmunología, no solo para el autismo
sino para otras condiciones neurológicas, como Ja esclerosis
tuberosa. (
(
La teoría de las vacunas en la producció~1 del autismo surgió en (
1997 cuando en la revista científica Lancet se\ publicó un trabajo de
Andrew Wakefield, en ese entonces del hospit~l Royal Free de Lon- · (
dres. El trabajo describía 12 niños que habían t~cibido la vacuna tri- (
ple del calendario normal de vacunación (contra'.·~arampión, rubéol\l
(
y parotiditis) antes de desarrollar autismo (Wakefield y cols., 1998).
Se generó una confusión internacional, porque la vacuna se utiliza a
los 12 meses y el autismo comienza entre los 18-36 meses, pero no f
implica una causa directa. La gente dejó de vaclll1ar a los niños y se
incrementaron los casos mortales de sarampión. En Japón se prohi- (
bió la vacuna; toda esa generación de 30.000 niños sin vacunación,
además de padecer estas enfermedades, tuvo exactamente la misma
prevalencia de autismo (Uchiyama y cols., 2007).
Wakefield fue despedido, pidió disculpas públicaniente y se aso- (
ció a un grupo en los Estados Unidos para fomentar fo vacunacion,
(
pero aún hoy siguen en Internet las propagandas en :contra de las
vacunas y de SUS excipientes, poniendo en riesgo a los niños por W1 (
error de publicación (Baron-Cohen, 2010). '
(
Es decir que el TEA, en su presentación primaria, muestra alte-
raciones neurobiológicas en la estructura y función de] cerebro (
pero, por otro lado, otros trastornos neurológicos que afecten posi-
~
(
blemente las mismas redes se pueden acompañar en ocasiones de
trastorno en el espectro autista en fm"ma secundaria (véase el cuadro ~
2.5). Cuando un niño es diagnosticado tiene cerca de 10-30% de (
posibilidades de tener otra enfermedad neurológica de base, por lo
(
que se debe completar un algoritmo neurológico de estudios (Ste-
ffenburg y cols., 2003; Muhle y cols., 2004) (véase el cuadro 2.6). (
(
 )
)
AUTISMO Y TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA 65
64 MANUAL DE INTERVEN CIÓ N PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

Cuadro ~.6.
) Cuadro 2.$. Exámenes complementarios en autismo
Algunas condiciones asociadas
) Estudios genéticos: cariotipo y ADN molecular para fragilidad del cromosoma X
• Genéticas: cromosómicas, génicas, síndromes de frágil X, de Smith-Lemli-Opitz, si no hay causa.
)
de Angelman, de Prader-Willi, de Moebius, de Williams, de Down, de Timothy; de Audiometría o potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT).
) Sotos, d e Cowden, de Rett.
Según el examen neuro lógico:
• Neurocutáneas: esclerosis tuberosa, neurofibromatosis tipo l. hipomelanosis de Ita. - Tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnét ica por imágenes
• Infecciones prenatales y perinatales: herpes, citomegalovirus (CMV), rubéola. (RMI) de cerebro.
• Enfermedades neurometabó/icas: fenilcetonuria no tratada, enfermedades mito- - EEG.
.condriales, déficits en purinas: déficit de adenilosuccinasa, déficits de creatina, Laboratorio: estudios neurometabó licos.
deficiencia de1 biotinidasa, defi ciencia de folato, síndrome de San Filippo.
• Neuromuscu/ares: distrofia muscular de Duchenne;
• Complicaciones pre- y perinatológicas: exposición ·a valproato prenatal, encefa-
¿Cómo se hace el diagnóstico inicial? Nivel de detección
lopatía hipóxica periparto, prematurez.
º Epilepsia. ·
El primer nivel de screening debe ser realizado a todos los niños
en atención médica y en el sistema escolar para detectar signos de
alarma sobre trastornos del desarrollo (véase el cuadro 2.7).
~VALUACIÓN DIAGNÓSTICA
\'
Cuadro 2.7.
El primer C01tenso de diagnóstico y evaluación en autismo (Filipek y
Algoritmo diagnóstico nivel I
cols., 2000) del Iristimto Nacional de Salud de los Estados Unidos
en 1999 implemen:tó un acuerdo con todas las sociedades médicas, Evaluación de rutina del desarrollo
de educación, de terapeutas y de padres, que resulta de aplicación Por profesionales de salud, en control de niño sano
útil corno normativade evaluación aceptada por la Academia Ame- Escalas de desarrollo psicomotriz: Denver 11, Brig, PEDS, COL, ASQ
ricana de Pediatría (Armstrong, 2007) y las academias de Neurolo-
gía y de Neurología Infantil estadounidenses (Filipek y cols., 2000)
como referentes internacionales. Se dividió en dos niveles funda-
Indicaciones absolutas de evaluación inmediata:
) mentales de diagnóstico: • Ausencia de silabeo a los 12 meses.
• Ausencia de señalamie nto o gestos a los 12 meses.
) Niv el de detección. Todos los profesionales de salud y educación
0 • Palabras aisladas a los 16 meses.
)
que siguen el desarrollo de un niño tienen que conocer el proto- • Ausencia de frases de dos palabras (no ecolálicas)
colo de sospecha para trastornos del desarrollo. Implica realizar a los 24 meses.
las evaluaciones indispensables y conocer las· redes para derivar a
equipos especializados en TEA (Filipek y cols., 1999).
Nivel de diagnóstico específico. Se incluyen los tests de criterios Exámenes complementarios: evaluación aud it iva; dosaje de plomo si hay
0
) diagnósticos, los exámenes complementarios para descartar cau- pica.
Screening para autismo: C HAT, PDSST-1, EASA.
sas secundarias y la evaluación neuropsicológica para determinar
perfiles de funcionamiento y diseño de planes de intervención
Fuente: Academias Americanas de Neuro logía, Psiquiatría, Ped iatría, Medicina Familiar, Aca-
) (véanse los cuadros 2.4, 2.5, 2.7 y 2.8). demias de Rehabilitación, Consensus Statement 1998 CAN y Socie dades de Autismo de los
Estados Unidos (Fi li pek y cols., 1999).

\1

1
66 MA NU A L DE IN T ERVEN CIÓN PARA TRASTOR NO S D EL DE SA RR O LLO ...
La detección se basa exclusivamente en los ~omportamientos, ya
que no hay ningún marcador biológico. En estudios que analizan
videos durante el primer cumpleaños de niños que luego desarro-
llaron autismo, no se observó retraso en la motricidad, que es el
aspecto que más se toma en cuenta en la consulta pediátrica. Hay
cuatro signos presentes en el 90% de los niños predictivos de autis-
mo (Osterling y Dawson, 1994; Mars y cols., 1998):
" falta de contacto visual;
"' falta de orientación al llamarlos por su nombre;
"' ausencia de señalamiento;
0 ausencia de conducta para mostrar.
Los síntomas también se producen en niños con retraso madu-
rativo y que a partir de los 18 meses permanecen estables. Lamen-
tablemente, menos del 30% de los pediatras y docentes usan escalas
de detección en esta etapa y muchos casos permanecen subdiag-
nosticados por años. Es importante enfatizar que las percepciones
sobre el desarrollo y las preocupaciones de los padres suelen ser
bastante correctas (Glascoe y Dworkin, 1995).
Entonces, es fundamental en los controles de salud usar esca-
las de detección del desarrollo o screening generales (el Denver
II o el PRUNAPE, adaptación del Denver II) con baremos loca-
les (Frankenburg y cols., 1990 y 1992; Lejarraga y cols., 2008a y
2008b). Incluso hay cuestionarios como el ASQ 3 (Ages and Sta-
ges Questionary [cuestionario de edades y etapas]) (Squires y cols.,
2009), el CDI (Child Development Inventory [inventario del desa-
rrollo. infantil]) (Ireton y Glascoe, 1995), la escala Brigance o la
escala PEDS (Parents Evaluation of Development Status [evaluación
de padres del estado de desarrollo]) (Glascoe, 1998), que pueden
ser contestados por los padres y dan puntajes por edad en distin-
tas áreas del desarrollo. Facilitan la detección de una discapacidad
intelectual, en la que las habilidades .están descendidas en todas las
áreas, a diferencia del autismo, que tiene mayor dificultad en áreas
sociales y comunicativas.
Una escala con mayor especificidad de alarma para autismo es
la CHAT (Checklist far Autisnz in Toddh [lista de chequeo de autis-
mo en niños de 18 a 36 meses]), que puede ser completada rápida-
mente por maestros de nivel inicial o en la consulta pediátrica, y no
requiere entrenamiento para su uso. Tiene nueve preguntas para
los padres y ~irÍco actividades para interactuar con el niño. Está
l
...._.....,~MW!™-~#&MlliMIUL&~li (
(
AUTISMO Y TRASTORNOS DEL ESPECTR O AUTI STA
67 <
(
abierta en Internet y tiene altos niveles de sensibilidad. La espe- (
cificidad no es tan alta, pero permite que, aunque el niüo no tenga
autismo, se refleje un trastorno en el desarrollo que debe ser inves- e
tigado (Baron-Cohen y cols., 1992) (véase la ficha de trabajo 2.4). (
Se han desarrollado otras versiones, como la CHAT-M, que
puede ser. contestada, por ejemplo, en la sala de espera del con- (
sultorio del pediatra e insume menos tiempo. Existe una versión (
bare1nizada en Argentina que representa mejor a nuestra población
(Manzone L, tesis doctoral, comunicación personal). También está l
abierta en Internet y la presencia de síntomas clave indica la deriva- (
ción para completar la evaluación específica. Además hay que com-
si
pletar un estudio auditivo y, según la evaluación pediátrica, ver se (
requiere un dosaje de plomo en caso de contaminantes ambientales (
o signos que lleven a sospechar una intoxicación.
(
En el caso de niüos en etapa escolar, es importante valorar difi-
cultades en la interacción social con el grupo ·de pares. El consenso (
~ASA
de diagnóstico propone la escala de screening (escala austra- (
liana para síndrome de Asperger), que puede sei¡ contestada por los
padres en un interrogatorio dirigido (véase la fü:~1a de trabajo 2.5).
(
También está abierta en Internet y facilita mucho la detección de · (
conductas peculiares, dificultades en comunicaciÓn sutiles y temas
restringidos de interés. (
En caso de que cualquiera de los elementos de alarma sea posi-. (
tivo, se debe realizar una derivación para una evaluación de segun-
(
do nivel, llevada a cabo por equipos específicos en una red. No se
requiere gran cantidad de especialistas, pero sí sistematizar los cen-
tros de derivación con equipos interdisciplinarios capacitados en el
tema y con formación supervisada. Hacer solamente la capacitación
de un test no es suficiente para adquirir experiencia; s~ requiere de
práctica supervisada y sistematizada para no poner ról;ulos inade-
cuados, de tanta gravedad para la vida del paciente y la f~milia. (
¿Cómo se hace la evaluación especializada?
(
Segundo nivel de diagnóstico
(
Se realiza en aquellos niños cuyas evaluaciones de primer nivel
resulten positivas de alarma en centros especializados en autismo,
para completar el diagnóstico (véase el cuadro 2. 7). (
Se deben colocar los antecedentes en la historia clínica tomando (
en cuenta aquellos que son relevantes para la evaluación:
(
 -~ · ·-==! -·- "'.: ~" - , ·-..,,
)
) AUTISMO Y TRASTORNOS D EL ES PECTRO AUTIST A
) 68 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
) " Encuestas de diagnóstico. La AJ?I-R -Autism Diagnostic lnter-
) " Antecedentes perinatales. Existe mayor frecuencia de anteceden-
tes de complicaciones obstétricas leves en el parto, pero no hay
) correlación con la edad materna, el número de hijos, la pérdida
) de embarazos previos, la diabetes gestacional, la hipertensión
arterial ni los sangrados durante la gestación. Tampoco con el
peso al nacer ni con el tipo de parto o de presentación del bebé.
) " Antecede'"!tes heredofamiliares. Nos refereimos a enfermedades
en la fa111ilia cercana, clínicas, neurológicas o psiquiátricas; En
el apartaClo de genética se señaló mayor frecuencia de antece-
dentes d~. trastornos de lenguaje, conductas obsesivas y de aisla-
) miento, es decir, de fenotipo ampliado.
G Examen neurológico. Se pueden detectar macrocefalia y signos físi-
) cos de enfámedades genéticas o neurológicas. Se solicitan los estu-
dios complementarios por protocolo y por síntomas de sospecha.
) los resultados de las escalas y la clínica, pero solos no son sufi-
) En eldiagnóstico especifico se consideran tres aspectos: test de crite-
rios diagnósticos de autismo y determinación de subtipos de síndro-
)
mes; exámenes fomplementarios: estudios neurológicos para descar-
)
tar causas secun'f:larias; y evaluación neuropsicológica ampliada.
) \<.
\'
) .,
Test de criterios'-diagnósticos de autismo
)
Las herramientas de elección para confirmar el diagnóstico a
nivel internacional incluyen cuestionarios para los padres respecto
.de conductas autistas en la vida diaria y un test de observación de
las conductas diagnósticas (véase el cuadro 2.8):
Escalas de observación. La gold standard o herramienta de elec-
0
. ción internacional es la ADOS -Autism Diagnostic Observa-
) tion Sea/e [escala de observación de diagnóstico para autismo)-
(Lord y cols., 2000). Consta de un set de juegos que permiten
) la observación de conductas específicas en un ámbito estructu-
rado. Recientemente apareció la segunda edición de la ADOS
)
con cinco módulos por edad y nivel de lenguaje (Lord, Rutter y
) cols., 2012 y Lord, Luyster y cols., 2012).
) También se pueden utilizar las escalas CARS -Childhood Autism
Rating Scale [escala de puntuación de autismo para niños)-
) (Schopler y cols., 1980) y la STAT -Screening Too! for Autism in
Two-years-old [herramienta de screening para autismo en niños de
2 añosl- (Stone, 1~98; Stone y cols., 2000).
69
i
view Revised [entrevista de diagnóstico para autismo revisada]-
(Le Couteur y cols., 1989), es un cuestionario extenso con pre-
~ guntas con relación a interacción social, comunicación y con-
ductas repetitivas y riniales, considerada también de elección o
gold standard internacional.
También se pueden usar 9-ARS - GillianzAutism Rilting Scale [escala
de puntuación de autismo de Gilliam]-, 2ª edición (Gilliam, 2006),
PIA-Parent lnterview far Autism [encuesta de autismo para padres]-
(Stone y Hagan, 1993) y PDDST -Pervas-ive Developnzental Disorders
Screening Test [test de screening para trastornos pervasivos del desa-
rrollo]-, de estadio 2 (Sheinkopf y Siegel, 1998).
61 Criterios de síntomas clínicos del DSM. Los criterios solo tie-
nen validez cuando son utilizados por un clínico experimentado
en la observación de los síntomas junto con las escalas. Se basan en
cientes. Tampoco los tests como el ADOS o el ADI-R tienen
valor diagnóstico si son utilizados fuera de un equipo especiali-
zado y con experiencia supervisada.
Cuadro 2.8.
Algoritmo diagnóstico nivel II
• Diagnóstico clínico: DSM-IV,
• Observación:ADOS, CARS, STAt
• Encuestas:ADl-R, PIA. GARS, PDDST-3.
Evaluación neuropsicológica: • Nivel cognitivo: CD, CI.
• Nivel adaptativo: Vineland 11, PEP. ABAS,
etcétera.
• Funciones cognitivas: nivel de lenguaje,
atenció n, memoria, aprendizaje, funciones
ejecutivas.
Exámenes complementarios: EGG; estudio auditivo; estudio genét ico
rutina y estudios de acuerdo con examen
neurológico.
Exámenes complementarios
Existen estudios que se deben realizar en la etapa diagnóstica a
los niños con autismo (véase el cuadro 2.6) para descartar el riesgo
 "
(

rr·

r
MANU A L DE IN T ER VEN CIÓ N PA RA T RA STORN O S D EL D ESAR ROLL O ..
70
!
de tener un trastorno subyacente que modifique la respuesta a las
intervenciones.
" Estudio auditivo, con audiometría o potenciales evocados audi-
tivos de tronco (PEAT).
0 Estudio genético con cariotipo y ADN molecular para fragilidad
del cromosoma X, especialmente en aquellos niños sin causa
conocida con retraso asociado, para descartar causas genéticas.
'° H ay otros estudios que se solicitan de acuerdo con el examen
neurológico y los antecedentes de los pacientes, pero que no son
obligatorios (véase el cuadro 2.6):
- EGG. Hay mayor riesgo de epilepsia en autismo. Los
momentos de inicio son la infancia temprana y luego la ado-
lescencia. En estas dos etapas es importante completar el
EEG , especialmente si hay deterioro o pérdida de pautas.
Estudios de neuroinzagen. Tomografía axial computada (TAC) o
resonancia magnética por imágenes (RMI) de cerebro; se soli-
citan cuando hay sospecha de lesión por el examen neuroló-
gico. Un trabajo de Damasio y cols. (1980) demostró que los
estudios de neuroimagen no detectan más anomalías que en la
población típica, por lo que la exposición a una anestesia para
su realización es un riesgo que hay que valorar de acuerdo con
la evaluación neurológica.
- Estudios neurometabólicos. Se solicitan especialmente en los
casos donde hay regresión, pérdida de pautas madurativas o
signos neurológicos de sospecha.
H ay estudios muy publicitados pero que no están incluidos en
el protocolo de diagnóstico porque no hay evidencias científicas de
su utilidad, como los análisis de pelo para buscar tóxicos, anticuer-
pos para enfermedad celíaca, tests de alergia a alimentos, estudios
inmunológicos o de neurotransmisores en sangre, dosajes de vita-
minas, de péptidos en orina, de gérmenes en materia fecal, estudios
sistemáticos de enfermedad mitocondrial, de tiroides o de eritroci-
tos de rutina (Filipek y cols., 1999).
" otro lado, tiene cocientes para cada área y edad mental. Se puede
Evaluación neuropsicológica ampliada
Es una herramienta importante en el proceso de evaluación
ampliado. Permite:
;
(
AUT ISM O Y T RAS T ORNOS DE L ES PECTRO AUT IST A 71
(
(
" completar los criterios diagnósticos para ver el subtipo. Los (
TEA se dividen en formas de rendimiento intelectual normal o
alto y bajo rendimiento intelectual según el nivel madurativo. El
rendimiento alto o normal es semejante al síndrome de Asper- (
ger, que, si bien no se acepta en el DSM-V, permite separar por
sus .características a un grupo de pacientes tanto para el trata-
miento como para el pronóstico, y
• diseñar los objetivos de intervención e incluso la integración (
escolar adecuada.
(
Se pueden determinar en las evaluaciones los distintos niveles (
de las funciones cognitivas en:
l
l. Nivel cognitivo o intelectual. Es el nivel de desarrollo o madu- (
rativo. Se realizan pruebas estandarizadas para determinar el
cociente intelectual o de desarrollo en .niños pequeños. Se pue-
den utilizar los clásicos tests de W echsler: \VISC- IV (escala de \
Wechsler de inteligencia para niños) (W~chsler, 2004), WPPSI-
IV (para preescolares) (Wechsler, 2012) 9,WAIS (para adultos) \
(Wechsler, 1997) en sus últimas versiones y/o tests de desarrollo l
teniendo en cuenta el nivel de lenguaje del'hiño. · ·.
(
2. Cociente adaptativo. Refleja la habilidad para manejarse en la vida
diaria. Se realiza con cuestionarios a padres, como la: segun~ (
da edición de las escalas de Vineland de conductas adaptativas
(
(Sparrow y cols., 2005a y 2005b), aunque hay otras disponibles
no baremizadas en los países de Latinoamérica, como Battelle 2 (
(Newborg, 2005), AAMR ABS (American Association far Mental (
Retardation Adaptive Behavior Scales), SIB-R (Sea/es of Indepen-
dent Behavior-Revísed) (Bruininks y cols., 1996),.ABAS (Adaptive (
Behavio1r Assessment System) (Harrison y Oaklan\d, 2003). Es un (
requisito para el diagnóstico de discapacidad int~lectual.
La escala de Vineland es un cuestionario para padres que no re- (
quiere la colaboración del niño. Tiene preguntas con relación (
a habilidades de lenguaje y comunicación, autovalimiento, ha-
bilidades sociales, motoras y conductas mal.adaptativas. Da un ~
cociente adaptativo que se compara cori el nivel intelectual y (
permite definir el diagnóstico de discapacidad intelectual. Por
\
construir un perfil con las cuatro áreas. \
Además, esta escala permite determinar el nivel de independen-
cia en la vida diaria. Cuando las dificultades son más marcadas en (
habilidades sociales y comunicación respecto del autovalimiento y (
(
)
)
)
72 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
AUTISMO Y TRASTORNOS DEL ESP ECTRO A,.UTIS TA
) 73

)
habilidades motoras, queda conformado un _perfil en "Z" (véase el
) cuadro 2.9) característico del TEA. Si bien el perfil en "Z" no es
diagnóstico, permitiría derivar a intervención y servicios escolares
)
para TEA con mayor énfasis en comunicación y socialización. En
) un trabajo realizado con docentes en la provincia de Santa Cruz,
) Argentina, se aplicó la escala de Vineland a los niños que ingresa-
ban a un programa de TEA. Además de determinar objetivos para
) trabajar en cada área cognitiva, sirvió para definir quiénes reque-
rían set;vicios educativos para TEA aunque no tuVieran diagnós-
tico méldico. Niños con trastornos de lenguaje y de conducta o
) discapacidad intelectual con déficits marcados en comunicación y
') socialización fueron favorecidos con intervenciones específicas.
)
) Cuadro 2.9.
Otros aspectos que se pueden incluir en la evaluación son:
" Nivel de atención . Casi un tercio de los niños requerirá trata-
~
miento para déficit de atención, es decir que en el transcurso del
seguimiento se puede valorar esta función.
,. Perfil psicológico familiar. Dentro de los recursos de afrontamien-
to se puede requerir t111.perfil psicológico familiar para desarro-
llar estrategias para favorecer el afrontamiento de este trastorno
y estimular e incrementar la calidad de vida de estas familias.
9
Perfil sensorial. Para manejar las dificultades de conducta relacio-
nadas con dificultades en la regulación sensorial, por el terapista
ocupacional.
" También se pueden incluir las evaluaciones del nivel académico y
de otras funciones neuropsicológicas, de acuerdo con el plan ele
intervención.

) Perfil adaptativo de la escala de Vineland en "Z" típico de TEA

)
¿HAY OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO
) 1 QUE SE PUEDEN CONFUNDIR CON AUTISMO?
\'
-Lenguaje y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
comun icación \~-
\'
) "\
'.\

Autovalimiento Cuadro 2.10.

) Diagnósticos diferenciales

1. Discapacidad intelectual (DI), con o sin estereotipias.

Social 2. Trastornos de lenguaje y comunicación + síntomas conductuales.
3. Síndrome del hemisferio derecho.
4. Síndrome semántico-pragmático.
S. Encefalopatías epilépticas: síndrome de Landau Kleffner. Síndrome punta onda
Motor continua en sueño lento (POCS).
6. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 202 12223 24 7. Mutismo selectivo.
Edad mental (en m~ses)
) 8. Psicosis: esquizofrenia, personalidad esquizoide.
9. Trastornos .de aislamiento reactivos.
) 3. Evaluación de lenguaje y comunicación. El nivel es determinado por el
fonoaudiólogo o especialista del lenguaje. En los casos de alto fun-
)
cionamiento, sirve como elemento diagnóstico, ya que un lenguaje
Otros trastornos del desarrollo que tienen síntomas parecidos
) formal normal es requisito para considerar subtipos como el síndro-
pero que hay que diferenciar del autismo son (véase el cuadro 2.10):
me de Asperger. Por otro lado, ayuda a determinar los objetivos de
)
intervención y el perfil de fortalezas y dificultades, para definir qué
l. Discapacidad intelectual (DIJ. Los niños con DI tienen, por defini-
sistemas de commi.icación alternativa o aumentativa se van a elegir.
ción, menos habilidades con respecto a otros niños de su edad.
)
)
 !!'" - - - - - - -- - - - -
74 MANUA L DE INT ERVE NC IÓN PARA TRASTO RNOS DE L DESARRO LL O ..
E sto incluye menores niveles de lenguaje y de habilidades socia-
les dentro del desfasaje global, pero no quiere decir que padez-
can autismo. Además, las estereotipias y conductas repetitivas
son frecuentes en todos los trastornos del desarrollo (Singer,
2009). Es decir que observar aleteo u otras estereotipias no es
suficiente para diagnosticar TEA.
2. Trastornos específicos del lenguaje con síntomas conductuales (TEL).
C uando un niño tiene un trastorno del lenguaje, si no puede
expresarse y/o no comprende, es frecuente que asocie conductas
disruptivas, se aísle, tenga comportamientos inapropiados, como
hiperactividad, ansiedad o inflexibilidad. Es una dificultad frecuen-
te, pero la diferencia es que, si no se insiste con el lenguaje, por
otras vías de comunicación el niño tiene reciprocidad, puede soste-
ner la mirada o realizar un juego de ida y vuelta, por ejemplo con
una pelota, y tiene mejor nivel simbólico (Maggio y cols., 2014).
3. Síndrome del hemisferio derecho. Rourke describió niños con tnstor-
nos específicos de aprendizaje. Hay en ellos déficits en habilidades
visoconstructivas, en la letra, en la organización de la hoja, para ali-
near cuentas de matemáticas y en la memoria visual. También tie-
nen incoordinación motora. Se postula una disfunción del hemis-
ferio derecho, que no solo es el encargado de las habilidades visoes-
paciales, sino también de la organización de la información global
o gestáltica. Esta disfunción se acompaña de problemas en la com-
prensión lectora, en la comprensión de conceptos, en la comunica-
ción no verbal y en la comunicación en general. La lectoescritura
formal es normal (Rourke, 1989). Los déficits enumerados hacen
que estos niños parezcan autistas. Les cuesta relacionarse, pero tam-
bién tienen buena intención de comunicarse en ida y vuelta, hay
reciprocidad, por lo que debe hacerse el diagnóstico diferencial.
4. Síndrome semántico-prag;mático. Este subtipo de trastorno de len-
guaje o disfasia del desarrollo de tipo mixto incluye dificulta-
des en la comprensión semántica o del significado del lengua-
je h ablado, no escrito, y dificultades en la expresión, con habla
sobreestructurada gramaticalmente; gramaticalmente son for-
males, con expresión pedante, alteración de la pronunciación o
prosodia como si fueran extranjeros y déficits pragmáticos en el
uso de la comunicación con pares. Se encuentra el componente
lingüístico, pero hay buena intención comunicativa y de la inte-
racción social, a diferencia del TEA (Bishop, 2003).
5. Síndrome de Landau KJeffner o afasia epiléptica adquirida. Es un
cuadro que habitualmente comienza en etapa escolar, en un niño
previarnenté normal que en forma repentina no solo pierde len-
11:
~
(
(
/
AUTIS MO Y TRASTOR N OS DEL ESPECTRO AU TIST A
\
75
(
guaje para expresarse, sino que deja de comprender la palabra
hablada. Este subtipo de trastorno de lenguaje se llama agnosia
auditivo-verbal, porque no puede entender las palabras del len- e
guaje. En el 75 % de los niños se agrega epilepsia, pero todos tie- (
nen una alteración epiléptica severa en el EEG, con punta onda
continua en el sueño un.i o bilateral en todos los niños. Relacio- (
nadas con- esta pérdida de comprensión severa del lenguaje, al
inicio pueden surgir conductas de aislamiento, hiperactividad,
.irritabilidad y estereotipias, dado que puede ser muy descon-
certante perder totalmente 4i. comprensión del idioma en forma
súbita. Un porcentaje se recupera con: tratamiento precoz, pero
no siempre (Fejerman y cols., 2012; Tuchman y cols., 2010). Por (
ello es importante para todo niño que pierde súbitamente el len- {
guaje completar un EEG de sueño para descartar este cuadro,
que requiere tratamiento farmacológico temprano. (
6. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Si bien se considera que el
TOC es un trastorno típico del adulto, hoy se sabe que el 80% de
los pacientes reconocen el comienzo antes. de los 18 años (Leck.:
man y cols., 2009). Los síntomas incluyen p~nsamientos obsesivos
.\
y compulsiones repetitivas con rituales. Cu~ndo un niño peque-
ño tiene conductas repetitivas y rituales, y presenta inflexibilidad,
el cuadro se confunde con un TEA. La diferencia también está (
dada por la reciprocidad, la iniciativa en la interacción, el mvel de .
(
lenguaje y comunicación, pero es muy poco probable que a edad
temprana se diagnostique como TOC y no como TEA. (
\
(
¿CÓMO EVOLUCIONA EL AUTISMO
(
EN EL TIEMPO? ¿SE CURA? PRONÓSTICO
(
Se trata aquí el estudio sobre la evolución del TEA en etapa (
adulta y los factores que favorecen o complican su mejoría. El TEA
es un trastorno crónico por déficit irreversible en las redes de pro- (
cesamiento cerebral. Cuando se hace un diagnóstico de TEA, no se (
considera la curación, sino los distintos grados de discapacidad, de
~
acuerdo con la gravedad de los síntomas. ' (
Los factores pronósticos más importantes son los 1úveles inte- \
lectual y de lenguaje; es positivo especialmente haber desarrollado
(
lenguaje verbal comunicativo antes de los 5 años.
Los estudios en la era pretratamiento reflejaban que solo el 3 % (
de los pacientes podían desarrollar una vida normal; hasta el 15%, (
)
)
A UTI SMO Y TRASTORNOS DEL ES PECTR O A UTISTA 77
) 76 MANUAL DE IN TERVENC IÓ N PARA TRASTORNO S DEL DESARROLLO ...

)
habilidades de independencia, y que hasta el 60% en la vida adulta FICHAS DE TRAB~J O. ESCALAS
)
requería internación por los problemas de conducta (Volkrnar y cols.,
1999). En el caso de las formas de rendimiento intelectual y de len- Ficha 2.1.
) guaje normales, como el síndrome de Asperger, se puede considerar Criterios diagnósticos TEA (DSM-V)
mejor pronóstico y posibilidad de independencia. En este caso, el
) Nombre: Edad:
condicionamiento niás importante son las complicaciones de conduc-
,' ta psiquiátricas, especialmente en la adolescencia, que empeoran fran- ¿Presenta los siguientes síntomas?·
camente el pronóstico (véase el cuadro 2.11) (Grañana y cols., 2010). A. Déficits p ersistentes en comunicación social e inf!eracción
) No hay datos suficientes a partir de las intervenciones con rehabi- social en todos los contextos, no explicables ¡p>oll' retll'aso glolbl:mD
litación neurlopsicológica desde los años noventa, porque aún no hay en el desairrollo y manifestado poir !os tres sig1111os sñg!.llie1111tes:
suficiente tie¡rnpo para valorar la evolución de esa generación luego
) • Déficit en reciprocidad socioemocional en el siguiente rango: Sí No
del desarrollo. Se sabe que se ha reducido a menos del 30% el reque-
) rimiento de internación en la vida adulta, pero será importante rever Aproximaciones sociales anormales

) las cifras de pronóstico. Hoy hay muchos más diagnósticos de casos
leves, con amplio potencial de independencia y de inserción laboral,
) Reducción de la posibilidad de compartir intereses, emociones
que, tratados, van a mostrar sin duda una mejor calidad de vida.
De un grupo de at1tistas adultos reevaluados luego de 20 años
' de seguimiento con un cociente intelectual por encima de los 69-70
) ptmtos de promedio en los tests iniciales, cerca de la mitad habían
completado la es~µela secundaria, 54% lograron un trabajo de tiempo
completo o parcialy 19% tenían relaciones estables de pareja, estaban
) o habían estado ca~ados; no obstante, la mayoría de ellos vivían con sus
) familias y muy pocbs lo hacían de forma independiente. La evolución
del nivel cognitivo fue muy variable, con reducciones o aumentos
del cociente intelectual de hasta más de un desvío estándar, que
) determinaron el nivel de independencia (Farley y cols., 2009).
Fallas en una conversación de ida y vuelta
y afectos (déficit hasta ausencia total del inicio de interacción
social)
¿Presenta los siguientes síntomas?
• Déficit en conductas comunicativas no verbales utilizadas para
Sí No
19 interacción social, en el siguiente rango:
Pobre integración de comunicación verba l y no verbal
Anormal idades en el contacto visual y el lenguaje corporal
Déficits en la comprensión y el uso de comunicación no verbal
(desde déficit hasta una ausencia total de expresión facial y gestos)

• Déficit en el desarrollo y mantenimiento de relaciones apropiadas

a SU nivel madurativo (más allá de la relación con ws padres o Sí No
Cuadro 2.10. rnidadores), en el siguiente rango:
Pronóstico TEA
Dificultades en el ajuste de conductas para adaptarse a di stintos
) Bajo nivel intelectual Alto nivel intelectual contextos sociales
¡tCI tj CI
Dificultades para compartir el juego imaginativo
Vida normal 3% 7%
) 15% 22% Dificultades para hacerse am igos (desde déficit hasta una aparen-
Vida independiente
te ausencia completa de interés por la gente)
30-60% 16%
) Institucionalización
IR. IJl'attll'oll'lles <dle compo11"1!:atmiel/'1lto 1restD"i1111goidl(O), 011111!:ell"es.es y ado~
Facto res pronósticos
) ++
vñ<t!lades irepetitñvos y es1!:el!'eoti1Jllmidlos, mH me1111os dios die H<!lls
Nivel intelectual ++
sñguiel/'1ltes:
Lenguaje antes de los 5 años ++ ++
• Uso repetitivo o estereotipado del lenguaje, estereotipias moto-
Enfermedad psiquiátrica ++ Sí 1 No
ras o uso de objetos en forma repetitiva, como:
continúa i
- --[!> '

~'.,
'.¡f
)
f:
 (

~ '7 ~liW[~~~@!~~
(
(
78 MANUAL D E INTERVENC IÓ N PARA T RAS T O RN OS DEL DESARRO LL O ..
AU TI SMO Y TR AS T ORNOS DEL ESPE C TRO AU T ISTA
79
(

Ficha 2.L (cont.) Ficha: 2.2. (

¿Presenta los siguientes síntomas? Síndrome de Asperger. Criterios diagnósticos
¿Presenta los siguientes síntomas?
-
(
Estereotipias motoras simples
A. Alteración cualitativa en la interacción sociaB (
Ecolalia (egocentrismo extremo) manifestada como míni-
Sí No l
' mo por dos de las siguientes característica$:
Uso repetitivo de objetos
Dificultades de interacción con sus compañeros
Frases idiosincrásicas
Indiferencia y falta de interés en los contactos con compañerns
•Adherencia excesiva a rutinas, patrones ritualizados de conduc-
Sí No
tas verbales o no verbales, o resistencia excesiva al cambio, como: Dificultades para interpretar las clavés sociales
Rituales motores Comportamiento inapropiado a la situación desde el punto de
vista social y emocional
Insistencia en el mismo trayecto o comida (
IS, Intereses restringidos y absorbentes; como
Preguntas repetitivas mínimo una de las características siguientes: Sí No
Distress extremo con pequeños cambios Excl usión de otras actividades (
• Intereses muy restringidos, con fijación anormal en intensidad Adherencia repetitiva (
Sí No \.
o foco, como:
Ejecución mecánica más que por significado
., ,
Fuerte adherencia o preocupación por objetos inusuales
»\
C. Necesidad compulsiva de introducir rutin'¡ns
Intereses excesivamente circunscriptos o perseverativos e intereses; como mínimo una de las siguientes
11 e
características: sr No (
Hiper o hiporreactividad a estímulos sensoriales o interés inusual
en los aspectos sensoriales del ambiente, como: Afecta todos los aspectos de su vida <
- Indiferencia aparente al dolor/calor/frío Afectan a los demás (

- Respuesta adversa a sonidos IO. !Problemas y peculiaridades del habla y déO len- \
guaje; como mínimo tres de las siguientes caraé11:e-
- Texturas específicas rísticas: Sí No (

- Olfateo excesivo Retraso inicial en el desarrollo del lenguaje

i
- Tocar objetos Lenguaje expresivo superficialmente perfecto '
(
- Fascinación por luces u objetos que giran Lenguaje formal, pedante

C. ll..0$ s8ntoma$ están presente!¡ ..desde la infancia temprana Características peculiares de prosodia y entonación (
(pue<dleD"i no manifestarse totalmente hasta que las demandas
sedales exceden SIUI limitada capacidad). Dificultades de comp1·ensión, entre ellas, interpretación. literal de (
expresiones ambiguas, implícitas y de doble sentido
lOJ. !Los $Úrntomas en conjunto limitan y comprometen el funciona- (
~ E. Problemas en la comunicación no verbal; como
miemo irlis la vida diaria. (
- -- - · ·- mínimo una de las siguientes características: Sí No
Fuente: <www.dsmS.org>. Uso limitado de gestos (
Lenguaje corporal torpe y carente de aplomo

- continúa
{
 )
) 80 MA N UAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
AUTISMO Y TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
81
)
Ficha 2.2. (cont.)
JFicha 2.3. (cont.)
¿Presenta los siguientes síntomas? '
Síntomas
Expresión fa~ i a l limitada Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado,
<)
con retraso psicomotor grave
) Expresión inadecuada a la situación
C. Cll"iterios de apoyo:
) Mirada peculiar, rígida
Disfunción respiratoria que incluye pausas respiratorias o apneas,
) IF. TcD'peza motriz: Sí No hiperventilación y tragar el aire de manera que pueda dar Jugar a
distensión abdominal
Retraso en el ~rea motora o alteraciones en los tests de desa-
rroll o neurológi1co. Anormalidad en EEG: enlentecimiento del ritm o de fondo, descargas
) epilépticas y pérdida de patrones normales del sueño
Codliilicaciónl. criterio + 3 de los 6 criterios positivos
Rigidez/espasticidad progresiva
)
Fuente: Gillberg ( 1991, 2002). Esco liosis
) Bruxismo
Retraso de crecimiento de pies
Ficha 2.3. Retraso del crecimiento
Síndrome de Rett. Criterios de diagnóstico Desnutrición leve
) (DSM-N-TR [299.80]) -
Trastornos de sueño
Síntomas
Trastornos de deglución
A •. 'U'odas Das call'~cterísticas sig11.1ientes son requeridas para el
u-econoclmlento ~el síndrome elle IRett despué s de la exclusión
Circulación pobre en miembros inferiores, pies fn'os y cutis marmo-
rata
) de otro trastorno:
1
Movilidad disminu ida con la edad
Período del desarrollo prenatal y perinatal normal Estreñ imiento
Desarrollo psicomotor ap~rentemente normal durante los primeros
5 meses del nacimiento

Circunferencia craneal normal en el nacimiento Ficha 2.4.

18. Aparición de todas las características siguientes desp1L11és del CHAT. Marcadores psicológicos tempranos
-
período de desall'rollo normal (formas típicas): Nombre:
/ Edad:
Desaceleración de l crecimiento craneal entre los 5 y los 48 meses A. Cuestionario para padres
Sí No
de edad
) 1. ¿Su niño disfruta de que lo hamaquen o lo balancee n (a caball i-
Pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adqu iri- to) sobre las rodi llas?
das entre los 5 y los 30 meses de edad, con el subsiguiente desarro-
2. ¿Se interesa en otros niños?
llo de movimientos manuales estereotipados (por ejemplo, lavarse
las manos) 3. ¿Le gusta treparse, por ejemplo, a las escaleras?
) Pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con
4. ¿Se divierte jugando a las escondidas?
frecuenc ia la interacción social se desarrolla posteriormente)
)
Mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco S. ¿Alguna vez finge, es deci1; hace "como si", por ejemplo, como si

)
)
-
continua
sirviera un juego de té, o algún otro juego simbólico?

continúa
--{>
r¡;¡- -- \
(

82 MANUAL DE IN TERVENC IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESA RRO LLO ..

(
AUTISMO Y TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUllSTA
83
lFicha 2.4. (cont.)
Nombre: 1 Edad: Ficha 2.5. (
Escala Australiana de síndrome de Asperger (EASA)I
6. ¿Su niño alguna vez señala con el dedo para pedir algo? A. Ha.hm..i~des social"'~ .. --- (
es y emocionales
7. ¿Alguna vez señala con el dedo para obtener algo que le interesa? (
Raramente A menudo
8. ¿Puede jugar con pequeños juguetes (autos, ladrillos, etc.) en ¿Carece el niño de entendimiento sobre
forma adecuada, en vez de solo manipularlos, chuparlos o tirarlos? como jugar con otros niños? (Por ejemplo, I O
¿ignora las reglas no escritas sobre juego 2
9. ¿En alguna ocasión le ha traído un objeto par-a mostrárselo? social?) 3 4 5 6

181. Cllbsell"Vadón poi" ei equipo de salud Sí No Cuando tiene libertad para jugar con otros
1. ¿Durante la entrevista, el niño hizo contacto visual con usted?
2 I niños, como en el recreo, ¿evita el contacto /
social con los demás? (Por ejemplo, busca O 1 2 1J 4
un lugar retirado o se va a la biblioteca.) 5 6
2. Llame al niño. Luego señale en el salón un objeto interesante y
diga: "¡Oh, mirá! Allá hay un ... [nombre de l objeto]!". Observe el ¿Parece el niño ignorar las convenciones l.
rostro del niño. ¿Mira para ver lo que le está señalando? 1 sociales o los códigos de conducta, y rea- (
3. Llame al niño. Luego dele una taza y una tetera de juguete y 3 ¡ liza acciones o comentarios inapropiados?
dígale: "¿Podrás preparar una taza de té?". ¿Imita el niño el servir el (Por ejemplo, hace un comentario perso- O . 1 2 1J 4 5 6
l.
té, tomarlo, etcétera?2 nal, sin ser consciente de que puede ofen-
der a los demás.) (
4. Diga al niño: "¿Dónde está la luz?" o "Mostrame dónde está la
¿Carece el niño de empatía, del entendí- '\
luz''. ¿Señala el niño con su dedo la luz? 3 'I
miento intuitivo de los sentimientos de
,\
5. ¿Puede el niño construir una torre de cubos? Si es posible, ¿con 4 1otras personas? (Por ejemplo, no se da 1
cuenta de que una disculpa ayudará a la
o 1 2 13 4 5
cuántos? 6 !
otra persona a sentirse mejo1:)
Oil:!lservacio111es. MlarcadoU"es psicológicos tempranos
Sí No
(
Niños de 18 meses: ¿Parece que el niño espera que las demás
personas conozcan sus pensamientos, (
Gestos protodeclarativos (señalar objetos para que otros los miren) 5 I experiencias y opiniones? (Por ejemplo, no / .
se da cuenta de que ud. no puede saber 0 1 2 13 4 5
l
Seguimiento de la mirada (en la dirección en que miran los adultos) 6
acerca de un tema c.oncreto porque no
Juego de ficción (sustitución de objetos por otros ausentes) estaba con el niño en ese momento.)
1
6 1N'<o.ira el olfio ""' omtid,d ''""'"de 1
Si falla en los 3 ítems: 83,3% de riesgo de autismo.
Si fa lla en 1 ó 2: riesgo de retraso en el desarrollo.
r: t
consuelo, especialmente si se le cambian O
1 2 / ']
las cosas o algo le sale mal? 4 5 6
•
I. Corroborar que el niño no esté mirando la mano del examinador, sino el objeto señalado. ¿Carece el niño de sutileza en sus expre-
2. Se puede realizar utilizando otro tipo de juego. 7 siones o emociones? (Por ejemplo, mues- /
3. El niño debe mirar el rostro del examinador y luego el objeto señalado para que la respuesta tra angustia o cariño de manera despro- 0 1 2 13 4 5 6
sea afirmativa. Se busca encontrar· tres factores: señalamiento, mostración, juego simbólico. porcionada a la situación.)
(
Fuente: Baron-Cohen y cols. (1992). ~

8 ¿G.rece " "''º "' """"'"

nes o emociones? ffi .no
(Por ejemplo, . "es
"" " " "J
capaz
1
de entender los niveles de expresión emo- 0 1
(
2 13 4 5 6
cional apropiados para diferentes personas.) (

1. Reproducción autorizada por T. Attwood.

-
continúa (

(
 ) 84 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTOR N OS DEL DESARROLLO ...
A UTIS MO Y TRASTORNOS D EL ESPECTRO AÜTISTA
) 85

lFicha 2.5. (cont.)

Ficha 2.5., (cont.)
A. Habilidades sociales y emocionales
C. IHlalbilidades cogni11:ñvais
) Raramente A menudo
' ~
Raramente A menudo
) ¿Carece el niño de interés en participar
en juegos, deportes o actividades compe- ¿Lee el niño libros en busca de informa-
) 9
titivasl (O significa que el niño disfruta de
o 1 2 3 4 5 6 ción, si n que parezcan interesarle los
ellos.) 17 temas de ficción? (Por ejemplo, es un
) ' ávido lector de enciclopedias y de libros o 1 2 3 4 5 6
la. IH!abifü!ladles de ccmunh::adón de ciencias, pero no le interesan las aven-
Raramente A menudo turas.)
'
¿Es indiferente a las presiones de sus com- ¿Posee el niño una extraordinaria memo-
)
10 pañeros? (O signiílca que sigue las modas o 1 2 3 4 5 6 ria a largo plazo para eventos y hechos?
. en ropa o juguetes, por ejemplo.) 18 (Por ejemplo, recuerda años después
) la matrícula del coche de un vecino o o 1 2 3 4 5 6
¿Interpreta el niño de manera literal todos
los comentarios? (Por ejemplo, se muestra recuerda con detalle escenas que ocurrie-
11
confuso por frases del ti po: "Estás frito",
o 1 2 3 4 5 6 ron mucho tiempo atrás.)

l "Las miradas matan" o "Merite".) ¿Carece el niño de juego imaginativo

¿Tiene el niñ·o un tono de voz poco usual? social? (Por ejemplo, no incluye a otros
) 19 niños en sus juegos imaginarios o se
(Por ejemp lo, parece tener un acento o 1 2 3 4 5 6
12
"extra njero",°' es monótono y carece de
o 1 2 3 4 5 6 muestra confuso por los juegos de imagi-
nac ión de otros niños.)
énfasis en las p~hbras clave.)
D. Dntereses especéí'icos
Cuando habla ~o n él, ¿el niño muestra
desinterés en su 'p,arte de la conversación?
13
(Por ejemplo, no pregunta ni comenta sus
o 1 2 3 4 5 6 Raramente A menudo
¿Está el niñ o fascinado por un tema en
ideas con otros.) particular y colecciona ávidamente infor-
Cuando se conversa con él , ¿mantie- mac ión o estadísticas sobre ese tem a?
o 20 (Por ejemplo, el niño se convierte en una
14 ne menos contacto visual del que cabría 1 2 3 4 5 6 o 1 2 3 4 5 6
esperar? enciclopedia andante sobre vehíc ul os,
¿Tiene el niño un lenguaje excesivamente mapas, clasificaciones de ligas deportivas u
otro tema.)
preciso o pedante? (Por ejemplo, habla
) 15
de manera formal o como un diccionario
o 1 2 3 4 5 6
¿Se muestra el niño exageradamen-
) andante.) 2 1 te molesto por cambios en su rutina o
expectativas? (Por ejemplo, se angustia si o 1 2 3 4 5 6
¿Tiene el niño problemas para reparar una
) va a la escuela por una ruta diferente.)
conversación? (Por ejemplo, cuando está
) confuso no pide aclaraciones, sino que ¿Ha desarrollado el niño rutinas comple-
16
cambia ·a un tema que le resu lta fami liar, o
o 1 2 3. 4 5 6
jas o rituales que deben ser completados
22
tarda un tiempo muy largo en pensar una necesariamente? (Por ejemp lo, al inear o 1 2 3 4 5 6
respuesta.) todos sus juguetes antes de irse a dormir)

-
continua
continúa
---IJ>

)
)
 z
":Li'°'=-""lfoo"~ ~ ::.l.:i"'. o
(

(
86 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTOR NOS DEL DESARROLLO ..
(
Ficha 2.5. (cont.) (

IE. IHlalbüDitdl:il!<dles eli"il 111rmv umientos (

Raramente A menudo (
Tiene e l niño una pobre coordinación (
23 motriz? (Por ejemplo, no puede atrapar un o 1 2 3 4 5 6
balón.) (
¿T iene e l niño un modo extraño de
24
correr?
o 1 2 3 4 5 6

IF. ©11:E'"as (Carr:aic11:errís1l:i~as 1

• Miedo o angustia inusual debidos a: Sí No
Sonidos ordinarios, por ejemplo: aparatos e léctricos domés-
(
ticos
Caricias suaves en la piel o en el cabello CAPÍTULO 3 l
Llevar puestas algunas prendas de ropa en particu lar
j PROGRAMA,s DE INTERVENCIÓN e
Ruidos no esperados
(
Ver cie1-tos objetos
(
Lugares atestados o ruidosos, por ejemplo, supermercados
ºTendencia a balancearse o a aletear cuando está excitado ·\
o angustiado
° Falta de sensibilidad a niveles bajos de dolor
• Adquisición tardía del lenguaje
•Tics o muecas faciales no inusuales
1. En esta sección, indique si el niño ha presentado alguna de las siguientes características. (

Si la respuesta a la mayoría de las preguntas de esta escala es (

"sí", y la puntuación está entre 2 y 6 (es decir, visiblemente por
encima del nivel normal), no se puede indicar, de manera automá-
tica, que el niño tiene síndrome de Asperger. Sin embargo, existe
dicha posibilidad y se justifica que se le realice una valoración diag- <
nóstica.

(
(
I

(
(
(
(
)
\

) ~

) Nora Grañana

\·
\,\, ¿QUÉ ES UNA INTERVENCIÓN?

Una intervención es cualquier acción terapéutica o de trata-

miento diseñada para ayudar a personas con autismo a reducir o
curar los síntomas nucleares, mejorar las habilidades adaptativas de
la vida diaria, reducir las conductas disruptivas o problemáticas, tra-
tar las condiciones coexistentes o comorbilidades, incrementar el
desarrollo cognitivo de habilidades académicas y laborales, y mejo-
rar la calidad de vida.
Para elegir un plan de intervención, hay que tener en cuen-
) ta diversas condiciones. Antes de elegir un programa, debería-
) mos hacer varias preguntas que nos guíen de manera eficiente, del
mismo modo que para determinar una medicación: ¿cuál?, ¿cómo? ,
¿cuánto?, ¿cuándo?, ¿a quién? Así, nos preguntamos: ¿cuál es el
mejor programa?, ¿para quién?, ¿en qué momento?, ¿cómo lo apli-
camos?, ¿cuánto tiempo y con qué frecuencia?
En los trastornos del desarrollo, el tratamiento debería enfocar
) tres aspectos fundamentales que se desarrollarán a lo largo del capí-
mlo (Wallace y Rogers, 2010):
)

)
 (

(
90 MANUAL DE INTERVE N CIÓ N PARA T RAS TORN O S DEL D ESARROL LO ..
PROG RAMAS DE INTERVEN CIÓ N
91
(

" La posibilidad de corregir las causas neurnbiológicas. (

0La rehabilitación neuropsicológica, es decir, el aprendizaje con
estrategias educativas para rehabilitación de las habilidades cogni-
tivas.
0 La intervención socioambiental. El abordaje de la familia y la situa-
ción socioambiental incluye terapias relacionales y vinculares.
El procedimiento lógico no sería aplicar el método que cono-
cemos y ver si funciona o no con un enfoque de ensayo y error.
D ebemos aprovechar la plasticidad del cerebro a edades tempranas
y plantear el método más eficaz de acuerdo con la evaluación neu-
ropsicológica y el perfil de fortalezas y dificultades para el aprendi-
zaje. Ese tiempo es vital en las posibilidades de recuperación.
¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA
PLANTEAR LOS OBJETIVOS DE UNA INTERVENCIÓN?
Los aspectos que deberían considerarse para elegir un programa
de intervención son los que se señalan en el cuadro 3.1.
Cuadro 3.1.
Aspectos que deben contemplarse para diseñar un plan de intervención
1. Bases neumbiológi cas de los síntomas.
2. Edades y etapas: nivel de desarrollo para cada área en e l pacie nte.
3. Principios de tratamiento.
4. Programas cuya eficacia clínica esté científicamente demostrada.
S. Aspectos socioambientales.
6. Áreas afectadas: fortalezas y barreras para el aprendizaje.
1. Considerar las bases neurobiológicas
Los síntomas como retraso de lenguaje, déficit en la comunica-
ción, conductas de aislamiento o acercamientos sociales inadecua-
dos , característicos del tn}storno del espectro autista (TEA), son
la manifestación de un problema en el procesamiento de las redes
neurales, por un déficit del funcionamiento de los neurotransmi-
¡I
l1
sores, de base neurobiológica. Por otro lado, este funcionamiento
(
deficiente interactúa de manera negativa con el ambiente y gene-
ra un círculo vicioso que empeora más aún la situación. Tenemos (
que tener en cuenta estas limitaciones neurobiológicas para elegir
el modo de rehabilitación.
(
2. Definir la edad y etapa del desarrollo de inicio
o
Al diseñar un currículum ·programa educativo tenemos que e
tomar en cuenta tanto las fortalezas como las barreras .para el
aprendizaje, el trastorno del niño, la edad y la etapa evolutiva en
(
que se encuentra. Lo ideal es elegir una batería de evaluación, esto
es, tomar un punto de partida para luego medir la evolución. (
Se deben incluir escalas de desarrollo madurativo, que nos
muestren las habilidades para cada edad, y también escalas de con-
ductas adaptativas. Una evaluación objetiva n'<;¡s ayuda a registrar las ~
secuencias madurativas cronológicas, los súu~~as, y luego compa- (
rar la evolución. ;
1
A partir de estos datos se pueden diseñar los objetivos de inter- (
vención. Un ejemplo confeccionado por un equipo interdisci- . (
plinario que logró un avance importante fue el Anexo de Educa- ·
(
ción Especial de la Dirección General de Educación Especial del
Consejo Provincial de Educación de la provincia de Santa Cruz: (
"Aportes curriculares y metodológicos para el abordaje de niños
(
y jóvenes con tras.tornos del espectro autista", disponible en línea
(Anexo). Allí se establece la secuencia pedagógica para el aprendi-
zaje de habilidades relevantes en el TEA: comwlicaojón y lenguaje,
interacción social, teoría de la mente y conducta, jun'Fo con el resto
de las áreas de un cw-rículum escolar de educación especial. En las
fichas de trabajo 3.1-3.10 se brindan ejemplos de planes de inter-
vención de acuerdo con la edad y la etapa de desarrollo cognitivo.
l
(
~
3. Definir los principios de tratamiento (
(
Las opciones de rehabilitación de una función se determinan
con la nemotecnia CAME.
 )

)
92 MANU A L DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
PROGRA MA S DE IN T ERVEN CIÓN
) 93

Cuadro 3.2.
Intervención en rehabilitación CAME
• Compe8sación: recuperación completa.
• Adaptación: funcionar con las habilidades remanentes.
• Modificaciones del ambiente.
• Estrategias de funcionalidad creciente.
o Compe~sación. En algunos casos podemos intentar lograr la com-
pensación o recuperación completa de la función. No todas las
)
habilidÜdes se pueden recuperar ni se puede lograr una com-
pensación cuando, por limitaciones biológicas, el niño no puede
1
¡,
adquirirlas. Por ejemplo, en el síndrome de Angelman la impo-
sibilidad de hablar es biológ'ica; en la enseñanza tenemos que
usar adaptaciones hacia habilidades visuales remanentes.
0 Adaptación. Podemos aprovechar las habilidades remanentes.
Las habilidades visuales en TEA permiten usar sistemas de
. comunicación alternativa. Para comunicar se utilizan disposi-
tivos elect~ónicos activables con la mano, con la cabeza o con
cualquier nl,'ovimiento posible.
,, Modifii:acion~s del ambiente. Se realizan para mejorar la funcio-
nalidad; por'..ejemplo, si el niño no logra atarse los cordones,
se reemplaza~ con abrojos. En este caso, la modificación del
)
ambiente es suficiente para cumplir la función.
o Estrategias. Se trata de establecer el aprendizaje a modo de pasos
o secuencias de funcionalidad creciente, a medida que se mejo-
ran las habilidades. Por ejemplo, dibujar sobre el individual el
lugar del plato, del vaso y de los cubiertos permite poner la mesa
y brinda mayor independencia. Una vez que el niño logra hacer-
lo de manera independiente, se pueden retirar las marcas; así se
complejiza la tarea, al realizársela en forma completa y sin ayuda.
4. ¿Qué principios debe cumplir toda intervención -en awtismo?
) Ante una gran cantidad ele ofertas de intervención muy dispares,
el Consejo Nacional de Investigación de los Estados Unidos (Nacio-
)
nal Research Council o NRC) -la comisión que se dedica a promo-
ver y difundir el conocimiento de temas científicos para el público y
para políticas gubernamentales- expidió un informe sobre los prin-
cipios que tiene que contener todo ,tratamiento en autismo. El libro
se llama Educando niños con autismo, del Comité de Intervenciones
Educativas para N iños con Autismo, para el NRC (Lord y McGee,
2001). El NRC analizó todos los trabajos publicados sobre progra-
mas educativos individualizados (PEI) que incluyen currículos neu-
rocognitivos o PEI neurocognitivos para TEA con eficacia científi-
camente demostrada hasta.2001. En la misma línea se encuentra la
Guía de manejo de tratamiento ele autisrno, de la Academia An1ericana
de Pediatría (Myers y cols., 2007). Ambos documentos sirven ele
base para solicitar los tratamientos adecuados.
Así se determinaron diez modelos que reunían evidencias cien-
tíficas ele que se producían mejorías en los síntomas. Para ser elegi-
dos, los programas de intervención requerían wrn serie ele caracte-
rísticas, como aportan esas evidencias (Reichow y cols., 201 1). En
la Argentina son mal llamados terapia cognitivo-conductual (TCC)
o programas cognitivos conductuales (PCC), pero incluyen distintas
estrategias de rehabilitación neuropsicológica -es decir, el aprove-
chamiento de las fortalezas cognitivas para mejorar los problemas
concluctuales-, basadas en los mecanismos de procesamiento ele la
información en autismo. Los que demostraron más eficacia tienen
base en la psicología conductnal y en psicología evolutiva, como se
aprecia en sus principios, enumerados en el cuadro 3.3.
Cuadro 3.3.
Principios comunes del PEI
neurocognitivo para trastornos del espectro autista
1. Inicio temprano del t ratamiento.
2. Intervención intensiva en horas.
3. Participación fam iliar.
4. Formación profesional específica.
5. Programa individual.
6. Objetivos con secuencia pedagógica sistemática.
7. La cantidad ·de alumnos por docente es baja.
8. Generalización planificada de aprendizajes.

)

MANUAL DE IN TERV ENCI Ó N PARA TRAST ORNOS DEL DESARROLLO ...
94
Principios comunes de organización de los PE\ neurocognitivos
para TEA
Inicio temprano
T odos los programas enfatizan la importancia de comenzar a
la edad más precoz posible. Los primeros modelos empezaron en
etapa escolar; luego se vio que era más efectivo comenzar antes,
incluso debajo de los 3 años. El inicio precoz ha demostrado incre-
mentos significativos en habilidades de lenguaje, comunicación,
interacción social, independencia, inteligencia y reducción de con-
ductas inapropiadas.
Se demostró que no hubo complicaciones ni mayor desgaste en
las familias que realizaron tratamiento temprano frente a las que
empezaron en etapa escolar (Remington y cols., 2007). Es necesa-
rio tener en cuenta que existen resuicciones en los medios de edu-
cación y en los seguros sociales, algunas veces en la autorización de
docentes para integración en educación inicial y otras, en relación
con ciertos tratamientos a esta edad, debido al retraso de las leyes
respecto a los conocimientos científicos.
Inicialmente, las intervenciones tempranas tienden a ser indivi-
duales e incorporan aspectos grupales en forma progresiva cuando
los contenidos están aprendidos de manera lo suficientemente flui-
da como para aplicarse en grupo.
Intervención intensivo en horas
Es mejor un programa diario que dure todo el año. Se demos-
tró una clara mejoría con programas de más de 20 horas semanales
de intervención intensiva respecto de los de menos horas, por lo
menos, los primeros dos años de tratamiento (Sheinkopf y Siegel,
1998). Se define la intensidad de la intervención no solo en rela-
ción con la cantidad de horas, sino con el hecho de que "ofrezca un
gran número de oportunidades altamente motivantes, funcionales,
evolutivamente relevantes para responder activamente" (Strain y
H oyson, 2000). Ha habido diversos intentos de reducir la cantidad
de horas y se ha fracasado.en el avance de los aprendizajes . Es un
principio duro, se puede incluir parte del tiempo con una maestra
integradora i~d{vidual para completarlas pero, a pesar de los años,
(
(
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN 95
(
es contundente la diferencia en la evolución según la cantidad de (
horas. Es el punto de mayor dificultad de aplicación, sobre todo (
por la autorización de las obras sociales; pero, cuando se observa la
diferencia en el aumento de la probabilidad de independencia para
la vida adulta, se comprende su importancia para alcanzar mayor
independencia en el futuro. En algunos casos, el 'alto grado de
dependencia hace imposible la reducción progresiva del número de
horas; sin embargo, muchas veces se consigue reducir la necesidad
de internación permanente en hogares, y con ello se logra mejor
calidad de vida adulta.
l
(
Participación familiar en el aprendizaje
La familia es parte fundamental del equipo terapéutico para la
aplicación en el hogar de las habilidades aprendidas, para funciona- \
lizar y generalizar los contenidos incorporados. No alcanza con las
(
prácticas en el consultorio si después no se apli~an en la vida diaria.
· Sin embargo, si el tratamiento lo realiza excl~sivainente la fami-:
lia, los resultados son inferiores a los alcanzados \:on profesionales.
Un estudio demostró que los niños mejoraban habilidades adaptati-
vas con la intervención familiar, pero no mejoraban en otras habili- (
dades y en nivel madurativo como aquellos que recibían tratamien- (
to con profesionales (Bibby y cols., 2002). ·
(
(
Formación específica eh autismo de los profesionales (
El terapeuta y el docente deben ser supervisados e.1¡1 forma indi-
vidual por especialistas certificados y pertenecientes a equipos e
interdisciplinarios en el tema. En Latinoamérica hay pocos progra- (
mas de capacitación con práctica supervisada y menos aún con títu-
los de posgrado universitario teórico-práctico oficial. La mayoría (
de los cursos son teóricos, con poca carga práctica. Los programas
como los de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA)
(
o de Denver (nivel inicial de 40 horas de práctica supervisada indi-
vidual) implican la mitad de formación teórica y al menos la misma
cantidad de tiempo de supervisión en servicio, esto es, la supervi-
sión del trabajo individual con el alumno en observación directa y \
con videos.
 )

) 96 MANUA L DE INTERVEN CIÓ N PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ... PROGRA MAS DE IN TER VENCI Ó N 97
)
\
J En el modelo de la UCLA de capacitación para intervención en Enseñanza sistemático, ploniflcoda, e~ los piones de estudio
tratamientos individuales, se comienza con un taller o workshop teó-
)
rico-pdctico con un coordinador de equipo experimentado, habi- Luego de esta evaluación de objetivos, surge un programa
) tualment~ durante un fin de semana. Luego de la parte teórica, se ~ individual, con contenidos segmentados por pasos, evaluación de
trabaja con el niño en forma individual y se capacita a cada uno de los aprendizajes y aplicación del paso siguiente. Existen manuales
)
los terapeutas. Se ·deja la planificación para un mes; más tarde se para diversos programas, como el ME Boo!e, de Lovaas (1981), los
realizan nuevos workshops, inicialmente mensuales, y luego pueden manuales de TEACCH (Treatment and Education of Autistic and
llevarse a ~abo en forma periódica, pero con práctica de los objeti- Related Communication-Hanclicapped Children [tratamiento y educa-
vos supervjsada. Se revisa el trabajo del terapeuta mientras traba-
)
ción de niños autistas y con trastornos de comunicación relaciona-
ja con el n~ño en forma individual, directa y con videos. A su vez, das]) (Schopler y cols., 1995), el programa de comunicación social,
) el equipo cpnstituido tiene al menos una revisión mensual con el
regulación emocional y soporte transaccional SCERTS (Prizant y
jefe de equipo, también con observación directa del trabajo, además
) cols., 2003) y el modelo DIR, con las etapas y programas para cada
de la actualización de los planes de intervención y controles de las
momento de la intervención (Greenspan y Wieder, 1998).
) pautas. Un coordinador experimentado tiene, .como mínimo, dos
años de experiencia como jefe de equipo y seguimiento de al menos
cinco equipos, y debe tener reuniones planificadas sistemáticas que
incluyan a la familia (Maurice y cols., 1996). Bojo cantidad de alumnos por docente
Ante la ausencia de certificación universitaria, se puede verifi-
car, sin embargo, la experiencia del terapeuta por la función que El autismo es un trastorno con una alta dependenci a, que
ha cumplido c0imo terapeuta base o docente especial, su trayectoria requiere aplicación diaria intensiva en distintos ambientes: centro
como jefe y corl;io coordinador, y comprobando si los cursos reali- terapéutico, consultorio, escuela, domicilio, comunidad, de acuerdo
zados son teóricbs o si tienen supervisión práctica sistemática. . con la edad y los objetivos planteados. Si se trabaja en grupo, el
1
) número de alumnos tiene que ser pequeño, incluso si está integra-
) do con pares. Resulta más importante considerar la relación alum-
Piones de intervención individuo/es con objetivos específicos no/terapeuta, que en la mayoría de las integraciones se mantiene en
una proporción docente/alumno de 111, incluso cuando los niños
Se confecciona el programa a partir de la evaluación neuropsi- están integrados en aulas escolares típicas, con un docente "som-
cológica con objetivos personalizados. bra" o integrador individual para ese niño.

9 Se utilizan escalas para la valoración de síntomas nucleares, para

el análisis de conductas y de habilidades adaptativas, y otras de
chet¡ueo de síntomas con criterios y niveles de conductas adap-
) tativas, como la de Vineland.
"' Se incluyen objetivos con programas de corto y largo plazo, con
revisión y adaptación a las diferencias individuales, supervisión y
hojas de medición periódica de los avances y dificultades.
) "' Se pueden incluir videos con puntuación de la frecuencia de
conductas inapropiadas, análisis de esa conducta y medición de la
respuesta a la intervención.
"' Se filman las conductas en situaciones familiares, escolares y
naturales con su evolución en el tiempo.
)
)
L
Generalización planificado de aprendizajes
Se requieren planes específicos para transición y generalización
de lo aprendido a situaciones cotidianas. La transición se aplica en
circunstancias familiares o escolares controladas, y la generaliza~
ción, fuera del centro terapéutico o del domicilio. Métodos como
el aprendizaje incidental, de base conductual pero con estrategias
específicas para aprender en contextos naturales, logran mejor uso
funcional de los contenidos adquiridos (McGee y cols., 1999).
También hay que planificar una transición de la etapa preesco-
lar a la escolar. Lo ideal es que desde preescolar los alumnos pue-
 (
.,,.f'•.~ - · --- .,,:. J "···· (

98 MANUAL DE IN TERVENCIÓ N PARA TRASTORNOS D EL DESARROLLO ..

PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN (
99
dan continuar integrados en primaria común, pero depende no solo (
del avance de los niños sino también de la disponibilidad de recur- Se encontraron diez modelos con eficacia demostrada en dis- (
sos, del tipo de programa, de la posibilidad de tener maestros inte- tintas universidades. En el cuadro 3.4 se los clasifica. según su base
pedagógica: (
gradores capacitados, de los problemas de conducta y también de la
política de inclusión de cada zona. (__

(
Cuadro 3.4.
¿CUÁLES SON LOS PROGRAMAS TERAPÉUTICOS Programas terapéuticos en los Estados Unidos para autismo
QUE HAN DEMOSTRADO EFICACIA EN (
A Basados en la psicología conductua/. Análisis de conducta aplicado (ABA)
TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA)? 1. Proyecto de autismo de Lovaas (UCLA). (
2. Programa TEACCH de Schopler (Universidad de Carolina del Norte).
Seleccionar programas cuya eficacia clínica 3. Modelo Pivota/ Response Training (PRT), de Koegel y Schribman. e
4. Programa de aprendizaje incidental temprano (Universidad de Emory).
esté científicamente demostrada 5. Modelo conductual de la Unidad Infantil, de Romanczyk.
6. Programa LEAP (Universidad de Colorado). (
También se debe determinar la efectividad de la intervención,
B. Basados en la psicología evolutiva
que es muy importante para diferenciar los avances de la madura-
7. Modelo DIR/Floortime®, de Greenspan y Wieder.
\
8. Modelo de Denver. de S. Rogers (Universidad de Colo~ado).
ción natural.
El autismo es un trastorno neurobiológico crónico que, en la 9. Modelo Douglass (Universidad de Rutgers). ·\ (
11.
mayoría de los casos, se puede rehabilitar para compensar las difi- 1
f!¡'
1O. Programa de apoyo de Tampa. '\
cultades, pero no curar. Tenemos que saber que ante una disca- (
pacidad crónica se ofrecen múltiples alternativas científicas y no
científicas con un fin a veces comercial, pero no todas con bases
Programas basados en la psicología conductual,
racionales y pruebas de su utilidad.
No todas las intervenciones para un niño tienen que basarse en con análisis de conducta aplicado (ABA)
(
la misma línea educativa o teórica. Es importante reconocer qué
necesita en cada momento para lograr su máximo potencial y traba- Luego de muchos años de fracasos educativos en escuelas especia- (
jar en forma colaborativa y con criterio científico para elegir entre les comunes, se comenzó a trabajar en aprendizaje estructurado con (
las opciones. La familia confía en nuestra formación profesional, condicionamiento operante. Esto significa, en forma sintética, frag-
que avala que trabajamos con bases científicas. Nuestra obligación mentar en pequeños pasos los logros y luego dar felicitaCión o recom- (
es dar una opinión profesional y neutra, aunque en neurociencias pensa. La psicología del comportamiento estudia có1110 aprende el (
aún no estén formuladas todas las respuestas. individuo en relación con el ambiente. De allí surge la niayoría de los
programas que logran mejoría de los síntomas y aprendizaje de habi- (
Luego de establecer los principios comunes que demostraron
eficacia clínica, la NRC describió las característica~ para cada cen- lidades e independencia. Los fundamentos se tratan en el capítulo 8. (
tro con su programa específico. Se analizó desde la base teórica (
hasta el modo de aplicación práctica. Al principio, en los Estados
Unidos cada universidad aplicaba un programa en forma pura. No ~
Proyecto de autismo para niños pequeños de UCLA (Lovaas) (
se han realizado trabajos comparativos entre centros, pero final- (
mente se acordó que es p9sible combinar los programas de las dis- El método del ACA o análisis de conducta aplicado (applied
tintas escuelas, con lo que en el currículum se aproYecha la fortale- (
behavioral analysis, ABA) surgió de las teorías de psicología con -
za de cada estrategia en el niño. ductual. Lovaas realizó una estructura específica para TEA en la (
UCLA (Lovaas y Smith, 1989).
(
(
 100 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
Este modelo define el ensayo discreto como la unidad básica del
) condicionamiento operante. Consta de tres componentes, según la
definición de Skinner (Pierce y Epling, 2004): el estímulo o con-
signa que se pide, la respuesta que realiza el niño y la consecuencia
por haberlo hecho (véase el cuadro 3.5).
Cuadro 3.5.
) Ensayo discreto
E (estímulo) '-l> R (respuesta esperada) ~ C (consecuencia-refuerzo)
IEjem¡plo
i;. Orden "Sentate." ,. . Se sienta 1
1· Prender mus1ca favorita V el aprendizaje de habilidades de atención, imitación, lenguaje, con-
Mediante este método se fragmenta la enseñanza en peque-
.ñas unidades Ulamadas estímulos. Se pide la ejecución de una tarea
)
y cada respues~r¡, correcta de aprendizaje que da el niño va seguida
de un refuerzo ip consecuencia, como una felicitación, juego, etc.,
que le permita'"fisociar el aprendizaje con una experiencia agra-
dable. Las cons~cuencias se clasifican según la motivación natu-
ral que tengan. Se. definen como refuerzos primarios aquellos que
naturalmente son motivantes, como premiar al niño con juegos,
golosinas o stickers; los refiterzos secundarios son aquellos que tie-
nen una motivación social o aprendida más sutil, por ejemplo,
gratificaciones sociales, felicitaciones, salidas o lo que resulte
) motivante para cada persona. Los refuerzos se retiran en forma
) progresiva y se deja como única motivación la satisfacción de lo
aprendido .
) La denominación condicionamiento operante se debe a que la res-
puesta apropiada va seguida de una consecuenci¡i o gratificación
que opera en el individuo para producir un efecto. reforzan te, de
) forma que se incremente la probabilidad de producirse nuevamen-
te esa respuesta. Muchas acciones que realiza una persona en la
vida cotidiana son aprendidas por haber sido relacionadas con un
) Medicina en Chapel H ill de la Universidad ele Carolina del Norte
determinado refuerzo o gratificación. Por ejemplo, cuando el niño
contesta de manera adecuada una pregunta que le hace la maestra,
va a recibir una buena nota y es felicitado en su casa. Un adul-
) nivel estatal, con una base conductual y de enseñanza estructurada .
)
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN 10 1
to que completa un trabajo recib~ su paga, que a su vez genera
una mayor probabilidad de estar motivado para concluir la tarea la
próxima vez.
~
Si bien el modelo conductual aportó conocimientos limitados
sobre el psiquismo, proveyó, en cambio, una estructura simple de
intervención, especialmente en pacientes con discapacidades gra-
ves, que requerían metodologías muy precisas para aprender y
modificar conductas inapropiadas. Esta cuestión se describe con
mayor profundidad en el capítulo 8.
El modelo UCLA de Lovaas retomó el condicionamiento
operante en niños autistas en su famoso ME Book (Lovaas y cols.,
1981). En 1989 Lovaas publicó un célebre trabajo donde demos -
traba una contundente mejoría en el aprendizaje formal y en la
comunicación, trabajando en forma intensiva 40 horas semanales,
esto es, con doble jornada diaria, en forma individual, tanto para
ductas sociales, juego, autovaiimiento, como también para la reduc-
ción de conductas inapropiadas agresivas, ritualistas, estereotipias,
inflexibilidad y rabietas. Fue evidente la adquisición de aprendiza-
jes. Inicialmente, postulaba la reducción significativa de conduc-
tas autistas; si bien no se pudo replicar ese punto, su programa es
eficiente como modelo de aprendizaje (Lovaas, 1987). Los traba -
jos posteriores demostraron que 20 horas semanales individuales
son adecuadas; se trabaja en contextos más nanirales, en habilida-
des preacadémicas, con mayor énfasis en desarrollo ele emociones
y aprendizaje por imitación (Smith y cols., 2000). Este programa
constituye la base esencial del diseño de intervención, al que se aso-
cian otros programas. Se debe tener en cuenta que no modifica el
origen neurobiológico del autismo y que es importante insistir en
generalizar y usar ese aprendizaje en distintos ambientes.
Programa TEACCH
Este es el programa ele tratamiento y educación ele niños autis-
tas y con trastornos de comunicación relacionados, de la Escuela de
(Schopler y cols., 1995; Marcus y cols., 2000; Watson y cols., 1989).
Fue uno ele los primeros programas educativos en aplicarse a
 \
rr# ~F ;=-~~~== (

102 MANUA L DE INTERV EN CIÓN PARA T RAS TO RN OS DE L D ESARRO LLO ...

z
PROGRA M AS DE INTERVENC IÓ N (
103
(
Pone el eje en la comunicación, la organización de la conducta y las Modelo conductual de la Unidad Infantil
habilidades espacio-temporales. Originó herramientas importantes, (
como el uso de agendas o cronogramas para organizar el tiempo, la (_
disposición del espacio del aula para que el niño comprenda mejor Fue desarrollado en la Universidad de Nueva York en Bing-
qué se espera de él, secuencias de autovalimiento, uso funcional de hamton por Romanczyk y cols. (2000). Se diseñó para mejorar con- (
los aprendizajes en la vida diaria y tareas independientes para reali- ductas inapropiadas severas en intervenciones breves. Es un modelo
(
zar en forma autónoma. conductual que incluye medidas de progreso tanto por observación
como por registros estandarizados, pero no están presentadas en e
publicaciones científicas con referato. ·
~· (
Modelo PRT (
Programa LEAP (
Se trata del entrenamiento en respuestas pivotales (Pivota! Res-
ponse Training) de la Universidad de California en Santa Bárbara (
(Koegel y cols., 1989; Koegel y Schreibman, 1996). Se trata de experiencias de aprendizaje como programa alter-
nativo (Learning &periences, an Alternative Program), para preesco- (
Con una base conductual, el objetivo es llevar el aprendizaje a
contextos naturales especialmente en áreas pivotales, es decir, aque- lares y sus padres, de la Escuela de Edu~ación de la Universidad (
llas cuyo desarrollo activa otras; por ejemplo, estimular la motiva- de Colorado. Hace hincapié en la inclusión de los niños en clases
(
ción favorece el inicio de una interacción activa: la intención comu- típicas en la etapa preescolar y primaria (S'train y Cordisco, 1994;
Strain y Hoyson, 2000). \ (
nicativa, el uso de claves visuales, el autocont:.rol de la conducta y de
las respuestas. Tiene programas de comunicación, autovalimiento y ,\ (
autocont:.rol. Proviene de un grupo de investigadores que se inició Los programas LEAP, PRT, de Walden y de Nueva York SOil
llamados neoconductuales; focalizan en la generalización de apren-. (
con Lovaas y renovó conceptos neoconductuales para el tratamiento.
dizajes a contextos naturales y poseen una demostrada eficacia eii. (
l't
! ii relación con la puesta en uso de lo adquirido fuera de la terapia.
(
l.
Programa de aprendizaje incidental temprano (
Terapias basadas en modelos evolutivos (
Procede de la Escuela de Medicina de Walden de la Universi-
dad de Emo1y (McGee y cols., 1999). Estos científicos propusieron (
un programa con el concepto de aprendizaje incidental, es decir, con Los modelos evolutivos en psicología estudian el desarrollo
niños incluidos con pares típicos, natural, con imitación de con- típico, siguiendo las tendencias genéticas. La mayo¡:ía de los nitios (
ductas sociales de los pares. El aprendizaje incidental se refiere a espontáneamente intenta caminar entre los 12 y los '18 meses, y esa (
la incorporación de un contenido en un contexto natural; se cree edad es constante en distintas culturas y situaciones. Esos patrones
genéticos también se pueden valorar en la adquisición de las habi- (
que, si se adquiere, luego se mai1tiene en forma más consistente.
Se aplica en preescolares, que incrementan su iniciativa durante el lidades sociales, de la comunicación y de las emociones. Estos pro- (
gramas siguen las secuencias naturales de desarrollo.
programa, am1que no siempre persiste fuera de la intervención. (
(
(
(

(
(
)
l
104 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
Modelo DI R/Floortime®
Es el programa de intervención relacional de la Escuela de
Medicina de la Universidad George Washington (Greenspan y
Wiedei, 1998). Greenspan focalizó especialmente en las etapas de
desarrollo emocional de niños pequeños y tuvo gran importancia
en el desarrollo para grupos de O a 3 años. Es un modelo de inter-
vención para estimular en forma evolutiva habilidades emociona -
les en sei,s etapas: mejorar la atención compartida y la regulación
de la con~ucta, incrementar el vínculo con otra persona, estimu-
lar la reci~rocidad afectiva y la comunicación con gestos, estable-
cer comunicación social compartida presimbólica y compleja con
resolución ele problemas, usar ideas simbólicas y creativas, e ideas
lógicas, abstractas y razonamiento.
Se demostró mejoría significativa en niños cuyos padres no
adherían a modelos conductuales, tanto en reducción de punta-
jes en escalas de conductas autistas como CARS (Childhood Autism
Rating Seals [escala de puntuación de autismo para niños]) y en
habilidades adaptativas. También se demostraron mejorías en inte-
racción social, 1pero no en escalas formales de lenguaje, en preesco-
lares que recifüeron 2 horas semanales de intervención DIR para
capacitación a \tps padres más 3 horas diarias o 15 semanales de
interacción de lb$ padres con sus hijos usando este modelo (Casen-
hiser y cols., 201'3; Pajareya y Nopmaneejumruslers, 2011). (Este
programa se explica ampliamente en el capítulo 9.)
Modelo de juego de Denver
)
Proviene del Ce~tro de Ciencias de la Universidad de Colorado
) y fue desarrollado por Rogers y cols. (Rogers, 2000). Es un mode-
lo que, a través del juego, logra mejorías significativas en la comu-
nicación, el desarrollo de habilidades sociales, actividades lúdicas,
) simbolización y, en la severidad del autismo, mejoras_tanto cuali-
tativas co.mo en las escalas cuantitativas de criterios diagnósticos,
)
como CARS. La unidad de Denver se cerró, pero se continuó el
) tratamiento de los niños en ambientes naturales.
)
) t_
1lj
PR OGRA MAS DE INTERVEN C IÓ N 105
Modelo del Centro de Desarrollo, Douglass
Este modelo de la Universidad de Rutgers (Harris y cols., 2000)
~ trabaja con niños pequeños en etapa preescolar y se basa en el desa-
rrollo y en estrategias conductuales. Ha demostrado mejorías signi-
ficativas en habilidades y nivel madurativo.
Programa de apoyo individualizado
Fue creado por Dunlap y Fox (1999a) en la Universidad de Flo-
rida Sur, en Tampa. Si bien las evidencias son sobre casos únicos,
con apoyo individualizado se demostró reduccióq de puntajes en
escalas de autismo y mejoría en habilidades de desarrollo.
El resto de los modelos propuestos para conducta no tienen
evidencia científica de su eficacia para mejorar síntomas o lograr
aprendizajes.
Sobre estas intervenciones para conductas nucleares, se agre-
gan programas para estimular cognitivamente las distintas áreas del
desarrollo: lenguaje, atención, habilidades sociales, etcétera. Las
guías de buenas prácticas hablan de los programas que, a pesar de
llevar varios años en uso, no han mostrado científicamente eviden-
cias de mejoría y pueden representar una pérdida de tiempo a esta
edad (Fuentes-Biggi y cols., 2006).
Entonces, ¿qué prngrama elegir?
Disponer de distintos métodos de intervención nos permite ele-
gir la mejor estrategia para cada síntoma de acuerdo con las carac-
terísticas y necesidades del niño. Todos aportan ventajas y tienen
sus limitaciones. Según el perfil de evaluación y el plan ele objetivos
de intervención podemos decidir cuál es el mejor.
En el cuadro 3.6 resumimos los aspectos que es preciso tener en
cuenta para implementar un programa en la práctica.
l
~ '"''j;-'~::J"'r':•".1

106 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..

PROGRAMAS DE INTERVENCIÓ N
107
(
(
Cuadro 3.6.
de manera natural. Se alinean en las corrientes de la psicología (
Diseño de currículum de intervención
evolutiva y siguen la secuencia natural del desarrollo emocioc
nal. Las intervenciones están planteadas desde el punto de vista (
Es necesario tener una evaluación de fortalezas y dificultades que nos permita
diseñar los objetivos para cada área y las prioridades de implementación. vincular. Los principales son el modelo DIR, ya mencionado, que (
Hay que determinar la cantidad de horas de intervención en cada momento. No se amplía en el capítulo 9; el programa Hanen para comunica-
siempre hay acuerdo entre los terapeutas, la familia y lo que cubren los seguros .ción.preverbal, que se desarrolla en el capítulo 7; y el programa (
sociales. de intervención relacional del desarrollo RDI (Relationship Develop- (
Existe dificultad en el trabajo interdisciplinario, en la aceptación del otro profe- mental lntervention Program), que también trabaja con Io's padres
sional en algunas situaciones. Cada uno quiere ofrecer lo máximo de sí mismo,
para mejorar conductas sociales y flexibilidad (Gutstein y cols., (
pero es necesario comprender que el niño es uno solo y no se lo debe sobre- 2007).
cargar. (
Hay que cons iderar durante el año escolar la cantidad y calidad de las interven- '" Vinculares. Favorecen que la familia afronte las necesidades
0

ciones que se pueden realizar. tanto desde lo óptimo para las posibilidades reales
de atención y tolerancia del paciente, como desde lo económico, teniendo en
cuenta la relación costo-beneficio entre aprendizaje y exigencia.
Las evoluciones nunca son peores en niños que hayan tenido varios terapeutas
en el equipo en vez de terapeutas únicos. Se percibe habitualmente: si el equipo
tiene una actitud interdisciplinaria, las intervenciones se potencian y el resultado
es visiblemente mejor.
No hay que temer- que cambien los objetivos, los programas y los modelos de
intervención en cada momento de la vida. El arte es encontrar- la modalidad que
ayude a desarrollar el potencial al máximo y lograr la mejor calidad de vida del
niño, adolescente o adulto y de su familia.
Contemplar los aspectos socioambientales
El niño está inmerso en un mundo familiar, social y ambien-
tal, con sus fortalezas y dificultades. El individuo funciona en un
conjunto complejo de condicionantes neurobiológicos e influencias
ambientales.
Se podrían clasificar las intervenciones socioambientales a partir
de tres enfoques.
0 Psicoeducativos. Su objetivo es que la familia conozca las caracte-
rísticas del síndrome, las fortalezas y dificultades del niño. De
acuerdo con esta formación educativa es posible obtener proce-
~
dimientos y respuestas para los comportamientos y el manejo de
la vida diaria.
"' Relacionales. Son prog1;amas que dan conjuntos de estrategias
para mejorar la interacción social y la comunicación en forma
sistemática, éon planes de trabajo diario y objetivos aplicados
especiales del niño y la reestructuración y resignificación de la e
vida de acuerdo con esta situación especial. Incluyen diversas (
corrientes, como la terapia psicoanalítica con los familiares, con
(
modelos como Son-Rise® (W'illiams y Wishart, 2003), y los
enfoques sistémicos o de afrontamiento del estrés crónico para (
burn-out. En efecto, parece apropiado· cori15iderar la contención (
psicológica y el afrontamiento de la situadón de estrés cróni-
ca que genera convivir con un familiar cotl\autismo, así como (
el desgaste y las complicaciones en el funcfolpamiento cotidia- (
no. Si bien los trabajos no llegan a demostrar científicamente la
utilidad para estos recursos, hay que considerar de algún modo
la inclusión de un plan para la salud mental de ia familia (Parr,
2010).
(
Es conveniente mantener una postura abarcativa, tanto para (
aprovechar la familia y el medio que la rodea como para compren- (
der las dificultades cotidianas. Por otro lado, elegir una terapia no
implica abandonar los aspectos educativos ni los trat~mientos bio-
(
lógicos o farmacológicos que se necesiten. .
A menudo resulta difícil implementar un seguimiento psico-
(
lógico porque las intervenciones ocupan muchas horas y el apoyo
personal queda relegado. A veces, los terapeutas se enfrentan por (
sus posturas, sin considerar que cada uno aporta un aspecto valio-
(
so para la familia. Además, los recursos, tanto económicos como
de tiempo y organización, se destinan al complicado andamiaje de (
la vida del niño o del adolescente, de manera que los padres no
encuentran tiempo para trabajar su propio proceso; sin embargo, es
un aspecto que, si no se considera, complica el bienestar y el acom- (
pañamiento de toda la familia.
(

(

108 Mf\NUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
¿QUÉ ÁREAS COGNITIVAS DEBE INCLUIR
UN PROGRAMA EDUCATIVO?
Los currículos de educación especial típicos han sido inefica-
ces en TEA y lo~ trabajos han mostrado que se requieren inter-
venciolles especializadas. De nada sirve realizar adaptaciones curri-
culares en lengua si no se consideran aspectos fuera del programa
académico formal, como los de comprensión de lenguaje y de los
contenidds, enseñanza de comunicación y de habilidades sociales.
Un curríd1lum para esta población debe tener en cuenta no solo el
contenido !académico sino el resto de las áreas cognitivas y funcio-
nes superiores. Hay que aclarar que esto. también beneficia al resto
de los alumnos, ya que se organiza un contenido amplio, que con-
sidera también las habilidades adaptativas, sociales y de calidad de
vida que todo individuo requiere educar.
En ios capítulos siguientes del libro se desarrollarán las dificultades
por áreas y los programas para su rehabilitación (véase el cuadro 3.7).
1
\' Cuadro 3.7.
\,
l.
Currículum para TEA
El currículum se puede organizar en diez áreas:
1. Habilidades de imitación. Prerrequisitos para el aprendizaje.
2. Atención. Orientación espacio-temporal.
3. Comunicación y lenguaje.
4. Funciones ejecutivas.
5. Simbolización y juego.
6. Habilidades sociales y teoría de la mente.
7. Habilidades académicas.
8. Habilidades adaptativas, de inde¡:iendencia y autovalimiento.
9. Habilidades sensoriomotrices.
1O. Conductas inapropiadas.
¿QUÉ SON LAS TERAPIAS ALTERNATIVAS? .
Las terapias complementarias son aquellas prácticas que se usan
junto con la medicina tradicional, y las alternativas, aquellas que
se usan en lugar de los tratamientos médicos (Weber y Newmark,
2007).Juntas se las denomina TAC.
)
PROGRAMAS DE IN T ERVEN C IÓN 109
Cuando los padres requieren nuestra opinión sobre el uso de
TAC, tenemos que saber que los' estudios muestran que más del
50% de los chicos reciben o han recibido un tratamiento alternati-
vo. Por ello no podemos desconocer sus fundamentos, usos y ries-
gos, más allá de nuestra opinión personal (Hanson y cols., 2007).
Si se interroga a las familias sobre el motivo por el cual las utilizan,
muchos responden que creen que son seguras, que tienen menos
efectos colaterales, y las consideran "naturales" (Rhee y cols.,
2004). También contestan que sienten que ellos controlan el trata-
miento y que pueden mejorar síntomas no valorados por el médico
(como los problemas gastrointestinales). Estas intervenciones son
utilizadas con mayor frecuencia por las familias que ya acostum-
braban realizar terapias alternativas previamente, por los padres
con mayor nivel educativo y también cuando el diagnóstico es más
severo.
El problema es que muchas terapias no tienen estudios que
valoren su utilidad y no está medido el daño potencial o los efectos
colaterales que puedan producir (Hyman y Levy, 2011).
La base científica de muchas terapias alternativas parte de la teo-
ría que considera que el autismo tiene una base genética, desenca-
denada por ciertos estímulos que podrían ocurrir en etapa prenatal,
neonatal o en la infancia temprana. Se podría pensar que evitando
estímulos, como ciertas alteraciones nutricionales, digestivas, meta-
bólicas o autoinmunes, se podrían corregir o evitar los síntomas.
TAC para alteraciones nutricionales
Alteraciones gastrointestinales
Las hipótesis plantean mayor frecuencia de malabsorción intes-
tinal en niños con TEA, con inflamación crónica, aumento de la
permeabilidad y sobrecrecimiento bacteriano y de hongos. Hay
estudios preliminares que han intentado el uso de antibióticos y
antifúngicos, con mejoría en los síntomas de diarrea o constipación
crónica (Sandler y cols., 2000). A partir de estos trabajos se trató de
encontrar si realmente había alteraciones en la permeabilidad intes-
tinal que permitieran el pasaje de tóxicos a la sangre, pero esto no
ha podido ser demostrado (Cass y cols., 2008).
 \
ITf
(

110 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ... {

PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN
111
(
Alergias alimentar-ias (
drías, que son las estructuras en las células que proveen la energía,
(
A partir de la teoría anterior, se atribuye una mayor absorción como una batería. Varios trabajos analizan los resultados de estos
de tóxicos con reacciones alérgicas a alimentos. Se proponen die- suplementos; en ningún caso se demostró mejoría con vitamina B6
y magnesio ni con vitamina Bl2 o multivitamínicos. Tampoco con
e
tas sin gluten y sin caseína. En los pocos estudios que encontra- (
los probióticos, dimetilglicina ni carnitina (Rossignol y F1ye, 2012).
Los n:~sultados con omega-3 podrían relacionarsé con pequeñas
ron cierta reducción de los síntomas, los niños siguieron realizando
terapias, por lo que las mejorías en el aprendizaje son difíciles de (
mejorías en algunos casos.
atribuir a las dietas (Knivsberg y cols., 2002; Elder y cols., 2006).
H ay que tener en cuenta, además, el riesgo de afectar el crecimien- La melatonina es la única que ha demostrado utilidad en este e
to óseo si no se complementa con vitamina D y calcio. Es funda- grupo, pero solo en reducción de los problemas de sueño (Anag- (
mental mantener un control pediátrico cercano para evitar proble- nostou y Hansen, 2011) y no en las conductas nucleares, como (
algunos postulan.
mas de crecimiento.
(
(
TAC para trastornos inmunes
Secretina e
Si bien no hay deficiencias inmunes en tl TEA, diversos estu- (
dios evalúan la posibilidad de que ciertos f~nómenos inmunes o .
Un grupo de niños con trastornos digestivos y déficit pre-
vio de secretina inicialmente mejoraron síntomas conductuales
reacciones inflamatorias en el bebé durante el\embarazo o el parto
luego de recibir esta hormona producida por el páncreas para la (
actúen como desencadenantes, con una predisposición genética
digestión. A partir de este acontecimiento, se aplicó en forma masiva
previa. Varios trabajos utilizan inmunoglobulinas endovenosas,
y se desarrollaron varios estudios. Una revisión de Cochrane sobre
pero ninguno tiene una mejoría sustancial en la conducta para ser
los estudios de tratamiento en alrededor de 900 niños no encontró tenida en cuenta. (
mejorías con la infusión de secretina (Williams y cols., 2012). Se cree
(
que la mejoría en el primer grupo se debía a que esos niños realmen-
te tenían lU1 problema intestinal previo y, al mejorar la digestión, se (
redujo su irritabilidad y malestar. Hay que tener en cuenta los riesgos Que/ación {
de producir una alteración hidroelectrolítica que hasta ha sido mortal
en alglmos casos, por lo que desestimamos utilizar esta terapia. No hay bibliografía científica que justifique la quelación en (
niños con TEA. Sin embargo, este procedimiento \es popular ya (
que se temía que hubiera un exceso de mercurio en fas vacunas. A
pesar de que esto no es cierto, se usan quelantes fue1té,s con efectos (
Suplementos dietéticos y vitaminas
colaterales potencialmente gtaves. El estudio del pelo 110 es confia-
ble, pues se contamina fácilmente con metales. Es importante cons-
Muchos niños reciben suplementos con la intención de mejo- tatar los valores en estudios de sangre en laboratorios de toxicolo-
rar los síntomas, debido a que se interpreta que el problema de gía antes de definir un tratamiento.
permeabilidad gastrointestinal altera la absorción de vitaminas y
minerales. La mitad toma multivitamínicos; el resto, omega-3, ¡ \i

melatonina y probióticos para el desarrollo bacteriano. Los estu-

dios moleculares investig~n una mayor frecuencia de disfunción Cámara hiperbárica
mitocondrial en las células en autismo. Se supone que las vitaminas
y suplementos podrían mejorar el funcionamiento de las mitocon- Se usa para dar oxígeno concentrado con el objetivo de incre-·
mentar la oxigenación del cerebro. Dos trabajos realizados en niños
(

f
) 112 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN 1 13
)
) con autismo no encontraron mejorías en la conducta, pero sí dolor Estimulador vagal
de oídos y berrinches durante las sesiones, por la ansiedad que pro-
)
voca el encierro en la cámara (Hyman y Levy, 2011).
Es un instrumento que se utiliza para control de convulsiones
) ~
refractarias, no para tratamiento de la conducta en sí. Los padres
) refieren mejoría en el estado de alerta y en la atención en los niños
) Fármacos con autismo y epilepsia que reciben aplicaciones de estimulación
vagal. También hay que tener en cuenta la influencia positiva en el
) Oxitocina, funcionamiento cerebral si hay menos descargas epilépticas, lo que
) puede facilitar que estén más tranquilos (Park, 2003).

) Es una l;iormona que se libera durante la lactancia y en el parto.

Se dice qu~ regula la expresión afectiva maternal y se encuentra
) alterada en el autismo. Las líneas de investigaeión aún no trabajan
) con humanos, pero algunas investigaciones informales han mos-
trado leves mejorías en la conducta con el uso de spray nasal. Es
importante seguir el curso de estas investigaciones para definir su
utilidad en el manejo de la conducta (Kosaka y cols., 2012).
Musicoterapia
Si bien no es una terapia alternativa, se demuestran mejorías en
interacción social, comunicación y reducción de conductas repe-
titivas significativas para los niños tratados en las revisiones de
Cochrane (Gold y cols., 2006).

\.· Otras terapias ¡,. Ejercicio e hidroterapia

'· \.

) Masajes
Las intervenciones táctiles pueden causar aversión en estos
) niños, dado que les molesta que los toquen suavemente. Cuando se
ofrecen masajes, prefieren movimientos por presión y compresión.
Una de las técnicas orientales de qi gong ha mostrado que puede
ayudarlos a relajarse en momentos de estrés (Hyman y Levy, 2011),
pero no como modificación definitiva de la conducta.
Hay experiencia en hidroterapia, especialmente en síndrome
de Rett, que se desarrolla en el capítulo 14. Tanto la hidroterapia
como el ejercicio pueden favorecer la reducción de estereotipias y
dificultades de conducta. Aunque su uso tiene poco respaldo cientí-
fico, ya hay investigaciones con resultados preliminares favorables,
especialmente en sesiones individuales (Baranek, 2002; Petrus y
cols., 2008; Sowa y Meulenbroek, 2012).

)
) Terapias de integración auditiva y método Tomatis Terapias con animales
)
El escuchar sonidos por un auricular no ha mejorado el equi- Los trabajos con equinoterapia y terapias con animales en niños
) librio emocional ni la organización de la conducta (Sinha y cols., y adultos con parálisis cerebral pretenden mejorar el equilibrio y la
\ 2006). percepción del cuerpo en el espacio cuando hay dificultades pos-
turales por el trastorno motor. En autismo se propone que la inte-
) racción con el animal favorece el acercamiento, reduce la evitación
y regula las alteraciones sensoriales, aunque no hay trabajos que
prueben algún cambio fuera de la experiencia recreativa.
)
)
)
[;

11 4 MAN UAL DE IN TERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DE L DE SARRO LLO ...

PROGRAMAS DE IN TERVE N CIÓN
11 5 (
H ay estudios en curso con nuevas intervenciones, que, si bien (
no están definidas aún, pueden aportar avances en el campo neuro- Muchos programas han competido para ser aceptados, pero pocos
biológico. con base en la investigación formal.
La asociación de análisis de conducta de los Estados Unidos, (
en su estamento de posición de derechos de pacientes a recibir
un tratamiento adecuado, ha reforzado la "obligación de utilizar
solo pro~edimientos científicamente demostrados como efectivos"
Células madre
(Van Houten y cols., 1988). Más allá de que provenga de la psico-
En autismo, las pruebas de alteraciones en el funcionamiento celu- logía conductual, esta es una premisa que debería cumplirse tanto (
lar permitirán avanzar sobre mecanismos para resolver las causas. al prescribir como al diseñar y emplear un programa de interven-
Uno de los avances más promisorios lo constituyen los trabajos para ción. A pesar de esta frase profesionalmente tan cierta, las ofertas
"reprogramar" las células malftmcionantes, con las investigaciones en 1
(
' habitualmente prosperan sin tener en cuenta su solidez científica.
curso de células madre o células precursoras en distintas enfermedades Métodos como la comunicación facilitada, claramente sin sustento,
neurológicas, como autismo, disautonorrúa familiar y enfermedad de ha tenido mucho éxito entre los pacientes.
Alzheimer. Sin embargo, hoy en las instituciones donde se investiga (
seriamente no se ofrecen comercialmente, por los riesgos que se inten-
tan reducir, como el de provoc.ar cáncer en los pacientes tratados.
Las fichas de trabajo desarrollan ejemplos de modelos de indi- e
caciones de programas educativos individuales en función del nivel
de desarrollo. ·
El anecdotario de terapias alternativas en Internet es inter-
minable, como las experiencias del tipo "Mi hijo se curó con ... ".
Además, las alternativas más absurdas y totalmente iatrogénicas, ·\
de las cuales nadie se responsabiliza, se venden en forma extendi- '\'
da. El sitio web de Research Autism publica una lista con todos los
programas existentes y les da una calificación según su efectividad
científica. El título profesional nos hace responsables de conocer y
transmitir a las fanúlias las terapias que tienen o no pruebas. Tene-
mos la obligación de avisar si estamos usando métodos sin funda-
mento demostrado. Por otra parte, no podemos convalidar expe-
riencias subjetivas ni elixires, de los cuales nos haríamos cargo legal
y humanitariamente al sugerirlos o indicarlos.
En conclusión, dado que en la medicina actual coexisten mode- (
los formales con métodos informales, debemos considerar las evi-
dencias de todos los abordajes, tanto en la demostración de bene-
ficios como de riesgos a los que se expone a los niños. Debemos
conocer las opciones para poder acompañar en las elecciones, en
los cuidados y riesgos que se asumen al tomarlas. (
Es importante conocer las bases científicas que sustentan el
método de intervención -si está probado o no, si hay muestras de (
pacientes y los resultados individuales-, publicadas en medios aca-
démicos en cualquiera de las especialidades. Durante años se ha
enfatizado más ~n los métodos de enseñanza que en los contenidos.

(
 ) 11 6 M ANUA L DE INTERVEN C IÓ N PARA TRASTORNOS DE L DESARROLLO ..
PROGRAMAS DE INTERVEN C IÓN
117
)
FICHAS DE TRABAJO. MODELOS DE SOLICITUD DE
Ficha J_l, ,(cont.)
PROGRAMA EDUCATIVO INDIVIDUAL PARA TEA
Bndlicació1111 teirapéutilCa
SEGÚN EDADES Y NIVELES COGNITIVOS
~ Profesional/modalidad de terapia
Horas/sesiones por semana
Matías Cadaveira Integración en jardín, de acuerdo con la neces i- Total (5-6 días semanales) o
dad y la edad.
parcial (al menos 3 días por
JFicha 3.1. semana, jornada escolar-) , 20
Ni~~] : inicio de intervención y preescolares no verbales horas semanales.
) 1
Dn dlcaicló~ terapéutica Objetivos:
) Trabajar prerrequisitos para aprender: atención, permanencia en la tarea, com-
Profesional/tnodalidad de terapia Horas/sesiones por semana
) pnensión, imitación de acciones simples para obedecer las consignas, consistencia
Módulo de interven ción en domicilio ·o institución (de 20 horas/sesiones po r en las respuestas en el momento en que se le pide y control de conductas ina-
) semana individuales, con incremento progresivo), con: · propiadas que impidan la situación de aprendizaje.
Propiciar el desarrollo integral y armónico de las capacidades afectivo-social, físi-
• Terapia conductual De 1O a 20 horas desde el 1
ca y cognitiva del niño, atendiendo a las características propias de su edad, a sus
Profesionales con experiencia ·supervisada para inicio. ' forta lezas y necesidades, así como a su entorno social.
coordinac ión: psicólogos, psicopedagogos, psico-
Lograr mayor atención del niño a las personas, que se vincule con ellas y, a
motricistas, terap istas ocupacionales, fonoaudi ó-
partir de allí, pueda abrir y cerrar mayor cantidad de círcu los de comunicación/
lcigos, maestras especiales, etc .. con capacitación interacción.
teórico-práctica\ supervisada + coordinación y Aumentar la comprensión del lenguaje verbal.
· supervisión peri¿dica del tratamiento, al menos 6
Trabajar habilidades de ejecución, motricidad gruesa, fina (construcción y grafo-
horas mensuales. 1\ motor) y coordinación en general.
Favorece: organiz~¡::ión de la conducta, atención,
Mejorar y adquirir nuevas habilidades sociales (auton-egulación, empat(a, emo-
comunicación, com~rensión de consignas, consis- ciones, juego, relación con pares).
tencia en aprendizaje~.
) • Programas de intervención relacional y juego + 3 horas semanales con 1

Con · Floortime® basado en el modelo DIR® terapeuta + sesiones diarias

combinado desde el inicio o en evolución. con padres, 15 horas sema-
Favorece: motivación, interés, comunicación y nales.

hora<~~"''"
reciprocidad.
• Fonooudiologío con neurolingüística, comunicación +2 <egOo 1 1:
) preverbal
1
Favorece: comprensió n y expresión no verbal y evolución. i.·...
)
verbal. I~
r

• Terapia ocupacional con integración sensorio/ + 2 horas ..semanales de ·

especializada en TEA. En evolución o al inicio en acuerdo con la evotución.
desregu lació n sensorial marcada o d·eiinitiva-;-1 1- - - - - -;+--- -- - - --
según clínica o evaluación.
Favorece: regu lación sensorial.
• Terapias complementarios + 2 horas semanales según
Música, actividad física, rehabilitación física, psico- la evolución.
motricidad, de acuerdo con la necesidad.

--
continúa

f
en • = ···-

118 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN
(
119
Ficha 3.2.
Nivel: etapa inicial para niños preescolares verbales Ficha 3.2. (cont.)
con diagnóstico de TEA sin retraso en su desarrollo Objetivos:
• Sistematizar las habilidades que el niño adquirió hasta el momento. (
9i11<dlü<eaci@ll1l tell"a¡péuti<Ca
Seguir estimulando el desarrollo cognitivo con control de conductas inapropia-
Profesional/modalidad de terapia Horas/sesi.ones por semana das que impidan la situación de ap1·endizaje. (
Aum·ehtar la c.omprensión del lenguaje.
Módulo neurocognitivo (con un incremento progresivo hasta consolidar trata- (
Enriquecer su lenguaje expresivo en conceptos, vocabulario, estructuras y fun-
miento con un total de 15 horas semanales), con: ciones comunicativas; trabajar en la inteligibilidad del habla.
(
0 Terapia conductua/ 1 De 1O a 20 horas. Mejorar su desempeño a nivel motriz (gráfico y preescritura).
Profesionales con experiencia supervisada para Continuar con el aprendizaje de aquellas habilidades que necesite de acuerdo (
con cada área del desarrollo.
coordinación: psicólogos, psicopedagogos, psi-
(
comotricistas, terapistas ocupacionales, fonoau-
diólogos, maestras especiales, etc., capacitados
¡
1
• Aumentar en calidad y cantidad sus interacciones sociales (sobre todo cuando
inicia). Brindarle más herramientas a la hora de interactuar con pares. (
para brindar dicha prestación diaria ( 1-2 horas) Ampliar el repertorio de actividades funcionales (actividades de la vida diaria y
tiempo libre).
(
+ coo1·dinación y supervisión del tratamiento, al
menos 3 horas semanales.
l Integrar continuamente toda la información que se· le va enseñando (flexibilidad,
transición, generalización).
•Juego 2 horas semanales con tera-
¡,. \ ..
Con programas de intervención relacional: Floor- peuta + sesiones diarias con
,¡i:
time® basado en el modelo DIR®. padres 15 horas semanales. '\
,:¡!! '\
• Fonoaudiolog(a con neurolingüística + 2 horas semanales. '
,\ (
1
Terapia ocupacional con integración sensoria/
0 + 2 horas semanales según (
especializada en TEA. En evolución o al inicio si síntomas.
hay desregulación sensorial marcada o definitiva, (
según clínica o evaluación.

• Taller de habilidades sociales y juego + 1-2 hoi-as semanales.

• Terapias complementarias 1 + 2 horas semanales.
Música, actividad física, rehabilitación física, de
acuerdo con las necesidades que presente el (
niño.
(
Total: 5-6 días semanales;
Integración en jardín total o parcial según las parcial: al menos 3 días por
necesidades. semana, jornada escolac 20
horas semanales.

-
continúa

_¡¡, {

(
)

) 120 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ... PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN 12 1
)

) Ficha 3.3. Ficha ~.4.

Nombre del programa: Infancia con discapacidad intelectual Nombre del programa: Etapa escolar
)
Nivel: niños de 6 a 12 años con discapacidad intelectual Nivel: escolar; niños de 6 a 12 años con rendimiento
) ~ intelectual normal
8ndicacñó111 tt:erapéutica
Dutd icadón 11:era¡piéufü:a
Profesional/Modalidad de terap ia Horas/sesiones por semana

Modulo neurocognitivo (con un incremento progresivo hasta consolidar trata- Profesional/modalidad de terapia Horas/sesiones por semana
mienlo con un total de 15-20 horas semanales), con:
Módulo neurocogn itivo de 10-20 horas semanales, con:
• Terapia c~nductuo/ 2-4 horas diarias. • Terapia conductua/ 1-2 horas diarias.
Profesional,es: psicólogos, psicopedagogos, psico- Profesionales: psicólogos, psicopedagogos, psico-
motricistasi terapistas oc upacionales, fonoaudió- motricistas, terapistas ocupacionales, fonoaudió-
lagos. maestras especiales, etc .. capacitados para logos, maestras especiales, etc .. capacitados para
brindar dicha prestación. brindar dicha prestación.
•Juego 2 horas semanales con tera- •Juego 2 horas semanales con tera-
Con programas de intervención relacional: Floor- peuta + sesiones diarias con Con programas de intervención relacional: Floor-
padres, opcional. peuta + sesiones diarias con
time® basado en el modelo DIR®. time® basado en el modelo DIR®. padres, opcional.
• Fon oaudiología con neurolingüística + 2 horas semanales. Favorece: comunicación, iniciativa social y recipro-
cidad.
• Tenipia ocupacional con integración sensorio/ + 2 horas semanales, opcio-
. especializada en\·TEA. En evolución o al inicio si nal. • Fonoaudiología con neu ro lingüística + 2-4 horas semanales.
hay desregu l ac ió ~ sensorial marcada o definitiva, • Terapia ocupacional con integración sensorial
según clínica o eva,luación.
+ 2 horas semanales, opcio-
especializada en TEA na l.
• Terapias complem~ntarias +2 horas semanales, opcio- Si hay desregulación sensorial marcada o defi niti-
Música, actividad físiéa, rehabilitación física, psico- na!. va según clínica o evalL1ación.
motri cidad, de acuerdo. con la necesidad. • Taller de habilidades sociales + 2 horas semanales.
• Integración escolar total en modalidad común, 5-6 días semanales. • Terapias complementarios 1-2 horas semanales, opcio-
o inclusión en escuela de recuperación o espe- Música, actividad física, rehabilitación fís ica, psico- nal.
cial, o centro terapéutico, de acuerdo con el nivel motricidad, de acuerdo con la necesidad.
cogni1ivo del niño.
Módulo de apoyo a la integración escolar. jornada 3-5 días por semana, jorna-
simple o doble, individual. da completa.
Objetivos:
Sistematizar las habilidades que el niño adqui11ó hasta el momento.
• 'Aumentar la comprensión del lenguaje. .
Mejorar su desempeño a nivel motriz (gráfico y escritura). Desarrollar y consoli-
dar la lectoescritura.
Aumentar en calidad y cantidad las interacciones sociales del niño (sobre todo
cuando inicia). Brindarle más herramientas a la hora de interactuar con pares.
Amp liar el repertorio de actividades funcionales (actividades de la vida diaria y
tieripo li bre).
Aprender e intemalizar distintos conceptos que el niño necesita para la escuela.
Integrar continuamente toda la infonmación que se le va enseñando (flexibilidad,
transición, generalización).
E:?~~:.~,.-~~:--~~~..::.. ___:_ .·.· ~ ~-.
(.

(
122 MANUAL DE INTERVEN CIÓ N PARA TRASTORN OS DEL DESARROLLO ..

PROGRAMAS DE INTERVENC IÓN

123
Ficha 3.5.
Nombre del programa: PEI para niños de 8 a 12 afios
Ficha 3.6.
con discapacidad intelectual
Nombre del programa:
dolescentes con discapacidad intelectual Preadolescentes con rendimiento cognitivo típico
auullicaició111 te11"ai¡pié1U1ticai ~
Nivel: preadolescentes con rendimiento cognitivo típico
lndicaci.ón terapéutica
Profesional/Modalidad de terapia Horas/sesiones por semana
Profesional/modalidad de terapia
Módulo neurocognitivo de 10-20 horas semanales, con:
Horas/sesiones por semana
' Terapia canductual 1O horas semanales. Módulo neurocognitivo + 1O horas semanalescon:
Profesionales: psicólogos, psicopedagogos, psicomo- • Terapia conductuo/
tricistas, terapistas ocupacionales, fonoaudiólogos, Profesionales: psicólogos, psicopedagogos, psico- 2~5 horas por semana.
maestras especiales, etc., capacitados para brindar motricistas, terapistas ocupacionales, fonoaudió-
dicha prestación (dependerá de si asiste a educación lagos, maestras especiales, etc., capacitados para
especial con jornada simple o completa). brindar dicha prestación. e
• Fonoaudiología con neurolingüística + 1 hora semanal. • Fonooudiologío con neurolingü(stico y pragmática
del lenguaje 5 a 10 horas.
• Terapia ocupacional con integración sensoria/ + 1 hora semanal.
especializada en TEA Si se trabaja semántica, pragmática del discurso ;
y/o estrategias de comprensión lectora. '
Si hay desregulación sensorial marcada o defin iti-
\
va según clínica o evaluación. • Psicoterapia individuo/ (con orientación cognitivo) '\

Favorece estrategias de insight y regulación con- 1-2 horas semana/es.

' Terapias complementarias ductual. ,,
1
Terapia física, equinoterapia, musicoterapia.
• Toller de habilidades sociales
Escuela especial o centro educativo terapéutico,
Jornada simple o completa. 1-2 horas semanales.
de acuerdo con la necesidad. • Terapias complementarias
Terapia física, equinoterapia, musicoterapia, etcétera.
Objetivos:
Sistematizar las habilidades que el niño adquirió hasta el momento. Módulo de apoyo a la integración escolar
de acuerdo con la necesidad 3-5 dlas por semana, iorna-
' :; Seguir afianzando las diferentes herramientas que el niño posee para comunicarse.
Continuar el trabajo con el objetivo de que el niño pueda comunicarse cada vez da simple o completa.
Objetivos:
mejor.
Seguir trabajando para su desarrol lo cognitivo. Sistematizar las habilidades que el niño adquirió hasta el momento,
Mejorar el desempeño del niño en todas las áreas del desarrollo que se encuen- Consolidar y generalizar habilidades conversacionales y socia/es
Seguir estimulando el desarrollo cognitivo.
ya posee. qu~
tran afectadas.
Ampliar el repertorio de actividades funcionáles (actividades de la vida diaria y tiem- Lograr una mayor comprensión de las situaciones sociales por parte del niño de
po libre), apuntando a que pueda colaborar en su casa con actividades sencillas. modo que pueda interactuar adecuadamente en distintos contextos.
I' Flexibilizar su pensamiento y acción.
En función de sus capacidades, tratar de que pueda transmitir lo que le pasa, lo 11
11r'
que siente y piensa. ' Aumentar su tolerancia a la frustración.
Seguir desarrollando habilidades de interacción social. Trabajar en la ejercitación Que adquiera nuevas herramientas de autocontro/ y regulación emocional, pro-
de habilidades sociales ya enseñadas. moviendo el desanro/lo de estrategias de resolución de conflictos.
Continuar incorporando conceptos ligados a la lectoescritura. Trabajar en todo lo referido a autoestima y autoconocimiento.
Estimular al niño en la planific~ci ón de actividades. Mejorar /a teoría de la mente/empatía del niño.
Lograr que pueda resolver situaciones problemáticas cotidianas. Mejorar la organización del discurso en los relatos.
Trabajar en la autoorganización. Promover su independencia. Ampliar el repertorio de habilidades socia/es.
Mejorar la reciprocidad en la relación con su familia.
)

)
) 124 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRAS TORNOS DEL DESARROLLO ... PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN, 125

)
Ficha 3.7. Ficha. 3.8.
)
Nombre del programa: Adolescentes con discapacidad intelectual Nombre del programa: Escolaridad secundaria
) con rendimiento madurativo normal
Nivel: adolescentes con discapacidad intelectual
) ~ I¡ Nivel: adolescentes con rendimiento cognitivo normal
¡¡ .r
Indicación terapéutica
) Dndi«:acióuii teiraqpiéutlca
Profesional/modalidad de terapia Horas/sesiones por semana
) Profesional/modalidad de terapia Horas/sesiones por semana
Módulo neurocognitivo (con un incremento progresivo hasta consolidar el trata-
) miento con un total de 1O horas semanales), con: Módulo neurocognitivo (con un incremento progresivo hasta consolidar un trata-
miento con un total de 8 horas semanales), con:
• 1erapib conductual 10 horas.
Profesidnales: psicólogos, psicopedagogos, psico- • Terapia cognitivo-conductual 5 a 8 horas semanales.
) Profesionales: ps icó logos, psicopedagogos, psico-
motricistas, ter·apistas ocupacionales, fonoaudió-
) logos, maestras especiales, etc., capacitados para motricistas, terapistas ocupacionales, fonoaudió -
lagos, maestras especiales, etc., capacitados para
brin dar dicha prestación.
brindar dicha prestación.
• Terapias complementarias
Terap ia flsica, musicoterapia, psicomotricidad, • Psicoterapia individual 2 horas semanales.
Favorece estrategias de insight y regulación con-
etcétera.
ductual
Es cuela especial, centro educativo terapéutico o
centro de día, de acuerdo con la necesidad de Jornada simple o completa. • Taller de habilidades sociales 1-2 horas semanales.
cada padent/¡I. • Terapias complementarias
\1. Terapia física, etcétera.
Objetivos: ,
) Sistematizar las habilidades que el adolescente adquirió hasta el momento. Módulo de apoyo a la integración escolar, de Jornada simple o completa.
acuerdo con la necesidad.
Seguir estimulando sus funciones cognitivas.
)
Trabajar en e l a'wmento de su nivel de comprensión.
Favorecer su autonomía. Objetivos:
· Lograr que aprenda estrategias concretas de resolución de problemas y habilida- Sistematizar las habilidades que el adolescente adquil"ió hasta el momento.
des sociales específicas. Seguir estimulando el desarrollo cognitivo.
Fomentar que desarrolle nuevas habilidades de autovali miento e independencia Darle los tiempos necesarios para que procese, reflexione, so lucione y pregunte,
en el hogar, alentando la co laboración en las distintas actividades. sin fac ilitarle las cosas de antemano.
Lograr que respete límites y que las intervenciones en conducta le sirvan para e l
Incentivar la interacción social apropiada. .
trabajo en todo lo relacionado con la autorregu lación emocional y conductual,
Mejorar la motricidad gruesa y fina.
) favoreciendo el control inhibitorio.
Lograr que mantenga la atención durante más tiempo.
Establecer estrategias que ayuden al manejo de distintas situaciones.
'• Mejorar su comunicación. Estimularla continuamente mediante juegos, objetos,
) Pemiitirle al adolescente intemalizar conductas sociales esperadas en cada contexto.
gestos, lenguaje verbal.
Co nseguir que participe activamente en las actividades prop uestas e interactuar
) Trabajar en la relación con su familia.
con el medio de manera adaptat iva.
) Usar y comprender claves socio-emocional es.
En su tratam iento psicoterápico: fortalecer sus funciones yoicas , con el fin de
) que pueda ir superando sus conflictos interpersonales y resolviendo los proble-
mas que se le vayan presentando en su vida diaria; trabajar en que consolide,
) fortalezca y aumente sus niveles de autoestima.
\, Favorecer su autonomía todo el tiempo, tratando de no usar direccionamientos.
) i
1
)
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(
126 MANUA L DE INTERVENCIÓN PARA T RASTORNOS DEL D ESARROLLO ..
PROGRAMAS DE INTERVEN CIÓN (
127
(
Ficha 3.9.
Nombre del programa: Adultos con discapacidad intelectual Ficha 3.10.
Nombre del programa: Adultos con rendimiento cognitivo típico
e
Nivel: adultos con discapacidad intelectual
Nivel: adultos con rendimiento madurativo normal (
(
a11111:fü:aidóuu tl:eratlj)éP.Bti«:ai
indicación terapéutica
(
Profesionalfmodalidad de terapia Horasfsesiones por semana
Profes ional/Modalidad de terapia
Módu lo neurocognitivo (con un total de 5 horas semanales), con: Horas/sesiones por s.emana e
Módulo neurocognitivo (con un total de 5 horas semanales), con: (
• Terapia conductuai 5 horas.
• Terapia cognitiva y conductual
Profesionales: psicólogos, psicopedagogos, psico- De 6 a 10 horas. (
motricistas, terap istas ocupacionales, fonoaudió- Profesionales: psicólogos, psicopedagogos, psico-
logos, maestras especiales, etc., capacitados para
brindar dicha prestación.
motricistas, terap istas ocupacionales, fonoaudió-
logos, maestras especiales, etc., capacitados para
e
brindar dicha prestación. (
• Terapias complementarias
• Psicoterapia individua/ (
Si requiere (terapia física, musicoterapia, etcétera). 2-4 horas semanales.
• Terapia grupal de habilidades sociales (
Centro de dla yfu hogar· terapéutico
Jornada simple o comp leta. 2 horas semanales.
(de acuerdo a la necesidad) . \,
(
Otras ternpias indicadas (de acue1-do con la necesidad del Prciente).
Acompañamiento terapéutico, \
Variable.
de acuerdo con cada neces idad. Objetivos:
",
1
(
Sistematizar las habilidades que el paciente adqu irió hasta el' momento .
Objetivos: Aportar psicoeducación para sus síntomas, con el fin de que pueda compren- (
Sistematizar las habilidades que el paciente adquirió hasta el momento. derlos mejor y logre inh ibir aún más sus respuestas desajustadas.
Seguir estimulando sus func iones cognitivas. Identificar y reducir los factores desencadenantes que puedan aumentar e l riesgo · (
Aumentar su nivel de comprensión. de recaída, incluyendo los conflictos fam iliares y los estresantes de la vida adulta. (
Favorecer su autonom (a. Seguir ti-abajando en control de impu lsos y to lerancia a la ansiedad )1 a la frus-
tració n.
Lograr que aprenda estrategias concretas de reso lu ción de problemas y habilida- (
des sociales específicas. 1 Logrnr que el paciente .aumente sus niveles de concentrnción cuando se lo exige
Desa1Tollar nuevas habilidades de autovalimiento e independencia en e l hogar, una tarea labor-al y/o t ercia1·ia o académ ica. (
fomentando la colaboración en las distintas actividades. Reducir las cogniciones y emociones disfuncionales asociadas co,n síntomas de (
Establecer estrategias que ayuden al manejo de distintas situaciones. Es impor- TEA que llevan a un comportamiento desadaptado. '
tante, una vez que se defina una est1·ategia, sostenerla en el t iempo y después Proveer los medios para monitorizar las recaldas y su severidad, el curso y los (
evaluar si resu lta efectiva. cambios e n los slntomas, y la ut il ización de la resolu ción de problemas como
Ayudar a que e l pac iente resuelva de manera constructiva - y con ayuda de una alternativa. (
sus terapeutas y fam il iares- conflictos internos y se desarrolle de acuerdo con Todos los tratam ientos y programas de trabajo indefectiblemente deberán hacer (
expectativas real istas con re lación a su condición, entre las cuales se incl uyen: énfasis en la adquisición de habilidades para la vida independiente.
ampliar su nivel de independencia; (
aprender a 1-econocer, controlar y comun icar sus emociones:
aprender a reconocer e l efecto de sus comportamientos en los demás;
(
desarrol lar nuevas habilidades sociales acordes con su nivel madurativo; (
aprender a manejar de manera constructiva las crisis de desarrol lo y los
desafíos, con exp li cac iones !!cardes con su nivel cogn itivo. (
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¿COMO COM IENZA UNA INTERVENCION? (

(
Cuando se inicia w1 tratamiento o al comienzo de un programa
educativo individualizado (PEI), el niño está desorgantzado, puede
e
no responder a las consignas, se autoestimula con conductas repe- (
titivas e inapropiadas y parece muy difícil lograr una situación de (
aprendizaje con contenidos nuevos.
Puede resultar muy frustrante para el niño, para su familia y (
también para el docente tener que forzarlo a integrarse en ui1a (
sesión o en una clase inicial de jardín o preescolar gn\pal y lograr
que siga una serie de consignas y las disfrute. Pensar en fraccionar e
el inicio de las intervenciones en pasos puede facilitar la aproxi- (
mación; permite cumplir con los objetivos y que el niño goce del (
aprendizaje. Se puede desarrollar un programa de rehabilitación
neuropsicológica en tres pasos iniciales: adaptación, prerrequisi- (
tos y aprendizaje formal. ' (

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)
132 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO .. , APREND IZAJE Y PRERREQU ISJTOS PARA AfRENDER 133
) .1
fl
.
)
11li
Período de adaptac ión estructurados y más naturales, que, favorezcan la consolidación y la
) ampliación de contenidos funcionales (Smith y cols., 2000).
En este período, el equipo se acerca al niño para conocerlo y Es mejor empezar por una tarea sencilla ya conocida por el
)
lograNm vinculo constructivo. Para lograrlo, necesita: ~
niño, que le permita entender qué se espera de él. Por ejemplo, si
) el nifio sabe apilar bloques, sentado en una silla con una mesa por
) ° Conocer los .gustos e inclinaciones del niño: a qué le gusta jugar, delante se ponen dos bloques y se le indica "Poné". Esto signifi-
qué prefiere hacer, cuáles son sus temas de interés. Es necesario ca que tiene que poner un bloque sobre el otro; lo ejemplificamos
) tener esto en cuenta no solo como un acercamiento, sino tam- mientras lo pedimos. Luego se le pone el bloque al niño en la mano
} bién 'para pensar más tarde cómo fortalecer estas preferencias y y se le indica "Poné". Si no comprende esta consigna simple, lleva-
motivaciones para el aprendizaje y desarrollo de su vocación. mos su mano con el bloque sobre el otro y, cuando completamos
) ~ Recre.ar situaciones de interacciones placenteras. Además de la tarea, lo felicitamos. Esta secuencia puede realizarse con ayuda
) aprender es importante disfrutar, enseñarle a sentirse a gusto varias veces y, cuando lo logra, lo felicitamos efusivamente. El for-
con la presencia del otro, seguir su íniciativa y generar espacios mato se denomina ensayo discreto y constituye la secuencia básica de
} cualquier aprendizaje estructurado.
)
ele juego que luego se intercalarán con los de exigencia y apren-
dizaje.
¡, Si analizamos el sentido de esta tarea, nos queda claro que no se
"' Establecer vínculos empáticos. Se debe transmitir que la inte- comienza con un contenido nuevo, sino con algo que el nifio sabe
) y puede hacer. La secuencia se trabaja, como acabamos ele decir,
racción social no es un esfuerzo, que el acercamiento también
) permite obtener algo de la otra persona, disfrutar y lograr inter- con la modalidad de ensayo discreto, es decir, damos la consigna,
cambios ~ositivos. El aprendizaje no tiene que ser mecanizado, esperamos la respuesta una vez que la aprendió y cuando lo logra
)
sino que puede darse en el contexto de un espacio lúdico. Cuan- le damos una consecuencia o refuerzo positivo para el logro. D esde
'} las teorías de aprendizaje, sabemos que esta consecuencia va a pre-
do los pad\·es nos refieren que el niño se alegra al ver al terapeu-
ta, que va a\ buscarlo y le pide sus juegos preferidos, quiere decir disponer al niño positivamente a que en la próxima opornmidad
)
que se ha lágndo una interacción genuina y un modo social ele trate de cumplir el objetivo. Pero, si no se está enseñando un nuevo
) conectarse eón el mundo. contenido, ¿cuál es la función del ensayo discreto en esta etapa?
Dentro de las teorías del aprendizaje surge entonces el concep-
)
to de preparación para el aprendizaje o prerrequisitos para aprender
) (véase el cuadro 4.1).
Prerrequisitos del aprendizaje; como se enseñan

Luego ele que se puso en evidencia la dificultad ele la educa- Cuadro 4. 1.

) ción especial tradicional para lograr aprendizajes en personas con Prerrequisitos del aprendizaje
TEA, el cambio conceptual más influyente fue el modelo desarro-
) llado por Lovaas en la Universidad de California en Los Ángeles • Atención.
'\ (UCLA), que retomó el condicionamiento operante en su célebre • Obediencia.
ME Book (Lovaas y cols., 1981) y lo aplicó a un grupo de <tutistas. Consistencia.
) Este paquete o módulo de enseñanza logró mejorías contunden- • Control de conductas inapropiadas.

) tes en el desarrollo cognitivo, la comunicación y el control de con-

ductas inapropiadas (Lovaas, 1987). Se utilizó para el inicio de la
) enseñanza y luego se incorporaron otras estrategias. Se llama prerrequisitos del aprendizaje a las condiciones necesarias
La estructura es muy importante para consolidar la capacidad de para empezar a aprender. Se establecen en los primeros meses de la
)
aprender y para trasladar luego ese aprendizaje a contextos menos intervención. Los prerrequisitos son indispensables para asegurarse
más tarde la incorporación de nuevos contenidos, que se fraccionan
)

)
 ~ --~··

(
(
134 MANUAL DE INTERVE N CI Ó N PARA TRAS T ORNO S D EL D ESAR RO LL O .. .
APREND IZAJE Y PRERREQUIS ITOS PARA APRENDER (
135
(
en pequeños pasos, desde lo más simple a lo más complejo; a dife-
r encia de un entrenamiento, deben tener la suficiente consistencia Sacar los distractores (
para aplicarse en distintas situaciones y contextos.
Preparar al niño implica lograr que:
(
Los dibujos simpáticos y motivantes del aula pueden obrar
como distractores, ya que el niño se queda mirándolos y no focaliza e
0 preste atención; el esdmulo fundamental para aprender.
(
0 comprenda consignas simples;
" tenga consistencia, es decir, que las pueda ejecutar en el (
momento en que se le pide, y El span atencional •
¡.- (
0 controle las conductas inapropiadas que interfieran excesiva- ~

mente para impedir la situación de aprendizaje. (

Es el tiempo durante el que se puede sostener la atención;
depende de la edad mental y del nivel de atención sostenida que (
Puede tomar meses alcanzarlos al inicio de la intervención,
se encontró en la evaluación. Asimismo, consiste en la cantidad de (
pero, si los prerrequisitos no se logran, las adquisiciones serán poco
ítems que se pueden retener y está en proporción a un número que
consistentes y no se llegará a utilizarlas plenamente. (
incluye tantos ítems como años de edad mental, hasta el máximo,
que es siete ítems (Miller, 19 56). Por ello, la orden sencilla "Poné" (
implica atender a un solo ítem por vez, sin di$tractores, para que (
Aprendizaje formal quede dentro del campo atencional del niño. '
1
(
Una vez que se logran los prerrequisitos, se continúa con la fase '\
,\ (
de aprendizaje propiamente dicho: la adquisición de contenidos Estructura individual
1

nuevos que se establecieron en el currículum o programa educativo (

individual. Estos contenidos se dividen en objetivos a corto, media-
no y largo plazo; se fraccionan en pequeños pasos y se utilizan las
estrategias que han demostrado mayor eficacia para cada objetivo
en particular.
El programa incluye tomar en cuenta las fortalezas y las dificul-
tades, las prioridades de la familia y del ambiente próximo que se va
a manejar. El plan tiene que ser creativo e intercalarse con situacio-
nes de juego, de conexión y de disfrute. Se tienen que balancear los
contenidos, pero también hay que ser flexible, aprovechar las opor-
tunidades que surjan en cada momento para enseñar un aspecto en
forma natural y funcionalizar lo aprendido en forma incidental.
(
La gran desorganización de pensamiento se Corrige con bloques .
de trabajo fraccionados. Una vez lograda la consistencia, puede (
pasarse a grupos pequeños de tres a cinco ninos~ Pero la organiza-
(
ción de la atención inicial requiere momentos individuales. Si hay
(
un aula en un jardín terapéutico o de educación especial, se necesita
lograr espacios personales aunque sea un mínimo de treinta minu-
tos diarios. La maestra puede trabajar con cada niño iinientras los
otros cursan las materias especiales, como educación ffsica, toman
la merienda o hacen uso de espacios recreativos.
(

Control de la mirada (
¿CÓMO SE LOGRA CAPTAR LA ATENCIÓN? ~
(
La falta de contacto visual es uno de los síntomas nucleares del
(
autismo. Todo programa psicoterapéutico deberá abordar este
Focalizar la atención en la tarea es fundamental para incorporar déficit. En la actualidad se busca generar situaciones interactivas
nuevos conceptos. Para ello, es necesario tener en cuenta los aspec- placenteras para aumentar el contacto visual; además se pueden dar
tos que se descril:íen a continuación. (
refuerzos positivos cuando este ocurre de forma espontánea. Tam-
(
(
11
136 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRA STO RNOS DEL DESARRO LLO ..
bién es posible realizar juegos de búsquedas de objetos en los que
el niño debe seguir la mirada del terapeuta como única pista. Con
todo esto se persigue una intervención más ecológica y funcional de
la cual ~e desprenda el valor comunicativo de la mirada. En niños
de alto nivel de funcionamiento es un buen recurso relatarles his-
torias sociales con las que se les transmita específicamente el valor
que cumple la mirada en ámbitos sociales.
Los programas iniciales trabajaban mucho el control de la mira-
da. En el.ME Book hay un ejercicio llamado "Mírame", de amplia
difusión t{n los programas de prerrequisitos. En muchos casos, la
mirad<! es ;un déficit nuclear que tarda años en lograrse y, como el
sentido cid programa es concentrarse, se fue modificando hasta
limitarlo para verificar que el niño esté prestando atención al tera-
peuta o mae.s tro al momento de dar la consigna. Se puede decir
"Mirame'', .pero soló asegurándose de que esté atendiendo, y no es
requisito sostener la mirada en ese momento. También es impor-
tante <¡ue el niño esté ubicado frente a una mesa apropiada a su
tamaño; con la silla cerca para que no se tire, no se escape, con los
pies apoyados en el suelo; se comienza con el control postural con
programas simples: "Sentate", "Manos quietas'', con mucho énfasis
en la postura. 1~os programas se enseñan en forma secuencial, no
simultánea, y s~ pasa al siguiente una vez adquirido el paso previo
(Lovaas, 1987). ·.\
¿CÓMO SE ORGANIZAN LOS TIEMPOS DE ACTIVIDAD?
CRONOGRAMAS
Se 11tilizan cronogramas para anticipar al niño cómo se desarro-
llará la sesión. Dadas las dificultades de comprensión del lengua-
je, se aprovechan las habilidades visuales y se trabaja con imáge-
nes visuales, como dibujos, fotografías, objetos fijos y portátiles en
el caso de los pequeños, hasta agendas para tomar notas escritas o
dibujos de la secuencia de actividades que se van a trabajar, en el
caso de los más grandes.
El 11so ele cronogramas fue desarrollado fundamentalmente por
el modelo TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Rela-
ted Co1nmunication. Handicapped Children [tratamiento y educación
ele niños autistas y con trastornos ele comunicación relacionados]),
ele Carolina del Norte; estos le permiten al niño organizar y antici-
AP RENDI ZAJE Y PRERREQUI SITOS PARA AfRE NDER 137
1
¡; '\
par las actividades tanto en la terapia individual como en la escue-
la, en todas las situaciones familiares y de la vida diaria (Marcus y
Schopler, 2000).
El cronograma se puede iniciar con las mismas cajas de materia-
,\ les para trabajar. Las cajas se apilan en .el piso, a la izquierda de la
1¡,
mesa, de arriba hacia abajo. Por ejemplo, una caja para trabajar se
coloca a la izquierda. Se anticipa: "Vamos a trabajar", se toca la caja
y se la abre. Se extrae el material, se realiza la actividad y, cuan-
do el niño termina, se lo ayuda a juntar todo, a colocar la tapa, se
desplaza la caja a la derecha de la mesa para guardarla, diciendo:
"Terminé'', y se la apila en el suelo o en un canasto de terminado.
Luego se van agregando cajas hasta armar bloques de tres a cinco
actividades, se completa con "Terminé" y un bloque de recreo.
Después del cronograma de cajas, se pueden utilizar tiras de car-
tón sobre las que se ubican pictogramas o cuadrados con objetos
pequeños tridimensionales. En la progresión serán luego bidimen-
sionales: fotografías, figuras, figuras con la palabra de la actividad,
para llegar finalmente a la palabra y a la confección ele agencias
escritas. El trabajo se organiza en un orden que permita prever
cómo se va a trabajar. Al comienzo se anticipan tocias las activida-
des y se cierra con "Terminé". Se vuelve a la primera tarea y, cuan-
do el niño la termina, se puede pegar el pictograma ciado vuelta en
la caja en la que se trabajó o guardarlo en un sobre al final del cro-
nograma. En las agendas, primero se puede tachar cuando la activi-
dad se completó y luego tildarla, como se hace en la de un adulto.
A continuación, se le pregunta al niño qué le toca ha cer, se
busca en el cronograma y se continúa con la actividad siguiente. Se
alternan actividades interesantes con tareas difíciles o poco moti-
vantes; luego se puede alternar con elecciones: el niño puede elegir
una tarea y el terapeuta, otra.
El objetivo del cronograma es:
" lograr la organización espacio-temporal;
0
anticipar la actividad y la duración de la tarea;
" promover la motivación intercalando actividades interesantes
con otras aburridas, y
" promover la independencia.
Se pueden utilizar corno modelos los cronogramas del capítulo
5. Además, las fichas de trabajo desarrollan ejemplos de cronogra -
mas.
!
 (
===·· "''' -... .
~ (
APRENDI Z AJ E Y PRERREQ UI SITOS PARA AP REN DER 139 (
138 MAN U AL DE INTERV EN CIÓ N PA RA TRASTORN OS DEL DES A RRO LLO ...
(
En general, puede señalarse que el modelo TEACCH contribu-
¿CÓMO SE ORGANIZAN LOS ESPACIOS EDUCATIVOS? yó originalmente a la intervención porque aportó, entonces, la orga-
nización temporal, con el uso ·de cronogramas; la organización del
ambiente, con adecuaciones para aprender, la atención independien- (
El sistema TEACCH que se utiliza en las escuelas plantea,
te y la mejora de los tiempos de espera, con tareas independientes.
como una de sus estrategias para alcanzar la organización de la con- (
ducta, la realización de modificaciones del ambiente necesarias para
lograr la consistencia. Es favorable seleccionar un área. de estudio
alejada de ambientes ruidosos o estimulantes, delimitar m1 espacio ¿CÓMO SE TRABAJA LA COMPRENSIÓN
pequeño y evitar áreas con muchas puertas de salida para prevenir DE CONSIGNAS?
escapes.
Se puede disponer del mobiliario del aula de tal manera que no (
Obediencia
entorpezca los movimientos del niño y delimitar clara y visualmen-
(
te las áreas de trabajo. En ese sentido, también el modelo de juego
de Denver divide el aula en áreas de trabajo demarcadas por cintas Hay que recordar que siempre en el autismo hay problemas de (
comprensión verbal o con las palabras. Si la .consigna es "Ahora,
pegadas en el piso (Rogers, 2000). lindo, bomboncito, nos vamos a sentar y vamos.. a apilar los cubos", (
L a iluniinación debe ser acorde con las características sensoria-
les del niño: las luces de colores estridentes y las dicroicas de gran no logramos convertir nada de eso en un m¿t;tsaje concreto; es (
intensidad, así como los distractores en las paredes, no favorecen la como si !e habláramos al niño en otro idioma. ~Si queremos que
entienda qué se espera de él, hay que reducir ~·l mensaje a una (
atención.
Se puede facilitar el acceso al material con claves visuales para palabra simple, como "Poné", que le permita asociar que poner un (
cubo encima del otro es correcto. Esto es muy tranquilizador en
reconocerlo, guardado dentro de cajas en estantes o armarios. (
un niño que vive en un mundo cuyo idioma no comprende, que no
puede armar una teoría de lo que sucede en una situació11 nueva y (
no entiende las relaciones causa-efecto. Simplificar el lenguaje no (
¿CÓMO SE TRABAJA LA AUTONOMÍA? es mecanizar, sino acercarnos a su riivel de comprensión: de esta
ATENCIÓN \NDEPEND\ENTE manera puede tener claras las consignas. (
El punto no es que el niño enti(;!rida al terapeuta, sino que pueda (
El modelo TEACCH también tiene un sistema llamado de tarea empezar a sentir que hace algo con sentido, aunque sea c:umplir una
consigna y ser felicitado; esto le produce tranquilidad y l~ hace sen- (
independiente. Una vez que el niño ha aprendido a realizar m1a serie
de actividades, se arman bandejas con esos materiales o carpetas, que tirse feliz. Es dificil inferir lo que sucede en la mente de m1 niño con (
se organizan por páginas. Estos materiales en sí mismos determinan autismo, pero con el correr el tiempo, uno puede observar que en
(
la consigna. El niño recibe la carpeta o la caja con m1a consigna ini- medio de un berrinche el pequeño nos trae su rompecab~z:ts y nos ¡1

~
cial, por ejemplo, "Armá"; pero lo hace solo, el docente no está a la pide que lo hagamos poner pieza por pieza. Cada vez que le decimos (
vista, puede colocarse detrás y controlar que la complete. Se puede "Poné", coloca la pieza y es felicitado; se ve claramente en su cara
(
aumentar el número de páginas o de bandejas en forma progresiva. que se tranquiliza, que empieza a calmar su angustia, a entender qué ~M
se espera de él, y de esta manera se siente reconfortado, incluso aun- :;1 (
Cuando se completan, las páginas que estaban a la izquierda pasan a
~
~11
''I
que a veces no pueda solucionar la causa de su berrinche. (
la derecha y las cajas, de arriba abajo, .u na vez terminadas.
La tarea independiente se utiliza para fomentar de manera autóno- En otras palabras, todas las tareas para favorecer la comprensión ¡¡
~\ 1 (
ma la atención, la autoorganización, y para incrementar la tolerancia a auditiva o visual no solo están destinadas a la comprensión en sí \ 1

los tiempos de espera. Estas carpetas con actividades para en11·etener- misma, sino también a la organización de la conducta. ii (
se se pueden llevar a m1a salida, como a un restaurante o una consulta
médica, y permite~ ál niño no desorganizarse durante las esperas. L (
)
)
APRENDIZAJE Y PRERR EQUISITOS PARA AP RENDER ·14 1
) 140 MA N UA L DE INTERVEN C IÓN PA RA TRAST ORNOS D EL DESARROLLO ...

)
) Enseñanza de un ftem .
SISTEMAS ALTERNATIVOS DE COMUNICACIÓN

) Se llama sistemas alternativos de comunicación a los programas

Cada consigna se selecciona en función de la evaluación, el nivel
) de comprensión del niño, el nivel madurativo y la posibilidad de visuales, con gestos, con carteles o pictogramas, que reemplazan
ejecutar. El objetivo no debe ser teórico (comprender acciones), sino el lenguaje verbal. Los que se acompañan en forma simultánea de
)
específico para el nivel que se determinó en la evaluación: compren- consignas verbales y visuales se denominan aumentativos. No bus-
) der acciones para alimentarse (comer, beber, pinchar, etcétera). Se decide can reemplazar el lenguaje, sino potenciar la oportunidad de que se
) cuál va a ser la respuesta que se aceptará y qué tipo de ayuda se le recupere la palabra a través de la memoria visual; también permiten
ofrecer modos adecuados de comunicación hasta que el niño hable.
) dará al niñó para introducirlo.
Para en~eñar un ítem determinado, le daremos la consigna y La comunicación no verbal es fundamentalmente visual. Se enseñan
) lo ayudare1hos directamente durante diez ensayos seguidos. En inicialmente programas de comprensión verbal con ayudas visuales
) la enseñanza no se refuerza negativam~nte s.i falla o hace algo y luego se agregan programas de expresión con ayuda visual.
incorrecto. Se aplica con ayuda y se refuerza en cada ensayo. Se
) debe ir disminuyendo la ayuda de a: poco. ·Una ·vez terminada la
) enseñanza, se intercala con los ítems anteriores de ese programa Sistema de intercambio de figuras
específico. para comunicación (PECS)
)
) Dentro de los programas alternativos y aumentativos, el que
) ¿QUÉ ESTRATEGIAS FAVORECEN INICIALMENTE demuestra mayor utilidad es el PECS (Picture Exchange Communi-
1: LA COMUNICACIÓN? cation System). Se utilizan imágenes o pictogramas, que consisten
) \•. en dibujos, fotografías o incluso un objeto pequeño tridimensional
1
) pegado en el cartón. Se lo menciona en primer término porque
Si bien el terri:~ se trata en el capítulo 7, las dificultades tanto
tiene pruebas de eficacia clínica excelentes para mejorar la comu-
) de comprensión co,mo de expresión se trabajan inicialmente para
nicación en autismo. Se utiliza tanto para reemplazar el lenguaje
lograr los prerrequisitos del aprendizaje. El objetivo para preparar- verbal como para acompañarlo (Bondy y Frost, 1994).
)
se para aprender en relación con la comunicación implica que el
Al inicio se utiliza una tarjeta para pedir comidas, bebidas, jue-
niño entienda que para recibir tiene que hacer algo previamente,
gos, salidas o juguetes motivantes para el niño. Luego el trabajo se
esto es, comunicar. hace más complejo, con frases de dos, tres palabras; se puede armar
Aprender a comunicar como una relación causa/efecto es cru-
un cuaderno cuyas páginas contengan pictogramas por categorías:
cial tanto en niños ·no verbales que usan conductas inapropiadas
alimentos, juguetes o acciones. Se utilizan dispositivos electrónicos,
para comunicar como en los que hablan pero no comunican; hablan como tabletas. El niño pedirá entregando la tarjeta correspondiente
de ~us ternas preferidos en discursos, enumeraciones, descripcio-
en la mano del terapeuta. Este método le permite saber que se hizo
nes, pero no saben transmitir un mensaje. Por lo tanto, se requiere
entender; no solo tiene un sentido comunicativo, sino que también
) lograr 1a comunicación a partir del nivel del niño: preverbal, verbal
reduce la frustración y da pie al inicio de tolerancia de tiempos de
y pragmático-conversacional. espera. Cuando, una vez aprendido el ítem, se le dice "Galletita,
) En relación al nivel preverbal, si el niño no habla, es importante
después", esto reduce la angustia del niño, ya que entiende que se la
) mejorar la comprensión, la imitación, la atención conjunta o com-
negaron no porque no lo entendieron, sino porque tiene que espe-
partida, y se puede utilizar la comunicación bimodal con estrategias
rar, y facilita la comprensión del refuerzo diferido.
de comunicación alternativa y aumentativa con gestos o pictogra-
mas tipo sistema PECS (se los sintetiza más abajo), que se descri-
ben en el capítulo 7.

)
\
 \
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l
142 MA NUAL DE INTE RV ENC IÓ N PARA T RAS T O RN OS DEL DESARROLLO ..
APR ENDI ZAJE Y PR ERRE Q UISITOS PA RA APRE N DE R (
143
(
Gestos
puede prepararlo para aprender, pero debe incluir estrategias de (
comunicación y de imitación en los primeros programas.
Se enseíian con ayuda física y masiva (dándole mucha ayuda al l
Los programas de conzunicación inicial incluyen comprensión de
principio, para luego ir retirándola paulatinamente), usando la mano
consignas simples y expresión. Los programas de comprensión o (
del niíio para hacer el gesto (no hay que pedirle que imite, sino mol-
receptivos se dividen en comprensión de palabras aisladas (objetos,
dearle el movimiento). Siempre se acompañan de la palabra. (
person¡¡s, acciones simples, posesivos) y ejecución dé consignas con
El gesto se organiza con ciertas pautas, como repetirlo tantas acciones o verbos simples.
veces como sílabas tiene la palabra, por ejemplo, para "Terminé" (
Los programas expresivos incluyen expresión no verb'al y ver-
se pasa una mano encima de la otra con cada una de las tres sílabas: \.
bal. En cuanto a la expresión no verbal se enseña a elegir entre dos
"Ter-mi-né".
opciones, seíialar, tocar, gestos sí-no, acciones como pedir y, si el
niño alcanza el nivel verbal, se introduce el denominar objetos, per-
(
sonas, las categorías de objetos por ao:ibutos (color, forma, tamaño)
Terapia neuroli ngüística o por función, y saludar. Los programas de categorías incluyen apa-
rear o clasificar objetos iguales, distintos, complementarios (como (
Es fundamental incluir la intervención neurolingüística en un lapicera y tapa) o por función (como plato y tenedor). Estos pro-
equipo interdisciplinario por los siguientes motivos: gramas se describen en los libros básicos (Maurice y cols., 1996;
Lovaas, 1981; Mesibov y cols., 2004). \. (
0 Un neurolingüista es el más indicado para establecer cuál es la
(
mejor secuencia pedagógica para la comprensión, qué categorías ";\
semánticas y morfosintácticas de palabras se enseñan primero y ¿QUÉ ES LA IMITACIÓN?·\ (
cuáles después.
ai Puede establecer en forma adecuada la secuencia de fonemas
para trabajar. La imitación puede definirse como la reproducción voluntaria (
0 En cuanto a la comunicación bimodal, puede decidir qué sis- de los movimientos del cuerpo de otro, nuevos o familiares (Rogers
y cols., 2005).
tema elegir y la secuencia de aprendizaje de pictogramas o
gestos. Si bien el déficit de imitación no está incluido como síntoma nuclear (
" En relación con la comunicación verbal, decide cómo y cuándo en el TEA, es un problema frecuente. La imposibilidad de imitar influ-
(
prolongar la frase o qué acciones seleccionar primero. ye en todos los aspectos del aprendizaje, tal como lo analizan diversas
" En pragmática, establece qué funciones comunicativas van pri- teorías desde Piaget a la ~ctualidad (Ingersoll y Schreib~an, 2006; Pia- (
get, 1990), y la imitación debe estimularse desde el comiepzo.
mero y cuáles después. (
Uzhiris fue de los primeros en llamar la atención sóbre el rol de
Inicialmente, las intervenciones conductuales eran puras y no la imitación en las habilidades sociales (Uzhiris, 1981). Ni el déficit
0

contemplaban la inclusión de otros expertos en el equipo, pero eso
quedó en la historia. La falta de actualización de los conocimien-
tos va en detrimento de los pacientes y es nuestra obligación como
profesionales aprovechar los saberes de cada especialista para sumar
~
en funciones ejecutivas (Dawson y cols., 1998) ni el niv~l de retraso (
mental explican totalmente la dificultad para imitar (Lord y Pickles,
1996), especialmente para los déficits de imitación verbal. (
Rogers describió la importancia de la imitación como elemento (

a la calidad del aprendizaje.
Sin embargo, a veces en la primera etapa el niño no está pre-
parado para sentarse en el •consultorio del fonoaudiólogo hasta
no lograr los pre~requisitos y organizar su aprendizaje. El equipo
predictivo del lenguaje (Rogers y cols., 2003). Si bien se han propues-
to muchos mecanismos, la escasa habilidad para planificar o ejecutar
un objetivo guarda relación con los ni.veles de déficit de imitación. (
Los programas iniciales incluyen imitación de movimientos
(
gruesos, finos, orales y acciones sin verbalización; se llaman pro-
(
(
 ) 144 Ml\NUAL DE INTERV ENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
) gramao" de imitación no verbal (INV). La consigna es "Hacé así'', sin
mencionar la acción que se va a realizar. Estos programas son fuer-
temen te organizadores de la conducta. Luego se pueden trasladar a
la imitación verbal cuando se trabaja lenguaje.
)
¿QUÉ ESTRUCTURA FAVORECE LA CONSISTENCIA
)
EN EL APRENDIZAJE INICIAL?
Para lograr la consistencia, es decir, que el niño cumpla la con-
signa cuando se le dé la orden, es importante la estructura del ensa-
yo discnto, que ya mencionamos; porque le facilita entender, otra
) vez, qué se espera de él: la secuencia.de presentación hace relevante
el estímulo al cual debe responder, le da la oportunidad de inten-
tarlo solo, pero no se lo deja fallar ni que se frustre. Además, le
muestra con claridad lo que está bien y lo que está mal.
.El ensayo discreto comprende varios componentes: estímulo,
)
respuesta y consecuencia o refuerzo.
) 1
\'
\.
) El estímulo
) '
Este componente tiene que reunir varias características:
)
e La consigna tiene que ser motivante. Al principio es bueno tra-
baj:tr sobre tareas conocidas pero motivantes para el niño. Para
ello, se pueden elegir juguetes y materiales que tengan un sen-
tido y, por ejemplo, si le gustan las luces, trabajar con un juego
en el que se enciendan luces de colores al poner una bolita en
tm tubo. La motivación es la herramienta más importante para
) ~l aprendizaje.
"' La consigna debe ser dada en forma simple, clara y con tono neu-
) tro. Al principio no le tenemos que pedir "por favor", porque
) sumamos palabras que confunden si no entiende el lenguaje.
0
Se debe dar la instrucción una sola vez y esperar unos segundos
) la respuesta. No hay que reiterarla; si no, se la termina repitien-
) do en un parloteo desagradable.
"' Hay que asegurarse de que el niño esté escuchando mientras se da
la consigna.
) para el niño para que disfrute de aprender.
)
)
APR ENDI ZAJE Y PR ERREQU ISITOS PARA APR ENDER
145
0
(¡1 Se debe estar sentado a su mism,a altura, con los pies apoyados en
el piso, mirándolo a los ojos y, aunque no sostenga la mirada, es
preciso que esté al menos en nuestra dirección.
11
ó. :I
11
La respuesta
La respuesta esperada tiene que ser concreta y se debe delimi-
tar cuando se da la consigna exactamente lo que se pide. Cuan-
do en cualquier situación le decimos a un niño "Te vas a portar
1
bien", realmente no es muy claro qué es lo que le solicitarnos.
¿Qué significa portarse bien para un niño de 4 años? Como en
cualquier situación de aprendizaje, se debe definir previamente a
qué se considerará una respuesta correcta. Puede que la respuesta
aceptable al principio sea mínima (por ejemplo, que solo ponga
un cubo arriba de otro), para luego ir moldeando respuestas más
específicas y precisas .
El tiempo que damos para la respuesta debe ser limitado. C ada
niño tiene distintas velocidades para procesar, pero dar demasiado
tiempo implica el riesgo de que permanezca autoestimulándose y
pierda la atención.
i Todas las respuestas deben tener una consecuencia.
La consecuencia o refuerzo
La consecuencia es lo que se hace después que el niño dio la
respuesta y que refuerza o reduce la probabilidad de que vuelva a
darla. Si lo felicitarnos, por ejemplo con una carita feliz, favore-
cemos la probabilidad de que el niño vuelva a contestar; pero, si
damos un refuerzo negativo, como gritarle, reducimos la posibili-
dad de que vuelva a responder de igual modo.
Por ello hay que tener en cuenta cómo se dan las consecuencias:
"' Hay que usar un tono de voz para reforzar diferente al de la
consigna, alentador y motivante.
" La consecuencia debe ser elegida según sus preferencias. P uede
sentir como aversivo que lo feliciten a los gritos, o las cosquillas.
Hay que tener una lista de consecuencias realmente agradables
i=· %:i ' ! - "" " "'·- w__ *" •' ...u ~n= = -• \
---~4444LZ$$Y!lfi.t;;ggªª®i&:.;a11a1~g!:g¿4ag¡ f

146 MANU AL DE INTER VE NC IÓN PARA TRASTORNOS D EL DESARRO LL O. (

APRENDIZAJ E Y PRERR EQUI SITOS PARA APRENDER
14 7
\
(i) Se llaman refuerzos diferenciales a las consecuencias que damos en (
distinto grado según la respuesta: no es lo mismo responder al La secuencia del aprendizaje (
primer intento, al segundo, que haber completado la consigna
con ayuda. El modelo de aprendizaje sin error implica, entonces, que, si (
al primer ensayo discreto la respuesta es incorrecta, se aplica ·un (
Los refuerzos se clasifican según el efecto que quieran producir: segundo ensayo; pero, si persiste la respuesta incorn~cta, se da la
consigna-por tercera vez y de inmediato se ayuda a completarla. No (
0 Refuerzos pri'11tarios. No requieren de una enseñanza. Se refie- permite la frustráción y genera un aprendizaje consistente, donde el (
ren a necesidades primarias. Se premia con algo que le agrade niño responde siempre que se le pida.
al niño; pueden ser golosinas, bebidas o juguetes preferidos. Los El ensayo discreto ofrece una secuencia clara que ayuda a ser '(
refuerzos primarios se utilizan mucho en la etapa de adaptación consistente no solo al niño, sino. también al terapeuta. El niño
y de prerrequisitos; deben ser suministrados en poca cantidad y aprende por asociación.
en forma variada. (
Un aspecto fundamental es que el aprendizaje fragmentado
0 Refuerzos secundarios. Se denominan secundarios porque en algu- (
en unidades medibles ayuda a evaluar la eficacia y a la progresión
nos casos necesitan un aprendizaje. Puede ser una felicitación,
pedagógica. ¿Cómo se avanza en la cantidad de ítems? Cuando el
la canción preferida, una carita feliz en el cuaderno, un sello o
niño puede cumplir correctamente el 80% delos ensayos y lo man-
tiene durante dos días para esa consigna, se pu~de agregar una con-
un sticker. Se pueden mantener a lo largo de la terapia, pero en (
forma variable o alternada. Luego se los puede discontinuar, por signa nueva. Esto asegura la consistencia. \.
ejemplo, usándolos más esporádicamente. (
° Falta de refuerzo. Cuando el niño no responde o lo hace inco- .,
rrectamente, se le puede responder con un "no" informati- '\
,\
vo, en tono impersonal, con buena entonación y firmeza; debe Desarrollo del currículum \
pronunciarse una sola vez o hacerse un silencio. El objetivo (
es informar que la falta de respuesta o la respuesta dada no es Una vez que se lograron los prerrequisitos, se aplica un progra-
correcta; no se trata de retar ni asustar. Luego del "no" infor- (
ma balanceado por áreas, con desarrollo del aprendizaje académico,
mativo, en el ensayo discreto se pasó a utilizar más frecuente- de la creatividad y de actividades funcionales, que se intercala con (
mente la falta de respuesta, porque decir "no" en forma reite- trabajo, juego y actividades recreativas en forma individual y luego
rada satura y pierde valor. Cabe acotar que, así como el "no" (
grupal con adultos y con los pares.
repetido agota, provoca el mismo efecto llamar al niño por su En el diseño de un programa se debe tener en cuenta la organiza- (
nombre ante cada orden: "Juani, poné", "Juani, sentate'', "Juani, ción, de la siguiente manera: ·,
sacá" termina siendo aversivo, no se utiliza habitualmente cuan-
do se administra una consigna. ' el maes- (
e Se deben intercalar las actividades: unas dirigidas p6r
tro y otras por el niño. Se le debe dar la posibilidad, de elegir (
incluso entre actividades sensoriales o motoras. También hay
¿QUÉ ES EL APREND IZAJE SIN ERROR? que intercalar actividades nuevas con las conocidas, con un
balance entre las difíciles o poco motivantes y las más fáciles o (
Surge de la teoría que propone no dejar que el niño se equivo- preferidas. Esta organización favorece también la flexibilidad y (
que sistemáticamente, ya que esta situación resulta frustrante y pre- la tolerancia del niño a los cambios y es una manera de redu-
cir conductas inapropiadas, como se verá en el capítulo 8, sobre (
dispone negativamente a la ,adquisición del contenido. Por ello se conducta.
postula una secuencia en que, luego de dos respuestas incorrectas, (
automáticamente 'se brinda ayuda (Etzel y Leblanc, 1979). " La ayuda se inicia en forma masiva, es decir, en todos los ensa-
(
yos en el momento de incorporación de un nuevo ítem. Luego
(
(
 ----- . ·-··------ -·-·-··

)
148 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
) APREND IZAJE Y PRERREQUISITOS PARA APRENDER
149

) se va retirando en forma alternada, con menor intensidad cada

) vez, hasta que desaparece o se desvanece. funciones para el individuo que l¡i realiza. Para identificar la fun-
0 Los lugares se organizan de estructura mayor a menor. Cuando ción se lleva a cabo el ABA o análisis funcional de la conducta que
) se elige en ese momento como prioritaria o target.
el niüo trabaja en forma consistente en la mesa, se pueden agre- Q

) gar tareas y actividades recreativas que involucren movimien- El objetivo principal de la intervención es la educación, no sim-
plemente la supresión de la conducta.
to, desplazam1ento; se puede trabajar de manera alternativa en la
mesa, en el piso, con actividades motoras y actividades tranquilas,
) ampliando la oportunidad de responder cada vez con más variacio-
) nes espaciales. Después, se pasa a un programa de transición en ¿Qué estrategias ayudan a mejorar la conducta?
distintos lugares y, luego, de generalización en todos los lugares
) donde .se puede solicitar la misma consigna.
1
La intervención en conductas inapropiadas se puede dividir en
tres instancias:

)
)
¿CÓMO SE ABORDAN LAS CONDUCTAS
DISRUPTIVAS DESDE EL COMIENZO?
) " manejo de episodios agudos o repentinos de conductas disruptivas.
) Control de conductas inaprop iadas
) Control de conductas disruptivas que impiden iniciar el
Las conddctas restringidas, repetitivas e inapropiadas son parte
nuclear del esp~ctro autista. Interfieren en la calidad de vida, en el tra-
) tamiento, en la\inclusión escolar, familiar y social; por ello es impor-
tante su intervei\ción. Se utiliza el análisis funcional de la conducta o
análisis de conducta aplicado (ABA) como sistema de evaluación.
E l ABA fue definido por Carr como un proceso científico que
permite obtener información precisa sobre la motivación del com-
portamiento o, en términos técnicos, sobre el tipo de refuerzo que
. está actuando sobre el comportamiento (Carr, 1981; Carry cols.,
1996; Emerson, 1995). Los problemas de conducta se originan por
distintas causas, no necesariamente por querer molestar (Tamarit,
1 0
control de conductas disruptivas que impiden el aprendizaje;
o enseñanza de conductas apropiadas;
aprendizaje
Para empezar a trabajar solo se deben tratar de reducir aquellas
conductas disruptivas que impiden completamente la situación de
aprendizaje. Si un nifio aletea, se balancea, murmura o canta mien-
tras realiza la actividad y esto no impide que la complete, se puede
tolerar, para definir más adelante si es una prioridad manejarla.
Las técnicas específicas para eliminar comportamientos altera-
dos al inicio del aprendizaje se basan en los siguientes criterios:
0

199 5 y 1998). Pueden ser una forma primitiva de comunicación;
ppr ejemplo, que un nifio muerda para llamar la atención, que se
golpee la cabeza contra la pared porque se quiere ir o que tire cosas
) la conducta antes de que empiece.
si está a,burrido.
Entendemos por problemas de conducta las formas intensas de
agresión, autoagresión, destrucción de objetos y comportamiento
) inapropiado (berrinches, gritos, impulsividad, etcétera).
El proceso de la evaluación funcional de la conducta permite
)
descubrir su origen y cambiarla por otra conducta apropiada.
Los conceptos básicos se tratarán en el capítulo 8, pero tenemos
) que saber inicialmente que la conducta puede cumplir una o más
Prevenir el inicio de la conducta. Si el niño se tira del asiento,
sentarlo en una silla firme, con apoyabrazos entre la mesa y la
pared. Es decir, asegurarse de que esté bien sentado es prevenir
" Contar con un ambiente calmado y positivo. Evitar la desorga-
nización, los ruidos; es más sencillo lograrlo en espacios de tra-
bajo pequefios, delimitados, individuales. T ambién reducir los
distractores, con la mesa vacía de objetos. Es conveniente tener
los materiales preparados antes de empezar, aunque sea llegando
antes al lugar de trabajo. Ponerse a buscar y a ordenar cuando el
niño está esperando es muy difícil de sostener sin que aparezcan
conductas disruptivas.
"·"'"~""' i<¡: 1 ' . ~ ·"
MANU AL DE IN T ERVEN CIÓ N PARA TRAS T ORN OS DEL D ESARRO LLO . .
150
0
G enerar momentos de actividades altamente preferidas que sir-
van para crear patrones de éxito. La mejor prevención de las
conductas inapropiadas está dada por la motivación, que a su vez
mantiene la atención: lograr la mayor cantidad de felicitaciones
y momentos positivos aumenta la posibilidad de que el niño se
mantenga en la tarea.
Premiar lo mejor, ignorar el resto. En la etapa de prerrequisitos, la
0
meta es lograr una respuesta concreta; lo ideal es ignorar el resto
de las conductas disruptivas hasta lograr la estructura de trabajo.
Enseñanza de conductas apropiadas
La mejor intervención para comportamientos inapropiados es la
que tiende a lograr conductas apropiadas. El objetivo no es castigar,
sino construir cada vez más respuestas positivas.
El primer paso es la evaluación para tener un regisu·o inicial de cuán-
tos y cuáles son los comportamientos inapropiados (véase el cuadro 4.2).
Cuadro 4.2.
Análisis de causas de conductas inapropiadas
Una intervención integral para conductas inapropiadas incluye el análisis de las causas:
• Características del sujeto: habilidades y fortalezas.
La fun ción de la conducta: para qué y por qué la hace .
Caractensticas del entorno: qué refuerzos ambientales se le están dando para
que la conducta se haya instalado o aumentado.
Unificar los criterios de intervención cuando aparezca la conducta.
Una vez que se tiene una lista, .el paso siguiente es determinar
qué conductas interfieren en el proceso de aprendizaje; establecer
prioridades y definir cuál se va a intervenir primero. La idea es que
la modificación sea sucesiva, es decir, de a una conducta por vez.
Los enfoques que tratan de manejar en forma simultánea dos o tres
conductas tienen poca efectividad.
Luego de elegir la conducta target, se debe realizar la evaluación
específica o análisis de conducta. Carr y Durand proponen formas
l' sistemáticas para realizarlas (Durand y Crimmins, 2011). La escala
\
APR EN DIZAJ E Y PRER REQU ISITOS PA RA A PRE N DER 15 1 <
(
de Durand es un cuestionario para padres, con 16 preguntas sobre
las características de la conducta target. Además, consta de un aná-
lisis de causas y consecuencias en una tabla con dos columnas, es
e
decir, en una columna se les pregunta a los padres qué sucedió algu- (
nos días determinados antes que se produjera la conducta disruptiva, (
y en otra. columna, las consecuencias: qué se hizo al respecto.
Hay un registro de horarios donde se puede marcar cuántas e
veces se produjo la conducta en ciertos tramos -por ejemplo, de l
dos horas- para asociarla a determinadas situaciones del día: al
levantarse, en la escuela, cuando estaba sin hacer actividad, en las
comidas, en los momentos de exigencia o antes de dormir. (
Una vez realizado el análisis, las respuestas con puntuaciones
crecientes se trasladan a columnas que representan la causa u obje- ~
tivo probable de la conducta realizada para comunicar, para llamar (
la atención, para escapar de la situación o sin causa determinable. ¡
Una vez establecida la causa, se define un pfan de acción.
Se pueden aplicar las siguientes intervenciqnes: (
'·
\
" Si la conducta cumple un propósito conzunicatil(lo, la enseñanza de
un comportamiento apropiado y alternativo:1para comunicarse.
f
puede hacer que disminuya, que se vuelva n\enos frecuente o
que desaparezca. I
0 Si la conducta es para evitar o escapar de una situación, se puede l.
trabajar fragmentando las actividades en tiempos cortos e ir (
incrementando su duración en forma progresiva;
0 Las conductas disruptivas para llamar la atención se pueden reem-
plazar por formas de comunicación apropiada, por ejemplo, levan- \
tar la mano. También es tnuyimportante el uso de refuerzos inter-
(
mitentes, es decir, dar atención y felicitar en forma, sistemática y
periódica. Los métodos conductuales indican cón¡.o se aplican (
1
,1, refuerzos sistemáticos para lograr su mayor efectividad. Llamar (
la atención por aburrimiento puede mejorarse con ta~ea indepen-
J (
hl diente, con la organización con cronogramas de actividades siste-
máticas a lo largo del día y enseñando actividades para los tiempos (
libres. Hay estrategias de redirección específicas que se encuentran
(
en el capítulo sobre conducta.
" Hay conductas disruptivas de otros orígenes, como las repetiti- (
vas o compulsivas. Se pueden generar espacios de descarga o
"permitidos'', que reducen estas conductas en los momentos de
trabajo. No hay que olvidar que algunas requieren tratamiento (
farmacológico, como las compulsiones, la hiperactividad, la irri- (
\
 )
)
) 152 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTO RNOS DEL DESARROLLO ...
)
) tabilidad permanente con agresión. Estos casos se verán en el
capítulo 15.
) 0
Las autoestimulaciones sensoriales pueden necesitar intervenciones
específicas además del análisis de conducta y el trabajo en conjunto
)
con el terapista ocupacional, como se puede leer en el capítulo 14.
.;
) Antes de decidir cómo se va a desarrollar la intervención, hay
que tener eri cuenta los siguientes factores.
) Respecto '"de las situaciones que generan la conducta, lo más
) importante es la prevención, es decir, actuar sobre el antecedente.
A veces se puede evitar el desencadenante, pero no siempre es así; se
) tiene que definir qué conducta va a reemplazar a la disruptiva, qué
conductas alternativas se van a reforzar; pero, si no se logra evitar la
situación, hay que prever cómo se intervendráycómo se realizará el
) registro de las observaciones en ese momento.
) En relación con las consecuencias, la intervención implica cam-
biar sistemas soCiales, el ida y vuelta, o sistemas de interacción/
)
comunicación. La conducta inapropiada genera un círculo vicioso;
) si el niño agrede, genera una interacción negativa que favorece el
· ma.lestar. Para cc\,rtar esta interacción hay que asegurarse de que las
)
consecuencias se~r;i claras para el niño:
) 1
t) La consecuencia debe seguir inmediatamente al buen o mal
comportamiento.
· 0 Debe ser específica para esa conducta.
"' Debe ser consistente. No hay que implementar una consecuen-
cia que no se va a poder mantener. En un adolescente, si la con-
secuencia propuesta es siempre "Te saco la computadora", no se
· podrá sostener y se perderá autoridad.
Las conductas problemáticas sin fin comunicativo pueden tener
un origen biológico o sensorial; en este caso hay que implementar
APRENDIZAJE Y PRERREQUISITOS PARA APRENDER
15 3
" Determinar una dieta sensorial: tratar de intervenir con el terapis-
ta ocupacional en conductas inapropiadas para desensibilizar, ya
sea por hipo o por hipersensibilidad sensorial.
( " Proporcionar orientación a los padres: acompañar el proceso y mol-
dear en forma sucesiva las consecuencias que dan los padres ante
la conducta. Las consecuencias no son fáciles de aplicar y menos
aún de sostener, resultan .muy desgastantes en lo cotidiano y,
además, hay que tener flexibilidad para cambiar la intervención,
no solo porque no sea efectiva, sino también por lo difícil que
puede resultar sostenerla para la familia o la escuela. La psi-
coeducación, es decir, la transmisión a la familia de las carac-
terísticas específicas de un síndrome conductual y la forma en
que se debe intervenir, ya está detallada para muchos cuadros,
incluso para niños, con indicaciones prácticas, en manuales en
castellano (Bunge y cols., 2008; Gomar y cols., 2010).
Con relación al niño, no solo se puede hablar de su conduc-
ta, sino también de sus características personales y de su ambien-
te. Para decidir qué estrategias poner en práctica para mejorar
una conducta inapropiada, hay que tener en cuenta varios factores
(véase el cuadro 4.3).
Cuadro 4.3.
Características del niño y del entorno que deben evaluarse
para elegir estrategias de intervención
• El temperamento del niño: intentar ver Ja conducta desde su perspectiva, su tem-
peramento; mantener distancia y no relacio nar automáticamente todo con saber
"de quién es Ja culpa", sino buscar la solución.
• La historia de interacción entre padres e hijo. 1

cons·ecuencias específicas: El temperamento y perso nalidad de los padres: enseñarles a actuar, a no quejarse ,
a aplicar pautas claras que puedan sostener y, sobre todo, tener en cuenta cuáles i
" Funciona/izar la conducta: el aleteo se puede trarisformar en un salu- son las prioridades de Ja fam ilia, para no generar intervenciones que no se ap li -
1
) carán con convicción.
do, golpear se puede reorientar hacia una actividad prelaboral. 1:
) • Los acontecimientos que se producen en e l entorno familiar.
0 Implementar estrategias de autocontrol con uso de cronómetros,
tratando de prolongar los tiempos libres de la conducta y lleván-
)
dolas a lugares posibles.
) " Establecer un lugar específico: se puede tolerar la masturbación en
el b~ño o en el cuarto, por un tiempo determinado y enseñando
en qué condiciones.
)
)

ib ...;:.
 APREND IZAJE Y PRERREQUISIT O S PARA APRENDER 15 5

154 MAl--JUAL DE INTERVENCI Ó N PARA TRA STORNOS DEL DESARROLLO ...

(
de retirarlo de la situación, se puede necesitar tratamiento far-
¿Qué sucede con los episodios agudos o repentinos de macológico indicado por el médico de la institución de mane- (
ra personalizada y específica, en forma escrita (Bamett y cols., (
conductas disruptivas? 2002).
Cuando aparece una situación nueva de agresión aguda, muchas l
veces no hay tiempo de realizar un análisis específico; sin embargo,
se deben considerar dos criterios fundamentales: Cuadro 4.4.
Algoritmo de intervención en agresión aguda
a. No estimamos el manejo de las crisis como una intervención
Nivel

•
propiamente dicha, ya que no incluye la enseñanza de una nueva 1 1 1

conducta. s·1gnos y síntomas: agitación; elevación de la voz, espontáneamente o en ·res- l

El objetivo del manejo de crisis es solamente lograr el control puesta a un estímulo aversivo; conductas oposicionistas; el sujeto acusa malestar
0
de la situación, y se pone en práctica cuando es probable que la (potencialmente disruptivo). (
conducta aumente a un nivel peligroso para el individuo u otras (
Rpcn• ,,.... _.... _
me¡orar la COmUnicaciÓn, dar ayudas, dar Opciones, remover el eStÍ- 1
• • ,_,uc>Ld:
personas. mulo aversivo, reducir los estímulos de la habitación. "· (
En cuanto a las estrategias que se seguirán, se puede: (
1 Nivel 11 1 ',\ l
" ignorar (solo para problemas menores que tienen una historia

0
previa);
proteger (al individuo y a otras personas); conductas amenazantes (daño potencial pero no inminente).
\
Signos y síntomas: co.nductas oposicionistas, desafiantes, ag~esiones r1'1enores, l (
(
llevar a cabo una contención física momentánea (para que el
0
niño no se lastime a sí mismo o a otro, y quitar estímulos del Respuesta: asistencia individual con un aau1to; retirar estímulos desencadenan- (
tes; llevar al sujeto a un espacio tranquilo, con pocos estímulos por al n:ienos las
ambiente, como personas u objetos;
introducir señales que evoquen comportamientos no problemáticos. primeras 2 horas.
0

~u 1'-ae1ón: si no cede el ·episodio; benzodiacepinas en altas dosis por vía oral

MQ,....t:--
..
Se pueden definir tres niveles de conducta disruptiva repentina (para evitar el efecto paradoja! de bajas dosis), antih istamínicos o antipsicóticos (
o aguda (véase el cuadro 4.4): en bajas dosis. · 1

(
o Nivel l. Se los puede llamar episodios potencialmente agresivos. Nivel 111
(
Ante una situación desagradable para el niño, este eleva la voz,
se pone inquieto, desafiante o demuestra malestar. La interven- Signos y síntomas: agresión concreta.
ción debe ser preventiva; no es útil ignorar el llamado de aten- (
Respuesta: retirar al sujeto a un ambiente restringido, preservar su seguridad y
ción ni darle un premio en ese momento, pero sí buscar una
la del resto de los individuos. · (
estrategia para responder.
<ll Nivel II. Episodios de agresión menor con conductas amenazantes. Medicación: antipsicóticos vía oral o intramuscular: haloperidol 0,25 mglkg o 5 (
En este caso, la intervención debe consistir en interrumpir la mg; se puede incrementar de a 5 mg hasta el control del episodio (Green, 2007).
(
situación en forma inmediata y llevar al niño a un lugar calma- La adm inistración de olanzapina intramuscu lar está en estudio.
do, sin estímulos, hasta que se recupere.
" Nivel 111. Agresión defiwida. Es un episodio agresivo del niño, Fuente: Adaptación de Barnett y cols. (2002), tomado de Fejennan (2007).
hacia los den:ás o hacia sí mismo. La primera regla es preser-
var la segu~·idad del niño y del resto de los individuos. Además
 ) IS6 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL D ESARRO LLO ...
)
) ¿CÓMO INTERVIENE LA FAMILIA COMO
PARTE DEL EQUIPO?
) dar que se describen en el cuadro 4.5.
El equipo de intervención: familia, terapeutas,
docentes al inicio del tratamiento
) Aspectos para recordar antes de intervenir
Es imp9rtante saber que una situación tan compleja resul-
ta primero :un shock en la familia, que ve modificadas sus rutinas,
es invadida; recibe consejos de docentes, amigos y familiares, con
buena intenbón, pero que cuestionan cada decisión tomada por los
padres. Se produce un cambio de modalidad en la relación con el
niño, que antes recibía todo lo que quería y pasa a una situación
de exigencia que, si bien lo ordena y le empieza a dar herramientas
para comunicarse, también puede acompañarse al principio por una
fase de berrinches y caprichos.
) Además, si no ha tenido previamente la experiencia de la inte-
gración de un niño con autismo, el docente de jardín pasa por las
) mismas etapas 1 es invadido en sus decisiones y afronta la frustra-
ción de no log~'ar el contacto y la comunicación con un niño dife-
rente o que se l~ resiste.
El docente qh,e trabaja con el niño en forma individual también
sufre en este períqdo; además, es difícil explicar a los familiares que
es necesario comenzar a organizar al niño. En todos los casos, no
)
hay que dejarse abatir por la frustración, sino tener claro que se
trata de un período de adaptación y se debe buscar contención en el
coordinador de equipo para favorecer el proceso.
Dificultades adicionales para los docentes y los padres
Hay que recordar que el niño tiene una dificultad que provoca
un estrés adicional a la vida familiar, que las estrategias que utilizan
) con los otros hijos no funcionan con él y que se necesita ayuda.
Es importante generar una red de apoyo familiar, tener rele-
vos; puede haber momentos de agotamiento en los que contar con
alguien da un respiro.
Para muchas situaciones los profesionales no tienen todas las
respuestas, pero trabajar en equipo con la familia garantizará el
resultado del esfuerzo y los ayudará a lidiar con el problema.
)
)
APRENDI ZAJE Y PRERREQUI SITO S PARA APREN DER
IS ?
En relación con el niño, hay algqnas observaciones para recor-
Cuadro 4.5
• No resolver por los niños.
• Ser pacientes: necesitan más tiempo.
• Desarrollar aptitudes de observación.
Reducir la tende ncia dirigista.
Aprender a ajustar mejor nuestro lenguaje.
Eliminar las conductas negativas, comentarios, mensajes contradictorios.
¡Estar dispuestos a aprender técn icas para mejorar la calidad de vida de nuest ros
seres q ueridos!
Fuente: Comunicación personal de L. Vidal y P. Espoueys.
Fases del período de adaptación
En el entorno del niño se constatan diversas respuestas según las
situaciones:
"' Inmovilización: no se hace nada, se deja que el niño continúe en
su desorganización.
"' Minimización: se justifica la conducta por su edad, se considera
que solo es un bebé, que solo le falta hablar.
0
Depresión: se cree profundamente que nada se puede cambiar,
que el niño no tiene posibilidades de aprender.
"' Aceptación de la realidad: se comienzan a escuchar las explicacio-
nes sobre cómo funciona el aprendizaje y, con cierta duda, se
contempla la posibilidad de que se pueda mejorar algo.
° Comprobación: se comprueba cómo se producen o se entienden
algunas conductas y cómo se pueden mejorar.
0
Búsqueda de significado: se buscan causas de las conductas y cómo
se pueden modificar.
" Interiorización del problema causante de la crisis: es una fase final,
ideal cuando se presenta, porque permite comenzar a trabajar
y armar un equipo sólido. No se produce siempre y no se llega
a esta elaboración del duelo en todos los miembros del equipo.
.¡
 ¡_
¡
...
~ ;:,'.': "' ~.,,.....,....::::.:...:=~ :~

APRENDIZAJE Y PRERREQUISIT OS PA RA AP RENDE R

\
159

158
MAN UAC DE '""" '"C'ÓN PAM rnASrn""º' º" º'""'°"º·
1
FICHAS DE TRABAJO. ORGANIZACIÓN
A veces se logra un trabajo espectacular durante un año en la
ESPACIO-TEMPORAL
escuela, y la maestra del año siguiente no coincide, no lo puede
manejar y se debe volver a empezar. Hay que recordar que esta- Claudia Nazer (
mos preparando a este niño para la vida, para distintas formas
de ser y de entenderlo, de manera que no tiene que ser todo
l
Ficha 4.1.
perfecto, sino que hay que aprovechar los recursos con que con- Nombre del programa: Cronograma 2D (
tamos y permitir el transcurso de los procesos de aceptación y
l
duelo por el tiempo que tomen. Área: organización espacio-temporal
Objetivo: que el niño logre organizarse en forma independiente a través de claves visuales (
De nada sirve enfrentar en forma autoritaria a los padres, los Nivel: intermedio
(
familiares o los docentes con la realidad tan difícil de ese niño, sino Materiales: claves visuales de las actividades que se van a
que es preciso acompañarlos en este proceso considerando y felici- realizar. l
tando toda oportunidad de aportar y de sumar a la calidad de vida. Consigna: "Mirá lo que vas a hacer". (
Las fichas de trabajo presentan ejemplos de prerrequisitos y Sistema de registro: logrado, logrado con redirección, no
logrado.
organización espacio-temporal en el desarrollo del PEI. Procedimiento: se anticipa al niño la actividad que se va a
realizar. Se colocan las claves visuales (dibujo~. fotografías '9
escrito) y se arma todo el día o actividad. Una vez que eh (
niño finaliza con la actividad, se debe regresar al cronogra- "1
ma o agenda para ver con qué actividad continuará.
Progresión: aumento de la cantidad de claves, armado de
la agenda en forma independiente y con previa selección;
lograr que el niño pueda avisar cuando terminó.
Prerrequisitos: buena percepción visual, permanencia en la
actividad, reconocimiento de cada imagen, motricidad fina (
para pegar o sacar las claves visuales del panel armado.

(
(

ftems Inicio Adquirido

l
2 ftems: trabajar-terminar.
(
3 ítems.
(
4 ítems.

(
{

r (
 }
)
160 f'IANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
)
) Ficha 4.2.
) Nombre del programa: Cronograma 3D
) Área: organización espacio-temporal
Objetivo: que el niño logre organizarse en forma independiente a través de claves
)
visuales 3D
) Nivel: inicial/intermedio
) Mote1iolf!s: claves visuales de las actividades
que se var a realizar.
) Consigno: \'Fijate en lo que vas a hacer".
Sistema de registro: logrado, logrado con
) redirecciór\, no logrado.
) Procedimiento: se le anticipa al niño la activi-
dad que se va a realizar: Se colocan las claves
) visuales (objetos, medio objeto o directa-
mente la ca,ja, como anticipadora de lo que
)
hay qlle realizar) y se arma todo el día o la
actividad. Una vez que el niño finaliza con la
actividad, se regresa al cronograma o agenda
) para Yer con qué actividad continuará.
) Progresión: aumento de la cantidad de claves
o cajas, amiado\de la agenda en forma inde-
) pendientey con1previa selección; lograr que
el niño pueda avf~ar cuando terminó.
) Observaciones: eri)os niños iniciales y con
) dificufl:ades en la .3omprensión del lengua-
je, un a buena opción es colocar los objetos
que se utilizarán en algún momento de la
secuencia o actividad que van a realizar y,
) una vez finalizada, ponerlos en un canasto
que indique terminado o finalizado. Cuan-
do todos los objetos se hayan utilizado, se
) le señalará al niño que finalizó ese bloque,
secuencia, actividad, día.
Prerrequisitos: buena percepción visual, per-
) rt)anencia en la actividad, reconocimiento
de cada objeto, motricidad fina para pegar o
) sacar las claves del panel armado.
) Ítems Inicio
1 caja.
2 cajas.
) 3 cajas.
)
)
APRENDIZAJE Y PRERREQUISITOS PARA APRENDER 161
Ficha 4 13.
Nombre del programa: Tiempo libre
Área: organización espacio-temporal
Objetivo: que el niño logre permanecer en la actividad aprendida durante sw. tiempo
libre de manera organizada
Nivel: inicial y avanzado
Materiales: cronograma visual, juegos adaptados.
Consigna: "Vas a jugar solo".
t Sistema de registro: logrado, logrado con redirección, no
logrado.
Procedimiento: se le anticipa al niño el tiempo de jugar solo
a través de un sistema visual (reloj de arena, reloj adapta-
do con color, cronograma visual de cantidad de juegos), se
le prepara un sector de juego (aprendido previamente en
forma individual).
Progresión: aumento de la cantidad de juegos y de la canti-
,1
,, dad de tiempo.
- Nivel avanzado: enseñanza de la hora con reloj analógico
o adaptación de reloj con imágenes concretas referentes a
cada hora y las diferentes acciones (levantarse, higienizarse,
desayunar, ir al colegio, almorzar, trabajar/jugar, merendar,
bañarse, mirar tele/computadora, cenar, ir a dormir).
Prerrequisitos: buena percepción visual (aparear o encastrar),
comprensión de imágenes visuales, sistema de tiempo.
Ítems Inicio Adquirido
Juego con 2 tarjetas/piezas.
Juego con 4 tarjetas/piezas.
Juego con 6 tarjetas/piezas.
Juego con más de 1Otarjetas/piezas.
2 juegos con 2 tarjetas/piezas e/u.
2 juegos con 4 tarjetas/piezas c/u.
Adquirido
1
11
l.. J
1r?~ 1 ~~ "~ · · ·~ :" 1.a... .. --:-.. -····· · -· ·

l
162 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
APREND IZAJE Y PRERREQUISITOS PARA APRENDER
163 <
Ficha 4.4. (
Nombre del programa: Actividad plástica independiente FICHAS DE TRABAJO. PRERREQUISITOS (

Área: organ ización espacio-temporal Paola Petersen (

Objetivo: que e l niño logr·e realizar una actividad plástica en un ámbito esco laé en
forma independ iente Ficha 4.5.
(
Nivel: intermedio/avanzado Nombre del programa: Aparear objetos
Materiales: cronograma visual de cada uno
Área: académica, percepción
de los materiales que se van a uti lizar en
la actividad (p ictograma, fotografía, palabra Objetivo: que el niño aprenda a identificar objetos idénticos
Nivel: inicial
escrita).
Consigna: "Vas a pintar/dibujar/pegar papeles, Materiales: objetos idénticos.
Consigna: "Poné".
e
etc., SOLO".
(
Sistema de registro: logrado, logrado con Sistema de registro: porcentaje.
r·edirecció n, no logrado.
Procedimiento: se le anticipa al niño la activi-
Procedimiento: se co locan en la mesa dos recipientes e
con un objeto en cada uno. Se le da un objeto en la
dad que se va a realizar a través de un siste- (
mano y se le indica que lo ponga con el que es igual.Se
ma visual (fotografía, dibujos, palabras y, ade- le enseña con ayuda durante 2 días consecutivos ( 1O (
más, e l material concreto que se utilizará). ensayos).
Progresión: aumento de la cantidad de mate- Progresión: (
rial o extensión de la de actividad. 1. Objetos concretos.
2. Fotografías. (
- Nivel avanzado: buscar actividad, materiales
~
necesarios, ordenar materiales, ver qué acti- 3. Dibujos. (
vidad continúa. 4. Dibujo-dibujo más abstracto.
'\
Prerrequisitos: buena percepción visual, per- S. Dibujo-objeto (2D-3D). (
manencia en la actividad, reconocimiento de Prerrequisitos: atención para el seguim iento visual. /
los elementos o útiles escolares, comprensión Campos: cantidad de objetos presentes en la mesa.
de imágenes visuales, motr·icidad fina (recor- ftems
tar~ desenroscar la tapa de la goma de pegar), Inicio
Adquirido
guardado de los materiales una vez utilizados. Objetos idénticos, campo de 2 .
Ítems (en el ejemplo de
recortar y pegar papeles
1 Inicio 1 Adquirido
Objetos idénticos, campo de 3. ~ j {

{
en un dibujo) Objetos idénticos, campo de 4.
Sacar los papeles. Adaptación de Maurice y cols., 1996. (
Buscar la tijera. (
Cortar los pape les. ,,ll
,¡: (
Buscar la go ma de pegar y 1.¡
(
ponerla en el dibujo. \

Pegar los papeles. (

Guardar la t ijera, la goma de
(
pegar y los elementos.
Avisar que terminó. (
r
\

<
)
C!Tlr'P"S"V"'Cn;m:mr:nm!!!l!!""'!' - Jt®"' fü_.4 4.~ffi!i\.,.. - •"-"'• ~-'·"' - =ékf!.1
)
) 164 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO .. APRENDIZAJE Y PRERREQUISITOS PARA APRENDER 1 65
)
) lFicha 4.6. lFicha.4.7.
) Nombre del programa: Aparear 2D-3D Nombre del programa: Clasificar objetos
) Área: académica Área: académica
Objetivo:' que el niño aprenda a identificar como iguales objetos y dibujos Objetivo: que el niño pueda identificar objetos parecidos
)
Nivel: inicial Nivel: intermedio
Materiales: objetos y sus dibujos correspon- Materiales: objetos similares (autos de distintos
dientes. , colores, formas, etcétera).
Consig1Ja: ':Poné" o el nombre del objeto. Consigna: "Poné".
) Sistem11 de.registro: porcentaje. Sistema de registro: porcentaje.
Procedmiehto: se ponen los dibujos u objetos Procedimiento: se le dará un objeto y se le dirá
) en la mesa !y se le pide al niño que busque el "Poné". Se lo ayudará a que cumpla la consigna
) que es iguai. de manera exitosa durante 2 días consecutivos
Progresión: de 1O ensayos cada día.
) 1. Objeto y dibujo del mismo tamaño, Progresión:
idéntico. 1. Campo de 2.
) 2. Objeto y dibujo de distinto tamaño. 2. Campo de 3.
) 3. Objeto y dibujo más abstracto o en 3. Formato independiente.
blanco y negro. Prerrequisitos: saber aparear objetos idénticos.
) · 4. Puede alternadamente aparear objeto o
dibujo en la mesa. Ítems 1 Inicio 1 Adquirido
)
Prerrec¡uisitos: ap~rear objetos idénticos y figu - Autos de distintos tamaños
) . ras idénticas. 1
,
y colores.

) Ítems Inicio Adquirido Lápices de distintos colores,

1 dibujo en la mesa y un dis- autos distintos.
)
tractor neutro (un cokir). Vasos de distintos tamaños
) y colores, mezcla de lápices
2 dibujos idénticos.
y autos.
3 dibujos o 3 objetos en la
mesa (se alterna el aparea-
miento).

Dibujos más abstractos en

blanco y negro.
) Fcirma~o independiente: varios
) objetos.

)
)
)

)
_;¡¡
il;
.i~~':t. ~-:~~~~-;;:._..- ...------·--·-~·- ·--- .. ----

APREND IZAJE Y PRERREQ UIS IT OS PARA APRENDER 167

MANUAL D E INTERVENCI Ó N PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO .. .
166

Ficha 4.9.
lFicha 4.8. Nombre del programa: Categorías
Nombre del programa: Objetos por asociación
(
Área: académica
Área: académica Objetivo: que el niño pueda asociar objetos por categorías (
Objetivo: que el niño aprenda a identificar objetos por diferentes relaciones Nivel: intenmedio (
Nivel: inicial Materiales: objetos de distintas catego1ías.
Materiales: objetos o dibujos.
Consigna: "¿Con cuál va?".
Sistema de registro: porcentaje.
Consignas: "Poné", "Ordená".
Sistema de registro: porcentaje.
Procedimiento: variable, de acuerdo con el nive l de
~,~
.
.,
. 'I\,·¡.'
,;: ~:

\
Procedimiento: se ponen los dibujos u objetos progresión. (
en la mesa y se le pide al niño que busque el Progresión:
que corresponda. 1. Una categoría, un dist1-actor. Con objeto e
Progresión: mode lo. (
1 . Asociación por función. 2. Dos catego!Ías.
2. Asociaciones por categorías. 3. Tres categorías. (
3. Asociaciones por atributos físicos. Prerrequisitos: que el niño haya aprendido a aparear (
4. Asociaciones por complementariedad. objetos; idénticos y no idé nticos; que reconozca
5. Asociaciones por hábitat. objetos por su nombre, por ejemplo categorías: (
6. Asociaciones por alimentación. animales, instrumentos musicales, ropa, comidas,
7. Asociaciones múltiples. bebidas, herramientas, med ios de transpo rte, fru -
Prerrequisitos: aparear objetos idénticos y figu - tas, útiles escolares, etcétera.
·'
(
ras idénticas. '"\"
Ítems Inicio Adquirido (
Inicio Adquirido
ftems
Dibujo de animales (se le da al (
Objetos para cortar: tijera, niño un animal concreto para
cuchillo. aparear con el dibujo) distractor (
neutro.
Objetos que vuelan.
Distintos animales.
Objetos pesados.
Ropa-distractor neutro.
Objetos complementarios: (
zapatilla-cordón; carpeta-hojas, · Animales-ropa.
etcétera.
3D-2D.
(
Atributos de animales por hábi-
2D-2D.
tat o alimentación: por ejemplo,
(
león-selva, mono-banana.
Asociaciones múltiples: po r
(
¡ ejemplo, ani mal, hábitat, ali-
mentación, atributos, categoría.
i (

~,·!
'1\ 1
1·
1
',

(
 168 MAN U AL DE INTERVENC IÓN PA RA TRASTO RN OS DEL D ESARROL LO ... A PRENDIZ AJ E Y PRERREQ UI SITOS PA RA A PRENDER 169

) Ficha 4.10. Ficha 4.ll.

Nombre del programa: Colores Nombre del programa: Lotería

Área: acadé,mica Área: académica

Objetivo: que el niño aprenda a reconocer los colo res idénticos Objetivo: que el ni ño aprenda a jugar buscando objetos idénticos.
)
Nivel: intermedio Nivel: intermedio
Materiales: objetos de distintos colores. Materiales: loterías de objetos id~nticos aprendidos
Consigna: "Poné", "Ordená" (si el niño tiene antes en programa de categorías.
ecolalia, se r,ecomienda uti lizar como consigna Consigna: "¿Con cuál va?".
d irectame nt~ el nombre del color). Sistema de registro: comentario.
Sistema de registro: porcentaje. Procedimiento: se dará al niño un dibujo para que lo
) aparee con su idéntico.
Procedimientd; se le da al niño un objeto para
) que lo ubique con su idéntico. Progresión:
Progresión: 1. Loterías de 4 dibujos.
) 1. Aparear por color idéntico. 2. Loterías de 6 dibujos.
2. Aparear por color distinto (los objetos Prerrequisitos: aparear dibujos idénticos.
solo difieren en color).
Ítems Inicio Adquirido
3. Clasifi car por color objetos distintos.
4. Colores receptivos y expresivos. Distintas categorías: 4 dibujos;
' Pre.rrequisitos: ninguno para dificultad 1. enseñanza del juego.
Ítems 1 \ Inicio Adquirido Distintas categorías: 6 dibujos;
enseñanza del juego.
Aparear por color rp.éntico:
- Campo de 2. Juego independiente con toma
- Campo de 3. de turnos con adu ltos.
- Independ iente.
Juego independiente con toma
Aparear por color distinto: de turnos con pares.
- Campo de 2. ·
- Campo de 3.
- Independiente.
Clasifica r por color:
- Campo de 2.
- Campo de 3.
- Independiente.
2D-3D (dibujo-imagen).

)
)

)
170 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..

APREND IZAJE Y PRERREQUISITOS PARA APRENDER

171
Ficha 4.12.
Nombre del programa: Letras Ficha 4.13.
Nombre del programa: Números
Área: académica
Área: académica {
Objetivo: que el niño pueda identificar las letras tanto por fonética como por nombre
Nivel: intermedio
Objetivo: que el niño aprenda a reconoce1· números y a atribuirles un sentido mate-
mático <
Materiales: letras. Nivel: intermedio (
Consigna: "Poné igual con igual"; luego, de acuerdo con
la progresión. Materiales: número<-- "n ,.¡;,tintos fc
'-''' "-''"''-·· ·-- ......... ....,~.
-
(
Sistema de registro: porcentaje. Consigna: variable según el nivel.
Procedimiento: se le darán al niño las letras pa1·a que eje- Sistema de registro: porcentaje. (
cute la consigna según la progresión. Procedimiento: variable según la progresión. (
Progresión: Progresión
1. Aparear letras idénticas (sala de 3). 1. Aparear números idénticos (sala de 3). (
2. Entregar letras por fonética (salas de 4 y 5). 2. Números receptivos (salas de 3 y 4).
3. Entregar letras por nombre (sala de 5). 3. Números expresivos (salas de 3 y 4). ~
4. Discriminación por nombre o fo nética (sala de 5): 4. Conteo: correspondencia término a término (sala (
"Dame la eme", "¿Cómo suena? Mmmm". de 4).
Las edades aproximadas son líneas de base no lim itan- 5. Aparear número-cantidad (salas de 4 y 5).
tes para aplicar el programa fuera de e llas. 6. Entrega1- cantidades (salas de 4 y 5).
~
Prerrequisitos: haber adquirido un buen nivel de lenguaje Prerrequisitos: buena percepción y necesidades de los
ámbitos que se desprenden.
f'\'
comprensivo en la identificación de objetos, categorías (
y atributos. ltems
Inicio (
ftems Inicio Adquirido Adquirido
Aparear números idénticos, (
Vocales. campo de 2.

Consonantes de su nombre. Aparear números idénticos

campo de 3.
Aparear.
Diferenciar números de letras.
Clasificar letras de un di stractor
(d ibujos, números). Números receptivos: detallar
orden, enseñanza.
Letras receptivas. (
N'
umeros expresivos: detallar
Leti·as expresivas. o rden, enseñanza. <
Conteo: correspondencia tPrm:-

Aparear número-cantidad.
(
Entregar cantidad ("Dame 2"):
- Con apoyo visual.
- Sin apoyo visual. (

(
(
i/1
(
1:/1
:fil
)

)
) 172 MANUAL DE IN TERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO .. APRENDIZAJE Y PRERREQUJSJTOS PARA APRENDER 173
)
) Ficha 4.14. Ficha 4.15.
Nombre del programa: Órdenes escritas Nombre del. programa: Atributos

Área: académ.ica Área: académica

Objetivo: que el niño aprenda a responder a cons ignas por medio de imágenes Objetivo: que el niño aprenda a identificar características de los objetos
) visuales Nivel: intermedio
) Nivel: intermed io
Materiales: objetos con distintos at1-ibutos, con mate-
Materiales: i!lí1ágenes y palabras que representen cada r ial concreto y en dibujos.
)
instrucción. Consigna: variable según la complejidad.
) Consigna: variada, según la actividad que se va a trabajar. Sistema de registro: porcentaje.
Sistema de regl~tro: porcentaje, comentario. Progresión y procedimiento:
) Procedimiento: ~e le mostrará al niño un dibujo y se le 1. Se colocan dos objetos con atributos antagóni-
) dará la orden "Cortá"; se le acercarán los materi¡¡.les cos en la mesa y se le pide al niño que entre-
para que cumpla dicha consigna. Luego se le señalará el gue uno: "Dame lleno".
) dibujo sin decirle nada y se le dará más de una opción. 2. Expresivo: "¿Cómo está?".
Progresión- 3. Clasificación.
) !. Una acción dibujada, un distractor. 1 CORTAR 4. Generalización: buscar por la casa objetos con
2. Dos acciones dibujadas. determinada particu laridad.
)
3.Tres acciones dibujadas, distintos distractores. 5. 20: fotografías.
) 4. Palabra global grande, dibujo de la acción pequeña. Prerrequisitos: haber aprendido disti ntos programas
Prerrequisltos: discriminación de acciones en imágenes. de aparear.
) ftem s: necesarios pa~a los ámbitos en los que se mueva.
rtems (el orden de los ítems no Inicio Adquirido
) ftems \·. Inicio 1 Adquirido representa el nivel de dificultad; se
) -- pueden enseñar aleatoriamente
Cortá.
)
-- según el criterio del docente o
profesional)
Pegá.
-
Pintá. Atributos físicos de personas: alto-
-- bajo, gordo-flaco, joven-viejo, moro-
Dibujá. cho-rubio.
--
Tachá. Atributos físicos de objetos: duro-
--
Encerrá. blando, dulce-salado, limpio-sucio,
--- rápido-lento, lleno-vacío.
Uní.
Emociona/es o de aptitudes:inteligente,
) amable, divertido, cansado, feliz, triste.
J
) De espacio: cerca, lejos, adentro, afuera.
·i
De cantidad: uno, pocos, muchos.
) Temporales: ayer; hoy, mañana.

) Color y forma: azul, cuadrado, redondo. I'~,

)
~I
Espaciales: largo, ancho, profundo,
angosto, fino, grande, chico. .1 1I~
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)

' Alba Richaudeau

)

) F
\
\'
\\,, ¿QUÉ ES LA ATENCIÓN?

Es altamente desconcertante pero a la vez fascinante notar que

los niños del espectro autista, por un lado, tienen pobres habilida-
}
des atencionales, con tendencia a fijarse en detalles irrelevantes
-por lo que pierden o ignoran la mayor parte de los estímulos sig-
nificativos ambientales-, y, sin embargo, en otros momentos tienen
la capacidad de concentrarse de modo excluyente y durante largos
períodos en algún objeto de su interés. Esto es en parte el motivo
por el que se ha estudiado con tanto énfasis, y con resultados no
siempre concluyentes, la atención en el autismo.
) Asimismo, la atención y la memoria son funciones necesaria-
mente ligadas por su naturaleza y fundamentales para los procesos
)
) 1 de aprendizaje.

Definiciones
) 1
La atención es una de las primeras y más estudiadas funciones
cognitivas y, no obstante, sigue siendo una de las más difíciles de
)
 l
l
~q~ ····~· • t ·$ • .... , ,.. ' ::¡ F , :¡;¡ :a ¡;;: - ·~·
(
ATE N CIÓ N Y MEMORIA 179

178 MANUAL DE iNTERVE i'1C iÓ N PARA TRAST ORN O S D EL DESARRO LLO ...

definir. Una posible definición sería la siguiente: es el mecanismo
implicado directamente en la activación y el funcionamiento de los
prncee<>' y/u ope<'cionee de ,elección, ,füttibución y m"'tenimien-
to de la actividad psicológica. P or lo tanto, está presente en toda
nuestra actividad cerebral durante la vigilia.
La atención presenta, además, las siguientes características:
O scilación: es la posibilidad de cambiar el foco a dos o más
0
fuentes simultánea o alternativamente (desplazamiento, aten-
ción alternante o shifting).
° Control: consiste en la capacidad de poner en marcha y desple-
gar mecanismos de funcionamiento de una manera eficiente en
función de las demandas del ambiente. Implica:
- dirigir la forma en que se orienta la atención;
guiar los procesos de exploración y búsqueda;
aprovechar al máximo los medios de concentración;
suprimir al máximo las distracciones;
- inhibir respuestas inapropiadas;
- mantener la atención a pesar del cansancio y/o aburrimiento.
Amplitud o capacidad: está referida a la cantidad de información
0
que el organismo puede atender al mismo tiempo o al número
de tareas que se pueden realizar simultáneamente.
" Intensidad: es la cantidad de atención que prestamos a un objeto
o tarea; está relacionada directamente con el nivel de alerta y
vigilia del individuo.
La atención implica:
Alerta: refiere al grado de vigilia del individuo.
0
" V igilancia: se relaciona con el monitoreo del comportamiento
para poder atender a los estímulos.
" Sostenimiento o concentración: se vincula con el mantenimien-
to del foco atencional, a pesar del aburrimiento o la fatiga.
Muchos modelos han tratado de explicar y definir la atención;
no los revisaremos aquí, pero podemos clasificarlos en tres tipos:
0 Teóricos:
- de filtro;
de recurs;s atencionales;
- de automaticidad;
- de control atencional; \.
computacionales.
(
<> Neuroanatómicos.
{
" Clínicos: desde una perspectiva clínica (la que se va a seguir para
las intervenciones), Sohlberg y Mateer (1989), basándose en el
modelo de Mirsky (que describe la atención de acuerdo. con el
mecanismo implicado), sugirieron que la capacidad atencio-
nal es jerárquica, de tal manera que para ser capaz de realizar
con éxito tareas que requieran los más altos niveles de atención
(alternante y dividida), es necesario haber adquirido primero los
niveles más bajos, como la atención focalizad a y sostenida. \
El modelo clínico de Sohlberg y Mateer diferencia, en resumen, (
los siguientes tipos de atención:
\.
- selectiva (habilidad de atender al estíniulo blanco inhibiendo
la respuesta al resto); · (
- sostenida (habilidad de mantener la atención durante una
(
actividad continua y repetitiva); .,
(
- alternante (habilidad de desplazar el foco \de un estímulo a .
otro), y '
(
- dividida (habilidad de atender a dos focos simultáneamente).
(
¿CÓMO ES LA NEUROBIOLOGÍA DE LA ATENCIÓN?
BASES NEUROANATÓMICAS Y NEUROFISIOLÓGICAS
De todos los modelos actuales, el que más se ajust.a para estu- (
diar la correlación ele las diferentes variedades atencio'nales con el
sustrato neurobiológico es el modelo de Posner de 2001 (Posner y
Rothbart, 2007). Consiste en una revisión de sus modelos anterio-
(
res, pero en esta oportunidad se basó en las líneas más 'nuevas de
investigación para demostrar su paradigma. Es un modelo basado (
en el estudio a través de sinapsis hebbianas, redes n euronales, neu-
roimágenes funcionales y genoma (identificación ele recept,ores). (
Posner utilizó ru1 paradigma llamado ANT (Attentional Networle (
Test [test de las redes atencionales]), en el que midió el tiempo de
(
reacción (TR) ante tres condiciones diferentes. En todas, el sujeto
tenía que pulsar cuando viera el estímulo blanco (target) que aparece-
ría a un lado u otro ele la pantalla. En una condición podía aparecer o
)

180 MANUA L DE IN TERVE N CIÓN PARA TRASTORNOS DE L DES ARROLLO ...

A TENCIÓN Y MEMO RIA
181

no una clave previa (lo que usó para medir alerta); en otra condición, Por otro lado, estas redes están r.noduladas por neurotransmiso-
la clave podía ser neutra o una flecha que indicara dónde aparecería el res (esta es la base del tratamiento farmacológico para la atención).
estímulo (paradigma de costos y beneficios; lo usó para medir orien- A través del estudio de los receptores, Posner encontró mutaciones
tación), y en la tercera, la clave orientada (flecha) podía ser congruen- en los receptores de dopamina, neuromodulador principal de la red
te o incongmente c.on la aparición del estímulo (tarea conflictiva tipo ejecutiva.
Stroop, para medir la red ejecutiva). Las diferencias ele TR en las dis-
tintas condiciones mostraron que, efectivamente, hay tres redes inde-
pendientes'. Nótese que, de todos modos, en las tareas cotidianas las
¿CÓMO SE DESARROLLA LA ATENCIÓN
redes funciqnan de manera conjunta.
Esto se puede ver en el cuadro 5.1: DESDE LA INFANCIA?
1

La capacidad atencional aumenta con la edad durante la niñez

Cuadro 5.1. hasta alcanzar su máximo nivel de madurez hacia el final de la ado-
lescencia.
Redes atencionales
) A su vez, desde una perspectiva ontogénica, la maduración de
otras habilidades cognitivas aumenta la adquisición de la capacidad
) 3 redes
atencional. Algunas de estas habilidades son las siguientes:
1 0
1 1
velocidad de procesamiento;
1
,. 0
control motor;
0
Alerta Orientación Ejecutiva discriminación perceptiva;
\ o lenguaje. ·

• Alerta: alcanzar y mantener un estado de alta sensibilidad hac ia los estímulos El desarrollo de las redes atencionales se produce en forma
entrantes. simultánea, aunque se analizan en forma separada.
• Orie ntación: seleccionar información de los estímulos sensoriales entrantes.
• Atención ejecutiva: determinar mecanismos para monitorear y resolver confiictos
entre pensamientos, sentimientos y respuestas.
La red de orientación espacial
Est:is redes, además, coinciden con las etapas del desarrollo de
la atención: alerta, orientación y atención ejecutiva (véase más ade- Comienza a actuar prácticamente desde el nacimien to. En los
) lante en desarrollo de la atención). primeros meses de vicia, esta orientación depende fundamental-
Además, mientras los sujetos llevaban a cabo las tareas, Posner mente de estímulos exógenos ambientales, es más inconsciente y
realizó resonancias magnéticas funcionales (RMCf), y los distintos mediada por estructuras más reflejas.
estado5 de activación coincidieron también co~ las redes (Posner y
A los 3 ó 4 meses los bebés son capaces de desenganchar
Rothb:irt, 2007). su atención de un objeto para explorar otro. Hacia los 6 meses
Al estudiar la heredabilidad ele las redes, P osner encontró
comienzan a desarrollar un control más endógeno mediador de sus
) alta correlación para la red ejecutiva, mientras que las demás no
propios intereses. Esta atención es más conscien te, propositiva, y
)
demostraron este patrón. En parte, esto es lógico, ciado que las requiere mayor esfuerzo cognitivo.
otras redes son más primitivas y cumplen funciones más básicas,
A los 3 años el control ocular motor mejora las habilidades de
por lo que tocios los individuos deben asegurarlas para la super- atención selectiva.
vivencia.

)
)
 (
(

182 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO .. l

A los 6 afios, la orientación hacia estímulos externos es práctica-
mente la misma que en el adulto -en parte por la puesta en práctica
de una estrategia de exploración sistemática (funciones ejecutivas)-,
mientras que la orientación endógena continúa perfeccionándose
durante toda la nifiez.
La atención selectiva en el espacio madura alrededor de los 7
afios; luego lo que mejora son los tiempos de realización de la tarea.
Por ejemplo, si el nifio está realizando una tarea de cancelación en la
que aparecen 20 estímulos entre distractores en 2 minutos, probable-
mente a los 7 años ya pueda encontrarlos todos, pero con el tiempo
podrá resolver una tarea similar en cada vez menos tiempo.
La atención focalizada
Si bien no hay muchos estudios sobre esto en niños, los datos indi-
can que desde el nacimiento los niños tienen una atención más global,
y que a partir de los 4 ó 5 afios (comienzo de la escolarización) se
vuelve más localizada, con un estrechamiento del foco atencional.
1
j repetir una serie de estímulos (generalmente dígitos) en la misma ·
La red ejecutiva y el control atencional
El control atencional varía mucho a lo largo de la infancia. Un
período especialmente crítico es entre los 4 y los 5 afias, lapso en
el que hay un importante incremento del control atencional y de
la posibilidad de inhibir respuestas motoras. Esta circunstancia
coincide con el mayor desarrollo prefrontal en esos momentos y es
esencial para poder cumplir con las rutinas académicas y sociales de
un primer grado.
Los estudios con neuroimágenes funcionales (Bjorklund y Har-
nishfeger, 1990) mostraron mayores áreas de activación ante tareas
de control atencional en los niños pequeños que en los mayores
(de 9 a 11 años), lo que sugiere que a temprana edad se necesitan
mayores recursos cognitivos para ejercer el control atencional y la
inhibición de respuestas impulsivas.
ATENCIÓN Y MEMORIA (
183
(
para elaborar estrategias de autocontrol. Por ejemplo, un nifio de
l
4 años pasa más tiempo tratando de resolver una tarea de encastres
que uno de 3 años. En tests o tareas de rendimiento continuo o (
CPT (Continous Peiformance Tests [tests de rendimiento continuo]), (
en los que se ejecutan tareas poco reforzantes en las que el sujeto
debe detectar la aparición ocasional de un estímulo a Jo largo de un (
tiempo prolongado, y que típicamente se usan para medir '!-tención (
sostenida, se observa una disminución de los errores de omisión
hacia los 8 ó 1O años y una disminución en el tiempo de respuesta (
entre los 8 y los 11 años (McKay y cols., 1994).
La atención dividida (capacidad de atender y rendir en dos
e
tareas simultáneamente) se desarrolla progresiva y regularmente (
entre los 6 y los 11 años y su consolidación y madurez se producen (
una vez iniciada la adolescencia.
La capacidad o amplitud atencional, definida como la cantidad (
máxima de información a la que se puede atender en un momento \
determinado, juega, por ejemplo, un ro1 muy\importante para que
el niño pueda registrar las consignas que le da 1~ maestra.
Esta capacidad atencional se suele medir {\on las pruebas de
amplitud atencional (span) directa, en las que ~l individuo debe
forma en que le fueron presentados (modalidad auditiva o visual).
Hay una progresión casi lineal y constante entre los 3 y los 13 afios
en la cantidad de estímulos que pueden repetirse (Lussier y Flessas,
2009). No obstante, antes se logra la amplitud máxima de siete estí-
mulos en la modalidad visual que en la auditiva. La progresión sería (
aproximadamente de:
(
" 3 años: 2 estímulos;
(
" 4 años: 3 estímulos;
(
" de 5 a 6 afios (11 años): 4 estímulos;
" de 7 a 8 años (11 años): 5 estímulos;
" de 9 a 12 años (11 años): 6 estímulos;
(
.. 13 años y más: 7 estímulos (si la presentación es visual, puede
lograrse a los 11).
~

La atención sostenida o capacidad de concentración se incre- Nótese que una amplitud de 4 ya es normal para un niño aun-
menta a lo largo de toda la infancia y llega a su etapa madura al que 110 incremente luego esa capacidad (por eso aparecen los 11
años entre paréntesis).
inicio de la adolescencia.De algún modo, la duración del esfuerzo (
atencional aumenta en función de la edad y de la capacidad del niño
(
 184 M.ANUAL DE INTERVEN CIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
) 18 5
) ¿HAY PROBLEMAS ATENCIONALES
EN EL ESPECTRO AUTISTA?
)
En el .espectro autista hay diferencias en el procesamiento de las
tres redes atencionales, que se describen a continuación:
Red de orientación visual
Se han llecho varias investigaciones para examinar la orientación
ante claves externas e internas usando el paradigma de Posner. Algu-
nas de ellas (Renner y cols., 2006) han mostrado dificultades en los
niños del espectro pan reaccionar orientándose rápidamente ante
claves externas. Sin embargo, un esn1dio (Iarocci y Burack, 2004)
demosu·ó que este efecto se desvanecía si no había fijación previa en
el centro antes de la aparición de la clave. Esto podría explicarse con-
siderando que, en realidad, la dificultad reside en tener que desen-
gancharse rápidamente del estímulo al que están atendiendo.
. Cuando se analiza la orientación ante claves internas, los resul-
tados son meno~ concluyentes, pero pareciera ser que no hay difi-
cultades de orientación con respecto a los controles, excepto cuan-
do hay muy poc¿ \intervalo entre estímulos. Esto implicaría que los
niñós del espectro .no tendrían per se problemas para orientar la
atención en el espado, sino que les llevaría más tiempo y el proceso
sería menos automático (lo que conlleva mayor esfuerzo cognitivo).
Atención focalizada
Mucha literatura afirma que en los niños del espectro hay una
sohref9calización de la atención (Fein, 2011). Algunos lo expli-
can a partir de la teoría del déficit en la coherencia central (Frith
y Happé, 1994), en la que la tendencia a focalizarse en los deta-
lles impide integrar la información en un tocio; otros encuentran su
fund amento en la teoría del funcionamiento perceptivo aumentado
(Mottron y cols., 2006), en la que se sugiere la tendencia a procesar
los estímulos visuales de una manera local y más desarrollada (esto
permitiría entender su buen rendimiento en pruebas como las de
construcción con cubos) .
) de esta habilidad.
ATENCIÓN Y MEMORIA
La diferencia entre ambas teorías es; que la primera sugiere déficit
en el procesamiento global, no así la segunda. No obstante, ambas
proponen la existencia de un estTechamiento del foco atencional,
con mejor procesamiento local y de los detalles y menor rendimien-
to en tareas que impliquen procesamiento global. Esto último ha
sido demostrado con la tarea de Navon (Wang y cols., 2007), que se
muestra a continuación, en la que las personas con autismo se fijan
más en las letras A pequeñas que en la H que estas forman.
A A
A A
A A A A A
A A
A A
Por otro lado, algunas investigaciones sugieren una sobreex-
pansión del foco atencional, lo que explicaría por qué los sujetos
pueden ser más "capturados" por estímulos irrelevantes (al detec-
tar, por ejemplo, el nuevo reloj de la terapeuta y perder en cambio
lo que ella hace y dice); por qué suelen tener mayor habilidad para
subitar (determinar la cantidad de un vistazo sin tener que contar) y
por qué son más proclives a tener hipersensibilidad sensorial (táctil,
olfativa, etcétera). Lo que se plantea aquí es un déficit para filtrar
información sensorial periférica.
Finalmente, lo que podría unir los dos hallazgos es que la difi-
cultad reside en la capacidad de alternar rápidamente entre estre-
char y expandir el foco (algo que todos debemos hacer tocio el
tiempo y en brevísimos instantes).
Red ejecutiva y control atencional
En tareas de control de interferencia (paradigma de Stroop), de
control ante señal (stop-signa! task) y de control tipo golno go, no
se encontraron diferencias entre niños control y niños del espectro
autista (véase el capítulo 6).
Sin embargo, algunos estudios sugieren (Solomon y cols.,
2008) que el control inhibitorio es similar a los normotípicos en
los primeros años y luego en la adolescencia el rendimiento es
menor, lo que podría deberse a un menor nivel de desarrollo final
j
l
1 ¡]

186 MANUA L DE IN TERVEN CIÓ N PA RA TR ASTOR N OS DEL DESA RRO LLO ...
E n tests con tareas de rendimiento continuo o continous pe1for-
nzance tests (CPT) no suele haber diferencias entre los niños del
grupo de control y los del espectro autista. No obstante, en un
estudio particular (Garretson y cols., 1990) se sumó una condi-
ción con refuerzos externos (normalmente, para resolver esta tarea
de manera adecuada son los propios individuos los que se deben
reforzar internamente) . A su vez, había refuerzos tangibles (comida
o dinero) y sociales (elogios). En este caso, los niños del espectro
autista rindieron considerablemente menos que los del grupo ele
control ante la tarea con refuerzo ele tipo social.
Especialmente en el autismo ele alto funcionamiento (síndro-
me ele Asperger) los hallazgos de diferentes investigaciones (Rapin
y Segalowitz, 2003) muestran, resumidamente, que las fallas se
encontrarían en:
la capacidad de alternar entre el espacio intra y extrapersonal;
0
la capacidad para cambios intra e intennodales y en el desen-
0
ganche del estímulo para prepararse para el siguiente;
la atención selectiva social (auditivo-verbal);
0
" la alternancia de foco, que estaría conservada en actividades
reflejas (más implicación del cerebelo) y alterada en activida-
des volitivas (más implicación prefrontal);
" tareas que demanden habilidades práxicas o toma de decisiones
rápidas.
No obstante, si se tienen en cuenta los resultados de las inves-
tigaciones y la experiencia clínica y cotidiana, la principal variable
predictora del grado de atención en el autismo de alto funciona-
miento (síndrome de Asperger) sería la motivación hacia la tarea.
Esto explicaría las fluctuaciones de rendimiento atencional obser-
vadas en las evaluaciones formales y durante la realización de las
diferentes terapias.
¿CÓMO SE EVALÚA LA ATENCIÓN EN EL TEA?
Si bien no siempre se cuenta con una evaluación previa a la hora
de comenzar las intervendones, lo ideal es tener una idea del nivel
en el que se encuentra nuestro paciente a la hora de comenzar a
trabajar. Hay.diferentes instancias en la evaluación de la atención:
(
(
A T EN CIÓ N Y ME MO RIA 187
0 Una entrevista clínica que realice una buena anamnesis sobre los
aspectos de buen y mal rendimiento general y atencional (inci-
dencia de la hora del día, patrón de sueño, carga académica y/o
(
terapéutica, etcétera).
., Informes que recojan el rendimiento atencional en los ámbi- (
tos naturales del niño. Generalmente son propo1~ciona do s por
padres y maestros. Con este fin, existen escalas e inventarios
estructurados, como las escalas de Conners o la SNAP rV (esca- \
la cuantitativa de Swanson, Logan y Pelham), que tiene valida-
ción en Argentina (Grañana y cols., 2011).
e
.. Observación de la conducta durante la interacción con el niño.
e Evaluación indirecta a través del análisis cualitativo del desem-
l
peño en tests no específicos (por ejemplo, pruebas de memoria).
" T écnicas específicas, estandarizadas, sensibles a disfunción aten- (
cional y de eficacia clínica comprobada.
(
Si no se cuenta con una evaluación formal'(como, por ejemplo,
una evaluación neuropsicológica), se puede realizar una evaluación (
aproximada del rendimiento en las distintas habi~idades a partir de (
las siguientes preguntas. ·\
e Atención selectiva. ¿Puede el niño atender a los estímulos pertinen-
tes eignorar los irrelevantes? (las habilidades en atención selectiva
(
son necesarias, por ejemplo, para un alumno que debe escuchar a
su maestra mientras oye que hay niños jugando afuera). (
o Atención sostenida. ¿Puede el niño mantener la atención durante
(
el tiempo suficiente para lograr tareas apropiadas para la edad?
(la atención sostenida es necesaria para la mayor parte del tra- (
bajo en clase; por ejemplo, para completar ejercic.ios o leer en
(
silencio). :
• Atención alternante. ¿Puede el niño cambiar su a,tención de (
manera flexible y adecuada para funcionar eficazmente y resol- (
ver situaciones en la clase o en su vida social? (las habilidades
de atención alternante son necesarias en los nifios, por ejemplo,
para cambiar de una tarea a otra en el transcurso de una clase).
0 Atención dividida. ¿Puede el niño dividir su atención de manera
flexible y adecuada para funcionar eficazmente y resolver situa-
ciones en la clase o en su vida social? (las habilidades en aten-
ción dividida son necesarias para un estudiante que toma apun-
(
tes, cuando debe escuchar y escribir al mismo tiempo).
(
(
 188 MANUAL DE IN TER VE N C IÓN PARA TRAS TORNOS DEL DESA RROLLO ..
INTERVENCIÓN EN ATENCIÓN:
¿CÓMO SE ESTIMULAN LOS SISTEMAS ATENCIONALES?
La premisa básica de una intervención directa aplicada al trata-
miento de discapacidades atencionales es que la capacidad de aten-
der puede ser mejorada proveyendo oportunidades estructuradas
para ejercirar aspectos particulares de la atención.
En los l)ltimos años han aparecido esn1dios que muestran efec-
tos favorables luego de entrenamiento atencional en traumatis-
mo de crán:Fº (Thompson y cols., 2000); de déficit en trastornos
del desarrollo: déficit de atención con hiperactividad -ADHD-
(Semrud-Clikeman y Schafer, 2000; Kerns y cols., 1999), y secue-
las de radioterapia y quimioterapia en cáncer (Butler y Copeland,
2002; Penkman, 2004).
Asimismo, los fut1damentos del entrenamiento en atención se
. basan en que la estimulación y la activación repetida de los sistemas
cerebrales responsables de la atención facilitarían modificaciones en
la capacidad cognitiva, la cual presumiblemente refleja los cambios
subyacentes en la actividad neuronal. . " Los materiales:
\'
\·
\
Principios d~ I entrenamiento de Sohlberg y Mateer
Sohlberg y Mateer (1989) desarrollaron un programa para esti-
mulación cognitiva ele la atención, basado en un modelo teórico
que da una base racional para el tratamiento. Los requisitos para
e~timular la atención son:
0 Hay que contar con un modelo teórico que defina cada área de
procesamiento cognitivo (en este caso se utilizaría el modelo clí-
rüco antes descripto).
" Las tareas deben ser administradas de manera repetida.
0
Las tareas deben ser organizadas jerárquicamente.
" El tratamiento debe constituir una base de datos.
" Se debe investigar la generalización (escalas).
'" Deben consignarse los cambios positivos en la vida diaria.
Además, un programa de entrenamiento es un tratamiento; por lo
tanto, debe ser minuciosamente pensado, planificado y evaluado antes,
durante y después de su :;iplicación. Debe ser lo más ajustado posible a
ATEN C IÓN Y MEMORIA
189
las necesidades y características del paeiente: edad, personalidad, nivel
socioeconómico, desarrollo intelectual, posibilidad de traslado, etcétera.
Antes de comenzar el tratamiento
Si no se cuenta con mediciones estandarizadas (como una evalua-
ción neuropsicológica), se debe establecer, mediante algunas tareas,
una línea de base en las diferentes áreas: atención selectiva, sostenida,
alternante, dividida; control inhibitorio; amplitud atencional, etcéte-
ra. Se establece una línea de base cuando el niño logra un 90% de
eficacia en tres tareas consecutivas dentro de un dominio atencional.
También se debe establecer una línea de base de su rendimien-
to cotidiano con padres, maestros, etc., para explorar después si el
entrenamiento se ha generalizado a los entornos naturales .
Finalmente, se deberá acondicionar el ámbito en el que se desa-
rrollará la programación de la siguiente manera:
- Deben estar siempre preparados de antemano (además de las
fichas de registro, el cronómetro, los lápices y papeles, etcétera).
- Deben ser lo más atractivos posible para el niño ele acuerdo
con su edad.
- Deben ser f1mcionales al programa que se va a realizar y al
objetivo terapéutico.
" El ambiente:
- Debe ser confortable y cómodo para paciente y terapeuta.
Se deben poder controlar los distractores ele acuerdo con el
objetivo.
Durante el entrenamiento
1
¡
Existen programas de entrenamiento ya estructurados, como el 11
"Pay attention!", de Kerns, que ha sido bastante utilizado a nivel ¡:
¡'
mundial; o bien se pueden utilizar programas individuales armados i!
por otro o crearlos uno mismo. Algunos ejemplos de programas se ..1;¡.
encuentran en las fichas de trabajo al fina] de] capíti.1!0.
A la hora de elegir con cuál trabajar o de crear un nuevo progra-
ma, se debería aspirar a controlar las siguientes variables:
 ...:..=:-~.;¡~~-

190 MANUAL DE INTERV EN CIÓN PARA TRA STO RNOS DEL DES ARROLLO ...

ATENC IÓN Y MEMORIA (

19 1
0 tipo de atención que se está trabajando (selectiva, sostenida,
alternante, dividida); Después del entrenamiento
0 input o entrada de la información (si el niño deberá atender a
estímulos visuales, auditivos o ambos); Luego del entrenamiento se deberá:
" velocidad de presentación de los estímulos (1 por segundo, 1 0
... (
cada 3 segundos, etcétera); registrar y analizar los datos obtenidos;
0
0 presencia o no de distractores (por ejemplo, poner música de (
comprementa_r con psicoeducación en los ámbitos naturales;
0
fondo mientras se realiza la tarea);
grado de interferencia del distractor (no es lo mismo la música
" tratar de generalizar lo aprendido a tareas cotidianas;
" reevaluar con escalas y tests, y
e
ambiental que las canciones del grupo favorito del niño), y (
" decidir si es necesario repetir o no el entrenamiento.
0 complejidad de la tarea (por ejemplo, con mayor carga de
memoria de trabajo).
Finalmente deberían medirse los efectos del entrenamiento, (
cosa que puede hacerse en varios niveles:
Se debe trabajar un componente por vez, siguiendo el modelo (
jerárquico, y pasar al siguiente luego de tres sesiones consecutivas
de rendimiento mayor de 90%. La frecuencia ideal es de 40 minu- 0 " cambios en el rendimiento de las tareas de entrenamiento; (
tos por día por lo menos tres veces por semana, pero esto puede cambios en
atención, y el rendimiento en tests psico.métricos que miden (
ajustarse de acuerdo con las características del tratamiento y del 0

paciente. cambios en aspectos del funcionamiento dia1:'io dependientes de (

Además, se debe registrar y evaluar el rendimiento:
° Cuantitativamente: se consigna el número de errores de omi-
sión (el niño omitió un estímulo frente al cual debía reaccionar)
y de comisión (el niño reaccionó ante un estímulo frente al cual
no debía hacerlo), la velocidad, el número de claves y ayudas
necesarias para completar la tarea, etc. (usar planillas).
° Cualitativamente: se refleja el estado interno del niño (enojado,
e cansado), los factores externos (interrupciones), los patrones de
error (hacia el final), etcétera.
Los programas de entrenamiento organizan al niño y entrenan
su atención, pero muchas veces es su conducta lo que más entorpe-
ce su desempeño. Además, a los niños del espectro autista les cuesta
seguir el entrenamiento si no tiene un fin definido para ellos. Por
este motivo se recomienda complementar con sistemas de refuer-
zo que han demostrado aumentar la eficacia de los programas de
intervención en atención.
la capacidad atencional. \
'\
.
·;
¿QUÉ ES LA MEMORIA? DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
(
Si bien muchos teóricos han tratado de definir la memoria, y
(
no todas las definiciones son enteramente coincidentes, desde un
punto de vista práctico podríamos decir que es la capacidad para
adquirir, almacenar y recuperar información.
Los primeros estudios sistemáticos, junto con el plante o de
que la memoria es una función independiente, se los c\lebemos a
Ebbinghaus y sus listas de palabras, a fines del siglo XUC. Mucha
agua ha corrido bajo el puente y actualmente la memoria dejó de
ser un constructo único, pues se llegó a comprender que existen
diversos tipos de memoria que cumplen distintas funciones y que se
asientan en diferentes zonas cerebrales.
1' '
Una forma de clasificar la memoria es de acuerdo con el tiem-
~
po de almacenamiento y la posibilidad de recuperación. SegÜn este
criterio, se la clasifica en memoria de cono plazo (MCP) y de largo
plazo (MLP), tal como se resume en el cuadro 5.2.

li/
/·
r
1··
¡;¡1.
)

) 192 MANUAL DE INTERVEN CIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO .. ATENC IÓN Y MEMORIA 193

) Cuadro 5.2. ción son inconscientes y automática¡; (por ejemplo, andar en bici-
Redes de memoria cleta), la memoria es implícita o procedural; si, por el contrario,
la codificación y la evocación se realizan de manera consciente y
Pasiva (sensorial) ~ manifiesta, la memoria es declarativa o explícita.
Memoria de Cabe observar que, desde el punto de vista neurofisiológico,
)
corto plazo aprendizaje y memoria son lo mismo. Si algo se aprendió es porque
l
)
Activa (memoria está en la memoria. No obstante, desde otras perspectivas se suele
de trabajo) ligar el concepto de aprendizaje a la adquisición ele información.
Por otro lado, a la capacidad de generar nuevas memorias se la
\
/ Memoria de llama memoria anterógrada y a la de evocar las memorias ya consti-

1
largo plazo
. /c~~~J tuidas se la denomina memoria retrógrada. Nótese que el punto que
las divide se corre junto con el presente del individuo, y lo que en
Implícita o Explícita o un momento es memoria anterógrada pasa luego a formar parte de
procedural · declarativa la retrógrada.

( Episódica J Otro criterio de clasificación es la naturaleza del material que se

va a tratar. Según esto, la memoria ha sido dividida en verbal (ligada
al hemisferio izquierdo) y visual (relacionada al hemisferio derecho).
En los últimos tiempos se postularon memorias asociadas a las fun-
La MCP alude al recuerdo de eventos sucedidos en un pasado ciones ejecutivas, La memoria prospectiva, que nos permite activar un
muy reciente, y la demora máxima para recuperar esa información recuerdo para ejecutar lma acción precisa en un momento determina-
es de segundos.\ ,o
,
minutos (de acuerdo con el paradigma de estu- do (como acordarse de concurrir a la cita con el dentista); la memoria
dio y el marco \teórico, va desde pocos segundos hasta 30 mfou- de la fuente (lma fonna muy específica de memoria episódica), que nos
tos). Tiene capacidad limitada (se postulan 7±2 unidades de infor- permite recordar el contexto espacio-temporal en el que estuvimos
mación) y a su ve~. podría ser pasiva (el individuo solo retiene por expuestos a un estímulo, y la metamemoria, que sería el conocimiento
pocos segundos la información ligada a memorias sensoriales ecoica del propio individuo de aquello que tiene o no en su memoria.
o auditiva e icónica o visual) o activa (el individuo realiza un proce- A su vez, el aprendizaje se puede clasificar en:
samiento que le permite reactivar y/o transformar la información),
clásicamente la memoria de trabajo (MT) (Baddeley y Hitch, 1974;
véase también el cuadro 5.2). Cuadro 5.3.
La MLP comprende los conocimientos y los recuerdos que se Tipos de aprendizaje
almacenan a lo largo del tiempo y permite su evocación incluso
) años después de ocurridos. Según el modelo de Tulving, la MLP El aprendizaje se puede dividir en:
) se diyjde en memoria semántica, que es la memoria de los conceptos
(por ejemplo, qué es un perro) y la memoria episódica o autobiográfica, a) aprendizaje asociativo;
ligada a la experiencia personal del individuo (por ejemplo, quién • condicionamiento clásico;
fue Sultán, nuestro perro de la infancia) . Debe tenerse en cuen- • condicionamiento operante;
ta que, dado que la codificación de la información ocurre en un b) aprendizaje de procedimientos;
c) apr~ndizaje no asociativo;
momento y un espacio específicos para el individuo, la información • habituación;
semántica debe haber tenido antes un componente episódico. • sensibilización;
)
Otra forma de clasificar la memoria es de acuerdo con la forma • primming, e
de codificación y evocación. Si tanto la codificación como la evoca- • imitación.
)
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~_,,.~, -~~~;:_::-· ~~;':':'~.;'.]

(
19~ MANUAL D E INT ERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
ATEN CIÓN Y MEMORIA
195
¿CUÁLES SON LAS BASES NEUROBIOLÓGICAS
DE LA MEMORIA? "' La memoria declarativa necesitaría de manera crítica del proce-
samiento del hipocampo y la corteza eneorrina1 (lóbulo tempo-
ral medial), a lo que se suman otras estructuras (cuerpos mami-
Bases neuroanatómicas y neurofisiológicas 1ares, hipotálamo, amígdala, etc.), para la constitución de los
recuerdos. Luego, la memoria semántica se almacena de manera <
¿Qué es lo que hace que una experiencia se constituya en un distribuida por amplias zonas corticales y la memoria episódica,
recuerdo? 0
en las áreas de asociación prefrontal.
De modo muy sucinto: lo que hace que la información proce- La memoria implícita se sirve de zonas de la corteza, pero tam- ~
sada pase a ser un recuerdo (es decir, almacenarse en la MLP) son bién de núcleos subcorticales (ganglios de la base, amígdala), el
los cambios en las sinapsis (espacio de interacción entre dos neuro- cerebelo y vías reflejas.
nas). Mediante cambios en la expresión génica (ya sea de expresión • Las memorias prospectiva, de la fuente y la metamemoria se
o inhibición) se sintetizan nuevas proteínas (a nivel pre y postsi- asentarían en los lóbulos prefrontales.
náptico). En las sinapsis hebbianas, mecanismo de LTP (long term
potentiation [potenciación de larga duración]), los cambios son pre y (
postsinápticos, y en las no hebbianas, los cambios se dan solo en la (
Estrategias de codificación, almacenamiento y evocación
presinapsis (Kandel y cols., 2000). De este modo, la sinapsis queda
modificada de un modo permanente, lo cual constituye un aprendi- (
zaje o memoria. En el proceso de generación de un recuercl¡;>, hay varias etapas (
de procesamiento. '
A nivel neuroquímico, distintos neurotransmisores y neuromo- '\
duladores (como las hormonas, las sustancias exógenas, etc.) pue- 'I

den facilitar o impedir estos eventos. " Adquisición: es la conducta funcional que
o medida.
pu~de ser observada · \
(
" Codificación: es el primer paso. Es el proceso por el cual el sis-
tema cognitivo construye representaciones del material en la (
¿Dónde queda almacenada la info1"mación? memoria. Se supone que ocurre por presentaciones sucesivas del
material, y esto puede observarse en la curva de aprendizaje.
El almacenamiento en las diferentes memorias responde más a .. Consolidación: consiste en el mantenimiento, · elaboración y (
circuitos que a zonas aisladas; no obstante, hay estructuras que son almacenamiento de nueva información en la MLP, luego de la
(
críticas para el establecimiento de cada tipo de memoria. Esto ha codificación. Los problemas de consolidación se exploran com-
sido comprobado a nivel celular, químico, anatómico y funcional parando el rendimiento inmediato con el diferido. Se evidencian
a lo largo de muchos años de investigación en animales y huma- problemas de consolidación cuando hay un rápido olvido, pobre (
nos (como en el caso del emblemático paciente HM), utilizan- evocación y reconocimiento diferidos. ·
do muchos paradigmas de estudio. Actualmente (y simplificando (
"' Evocación y reconocimiento: de acuerdo con el tipo de aprendi-
muchísimo) se podría decir que: zaje, el recuerdo puede ser evocado de diferentes formas (véase
el cuadro 5.4).
0
Las MCP sensoriales estarían ubicadas en las mismas corte- (
~
zas que procesan cada información sensorial (por ejemplo, la
memoria icónica en la corteza occipital).
0
La MT se ubicaría prédominantemente en la región prefrontal (

:I·11 11
dorsolateral, (
¡i
)
)
196 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
) Cuadro 5.4.
) Mecanismos de evocación de los recuerdos
) Tipos de evocación o recuerdo:
) las palabras más cortas). Sin embargo, si las mismas palabras simi-
A) Ex¡::lícita o declarativa.
) 1 Recuperación:
- ser,ial;
) - libn;;
) - con;claves.
2 Reconocimiento:
) - por opción múltiple;
- por decisión forzada;
B) Implícita o procedural (priming).
Las diferencias entre recuerdo libre y reconocimiento sir-
) ven para la interpretación de los déficits mnésicos; el déficit en
el reconocimiento es el mejor indicador de los deterioros de la
) memoria.
) 1
\'
) , \',
¿COMO SE DESARROLLA LA MEMORIA EN LOS NINOS?
- Con respecto al desarrollo de la MLP, si tomamos la memo-
) ria semántica, Gathercole afirma que el conocimiento de palabras
Desde el nacimiento, el bebé desarrolla habilidades sensoriales
) y motoras que van .constituyendo una memoria implícita. Luego
aprende muy tempranamente a reconocer a las personas significati-
) vas y los objetos de su ambiente. Esto implica codificación y alma-
) cenamiento de la información, pero se pondrá de manifiesto como
reconocimiento ya que hasta la adquisición de la simbolización y el
lenguaje el niño no es capaz de evocar esta información.
) No obstante, algunas investigaciones han evidenciado que el
desarrollo de las capacidades simbólicas comienza alrededor de
los 6 meses (Moscovitch, 1984), mucho antes de lo propuesto por
Piaget.
Con respecto a la MT, Gathercole (1998) analiza el desarrollo
de todos sus componentes. El sistema fonológico se presenta en el
l niño de 2 a 3 años por medio de las unidades de almacenamiento,
pero no será sino hasta los 6 ó 7 años cuando descubra la estra-
tegia de repetición a través del bucle articulatorio. El cerebro no
) puede conservar intacta la información en la unidad de almacena-
) miento por más de unos segundos, a menos que sea reactivada por
)
ATENCIÓN Y MEMORIA 197
repetición subvocal. Este rápido de~vanecimiento de la información
auditiva explica por qué lo niños más pequeños (a los 3 años) son
más sensibles a los efectos de similaridad fonológica (como "taza",
"casa", "masa") y de longitud (a igual familiaridad, recuerdan mejor
lares fonológicamente o largas (polisilábicas) son representadas por
dibujos, el efecto se pierde. Esto muestra que en este caso el niño
recurre a su agenda visoespacial (que se desarrolla antes) para la
codificad ón.
En contrapartida, si las imágenes muestran objetos similares
perceptualmente (por ejemplo, un peine y una llave) les costará más
memorizarlos que si son diferentes (una banana y un paraguas).
A partir de los 7 años, si el material lo permite, se pone en
marcha una doble codificación (a través del bucle fonológico y la
agenda visoespacial), lo que aumenta la eficacia de la memoria.
Además, la maduración de las funciones prefrontales de autorre-
gulación a partir de la preadolescencia permite una administra -
ción máxima de los recursos cognitivos a través del sistema ejecu-
tivo central, lo que determina las mejores estrategias de codifica-
ción para cada material.
genera una suerte de realimentación en los mecanismos de almace-
namiento y activación de la memoria. Esto se evidencia en la difi-
cultad que tienen los niños para recordar no palabras (o palabras
desconocidas) dentro de una lista de palabras conocidas. No obs-
tante, cuanto más parecidas sean estas no palabras a las ya conoci-
das, más fácil será para el niño recordarlas (efecto de familiaridad
léxica).
Respecto a la memoria episódica (autobiográfica), se comprue-
ba que los niños a los 13 ó 14 meses pueden conservar recuerdos
de experiencias vividas unas semanas antes (Bauer y cols., 1995). A
los 36 meses pueden evocar experiencias ocurridas 6 meses antes,
y a los 4 años ya pueden estructurar un relato intencionalmente. A
partir de allí, se van refinando las estrategias, tanto ele codificación
(almacenamiento) como de evocación (recuperación).
Un párrafo aparte merece la "amnesia infantil", esto es, la pér-
dida de los recuerdos anteriores a los 3 años (recuerdos que en su
momento podían ser evocados). Hoy se sabe (Bauer, 1997) que
esto es fisiológico y producto de diferentes factores (véase el cua-
dro 5.5) .

198 MA NUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORN O S DEL DESARROLLO ..
Cuadro 5.5.
Factores condicionantes de la maduración
de la memoria responsables de la "amnesia infantil"
. Facto res neuromadurativos, como el grado de desarrollo del hipocampo.
Factores lingü ísticos: no es posible reconstruir eventos no verbales (en ese
momento) de man era narrativa, por falta de desarrollo del nivel de discurso.
Factores cogn itivos: en esa etapa de la vida, la memoria est á puesta al servicio
de la com prensi ón y e l conocimiento (sistematización de la información y no
difere nciación de un hecho).
• Factores sociales referidos al contexto de recuperación: volver al mi sm o lugar
puede favo1·ec er e l recuerdo.
Un campo de interés particular es el concerniente al rol de la
memoria en los aprendizajes escolares. Mazeau (1997) identifi-
ca algunos paradigmas que deberían conocer tanto el que enseña
como el que estudia (véase el cuadro 5.6).
Cuadro 5.6.
Factores que facilitan la memorización en el aprendizaje escolar
La rete nción es proporcional a la pertinencia y a la profundidad de tratamiento,
a la estrategia de codificación (fonológica y/o semántica) y a los esfuerzos cogni-
tivos realizados.
Las repeticiones son fundamentales y requ ieren de un cierto inte1·valo óptimo
entre cada una para ser eficaces.
El carácter novedoso, o riginal o anecdótico de una información aporta un ele-
mento de contraste que facilita la codificación y la focalización de la atención.
La situación espacio-temporal y afectiva, el contexto en e l que se da esa infor-
mación, introduce un e lemento de aprendizaje implícito que refuerza el apren-
d izaje intencional.
El reconocimiento es menos exigente cognitivamente que la evocación, lo cual
debe tenerse en cuenta a la ho ra de sele_ccionar la herramienta de evaluación
(por ejemplo, preguntas para desarrollar o de opción múltiple).
¿CÓMO ES LA MEMORIA EN EL AUTISMO?
Dentro del TEA hay m~ grupo con funcionamiento cognitivo
normal o bajo que presenta lenguaje; y otro grupo que no presenta
·~~::;:;:rr
(
ATEN CIÓN Y MEMORIA
(
199
lenguaje y que puede tener muy bajo rendimiento cognitivo o bien
una inteligencia no verbal normal. Casi ninguno de los estudios
sobre TEA y memoria contempla al grupo sin lenguaje.
A su vez, si se compara entre autismo de alto rendimiento (sín-
drome de Asperger) y autismo de bajo rendimiento (trastorno \
autista -TA-), la (
rida al primero. · enorme mayoría de las investigaciones está refe-
(
(
Memoria de corto plazo e
(
En estudios anteriores a 1990 es común encontrar resultados
tendientes a considerar que la MCP (medida con span de dígitos) es
mejor en los nirfos con TEA que en niños control. Luego de ajustes (
metodológicos realizados en los últimos años, los resultados mues-
tran rendimientos solo normales (Boucher y'i\fayes, 2011). Debe
tenerse en cuenta que, aun así, es un resultado':'-gue suele estar por
encima del propio rendimiento en otras tareas v~·bales.
· En general, los niños del espectro con alto niyel de rendimien-.
to no tienen dificultades en tareas de MCP verb~l (incluyendo la
MT). En tareas de MT visual hay más controversia, pero aparen-
temente la diferencia estaría en que los sujetos norlnotípicos ten-
{
derían a codificar la información visual más por su significado y los
sujetos
vos del espectro lo harían basándose más en aspectos percepti-
del material. (
(
En los niños de bajo funcionamiento, la MCP verbal está condi-
cionada por su nivel de lenguaje para la mayoría de las tareas. (
(
Memoria implícita (memoria de procedimientos) <
En los niños con autismo de alto funcionamiento (síndrome
de Asperger) la mayoría de los estudios concluyen que gran parte
de las formas de memoria implícita, aunque no todas, estarían
intactas. Esto es así para la formación de categorías de modo
implícito, para el aprendizaje implícito de contexto espacial o de
secuencias temporales y para el aprendizaje por condicionamien-
to clásico. La única evidencia a favor de dificultades de aprendi-
zaje implícito proviene de un estudio de condicionamiento por
miedo (Gaigg y Bowler, 2007) en el que, a diferencia de lo que
)
)

200 MANUAL D E INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESA RROLLO ...

ATENCIÓN Y MEMORIA
20 1

sucede en el condicionamiento clásico, el circuito implicado esta-

Por otro lado, los niños del espectro (sobre todo los de alto fun-
ría relacionado con la amígdala, que es una estructura fundamen-
cionamiento) tienen muy buenas habilidades para codificar infor-
tal en el procesamiento de emociones.
) mación fáctica y objetiva, como lo demuestra su vasto conocimien-
En otros casos se trató de relacionar la capacidad de aprendizaje ~
to sobre sus temas de interés o el buen rendimiento en el subtest ele
) implícito con la torpeza motriz propia del autismo de alto funcio-
información en la escala de Weschler. Sin embargo, tienen mayo-
namiento (síndrome de Asperger), lo cual fue desestimado, ya que
) res dificultades para codificar y evocar información episódica, para
otras variables, como el tono muscular (Rapin, 1996), alteraciones
recordar las caras y para recordar información que tenga connota-
) propioceptivas y específicamente la comorbilidad con dispraxia
ciones sociales y/o que los involucre a ellos u otras personas (Bou-
(Mostofskyy cols., 2006), resultaron ser más determinantes. cher y Mayes, 2011).
)
En el taso de los niños con TEA, la evidencia sostiene que no
) solo tienen adecuados procesos de aprendizaje y memoria implícita,
) sino que en ocasiones muestran habilidades altas en este sentido,
incluso excepcionales (como sucede en los savants, que aprenden ¿CÓMO SE PUEDE INTERVENIR SOBRE LA MEMORIA?
) a tocar un instrumento o a calcular de este modo). Muchas de las
habibdades y rutinas que los niños de bajo funcionamiento adquie- Las intervenciones para la memoria en niños se pueden divi-
ren espontáneamente se dan a través de este tipo de aprendizaje. · dir en dos grandes grupos: por un lado, las estrategias dedicadas a
Además, la mayoría de los programas de tratamiento que resultan mejorar el aprendizaje y, por otro, las intervenciones dirigidas a la
eficaces también apelan a este tipo de aprendizaje. adaptación del ambiente.
En el cuadro 5. 7 se indican algunos ejemplos de estrategias que
\
\' pueden ser útiles en niños del espectro autista.
\,. Memoria declarativa
1

. En este caso hay estudios a favor y en contra del compromiso de Cuadro 5. 7.

)
la memoria declai,:ativa, tanto en los niños de mayor rendimiento
) como en los de menor rendimiento dentro del espectro.
En los niños de alto rendimiento estarían intactos los proce-
sos de codificación del material (por ejemplo, aprendizaje de listas
) palabras o ideas clave.
· de palabras o de dibujos), solo que, con respecto a los controles,
que tienden a tener una codificación por agrupación semántica y/o
efecto de premacía, en los niños del espectro la codificación tien-
)
de a ser idiosincrásica, es decir, según la cultura propia de cada
individuo. Además, la codificación suele estar basada en aspectos
más físicos del estímulo, incluso con materiaJ verbal (por ejemplo,
aspectos fonológicos de la palabra). Esto explica que suelan recono-
cer caminos o edificios mucho mejor. ·
El recuerdo libre suele ser similar a los normotípicos, pero lo
niños con autismo de alto funcionamiento (síndrome de Asperger)
suelen tener mejores resultados en las pruebas de reconocimiento y
detección de falsos positivos, lo cual no ocurre en los niños de bajo
rendimiento dentro del espectro.
Tecnicas para mantener y aumentar la memoria
Usar lenguaje que resulte familiar al niño.
Cuando se den instrucciones verbales, dejar a la vista un recordato rio de las
• Dar una instrucción por vez hasta que el niño pueda recordar dos, y luego dar
de a dos instrucciones hasta que pueda recordar tres.
Proveer oportunidades de que e l niño visualice la información (por ejemplo,
escribir la agenda todos los días antes de empezar; usar cronogramas, etc.).
• Presentar los conceptos de modo concreto. Usar ejemplos de Ja vida cotid iana,
que, al tener más significado y relevancia, son más fáciles de aprende~ Resulta
más senci llo retener información en contextos fam iliares o en aq ue llos en los
que la habilidad debe ser utilizada.
Usar claves para ayudar al niño a codificar y evocar Ja información.
Evaluar el aprendizaje de modo frecuente y en unidades de poca información
por vez.
• Incorporar "ayudamemorias" en todas las actividades de aprendizaje:
- Estimular al niño a hacer listas o dibujos recordatorios regu larmente.
Realizar revisiones regularmente sobre procedimientos o conceptos (por
ejemp lo, comenzar cada día reco1·dando lo aprendido el día anterio1- o

continúa
---.¡;,..
)
 (
202 MANUAL D E IN T ERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO .. (
ATENCIÓN Y MEMORIA
203
(
Cuadro 5.7. (cont.)
Cuadro 5.8.
1-epasando los pasos que se deben seguir para realizar determinada activi- Aspectos de la memoria en la confección del PEI
dad; recién después introducir la información novedosa, y recordar lo nuevo
antes de terminar). • ¿Cuál es el momento evolutivo en el que se halla la memoria de ese niño?
l
Enseñar al niño a hacer listas y tomar notas en agendas o calenda1-ios.
¿Cuál es la interrelación entre esa memoria que está en algún punto del desarro-
- Ofrecer reglas mnemotécnicas cuando se presenta la información (por ) lo y las otras habilidades cognitivas que se están desarrollando .en ese momento
ejemplo, SUMA: Saber cuántos hay, Usar los dedos para pone1-los, Me fijo (lenguaje, atenc!ón, funciones ejecutivas)? (
cuántos quedaron, Ahora tengo el resultado). ¿Cuál es el grado de conciencia que tiene el niño sobre su déficit y qué, grado de
disfunción le genera ese déficit?
(
- Usar estrategias de tratam iento de la información, como repetición, agru-
pamiento, asociación, etcétera. • ¿Cuál es el ambiente psicosocial en el que se va a desarrollar el programa? (
- Utilizar rimas, versos, canciones, coreografías o movimientos mientras se
aprende. La música y los movimientos durante e l aprendizaje favorecen y
agilizan la codificación, a la vez que actúan como claves para la evocación.
Proveer claves multisensoriales para hacer que la información y las habilidades En lo posible, el programa debería además basarse en algún modelo e
sean más fáci les de aprender y recordar: de memoria que lo sustente (Rankin y Hood, 2005). Un ejemplo: (
- Proveer claves visuales, como códigos de color. fotografías, dibujos, carteleras
o videos. ., ¿Cuál es el déficit? MT, bucle fonológico. (
Hacer que e l aprendizaje sea experiencia!. Permitir al niño practicar. probar y " ¿Qué áreas afecta? El habla y la Iectoescrihira.
representar aquello que se le quiere enseñar. • ¿Qué estrategia de intervención voy a seleccioni{r? Ejercicios de con-
- Usar claves auditivas y cinestésicas en combinación. ciencia fonológica. '
Enseñar la matemática utilizando material concreto (por ejemplo, dedos, blo-
ques, fósforos). Otro ejemplo: .\
Enseñar la lectura con la máxima cantidad de asociaciones posibles (por ejem-
'\
plo, decir el nombre de la letra, pronunciar cómo suena, decir una palabra que e ¿Cuál es el déficit? Memoria semántica.
empieza con esa letra, mostrar un dibujo que represente la palabra y la letra,
0• ¿Qué áreas afecta? Aprendizaje de las lecciones escolares.
trazar e l grafema de la letra en el aire, en un cajón con arena, etcétera).
• Proveer de una organización clai-a para hacer más fácil el recuerdo de los mate- ¿Qué estrategia de intervención voy a seleccionar? Uso de reglas
mnemotécnicas. ·
riales necesarios:
- Asist ir al niño en la organización diaria y semanal de su escritorio, área de
trabajo, juego, etc., de modo de tener un t iempo específico para que las
cosas estén en su lugar al comenzar las actividades.
Emplear rótulos, etiquetas, separadores de colores, adhesivos con nombres
y t odo t ipo de ayuda que sirva para categorizar. sistematizar y organizar la
in formación.
Usar cintas, cordones o cadenitas para asegurar gomas, llaves, etc.
Ut ilizar tarjetas de información (tablas, alfabeto, fórmulas, etc.) plastificadas y
de fácil acceso. ·

A su vez, a la hora de pensar en un programa específico para un

niño determinado -programa educativo individualizado (PEI)- hay
que tener en cuenta algunos aspectos, que se resumen en el cuadro
5.8 (Wright y Limond, 2004).
)
~ - c ·.c • .

)
)
204 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ... ATENC IÓN Y MEMORIA 205
)
) FICHAS DE TRABAJO Ficha 5.2.
) Nombre del programa: Atención selectiva visual
Lucila Vidal
) Área: atención
) Ficha 5.1. Objetivo: estim ular el desarro llo de la atenc ión selectiva
Nombre del programa: Atención sostenida visual y auditiva Nivel: intermedio
)
Materiales: láminas con objetos para seleccionar.
Área: aienc¡ón
) Objetivo: mantener atención en tiempos crecientes en estímulos visuales y auditivos
Sistema de registro: planilla con número de ítems
correctos, erróneos, errores de omisión , de
) Nivel: inicial '
comisión y cantidad de reorientaciones que el
Materia/es: ~ajas y lápiz, juego de pesca. niño requirió .
)
Sistema de', registro: planilla con número de ítems Procedimiento: "Buscá en la lámina" y "tachá" o
) correctos, erróneos, errores de omisión, de comisión "encenrá en un círculo" o "colorea".
y can1idad de reorientaciones que el niño requirió. Progresión: agregar cantidad de objetos y tiempos
) Procedimiento: describir la consigna al inicio de la acti- · crecientes cuando el niñ o logró e l 80% correc-
) vidad: "Mirá". to en 2 días consecutivos. Si la lámina dura más
Progresión: agregar dificultades o distractores y redu- de 1 minuto por año de edad mental, se puede
) cir el tiempo para contestar cuando el niño logró el considerar que se trabaja también atención sos-
80% correcto en 2 días consecutivos. tenida.
) Prerrequisitos: atenció n en el aula, tarea independiente. Prerrequisitos: atención en el au la, t area inde pen-
) diente.
Ítem 1 Inicio Adquirido
'.'
Ítems Inicio
) Seguir el señalamlento de objetos 1 Adquirido
o luces, con tiempl¡is crecientes. Buscar en la lámina obje-
)
tos rojos.
Segui r móviles frente. a sus ojos.
)
Tachar objetos que ten-
Seguir objetos que se mueven y gan ru edas.
desaparecen debajo de recipie ntes
o frente a sus ojos con la mirada Encerrar pa labras de 2
para adivinar dónde quedaron. sílabas.

Hacer una cruz en cada

estrella.

) Sopa de letras: para aten-

ción selectiva.
)
Recorre1- laberintos de
) letras y unirlas con color
) en orden alfabét ico.

Encontrar en cada fila el

an imal que se rep ite, con-
) tarlos y escribir al fi nal.

) Hacer una marca en el

oso que esté segu ido de
un mono.
)
)
L
 ·~,!'.:'"'l!.1\'........ it!IStJ_tibi:if!lllU!rnm::t ;; • 0550
~~~~~~~;.~~.j~~:-~~.L4iil® ,f<'*fflMV~'~-=--,
(
ATEN CIÓN Y MEMORIA 20 7 (
MANU AL DE IN TERVENCI Ó N PARA TRASTORNO S D EL DESARROLLO .. .
206 (
Ficha 5.4. (
Ficha 5.3. Nombre del programa: Atención selectiva
Nombre del programa: Atención selectiva e
Área: atención
(
Objetivo: estimular la atención visual
Á1-ea: atención Nivel: intermedio
O bjet ivo: estimular la atención visual ..
(
Materiales: láminas con objetos de la misma llHU!llill.,lllD!l!l~ú J..'1. ~ úli"l'ittHll
Nivel: intermedio !!!~~iiil 1:1 ¡;jQlfilil ffi lil llU~Hilll'I (
Materiales: láminas con objetos repetitivos
pa1-a seleccionar, unir puntos.
4@..l... , ,

.. " \ "
.o
" . · ..... :
.
...
categoría mezclados con otros de distintas
categorías. J81GHi!Oit .-era" )(>11>1BJ or :t'r!il llll
~@QG¡¡¡j0
n
g,\j¡ !.i! rn'ª1!il li!li~o.A. 1111\n.Pi@>fil

e iilltl>~..u. Jllll*•~'i
(
:· · · · Sistema de registro: planilla con número de illlé@t'.11¡1;¡~'4· il 'f'l!'*• +@4'66
Sistema de registro: planilla con número de
ítems correctos, erróneos, errores de omi- f.l ,f'¡¡¡ f.Hila<iH) ~ 't •~ll!lm4> •
ítems correctos, erróneos, errores de omisión, ~ 1i1 lill'l!lt@ID~ll '1"6r•.r:~~ge
de comisión y cantidad de reorientaciones ~©" sión, de comisión y cantidad de reorienta- ~•o•~ll!l'l1)-ilil1t-~

que el niño requirió. " ... . . . ·~ ciones que el niño requ irió. 111 § liiJ3)ll)llll6<Jli>t311?
(
Procedimiento: describir la consigna al inicio
Procedimiento: describir la consigna al inicio de
de la actividad: "Buscá los objetos que sirven
la actividad:"Uní los puntos".
para ... ". e
Prngresión: agregar dificultades o distractores
Progresión: agregar dificultades o distractores (
y reducir el tiempo para contestar cuando el
niño logró el 80% correcto en 2 días canse- y reducir el tiempo para contestar cuando
el niño logró el 80% correcto en 2 días con- ' (
cutivos. secutivos, "\
P1·e1Tequisitos: atención en el aula, tarea inde- (
. Prerrequisitos: atención en el aula, tarea inde-
pendiente. pendiente.
"\
Adquirido ,\
Inicio
ltem Ítem Inicio Adqui rido (
Unir los puntos que forman
Seleccionar objetos (
el pez. usados para la secuen-
Unir los puntos con núme- cia de aseo intercalados (
ros en orden creciente. con otms objetos de
distinta categoría.
(
Seleccionar utensi lios
de cocina. (
1

Encerrar con un círculo (

los pantalones en una
lámina de prendas de (
vestir. (
Lámina con animales
(
domésticos.
(
(
(
(
(
(
)
)
1
1:1
) 1
208 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
ATENCIÓN Y MEMORIA 209
)
r
1t.1

) Ficha 5.5. 'j'

Ir
Ficha 5.,6.
) Nombre del programa: Atención dividida 1 Nombre del programa: Atención dividida 2
) Área: atención Área: atención
) Objetivo: estimular el desarrollo del switch atencional Objetivo: estimular el desarrollo del switch atencional
Nivel: avanzado Nivel: avanzado
) MateriaJes: juegos con secuencias de movimiento. Materiales: hojas y lápiz, juegos de palabras.
) Sistema de registro: planilla con número de ítems correc- Sistema de registro: planilla con número de ítems
tos, erróneos, errores de omisión, de comisión y canti- correctos, erróneos, errores de omisión, de comi-
) dad de reori~ntaciones que el niño requirió. sión y cantidad de 1-eorientaciones que el niño
Procedimiento:, describir la consigna (depende del juego) requirió.
)
al inicio de la actividad. Por ejemplo. "Saltá con un pie al Procedimiento: describir la consigna al inicio de la
) número que sigue". actividad. Por ejemplo, "Decí las vocales de las
Progresión: agregar dificultades o distractores y redudr el palabras".
) tiempo para la respuesta cuando el niño logró el 80% · Progresión: agregar dificultades o distractores y
) correcto en 2 días consecutivos. reducir tiempo para contestar cuando el niño
Prerrequisitos: atención en el aula, tarea independiente. logró el 80% correcto en 2 días consecutivos.
) Prerrequisitos: atención en el aula, tarea indepen-
Ítem Inicio Adquirido
diente.
)
Seguir una serie de números en 11
1
Ítem 1 Inicio Adquirido
) forma ascendente1mientras se
camina (rayuela). \ Decir 2 palabras y seleccio-
) 1'.
Decir e 1 abecedario ,mientras se nar sin ayuda cuántas vocales
) se dijeron. Por ejemplo,
salta. ·\
"pato", "oso".
) Decir colores mientras se corre.
Decir 3 animales; el niño
) Saltar hacia delante y atrás mientras debe ordenarlos mental-
se dice una tabla de multiplicar. mente de mayor a menor
)
cantidad de silabas.
Dar pasos y palmas al mismo tiem-
po. Decir 3 transportes: debe
ordenarlos de menor a
Dar un paso y 2 palmadas. mayor tamaño.
Seguir series con movimientos cor-
Subrayar en un texto ani-
) porales dar 2 saltos y 2 aplausos;
males con un color y verbos
continuar 4 veces.
con otro color.
)
En una sopa de letras ence-
) rrar con un círculo los uten-
) silios y con un recuadro las
comidas.
)
)
)
) ,1
,1¡
)
 (
210 MANUAL DE INTERVENC IÓN PARA TRASTORNOS DE L DESARROLLO ..
(
AT ENCIÓN Y MEMORI A
2 11 (
Ficha 5.7.
Nombre del programa: Atención alternante 1 Ficha 5.8.
Nombre del programa: Atención alternante 2 (
Área: atención Área: atención
d \lo de la alternancia de l foco atencional (
I 'llV\... I• U,VU. 1 ,,_.._.......,.._.. Objetivo: estimular el desarro llo de la alternancia del foco atencional (
Nivel: avanzado
Materiales: juegos de cartas por categorías.
Sistema de registro: planilla con número de ítems Materiales: juegos de cartas, fich as de colores, sopas de (
letras.
co1Tectos, erróneos, errores de o misión, de comisión y
cantidad de reorientaciones que e l niño req uirió.
Procedimiento: describir la consigna al in icio del juego
de cartas según se indica en cada ítem.
Progresión: agregar dificultades o distractores y reducir
Alf*4
• f - .,
Sistema de registro: planilla con número de ítems corree-
tos, erróneos, errores de omisión, de comisión y canti-
dad de reorientaciones que el niño requirió.
Procedimiento: describir la consigna al inieio de l juego
©©@@©
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el tiempo para contestar cuando el niño logró el 80% Progresión: agregar dificultades o distractores y reducir ~©@@©
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(
correcto en 2 días consecutivos.
Prerrequisitos: atención e n el aula, tarea independiente.
el tiempo para contestar cuando e l niño logró el 80%
correcto en 2 días consecutivos. ~O©~@
-· •___ , • ... - <:- ...-

Prerrequisitos: atención en el aula, tarea independiente.

Ítem Inicio Adquirido (
Levantar la mano cuando apa- ltem (
Inicio '
rece una carta de dinosaurio; AdquiridC>
Sopas de letras: encerrar con un ' (
cuando se le dice "Cambio",
círculo las palabras que comiencen
levantar la mano sol o si apare- \
con vocal; cuando se dice "Cam- \
ce una carta de sapo. ,\
bio ", encerrar solo las palabras que 1 (
Cuando aparece una carta empiecen con consonante.
roja, tocarla; cuando se le dice
Tachar las palabras que empiecen
"Cambio", so lo tocar las azu les.
con a; cuando se dice "Cambio", (
Tachar las palabras que empie- solo tachar las que empiecen con e. (
cen con a; cuando se le dice
"Cambio", solo tachar las que Lista de símbolos: tach.ar con resal-
tador todos los contentos; cuando
empiecen con e.
se dice "Cambio", tachar los tristes.
Aplaudir cuando aparece una
carta de corazón: cuando se le (
dice "Cambio", aplaudir solo si
(
aparece una carta de trébol.
(
1
'I '1¡
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. r·l' "
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1
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) ---=·.,, , , , ,._
)
) 212 MAN VAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTO RNOS DEL DESARROLLO ..
ATEN C IÓN Y ME MORIA 2 13

)
) Ficha 5.9. Ficha 5.10.
Nombre del programa: Atención selectiva Nombre del programa: A~ención alternante 3
)
Área: atención
) Área: atención Objetivo: estimular el desarrollo de la alt ernancia del foco atencional
Objetivo: estimular el desarrol lo de la atención selectiva
) Nivel: avanzado
Nivel: intermedio
) Materiales: láminas con palabras u objetos que se repiten.
Materiales: láminas con dibujos para hallar las
~ ~~
Sistema de registro: plani lla con número de ft:ems correctos, ala - cama - 1·eloj
) diferencias. , erróneos, errores de omisión, de comisión y cantidad de ríe - oca - pez
Sistema de registro: planilla con número de ftems
~ ~tf!
. , ~ ~ reorientaciones que el niño requirió. esa - oso - pato
) correctos, erróneos, errores de omisión, de 'i 0
Procedimiento: describir la cons igna al inicio de la actividad: león - risa - ata
comisión y cantidad de reorientaciones que e l
)
niño requirió.\.
Procedimiento: describir la consigna al inicio de la
'!ff ~ "Tachá", "Tocá", "Encerrá con un círculo''.
Progresión: agregar dificu ltades o distractores y reducir
e l tiempo para contestar cuando el niño logró e l 80%
pan - ola - sube
am - rojo - onda
oro - azu l - veo
actividad : "Encontrá las X diferencias". correcto en 2 días consecutivos.
) Progresió n: agregar dificultades o distractores y Prerrequisitos: atención en el aula, ta1·ea independiente.
reducir el tiempo para contestar cuando el niño
) logró el 80% correcto en 2 consecutivos. Ítem Inicio Adquirido
) Prerrequisitos: atención en el aula, tarea indepen-
Tocar en la lámina los círculos rojos;
diente. cuando se dice "Camb io", solo tocar
Inicio Adqui rido los azules.
ítem
)
Encontrar las diferkncias Tachar las palabras que empiecen
respecto al modeld:Y ence- con a; cuando se dice "Cambio", solo
rrarlas con un círcul\l. tachar las que empiecen con o.

Encontrar y tachar objetos Circular los dibujos de gatos; cuando

que comiencen con la · se dice "Cambio ", so lo circular los
misma letra. perros.

Tachar todos los números

iguales al modelo.

Encontrar diferencias entre

dos dib ujos similares.

)
)
)
)
)
)
)
) J
.f:)7t'• ,'"t'l ~·,f.
7
-· ;mx<1• ·W::1'r·1•1,.1111w1•k.. r ¡g,g¡¡¡¡:Q:JJ ~m aAM•N Etf·.WJw:=... e: _. __ ..:iJ&a

(
214 MA NUAL DE INTE RVE N C IÓN PARA TR A STO RN OS DEL DE SAR ROLLO ..
(
ATENCIÓN Y MEMORI A
215 (
Ficha 5.H.
N ombre del programa: Control inhibitorio 1 (
Ficha 5.12.
Nombre del programa: Control inhibitorio 2 (
Área: atención
Objetivo: estimular el desarrollo del control atencional inhibitorio Área: atención
e
Objetivo: estimular el desarro llo del control atencional inhibitorio (
Nivel: avanzado
Materiales: hojas y lápiz, cartas, fichas. AZU t VERDE AMARILLO
Sistema de registro: plani ll a con número de ROSA ROJO NARANJA Materiales: hojas y lápiz, cartas, fi chas. (
1."i ,'.~[; r; '.i ¡,: I\J EGR<)
ítems correctos, erróneos, errores de omi- AZUL Sistema de registro: planilla con número de ítems
ROJO AMARILLO VERDE
sión, de com isión y cantidad de reori entacio- correctos, erróneos, errores de omisión, de comi-
nes que el ni ño requi1-ió. sión y cantidad de reorientaciones que el niño
Procedimiento: describir la consigna al inicio requirió.
de la actividad como se indica en cada ftem. Procedimiento: describir la consigna al inicio de la
Progresión: agregar dificultades o distractores actividad según se señala en cada ítem.
y reducir el tiempo para contestar cuando el Progresión: agregar dificultades o distractores y
niño logró el 80% correcto en 2 días canse- reducir el tiempo para la respuesta cuando e l (
cutivos. niño logró el 80% con-ecto e n 2 días consecu-
tivos. (
Prerrequisitos: atención en el aula, tarea inde-
pendiente. Prerrequisitos: atención en el aula, tarea indepen- (
diente.
Ítem Inicio Adquirido (
. Ítem
Se le muestran al niño cartas Inicio
Adquiri90 (
rojas y amari llas. A las ama1-i llas, Juego del semáforo: cuando se
,\
debe responder levantando la le dice "verde", se pone música 1 (
mano, y a las rojas, bajándola. y se baila; se detiene la música
cuando se dice "Rojo " y se debe
(
Se le presentan al niño pala- parar de bailar.
bras escritas en varios co lores; (
debe decir el co lor inhibiendo Canción: se determina una letra
(
el nombre del objeto. o st1aba que el niño debe inhibir
(o solo tararear) cada vez que (
Se le muestran al niño cartas aparezca en la canción.
de personajes. Debe decir (
"José" si aparece Nemo, y Juego de la silla: los niños deben
"Nemo", si aparece José. La correr alrededor de un círculo (
actividad se realiza con d ife- con sillas mientras suena la música (
rentes elementos; por ejemplo, y sentarse cuando se detiene
frutas, colores, animales. la música Se coloca una silla de
menos. El que no tiene silla sale
Lectura: se determina una del juego. Se continúa sacando una
(
palabra prohibida, es decir. que silla hasta que queda el ganador.
el niño no debe mencionar
(
al leer un texto; debe po der (
inhibir decirla (por ejemplo,
'
la palab1-a "oso" en un texto
corto). I
(

(
(
_::- --
:;r.:'~·-"'""' _ _ .. ·- .. --·- . ,.~·-'"~'/'~ (
(
(
(
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(
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(
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Alba Richaudeau '-
(
(
(
(

.\ (
'•\ (
,\
\

(
¿QUÉ SON LAS FUNCIONES EJECUTIVAS (FE)? (
DEFINICIONES

El concepto de FE en los niños nació ligado a la psicología cog- (

nitiva y a los aportes de Welsh y Pennington (1991), que hicieron (
una revisión de los hallazgos de la psicología del dei,arrollo para
demostrar que las FE se daban en los niños pequeños Y: no, como se e
creía hasta entonces, entrada la niñez. Este concepto se', ha ido enri- (
queciendo hasta la actualidad con los aportes de la neuropsicología.
(
Las FE permiten la puesta en marcha o ejecución de una tarea y
están implicadas en todas las formas de actividad cognitiva. (
De algún modo constituyen también lo que Luria (1973) en su (
teoría llamó la tercera unidad, encargada del control de la acción, y a
la que situó en los lóbulos frontales. (
Por esto muchas veces se han identificado las FE con los lóbu-
los frontales. Es iinportante entender que, en realidad, las FE no
abarcan solo los lóbulos frontales, ni toda la actividad frontal puede (
considerarse FE. (
(
.i
!i
 )

)
) r
220 MANUAL DE INTERV ENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO .. . 1 FUNCI ONES EJECUTIVAS 221
1
)
) 0
Atención, para atender selectiva, sostenida y focalizadamente a
No hay una definición única de FE; muchos investigadores
) prestigiosos han elaborado las suyas, además de que el constructo los estímulos relevantes y para alternar el foco atenciona 1, si se
ha ido modificándose con el correr del tiempo. Para la mayoría de requiere.
)
los autores, las FE comprenden: v. e Control inhibitorio, para impedir conductas y respuestas impul-
) sivas, inhibir acciones disruptivas e irrelevantes, y diferir las
e La elaboración de un plan, que incluye la estimación del punto recompensas.
de partida, el punto de llegada y las estrategias intermedias para " Memoria de trabajo, para mantener y procesar información de
l modo de realizar la tarea hasta terminarla .
reallzarlo.
0 La toma de decisiones, que implica la capacidad de elegir la
\ acció~ más apropiada para alcanzar el objetivo trazado. Los procesos, por su parte, son:
0 E J jukio en el que interviene la evaluación de las opciones más
) pertinentes. e Selección de objetivos, para anticipar consecuencias, predecir
0 El automonitoreo y la corrección, que aseguran el control y el resultados y elegir objetivos según la prioridad, relevancia, expe-
)
mantenimiento del programa en curso hasta completar la tarea. riencia y conocimiento de las expectativas y las limitaciones.
) " Planificación y organización, para generar los pasos y secuen-
) Según Pennington y Ozonoff (1996), las FE comprenden la cias, seleccionar materiales y obtener la información necesari a
habilidad de anticipar consecuencias, generar respuestas novedosas, para ejecutar la tarea o conducta y para crear estrategias rele-
i!liciar acciones apropiadas o respuestas a situaciones, monitorear el vantes a fin de alcanzar la meta.
) curso exitoso o la falla de una conducta; y modificar el rendimien-
0
Iniciativa y persistencia, para iniciar y mantener la conducta
to en nu1cióh de la realimentación del ambiente. Las FE implican dirigida al objetivo a pesar de las intrusiones, distracciones y
desarrollar planes para futuras acciones, y retener esos planes y la cambios en las demandas de la tarea.
secuencia de a~ciones en la memoria de u·abajo hasta que se ejecu- ° Flexibilidad, para demostrar adaptabilidad en el pensamiento
ten, mientras s~ inhiben acciones irrelevantes. estratég'ico y resolución de problemas, aun cuando el objetivo
Gioia y cok {2000), por ejemplo, distinguen los aspectos com- o el ambiente cambien, y para modificar la atención y los planes
portamentales (flexibilidad para adaptarse a situaciones novedosas, en consecuencia.
inhibición de respuestas inapropiadas, control emocional) de los Q Ejecución y uso de la realimentación ambiental, para ejecu-
aspectos metacognitivos (memoria de trabajo, iniciativa, organiza- tar los planes y estrategias de modo exitoso (los originales y
ción, planificación y automonitoreo de resultados). los revisados), ajustándose a las restricciones temporales o del
Aunque las definiciones son distintas, puede observarse que ambiente.
todas apuntan a lo mismo:-controlar y regular capacidades básicas
0
Automonitoreo, para aplicar la autoobservación y el monitoreo
para dirigir conductas apropiadas y orientadas a un objetivo, en un del rendimiento, la valoración del desempeño y la reacción para
tiempo y circunstancia determinados, de manera adaptativa. En cambiar, a fin de cumplir el objetivo.
2004 Lezak definió las FE como las habilidades que le permiten a
) Además; las FE son esenciales para el desarrollo de las habilida-
una persona realizar de manera eficaz una c6nducta,independiente,
) con un propósito y provechosa. Para Lezak (2004), las FE poseen des académicas. Los estudios de Waber y cols. (2006) muestran que
cuatro componentes fundamentales: la voluntad, la planificación, el nivel de FE de un niño explica una proporción significativa de su
) rendimiento en lengua y matemática.
un propósito y un desempeño eficaz.
Según Richard y Fahy (2005), las FE están constituidas por pro-
cesos y componentes. Sus componentes son:

) 1
~Li..

222 MANUAL DE INTERVEN C IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARRO LLO .. .
BASES NEUROANATÓMICAS Y CIRCUITOS
NEUROFISIOLÓGICOS DE LAS FE
Las FE se distribuyen en el cerebro como una extensa red neu-
ronal con componentes corticales y subcorticales, e incluye el cór-
tex frontal (especialmente el prefrontal) y las conexiones con los
ganglios de la base y el cerebelo (véase la figura 6.1).
Figura 6.1.
Bases neuroanatómicas de funciones ejecutivas
H ay tres circuitos implicados en las FE: prefrontal dorsolate-
ral (el más relacionado con las FE), orbitofrontal y cingular ante-
rior; los tres son cruciales para el desarrollo de las FE y el control
socioemocional.
El circuito dorsolateral estaría implicado en la planificación y
la flexibilidad comportamental, y su disfunción perturbaría las FE.
El circuito orbitofrontal contribuiría a la inhibición de interferen-
cias y a la autonomía personal; su disfunción acarrearía actividades
compulsivas y de desinhibición. El circuito del cíngulo anterior
intervendría en la motivaéión y la iniciación del comportamiento;
su disfunción podría jugar un rol en la apatía y en la inercia com-
portamental. · ·
(
(_
FUNCIONES EJ ECUTI VAS 223 (
(
Por otro lado, hoy se sabe que, más allá del tipo de información
que se va a tratar (motora o cognitiva), es el grado de novedad o de
(.
automatización lo que determina qué circuito trata la información
de manera preferencial. Así, cuando una tarea es novedosa, requie- '-
re muchos recursos cognitivos, lo cual determina que sea tratada
preferentemente por el circuito dorsolateral, también llamado red
asociativa o de acción-resultado. A medida que la tarea se automatiza o
se vuelve conocida, pasa a ser tratada preferentemente por el circui-
(
to sensitivo-motor (red estímulo-respuesta). Cuando la información
tiene además uil contenido emocional, es tratada por el circuito
límbico (red estímulo-resultado). · (
A su vez, estos circuitos funcionan mediante un equilibrio per-
manente de neurotransmisores liberados, entre los cuales destaca
la modulación doparninérgica. La neurotransrnisión puede alterarse (
debido a múltiples factores, ligados al neurotransmisor, al recep-
(
tor, al metabolismo neuronal, a la expresión de proteínas, etcétera.
Cuando se produce esta alteración, pueden aparecer síntomas de \
desorden ejecutivo. '·.\
\
Por su parte, muchos desórdenes de la ni,&tz pueden cursar
también con disfunción ejecutiva, algunos, deriv~dos de condicio- . \
nes neurológicas, como traumatismo de cráneo, hidrocefalia, fenil-
cetonuria, epilepsia, apnea obstructiva, efectos de quimioterapia y
radiación. Otros se deben a trastornos del neurodesarrollo, como el. (
desorden de déficit de la atención con hiperactividad (ADHD) o los (
trastornos del espectro autista (TEA).
Además, las FE se desarrollarían de manera escalonada, consis- (
tente con los períodos de crecimiento en el desarrollo prefrontal. (
Este último se da en tre() fases: emergente, en desarrollo (parcial-
(
mente funcional) y completa. Las neuroimágenes funcionales apo-
yan aspectos de la maduración de las FE aun en bebé~ con pocos (
días de vida. Hay, por lo tanto, una relación cercana entre los desa-
rrollos de las FE, el desarrollo afectivo (regulación de'la conduc-
e
(
ta) y el desarrollo social (teoría de la mente), dado que todas estas
competencias cognitivas se establecen en los lóbulos prefrontales (
(Lussier y Flessas, 2009).
(
(
(
(
e
 @!i2ílAl8$!~9il::tW!4!i!i§ílS#~

)
FUNC IONES EJECUTIVAS 225
') 224 MANU AL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..

)
miento no está presente, dado qué esta última no varía luego del fin
) DESARROLLO DE LAS FE A LO LARGO de su desarrollo en la adolescencia.
DE LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA También debe tenerse presente que todas las flechas que apare-
)
~ cen en el modelo indican que los dominios no serían finalmente tan
) independientes entre sí.
Las ;FE emergen y maduran en diferentes etapas a lo largo de
\ varios años, que van desde el crecimiento intrauterino hasta entra- El módulo de flexibilidad cognitiva hace referencia a la habili-
dos los 20 años de edad. Están íntimamente ligadas al desarrollo de dad para alternar entre diferentes opciones, según sean requeridas
) para dar una respuesta adaptativa. Implica poder dividir la atención
los lóbulos frontales. Se desarrollan en fases que median y modifi-
) can de m,anera efectiva las respuestas al ambiente. Un intenso desa- entre las múltiples y cambiantes demandas del ambiente y procesar
\ rrollo de ·~as FE ocurre en tres momentos críticos: entre los 5 y los simultáneamente varias fuentes de información entrante. También
I

7 años, entre los 9 y los 12 años, y en la adolescencia. alude a la posibilidad de aprender de los errores, generar alternati-
) En 2ob2, Anderson presentó un modelo de desarrollo de las vas y estrategias diferentes, y adaptarse a las circunstancias a tiempo.
FE derivado de baterías de evaluación, que usaba análisis factorial. El módulo de establecimiento de objetivos refiere a la habili-
)
Las variables apuntaron a tres o cuatro factores y a partir de estos dad para anticipar respuestas y predecir las consecuencias en las
) diferentes demandas situacionales, así como para evocar las ruti-
fue posible ídentificar dominios ejecutivos específicos y generar el
)
nas aprendidas. Involucra la generación de planes y objetivos para
modelo (véase el cuadro 6.1).
situaciones novedosas, la iniciación del trabajo de una manera orga-
) nizada y eficiente, trabajar dentro de los parámetros (determinados
) interna o externamente) necesarios para la consecución de la meta y
Cuadro 6.1.
aplicar automonitoreo para lograr el objetivo.
) Modelo de desarrollo de FE
El módulo de control atencional implica poder focalizar, soste-

•
\
\'
) IFBex1bii1da«!·.cogn!tlva !Establecimiento de ner y atender selectivamente a la información relevante durante el
• Atención diviclida. objetivos tiempo que sea necesario y, a la vez, inhibir respuestas inapropiadas
)
• Memoria de t~~bajo. ... !>- • Iniciativa. mientras se planifican y ejecutan las conductas apropiadas. Tam-

l
Transferencia conceptual. • Razonamiento conceptual.
) bién conlleva el control ele la impulsividad.

l
• Uso del feedback .am- • Planificación.

X
Por último, el módulo ele procesamiento de la información
) biental. .
alude al rendimiento y la conducta que se logran a partir de la inte-
1
Control atenc!onal 1 p...,..,amlento de la gración de los distintos niveles de procesamiento (sensoriomotor,
• Atención selectiva y Información asociativo y ejecutivo) en términos de velocidad y eficiencia. Tam-
sostenida. • Eficiencia. bién refiere a la fluencia verbal y las habilidades internas ele pro-
""' 111>-
• Autorregulación. • Fluencia. cesamiento del lenguaje (autoverbalizaciones) que guían los planes
• Automonitoreo. •Velocidad de procesamiento. del individuo.
) • Control inhibitorio.
En ese sentido hay que considerar que es probable que un niño
) con pocas habilidades lingüísticas (como sucede en el trastorno
Fuente: Adaptación de Anderson (2002).
) autista), tenga un pobre desarrollo y rendimiento de FE en los tér-
minos en que acabamos de definirlas.
) Este modelo se basa en dos dominios nucleares (flexibilidad cog- Por otro lado, la adquisición de las diferentes habilidades
) nitiva y establecimiento de objetivos) y dos dominios subsidiarios de sigue una línea temporal en la que cada dominio tiene sus propios
los anteriores (control atencional y velocidad de procesamiento). momentos de mayor o menor desarrollo (véase el cuadro 6.2).
Debe tenerse en cuenta que este es un modelo de desarrollo,
) porque en el de FE en adultos el dominio velocidad de procesa-
 *P.'!f!'L -·- %.l&. 22--: A~S!b.SJL~ (
(

FUN CIONES EJE CUTIVAS 227

(
226 MANUAL D E INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

(
Cuadro 6.2. PI 3-5 a (
Se incrementa EO 4-5 a
Desarrollo de funciones ejecutivas
la fluencia 4 a: El niño (
verbal. comienza a
FC 2-4 a hacer eleccio- (
Hay una.mejora
2,6 a: El niño gradual en la nes ventajosas.
CA l-2a 4 a" Es capaz
(
demuestra velocidad de
El niño puede de generalizar
conocimiento procesamiento \...
inhibir algunas nuevos concep-
CA 6- 12 m de reglas pero y en la precisión EO 6a
conductas y tos e ideas. (
Emer·ge persevera. en tareas de El niño
cambiar nuevas
el control
inhibitorio pero
respuestas.
3 a: Puede
seguir una regla
control de
impulsos.
4-5 a: Comien-
za a demorar
demuestra más
frecuentemente CA 7-9 a
e
Hay algo de
el niño no automonitoreo de manera 4 a: El niño la recompensa
para obtener
estrategias Atención
selectiva;
e
puede inhibir flexible. procesa y planifica
FC 18-24 m para identificar algo mejor (
respuestas 4 a: Comienza info rmación de objetivos, inhibiendo
El niño errores, pero es·
a alternar y 2 a 3 pasos. después. elecciones y distractores (
previamente inconsistente.
comienza a flexibilizar 5 a: El niño Emergen conductas pero comienza a
aprendidas. identificar si dos Persisten
entre 2 tareas. procesa 4 estrategias de todavía no se terminar de (
Puede tolerar conductas de
patrones de Completa más pasos. planificación. domina. 1 madurar.
demoras y aun distractibilidad e 1 1
(
construcción tareas.
1
así focalizar la
atención.
son iguales o no. impulsividad. ·\
- la Sa "la_.. .
~ @mara ·' WlW na la~
CA 3-6 a FC 5-6 a FC 7-9 a (
EO 3 a PI 6-7 a
Se produce 5 a: El niño 7 a: El niño
El niño tiene Se internaliza el (
un incremen- tiene dificultad tiene dificultades
dificultades para lenguaje como
to continuo para alternar para alternar
organizar planes mediador.
en atención, entre reglas entre situaciones
y acciones, El lenguaje
autocontrol, múltiples,
se hace más que requieren \
y para el
concentración iricluso si se diferentes (
razonamiento complejo.
e inhibición, les dan claves comportamientos
conceptual. La fluenc ia
y una gradual verbales.
verbal se
de 1cuerdo . (
Se usan
disminución de 6 a: Se acelera con :rnúfti ples
estrategias incrementa.
la im pulsividad, el desarrollo de demandas.
fragmentadas o
aunque per- la flexibilidad. (
ineficaces.
siste. Declinan las
Las elecciones
La conducta respuestas (
son azarosas o
perseverativa es perseverativas.
ineficaces.
ocasional. Emerge la
(
La espera de la
6 a: El niño capacidad de (
recompensa es
t iene habilidad aprender de los
Albireviatul!"as: menor. (
para resistir errores y crear
a: años m: meses

l' CA: control atencional

EO: establecimiento de objetivos
FC: flexibilidad cognitiva
distractores
y sostener la
concentración.
estrategias
alternativas. continúa
___.,..
<
(
PI: procesamientó de información (
\\'
 )

)
228 MAN UAL DE IN TERVENCIÓN PARA T RASTORNOS DE L DESARROLLO ... FUNCIONES EJECUTIVAS 229
)
)
Cuadro 6.2. (cont.)
)
) E07- 10a
Hay un rápido CA IOa
desarrol lo de La atención
planificación y selectiva está CA 1l-12a
organización cerca de la El niño tiene Adolescencia
CA
consi.derando madurez. capacidad para
Algunos errores perseverativos.
meta~ a largo Hay una mayor monitorear
Incremento significativo de la memoria de trabajo.
plazo que no capacidad de y regular las PI
involutran solo concentración acciones. Fluencia verbal adulta.
los prdpios e inhibición de Se llega a la Incremento continuo en eficacia y velocidad de procesamiento hasta niveles adultos.
deseos". madurez de las 15 a: mínimos incrementos en velocidad de procesamiento a partii- de aquí.
distractores FC
Aparecen ambientales. fu nciones Relativa madurez de la ílexibilidad cognitiva.
mejores El control de atendonal.es. Flexibilidad para alternar entre las demandas del ambiente y las pnopias.
condu ctas los impulscis Hay un Iniciativa para realizar conductas provechosas.
) estratégicas y incremento de la EO
comienza a Habilidades más complejas de planificación y organización.
\ razonamiento acercarse al nivel impulsividad por
Continúa mejorando el desarrollo de estrntegias más complejas y multidimensionales.
eficiente. adulto. períodos breves. Continúa mejorando la toma de decisiones, la selección de objetivos y la capacidad para cumplirlos.

) ...,,.. 1a 9a na~ ... Ul ai

\•
)
\,
J PI 9-112 a FC 10-12 a EO 11-13 a
Hay u'n continuo Disminuyen 12 a: Se produce
) y signific;ativo las conductas un desarrollo
incremento de perseverativas o acelerado del
la velocidad de
procesamiento y
no orientadas al
objetivo, mientras
establecimiento
de objetivos.
..
la fiuenc ia hasta sigue mejorando Hay un
llegar casi a la la capacidad de incremento de
madure". alternar entre la habilidad para
múltiples tareas. usar estrategias
) Aparecen para resolver
mejores problemas.
) La planificación
estrategias
) alternativas y compleja está
autocorrecciones cerca de la
) ante problemas madurez.
más complejos. 12 a: Pueden
) mostrarse niveles
de planificación y
mantenimiento del
) objetivo similares a
los de un adulto.

)
 . ~Mi.~etl95~.:!!!fü"'i''j

.:n=;::c:a:- ;;::¡¡;;;:(IUCS .. l

FUN CIO N ES EJECUT IVAS 23 1

230 MA N UAL DE INTERVENC IÓ N PARA TR AST ORN OS DE L DESARRO LL O ...

Además, y siguiendo el desarrollo de los lóbulos frontales, debe
tenerse en cuenta que hacia la adolescencia se produce la "segunda
poda neuronal", esto es, un mecanismo neurofisiológico que per-
mite reforzar las conexiones sinápticas que han sido utilizadas, de
manera que se pierden las menos útiles, lo cual determinará final-
mente la madurez de las funciones con la mayor eficacia de proce-
samiento.
No obstante, esto genera que en los años de la adolescencia las
FE parezcan menos eficientes: aumenta la impulsividad, hay menos
flexibilidad, se adoptan rituales, hay menor aceptación de la nove-
dad, etcétera. A todo esto, además, hay que sumarle los grandes
cambios hormonales que se producen en esta etapa, lo cual hace
que todo el comportamiento del adolescente sea más voluble.
En los niños con TEA todos estos cambios suelen traer apareja-
das mayores crisis conductuales (que muchas veces deben ser regu-
ladas con medicación), y en algunos casos, pérdida de aprendizajes
adquiridos previamente en las terapias.
¿CÓMO SON U\S FE EN EL AUTISMO?
E l déficit de FE es uno de los tres déficits nucleares postulados
en el procesamiento cognitivo del espectro autista (los otros se dan
en la coherencia central y en la teoría de la mente). La evidencia '
actual sugiere que una proporción clínicamente significativa dentro
del TEA presenta dificultades que reflejan déficit en FE.
E ntender estos déficits en cada niño en particular ayudará a los
terapeutas clínicos a comprender y predecir el curso de desarrollo
individual, así como a determinar las áreas de fortaleza y debilidad,
y a plantear objetivos específicos de intervención.
Ahora bien, el déficit de FE no explica todo el autismo, y además
no se da el mismo perfil en el trastorno autista de bajo rendimiento
(T A) que en el de alto rendimiento (sfodrome de Asperger).
En el T A el nivel de FE suele estar más ligado y se correlaciona
mejor con el nivel cognitivo general (inteligencia) y de lenguaje del
niño.
P or otro lado, algunos autores plantean la manifestación de
déficits primarios en el control ejecutivo como única disfunción
cognitiva en el funcionamiento conductual en el autismo de alto
rendimiento o síndrome de Asperger.
(
La disfunción ejecutiva suele ser la causa de que n[ños con autis-
mo de alto rendimiento requieran de maestra integradora en la (
escuela.
Estos niños suelen tener dificultades en relación con la flexibi-
<
(
lidad cognitiva, la planificación, el razonamiento y la transferencia
conceptual, la memoria de trabajo y la fluencia; por otro lado, tie- (
nen habilidad en el control inhibitorio de respuestas motoras en
curso (esto los diferenciaría del ADHD). (
(
(
Flexibilidad cognitiva (set-shi~ing)
(
Es un proceso ejecutivo caracterizado por la capacidad de fle- e
xibilizar una conducta y la habilidad de actualizar la situación para (
alternar entre una estrategia que está siendo ejecutada y otra. que es
más eficaz de acuerdo con los cambios del amb_iente <feedback o rea- \.
limentación ambiental). Las fallas en este tipo Ae proceso han sido {
asociadas a daño en el circuito frontal dorsolater~l.
La contracara de la flexibilidad, es decir, cuar\~o esta falla, es la .
respuesta perseverativa. El test de clasificación de tartas de Wiscon- ·
sin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST) (Grant y Berg, 1948) es
(
la prueba clásicamente utilizada para medir. flexibilidad, pero tam-
bién evalúa planificación estratégica, mantenimiento del objetivo en (
mente, atención, memoria de trabajo y procesamiento visual (Fein,
~
2011). Un incremento significativo de respuestas perseverativas en
(
el WCST fue hallado en el desempeño de niños del espectro autista
(Ozonoff y Jensen, 1999). Asimismo, se evidenciaba menor capaci- (
dad para encontrar categorías diferentes y menor nivef conceptual
(
en las respuestas. .
Otros estudios realizados en niños pequeños mtl~stran una (
correlación significativa entre desarrollo de flexibilidad Y. desempe- (
ño en tareas que impliquen teoría de la mente.
Debe decirse que estos estudios son poblacionales; en la práctica (
se encuentran pacientes del espectro autista que rinden bien en este (
tipo de tareas. No obstante, esto suele no ser así en las actividades
de la vida cotidiana que impliquen estas habilidades. \.
En otro paradigma de estudio en el que la alternancia es entre !
atributos intra y extradimensionales del estímulo (con la batería
computarizada CANTAB, Cambridge Neuropsychological Test Auto-
1
nzated Batte1y), se halló una mayor dificultad para llevar la atención
I;
lii'
 - - - -·- - - · - · ~--'"""""'-'• -"--'2:'1: ···-···--.-. ~-·--.~--::i

)
FUNCIONES EJECUTIVAS 233
) 232 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

)
Memoria de trabajo
) hacia m1evos aspectos del estímulo e inhibir la respuesta previa-
) mente reforzada (Ozonoff y cols., 2004). Según el modelo original ele Baddeley y Hitch (1974), la memo-
~ ria de trabajo (MT) abarca un sistema supervisor o ejecutivo cen-
)
tral (ligado al lóbulo frontal) que controla la información que fluye
) entre dos sistemas: el bucle fonológico (vinculado al hemisferio
Planificación
) izquierdo; mantiene activas las representaciones ele la información
La plaúificación implica la identificación y organización de los auditiva) y la agenda visoespacial (relacionada con el hemisferio
) derecho; mantiene activas las representaciones de la información
pasos dirigidos a cumplir un objetivo.
) Clásicarhente ha sido evaluada con las pruebas de "torres" (Lon- visual). En este modelo, el ejecutivo central regula los procesos ele
dres, I-fano~, etc.), en las que el sujeto debe seguir algunas reglas control cognitivo y atencional que permiten el almacenamiento y
) procesamiento simultáneo de la información mientras se realiza
sobre el movimiento de los objetos a fin de llegar a la posición final.
) En varios estudios realizados en niños del espectro autista se una tarea. Por eso también se lo ha denominado memoria operativa.
encontraron dificultades para pasar esta prueba o, por lo menos, un El hecho de que a la vez que almacenar hay que modificar activa-
) mente la información es el criterio que se suele usar para diferen-
rendimiento significativamente menor que el de los controles. Las
) hipótesis sugieren que en cierta medida es la falta de flexibilidad la ciar a la MT de la memoria de corto plazo.
que interfiere en la planificación de los pasos y en la imposibilidad No obstante, este modelo ha sido investigado y se ha ido trans-
)
degenerar rÍuevas estrategias de resolución a medida que se incre- formando a lo largo ele los años hasta la actualidad. En el año 2000,
) Baddeley propuso agregar al modelo un almacén episódico que
menta la dificultad de la tarea.
) Por otro la\fo, en tareas cotidianas guiadas por su propia moti- acumula limitadamente información de manera multimodal, y
vación, los niñ~'.' del especu·o suelen demostrar una adecuada capa- ¡,
:¡
que es capaz de vincular la información entrante con la contenida
) cidad de planifü;ación para llevar a cabo sus deseos. Esto explica en !il en la memoria de largo plazo, a fin de generar una representación
) parte su relativa~ente buen rendimiento en tareas de autovalimien- '• episódica nueva y unitaria (Badcleley, 2000).
to, ·en comparació11 con otros dominios en las escalas de desarrollo Clásicamente, las tareas ele amplitud (span) directa verbal (como
) la retención de dígitos de forma directa) o espacial (por ejemplo,
(por ejemplo, la escala Vineland).
cubos de Corsi en forma directa) y aquellas en las que el sujeto sim-
plemente tiene que repetir una secuencia creciente ele estímulos se
han utilizado para medir memoria ele corto plazo. Por otro lado,
· Razonamiento y transferencia conceptual las tareas ele amplitud inversa (en las que el sujeto tiene que repetir
las secuencias al revés, lo que implica procesamiento activo) se han
Las dificultades para elaborar el razonamiento abstracto en el utilizado para medir MT.
) autismo han sido largamente documentadas. Los niños suelen ser En varios estudios se ha comprobado que, en general, los niños
rriuy literales en su pensamiento y tienen problemas para generali- del espectro autista no tienen dificultades en las tareas de amplitud
) zar o transferir conceptos a otras situaciones. Suelen ser concretos directa (de hecho, alg1mos tienen un rendimiento por encima de la
) en sus ideas, se focalizan en los detalles y usuahnen_te tienen poca norma). Sin embargo, con respecto a las tareas de amplitud inversa
comprensión y aprovechamiento de la información provista por y de MT en general, los resultados son más controversiales.
\
otros o por las reglas impuestas. No obstante, se ha reportado (y en la práctica es posible obser-
No obstante, en general son buenos sistematizadores (por eso varlo) que el menor rendimiento ele MT en las pruebas de evalua-
resultan excelentes clasificando, ordenando, repitiendo acciones y ción y en la vida cotidiana suele ser más acuciado cuanto mayor
) encontrando patrones). Esta cualidad, que en general se considera procesamiento de información lingüística y/o diferentes tipos ele
) desaclaptativa, debería ser revisada y revalorada como una fortaleza inputs requiera la tarea. Esto puede deberse en parte a las clificul-
.y una herramienta útil para generar aprendizaje.

1\~o!Ji.. 4 " 1 J~l:i.:5iN<-~=-"!o1™v.E• . &P· .t;PllC'-" ""'ª""'.
234 MA N UAL DE INTEIWE l'-IC IÓN PARA TRASTORN OS DE L DESARROLLO ...
tades lingüísticas per se en procesar simultáneamente los aspectos
fonológicos, semánticos y sintácticos del discurso, y en parte a la
menor atención por parte de los niños del especu·o a los estímulos
verbales.
Por último, hacen falta más estudios referentes al desempeño de
MTenTEA.
Fluencia
La fluencia implica la habilidad de generar múltiples y variadas
respuestas específicas. Puede verse a su vez como una mixtura entre
flexibilidad y creatividad. Típicamente, se evalúa pidiendo al sujeto
que genere la mayor cantidad de respuestas diferentes posibles en un
tiempo determinado ante una consigna. Las tareas pueden ser verba-
les, como decir palabras que comiencen con una determinada letra
(fluencia fonológica) o que correspondan a una categoría (fluencia
semántica); visuales, como generar diseños, o bien complejas, como
mencionar todos los usos posibles para un determinado objeto.
Si bien en este campo los resultados también son controversia-
les, se ha encontrado un rendimiento general menor en niños del
espectro (C raig y Baron-Cohen, 1999). Los resultados indican
menor variedad de respuestas y mayor número de repeticiones de
las respuestas ya dadas. En algunos estudios, esto a su vez se corre-
lacionó con el nivel de habilidades pragmáticas ele los niños (Bishop
y Norbury, 2005).
Control inhibitorio
El control inhibitorio refiere a la habilidad de atender selecti-
vamente a un estímulo relevante mientras se inhibe la atención y/o
respuestas a estímulos irrelevantes (que usualmente interfieren o
resultan prepotentes).
Una forma clásica de medir esto es a través del paradigma de
Stroop, tarea en la que el sujeto debe inhibir una respuesta prepo-
tente (la lectura de una palabra que indica un color) para decir en
qué color está escrita esa palabra (y que difiere del mencionado por
escrito). En niñ9s del espectro no se encontraron diferencias con
los grupos coi;itrol. N o obstante, es importante aclarar que, para
(
~+.~~~l>~~~~~
(
i
\
FUNC IONES EJECUTIVAS 235
(
que esta tarea resulte válida, el niño tiene que tener un alto nivel
de automatización de la lectura, lo cual no suele ocurrir en muchos
pacientes.
Otras tareas que se han utilizado son las de golno go . Aquí el <.
sujeto tiene que emitir una respuesta a determinados estímulos (
reteniendo o inhibiendo la respuesta a otros (por ejemplo, si el (
evaluador golpea una vez en la mesa, el sujeto debe hacerlo dos
veces, y a la inversa, si el evaluador lo hace dos veces, el sujeto debe e
hacerlo una). Tampoco en este tipo de tareas se encontraron dife- (
rencias entre los niños del especµo y los del grupo de control.
Sin embargo, en una tarea en la que debían completar varias (
oraciones con una palabra que fuera congruente para cada una y (
luego debían completarlas de manera incongruente o ilógica -el
(
test de Hayling (Burgess y Shallice, 1997)-, los sujetos del espectro
(que eran adultos) tuvieron más número de errores en la segunda (
opción: indicaron dificultades para seguir ·la consigna e inhibir la
(
respuesta prepotente congruente (Hill y Bird, 2006).
Se ha postulado que las dificultades de con\;rol inhibitorio se dan · (
en el TEA cuando la regla que hay que seguil\ es arbitraria y debe (
además realizarse una codificación verbal de la ~formación, lo cual
explicaría el buen rendimiento en el otro tipo de tareas. Llegado este (
punto, debe aclararse que numerosos nifios del espectro presentan (
ADHD en comorbilidad, lo que hace que su rendimiento en tareas
de control inhibitorio pueda verse significativamente afectado. (
(
Para finalizar este apartado, es necesario sefialar que las condi-
(
ciones estandarizadas y estructuradas en las que se deben realizar
las tareas de evaluación de FE no suelen coincidir con lo que suce- (
de en la vida cotidiana. En las situaciones naturales, la demanda de
(
FE suele ser mayor y más compleja. Las exigencias ~e presentan a
u·avés de estímulos múltiples y contradictorios, los objetivos no son (
tan claros, se necesitan habilidades implícitas, se debe integrar más (
información y los tiempos de resolución son cortos y/ o pautados
externamente. Además, aparecen factores ligados al control emo- (
cional y las competencias sociales. · (
Por esto los niños del espectro autista (y todos en general) sue-
len obtener mejores resultados en las pruebas de evaluación que (
los que uno esperaría sobre la base de lo referido por las fuentes (
(padres, maestros, terapeutas, etcétera).
Con el objetivo de realizar una evaluación más ecológica, se han \
desarrollado insu·umentos para u·atar de objetivar el desempeño de (
(
) I'·

)
FUNC IO N ES EJ EC UTI VAS 237
236 MAN UAL DE INT ERVEN CI Ó N PA RA TRAS TO RNOS DEL DE SAR RO LLO ...
)
) 1,¡·
FE en ámbitos cotidianos. Suele tratarse de escalas que deben ser C uadro 6.3 .
) I'¡: Tareas que requieren uso de FE
,, completadas por los referentes del niño (generalmente, padres y
) maestros). La más utilizada es la escala BRIEF (Behavioral Rating
·I Inventory of Executive Functioning [inventario de evaluación conduc- q
En la escuela En la casa
) Preescolar
tual de las funciones ejecutivas]) de Gioia y cols., que ha demostra-
) do ser útil para este fin. • Realizar un ped ido simple ("Andá al • O rdenar su cuarto con ayuda.
perche m a buscar t u mochila"). • Inhibir· co nductas (no em pujar a otro
• Realiza r- ta reas simples de aut ovali- nene, no cruzar la calle so lo, no q ui-
) miento (ponerse e l saco, lavarse los tarle los juguetes al hermano).
INTERVENCIÓN EN FE: dientes) .
) :~CÓMO SE ESTI MULA SU DESARRO LLO?
¡er grado

• Realizar ped idos co n 2 ó 3 pasos • Realizar t areas simples sin ayuda pero
) H ay múltiples y variadas interveneiones posibles para desa-
("Ab1-an la mochi la, saquen el cuade r- con recordatorio ("Hacé tu cama"),
rrollar las FE. Sin embargo, al estar frente ·a un paciente hay que • Decidir cómo gastar su dinero (aho-
) no rojo y escriban la fecha").
.sopesar varias cuestiones a la hora de decidir el plan de interven- • Traer y llevar los útiles esco lares. - rros).
) ción. Debería tenerse en cuenta la namraleza del déficit, el grado
de compromiso funcional, las necesidades del niño y de la familia a En Ja escuela En la casa
corto y largo plazo, las posibilidades familiares, escolares y terapéu- De 2º a 4º grado
ticas, y el nivel cognitivo y de lenguaje del niño.
• Realizar pequ e ñas redacc io nes o • Cumplir pedidos que impliquen más
Por otro l~(io, todas las FE son requeridas en lo referente a la
) reportes. tiemp o o alejarse (hacer una com-
formación acaQ,émica. Sin embargo, a veces no es fácil identificar • Aut orregular la conducta (cuando la pra).
cuáles son las t3..reas que necesitan de las FE para ser realizadas ade- maestra sale de la clase). • Completar solo sus tareas (máximo:
cuadamente. , " 1 hora).

Algunos ejemplos podrían ser los del cuadro 6.3. De 5º a 7° grado

D ebe tenerse en cuenta que a partir de 4º grado los currículos
) escolares sufren un enorme incremento en la demanda de FE. P or • Seguir la agenda escolar incl uyendo
esto muchos niños con TEA tienen más dificultades a partir de ese cambios de maestros y de útil es y
libros.
año o de ese nivel escolar. • Realizar t areas y proyect os que
impli quen planifica r a lo largo de una
semana (t1·abajo de investigación).
. Plan ifi ca r e l t iem po (incl uye ndo
tareas escolares, sa lidas y responsabi-
lidades hogareñas),
• Tener alguna responsabilidad diaria
(barrer la vereda) que ll eve hasta 90
mi nutos.

Secundaria
• Manejar e l t r·abajo esco lar de mod o • Hacer bu en uso del tiempo libre r·ea-
efectivo en el "día a día", estudiando !iza ndo actividades recreativas.
) para rendir los exámenes. • Inhibir conduct as pe ligrosas y teme-
• Proye ctar a largo plazo su fut ura . rari as (uso d e sustancias tóxicas ,
,1 ' inserción académica y/o laboral. manejar).
)

)
¡¡, .¡ ;. ,;l
 (

• (
FUN CIO NE S EJE CUTIVAS 239
(
MA1'1 UAL DE INTERVENCIÓ N PA RA TRASTORN OS DE L D ESARRO LL O ..
238
(
- enseñanza específica de la habilidad; (
Progrnmación de las intervenciones incentivos, recompensas o motivadores que refuercen el
aprendizaje. e
Lo primero que uno debería establecer es cuáles son las FE que 0 Evaluar la efectividad de la intervención atendiendo a cada uno (
se van a trabajar. En sentido estricto, se pueden realizar programas de sus componentes y contestando las siguientes preguntas: (
¿Se está trabajando la habilidad de esta manera?
para: ¿Es esto .efectivo? (
¿Se necesita continuar?
" MT; - ¿Cómo puedo desvanecer los apoyos para que esto se gene-
0 atención ejecutiva; ralice? (
0 planificación; ¿Cuál es el próximo objetivo?
0 organización;
" flexibilidad; Lo ideal sería realizar una pesquisa de nivel funcional para cada (
0 manejo del tiempo;
habilidad. Esto puede hacerse a partir de instrumentos estructura- (
0 metacognición; dos, o bien a partir de preguntas que el terapeuta se hace a la vez
" control inhibitorio, y (
que intenta responderlas. Por ejemplo, si estamos tratando de saber
" estrategias dirigidas a metas.
qué nivel de MT verbal tiene nuestro pacierit~, podríamos pregun- (
En un sentido más amplio, se pueden trabajar las FE ligadas a: tamos cuántas unidades de información podern'~s darle en una orden
de manera que el niño pueda cumplirlas. Si que,¡;emos saber el nivel
de automonitoreo del niño, podríamos pregunt~rnos si es capaz de
0 habilidades sociales;
reconocer sus errores en los trabajos o en sus intéracciones sociales,
o pragmática;
o si puede predecir el resultado de sus conductas o esfuerws.
" toma de decisiones, y I
Definido el nivel de base, deberían plantearse los objetivos.
0 teoría de la mente.
Estos tendrán que ser realistas y no estar demasiado alejados del (
Asimismo, se deben organizar los pasos de la intervención de nivel actual del niño, porque sería muy frustrante para él y para el
modo de abarcar todo el proceso. Una posibilidad sería la siguiente terapeuta no obtener logros por largo tiempo.
Una vez que elegimos una habilidad para trabajar, tenemos que (
(Dawson y Guare, 2004):
especificar el objetivo 19 más detalladamente posible. Supongamos
(
" Recolectar infonnación de rendimiento de varias fuentes: entre- que trabajaremos organización y priorización. Así ~nunciado, el
vistas, inventarios de conductas, observaciones de clase, obser- objetivo resulta muy amplio, por lo que, según los datps obtenidos, (
vación de los cuadernos o carpetas, y resultados de evaluaciones determinamos trabajar la organización de estrategia~; pero ¿para (
formales (por ejemplo, la evaluación neuropsicológica). qué en concreto? Puede ser para resolver pruebas. A ~?Iitinuación
se puede seguir este posible esquema de pensamiento. (
Revisar los datos, detectar las conductas problemáticas, hacer
0
una lista y tratar de conectarlas con alguna habilidad ejecutiva. (
Seleccionar una habilidad ejecutiva para su intervención inicial e " ¿Qué voy a trabajar?
0 (
identificar la conducta meta (por ejemplo, alguna conducta que
al aumentar o disminuir mejore el desempeño del niño). - Planificación y establecimiento de objetivos. (
·º Diseñar la intervención incorporando uno o más de los siguien- - Organización y priorización:
(
* de materiales;
tes elementos: * de ideas e información;
- modificaciones o sop,órtes ambientales que, puestos en deter- (
1 minado lugar; ayuden al desarrollo de la habilidad (listas, *de tiempo; (
fotogra~ías, tarjetas con acrónimos, objetos, etc.);
(
\i

¡:
 !lll!!!!§t ._ ...: _ _

)
)
FUN CIONES EJ ECUTIVAS 241
240 MA N UAL D E INTERV EN C IÓN PA RA TR A STO RN O S D EL DES AR ROLLO ...
)
)
Una vez que se ha definido la h~bilidad que se va a trabajar, el
* de estrategias:
) nivel de funcionamiento en esa habilidad y cuáles son los obj etivos
o para escribir/redactar;
) y el abordaje, solo queda armar el programa.
«& para tomar apuntes;
" para resolver las evaluaciones. ~
Los programas pueden ser de diversa índole y seguir diferentes
) modelos, pero lo ideal es que cumplan con los principios estipula-
- Flexibilidad y cambio.
) -AutomonitoreO y chequeo de los resultados . dos en el capítulo 5 de tratamiento de atención.

" ¿Cómo lo voy a enseñar? A partir de un gráfico, en esquema, en rol

playing, etcétera. ¿SE PUEDEN TRABAJAR LAS FE EN LA ESCUELA?

Además de los objetivos, se deberá pensar en el abordaje. Este

Otra forma de encuadrar la programación es a p artir del nivel
debería ser lo más abarcativo y ecológico posible. Sé deberán tener
escolar. De acuerdo con la etapa académica en la que se encuentre
en cuenta los ámbitos naturales del niño y siempre se deberá aspirar
el niño, se pueden armar estrategias para desarroll ar las difer entes
a la generalización de la habilidad o conducta aprendida.
FE . Un ejemplo sería el del cuadro 6.5.
Un esquema muy util a la hora de considerar la planificación
de un tratamiento para desarrollar alguna FE es el de Richard
. (Richard y Fahy, 2005) (véase el cuadro 6.4).
Cuadro 6. 5.
Intervención en FE en la escuela

) \. Cuadro 6.4. Nivel FE Estrategia

Áreas de intervención en F E
Preescolar Planificación Alentar el uso narrativo del lenguaje
para organi zarse.
Contro l inhibitori o Usar directivas cortas y con p1·esenta-
) ción visual.
) MT Simplificar y repetir las directivas.

Iniciat iva Reforzar los intentos de jugar adecua-

damente.
Pri maria Planificació n Enseñar estrategias de categorización y
reglas mnemotécnicas.
Control inhibitorio Enseñar habilidades
) de control emocional (contar hasta 1 O).

'\ MT Di rectivas por escrito para tareas de

muchos pasos.
Iniciativa Reforzar qu e el niño inicie solo las
tareas.
continúa
---tl>

Fuente: Adaptación de Richard y Fahy (2005 ).

j1
\
~
) ¡
-~~; .,.
 (
(
242 MA NU A L D E INTERV EN C IÓ N PA RA TRA STORNO S D EL DES A RROLLO ...

FU NCI O N ES EJE CUTI VAS

(
24 3 (
C uadro 6.5. (cont.)
(
FE Estrategia
Cuando se quieren enseüar habilidades más ligadas a la conduc-
Nivel
ta, se pueden utilizar esquemas que refuercen visualmente cuál es (
Secundaria Planificación Crear líneas de tiempo para proyectos la situación, cuál la acción y cuál el resultado (véase el cuadro 6.6).
a largo plazo. (
Control inhibitorio Enseña1· estrntegias para corregir y (
chequear los propios trabajos. Cuadro6.6. (
MT Presentación del mate1·ial nuevo y -Secuencia situación-acción-resultado
ensayo de la actividad. (
Iniciativa Uso de agenda y marcadores de tiem- Situación
po para comenzar las tareas (celular). La prueba Resultado
es en una Acción Me saqué un
semana y Hice ta~etas y 9 en la prtJe-
T ambién se pueden organizar los objetivos sobre la base de las hay que practiqué con ellas ba y mamá
estudiar 20 cada noche durante me dejó (
actividades escolares. Meltzer (2010), que es pionera y referente en oraciones. 10 minutos. comprar un
promover el desarrollo ele FE en la clase, propone múltiples estra- juego para (
tegias para esto. Algunos ejemplos: la PC.
(
° Comprensión lectora: (
Planificación: fragmentar la lectura y utilizar un calendario
'\
objetivo~
donde se marque el párrafo o páginas de cada día. ,\
Flexibilidad: hacer que los estudiantes predigan varios finales Es importante tener en cuenta que el largo plazo, si el (
posibles. nifio o adolescente logra cierto nivel, es llegar al nivel de mefacog-
- Priorización: hacer que marquen o subrayen aspectos especí- ynición, en el que el propio paciente es consciente de su aprendizaje
lo autorregula.
ficos del texto.
" Redacción: Por otro lado, muchos programas se pueden desarrollar a par- (
Planificación: armar un esquema del trabajo que se realizará tir del juego. Lamentablemente, hay muy poca investigación rea-
marcando los puntos que se van a escribir cada día. lizada sobre el vínculo entre las FE y el juego. Una de ellas es la
de Diamond y Lee (2011), que probó que el juego desestructurado
bie~
Flexibilidad: enfatizar cómo alternar entre el desarrollo de (
las ideas principales y el de los detalles. favorece el desarrollo de las FE en los nifios. Si lo que aquí
Automonitoreo: permitir a los nifios hacer una marca o poner se plantea es la realización de programas estructurado~, hacerlos a (
rn1 sello cada vez que terminan alguna parte del trabajo. partir del juego es doblemente ventajoso para los nifios Bel espectro
0 Estudio y realización de pruebas: . autista en el sentido de que, a la vez que desarrollan la 'fE, apren-
den habilidades de juego y competencia social. (
Planificación: hacerles llevar una agenda con las fechas de las
pruebas y los días para estudiar. Las fichas de trabajo contienen programas que fueron desarro- (
Flexibilidad: ensefiar a Jos estudiantes a utilizar claves con- llados con este doble propósito de, a partir del juego, estimular
habilidades sociales y las FE. (
textuales y a reformular las oraciones y preguntas a fin de
interpretarlas y detectar las ambigüedades. (
- Automonitoreo: permitirles llevar un inventario o lista para (
recordar realizar todas las actividades de la prueba, y detectar
y correg~r errores.

(
)
) 244 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ... FUNCIONES EJECUTIVAS 245

)
) FICHAS DE TRABAJO Ficha 6.2.
Nombre del programa: V~riaciones en juegos
) Lucila Vidal
Área: FE
)
Ficha 6.1. Objetivo: que el alumno desarrolle flexibilidad
) Nombre del programa: Iniciativa Nivel: intermedio

) Materiales: juegos por turnos: oca, dominó,

Área: FE lotería.
) Objetivo: que í!I alumno organice objetivos Consigna: "Vamos a jugar primero vos, después
Nivel: inicial yo, por turno".
Sistema de registro: planilla con número de
Materiales: b~rbujero bien cerrado, juguete
) ítems correctos.
sonoro o con ·luces, con tecla de encendido.
Procedimiento: describir la consigna al inicio de
) Consigna: "iMirá qué lindo!". la actividad.
Sistema de registro: planilla con número de veces
) Progresión: agregar dificultades o distractores
que el niño pidió; se describe la forma acepta-
y reducir el tiempo para contestar cuando el
da para pedir: estirar la mano, mirada, gesto de
) niño logró el 80% correcto en 2 días conse-
pedir, palabra, de acuerdo con cada chico.
cutivos.
Procedimiento: mostrar 3 veces la actividad, apa-
Prerrequisitos: atención selectiva, de acuerdo
gar·y esperar qLie el niño pida. con el juego (sumar, contar; concepto de ganar-
) Progresión: hacer cada vez más compleja la
perder).
) manera de pedir. 1
Prerrequisitos: atenc\,ón. Ítems Inicio Adquirido
) \,
Adquirido
ftems \ Inicio Dominó: toma de turnos sim-
ples.
Utilizar las motivacibnes del
) alumno: juego con luces. Ofre- Lotería: toma de turnos, buscar
cer acciones motivantes para si se tiene el elemento, ganar y
) que inicie pedidos. perder.
Generar iniciativa reteniendo Juego de la oca: toma de tur-
el burbujero deseado para que nos, cumplir la prenda, ganar y
el niño pida como pueda. perder.
Juego con tecla de encendido: Jugar con elementos no idénti-
esperar que el niño pida; esti- cos en otros ambientes y con
ra1- las pausas. otras personas.
)
Equipo con música: enseñar Juegos de dados: quién tiene el
) claves físicas externas para número más alto con 2 dados.
fomentar la iniciativa, como
) Juego de dados: generala con
levantar la mano para pedir.
reglas.
) Enseñar a pedir ayuda: comen-
zar con un frasco difícil de abrir Cambiar las reglas del juego.
)
donde 1e guarda un refuerzo.
)

)
)
 (
246 MANUAL DE IN TERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
FUNCIONES EJECU TIVAS
e
247 (
Ficha 6.3.
Nombre del programa: Variaciones en juegos (
Ficha 6.4.
Nombre del programa: Resolución de problemas
Área: FE
Objetivo: que el alumno desarrolle flexibi lidad
Área: FE
e
Nivel: intermedio Objetivo: que el alumno encuentre opciones para resolver problemas en juegos (
Nivel: intermedio
Materiales: juegos por tumos: oca, dominó, lotería. . Ies: JUegos
rM oteno . ·con pren das. / (
Consigna: "Vamos a jugar primero vos, después yo,
variando las reglas del juego". Consigna: "Vamos a encontrar cómo ganar el (
4 118137 159151 premio".
Sistema de registro: planilla con número de ítems
correctos y cantidad de cambios que el niño toleró. 34/68112/631 8 Sistema de registro: premios por ganar
Procedimiento: describir la consigna al inicio de la actividad. Procedimiento: juegos por turnos con pren-
2Bl54lm•l26l16
Progresión: agregar dificultades o distractores y reducir das y opciones para llegar a la mejor solu-
43 72 46 25 40 ción.
el tiempo para contestar cuando el niño logró el 80%
correcto en 2 días consecutivos. 57 74 3 61 37 Progresión: a juegos más complejos como
Monopoly®,
Prerrequisitos: atención en el aula, ta1·ea independiente.
Prerrequisitos: lectoescritura, resolución de
ftems Inicio Adquirido problemas. (
Lograr adaptarse a intrus iones dentro ftems (
Inicio
de sus juegos. Logrado,.
Laberinto: seguir un cami-
(
Lograr cambiar de juego ante diferen- no y encontrar salidas
tes propuestas acordes con su nivel de posibles. ·\ (
,\
func ionamiento. 1 (
Dígalo con mímica: adivi-
Permitir que se trabaje o juegue con nar películas de niños con
elementos parecidos. opciones posibles para
encontrar el nombre. (
Lograr jugar con elementos no idén-
ticos en otros ambientes y con ot1·as Ajedrez: seleccionar las (
pe1·sonas. opciones más eficientes y
adaptativas,
Lograr cambiar los finales de secuen- (
cias verbales. Juegos de conquistas, tipo
TEG®: plantear tareas con (
Lograr cambiar el final de un juego
pasos y encontrar todas las
aprendido. (
soluciones en situaciones
Lograr cambiar los usos de los juguetes. cotidianas. (
Cambia1· el final de un cuento. . .j',· Juegos de armar con ladri- (
t:
·,, llos o tuercas: dar a un
objeto dife rentes usos, por (
~ ejemplo, más de 4.
1u~,
f j¡¡
Identificar emociones en
diferentes situaciones:
¿Quién es Quién?®, con
emociones.
(
11 '.i·
1,¡j
J~¡ (

(
)
)
)
248 MANUAL DE IN TERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DE L DESARROLLO ..
FUNCIONES EJECUTIVAS
249
)
) Ficha 6.5. Ficha 6.5.,(cont.)
Nombre del programa: Ejercicios para la fluidez
Ítems Inicio
) Adqu irido
Área: FE ~

Objetivo: que e l alumno logre mejorar la velocidad de procesamiento Buscar en un texto palabras que
Nivel: avanzado · comiencen o terminen con deter-
minada letra.
Materiales: juegos con consigna.
Consigm: describir la consigna al inicio de la actividad. Escucha1- palabras y golpear ante
Sistema de ',registro: planilla con número de ítems determinada silaba indicada.
\ correa os. :
Procedimiemo: jugar luego de dar la consigna.
Progresión: ~gregar dificu ltades o distractores y
reducir el tiempo para contestar cuando el niño· Ficha 6.6.
logró el 80% correcto en 2 días consecutivos. Nombre del programa: Eficacia
Prerrequisitos: de acuerdo con el nivel del juego,
comprensión de la consigna. Área: FE

Ítems 1 Inicio Adquirido Objetivo: que e l alumno mejore e l procesamiento de la información con re lación a
la eficacia
Se le p~esenta al niño una lámina Nivel: avanzado
eón escenas o dibujos; se le pide Materiales: cuadernos de escuela para corregir
al niño que ider1tifique el dibujo o errores.

1~: ~=:=~=~~::·~====~
. l'
· diga en voz alta las palabras corres- Consigna: "Vamos a corregir".
) . 1,
pon di entes que ' ·com ienzan con Sistema de registro: contar cuántos errores
__
determinada letra.',
'\

En una hoja, escribir el nombre

prop ios y de otros detecta el niño.
Procedimiento: "Vas a corregir tu cuaderno y
-·
....;, ;.
-:..,,.._,,.._-:_...¡..:...._.

) después lo vemos juntos".

de objetos que emp.iecen con la ----~.-·--·--:1

misma letra (tutti frutti): · Progresión: lograr que el niño corrija los erro-
res; luego, que pregunte por qué está mal; que .. ~-
··¡~-,~-·---: .
¡¡;-,..--.--.. --~-··
.. --"·'.-·-=-!
··,..::::::¡
~f 2:~~~=:~==~~=¡
Decir ·palabras que pertenezcan a pregunte cuando no sabe.
iguales categorías semánticas, por Prerrequisitos: lenguaje, nive l cognitivo de
turnos, por ejemplo, comidas (gana acuerdo con la tarea del cuaderno.
el que dice más palabras).
ltems Inicio Adquirido
Buscar palabras que tengan un
núme ro determinado de letras. Revisar su cuaderno para corre-
gir errores a fin de repararlos.
)
Deletrear en voz alta.
Lograr el uso de claves de revi-
Deletrear en orden inverso. sión de t area de un compañero.
Deleirear palabras mientras se Pedirle al niño que demuestre
I!
) camina y se palmea por cada letra. i¡ qué es lo que tiene que hacer y
que sea inmediato.
) El mi smo ejercicio, pero ·dando un
paso por sílaba. Agrupar la información qu e

)
)
-
continúa
entendió y la que no.
 ·~--=rr '""""¡¡;¡ 1-..,_4\SUH.,< 'NEf_ LQQUa---
·-~ ~~2 .. s~.. w;-"1
250 MAN UAL DE INTERVE"IC IÓN PARA TRASTORNO S DEL DESARROLLO ..
(

FUNC IONES EJECUTIVAS

251
JFicha 6.7. (
Nombre del programa: Automonitoreo Ficha 6.8. (
Nombre del programa: Autorregulación
Área: FE l
Área: FE
Objetivo: que el alumno logre automonitorear su conducta (
Nivel: avanzado Objetivo: que e l alumno desarrolle su autorregulación
Nive[: avanzado
Materiales: planillas de registro de autocon -
trol.
Consigna: "Vamos a contar cuántas veces
Materiales: planilla con número de
ítems correctos.
"
(

~®~
podés controlarte". Consigna: "Pensá antes de responder".
Sistema de registro: planil la con núme ro Sistema de registro: planilla con número
de ítems co-rrectos. de situaciones que el niño pudo con-
Progresión: agregar dificultades o distrac- trolar, con sistema de fichas para fel ici- (

~~~
tores y reducir e l tiempo para contestar tación o prem io.
cuando el niño logró el 80% correcto en 2 Procedimiento: "Vamos a pensar antes
días consecutivos. de reaccionar mal".
Prerrequisitos: de acuerdo con el nivel de Progresión: incrementar el tiempo de tole-

~u~
registro que se realice, verbal o escrito. rancia, el número de opciones y Ja com-
plejidad de las situaciones.
\
Ítems generales Prerreqwsitos: atención, comprensión e
Enseñar técnicas de conteo y respiración.
0

Elaborar semáforos visibles que le indiquen al niño cómo está su emoción antes
0

de actuar.
-
verbal y de FE.

ltems generales
"
'\
0

• Revisar con videos y grabaciones de audio lo que ha hecho para poder modi- Autoverbalizaciones o cantar canciones cuando esté molesto.
1 (
ficar.
• fico
Queylogre
hago".decir: "Tengo que pensar primero antes de actuar. Pai-o, pienso, plani-
·
° Contabilizar en plani llas las interacciones sociales inapropiadas pa1·a mejorar y (
tratar de modificar de a una por sesión.
•Seleccionar
inapropiada. y pensar en "cuá l es el plan", para evitar reaccionar en forma (
0
Usar un diario personal escrito para registrar lo que hizo mal, o para dibujar lo 0

que lo hizo sentir mal. Que pueda identificar cuándo necesita pedir ayuda. (
0
Hacer predecir cuál va a ser su nivel de efi ciencia de 1 a 3; por ejemplo: cuántas • Lograr pensar qué pasa si resuelve con 2 opciones.
veces va a mirar a los ojos o cuántos juegos va a compartir con sus amigo s • Contar hasta 1Oy poder pensar opciones. (
ese día; luego generar la comparación y la puntuación entre los integrantes de l
(
grupo.
0
Hacer una representación teatral de diferentes escenas seleccionadas, que (
deben mejorar hasta que sean aceptadas.

(
(

(
)
)

252 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

FUNCIONES EJECUTIVAS 253
)

) Ficha 6.9. JFicha 6.Jl.O.

Nombre del programa: Transferencia de conceptos
Área: FE :
Objetivo: que el alumno aprenda definiciones y pueda transferirlas a otras áreas
Nivel: avanzado
Materiales: diccionario, cuaderno, lápiz.
Consigna.< "Vamos a buscar estas palabras".
Sistema de registro: planilla con número de ítems
correctos.¡
ProcedimieQto: buscar definiciones y transferir su
significado 'a otras actividades.
Progresión: complejizar las tareas c.o n otras.
tareas, usar las palabras con otros sentidos.
Prerrequisitos: lenguaje, nive l académico de 2º
grado.
Ítem s Inicio
Vaca bu.fario: ·aprender vocabu-
lario nuevo (entre 5 y 1O pala-
bras nuevas p<¡ir clase); buscar
en el diccionari~, con definicio-
nes concretas y ~jemplos.
Completar frase,s !acunares,
donde falta una palabra.
Decir categorías graf1cables de
6 a 8 palabras por categoría.
Decir una palabra para que el
alumno detecte la categoría a la
cual corresponde.
Adi~nanzas:fruta que se puede
comer con cáscara.
) Aparear palabras con definicio-
nes.
)
Ordenar palabras y armar fra-
) ses.
) Captar el absurdo de una frase .
}
Nombre del programa: Flexibilidad dentro del aula
Área: FE
Objetivo: que el alumno aprenda a negociar ante la frustración
Nivel: avanzado
Materiales: lápiz y papel.
Consigna: "Vamos a escribi1- 3 opciones".
Sistema de registro: planillas donde cons-
ten las veces que pudo aceptar otra
opción en Ja escuela.
Procedimiento: buscar otras opciones.
Progresión: complejizar tipos de proble-
mas y opciones.
Prerrequisitos: comprensión de relaciones
de causa-efecto.
Adquirido
Ítems generales
Anticipación de situaciones frustrantes buscando otra opción pa1-a resolverlas.
con cronogramas visuales.
Negociar opciones intermedias.
Dar la opción a elegir entre dos posibilidades menos interesantes.
Plantear una situación y que el niño diga todas las soluciones posibles.
Seleccionar las soluciones más eficientes y adaptativas juntos.
Regular las interacciones en las transiciones llevando un elemento para tol-
erar Jos momentos intermedios.
Comenzar el trabajo con actividades motivantes para pasar luego a.otras más
exigentes.

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)
Verónica Maggio

INTRODUCCIÓN: ¿QUÉ ES COMUNICAR?

\·
Comunicar es el simple acto de transmitir una idea, sentimiento
o necesidad a un semejante. Resulta sencilla la definición, pero no
) son tan simples los mecanismos necesarios para alcanzar esta meta.
Todo sujeto se constituye a partir de su propia biología, es
decir, de sus condiciones genéticas, y por la intervenci ón del
ambiente. La combinación de ambos factores es lo que finalmente
da como resultado un perfil comportamental, adaptativo, intelec-
tual y comunicativo. Niños desfavorecidos biológicamente pueden
mejorar su inserción en el mundo a partir de la ayuda medioam-
) biental; y, a la inversa, pequeños con buenas condiciones biológi cas
pueden mostrar perfiles de funcionamiento atípicos a partir de la
) presencia de malos modelos de intervención familiar. El interjue-
\ go de biología y ambiente es constante y ocasiona cambios de tipo
bidireccional (Aizpún y cols., 2013).
La comunicación tiene como herramienta más evolucionada y
) exquisita al lenguaje oral, pero, previo al logro de esta habilidad,
existen numerosos procesos esenciales para el acceso a esta [·unción.
)
El lenguaje expresivo comienza a manifestarse (en niños de desa-
\ rrollo típico) alrededor de los 12-18 meses, pero antes de esta etapa
)
)
 \
(
(
2S8 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
LENGUAJE Y COMUNICACIÓN (
259
debieron haber ocurrido numerosos procesos relacionados con el
desarrollo de habilidades relativas al seguimient~ visual de las per- antes del momento de empezar a hablar. Comunicar implica
sonas, al desarrollo de la empatía, al reconocimiento e interpreta- intentar transmitirle intenciones a otra persona, es buscar llegar a
(
ción de emociones, al funcionamiento de los mecanismos básicos otro para conseguir algo deseado o simplemente para compartir el
de ·la teoría de la mente, y al uso de gestos simples para pedir y momento con ese otro sujeto. Ese don de la comunicación está pre-
compartir con otros. sente desde estadios muy tempranos del desarrollo y depende de la (
emergencia y combinación de distintas habilidades para poder des-
plegarse de modo apropiado. (
¿CÓMO SE DESARROLLA LA COMUNICACIÓN? (
(
El avance de la comunicación ocurre, entonces, desde etapas Contacto visual
(
muy tempranas y tiene una íntima vinculación con el desarrollo
de aspectos emocionales. Un niño de 3 meses de vida es capaz de Al final del primer mes de vida se observa que el nifio logra (
mirar y sonreír al adulto que le sonríe; esto, que históricamente se mantener contacto visual, y a los 3 meses logra hacer un segui-
(
ha reconocido como sonrisa social, es uno de los primeros mecanis- miento horizontal. Es en esta edad cuando muchos nifios inician
movimientos verticales (hacia arriba) y de ·convergencia ("meten"
ha~,en
mos implicados en la comunicación y puede resultar un predictor
fundamental en el mecanismo de atención conjunta (posibilidad de los ojos cuando toman la mamadera) que pensar a sus padres . (
compartir la atención con otros). que presentan estrabismo. A los 6 meses de ':ida los nifios distin-
guen los colores vivos (especialmente el rojo ·Y\ el verde) y pueden (
D e tal manera, el proceso de decodificación de la información
general del mundo se encuentra asociado con la decodificación de distinguir una cara de un dibujo. La emisión d'f los televisores les (
emociones básicas. Para poder desarrollar este proceso es preciso •I
llama mucho la atención por ser imágenes de alto contraste, por lo
1

mirar y ser mirado por un adulto responsable de dar significación
al intercambio. La comprensión de las emociones y de la comu-
nicación no ocurre por generación espontánea, sino por el apor-
te de significados contextuales. La biología requiere del estímulo
ambiental para desarrollarse; así lo demuestran experiencias en per-
sonas que han sufrido aislamientos sociales y culturales por años
y que, al momento de ser insertadas socialmente, logran desarro-
llar algunas destrezas comunicativas y lingüísticas básicas, pero
110 logran acceder a un nivel de desarrollo comunicativo y social
homogéneo, como el observado en pares de desarrollo típico.
¿CÓMO COMUNICA EL BEBÉ ANTES DE HABLAR?
PREDICTORES DE LA COMUNICACIÓN
;¡·;
1
que pueden pasar ratos enteros mirándolas fijamente. A los 4 meses
los ojos del niño deben mantenerse alineados, dar una idea de pro- (
fundidad o visión binocular y realizar movimientos de seguimiento
en todas las direcciones. A los 6 meses, la agudeza visual del niño
se calcula entre 20125 y 201100, lo que representaría distinguir un (
limón o una manzana a 6 metros de distancia; se alcanza la agudeza
(
visual del adulto entre el afio y los 2 afios de edad. Igualmente a los
6 meses de edad el color de los ojos está bien definido y los movi- (
mientos oculares, totalmente desarrollados, lo que ~e permite al (
niño disfrutar más aún los móviles y las figuras en movimiento. La
Academia Americana de Pediatría reporta algunos signos anteriores (
a los 6 meses de edad que deben ser de alarma para padres y pedia- (
tras, entre ellos, que al tercer mes el nifio todavía no mantenga un
contacto visual o que después de los 6 desvíe los ojos hacia dentro o (
hacia fuera (Maurice y cols., 1996).
(

111
~;

Un niño de desarrollo típico puede comenzar a decir las prime-

~! ras palabras alrededor de'los 12-18 meses; sin embargo, sus habi-
b
'i,', lidades de co11}unicación seguramente han estado activas mucho
\
i'¡ 1

'{
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(

260 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRA STORNOS D EL DES ARROLLO ...
Atención conjunta
Según Tomasello (Tomasello y cols., 1998), la atención conjun-
ta es el proceso que permite compartir la atención con otra persona
sobre un determinado objeto o evento utilizando el contacto visual.
Por ejemplo, una persona puede mirar a otra, a continuación selec-
cionar un objeto e inmediatamente volver la mirada atrás, hacia la
otra persona: En este caso, el individuo que apunta inicia la atención
) conjunta a~ tratar de conseguir la atención del otro sobre el objeto.
Si la persona mira hacia el objeto de referencia da una respuesta a la
atención conjunta. La atención conjunta se conoce como una habili-
dad triádica, lo que significa que se n·ata de dos personas y un objeto
o evento fuera de la pareja. Ciertamente este es un predictor funda-
mental en el desarrollo posterior de la teoría de la mente.
) "' la fase de lenguaje básico a avanzado, que se refiere a los perío-
Gestos
Un medio ~e comunicación natural en el ser humano lo cons-
tituye el uso es~pntáneo de gestos. Desde estadios muy tempranos
de la vida, el usCl\:'de protoimperativos suele ser uno de los primeros
recursos activos p·~ra satisfacer las necesidades individuales. Luego,
con la protodeclar'ación se advierten los primeros intentos de com-
partir con otros el interés por un objeto o una situación, y progre-
sivamente aparecen gestos asociados a acciones específicas, como
saludar, llamar, festejar, etcétera. En cualquiera de los dos casos, los
gestos sirven para la transmisión de intenciones; en el caso de los
protoimperativos, la meta es simplemente pedir, mientras que en la
) protodedaración el füi es compartir con otros la atención.
El gesto suele ser un recurso de enorme valor aumentativo en
relación con la comunicación de niños con trastornos del espectro
autísta (TEA). El carácter visual y repetido del gesto suele acom-
pañar de manera más segura a la palabra, que de por sí es breve y
evanescente. El hecho de poder combinar el uso del gesto con la
palabra provee tanto al niño con TEA como a aquel con trastor-
nos severos del lenguaje la posibilidad de retener y recibir por dos
modalidades sensoriales (la visual y la auditiva) informaciones que
usualmente solo se reciben por vía auditiva. De este modo se multi-
plican las posibilidades de comprender el mensaje oral, tal como se
ve en comunicación bimodal.
. J;. -·
t .. =tt·H'=·"""C..- .fa".,.,.,,.fui±·-·.. ~s+++Sd
LENGUAJ E Y CO MUNICA CIÓ N '
261
FASES DE INTERVENCIÓN EN LOS TEA
~
En el n·atamiento de los TEA, uno de los aspectos cruciales con
relación a estos cuadros se vincula con la intervención terapéutica
en tres períodos específicos:
0
la fase de comunicación prelingiiística correspondiente al perío-
do de 8 a 12-18 meses, cuando los niños comienzan a comuni-
carse intencionalmente;
" la fase de lenguaje temprano, que corresponde al período ubi-
cado entre los 12-18 meses y los 24-36 meses, cuando el niño
comienza a decir algunas palabras y a combinarlas en frases sim-
ples, y
dos preescolar y escolar, en que el niño avanza a la combinación
variada de términos y al uso social apropiado de frases.
El niño de desarrollo típico exhibe conductas interactivas apenas
unos días después de haber nacido. Los primeros 8 meses de vida
corresponden a la fase de comunicación preintencional, ciado que
el bebé todavía no es capaz de retener un objetivo como para llevar
adelante una acción intencionada.
Según Bates (1992), las conductas comunicativas tempranas
apuntan a generar la regulación de otras conductas que se hacen
para reclamar o rechazar objetos o acciones, llamar la atención de
objetos o eventos y establecer atención conjunta o para llamar la
atención sobre sí mismo a fin de iniciar la interacción.
Una de las características principales en los nii'íos dentro del
espectro autista, a excepción del síndrome de Asperger, es el signi-
ficativo retraso en la adquisición de las primeras palabras.
Consideraciones generales sobre
la intervención del fonoaudiólogo
Es fundamental que el fonoaudiólogo coordine las actividades
con el resto del equipo terapéutico, considerando ·Jos ítems
señalados en el cuadro 7.1.
.,¡,
11
~:
 ·--~~-..'"... ~L ~ti"'t'I ' Q$ '~~:W:'.~.*:·'.'_~·7~~-'=!!:0:!::~~@~~

262 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..

LEN GUAJE Y COMUNICAC IÓN
263

Cuadro 7.L
Roles en un equipo interdisciplinario NIVEL PRELINGÜÍSTICO O PREVERBAL EN NIÑOS DEL
ESPECTRO AUTISTA
1. Los objetivos de trabajo deben ser semejantes entre los integrantes del eq uipo, l
para favorecer la generalización de los contenidos.
2. Las metas que se fijen a nivel comunicativo deben ser funcionales al paciente
Evaluación
para la comunicació n cotidi ana.
3. El fonoaudiólogo debe br indar información específica al resto de los terapeutas. En el niveJ prelingüístico de comunicación, los nifios del espec-
tro autista muestran:
4. El equipo debe unificar el vocabu lario utilizado, al igual que el tipo de órdenes
que se le transmiten al paciente.
e
5. Se deben brindar sugerencias de expansión de información de tipo incidental. (
" escasa cantidad de actos comunicativos prever bales (Wetherbyy
6. Es necesario analizar la presencia de déficits lingüísticos específicos, como la difi- cols., 2004); (
cultad para evocar palabras (anomias) y la dificultad práxica específica detectada
" retraso en el uso de gestos de Sefialamiento y gestos en general
en las dispraxias. En este últ imo caso, uno de los tratamientos que ha mostrado (Dawson y cols., 1998); l
mayor efectividad es el PROMPT (véase el apartado final de este cap~u lo).
7. Es tarea del fonoaudiólogo determinar el nivel de comunicación intencional llevado e modos poco convencionales de comunicar, como hacer un uso
a cabo por el niño: saber si es capaz de pedir, señalar, saludar o hacer comentarios.
instrumental de las personas;
(
Prutting sugiere poner en práctica tent aciones para la comunicación , esto impli- e escasa o nula respuesta al habla, incluso cuando se los llama por
ca poner fuera del alcance del niño un objeto atractivo para él, a fin de ver qué el nombre (Paul y cols., 2005); (
artilugios desarrolla para conseguirlo: ¿pide?, ¿lo mira?, ¿busca acercarse? (Prutting y " uso de un rango restringido de condudfls comunicativas, limi-
l(irchner, 1983). Es preciso centrarse en las funciones de la comunicación, sabiendo tado primariamente a funciones regulatQrias, como conseguh
que para reglar el comportamiento las funciones que pa1·ticipan son las de pedir y gente para hacer o no algunas cosas; ·\
quejarse; para participar de una interacción social intervienen las rutinas sociales y los
e serias limitaciones en el uso de la comwiicación para la interacción
saludos, y para centrur fa atención, es preciso comentar, pedir y dar información.
8. Se debe considerar los medios de com unicación que el niño utiliza: gestos, g1·itos,
social o para establecer atención conjunta (Mubdy y Stella, 2000);
e vocalizaciones atípicas en la etapa preverbal (Sheink:opf: 2012);
vocalizaciones o ecolalias (que se definen como repeticiones serviles de lo escu-
chado, si n llegar a asociarl o con ninguna imagen) . Estos se clasifican en dos gru- " deficiencias en el juego comunicativo (Rogers y cols., 2005); .
pos: los medios convencionales (señalam ientos y palabras) y los no convencionales " limitada habilidad para imitar acciones y vocalizaciones de otros
(gritos, arrojar cosas, etcétera). En el caso de niños con ausencia del lenguaje
(Volkmar y cols., 2005);
es recomendable utilizar sistemas de intercamb io comunicativo como el PECS " falta de coordinación entre la mirada, los gestos y las vocaliza-
(véase más adelante). ciones (Stone ycols., 1997).
9. D ebe analizarse la frecuencia de la comunicación. C uant o mayor es la tasa de
frecuencia comunicativa, menor será el núm ero de conductas inapropiadas.
En resumen, la falta de estos componentes ocas.iona la ausencia
1O. En casos de niños co n desarrollo del cód igo lingüístico, es preciso trabajar espe- del desarrollo del Ieúguaje en etapas tempranas de fo vida.
cíficamente sobre el nivel pragmático del lenguaje, en el que se deben considerar
¡:1 como pu ntos fundamentales el contacto ocular, la toma de turnos, el uso apro-
11
piado de la voz y la entonación, la comprensión de órdenes, la inclusión de situa-
ciones incidentales en las que el niño deba usar parámetros flexibles de comu- Intervenciones
nicación, el logro del mante nimiento del tema de conversación, el control de los
comentarios repet itivos y la comprensión de inferencias.
1 1 Videomodelado: en esta intervención se requ iere que el niño vea la conducta de En nifios con TEA, la persistencia en el uso de recursos pre-
~' '
otros en un video y haga aplicaciones en relació n con su propia conducta e inte- verbales de comunicación puede extenderse más allá de la etapa
ii¡
1

racciones. Por ejemp lo, "Mi día en el colegio". Estos videos suelen ser realizados preescolar, razón por la cual resulta fundamental colaborar para el
po r los t erapeutas; representan situaciones de la vida real , de las que se quitan las desarrollo de habilidades que favorezcan la elicitación y la imita-
,.,1 informaciones visuales accesorias, se seleccio nan cu idadosamente los t érminos ción vocal y, eventualmente, la imitación del habla.
1
1/
~¡; 'i ' utilizados y se.émplea un lenguaje simple y claro. Existen seis modelos de intervención prelingüística con eviden- ·
cia científica de efectividad en su uso (véase el cuadro 7.2).
r
(
)
)
) 264 MANUAL DE INTERVENC IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
)
) Cuadro 7.2.
Métodos de intervención prelingüística con evidencia científica
)
) 1. Técn ica de ensayo discreto.
2. Entrenamiento de atención conjunta (Kasari, 2006).
)
3. Método Hanen o More than Words (Sussman, 1999).
) 4. Entrenamiento en comunicación Milieu (Kaiser y Hester, 1994).
S. Picture Exchange Communication System (PECS) (Bondy y Frost, 1994; Ganz y
) cols., 201'2).
6. Com u nic~ción bimodal (Schlesinger, 1978).
) compartida, para imitar y entender qué dicen y hacen los otros,
)
) Ensayo discreto
'¡
Una de las principales técnicas para el tratamiento conductual
) en niños con TEA es el ensayo discreto (Lovaas, 1987), en el que
.) una actividad es subdividida en pequeñas partes y es enseñada y
reforzada en cada uno de sus componentes. En principio, la ayuda
)
recibida por el niño es masiva, es decir que la actividad suele ser
totalmente gui1ada; y, conforme logra interiorizar la tarea, las faci-
lítaciones se d ~svanecen (Maurice y cols., 1996). Distintos auto-
res hablan de la;eficacia de este método en niños no verbales para
) lograr la elicitaci\Sn vocal (Ross y Greer, 2003; Jones y Campbell,
2010).
Entrenamiento en atención conjunta
Los niños con TEA, en general se comunican primariamente
para regular la conducta de otros y no para desarrollar propósitos
\ de tipo social (Mundyy Burnette, 2005).
.Los déficits en la capacidad de establecer atención conjunta oca-
) sionan falta de desarrollo en la comunicación social, en el juego, en
) la adquisición del lenguaje y en la actividad iriterper~onal. Consi-
derando el papel esencial de la atención conjunta en el desenvolvi-
)
miento social y simbólico temprano, el entrenamiento de esta habi-
) lidad resulta nodal para la continuidad de cualquier otra tarea. La
atención conjunta es una habilidad pívot (Koegel y Koegel, 2006)
)
en la construcción de otras habilidades comunicativo-sociales.
) bora en el incremento de la longitud de la frase y también favorece
)
LENGUAJ E Y COMUNI CACIÓ N , 265
Método Hanen: More than Words (MTW, [más que palabras])
.;'.¿
En este programa, Sussman (1999) se centra en el niii.o, y toma
a los padres como agentes principales para el intercambio, dacio
que estos son quienes comparten más tiempo con él y, por lo tanto,
tienen mayores posibilidades de interactuar con el niii.o. Este pro-
grama entrena a los padres en técnicas específicas para maximizar
la atención conjunta, para favorecer el gusto por la comunicación
para divertirse en ese intercambio. Este programa cuenta con eta-
pas que van desde la propia agenda (preintencional), solicitar (etapa
prelingüística), comunicación temprana (primeras palabras) y asociati-
va (etapa de combinación de palabras).
Los padres son entrenados para enseii.arles a sus hijos nuevas
razones para comunicar y para asociar lo que se dice con la acción.
Las estrategias principales surgen de la observación, el esperar y el
escuchar al niño, e incluyen sus intereses lúdicos, la imitación de
sus acciones, la interpretación de las intenciones, e introducen las
actividades hablando menos, haciéndolo despacio, enfatizando la
información principal y mostrándole las cosas que debe hacer.
Entrenamiento en comunicación Milieu
(Milieu Communications Training, MCT)
Esta intervención tiene una fuerte evidencia empírica. H a sido
creada para facilitar la comunicación temprana en niii.os con pro-
blemas del desarrollo, incluso dentro del espectro autista (Gil-
bert, 2008). Esta técnica deriva de programas conductistas, pero se
intenta incorporarlo en contextos naturales, de modo tal de favo-
recer la iniciativa del niño y no solo entrenarlo como un agente
pasivo.
Algunas de las estrategias utilizadas son colocar objetos del inte-
rés del niii.o en lugares no accesibles para él, lo que lo obliga a espe-
rar y utilizar un pedido (modelado en principio) para solicitar aque-
llo que desea, o entregar material no concordante con la tarea pro-
puesta, de manera tal que el niii.o tenga que reclamar lo que precisa.
Este entrenamiento facilita la comunicación espontánea, cola-
el desarrollo léxico.
 ~'~~.-~~.:·:t(.fB i' lf."i/#_,f!+.t,-'*lft'.,., _ , "',F#'íll' "5"5\. 1 fflt.¡iiiilf.'>.J!&l:H~!f!WMP..! . .et'!€E+.f. _ ! .. _ I·
266 MA N UAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORN OS DE L DESARROLLO ..
Sistema de comunicación por intercambio de figuras
(Picture Exchange Communication System, PECS)
El sistema PECS se focaliza en facilitar la comunicación espon-
tánea, con entrenamiento previo en el uso de pictogramas, y cons-
ta de seis fases. Yoder y Stone (2006) encontraron que el uso de
PECS fue más efectivo que el MCT en la elicitación de pedidos,
mientras que este último resultó más útil en tareas de imitación y
toma de turnos.
El PECS es un paquete único para el entrenamiento de la
comunicación aumentativa/alternativa, desarrollado para su uso
con niños pequeños que presentan autismo y otros déficits de
comunicación social. Es un sistema que no necesita materiales
complejos o una capacitación altamente técnica.
Destinatarios. Originalmente el PECS fue desarrollado para
Q
niños en edad preescolar con autismo y otros desórdenes socio-
comunicativos, que no exhibían un lenguaje funcional o socialmen-
te aceptable.
A los niños que utilizan el PECS se les enseña a aproximarse y
entregar la figura del ítem deseado a la otra parte involucrada en la
comunicación. De esta manera, inicia un acto comunicativo por un
resultado concreto dentro de un contexto social.
El PECS empieza con la enseñanza de habilidades comunicati-
vas funcionales para el niño con déficits socio-comunicativos. Para
los que tienen autismo, las consecuencias de tipo social no son tan
poderosas como las consecuencias tangibles; por lo tanto, pedir es
la primera función que enfoca el PECS. Así, durante las primeras
horas del entrenamiento, cuando se está enseñando a pedir, las
consecuencias tangibles van a la par de las de tipo social (alaban-
za, etc.), y a medida que estas últimas se vuelven más eficaces en el .
mantenimiento de la conducta, se introducen más funciones comu-
111
1
1 nicativas con base social.
1
¿Cómo se ense1'ia el PECS? Durante todo el entrenamiento con
0
este sistema se utiliza una variedad de técnicas conductuales de
J ra. En esta etapa es preciso reforzar con cinco ensayos este nivel. Si
enseñanza, que incluyen estrategias como el encadenamiento hacia
atrás, el moldeamiento, la instigación anticipada, la instigación
demorada y el desvanecimiento de instigadores físicos .
la medida en que estas resulten prescindibles. Primero, se debe11
desvanecer los instigadores para soltar la figura; luego, los instiga-
]
as._ ""'""' e;;._ - !!!El!!!±Xes_., J~!LL . %&$)464
(
'
(
LENGUAJE Y CO MUN ICACIÓN
267
(
" Fases de PECS.
- Fase 1. El intercambio físico
Objetivo. Al ver un estímulo preferido, el niño recogerá la figura
del ítem, extenderá la mano hacia el entrenador y soltará la figura en
la mapo de este último.
Evaluación de refuerzos. El terapeuta debe averiguar, mediante la
observación, lo que el niño desea. Ejemplo: se presentan al niño 5 (
alimentos de interés (galletitas de chocolate, un caramelo, un cho-
colate, papas fritas y un chupetín); se observa a cuál de estos obje-
tos se acerca con más consistencia en el término de 5 segundos. Se (
controla que ese objeto sea elegido al menos en 3 oportunidades y
(
se registra como preferido. Lo mismo puede hacerse con juguetes u
otros objetos de interés. ·
Ambiente de aprendizaje. El niño y dos terapeutas están sentados
a la mesa de enseñanza. Uno de los entrenadores está detrás del
(
alumno y otro enfrente de él. El ítem más ,deseado por el niño está
disponible, pero ligeramente fuera de su afoance: la figura del ítem (
se encuentra sobre la mesa entre el niño y el':ítem deseado.
Recomendaciones. Durante esta fase no se '· ~mplean instigaciones
(
verbales. J1 . (
Se debe intentar utilizar más de un ítem preferido, presentarido
uno a la vez.
(
Hay que disponer de por lo menos 3Ooportunidades durante el día
para que el nifio efectúe el pedido. Para esta fase son necesarios dos
terapeutas. El intercambio es completamente ayudado: es preciso guiar
fisicarnente al niñó a recoger la figura, extender la mano y entregar la (
figura. Asimismo, hay que contestar como si el 11Íllo hubiese hablado.
En la medida en que el niño extiende la ma1~0 por el ítem, el
entrenador sentado detrás de él lo ayuda físicamente a recóger la
y
figura, extender su brazo hacia el otro terapeuta entregársela en
la mano. Una vez que la figura ha tocado la mano abierta del tera-
peuta, este refuerza verbalmente al niño ("¡Ah!, ¡querés el auto! ") y
le da el ítem solicitado. En forma simultánea, el terapeuta que está
ayudando físicamente al niño le da la ayuda para que suelte la figu-
el niño no extiende la mano para agarrarlo, es preciso confirmar si
efectivamente le interesan los ítems seleccionados.
Desvanecimiento de la ayuda física. Es necesario quitar ayudas en
(
 )
J
268 MAN UAL D E IN TERV ENCIÓN PARA TRAS TO RNOS DEL DESARROLLO ...
dores para extender la mano; a continuación, quitar los instigadores
)
para recoger la figura.
) Se debe reforzar siempre cada intercambio exitoso.
) Q
- Fase 2. Aumento de la espontaneidad
) Objetivo. El niñó va a su tablero de comunicación, despega la
) figi.1ra, va hacia el adulto y suelta la figura en la mano de este.
Ambiente de entrenamiento. Pegar la figura de un ítem de mayor
) preferencia con velero en un tablero de comunicación. Esta podría
) ser una pieza laminada de un tablero o cartulina, o la cubierta exte-
rior de una carpeta pequeña de tres argollas. El niño y el terapeuta
)
permanecen sentados a la mesa como en la fase 1. Es preciso contar
) con varios ítems de mayor preferencia disponibles, así como con
) sus figuras correspondientes.
. Recomendaciones. En esta fase no se emplean instigaciones verbales.
) Se debe mbstrar una figura a la vez y realizar un frecuente
) inventario de los refuerzos.
Es preciso · utilizar una variedad de entrenadores y hay que
) favorecer la creación de actividades funcionales en las que el niño
) . ponga en práctic~ la tarea, más allá del entrenamiento estructurado.
Se retira la figqra del tablero de comunicación.
)
Se usa guía físfoa para enseñarle a retirar la figura.
) El niño debe aprender el recorrido de quitar la imagen y colo-
carla en la mano del terapeuta. Debe poder alcanzar un 80% de
)
respuestas satisfactorias para considerar consolidado el logro de la
habilidad.
Aumentar la distancia con el terapeuta. El niño empieza el inter-
cambio: retira la figura y tiende la mano al adulto. A medida que
el niüo está extendiendo la mano al entrenador, este se aleja para
que el niño tenga que ponerse de pie y extienda la mano al adulto.
Cuando el intercambio ha siclo completado (la figura ha sido entre-
gada en la mano del entrenador), es preciso reforzarlo verbalmente
.) y proporcionarle al niño el acceso al ítem. Se continúa entrenando
al niño en esta forma, aumentando gradualmente la distancia entre
) el niño y el entrenador, pero manteniendo una estrecha proximi-
) dad entre la figura y el niño, que debe aprender a ir y encontrar las
figuras. Posteriormente, se empieza a aumentar la distancia entre
la figura y el niño, de forma que este deba ir a la figura y luego al
adulto para completar el intercambio.
) Resulta de mayor utilidad responder dando al niño el nombre del
)
)
LEN GUAJE Y CO MUN ICACIÓN 169
- Fase 3. Discriminación de la figura
Objetivo. El niño solicitará los ítems deseados dirigi éndose al
i tablero de comunicación, seleccionando la figura apropiada de un
1
grupo de ellas y entregando la figura.
Ambiente de entrenamiento. E l niño y el terapeuta deben per-
manecer sentados a la mesa, uno frente al otro. Tienen dispon.i-
bles varias figuras de ítems deseables o apropiados en el contexto,
así como figuras de ítems irrelevantes o no preferidos, y los ítems
correspondientes.
Recomendaciones. Durante esta fase no se emplean instigaciones
verbales.
Es preciso contar con no menos de 20 oportunidades incidenta-
les por día y variar la posición ele las figuras en el tablero de comu-
nicación hasta que se haya dominado la discriminación.
Discriminación. Se facilitará primero la discriminación entre una
figura relevante y una inapropiada en el contexto.
Se debe organizar una situación donde el niño sea quien solicita
un ítem particular (por ejemplo, algo que encaje en el contexto o
la situación). Con ese objeto a la vista y sin instigación verbal, se
presentará el tablero de comunicación con dos figuras en él: un ítem
apropiado en el contexto o sumamente reforzan te y un ítem no pre-
ferido o irrelevante. Si el alumno entrega la figura del ítem apropia-
da (por ejemplo, pide jugar a la pelota cuando está frente a ella), el
adulto proporciona ese objeto y refuerza al niño . Si este da la figura
del objeto irrelevante (por ejemplo, la figura de un pan mientras está
frente a la pelota), el entrenador le da al niño el objeto irrelevante.
Hay que discriminar entre numerosos ítems deseados.
Se deben incorporar figuras de forma tal que el niño aprenda a
pedir entre muchas.
Es preciso verificar que los pedidos del niño se correspondan
con sus acciones. Una vez que discrimina entre dos y tres ítems,
se recomienda llevar a cabo verificaciones periódicas de correspon-
dencia , a fin de asegurarse de que tome realmente lo que quiere.
Recomendaciones . .Mientras se enseña la discriminación de figuras,
se sugiere reordenar la ubicación de las que se están discriminando a
fin de que el alumno no se acostumbre a una disposición específica.
Cuando el niño cometa un error durante el entrenamiento en
la discriminación (da la figura del ítem inapropiada en el contex-
to), hay que u·atar de evitar responder con un "No" o algo similar.
ítem apropiado.
 \,_
......,,-----· ··~-~
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270 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO .,,

(
LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
271 (

- Fase 4. Estructura de la frase (

El número ele ensayos diarios no debe ser menor de 20 oportu-
Objetivo. El niño solicita ítems que están presentes y otros que nidades diarias. (
no están empleando una frase con palabras múltiples al dirigirse al
El niño ya hace ahora espontáneamente el pedido de tarjeta. (
objeto, escogiendo un símbolo/figura ele "Yo quiero'', poniéndolo
El dominio en este nivel está en el orden del 80% de las oportu-
sobre una tarjeta porta-frase, escogiendo la figura ele lo que desea. (
nidades/ensayos no instigados a través ele por lo menos tres entre-
H acia el final de esta fase, el alumno tiene generalmente de 20 a 50 nadores.
figuras en el tablero de comunicación y se está comunicando con (
una amplia variedad ele personas (véase la figura 7.1). - Fase 5. Responder a "¿Qué querés?" (
Objetivo. El niño puede pedir en forma espontánea una variedad (
de ítems y contestar la pregunta: "¿Qué querés?".
Figura 7.1. (
Recomendaciones. Es conveniénte reforzar verbal y tangiblemente
Sistema de comunicación por intercambio de figuras (PECS) cada respuesta correcta y utilizar la instigación demorada para el (
entrenamiento durante esta fase.
(
Se debe iniciar y continuar con cada sesión de entrenamiento
formal con oportunidades para realizar el pedido espontáneo. (
Es necesario crear por lo menos 20 oportunidades por día para (
que el niño pueda hacer su pedido durante fo~ actividades funcionales.
(
- Fase 6. Respuesta y comentarios , (
Objetivo. El niño deberá contestar apropiadamente a las pregun-
tas "¿Qué querés?", "¿Qué ves?", "¿Qué tenék?'', así como a otras (
sitnilares hechas al azar. (
Recomendaciones. Hay que reforzar cada acto cornunicativo en '
forma apropiada: es aconsejable utilizar reforzamiento social y tangi-
(
ble para los pedidos, y refuerzos de tipo social para los comentarios. (
Se recomienda utilizar la instigación demorada:
(
Se deben crear por lo menos 20 oportunidades por día para que
Ambiente de entrenamiento. Para el entrenamiento estructurado,
el niño efectúe un pedido o comente durante las actividades funcio- (
es necesario el tablero de comunicación con varias figuras en él,
nales de respuestas, a fin que sistematice el uso del ¡::ornunicador.
una tarjeta porta-frase que pueda ser fijada con velero al tablero de (
comunicación y a la cual se puedan adherir las imágenes: una figu- Es sumamente importante que se desarrollen estrategias en las
que los niños utilicen su sistema comunicativo en respuesta a cam- (
ra "Yo quiero" y objeto/actividades reforzantes. En vista de que el
vocabulario del alumno se incrementa, las figuras en el tablero de bios ambientales y no solamente en reacción a preguntas y expre- (
siones del terapeuta.
comunicación pueden estar dispuestas en categorías generales para (
una recuperación más fácil.
Recomendaciones. Durante esta fase no se emplean instigaciones
,
\
verbales. La comunicación bimodal
(
Se recomienda continuar con las verificaciones periódicas de
correspondencia. ., Descripción y características. Schlesinger (1978) definió la comu- (
Es aconsejable el uso cid encadenamiento hacia atrás para el nicación bimodal como el conjunto de prácticas que tienen en (
entrenamiento durante esta fase. común el uso de la lengua oral acompañada de unidades gestuales
extraídas de la lengua de señas. (

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 272 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRA STORNOS DEL DESARROL LO ...
En la comunicación bimodal los signos se realizan siguiendo el
orden marcado por la estructura del idioma oral correspondiente, y
cada signo guarda una relación directa con una palabra existente en
dicho idiorna.
¿A qui én va dirigida la comunicación bimodal? Existen dos gru-
pos: los deficientes auditivos y los oyentes sin habla funcional (per-
sonas con autismo, retraso mental, afasia o dispraxia verbal congé-
nita, afasias o anartrias adquiridas). Ambos grupos son muy diferen-
tes en cuant0 a los objetivos.
o Ventajas;! Es un sistema natural. Si el hombre no hubiese desa-
rrollado la lengua oral, probablemente se comunicaría con gestos.
Los primeros intentos comunicativos del bebé son a través de gestos.
A diferencia de los sistemas con ayuda, la comunicación bimo-
dal mantiene muchas características de la comunicación oral, como
el contacto visüal y la. instantaneidad en la producción-recepción.
Otro hecho ventajoso es que un signo es más global que una pala-
bra y puede moldearse físicamente; por último, puede enseñarse a
partir de un nivel cognitivo bajo, con una edad mental de 12 - 18
. meses. 1 gusta, feo, lindo, bien, mal, malo, tonto, enojado, triste, cansado, perdón);
Por otra parte ~,puede utilizarse en cualquier circunstancia y no
1
depende de un objeto externo; es rápido en su ejecución y es más
fácil su adquisiciórhen los adultos comparándolo con la lengua de
signos, ya que lo único que se requiere es aprender un léxico, que
es regido por las mis1~as reglas que la lengua oral.
., Limitaciones. Requiere de cierto grado de habilidad motriz; de
todos modos, los signos pueden simplificarse si existen fallas en este
sentido. Otro de los requerimientos es el aprendizaje por parte del
entorno (familia y educadores). Suele tener una connotación nega-
tiva, ya que muchas familias creen que el uso de signos es perju-
dicial para sus hijos y añoran la normalidad del uso exclusivo de
la lengua oral, sin .tener en cuenta que lo prioritario es que logre
comunicarse.
LENGUAJE Y COMUN ICACIÓ l\J 273
Cuad:rp 7.3.
Protocolo de intervención de la comunicación
bimodal en niños oyentes no verbales
Q
1. Registros exhaustivos en la casa, la escuela y otros lugares frecuentados poi- el nifio,
de:
• centros de interés Qugu etes, comida), deseos y necesidades que manifi esta;
• contenidos relacio nados con iniciativas comunicativas de cualquier naturaleza:
gestos de señalar, manipulación física del adulto, miradas y gritos, y
• códigos ya utilizados (sonidos estables, gestos idiosincrásicos, onomatopeyas,
palabras, gestos naturales, etcétera).
2. A los contenidos extraídos del apartado anterior se les añaden sistemáticamente (si
no han salido en los registros):
• los nombres de las personas con las que e l niño t ien e un trato habitual;
• los lugares que el niño fi-ecuenta (colegio, pileta. parque);
• los saludos (hola, chau);
• el sí y el no;
• las acciones más comunes (comer. dormir, trabajar, jugar, pintar, cortar, bañarse,
comp1-ar, tirar, pegar, nadar, subir, bajar);
• los términos que sirven para mandar (vení, ayuda, más, afuera);
• los términos que reflejan intenciones, sentim ientos, estados mentales (quiero, me
• los descriptores (los colores, grande, chico, poco, nada);
• los adverbios de tiempo (ahora, después, antes, mañana), y
• los térmi nos que se refiere n a las actividades habituales del aula donde está el
niño.
3. Selección (y adaptación, ele ser necesario) ele los signos correspondientes a los conteni-
dos registrados en los apartados anteriores.
4. Fase de aprendizaje de los signos por parte ele! entorno. Se di ctan cursos para padres
y fami liares, de algunas horas, en Jos que se enseñan los signos y debe mon itorear-
se su correcto aprendizaje.
5. Fase ele presentación en entornos naturales. Los adultos que comparten con el niño
son los encargados de utiliza1- los signos ap1-endidos en situaciones cotidianas.
6. Fase de entrenamiento. Esta fase corresponde a los maestros y terapeutas en situacio-
nes funcionales de juego o con apoyo de dibujos que entrenan a los niños a imitar los
signos aprendidos. Si es necesario, se debe moldear el signo dentro de la situación.
(Las fases 5 y 6 son simultáneas.)
7. Fase de estructuración. Los educadores entrenan en form a espedfka el uso ele
I!' signos y la combinación en pequeños enunciados, acordes con las posibilidades
mnésicas de cada niño.
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8. Registro del uso espontáneo. Se pide a la familia y a los demás adultos que registren
e l uso espontáneo de los signos y e l uso inducido por medio de preguntas.
9. Análisis y evaluación ele/ programa. En función ele los registros, el coordinado1- del
programa revisa lo s contenidos y estrat egias para su eventual corrección y poste-
rior desarrollo.
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274 MANUAL DE INTERV EN CIÓN PARA TRAST OR NOS DEL DE SARROLLO ..

LENGUAJE Y COM UNICACIÓ N

e
275 (
"' ¿Cuándo comenzar a utilizar la comunicación bi7nodal? En los
últimos quince años existe un acuerdo en pensar que los sistemas (
Es fundamental que el nifío comprenda que el hablar o signar se
alternativos no deben aplicarse cuando fallan otros. En realidad, se haceexterior.
siempre para algo, para modificar de alguna manera la reali-
dad
los debe trabajar paralelamente.
Resulta fundamental que el niño cuente con una vía comunica- (
tiva permeable para que pueda recibir realimentación del entorno; ~ Expectativas y resultados. Goetz y cols. (1979) sostenían que el (
de lo contrario, las consecuencias emocionales y sociales suelen ser éxito de un medio alternativo de comunicación dependía de tres
factores fundamentales: (
peores.
Por regla general, un niño de 2 años que no comprende la len- (
gua oral y uno de 3 años que no tiene habla funcional deben ser - el interés del usuario por aprender;
introducidos a este sistema (véase el cuadro 7.3). la funcionalidad de los contenidos, y
los cambios efectivos que provocaba el código sobre el entorno
inmediato. (
<> Aspectos importantes de la aplicación.
El uso de este recurso tiene un efecto facilitador. Por un lado, (
- Cuando el nifío se expresa con signos, el adulto debe verbalizar
lo que está signando.
Se debe animar al nifío a que acompafíe los signos con vocaliza-
1 existe un resultado indirecto, ya que al :;¡prender los signos mejo-
ra la interacción con el entorno que, así, puede reconocer los gus- (
tos y necesidades de estos niños; y ese misrnp entorno les brinda m1
ciones, aunque estas sean ininteligibles. feedback oral, pues suele reproducir verbalmente lo que los niños
Los contenidos deben negociarse con el niño. Es preciso ajustar (
signan. Por otro lado, hay un resultado direáo: el niño que decide
los contenidos a la situación vital de cada persona. ' transmitir un mensaje en signos pasa por las nÚsmas etapas del len-
Es importante considerar la enseñanza incidental, es decir, la guaje que quien se expresa con palabras, salvo e~ la etapa fonológica (
enseñanza no programada. y en la articulatoria, que son reemplazadas por los gestos manuales.
(
Aplicación de la comunicación binzodal cuando falla la propia comu-
0

nicación. En casos de TEA o discapacidad intelectual en grado pro- (

fundo no alcanzan las demostraciones o la utilización de gestos en ¿CÓMO SE DESARROLLA EL LENGUAJE VERBAL?
contextos naturales, porque lo que está ausente es el propio interés
(
por comunicarse. En este caso, es necesaria la aplicación de estrate- La construcción del código
gias más dirigistas. (
Los procedimientos de enseiianza para la introducción de sig- El lenguaje oral se compone de tres grandes bloques: el contenido, (
nos se inspiran en los métodos clásicos de modificación de conduc- la forma y el uso social del lenguaje. La pragmática se¡vincula básica-
ta: modelado, encadenamiento hacia atrás, retraso temporal, con y mente con el uso social, pero los planos restantes hace1i a la construc- (
luego sin inducción, entrega de refuerzo directo e indirecto. ción del contenido, el acopio de la información verbal (semántica), la (
Es preciso incorporar cada nuevo signo a una situación ope- organización de estructuras adaptadas a las reglas del idioma (gramáti-
rativa, aunque sea necesario controlar mucho las contingencias. (
ca) y a la selección y secuenciación de los sonidos componentes de las
Asimismo, es preciso seleccionar muy bien los estímulos y que el palabras (fonología). La combinatoria y el uso adaptado de estos pla- (
refuerzo esté dado por el objeto mismo y no por un refuerzo exter- nos es lo que garantiza la correcta comprensión y expresión verbal. El
(
no. Por ejemplo, si el nifío dice la palabra "moto", no se lo premia desarrollo del código ocurre desde el inicio de la vida. Al nacer, todo
con un caramelo sino con l'a moto misma. sujeto es capaz de aprender cualquier idioma; pero, conforme avanza (
el primer afio de vida y es sometido al estímulo específico de la lengua (
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( 276 MANUAL DE INTERVEN CIÓN PARA TRAS TORNOS DEL DE SAR ROLLO ... LEN GUAJE Y COMUN ICAC IÓ N 277
(
e- materna, el cerebro se va acosnunbrando al estímulo que recibe y va El desarrollo de la ,comprensión
perdien~o esa posibilidad inicial de aprender cualquier lengua. No obs-
l tante esta situación, en niños de desarrollo típico es posible observar La comprensión del lenguaje es, sin duda, una construcción lenta y
( la habilidad ,para adquirir una segunda lengua en los primeros años de ~
compleja que depende de la conjunción de diversos factores. La infor-
e vida.
Las alteraciones del código pueden afectar el aspecto receptivo,
mación verbal se interpreta contextualmente, es decir que todo aque-
llo que escuchamos está ligado, al menos en un principio, a situaciones,
( el expresivo o ambos (Garayzábal, 2004). personas u objetos. Todo cuanto escuchamos requiere de una asocia-
Algunos de los síntomas prototípicos de dificultades en la recep- ción precisa con referentes; la carencia de dichos referentes lleva a la
(
ción pueden ser los siguientes: escasa habilidad para responder a órde- incomprensión y al uso frecuente de un recurso como la ecolalia.
( nes simples (~nostrando interés y buena disposición frente al inter- El camino de la comprensión es complejo y supone distintos
e cambio), confl¡1siones en la recepción del vocabulario, limitaciones en
la comprensión de estructuras verbales complejas o gramaticalmen-
niveles (véase el cuadro 7.4).
( te complicadas, como las frases reversibles "El chieo corre al perro"
frente a "El perro corre al chico", o en aquellos c.asos en los que
existen cláusulas temporales que alteran el orden de la información: Cuadro 7.4.
"Dame la cuchara, pero antes traeme el vaso". Esta última tarea puede Niveles de lenguaje
r.esultar particularmente compleja, ya que el orden de los términos es
a. Nivel lexica l.
inverso a la secuencia de acciones solicitadas en la orden.
b. Nivel morfosintáctico u oracional.
Como alteraciones frecuentes de la expresión se presentan las laten- c. Nivel discursivo.
das en la búsqued¡i de rótulos verbales; las anomias u olvidos de pala- d. Nivel inferencia!.
bras; el uso de. cirqmloquios o rodeos para acceder a las palabras, y la
presencia de proce$'os larvarios en la construcción de la fonología, es
decir, retraso o des~o en los procesos de selección y secuenciación
de los sonidos componentes de las palabras, originados en fallas de la
construcción mental de estas y no en defectos articulatorios. Este es el Nivel lexical
caso de niños fluentes que en la repetición pueden decir los términos
solicitados de modo ajustado, pero en la producción espontánea redu- Ciertamente, no es lo mismo lograr comprender palabras aisla -
( cen la cantidad de sílabas, agregan sonidos o los cambian por otros que das que entender una metáfora o el doble sentido de un mensaje.
( nada tienen que ver. Otra situación se plantea en aquellos con escasa Las habilidades implicadas en uno y otro caso son diferentes. El
fluencia verbal que demuestran enormes restricciones en la producción nivel lexical es quizás uno de los más sencillos, porque supone sim-
( de palabras y sistemáticamente usan un único sonido o una sílaba para plemente asociar palabras aisladas con su referente. A pesar de la
nombrar determinada palabra; en estos casos, la repetición es igual a aparente sencillez, el camino requerido para llegar a esto es labo-
la producción espontánea, de lo cual suele inferirse la prevalencia del rioso y complejo. Tal como sugiere Cuetos Vega (1999), el proce-
( componente dispráxico. samiento lexical supone los pasos indicados en el cuadro 7.5.
( Tales síntomas son característicos de la constrúcción del código.
Los déficits relativos al uso social del lenguaje ocasionan otras compli-
e caciones que serán analizadas más adelante, cuando desarrollemos la
( pragmática.
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(
LENGUAJE Y CO MUNI CACIÓN 279
278 MANU A L DE INTERVEN CIÓ N PARA TRASTO RN O S DEL DE SARROLLO ...

so multimodal, es decir que se accede a él no solo a partir de lo (

Cuadro 7.5. que el sujeto escucha, sino también mediante la vista, el tacto, el '
Modelo de procesamiento del lenguaje olfato y el gusto. Al pensar en la palabra "auto", es posible llegar a
su significación a partir del rótulo verbal, de la imagen, del ruido (
Palabra oída que provoca al andar, de sus características al tacto y del olor que
desprende al encenderse o al circular. Las informaciones suelen (
darse conjugadas, pero las vías de acceso son múltiples y no exchJ-
Análisis auditivo sivamente verbales. El proceso descripto hasta aquí corresponde al
ingreso de la información lexical: el recorrido es de fuera hacia den- (
tro, desde el exterior hacia el sistema semántico. La expresión del (
Léxico auditivo
lenguaje corresponde a un proceso inverso, de adentro hacia fuera,
(
Conversión cuyo inicio se produce en el sistema semántico: para decir algo, pri-
acústico- mero es necesario pensarlo, activar el significado, para luego pasar (
fonológica
al nivel léxico-fonológico, en el que se busca dentro del léxico mental (
la etiqueta verbal que representa la imagen activada en el sistema
Léxico fonológico
semántico. Hallada dicha etiqueta, es predso detectar en el alma-
cén de fonemas los sonidos que forman parte1de esa etiqueta verbal; (
Almacén una vez encontrados, son retenidos por el b~'6!e fonológico (memoria
de fonemas verbal i~media~a), ~or escasos mili~e~1111dos, ·~ie~tras los órga1:~s
fonoartlculatonos ejecutan los movnmentos ap~·op1ádos para emitir (
esa palabra. Esta es la vía semántica, ya que el derrotero que sigue
(
supone necesariamente la activación del significado. Pero existe
Palabra hablada
además una segunda vía, denominada asemántica, en donde no es ·· (
preciso acceder al significado: en este caso, la co11exión se da entre
(
Fuente: Adaptación de Ellis y Young ( 1983). el módulo de análisis auditivo y el almacén de fonemas. Mediante la
activación de esta última vía es posible la repetición de palabras de (
Al escuchar una palabra, el sistema de procesamiento realiza un significado desconocido y de pseudopalabras o logotomas. En este (
primer monitoreo, correspondiente al análisis auditivo, mediante el caso no existe activac;i6n del sistema semántico. Esta explicación
cual se examinan primero las propiedades acústicas de los sonidos resulta didáctica para comprender el proceso de ingreso y egreso (
componentes de las palabras y luego se los clasifica tratando de asi- lexical, pero el lenguaje es una función mucho mfr~ compleja, en
milarlos a los fonemas de la lengua; es decir que el sistema coteja donde juega un papel esencial la gramática. 1
,
si forman parte de los sonidos habituales del alfabeto (en el caso (
del español, si corresponden a algunas de las veintisiete letras que (
lo componen). A posteriori, existe otro nivel, denominado léxico-
:
auditivo, en el que el sistema identifica si las palabras que está reci- Nivel morfosintáctico u oracional (
1
biendo corresponden o no a palabras del idioma; esto va más allá
de comprender o no el significado: es simplemente una tarea de Dentro de la frase hay tanto palabras de fuerte contenido o
\1 (
reconocimiento superficial de palabras. Así, por ejemplo, es posi- imaginabilidad (por ejemplo, sustantivos y verbos) como palabras
': ble decir que la palabra "mesa" corresponde al español, pero no así funcionales, es decir, aquellas que no tienen ninguna represen- (
la palabra "tolibe", que n0 tiene significación alguna en este idio- tación mental y que para cobrar valor requieren estar incluidas
(
ma. Conforme avanza el recorrido, se accede al siste111a se111ántico, en un contexto oracional. La combinac;ión y ubicación de ambos
el cual actúa .c~mo concentrador de significados y posee un acce- (
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1
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280 MANUA L DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DE L DESARROLLO ... LEN GUAJE Y CO MU.NI CACIÓ N 28 1
(
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tipo de palabras es lo que genera el sentido de la frase (véase el que considera que la comprensión de oraciones se da de mane-
cuadro 7.6). ra secuencial y que el procesamieiito sintáctico es independiente
respecto a los demás.
;.l 2. El modelo que estima que el análisis se produce recurriendo a todo
( tipo de información (incluso la procedente del significado ele las
Cuadro 7.6.
palabras y del análisis contextual).
( Nivel morfosintáctico de comprensión
( Comprensión
Niveles de procesamiento
( Nivel discursivo
(
1 ! Lexical 1
Según Van Dijk (1983), una vez superadas las primeras etapas
en la comprensión de una elocución/ discurso, el oyente ha elabo-

-~
rado una serie ele proposiciones (significado ele las oraciones), que no
se encuentran aisladas, sino que forman una estructura caracteriza-
da por su coherencia local, que constituye la microestructura. Esta se
1 Discursivo 1 organiza en niveles jerárquicos, lo que se da de manera intuitiva.
La coherencia de un relato se establece a partir de la repetición de
1 lnf~rencial . u 1
los arg;umentos.
L a macroestructura constituye una parte muy importante en la
comprensión y tiene que ver con la construcción de inferencias
e \'. (véase el cuadro 7. 7).
El armado de fo'\ frase supone diferentes estadios:
l. Planificación dd mensaje: en primer lugar se activa el sistema
semántico. Cuadro 7.7.
2. Construcción de la estructura: luego se elige la estructura y el Niveles comprensivos discursivos
(
orden de las palabras dentro de la frase. Comprensión
( 3. Completamiento de la estructura con las palabras de contenido, Niveles de procesamiento
( para lo cual es necesaria la activación del nivel léxico-fonológico.

( Para el desarrollo del nivel oracional, entonces, es preciso acti -

( var el nivel léxico, conocer las reglas gramaticales correspondientes
a la lengua y estimular la memoria operativa. Los rasgos prosódicos
( y paralingüísticós (expresión gestual de las emociones y del conte-
( nido semántico de los mensajes) ayudan al oyente a segmentar sin-
tácticamente los enunciados.
( Existen dos modelos explicativos para describir el procesamiento de ora-
( ciones, categorizados por Mendoza Lara (2001) del siguiente modo: 1 Inferencia! 1

( l. El modelo que sostiene la independencia de los sistemas encargados

( del análisis sintáctico con respecto a otros dominios del lenguaje,
(
 ··- - ~· , AA . 3?: :. i?f*??!i:Lffe_fr??~
•- tUtlilM!il!i&M:M.Wiit!IQifhSV::. . (
~~~:,;~HIP}$'f:i)j@J\lfífi\l~·éJ~•il-1''t~..R'i'í}iJi!li;5lfWll:ftí'!t!4*"fli! 1113SV;?...IJ6Mliil:"'*"4·""'M '"' .,,,...,~
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LENGUAJE Y COMUN ICACI Ó N 283 (
282 MAN U AL DE INTERVE N C IÓ N PARA TRAST ORNOS DEL DES A RROLLO ..
(
Según Mendoza Lara (2001), es difícil determinar las causas
(
Kintsch y Van Dijk (1978) proponen que, para abstraer y depu- que generan problemas comprensivos y menciona ilustrativamente
rar la microestructura hasta llegar a la macroesctructura, quien algunas de ellas: problemas de procesamiento auditivo, desconoci- (
escucha aplica tres macrorreglas, a saber: miento léxico, problemas de extracción del significado que se trans- (
mite a través de la estructura sintáctica, falta de atención a los men-
Supresión de la información irrelevante. sajes, limitaciones en la memoria y falta de capacidad inferencial. (
0
" Generalización o búsqueda de una oración o expresión que con-
e
tenga información de otras oraciones.
Integración o consnucción de proposiciones nuevas. (
0 El papel de la coherencia central
(
Según Crespo-Eguílaz y Narbona (2011), la coherencia cen- (
Nivel inferencia\ tral es una característica del procesamiento de la información que
permite integrar la información diversa del contexto para elaborar e
Inferir es poder comprender más allá de lo que dice la microes- representaciones significativas globales; proporciona la coheren,cia
perceptiva y conceptual en dominios tanto verbales como visuales.
e
tructura. Este concepto está relacionado con los tipos de procesamiento de la
Existen estudios que demuestran que más del 50% de lo que
decimos está expresado en sentido .figurado. información bottom-upltop-down y con los estilos cognitivos clásicos (
La inferencia funciona con un doble mecanismo: bacia atrás, de dependencia/independencia de campo. \
(
cuando es preciso relacionar lo escuchado con algo oído con ante- Las informaciones visuales se elaboran. en ·4os amplios sistemas
rioridad, y hacia delante, cuando a partir de lo escuchado es posible de integración tras alcanzar el lóbulo occipital:\el sistema occipito- (
predecir lo que ocurrirá (véase el cuadro 7.8). parietal (vía del "dónde") y el occípitotemporal (vía del "qué"). El
primero ide11tifica las relaciones espaciales y el movimiento de los
objetos, mientras que el segundo reconoce los objetos accedien~o (
a la memoria semántica. Estos sistemas están bien diferenciados, (
Cuadro 7.8.
pero se relacionan mediante conexiones corticoestriotalámicas y
Niveles comprensivos inferenciales
corticocorticales a través del lóbulo frontal y los sistemas de memo-
Comprensión ria operativa y a largo plazo. Además, el reconocimiento de una (
Niveles de procesamiento imagen visual necesita de la interacción entre las dos vías visuales y
(
de la confrontación con la memoria semántica, en la que intervie-

[ Lexical l nen el lóbulo frontal y el sistema hipocampotalamoc\:>rtical.

La teoría de la coherencia central de Uta Frith sugiere que, en (
\
los niños con autismo, una falta de coherencia central puede expli-
Morfosintáctico car algunos de los déficits no esclarecidos por la teoría de la mente.
Tomando como base esta teoría, las personas con autismo tie-

[ Discursivo l Manejo total de las habilidades

nen ventajas significativas en aquellas tareas· en las que es útil un
procesamiento preferente de las partes sobre el todo,, pero mani- (

relacionadas con el código fiestan desventajas considerables en las que requieren una inter- (
'
lnferencial , + \1• pretación de los elementos individuales en función del contexto y
: ,¡,; ' '\,
del significado global. Un ejemplo interesante es el procesamiento
de caras: no tienen problemas para procesar rasgos faciales, pero sí (
para reconocer la expresión emocional, para lo cual es necesario un
(

(
 ( Milii; :u.11.:. :. .. _:.: 100s4!@+ -- ··=·-
(
LENGUAJE Y COMUN ICACIÓN 285
( .284 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

(
la necesidad de encontrar un rótulo 9 etiqueta verbal para nombrar
( procesamiento global de los rasgos . En la bibliografía, numerosas un objeto; para acceder a este nivel es preciso contar con un alma-
investigaciones hacen referencia al déficit de coherencia central en 1
cén mental en el que se acumulen esos rótulos verbales pasibles ele
( 1
el autismo y en el síndrome de Asperger. ~ 1 ser evocados. La incorporación de dicha información no ocurre ele
( En la actualidad existe el debate de si el sesgo atencional hacia manera enciclopedista, sino que se logra de modo incidental, en
aspectos locales se debe a un mayor procesamiento perceptivo o es situaciones f-tmcionales de comunicación; las etiquetas verbales no
el resultado d,e una dificultad en la integración de la información. se adquieren como listas de términos agrupados por temas, sino en
( La coherel).cia central permite captar lo esencial de una historia, contextos comunicativos en donde aparecen esas palabras de mane-
identificar co~ facilidad lo relevante de lo superfluo en una situa- ra que luego puedan ser utilizadas funcionalmente para darles sig-
ción, reconoc~r el sentido de palabras ambiguas según el contexto, nificación y asegurar su aprendizaje. Es posible que ese aprendizaje
etcétera. Por consiguiente, presentar una coherencia central débil espontáneo a veces no ocurra de manera tan natural a causa de difi-
significa tener un estilo cognitivo caracterizado por la tendencia al cultades específicas en la expresión (Cuetos Vega, 1999).
procesamiento de detalles -que implica darse cuenta de conexio-
nes no percibidas habitualmente por otras personas-y por la difi-
cultad para integrar la información en un todo coherente. La débil
coherencia central está relacionada con las alteraciones en algunas ¿CUÁLES SON LAS ALTERACIONES EN EL DESARROLLO
[-unciones ejecutivas, como, por ejemplo, la inhibición de respuestas DEL LENGUAJE EN EL AUTISMO?
. incorrectas en función del contexto.
Los niños que presentan un desarrollo típico producen sus pri-
1
\' meras palabras y demuestran comprender algunos vocablos y fra-
( ses simples entre los 12 y los 15 meses de edad (Tomasello y cols.,
\ La expresión del lenguaje
( 1998). En esa etapa, y hasta los 18 meses, el crecimiento del léxico
Las característic~s generales de la expresión del lenguaje en un
comprensivo-expresivo es gradual. Las primeras palabras son nom-
~ bres de personas y objetos, y palabras que describen relaciones entre
sujeto suelen responder a las habilidades relacionadas con su com-
( objetos. Las primeras palabras son generalmente usadas para expre-
prensión, excepto en aquellos casos en que la persona presenta una
sar las mismas funciones básicas destinadas a regular la conducta de
( apraxia verbal pura, en la que debe constatarse una clara indemni-
otros, establecer atención conjunta o iniciar la interacción social.
dad comprensiva. Como ya se mencionó, la expresión es un pro-
( ceso de dentro hacia fuera, donde el primer escalón del proceso Hacia los 18 meses crece el vocabulario expresivo a 50-100 pala-
bras (Fenson y cols., 2007) y entre los 18 y los 24 meses los niños son
( corresponde a la ideación, es decir, a pensar en aquello que se va
a transmitir. A su vez, esta ideación se encuentra motorizada por capaces de combinar dos palabras en una frase telegráfica (Brown y
e el \nterés relativo a algo o alguien. Un niño pequeño señala la
cols., 1973). Esta etapa es fimdamental para el desarrollo de la con-
versación; es a esta altura cuando el niño aprende a reconocer la
mamadera diciendo "meme", motivado por el deseo de tomarla; ha
obligación conversacional de responder al habla con habla (Chap-
aprendido que· aquello que señala tiene un nombre similar y toma
( man, 2000), y es allí donde se incluyen preguntas rutinarias como:
algunos de los fragmentos de ese nombre, y acompañ_a con la sefia
( "¿Donde está el perrito?", "¿Qué es esto?", "¿Cómo hace la vaca?".
para poder ser comprendido y satisfacer su voluntad.
De modo tal que, desde el punto de vista del código, la primera La consulta habitual de los padres hacia los 2 años ele vida
( del niño ocurre a partir de la ausencia del lenguaje. En los niños
estación en la producción es la correspondiente al sistema semán-
( tico, en el que se construye la idea y se activa la imagen de aquello con TEA, la adquisición de las primeras palabras usualmente se
que se va a decir. Muchas veces esa idea puede no ser muy clara, encuentra demorada . Paul y cols. (2007, 2008, 2013) menciona que
( alrededor del 36% de los niños con TEA más allá de los- 2 años
l. por razones relativas afallos en la conexión y/o en la comprensión
( verbal. El siguiente paso en la expresión de palabras corresponde a no produce palabras. Alrededor del 20% ele los niños con TEA

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I! 286 MANUAL DE IN TERVE N CIÓ N PARA TR ASTO RN OS DEL DESAR RO LLO ..
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¡: LENG UAJE Y COMUNI CA CIÓN
287 (
j! sufre regresiones en diversas habilidades, especialmente las relati-
(
, 'J,
vas a la pérdida de palabras (Tuchman y Rapin, 1997; Rogers y Di " Entrena71Ziento en comunicación funcional. Este entrenamiento
Lalla, 1990; Kurita, 1985; Bargery cols., 2013). Paul y cols. (2007) es una intervención sistemática en que se apunta a que el niño (
mencionan que, cuando el niño comienza a adquirir palabras, suele cambie conductas inapropiadas por otras socialmente adapta-
1
detectarse una distancia continua de 6 meses como mínimo entre el das, presumiendo que la conducta inapropiada se genera a partir
nivel de desarrollo de habilidades no verbales y verbales. de una imposibilidad de comunicar algm1a necesidad o deseo de (
Así como existe una demora en la adquisición de palabras, lo modo apropiado. Este entrenamiento es utilizado en combina- (
mismo ocurre en el proceso de construcción de frases. ción con otros programas de intervención.
Se observan peculiaridades en la producción de niños con TEA, " Comunicación aumentativa alternativa (aparatos con salidas de sig-
como el uso de la segunda persona del plural. Asimismo, la exis- nos y voz). Estos tipos de recursos suelen ser favorables para el (
tencia de ecolalias, que puede ocurrir de manera directa, diferida desarrollo de la imitación y el feedback en niños que cuentan con
o diferida apoyada en términos extraídos de la televisión o de pelí- menores habilidades imitativas.
culas. En ocasiones, la ecolalia puede constituirse en una función
comunicativa (Sterponi y Shankey, 2013); otras veces, aparece
(
como un recurso para autodirigir la propia conducta. Tager-Flus- ¿QUÉ ES LA PRAGMÁTICA O HABILIDAD
berg y Calkins (1990) mencionan que, en la medida en que aumen-
SOCIAL PARA COMUNICAR? e
1
tan las habilidades comunicativas, decrecen las ecolalias. (
í:J 1
i
El desarrollo de la pra~mática (
1
Intervención en el lenguaje temprano '\ (
Según Davis, la pragmática es el estudio1de las relaciones entre
·¡ (
el lenguaje y los contextos en que se usa (Mendoza Lara, 2001).
Según Prelock y Nelson (2012) existen tres estrategias de inter-
¡ Es el nivel lingüístico con menor grado de encapsulaniiento. Para
vención con evidencia científica en cuanto a su efectividad (véase el
f cuadro 7.9). abordar este plano, no solo es necesario referfrse al lenguaje verbal
'ri'.j¡! 1
sino también al no verbal. Asimismo, es básico mencionar cuestio-
•¡
''
f1
r ·' nes tales como el desarrollo de la empatía y del To:MM (Theory of '
1
Ú' ' Mind Mechanism [mecanismo de teoría de la mente]), elemental en (
"'! ' l:
!i, Cuadro 7.9. la comprensión de las intenciones ajenas. Las personas transmiti-
ti[ .. Métodos de intervención lingüística con evidencia científica mos básicamente intenciones, y el lenguaje es la principal herra- (
'"
,1~
mienta en esa transmisión, pero no la única. H~blamos con pala- (
1. Conducta verbal.
2. Ent1-enamieni:o en comunicación funcional.
bras acompafiadas de gestos, de expresiones faciaJes, de entonacio-
nes adaptadas a cada situación o estado de á.nimo'·,(Monfort y cols., (
3. Comunicación aumentativa alternativa.
1993; Monfort y Monfort, 2005; Juárez Sánchez y,Monfort, 1998). (
1, La comunicación está compuesta por mucho más que palabras
(véase el cuadro 7.10).
" Conducta verbal. Corresponde al modelo de intervención de base
skinneriana, basado en la imitación y el refuerzo. Este programa (
~
es altamente estructurado y progresivo, y se basa en la aplicación (
de técnicas tales como el aprendizaje sin error, el modelado y el
desvanecimiento. Esta metodología va desde la imitación simple
de fonemas hasta el desarrollo de formatos conversacionales. r
(
(
 r""""""" "'"· ···- --
290 MANUA L DE INTERVE N C IÓN PARA TRAS TO RN O S DEL D ESARROLLO ..
cias en la calidad vocal y uso de patrones de énfasis aberrante. Las
características de la prosodia de una persona con autismo constitu-
yen un importante obstáculo para su integración social y aceptación
profesional. Ha habido poca investigación sobre la capacidad de las
personas con TEA de percibir y entender las señales prosódicas.
Funciones de lo prosodia
L a prosodia se define como la propiedad suprasegmental de la
señal de voz que modula y mejora su significado.
La función de la prosodia en varios niveles permite a los hablan-
tes construir el discurso con un lenguaje expresivo. Estos niveles
pueden clasificarse en tres subdominios:
0 La prosodia gramatical incluye señales suprasegmentales que se uti-
lizan para indicar la información sintáctica dentro de las oracio-
nes. El énfasis gramatical puede ser utilizado dentro de las pala-
bras para señalar, por ejemplo, si una palabra está siendo usada
como un sustantivo o como un verbo. El tono de las expresiones
denota si se trata de preguntas (tono ascendente) o declaraciones
(caída del tono). Por ejemplo: "¿Todo bien?" o "¡Todo bien!".
:1
:¡ . <D La prosodia pragmática se utiliza para aportar información social,
más allá de lo expresado por la sintaxis de la oración. Transmite
L las intenciones del hablante o la jerarquía de la información. Por
ejemplo, el énfasis se puede utilizar para resaltar un elemento
l;J dentro ele una oración como el foco de atención. Este uso prag-
mático ele la tensión por lo general se conoce como estrés enfático
o contrastivo; llama la atención del oyente sobre la información
nueva en la conversación, desconocida o inesperada en la ora-
ción, y se utiliza para resaltar el comentario o predicado de un
enunciado, la parte que profundiza el tema establecido en el dis-
Ji curso. Por ejemplo: "¡Tooodó bien! ".
i·' "' Por último, la prosodia afectiva tiene funciones más globales.
11
Incluye cambios en el registro utilizados para diferentes funcio-
nes sociales (por ejemplo, las diferencias entre las formas en que
un individuo habla a los compañeros, a los jóvenes, a los niños
o a las personas de mayor estatus social). Por ejemplo: "¿Todo
bien?" o "¿Cómo está usted?, ¿bien?". La prosodia afectiva tam-
bién está ,implicada en la transmisión de un estado general del
(
--· '"' -''.' él·" ~~.:'f"".:'J":J!:'_~~X~@i~gf§
(
(
LEN GUAJE Y CO MUNI CA CI Ó N
291
que habla. Por ejemplo, una mujer podría producir la expresión
(
"El avión de mi esposo todavía no ha aterrizado" con diferentes
características suprasegmentales, dependiendo de que se sienta (
relajada al respecto por tener un poco de tiempo antes de ir para
(
el aeropuerto, o ansiosa porque el avión está retrasado.
(
Las personas con TEA muest:ran diferencias con sus pares heu- (
rotípicos en determinadas áreas de la prosodia. Las tareas relacio-
nadas con la prosodia pragmática son las más afectadas. Incluyen
tanto la producción como la .percepción de la tensión pragmáti- (
ca-afectiva o enfática. Las producciones de estrés gramaticales o
léxicas también se ven afectadas, y la percepción del acento léxico
muestra diferencias apenas significativas.
(
(
Relaciones entre teoría de la mente y pragmática (
'·
El término teoría de la mente (ToMM) ͵e propuesto por Pre-
mack y Woodruff (1978) para referirse a 1~s habilidades de expli-
(
car, predecir e interpretar los estados mentales de otros y de ;tno (
mismo, tales como pensar, creer o imaginar; en otros términos,
es la habilidad de un sujeto para atribuirse estados mentales a ·~Jí
(
mismo y a los demás. Su estudio se integra en el marco de la cogni-
ción social y del desarrollo socio-cognitivo.
(
El desarrollo del lenguaje de referencia mental, es decir, lá com:..
prensión y expresión de experiencias y representaciones que ocw-ren
dentro de nuestra mente y la de los demás, inicia su desarrollo en ~
etapas muy tempranas de la vida y depende de habilid ades no espe-
cíficamente verbales. Monfort y Monfort (2005) y Juárez Sánchez y (
Monfort (1987) mencionan, citando a Riviere, qu~ los estudios de
nifios nonnodesarrollados muestran la existencia de un interés muy
precoz por los estímulos relacionados con la expresiün ele los senti-
mientos: hacia los 2 ó 3 meses empiezan ya a fijarse en los matices (
más expresivos del rostro humano, comparten e intercambian expre-
siones faciales. Según Hobson (1995), la percepción y el uso de la
" información proporcionada por las caras aparece de' manera muy
_,¡r temprana en los bebés: empatizan con la cara del adulto, lloran si \
,,,1
!
tiene cara de enojo o ríen si se muestra alegre (Happé, 1994).
Existen diversas implicancias de la ToMM en la construc-
ción de los distintos planos del lenguaje. En elnivel sintáctico, la (
(
 ·-""'''·--,- .... ''""'· -··. ,.,. '""ftt!"'""'"

(
292 MANUAL DE INTERVENC IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROL LO .. LE N GUAJE Y COMUN ICACIÓN 293
(
(
adquisición de la sintaxis de las cláusulas relativas complementarias la historia en común, el conocimiel)to compartido, es lo que regirá
( ("piensa que", "cree que") es necesaria para que emerja la To.MM. las reglas de ese intercambio. Seguramente, si dos personas no son
La competencia gramatical es un factor crítico y necesario para el conocidas, acudirán al saber en común de hechos relativos a la vida
e desarrollo' de la ToMM. Para autores como Siegal y Varley (2006), q
cotidiana, a la información de los diarios o a las noticias del canal
( la situación no se manifiesta de este modo y ponen como prueba de televisión. Para poder relacionarnos con otros, es preciso encon-
{ a sujetos afásicos agramaticales que pueden resolver sin problemas trar puntos en común.
tareas de creencias falsas.
( Desde el punto de vista semántico, Olson (1988) y Rivie-
( re (2001) ~encionan que el desarrollo de la To.MM depende de Contexto y pragmática
la adquisicilsn de determinados verbos sobre estados psicológi-
(
cos como pensar, saber y recordar. El retraso en la adquisición de
Como la pragmática es el estudio de las relaciones entre el len-
e algunos de los términos que permiten hablar sobre determinados
guaje y los contextos en que se usa, se deben analizar los contextos
estados mentales puede influir en el retraso en la adquisición de la
( ele la situación comunicativa.
To.MM. Estos mismos autores mencionan la existencia de una sin-
( cronía evolutiva entre la adquisición de la To.MM y la comprensión Davis sugiere que existen tres contextos básicos de la función lin-
de sinónimos. güística: el lingüístico, el paralingüístico y el extralingüístico. Sefiala,
( además, que pueden abordarse aisladamente, com~ si se tratara ele
Desde el punto de vista pragmático, pragmática y To.MM están
( reladonadas por definición, ya que la pragmática subyace a la habi- módulos, o se pueden considerar ele forma interactiva, analizando la
lidad para usar e interpretar el lenguaje en situaciones sociales. influencia de uno sobre otro y la interacción enu·e ellos (Mendoza
( Lara, 2001).
Dunn y cols. (1991) sugieren que la amplitud y profundidad de los
( intercambios corlversacionales con referencia a estados mentales es
( un buen predict01\~e la solución de las tareas de To.MM.
Competencia pragmática
(
( El conocim iento compartido Gumperz y H ymes (1986) han creado el concepto ele compe-
( tencia comunicativa o pragmática, superador del ele competencia
La posibilidad de compartir el tiempo y el espacio con otros lingüística de Chomsky, que incluye habilidades y juicios relativos
( a elementos socioculturales necesarios en la comunicación. Se esta-
seres humanos hace que el sujeto participe del conocimiento de
( blecen cuatro niveles de análisis:
personas, objetos, sitilaciones, etc., con el resto de sus coterráneos.
( · El hecho de saber que San Martín cruzó la cordillera de los Andes
y que ha sido uno de los libertadores de An1érica es una informa- " Competencia gramatical: comprende el lexicón y elementos de la
( ción· compartida. por gran cantidad de integrantes de este país y gramática que permiten decodificar el significado literal.
por muchos latinoamericanos, pero probablemente sea un hecho " Competencia sociolingiiútica: corresponde a la adecuación al con-
(
completamente desconocido para un taiwanés. La información texto social. Incluye aspectos como la cortesía, la selección
e rnencionada es histórica y atraviesa todas las generaciones desde temática, el significado de los actos de habla indirectos relacio-
nados con la imagen social.
( 1816; pero, sin ir tan lejos, permanentemente estamos expuestos a
espacios de conocimiento compartido en los que se pone en juego " Competencia discursiva: relacionada con la coherencia y la cohe-
( sión estructural ele los textos.
la información personal que cada uno tiene del otro para entablar
( un intercambio. No es igual la comunicación de dos personas que " Competencia estratégirn: incluye las estrategias ele comunicación
jamás se han visto que la que se da entre personas que se conocen: verbal y no verbal con las que los hablantes manejan las intermp-
( ciones comunicativas para asegurar la efectivi dad ele Jos mensajes.
(
(
..
 (
(
(
LENGUAJE Y COMU NI CAC IÓN 295
MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL D ESARROL LO ... (
294
(
DIFICULTADES EN LA HABILIDAD
Dentro de este apartado, es importante mencionar las máximas SOCIAL DE COMUNICAR (
propuestas por Grice en relación con la conversación y las reglas
que la rigen -véase el cuadro 7.11- (Monfort y Monfort, 2005 y
Caracterización de los trastornos pragmáticos

~íntoma.mds
2010).
El llamativo en los niños con TEA que han desa-
Cuadro 7.H .
rrollado apropiadamente el código lingüístico es la presencia de
desajustes pragmáticos que se manifiestan como la incapacidad para
e
Reglas de pragmática modificar el lenguaje en función de las circunstancias sociales. Los (
niños de desarrollo típico en edad escolar participan en una conver- (
• Regla de cooperación. sación equilibrada en la que son conscientes de los conocimientos,
Regla de cantidad. los intereses y las intenciones de su interlocutor y de las convencio- \..
• Regla de calidad.
Regla de modalidad.
nes sociales que determinan qué decir, cómo hacerlo y cómo escu- e
char con atención (Levinson, 1983). En TEA, la prosodia y en par- (
• Regla de relevancia.
ticular el tono de voz pueden ser extraños. En ocasiones, la fluidez
es demasiado rápida. Es posible que la convel.:sación se vea alterada,
" Regla ele cooperación: cada participante debe facilitar la tarea del porque el sujeto con TEA puede estar pensapdo qué decir; corta ·
otro haciendo más fluida la conversación; esto implica una habi- entonces la conexión visual con el interlocutOf', de .manera que le
lidad empática e intencional en ambos actores para que resulte genera confusión. Suele pensar en voz alta y ha~f!r cambios de tema
exitosa la situación comunicativa. que parecen ilógicos. Bishop y Norbury (2005) mencionan como \
o Regla ele cantidad: representa la necesidad de ser concreto en la puntos esenciales la escasa flexibilidad en los temas y la dificultad
(
transmisión de las ideas. Hablar mucho no implica necesaria- para generar ideas congruentes.
mente ser un comunicador efectivo, y decir muy poco no permi- Los trastornos pragmáticos se originan desde las alteraciones de (
te avanzar en la conversación. la percepción y la comprensión. Los niños que presentan alteracio-
Regla de calidad: la información que se expone en la conversación nes de tipo pragmático exhiben fallas en la capacidad para analizar
0
debe tener la suficiente sustancia como para permitir el avance la información auditiva conjugada con el contexto y los datos para-
del diálogo. El uso excesivo de información secundaria e irre- verbales.
levante no permite un desarrollo apropiado de la conversación. Los trastornos pragmáticos son recíprocos, es de~ir que la pro-
Regla ele modalidad: la información que se transmite debe ser puesta comunicativa emanada por el niño suele ser n;spondida por
0

clara en contenido y en forma. un patrón más anómalo aún de parte de su entorno, '·con el objeto (
" Regla de relevancia: lo que se dice debe resultar interesante para de sostener la comunicación. '
el interlocutor, de manera que es preciso, además de tener un En el cuadro 7 .12 se detalla un repertorio de las ~onductas de (
dominio real del código lingüístico, el manejo de las reglas de desajuste pragmático encontradas con mayor frecuencia.
uso social del lenguaje, terreno en que existe un nivel de impli-
cación de habilidades que exceden al lenguaje en sí mismo.
(
(

(
(
(
( 296 MANUAL DE IN TERVE NCI ÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
(
( Cuadro 7.12.
Alteraciones pragmáticas en TEA
(
( 1. Dificultad para reconocer preguntas con encabezadores como qué, quién, dónde.
2. Problemas para identificar las diferencias de entonación.
3. Fal las para comprender el uso de pronombres personales.
4. Escaso manejo de la información.
5. Alteraciones en el uso de pronombres.
6. Confusio~es frecuentes entre térm inos mentalistas, es decir, que se refieren a sen-
e como si imitaran voces.
saciones O• a características de personas y objetos, como "se parece a", "cree que".
7. Dificultad ~n el uso de ténminos relacionados con el espacio y con el tiempo.
( 8. Preferenc ia~ por el uso de términos sofisticados.
9. Limitación en el uso de funciones del lenguaje.
( 1O. Restri cciones en los temas de conversación.
11. Dificultad de ajuste a las nonmas del contexto sociaL
12. Escaso respeto a las reglas de la conversación.
13. Dificultad para reparar malentend idos.
14. Alteraciones de la prosodia.
15. Res pue~a s inadecuadas a preguntas.
16. Alteraciones de la expresión no verbal.
\
\'
( En sujetos c~n TEA, el manejo de la información es escaso:
hablan de más, brjndando información irrelevante, o hablan menos
( de lo necesario, eón lo cual no dan la información suficiente para
comnnicar sus ide~s. Hay alteraciones en el uso de pronombres y
confusiones frecuentes entre términos mentalistas y entre términos
relacionados con el espacio y con el tiempo.
( Prefieren usar términos sofisticados, palabras complejas e
inusuales, a palabras más comunes pero polisémicas (es decir,
aquellas que poseen más de un significado y cuyo sentido se puede
( determinar solo en contexto), ya que, según Bishop (2000), resulta
· más simple adquirir un término complejo de baja frecuencia pero
\ de u~li zación inequívoca que comprender en qué sentido está dicha
( una palabra de ·uso corriente.
( La producción de lenguaje se limita al uso in.st:rumental (pedir),
regulador (mand ar), con muy poca o casi nula producdón de rela-
( tos espontáneos o de producciones relativas a estados mentales
( internos, con restricción en los temas de conversación.
Tienen dificultad para ajustarse a las normas del contexto social,
( con escaso respeto por las reglas de la conversación: en este caso, los
síntomas se relacionan con el hecho de no saber utilizar las fórmu-
las que sirven para pedir la palabra. Suelen pasar de un tema a otro
(
(
( •11!.,_
LEN GUAJE Y CO MUNICA CIÓ N 29 7
sin avisar y sin utilizar fórmulas de, transición. En grupo, suelen no
tener en cuenta el aporte ele los demás y repiten sistemáticamente
la misma información. No saben subsanar malentendidos: no consi-
~
guen reformular o completar un enunciado que no haya sido com-
prendido por el interlocutor. Tienden a repetido textualmente.
En cuanto a la prosodia, pueden mostrar intensidad excesiva-
mente fuerte o débil, o monoto1úa y falta de entonación expresiva
en las palabras relevantes. La prosodia suena artificial, amanerada o
La respuesta a preguntas es inadecuada: resulta frecuente el uso
de ecolalias y la presencia ele perseveraciones, es decir, vuelven a
dar las respuestas que ya habían ciado.
Además, la expresión no verbal es pobre: presentan contac-
to ocular insuficiente o inadecuado, expresividad facial reducida o
no adaptada a la situación y expresividad corporal reducida o no
adecuada; es decir que los lenguajes corporal y/o facial suelen no
acompañar a la palabra.
¿Cómo se evalúa la habilidad de comunicar?
Tal como ya indicamos, los trastornos pragmáticos suelen ser
de doble vía, es decir que el niño presenta una dificultad específica
y el entorno se sobreadapta a ella, lo que ocasiona un modelo de
comunicación en general anómalo, que termina por realimentar el
mecanismo no deseado. A la hora de evaluar es preciso, entonces,
no solo analizar la producción del niño, sino también el mod elo
comunicativo que le propone el entorno familiar.
Para la evaluación formal de la pragmática, hay diversas prue-
bas de lenguaje que incluyen el análisis del apartado de pragmática,
como el test CELF 4 (Clinical Evaluation of Language Fundanzentals
[evaluación clínica de los fundamentos del lenguaje]) (Semel y cols.,
2004) o la escala descriptiva llamada CCC (Children 's Conznzunica-
tion Checklist [chequeo de comunicación en niños]), ideada por Bis-
hop (1998, 2000) en su primera y segunda versión.
•l:l! Se analiza la presencia/ausencia y frecuencia de condu ctas
comunicativas anómalas. El CCC cuenta con nueve módulos: Jos
dos primeros, destinados a describir cuestiones rel ativas al código
lingüístico; los cinco subsiguientes, orientados a valorar específica-
mente la pragmática, y los dos últimos, destinados, uno, a· analizar
las relaciones sociales y el otro, a los intereses.
 -.~,-· '~t;;::'h'ffi.;.;.. f~-:j:M.+:~·:\!~if..J!W.~~(~~

f'roltmt'N'!· .. l'.tP/5 Ji«'t'!<iijli'ttlilbU fj, ll!iiiA'"'· !!t!P -; 04' "" .a u ~~· (

LENGU AJE Y COMUNICAC IÓ N 2 99 (
MANUAL DE INTERVEN CIÓN PARA TRAST O RNOS DEL DESARROLLO ... (
298
Cuadro 7.13. (cont.) (
En relación con la escala de valoración pragmática correspon- 7. ¡Cómo es la entonación y expresividad vocal? (
diente al CELF 4, se toman 52 preguntas, en las que los módulos • ¡El adulto habla con entonació n exagerada?
• ¿Es muy monótono en la expresión? (
investigados son los siguientes:
{
8. ¡PuesJe el adulto adecuar el lenguaje al nivel del niño?
0
habilidades conversacionales y rituales; • ¡El adulto usa palabras complejas o ajenas a la capacidad comprensiva del niño? (
"' pedir, dar y responder a información, y • ¡Usa gestos que acompañen las palabras?
o habilidades de comunicación no verbales. (
9. ¡Cómo es el dirigismo durante el juego compartido (de interrupción, de direc-
Según la propuesta realizada por el Hanen Centre desde el pro- ción y apoyo, o insuficiente)?
grama MTW, es preciso no solo analizar la producción del niño, • ¡El adulto interrumpe el juego intentando imponer su pi-opio juego u objetivó sin (
seguir e l interés del niño?
sino también la intervención del entorno sobre este niño, conside- (
• ¿Se muestra pasivo y no interviene en la acción desarrollada por el ni ño, de
rando los ítems expresados en el cuadro 7.13. modo tal que no ocasiona ninguna modifi cación? (
¿Trata de segu ir la iniciativa del niño y aportar cambios?
(
Cuadro 7 .13. 1O. ¡Qué cantidad de contenidos funcionales se le brindan al niño?
Evaluación de comunicación no verbal • ¿El adulto le da información útil desde el punto de'vista comunicativo?
• ¿Se centra en la enseñanza académica de formas, coll?res, números y letras? (
- ~,
I . ¡Puede el adulto comprender al niño e interpretar correctamente sus intenc1or 1.,.. ·\ (
11. ¡Se respeta el turno de palabra? ,\
\
¡Lo entiende? • ¿Existe intercambio de roles durante el diálogo?
¡Realiza interpretaciones erróneas y actúa en consecuencia? • ¿El adulto se muestra interesado en escuchar lo que e l niño pueda transmitir?
¡Confu nde a~n más al niño? ¿Se superpone en la comunicación?

2. ¡El adulto logra prestarle ayuda para completar su expresión? 12. ¡Cómo es el contacto visual del adulto en relación con el niíio1
1
• ¡Habla sobre el niño apabullándolo con palabras? • ¿El adulto mira a los ojos al niño durante e l intertambio?
1 • ¡No reinterpreta la situación? • ¿Se ubica a su altura para favorecer la interacción? \
I; ¿Le habla de espaldas? (
\\
3. ¡Logra ajustar su propio lenguaje a las necesidades del niño?
¡: • ¿El adulto habla mucho? 13. ¿Cómo es la actitud durante la conversación? (
11
• ¡Habla muy rápido? • ¿El adulto demuestra interés? (
• ¿Se muestra abierto al intercambio/
1 4. ¡Puede el adulto comprender e interpretar los mensajes del niño? • ¿Cree que lo que el niño puede deci1· es lógico o interesante1·, (
1
¿Lo entiende?
\ ¿Realiza int erpretaciones erróneas y actúa en consecuencia? 14. ¡Cómo se manejan las manifestaciones de incomprensión y las estrategias de \
1 ¿Confunde aún más al niño? reparación? (
• Cuando el adulto no entiende al niño se recomienda repreguntar por sí o por
\\ S. ¡Funciona el feedback correctivo?
• ¡Los intentos de corrección por parte del adulto son satisfactorios?
no, o devolver la frase no entendida en fo rrna de pregunta. .
11
En el caso de que sea el niño quien no e ntiende al adulto, se sugiere usar pala-
ti1·' • ¿El niño se adapta al modelado? ~ ·.1 (
bras-frase o frases rnuy breves, acompañar la producción con gestos y hablarle
1¡"' lentamente.
f.¡ 6. ¡Cómo es el ritmo del habla del adulto?
:![
• ¿El adulto habla muy 1-ápidq o muy lento?

-
1i·
;I\ continúa

1\\ (
 ( 300 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARRO LLO ...
e
( Intervención en el lenguaje avanzado: habilidades pragmáticas
(
\ Antes de organizar el programa de intervención es preciso reali-
( zar Jas siguientes actividades:
" conceptos académicos, sintaxis y habilidades narrativas. El progra-
(
0 Identificar las ~ptitudes y errores pragmáticos del sujeto con
( TEA. En esa indagación es preciso reconocer el tipo de estrate-
( gia utilizada en distintas situaciones. Por ejemplo, el niño puede
iniciar l1,na conversación apropiadamente con un adulto, pero es
incapaz He hacerlo con otro niño.
0 Incrementar la información utilizando historias sociales o
artículos 'sociales.
(
e> Incentivar el trabajo en grupo para identificar claves sociales
que permitan determinar la necesidad de un cambio en la con-
versación. Es preciso recalcar la necesidad de aprender a escu-
( char a otros y valorar como buen amigo a quien logra hacerlo.
0 Enseñar fórmulas de inicio y finalización de la conversación.
" Enseñar fórmulas de rescate para pedir aclaraciones cuando no
hayan entendido algo.
0
Instar al niñ?- a que reconozca los errores pragmáticos cometi -
. dos por el adulto.
0 Enseñar a prJguntar por opiniones, aptitudes y experiencias del
interlocutor. ",
0 Mostrar empatÚi, aprender a hacer cumplidos.
( Una técnica lÍtil én niños pequeños es que un tutor Je susurre
al oído la información relevante de acuerdo con el contexto. Este
tipo de ayuda puede servir de puntapié inicial para animar al niño a
( intervenir progresivamente de modo autónomo.
( Según Attwood (2011), el programa para mejorar las habilidades
. de conversación incluye el refuerzo de los siguientes ítems:
( ° Comprender la perspectiva (U): entender que existen otros puntos
( " Las habilidades del interlocutor.
0
La aptitud para hacer y recibir cumplidos y c~·íticas.
( "' Los conocimientos de cuándo y cómo interrumpir.
( " La aptiri:id para hacer comentarios que permiten cambiar el
tema de conversación.
( "' La capacidad para usar comentarios con la finalidad de restable-
( cer la conversación.
0
Los conocimientos sobre cómo plantear preguntas cuando se
( siente confuso acerca de qué hacer o decir.
(
( ._b;_,
LENGUAJE Y COMUNI CA CIÓN 301
Existe una variedad de programas tendientes a mejorar este
grupo de habilidades (véase el cuaaro 7.15); un ejemplo de esto es
el programa Teach Me Language (enséñame lenguaje) (Freeman y
Dake, 1997), que incluye las guías para trabajar tareas de gramática,
ma incluye además lenguaje social, conocimiento general, lenguaje
avanzado y conceptos académicos.
Cuadro 7.14.
Métodos de intervención pragmática con evidencia científica
• Conductuales: "Enséñame lenguaje" (Freeman y Dake, 1997).
• ILAUGH (pensamiento social) (García Winne~ 2007).
• Guiones.
• Videomodelado.
• Historias sociales (Gray. l 995b).
Otro método útil para el tratamiento de niños con TEA ver-
bales es el ILAUGH (García Winner, 2005 y 2007), denominado
corrientemente pensamiento social [social thinkingJ Este programa
se focaliza en los siguientes ítems, cuyas iniciales en inglés forman
la sigla con que se lo conoce:
"' El lenguaje inicial (l): para buscar asistencia o información .
e Escuchar con los qjos y el cerebro (L) : fomentar la integración de la
información visual y auditiva, de manera tal de poder reconocer
qué mensajes deben ser interpretados literalmente y cuáles no.
"' Lenguaje abstracto e inferencial (A): aprender a focalizar las claves
verbales y visuales significativas en relación con el contexto .
de vista sobre una misma situación.
" Procesamiento gestáltico (G) : favorece que el niño con TEA pueda
ver el bosque en lugar de centrarse solamente en el árbol.
" Humor y relatos (H) .
Se mencionan otros recursos para tratar estas dificultades:
" Guiones con desvanecimiento postei'ior. Se trabaja sobre secuencias
guionadas aplicadas a situaciones específicas en las que se clesva-
: ~'~t~~J>:,1·, J;\ifiitiffO'l,J, fif· ~ . ; ·9' !\,. :ap¡111 ·t ~-- ro ... - , (
-~~ NO-e • • (E &!S k$ 9 .: ~ ., j::;E;~s;.~:.S.::Si!!!fil
(
302 MA NUAL D E IN T ERVEN CIÓN PARA T RASTORNO S DEL DE SARROL LO .
LE NG UAJE Y COMU NICA CIÓ N
30 3 (
necen las ayudas a medida que el niño aprende dicha secuencia.
En este caso, la actividad consiste en armar un juego de roles; Muchos libros de estrategias de intervención desarrollan los
(
se le asigna al niño un papel con su propio libreto y se actúa la aspectos básicos en relación con el lenguaje y la comunicación. Las
situación. fichas de trabajo describirán ejemplos según el nivel.
(
0 Historias sociales. Consisten en pequeñas frases o palabras apa-
readas con imágenes en las que se ponen de manifiesto senti-
niientos, creencias o reacciones ele otros, y a partir de ellas se FICHAS DE TRABAJO (
construyen posibles respuestas ante circunstancias similares.
(
En este sentido, el material de "En la mente 1 y 2" (Monfort y María Pía EspoueJ'S
Monfort, 2003 y 2005) resulta de gran utilidad en nuestro medio.
Ficha 7.1.
Nombre del programa: Imitación no verbal
(
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARA Área: lenguaje y comunicación
TRASTORNOS DEL HABLA COMÓRBIDOS Objetivo: que el niño logre imitar acciones combinadas con sonidos
Nivel: inicial
AL TEA; DISPRAXIA VERBAL: MÉTODO PROMPT
Materiales: objetos sonoros.
Consigno: "Hacé asl'. (
La sigla PROMPT corresponde a Prompt far Restructuring Ora/- Procedimiento: se colocan los objetos en la mesa. (
Muscular Phonetic Targets (puntos para la reestructuración de obje- Hay que ubicarse frente al niño. Se le dice:
tivos fonéticos musculares orales). Este método de abordaje lleva a "Hacé asl' y se realizan la acción y el sonido que
cabo una serie de procedimientos, de operaciones técnicas y mecá- corresponde. Se refuerzan las respuestas.
nicas para lograr el equilibrio en el sistema motor del habla. Se basa Progresión: agregar ítems para contestar cuando
en principios anatómicos y neurológicos. Consiste en un método el niño logró el 80% correcto en 2 días conse-
cutivos.
táctil kinestésico. La tarea del terapeuta consiste en tocar al niño
Sistema de registro: planilla con número de items
alrededor de su cara y detrás del mentón para ayudarlo a guiar sus correctos.
articuladores a producir sonidos específicos o palabras. El sistema Prerrequisitos: seguir instr·ucciones de un paso,
PROMPT utiliza las bases táctiles para guiar el mecanismo articu- imitar acciones con objetos, imitar sonidos.
latorio y desarrolla puntos multidimensionales que pueden marcar Ítem
varios componentes fonéticos, tales como modo, manera, acción y Inicio Adquirido
tensión de los grupos musculares, cierre, influencias de tiempo y 1. Apretar el auto y decir "zoom". (
función de los coarticuladores durante los movimientos transitivos 2. Golpear el martillo y decir
y de acentuación y los cambios prosódicos. Los pronzpts o paráme- "bang, bang, bang". '
tros están diseñados para ayudar al niño a que sea consciente de
3. Agarrar el león y decir "roar".
los músculos que debe poner en funcionamiento en cada situación,
atendiendo tanto al fonema específico como a la coarticulación de 4. Mover la serpiente y decir
11 11
SSSS (
un fonema con otro. Durante la aplicación de los pronzpts, la pre- •

sión sobre grupos musculares específicos colabora a crear las afe- 5. Tocar las teclas de un piano de (
rencias para una apropiada programación. El principal objetivo es juguete y decir "la, la, la".
brindar información feed forward para que en una secuencia pre- (
seleccionada el niño pueda' ser guiado hacia posiciones correctas y (
transiciones apropiadas (Hayden, 1998).
304 MANUAL DE INTIRVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ... LENGUAJE Y COMUNICACIÓN 30S

Ficha 7.2. Ficha 7.3.

Nombre del programa: Lugares Nombre del programa: Seguir instrucciones

Área: lenguaj~ y comunicación (lenguaje comprensivo expresivo) q Área: lenguaje comprensivo

Objetivo: que el niño pueda identificar lugares Objetivo: que el niño pueda seguir órdenes
Nivel: inicial Nivel: inicial

Materiales: imágenes. Materiales: los objetos necesarios para las distintas acciones.

~==
Consigna: "Mqstrame". .....
'V"
Consigna: orden en tono imperativo.
Procedimiento: , 1. Las distintas órdenes.
1. ldentificació() de lugares: se colocan en la 2. Las distintas órdenes sin objeto.
mesa una série de imágenes de lugares. 3. Dos órdenes encadenadas.
Se establece: contacto visual con el niño 4. Tres órdenes encadenadas,
y se le solicita: "Señalá el parque", "Mos- S."No ... ".
trame ... ","¿Qué lugar es?". 6. "Si .... tenés que ... /el que ... tiene que ... ".

~~
2. Nombrar lugares: "¡Qué figura es esta?". 7. "Si no ... , tenés que ... ".
Se puede modelar íntegramente desde 8. "Buscá ... de [color/atributo]. .. que está ... ".
el comienzo y luego quitar las ayudas. Sistema de registro: planilla con número de ítems correc-
Progresión: agregar ítems para contestar tos e incorrectos, y de ayudas dadas.
cuando el niño logró el 80% correcto en 2 Procedimiento y progresión:
días consecutivos. ~ 1. Órdenes con objetos: se muestra al niño el objeto y
Sistema de registro: planilla con número de se le da la consigna. Si realiza la actividad correctamente,
ítems correctos. \, se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le reitera la
Prerrequisitos: identifi\¡ir figuras, objetos del consigna. En el caso de que falle en la segunda, la tercera
medio y de la habitación. vez que se le repite la consigna va con ayuda. Se ense-
ñan los items de a uno con el procedimiento de tareas
Ítem Inicio Adquirido
receptivas. Un nuevo ítem se enseña después de haber
1. Parque logrado un 80% del ítem en aprendizaje, durante 2 sesio-
nes seguidas. Este paso está adquirido cuando el niño
. ~ .oológico aprendió a discriminar un total de 30 órdenes diferentes
en un campo de 4 elementos.
3. Playa
2. Órdenes sin objetos: se le muestra el objeto y se le
l.Gr·anja da la consigna. Si realiza la actividad correctamente, se
lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le repite la
~] , 1 scuela
consigna. En el caso de que falle en la segunda, la tercera
r, /\t•roruerto vez que se le reitera la consigna va con ayuda. Se ense-
ñan los ítems de a uno con el procedimiento de tareas
'/ , l losr-.it.:..a1_ _ _ _ _.¡.__ _ _ _-t----~------¡ receptivas. Un nuevo ítem se enseña después de haber
!1.Cl.1s logrado un 80% del ítem en aprendizaje, durante 2 sesio-
nes seguidas. Este paso está adquirido cuando aprendió a
' J 1slacrón de tren discriminar un total de 30 órdenes diferentes.
3. Dos órdenes encadenadas: se le da la consigna. Si rea-
10 . Mu~eo
liza la actividad correctamente, se lo felicita y se pasa a
otro ensayo; si no, se le reitera la consigna. En caso de
que falle en la segunda, la tercera vez que se repite la
consigna va con ayuda.
4. Órdenes encadenadas de a tres.

conlinúa
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¡i 306 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..

(
LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
30 7 (
11 :
Ficha 7.3. (cont.)
Ficha 7.4. (
5. Estructura negativa: se le da la consigna, alternando Nombre del programa: Comprensión de características de objetos (
con consignas de los pasos anteriores. No se enseñan
ítems específicos.
6. Órdenes cond icionales: se le da la consigna, alternando
Área: lenguaje
Objetivo: que el niño pueda identificar diferentes objetos y sus funciones
e
con consignas de los pasos anteriores. N o se enseñan Nivel: inicial (
ítems específicos. Materiales: cjiversos objetos. (
7. Órdenes condicionales con estruétura negativa: se le Consigna: según e l paso:
da la consigna, alternando con consignas de los pasos 1. "Poné con ... ". \P:11~ 1~ ~ (

·~JI
anteriores. No se enseñan ítems específicos. 2. "Dame el ... ".
8. Estruct uras comp lejas: se le da la consigna, alternando 3. "¿Qué es?".
con consignas de los pasos anteriores. No se enseñan 4. "Buscá un .. . !¿Qué es?". (
ítems específicos.
Se pasa al p1-óximo paso cuando durante 7 días da más
5. "Dame lo que sirve para ... ".
6. "¿Para qué sirve el/la .. . ?".
~ (
1
del 80% con diferentes consignas desde el paso 3 en
adelante.
Sistema de registro: planilla con número de ítems correctos e
incorrectos, y de ayudas dadas.
Prerrequisitos: atención, permanencia, reconocimiento de Procedimiento y progresión: (
objetos. A partir de l paso 3, ampli o vocabulario, Nocio-
nes espaciales. Información personal. 1. Aparear: se presentan al niño dos objetos en)a mesa, se (
:1 le da uno en la mano y se le proporciona la consigra. Si rea-
Ayudas: físicas, de proximidad, gestuales, demostración e
imitación. Intensidad masiva, parcial o instigación. liza la actividad correctamente, se lo felicita y se pas¡i. a otro
ensayo; si no, se le reitera la consigna. En caso de que \falle en
Ítems Adquirido la segunda, la tercera vez que se le repite la consigna :va con
ayuda. Se enseñan los ítems de a uno con el procedimiento !
l ."Sacá". de tareas receptivas. Un nuevo ítem se enseña después de
"Poné". haber logrado un 80% del ítem en aprendizaje, durante 2
sesiones seguidas. Este paso está adquirido cuando apren-
2. "Aplaudl'. dió a discriminar un total de 30 objetos en figuras y objetos
idénticos y no idénticos en un campo de 4 elementos. (
''Zapateá".
2. Formato receptivo: se le presentan dos objetos eri la
3. "Parate y zapateá". mesa y se le da la consigna: Si realiza la actividad correcta-
(
--- - - -- -- -- - - - ---- --------- - - - - - - -- --
mente, se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le repi- (
te la consigna. En caso de que falle en la segunda, la tercera
vez que se le reitera la consigna va con ayuda. Se ense1iani (
los ftems de a uno con el procedimiento de tareas recepti- :
(
vas. Un nuevo ítem se enseña después de haber logrado un ,
80% del ítem en aprendizaje, durante 2 sesiones seguidas. (
Este paso está adquirido cuando aprendió a reconocer un
total de 30 objetos en un campo de 4 elementos. (
3. Formato expresivo: se le presenta un objeto y se le da la
(
consigna. Si realiza la actividad correctamente, se lo felicita y
se pasa a otro ensayo; si no, se le repite la consigna. En caso
de que falle en la segunda, la tercera vez que se le reitera la
(
consigna va con ayuda. Un nuevo ítem se enseña después
de haber logrado un 80% del ítem en aprendizaje, durante (
~" 2 sesiones seguidas. Este paso está adquirido cuando ap1-en-
'h dió a reconocer un total de 30 objetos. \
(
L continúa
----.
308 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
Ficha 7.4. (cont.)
4. En el ambiente: se le pide aleatoriamente que busque un
objeto determinado o se le muestra uno que está en el
ambiente y se le pide que lo nombre (véanse las consignas).
Si realiza la actividad correctamente, se lo felicita y se pasa a
otro ensayo; si no, se le reitera la consigna. En caso de que
falle en la segunda, la tercera vez que se le repite la consig-
na va con a)(uda. En este paso no se enseñan ítems.
5. Función re~eptiva: se le presentan dos objetos en la mesa
y se le da la ~onsigna. Si realiza la actividad correctamente,
se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le repite la
consigna. En ~I caso de que falle en la segunda, la tercera
vez que se le 'reitera la consigna va con ayuda. Se enseñan
los ítems de a uno con el procedimiento de tarea·s recep-
tivas. Un nuevo ítem se enseña después de haber logrado
un 80% del ítem en aprendizaje. Este paso está adquirido
cuando el niño aprendió a reconocer las funciones de 30
objetos diferentes en un campo de 4 elementos.
6. Función expresiva: se le presenta un objeto y se le da la
consigna. Si realiza la actividad correctamente. se lo felicita y
se pasa a otro ensayo; si no, se le reitera la consigna. En el
caso de que falle ei;i la segunda, la tercera vez que se le repite
la consigna va con ~yuda. Un nuevo ftem se enseña después
de haber logrado Jn 80% del ftem en aprendizaje, durante
2 sesiones seguidas. Este paso está adquirido cuando el niño
aprendió a reconocer1as funciones de 30 objetos diferentes.
Las respuestas a nivel expresivo pueden ser verbales, con len-
guaje gestual o con el apoyo de un display de comunicación.
Para el formato receptivo, si el niño tiene problemas en la com-
prensión del lenguaje verbal puro, el terapeuta se puede apoyar
en el lenguaje gestual o en un display de comunicación.
Prerrequisitos: atención, permanencia, discriminación de
órdenes sencillas, alguna forma de comunicación verbal o
comunicación alternativa aumentativa.
Ayudas: físicas, verbales, de proximidad, gestuales, demostra-
ción e imitación. Intensidad masiva, parcial o instigación.
ítems
l. "Pené círculo con círculo".
2. "Dame un cuadrado".
3. "¡De qué color es?".
4. "Dame algo color verde".
5. "Dame lo que sirve para pinchar".
6. "¡Para qué sirve el vaso?".
LENGUAJE Y COMUNICACIÓ N ]()•)
Ficha 7,.5.
Nombre del programa: Partes del cuerpo
Área: lenguaje
Objetivo: que el niño pueda identificar diferentes partes del cuerpo y sus funciones
Nivel: inicial e intermedio
Materiales: partes del cuerpo; imágenes del cuerpo y
~L~
muñecos.
Consigna: según el paso.
"Tocate ... / Mostrame .. /¿Dónde está ... ?". ~~
"¿Qué es?".
"Buscá ... / Señalá ... / Mostrame ... /¿Qué es?".
"Tocate ... / Mostrame ... /¿Dónde está ... ?/ Señalá lo
que sirve para ... ".
"¿Cómo se llama?".
"¿Para qué sirve el/la ... 1".
Sistema de registro: planilla con números de ítems
correctos e incorrectos, y de ayudas dadas.
Procedimiento y progresión:
1. Formato receptivo: se da la consigna al niño y se espe-
ra la respuesta. Si realiza la actividad correctamente, se lo
felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le 1-epite la consig-
na. En caso de que falle en la segunda, la tercera vez que
se le reitera la consigna se da ayuda. Se enseñan los ítems
de a uno con el procedimiento de tareas receptivas. Un
nuevo ftem se enseña después de haber logrado un 80%
del ftem en aprendizaje, durante 2 sesiones seguidas. Este
paso está adquirido cuando el niño aprendió a reconocer
todas las partes del cuerpo.
2. Formato expresivo: se le toca o señala una parte del
cuerpo y se le da la consigna. Si realiza la actividad correc-
tamente, se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le
reitera la consigna. En caso de que falle en la segunda, la
tercera vez que se le repite la consigna se da ayuda. Un
nuevo ftem se enseña después de haber logrado un 80%
del ítem en aprendizaje. Este paso está adquirido cuando
el niño aprendió a reconocer todas las partes del cuerpo.
3. En imágenes y objetos: se le pide aleatoriamente que
señale, que toque, que muestre o que nombre una parte
del cuerpo de alguna imagen y/o muñeco (véanse las con-
signas). Si lo realiza correctamente, se lo felicita y se pasa a
otro ensayo; si no, se le reitera la consigna. En caso de que
falle en la segunda, la tercera vez que se le repite la consig-
na va con ayuda. En este paso no se enseñan ftems. Se pasa
al próximo paso cuando durante 7 días el niño da más del
80% en cada formato (expresivo y receptivo).
continúJ
- -- li-
 ~;'~'.1'11!'-J,!fAlA~l1ftl§i!fll!'!!'t::S·t~ ih'btilif!!ii."i',(!i.!I'! .,Jt,..fi4m "i'?+.'i~,~..,+fW!S-%4 i&x;:; @ag:¡¡ua

-·-~'°'1._e M!Hffi#WMG!ffeil!'§ . - 14&_~ ·~:-:.''::t::~~~~:;:-::,:~;~

==
1 (
31 0 MA NU A L DE INTERVE NCIÓN PARA TRA ST ORNOS DEL D ESA RROLLO ..
(
LENGUAJE Y COMUN ICA CIÓN
3 11
JFicha 7.5. (cont.) <
Ficha 7.6. (
4. Función receptiva: se le da la consigna. Si realiza la
actividad correctamente, se lo felicita y se pasa a otro Nombre del programa: Acciones
ensayo: si no, se le repite la consigna. En el caso de que Área: lenguaje (
falle en la segunda, la tercera vez que se le reitera la
consigna se da ayuda. Se enseñan los ítems de a uno Objetivo: que el niño pueda identificar diferentes acciones
Nivel: inicial
con el procedim iento de tareas receptivas. Un nuevo
<
ítem se enseña después de haber logrado un 80% del Materiales: imágenes de acciones; elementos para reali- (
ítem en aprendizaje, durante 2 sesiones seguidas. Este zar acciones.
Consigno: según el paso. (
paso está adquirido cuando el niño aprendió a recono-
ce r las funciones de las partes de l cuerpo principales 1. "Poné con ... ",
(oler, tomar, caminar, respi rar, oír, mirar, tocar, saltar; hacer 2. "Dame ... ".
pis, hacer caca, comer, chupar, apretar). 3. "¿Qué está haciendo?". (
S. Fun ció n expresiva: se le da la consigna. Si realiza la 4. "Buscá quién está.. . /¿Qué está haciendo .. . ?".
(
actividad correctamente, se lo felicita y se pasa a otro S. [La orden ... ]/ "¿Qué estás haciendo ... ?".
ensayo; si no, se le reitera la consigna. En caso de que 6. "¿Qué estoy haciendo yo?".
fall e en la segunda, la tercera vez que se le repite la Sistema de registro: planilla con número de ítems correc-
consigna va con ayuda. Un nuevo ítem se enseña des- tos e incorrectos, y de ayudas dadas. (
pués de haber logrado un 80% del ítem en aprendizaje, Procedimiento y progresión:
(
durante 2 sesiones seguidas. Este paso está adquirido 1. Aparear: se presentan al niño dos imágenes en la
cuando e l niño aprendió a reconocer las funciones de mesa, se le entrega una en la mano y se le da la con-\
1O partes del cuerpo diferentes y en algunos casos, 2 signa. Si realiza la actividad correctamente, se lo fe licita '
funciones por parte del cuerpo.
Prerrequisitos: atención, permanencia, discriminación de
órdenes sencillas, alguna forma de comun icación verbal
1 y se pasa a otro ensayo; si no, se le reitera la consigna. /\
En caso de que fal le en la segunda, la tercera vez que se
le repite la consigna va con ayuda. Se enseñan los ítems
o comunicación alternativa aumentativa. de a uno con el procedimiento de tareas receptivas. Un
Ayudas: físicas, ver·bales, de proximidad, gestuales, demos- nuevo ítem se enseña después de haber logrado un
tración e im itac ión. Intensidad masiva, parcial o instiga- 80% del ítem en aprendizaje durante 2 sesiones segui-
ción. Las respuestas a nivel expresivo pueden ser verba- das. Este paso está adqu irido cuando el niño aprendió a
les, con lenguaje gestual o con e l apoyo de un display de discriminar un total de .30 imágenes de acciones idénti-
comunicación. Para el formato receptivo, si el niño tiene cas y no idénticas en un campo de 4 elementos. (
pro blemas en la comprensión del lenguaje verbal puro, 2. Formato receptivo: se. le presentan dos imágenes (
el terapeuta se puede apoyar en el lenguaje gestual o en en la mesa y se le da la consigna. Si realiza la actividad
un display de comunicación. correctamente, se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si (
no, se le repite la consigna. En caso de que falle en la
Ítems 1 10 ')
1
segunda, la tercera vez que se le reitera la consigna se
1. "Tocate la nariz". da ayuda. Se enseñan los ítems de a uno con el proce- (
1 dimiento de tareas receptivas. Un nuevo ítem se enseña
2. "¿Qué es esto?" [tocar el pie]. después de haber logrado un 80% del ítem en aprendi- (
1
3. "Mostrame la boca". zaje, durante 2 sesiones seguidas. Este paso está adqui-' /
rido cuando e l niño aprendió a reconocer un total de
1 4. "¿Cómo se llama?" [señalar el ojo]. 30 acciones en imágenes diferentes en un campo de 4
1 elementos.
5. "¿Para qué sirve la boca?". '

-
1
continúa

\
(
312 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
LENGUAJE Y COMUNICACIÓN JI

Ficha 7.6. (cont.) Ficha 7.6. (f:Ont.)

3. Formato expresivo: se le muestra una imagen y se le Ítem Inicio Adquirido
da la consigna. Si realiza la actividad correctamente, se lo
felicita y se p'asa a otro ensayo; si no, se le reitera la con- l."Armá ... ''.
signa. En caso de que fa!le en la segunda, la tercera vez
que se le repite la consigna se da ayuda. Un nuevo ftem 2. "Dame azul".
se enseña después de haber logrado un 80% del ftem en
3. "¿Qué está haciendo el nene?".
aprendizaje, dwrante dos sesiones seguidas. Este paso está
adquirido cuando el niño aprendió a reconocer un total 4. "Buscá quién está corriendo".
de 30 acciones '1en imágenes diferentes.
4. En cuentos/r'evistas: se le dan las consignas en forma 5. [La orden:) "Aplaudí'. "¿Qué
aleatoria (véanke las consignas). Si realiza la actividad estás haciendo?".
correctamente.'se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si
6. "¿Qué estoy haciendo yo?".
no, se le reitera la consigna. En caso de que falle eri la
segunda, la tercera vez que se le repite la consigna va
con ayuda. En este paso no se enseñan ftems. Se pasa al
próximo paso cua,ndo durante 7 días el niño da más del
80% en cada formato (expresivo y receptivo). Ficha 7.7.
5. Acciones vivenciales en el niño: se le da una consig- Nombre del programa: Colores
na; mientras está haciendo la acción indicada, le damos
la consigna: "Hacé asl'. Si realiza la actividad correcta- Área: lenguaje
mente, se lo felicita:¡ se pasa a otro ensayo; si no, se le Objetivo: que el niño pueda identificar los diferentes colores
repite la consigna. Erl' el caso de que falle en la segunda, Nivel: inicial e intermedio
la tercera vez que se\le reitera la consigna va con ayuda.
Se enseñan los ítems !;le a uno con el procedimiento de Materiales: ta~etas de colores; objetos de colores.
tareas receptivas. Un nuevo ítem se enseña después de Consigna: según el paso.
haber logrado un 80% del ftem en aprendizaje, durante l."Poné con ... ".
2 sesiones seguidas. Este paso está adquirido cuando el 2."Dame el ... ".
niño aprendió a nombrar 30 acciones diferentes. 3. "De qué color es?''.
6.Acción vivencia! en el otro: el terapeuta realiza una acción 4. "Buscá algo... I ¿De qué color es el pato?".
y le da la consigna al niño. Si responde correctamente, se lo 5. "¿De qué color es ... I Dame el que es ... y ... ".
felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le repite la consigna. Sistema de registro: planilla con número de ítems correc-
En el caso de que falle en la segunda, la tercera vez que se tos e incorrectos, y de ayudas dadas.
le reitera la consigna se da ayuda. Un nuevo ftem se enseña Procedimiento y progresión:
después de haber logrado un 80% del ítem en aprendizaje, 1. Aparear: se presentan al niño dos ta~etas en la mesa,
durante 2 sesiones seguidas. Este paso está adquirido cuan- se le entrega una en la mano y se le da la consigna. Si
do el .niño aprendió nombrar 30 acciones diferentes. realiza la actividad correctamente, se lo felicita y se pasa
Prerrequisitos: atención, permanencia, discriminación de a otro ensayo; si no, se le repite la consigna. En caso de
órdenes sencillas, alguna forma de comunicación verbal que falle en la segunda, la tercera vez que se le reitera
o comunicación alternativa aumentativa.
la consigna va con ayuda. Se enseñan los ítems de a uno
Ayudas: físicas, verbales, de proximidad, gestuales, demos-
con el procedimiento de tareas receptivas. Un nuevo
tración e imitación. Intensidad masiva, parcial o instigación.
ítem se enseña después de haber logrado un 80% del
Las respuestas a nivel expresivo pueden ser verbales, con
ítem en aprendizaje, durante 2 sesiones seguidas. Este
lenguaje gestual o con el apoyo de un display de comu-
nicación. Para el formato receptivo, si el niño tiene pro- paso está adquirido cuando el niño aprendió a discrimi-
blemas en la comprensión del lenguaje verbal puro, el nar un total de 1O colores en figuras y objetos idénticos
terapeuta se puede apoyar en el lenguaje gestual o en un y no idénticos en un campo de 4 elementos.

-
display de comunicación.
contimía
continúa
---~
 fMUPflUM!Ml-W4'i!iiiM_,l'ffllf~~~
(
r"'!F'*~'-Ol!'it'llf'll"l"l•'*iWil'i'™'<ml!ií!"1lli""J;11!Jl\i!l!!!f-"'"·"- '" e ..... -· ' "-· _... • (

LENGUAJE Y COMU NICACI ÓN 315 (

314 MANUAL DE INTERVEN CIÓN PARA TRASTORN OS DEL DESARROLLO ...

Fich (
Ficha 7. 7. (con t.) Ayudas: físicas, verbales, de proximidad, gestuales, demos- (
tración e imitación. Intensidad masiva, parcial o in stiga-
2. Formato receptivo: se le presentan dos tarjetas en la ción. Las respuestas a nivel expresivo pueden ser verba- (
mesa y se le da la consigna. Si realiza la actividad correc- les, con lenguaje gestual o con e l apoyo de un display de
tamente. se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le
reitera la consigna. En caso de que falle en la segunda,
. comu~ i cación. Para el formato receptivo, si el niño tiene e
problemas en l_a comprensión del lenguaje verbal puro, (
la t ercera vez que se le repite la consigna se da ayuda. e l terapeuta se puede apoyar en e l le nguaje gestual o en
Se enseñan los ítems de a uno con el procedimiento de un display de comun icación.
tareas receptivas. Un nuevo ítem se enseña después de
haber logrado un 80% del ítem en aprendizaje , duran- Ítems Inicio Adquirido (
te 2 sesiones seguidas. Este paso está adquii-ido cuando
1 . "Poné azul con azu l".
aprend ió a reconocer un total de 1O colo1-es en figuras y
objetos en un campo de cuatro elementos. 2. "Dame el rojo''.
3. Formato expresivo: se le muestra una ta~eta y se le
da la consigna. Si responde correctamente, se lo felicita 3. "¿De qué color es?" [señalar). (
y se pasa a ot ro ensayo; si no, se le reitera la consigna.
4. "Buscá algo amarillo''./ "¿De
En el caso de que falle en la segunda, la tercera vez que
qué color es el pato?' '.
se le repite la consigna va con ayuda. Un nuevo ítem se
enseña después de haber logrado un 80% del ítem en 5. "¿De qué color es la manza- '·
1
aprendizaje, durante 2 sesiones seguidas. Este paso está na?". /Dame el que es rojo".
1
adquirido cuando el niño aprendió a reconocer un total
,\
de 1O colores en figuras y objetos. 1
4. En el ambiente: se le pide aleatoriamente que busque
un objeto de determinado color o que diga el color Ficha 7.8.
1 de un det ermin ado objeto (véanse las consignas). Si rea-
liza correctamente la tarea, se lo feli cita y se pasa a otro
Nombre del programa: Preguntas de filiación

~- ensayo; si no, se le repite la consigna. En caso de que falle

en la segunda, la tercera vez que se le reitera la consigna
Área: lenguaje
Objetivo: que el niño pueda responder a distintas preguntas de información personal
~ va con ayuda. En este paso no se e nseñan ítems. Se pasa Nivel: intermedio
~ .
al próximo cuando durante 7 días e l niño da más del
Materiales: papel y lápiz. »

l
·~;~.I
80% en cada formato (expresivo y receptivo).
5. Colores combinados: se le pide aleatoriamente que Consigna: según los pasos.
1. La pregunta específica. (
busque un objeto de determinados colores o que men-
2. Una afirmación.
-~
cione los colores en un objeto que tenga 2 colores
Sistema de registro: plani lla con número de ítems correctos e (
(véanse las consignas). Si realiza correctamente la tarea,
,1, se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no, se le reitera incorrectos, y de ayudas dadas.
'··. 1 (
la consigna. En caso de que falle en la segunda, la tercera Procedimiento y progresión:
·11 1. Se le da la consigna al niño. Si realiza la actividad correc- (
vez que se le repite la consigna va con ayuda. En este
paso no se enseñan ítems. Se sigue con el próximo paso tamente, se lo felicita y se pasa a otro ensayo; si no; se le

1 repite la consigna. En e l caso de que falle en la segunda, (

cuando durante 7 días da más del 80% en cada formato
(en el formato expresivo, la respuesta esperada es ''. .. la tercera vez que se le reitera la consigna se le da alguna
y ... "; en el receptivo, que entregue un objeto o fi gura de ayuda. Se enseñan los ítems de a uno con el procedimiento
HI de tareas receptivas. Un nuevo ítem se enseña después de
2 colores). haber logrado un 80% del ítem e n aprendizaje, durante 2
.lJ,'
¡l '\ Pren-equisitos: atención, pert;nanencia, discriminación de

1.~
órdenes sencillas, alguna forma de comunicación verbal o sesiones seguidas. Este paso está adquirido cuando el niño
aprendió a discriminar un total de 30 preguntas diferentes. · (
comunicacióri álternativa aumentativa.
continúa continúa
--11> ---+ (
316 MANUAi DI IN 1LIWEN CIÓN PARA rnAS íORNOS DEL DESARROLL O ..
11 N GUAJ E Y CO MUNI CAC IÓ N 11/

Ficha 7.8. (cont.) Ficha 7.9.

2. Se le muestra el objeto y se le da la consigna. Si realiza la
Nombre del programa: Secuencias
actividad correctamente, se lo felicita y se pasa a otro ensa-
~ Área: lenguaje
yo; si no, se le reitera la consigna. En caso de que falle en la
segunda, la tercera vez que se le repite la consigna va con Objetivo: que el niño pueda relatar una secuencia
Nivel: intermedio y avanzado
ayuda. Se enseña un nuevo ítem después de haber logrado
un 80% del ítem en aprendizaje. Este paso está adquirido Materiales: las secuencias.
cuando el niño realiza cualquier tipo de afirmación durante Consigna: "Contame qué está pasando". ". •',
7 días el 80% de las veces. •'

Prerrequisitof: atención, permanencia, seguir instrucciones.

Reconocer ercabezadores. Amplio vocabulario.
Sistema de registro: Consignar si responde
espontáneamente (sin ninguna redirección y
la idea principal), con instigación (una redirec-
'. • j.
' '
• '
'

Ayudas: Verbales. Las respuestas pueden ser verbales, con ción), con ayuda parcial (tres redirecciones),
lenguaje gestual o con el apoyo de un display de comuni- con ayuda masiva (se le dan los modelos de
cación. lo que tiene que decir).
Procedimiento: se le da una secuencia de imá-
ftems (paso 1) Inicio Adquirido
genes ordenadas para que el niño la relate.
1. "¿Cómo te llamás?". Progresión: se agrega un ítem (secuencia)
una vez que el ítem enseñado logra el 80%
2. "¿Cuál es tu ape llido?". durante 2 sesiones seguidas. Se pasa al próxi-
3. "¿Cuántos años tenés?". mo paso cuando, después de enseñar 15
items, se le dan 5 secuencias diferentes y este
:4."¿Cómo se .llam~ ... 1". las ordena y las relata solo.
Aumentar la cantidad de imágenes hasta 5
S. "¿A qué jardín vJ~?". pasos:
6."¿Cuál es tu comi~ favorita?". 1. 3 ta~etas .
2. 4 ta~etas.
7. "¿A qué te gusta jugar?". 3. 5 ta~etas.
8. "¿Cuándo cumplís años?". 4. 6 ta~etas.
S. 7 ta~etas.
Ítems (paso 2) Inicio Adquirido Prerrequisitos: amplio vocabulario. Uso de más
de 3 palabras para expresar oraciones. Seguir
" 'Yo me llamo .. .". /"Yo me llamo ... ".
consignas complejas.
"Mi apellido es .. ."./ "Mi apellido es ... ". Ayudas: verbales, inflexión de voz, demostra-
ción.
"Yo tengo un buzo ... ". / "Yo tengo un
buzo ... ". Ícems Inicio Adquirido
Preparar un sándwich.

Secuencias 2D.
 ~fti'l'í!'~FFati·ft!@';~i.-f.1, H![iJM! "íPa#!f,!l!!\J91Ml$"'· -át!?'l 'Ut!Mi9'.™""! .... _ ,
(
--~ = ·· ;9 . ·' l . -F w+•.AA*4~ 'i <i&€ - ~-~~~::~i:i~~!?~~?~t::!:~
(

318 MANUAL DE INT ERVENC IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO .. (

LENGUAJE Y COMUN ICA CIÓN
3 19 (
Ficha 7.10. (
Ficha 7.11.
Nombre del programa: Porque
Nombre del programa: Preguntas abiertas 1
Área: lenguaje Área: lenguaje (
Objetivo: que el niño pueda 1-esponder a distintas preguntas que impliquen causalidad
Objetivo: que el niño comprenda preguntas con el encabezado "¿Quién?" (
Nivel: intermedio y avanzado Nivel: intermedio
Materiales: imágenes, cuentos, películas. Materiales: ficha gráfica. (
Consigna: según los pasos. Consigna (comprensión):
1 . Pregunta específica.

2. "¿Por qué ... ?''. "¿Quién llama a la grúa?".

Sistema de registro: planilla con cantidad de ítems
con-ectos e incorrectos, y de ayudas dadas. (
Procedimiento y progresión: "¿Quién llama a los bomberos?".
1. Se le da la consigna al niño. Si realiza la activi-
(
dad correctamente, se lo felicita y se pasa a otro (
ensayo; si no, se rep ite la consigna. En caso de que
fa lle e n la segunda, la tercera vez que se le reitera (
la consigna va con ayuda. Se enseñan los ítems de a
(
uno con el procedimiento de tareas receptivas. Se
le enseña un nuevo ítem después de haber logrado "¿Quién llama al médico?".
un 80% del ítem en aprend izaje, durante 2 sesiones
seguidas. Este paso está adqui1-ido cuando aprendió .,
'\

a discriminar un total de 30 preguntas diferentes. ,\

1
2. Se le muestra una imagen en un cuento, en una
situación real o en un video, y se le da la consigna.
Si realiza la actividad correctamente, se lo felicita y
se pasa a otro ensayo; si no, se repite la consigna. Consigna (expresión)
En caso de que falle en la segunda, la tercera vez "¿Qué pasó?".
se le pueden dar opc iones y, en caso de no res- "¿A quién llama?".
ponder adecuadamente, se le da la respuesta. Este "¿Por qué?".
paso está adqu irido cuando realiza distintos tipos Procedimiento: se describe ../a consigna al ini-
de cualquier clase de justificación durante 7 días e l cio de la actividad. Se colocan en la mesa
80% de las veces. Las respuestas pueden ser ver- las figuras y se le realizan al niño las pregun- (
bales, co n lenguaje gestual o co n e l apoyo de un tas apuntando las respuestas; si el niño no
display de comunicación. (
produce nada, se lo instiga con la primera
Prerrequisitos: seguir instrucciones comp lejas. Cau- s11aba de la palabra. (
salidad. Diso-iminación de preguntas comp lejas. Sistema de registro: planilla con número de
Amplio vocabulario. ítems correctos. (
Ayudas: verbales, entonación de voz, demostración. Progresión: agregar ítems para contestar (
Ítems Inicio Adquirido cuando el niño logró el 80% correcto en 2
días consecutivos. (
¡¡¡ :
"¿Por qué carnés?". I Prerrequisitos: lenguaje preverbal.
"Porque tengo hambre". (
1

ll' "¿Por qué te abrigás?''. I

¡ "Porque tengo. frío".

¡ (
320 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

Ficha 7.12.
Nombre del programa: Emociones

Área: lenguaje y comunicación

Objetivo: que el niño reconozca expresiones faciales asociadas a sentimientos básicos
Nivel: intermedio
Materiales: gráfico.
Consigna: "¿<=;ómo está la nena?". / "¿Por qué?".
"¿Qué le pasf al señor?"./ "¿Por qué/''.
Procedimiento: se describe la consigna al ini-
cio de la acti*idad. Se colocan en la mesa las
figuras y se le realizan al niño las preguntas
apuntando las respuestas; si el niño no produ-

~
ce nada, se lo instiga con la primera sílaba de
la palabra. CAPÍTULOS
Sistema de registro: planilla con número de
ítems correctos. /
.
.
CONDUCTA
Progresión: agregar ítems para contestar cuan-
do el niño logró el 80% correcto en 2 días
consecutivos .
.Prerrequisitos: corr\prensión auditiva.
\.,

Ítems Inicio Adquirido

Contento
Triste
Enojado
Asustado
 . '""""""''""".''"''"''": '"".'.:::='.'.-::~~

-~ifffi'F-11\P%li*SP.J.' _ iful4 ·36,'li!'?.:.""""'""'4"'1 :.1 S

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(
Eduardo !yaca (
(

(
(

.,
'\
,\
El propósito de este capítulo es presentar int'ervenciones de uso
habitual para desarrollar y mejorar conductas en pacientes b alum-
nos con trastornos del espectro autista. ·
(

(
¿QUÉ ES EL ANÁLISIS CONDUCTUAL APLICADO?

Análisis de conducta aplicado es el nombre más difm~dido que se da (

a la aplicación práctica de conocimientos originados en su momen-
to por la rama experimental de la psicología del apreib.dizaje propia
(
del conductismo. La aplicación práctica aludida tiene que ver con la
solución o mejora de problemas socialmente relevantes, por ejem- (
plo, clínicos o educativos. Está muy difundida incluso en nuestro
'¡· medio hispanoparlante la sigla inglesa ABA (por Applied Behavior
Analysis). Un término que a grandes rasgos puede considerarse sinó-
I~
11.imo de análisis de conducta aplicado es modificación de conducta.
Los principios y procedimientos de la modificación de conducta
se han empleado con éxito en una gran variedad de poblaciones,
ámbitos y problemas, y en particular está muy extendido su uso
\
para apoyar el desarrollo y mejorar la calidad de vida de pacientes
con trastornos del espectro autista. (
')
324 M.A.NU A L DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS D EL DESARROLLO ...
.
.
r
) PRINCIPIOS Y PROCEDIMIENTOS PARA
) DESARROLLAR CONDUCTAS DESEADAS
) Q
Los principios que definiremos a continuación sirven para describir
) e Intensidad: tiene que ver con la fuerza o energía desplegada en
y comprender dist:ihtas conductas y su desarrollo. Los procedimientos
) se valen de esos principios para desarrollar, mantener o modificar en
forma deliberada una conducta. Pero los principios actúan todo el tiem-
po en todas las personas -no solo en los pacientes-, aunque no haya
un padre, n}aestro o terapeuta que se proponga hacer una intervención
específica, d,el mismo modo en que, por ejemplo, el principio de con-
servación de la energía actúa en todos los procesos físicos de la mecáni-
ca clásica, a pesar de que no esté presente un ingeniero para diseñar un
dispositivo que aproveche o tenga en cuenta ese principio.
Reforzam iento: definición
Un reforzamiento es el fortalecimiento o mantenimiento de
una conducta a\partir de la ocurrencia de un evento temporalmen-
te contigc10 a sú. ejecución o a su inicio. Por ejemplo, un bando-
neonista que pre~iona los botones de su instrumento oye el sonido
que este produce~\Ese sonido refuerza la conducta de presionar los
) botones, por lo que la conducta se mantiene. Si por cualquier moti -
) vo el sonido dejara de producirse o el músico dejara de oírlo, pro-
bablemente dejaría de pulsar los botones.
El fortalecimiento de una conducta se expresa en general en tér-
minos cuantitativos, sobre la base de uno o más de los siguientes
conceptos u otros similares:
<>Frecuencia: cantidad de veces que se lleva a cabo la conducta en
cierto tiempo. Por ejemplo, la cantidad de veces que un paciente
accede a ser bañado en una semana.
" Duración: por ejemplo, el tiempo que un paciente p11ede perma-
necer sin golpearse la cabeza contra la pared.
" Velocidad: por ejemplo, el tiempo que un paciente tarda en ves-
tirse por la mañana.
0 Latencia: el tiempo que se demora en iniciar una conducta luego
del estímulo que debería darle inicio. Por ejemplo, el tiempo
que el paciente tarda en comenzar a ir a la mesa para comer a
partir de que se le da la indicación de que lo haga.
)
i
CONDUCTA 325
" Precisión de la conducta: puede expresarse en forma cuantitativa;
por ejemplo, la cantidad de veces que la tarea se hace correcta-
mente con relación a la cantidad total de intentos. Se puede
expresar en porcentaje de aciertos o en cantidad de errores.
la conducta. Aunque idealmente se podría concebir una forma
de medir la intensidad de una conducta ele modo más objetivo,
por simplicidad o falta de materiales se suele calificar subjetiv::i-
mente según una escala que se decide para la ocasión. Por ejem-
plo, a veces es conveniente trabajar sobre el volumen de voz que
emplea un autista, ya sea porque es excesivamente alto o porque
es inaudible. En lugar de usar un decibelímetro para tener una
medición más objetiva, comúnmente se usará una escala sencilla
de tres o más niveles; por ejemplo, inaudible, apenas audible,
normal bajo, normal, normal alto, estridente, más que estri-
dente. Para añadir confiabilidad a este tipo de mediciones ad
hoc, conviene que dos o más personas se pongan de acuerdo en
determinar el nivel de la conducta que va a corresponder a cada
nivel de la escala.
Es com(m pensar en los refuerzos como recompensas. Esto es
inexacto, y las diferencias entre ambos conceptos en ocasiones tie-
nen importancia clínica. Si bien es útil conocer qué eventos resul-
tan motivantes, a fin de elegirlos, el único criterio para determi -
nar si un evento u objeto es reforzante consiste en que la conducta
aumente o se mantenga en un nivel alto debido a la aparición de ese
evento.
Para que se vea que un refuerzo no es equivalente a una recom-
pensa, podemos citar el caso de Joaquín (5 años), que eructaba a
menudo y era reconvenido por su madre: en ocasiones lo retaba; en
otras, le daba una explicación; a veces le suplicaba y otras lo zama-
rreaba. Los eructos se mantenían en una frecuencia alta. Por pedi-
do del psicólogo, la madre accedió a intentar durante dos semanas
no mostrar ningún tipo de reacción frente a los eructos. Luego ele
un aumento inicial de la frecuencia, al tercer día los eructos comen-
zaron a disminuir, para volverse esporádicos hacia el octavo día.
Esta experiencia sirvió para ver que las reconvenciones de la madre
habían estado funcionando como refuerzo de la conducta de eruc-
tar, y, desde luego, los retos, sermones o zamarreas no pueden con-
siderarse recompensas.

~•.V'jl,"'#'B!&f.BiA!!.F.ffli.!!'AAJbíld.t .! "'NW'>•-·•fr .H'" ;ro¡A µe ""'
326 MAN UAL D E IN TERVE N C IÓN PARA TRA STO RNO S DEL DES ARRO LLO ...
Reforzamiento positivo y reforzamiento negativo
Positivo y negativo significan, respectivamente, por aparición y
por desaparición de un estímulo. Como casi todo el lenguaje téc-
. nico de la psicología de la conducta, los términos reforzamiento
' positivo y reforzamiento negativo sirven para describir tanto los pro-
cedimientos de intervención diseñados por el profesional como las
situaciones espontáneas previas a la intervención o independientes
de ella. Veamos algunos ejemplos. (Los ejemplos de la parte teórica
de este capítulo se expondrán simplificados para ilustrar con mayor
claridad el principio o procedimiento explicado; en la práctica clí-
nica usualmente hay que hacer varias consideraciones simultáneas e
identificar varios principios actuantes a la vez y emplear una combi-
nación de procedimientos.)
Ignacio, de 8 años, consume una variedad muy limitada de ali-
mentos. Acepta solo milanesas con puré y bebidas cola. Cuando
se le presenta un alimento nuevo acercándoselo con la cuchara a
la boca, él golpea la cuchara con la mano para alejarla y los padres
dejan de insistir. Podemos ver que la conducta de golpear la cuchara
es seguida por la desaparición del estímulo (los padres no vuelven a
presentar la cuchara con ese alimento). Por lo tanto, decimos que
la conducta de golpear la cuchara es mantenida por reforzamien-
to negativo. Un terapeuta capacitó a los papás para que usaran el
mismo principio de reforzamiento negativo pero para reforzar la
conducta de ingerir el alimento que se quiere incorporar a la dieta
de Ignacio. Los padres entonces siguieron presentando la cucha-
ra en la misma sesión una y otra vez hasta que Ignacio aceptó una
pequeñísima cantidad del alimento. Inmediatamente, los padres
dejaron de presentar la cuchara con ese alimento hasta la siguiente
sesión. De manera que la desaparición de la exigencia fue la con-
secuencia de haber tomado el alimento, en lugar de la de golpear
la cuchara para alejarla. Así se reforzó negativamente la conducta
deseada. Adicionalmente, los padres le dieron de tomar de imnedia-
to un poco de su gaseosa favorita, en un vaso que ya tenían listo.
¡i
E ste aspecto sirvió para reforzar la misma conducta positivamente
li con la aparición o aplicación de la bebida. También reforzaron la
1 conducta elogiando con entusiasmo a Ignacio por haber aceptado el
\. alimento novedoso. Luego de varios días de mantener este procedi-
. 0
miento, la conducta de a'ceptar la cuchara con este alimento se hizo
1,\1
'1\
más fuerte ewcuanto a su frecuencia o probabilidad, vale decir que
,¡ aumentó la proporción de veces en que Ignacio aceptaba la cuchara-
:\
JW - LG&S. _±?~~"'-- .-
.. .• ,- ·. .CJ~:_t.f~Jffl~~
CO NDU CTA 327
da con relación a la cantidad de veces en que se le presentaba. Tam-
bién se hizo más fuerte en intensidad o magnitud: comenzó a ingerir
l
más cucharadas y a comer más cantidad del alimento de la cuchara,
hasta que llegó a comer todo lo que había en cada cucharada.
La bebida y los elogios son dos ejemplos de reforzadores. Los (
refor.zadores se pueden clasificar en categorías. Hay diferentes
clasificaciones y resulta útil conocer algunas categorías posibles; (
tenerlas en mente facilita la descripción de situaciones e'n que apa- (
recen reforzadores y facilita también su elección a la hora de dise-
ñar una intervención. Describiremos algunas categorías usuales,
con la aclaración de que con frecuencia se solapan, es decir que w1 "(
mismo reforzador puede ser catalogado en más de una categoría.
e Primarios: son los que no requieren un aprendizaje para adoptar (
su valor reforzante, por ejemplo, la comida y la bebida preferidas.
• Secundarios: requieren un aprendizaje, que puede haber sido
informal o formal. Por ejemplo, una al~banza verbal tiene valor
reforzante por haber sido asociada con 'reforzadores primarios,
como el contacto físico, o con otros ref(\lrzadores secundarios
establecidos previamente. El dinero, pof.1otra parte, adqui.ere
valor reforzante a partir de un aprendizaje '.más formal acerca de
su funcionamiento, que incluye también la asociación con otro~
reforzadores por los que se lo puede canjear, como un caramel~
o un paquete de figw-itas.
• Ali1nentarios: cosas que se comen o beben.
o Tangibles: objetos como figuritas, juguetes, fichas o lápices.
• De actividad: jugar con el bw-bujero, ver dibujos animados, saltar.
0 De posesión: el reftierzo ejerce su efecto por el solo hecho de que
la persona lo tiene, aunque no haga ninguna ~ctividad con él.
Es el caso de Celeste (9 años), para quien era reforzante usar un
saquito rosa en particular, o el de Dante (12), a ~uien le resulta-
ba reforzante tener en la mano un hilo hecho un bollito.
• Sociales: lo central de estos reforzadores es la int~racción social,
como en el caso de elogios, caricias, cosquillas, "choque los cinco" o
pulgares arriba. La swnisión de otras personas también es un refor-
zador social, que con frecuencia aumenta las conductas agresivas.
0 Privilegios: por ejemplo, elegir si se va a bañar primero o último,
de qué lado sentarse en el auto o qué comida va a prepararse
para la familia.
Escape: consiste en el fin o la suspensión de una demaJ1da que se
le está haciendo a la persona, o de una situación o actividad no (
(
 ) .,..~_..,.....:--~"""""."'~--~-------
) -------~3i•~•m-"''"'""""'"""""",,..."''-~.Jr>v.._'"-'~L~&"';z~~<4\i,4.ii)b~J0i,~k~~E~
) 328 MANUAL DE INTERVENCI Ó N PARA TRASTORNOS DEL D ESARRO LLO ..
) preferida. Por ejemplo, a Diego (9 años) se le dieron descansos
en una tarea académica inmediatamente después de haber hecho
llil esfuerzo para cumplirla, en lugar de inmediatamente des-
pués de ponerse a arrojar los materiales o tirarse al piso. Diego
aumentó la duración de los momentos en que se esforzaba para
cumplir la consigna; es decir que dejó de fortalecerse la conduc-
ta inapropiada con la suspensión de la demanda académica, para
pasar a alentar la conducta deseable con el mismo reforzador.
0 Aut01nái¡co: el reforzador es la sensación física generada por la
conducÜ, sin mediación. Es el caso de Agustín (15 años), que se
golpea r~petidamente y con fuerza moderada la cabeza contra la
pared; Isabel (14 años), que se masturba en cualquier situación,
y Santiago (1 O años), que entrecierra los ojos y agita sus dedos
cerca de ellos para generar una estimulacióü visual particular.
0 Generalizados: son los que sirven para canjearse por otros refor-
zadores, llamados de apoyo. Por ejemplo el dinero, y las fichas,
caritas o puntos en un sistema de economía de fichas (véase más
adelante, economía de fichas).
1
\'
Algunos criteri~s para el empleo de reforzadores. Su selección
Prácticamente ho hay ninguna cosa o actividad que sea Ull refor-
zador universal o infalible, en el sentido ele que sirva para cualquier
persona y en cualquier momento. Hasta los primarios producen
. saciedad, lo que significa que la persona ha accedido a una canti-
dad tal de ese reforzador que por un tiempo perderá su "cualidad
reforzante". Por lo tanto, conviene no dar por sentado que para un
paciente del espectro autista algo en particular (cosquillas, papas
) los padres la completen y entreguen, También se les pide que
fritas o tiempo para escuchar 'música) va a resultar reforzante.
A continuación se señalan algunas formas para hallar reforzadores:
0 Observar al paciente. Prestarle atención durante algunos días para
descubrir qué objetos, personas de su entorno o actividades pare-
ce preferir. ¿Qué hace en su tiempo libre?, ¿qué objetos elige
manipular?, ¿con qué personas prefiere estar?, ¿qué comidas o
) bebidas parece disfrutar más o espera con más entusiasmo? Por
ejemplo, el terapeuta de Milagros (9 años) observó que ella pare-
cía disfrutar mucho cierta música que salía de w1 juguete. Una
de las conductas problemáticas ele Milagros consistía en aplicar-
1 se ofrecen a continuación algunas sugerencias o ejemplos de los
J reforzadores definidos previamente:
)
CO NDU CTA
329
le repentinos tirones de pelo a su compañera de almuerzo. El
terapeuta registró que en sucesivos almuerzos había un prome-
dio de un tirón de pelo o intento evitado por algún terapeuta o
por la propia compafiera damnificada cada 4 minutos. Enton-
ces le explicó a Milagros que si podía estar un rato sin tirarle el
pelo a su compañera le pondría la música del juguete. Ese rato
requerido fue originalmente de 4 minutos (conviene siempre
partir del desempeño promedio del paciente). Entonces, cuando
el terapeuta verificaba que habían pasado 4 minutos sin tirones,
elogiaba a Milagros y activaba la música del juguete, reforzan-
do la conducta ele abstenerse de agredir a su compa.fiera. Si se
producía un tirón ele pelo o un intento ele hacerlo, el terapeuta
reiniciaba su cronómetro a la espera de w1 intervalo exitoso ele 4
minutos. Luego de pocos almuerzos, en los que Milagros logró
que se hiciera sonar el juguete varias veces, el terapeuta empezó
a alargar el tiempo requerido, de a 1 o 2 minutos. La conducta
deseable se fue haciendo más fuerte en su duración, hasta que al
cabo ele pocas semanas Milagros pudo pasar la mayor parte de los
almuerzos sin ningún intento.-"de tirar del pelo a su compafiera.
o Preguntar/e al paciente, a su entonzo o a otros profesionales que lo
hayan tratado lo suficiente. Dependiendo del nivel cognitivo y
ele lenguaje del paciente, se lo puede entrevistar para encon-
trar posibles refuerzos, y también conviene entrevistar a otras
personas relevantes, por ejemplo, a sus papás y a sus otros tera-
peutas. Conviene que las respuestas sean detalladas en lugar de
genéricas; por ejemplo, si surge que le gustan los caramelos,
hay que tratar ele especificar qué tipo, marca y sabor le gus-
tan más. La entrevista se puede presentar por escrito, para que
aclaren si dentro de las preferencias del paciente hay cosas o
actividades que los papás desean restringir. Por ejemplo, los
de Nicolás (7 años) identificaron un juego de video como uno
de los favoritos de su hijo, pero no querían que se usara como
reforzador porque habían observado que el niño quedaba
demasiado excitado y un poco agresivo luego de jugarlo. L os
papás de Santino (4 a.fios) identificaron cierto chupetín como
la golosina favorita de su hijo, pero no querían usarlo porque
Santino tenía tendencia al sobrepeso.
Es útil que la entrevista esté estructurada por áreas; al respecto,

330 MANUAL DE INTERVE N CIÓN PARA TRASTORNOS DE L D ESAR RO LLO ...
- Alimentarios: comidas que le gustan al paciente. Detallar pla-
tos principales, entradas, postres, frutas, galletitas y otros
refrigerios, como papas fritas o cereales; comidas especia-
les, como sándwiches o tortas, y alimentos que prefiere en
el desayuno y en la merienda; golosinas; bebidas que prefiere
para el desayuno y la merienda, para acompañar las comidas
y para tomar en cualquier momento.
Tangibles: objetos pequeños o grandes, manipulables o no,
del paciente o de otras personas, empleados para su propó-
sito original o no; por ejemplo: muñequitos de un progra-
ma de televisión, el llavero de su mamá, cuerpos geométricos
didácticos, trenes de juguete, un librito en particular, lápices.
De actividad: ocupaciones que el paciente elige hacer o
parece disfrutar, bajo techo o al aire libre. Pueden ser acti-
vidades formales o pautadas Qugar al memotest) o no pauta-
das (saltar sobre el sillón). Otros ejemplos: cocinar, cantar,
ir a caballito de una: persona, escuchar una canción, mirar
videos, practicar juegos de video, ser hamacado.
De posesión: objetos que al paciente le gusta tener, en la
mano, en la boca o puestos. Por ejemplo, la rueda de un auto
de juguete, una muñeca, una man tita, anteojos de sol, .un
buzo, una remera o sandalias.
- Sociales: elogios y gestos de aprobación que le gustan más,
personas con las que le gusta estar en diferentes ámbitos (su
compañero o su hermano favorito, su abuelo preferido, su
maestra, alguna otra persona por la que muestra inclinación);
gestos de complicidad (un guiño de ojo, "choque los cinco'',
un saludo elaborado con las manos); formas de comunicarse
que disfruta más, caricias o juegos de contacto físico.
Privilegios: privilegios que le gusta tener, como elegir en qué
orden bafiarse (primero o último), en qué lugar de la mesa
o del aula sentarse, elegir una actividad para todo el grupo
familiar o escolar, ser secretado o ayudante de la maestra,
etcétera.
- Escape: actividades que prefiere interrumpir. Esto se debe
tener en cuenta para usar breves recreos durante esas activi-
dades como reforzadores.
l¡\1,
Automáticos: actividades estereotipadas en que se embarca. En
algunos casos, vale la .pena considerar la posibilidad de usar
como refuerzo un tiempo especial para que haga la actividad
estereotipa3a que en otros momentos se intenta bloquear,
· - ....;.;.;_=:_-¡:-i,.,.,. •.-~~~~,r;¡-
CONDUCTA
331
como balancearse, emitir una vocalización estereotipada o
morderse la mano.
• Menú de reforzadores: tma lista con decenas o cientos de reforza-
dores. Sirve como recordatorio de las numerosas posibilidades
que hay y también se puede dar a las personas del entorno para
-que _tilden los que identifican como potencialmente útiles para
el paciente considerado.
• Competencia de reforzadores: se le presentan físicamente a la per-
sona dos o más reforzadores simultáneamente y se observa hacia
cuál se muestra inclinado. Por ejemplo, se exhibe una papa frita
en una mano y un confite en Ja otra y se observa hacia cuál cien~
de su mano o dirige más su mirada. Puede hacerse con tnás de
dos, todos colocados en una bandeja o mesa, y también puede
hacerse con reforzadores no primarios; por ejemplo, juguetes,
objetos o lugares que representen una actividad, como un libro y
una pelota, el patio y la cocina.
\\
1
¿Cómo aplicar un reforzador de manera más eficaz?
,\
\
Por eficacia en el uso del reforzador nos referimos a la medida
en que es probable que este aumente alguna dimensión de la con-
ducta -por ejemplo, frecuencia o duración- o la mantenga en un
nivel alto.
Es necesario definir de modo preciso y observable la conducta
que se va a reforzar; .evitando generalidades. Por ejemplo, la defi-
nición "ser bueno con los compañeros" es vaga. Conviene elegir
una o más definiciones más específicas, por ejemplo, "dejar que
un compañero elija a qué van a jugar los dos juntos\', "prestar un
juguete a un compañero", "decir algo bueno de un corhpafiero".
Hay que aplicar el refuerzo de forma inmediata. Esto significa,
dentro de los dos segundos de producida la conducta' -si se trata
1¡
de una instantánea- o de iniciada -si se trata de un comportamien-
to que puede considerarse un proceso cuya ej~cución requiere un
¡1··
tiempo más largo-. Por ejemplo, supongamos que se va a usar una
~
alabanza como refuerzo. Si un chico agradeció o aceptó prestarle
algo a su hermanito, la alabanza se inicia dentro de los dos segun-
dos posteriores a que dijo "gracias" en el primer caso o "si", en el
segundo. Si, en cambio, le pedimos que junte sus juguetes -un
proceso que puede insumir un minuto o más-, lo elogiamos en
) H·._,<~
fMk~<¡j¡í(ilf-.-1;~~~'.f>\{;··
(.~~~:o:r~~'"";~.t:·c'
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'· · - ~ ~ ·'.f·- ·~;;.:=¡~
)
) MANUAL DE INTERVEN CIÓ N PARA TRA STORNOS DEL DESARRO LLO ...
332
)
) cuanto toma contacto con el primer juguete para cumplir lo que le
pedimos, en lugar de reservarnos el halago solo para el caso de que
)
complete exitosamente la misión. Cuando el chico ya lleva juntados
) un par de juguetes, se hace un elogio de mantenimiento; y, si ter-
) mina bien, un gran elogio final.
Otra característica a tener en cuenta es que el refuerzo elegido
) funcione pa~a ese paciente en particular y sea apropiado a su edad
) y/o a su nivel cognitivo y de lenguaje.
En la meqida en que sepamos de antemano cuál vamos a entre-
) garle frente ~ qué situación, conviene que se lo comuniquemos a
) la persona. Conocer la regla por la que se puede obtener el refuer-
zo suele generar un efecto motivacional a priori _que suma al efec-
to reforzante de la consecuencia. Por ejemplo: "Cuando termines
} de hacer dos ejercicios vamos a juga1: 10 minutos con la pelota'',
"Si lográs estar sentado en esta merienda, cuando termines pongo
) un video de Pokoyó". La enunciación de la regla debe hacerse de
) modo comprensible al paciente. Si hay dificultades lingüísticas o
} cognitivas, puede recurrirse a ayudas visuales o de otro tipo.
Al momento de entregar el refuerzo conviene vincularlo en una
) frase con la con~'ucta
1
que hizo que lo mereciera. "Muy bien, Beni-
to; como dejaste \que otros contestaran lo que pregunté, te ganas-
)
te un sellito en el cuaderno" (Benito se postulaba para responder
todas las pregunta~\de la maestra en el aula y solía enojarse si ella le
) daba la palabra a oti;o alumno).
Otra estrategia co~weniente es variar los refuerzos, para dismi-
) nuir la posibilidad de que produzcan saciedad por repetición.
Economía de fichas
) garantía adicional de que los adultos a cargo van a prestar atención
) Es una de las formas de llevar adelante un programa de refor-
zamiento de modo más estructurado. El esquema central es el
siguiente.
' )
Se elige una o más conductas bien definidas que se intentará
' ) 0
meiorar.
) "' Se establece cuántas fichas (o cuántos puntos o caritas) se va a
ganar la persona cuando ejecute la conducta o cumpla el criterio
)
conductual propuesto.
1 ) Q La persona puede canjear las fichas acumuladas por refuerzos
( ) disponibles, que tienen valores asignados en fichas.
r )
)
C O l\JDUCTA 3 33
Sebastián (7 años) tenía conductas autoagresivas, que consis-
tían en golpearse con bastante fuérza en la cara con la mano, a
veces abierta y a veces cerrada. Los golpes no eran continuos; lo
más común era que fuera w1 golpe aislado, o dos o tres seguidos, y
luego cesaba. Se midió la frecuencia de la conducta y se llegó a que
en cierto momento del día (entre las 16 y las 18 horas) se daba en
promedio un episodio cada 1O minutos. Se le comunicó -de dife-
rentes formas y con algw1as dificultades, dado el bajo nivel cogniti-
vo y lingüístico de Sebastián- que cada 1Ominutos que transcurrie-
ran sin que se golpeara se le iba a entregar una ficha. Las fichas las
podía canjear por seis refuerzos de diferentes valores, por ejemplo,
por una ficha podía ver un video que le gustaba mucho de 2 minu-
tos de duración. Por dos fichas recibía un masaje en el cuello; por
4, daba una vuelta a la manzana y por 6, obtenía un vasito de gaseo-
sa. Cuando en ese horario pasaban 10 minutos sin autoagresión,
se lo elogiaba y se le entregaba una ficha. Si había habido autoa-
gresión, se le decía que por ese rato no se había ganado una ficha,
pero que en ese momento comenzaba una nueva posibilidad de 10
minutos. Luego de unos cuantos días en que Sebastián pudo ganar
la ficha en la mayor parte de los intervalos, estos se fueron exten-
diendo muy gradualmente (11minutos,12, 14, 17, 20, y así hasta
llegar a wia hora), a la par que disminuía la conducta autoagresiva.
La economía de fichas tiene algunas ventajas importantes.
Permite entregar un reforzador en forma inmediata (la ficha)
sin necesidad de interrumpir el curso de la actividad. La entre-
ga del reforzador de apoyo (por ejemplo, montarse al pony de la
plaza, que equivale en un programa a cierta cantidad de fichas) se
puede posponer hasta el momento previsto para ello. La variedad
de refuerzos de apoyo minimiza la posibilidad de que el progra-
ma falle por saciedad. Por último, el ser tan estructurado es una
y reforzar todas las ocurrencias del criterio conductual. De otro
modo, podría pasar una cantidad indeterminada de tiempo en que
el hecho de que Sebastián no se golpeease pasara desapercibido y
sin ser refoi-zado.
· Como siempre, es mejor que el protagonista -el alumno o
paciente- sepa previamente cómo va a funcionar el programa. Con-
viene darle la posibilidad de que elija uno o dos reforzadores para
incorporar a la lista, con valores asignados por el responsable o dise-
ñador del programa. Se puede hacer una práctica previa antes del ini-
cio formal, para que todo el mundo comprenda su fw1cionamiento.
 \
(

. 334 MAN UA L D E INT ERV EN CIÓN PA RA TRASTORNOS DEL DESA RROLL O ...
(
CO NDU C TA (
335

¿SE PUEDE DISM INUIR UNA CONDUCTA (

DISRUPTIVA ELI MINANDO LAS CONSECUENCIAS
QUE LA MANTIENEN?
Los mecanismos para disminuir conductas disruptivas son la
extinción y la interrupción de respuesta o bloqueo.
1. Extinción
Consiste en la disminución o desaparición de una conducta
como consecuencia del cese en el reforzamiento que la mantenía.
Por ejemplo, Andrea (16 años) soltaba objetos en el aire, que
atención y el abrazo de la maestra, pero como consecuencia de sen- (
tarse como los otros nenes. La extinción por sí sola puede resultar
insuficiente, pero muy potente combinada con el reforzamiento de (
conductas alternativas. (
Para que la extinción pueda llevarse a cabo, se requieren varias
circunstancias: (
(
a. Debe estar bien identificada la conducta que se va a extinguir.
b. Deben estar identificados los refuerzos que la mantienen en esa
persona en particular, o tener hipótesis plausibles al respecto.
c. Se deben poder controlar esos refuerzos, es decir, se debe poder
evitar la aparición del refuerzo eil. todas las ejecuciones de la
(
conducta inapropiada, lo cual es a veces imposible, como en \

caían al piso. Ocurría mucho en su casa, con los cubiertos, los vasos
y el salero mientras comía en el comedor. La conducta parecía
intencional en lugar de accidental. La hipótesis de que para Andrea
resultaba reforzante el ruido que hacían los objetos al estrellar-
se contra el piso llevó, luego de otras iniciativas que no tuvieron
mucho resultado, a que los papás alfombraran el comedor. El ruido
reforzante dejó de aparecer ante cada suelta de objetos. Luego de
pocos días, la suelta dejó de ocurrir en el comedor.
Luciano (6 años) deambulaba por la sala del jardín al momen-
to en que la maestra proponía que se sentaran todos en el piso en
círculo. La maestra iba entonces detrás de Luciano, lo tomaba con
dulzura, le hablaba y lo tenía abrazado a su lado mientras continua-
ba dirigiendo la actividad grupal. La hipótesis de que la conducta
deambulatoria era mantenida por el refuerzo social que la maestra
le brindaba (atención de máxima calidad, diálogo exclusivo, contac-
to físico y posición privilegiada de Luciano respecto a sus pares)
llevó a que el psicólogo sugiriera a la maestra que no persiguiera a
Luciano en esas ocasiones. Al poco tiempo Luciano se acercó a la
maestra y, por lo tanto, al grupo. La maestra lo felicitó y le indicó
que se sentara. Una vez que se sentó, la maestra lo abrazó y volvió a
felicitarlo. En las semanas sucesivas la maestra mantuvo esta nueva
forma de responder a los movimientos de Luciano y él continuó
sentándose como los otros niños para esa actividad colectiva.
Como se describe en este último caso, es mejor si, además de
extinguir la conducta inapropiada, se da una vía para que la persona
obtenga el mismo refuerzo ó uno equivalente a través de una con-
ducta apropiada. ~s el caso de Luciano, que siguió obteniendo la
muchos casos de reforzamiento automático, o muy difícil, como (
en el caso en que el reforzador es la atención inconstante de los
compañeros o de un adulto. . (
d. Se debe poder soportar un aumento inici:~) de la conducta antes (
del descenso, aumento probablemente aco~pañado de desborde
emocional o conductas de agresión. ·\
e. Se debe identificar qué conducta alternativ~\ (apropiada o neu- (
tra) al alcance del paciente o alumno va a hacer que este obtenga
(
algún tipo de refuerzo -en lo posible, equivalente al que obtenía
como consecuencia de la conducta inapropiada.:... Esto disminu- (
ye mucho la posibilidad de que ocurra lo señalado en d). (
Cuando no se dan estas circunstancias; es mejor no intentar el
uso de "extinción"; es decir que no todas las conductas inapropiadas
se pueden tratar con este procedimiento.
Hay distintas formas de llegar a hipótesis acerca d~ qué refuerzo (
mantiene una conducta dada. Uno de los instrumentcµs más usados (
para ese fin en nuestro país es la Escala de Evaluació~ de la Moti-
vación, de Mark Durand y Daniel Crimmins (2011)., A partir de
que uno o más adultos al tanto del caso responden o ·califican una
serie de ítems referidos a las circunstancias en que el niño despliega
(
la conducta en cuestión, se establece la hipótesis acerca de cuál es
la función de la conducta (equivalente a decir qué tipo de refuerzo (
1 ~
f¡¡ estaría manteniendo la conducta, al aparecer a raíz de dicha con-
J (
ducta). Las funciones en las que esta escala clasifica la conducta son
1:,¡¡ ·; cuatro: atención (social), sensorial (automático), tangible y escape (
(reforzamiento negativo).
(
(
(
 ) [L-~-:~~-;:-,;,¡,~~i;~;;:Z,'":~~.:;:-¿~~~.st~~~~IiS"i.illBliii1~i~il~~--~-~
- ------
~~~~~~~---.... .............. ..
.....,~~
;~_.;::;~~E~;:-~-;::-.:;_:~~~~¡;~~
)
) 336 MANU A L DE IN TERV ENC IÓ N PARA TRASTORNOS D EL DESARROLLO ...
CO N DUCT A
) 3 37

) 2. Interrupción de respuesta o bloqueo

/,: ¿HAY QUE REFORZAR Sl~MPRE UNA CONDUCTA
J I' QUE SE QUIERE MANTENER?
Consiste en impedir físicamente que la persona lleve a cabo la
) j/
conducta:. Por ejemplo, Marina (6 años) se mordía la mano. La con- ~

) ducta parecía estar mantenida por reforzamiento automático. Los 1. Reforzamiento intermitente
terapeutas comenzaron a impedir que se llevara la mano a la boca,
sujetándole el brazo por un instante cada vez que Marina iniciaba el Consiste en reforzar la conducta, pero no todas las veces que
) movimien'to del antebrazo. ocurre sino solo algunas. Normalmente este procedimiento vuelve
) a la conducta más fuerte y más duradera a mediano y largo plazo,
es decir, más resistente a la extinción. Una secuencia usual en una
) , l
intervención es comenzar con reforzamiento continuo -se refuer-
¿QUE SE PUEDE HACER CUANDO UNA CONDUCTA
) ADECUADA NO SE DA NUNCAY, POR LO TANTO, za cada ocurrencia de la conducta que se quiere fomentar- y luego
NO SELA PUEDE REFORZAR? MOLDEAM IENTO pasar a otro intermitente, siguiendo alguna planificación.
)

El moldeamiento consiste en desarrollar gradualmente una con-

ducta, desde un nivel más básico hacia uno más cercano al ideal. Se 2. D iscrim inación de estímulos
) lleva adelante en pasos sucesivos, y cada uno consta de dos aspec-
tos: se deja de reforzar el nivel más rudimentario y se refuerza el Por este mecanismo, las personas apr endemos que podemos
)
que se acerca ~1 deseado. En el caso ya descripto de Sebastián, el recibir un refuerzo con determinada conducta en ciertas situacio-
) chico que se gd1peaba la cara, se fue moldeando la duración de la nes, y no obtenerlo con la misma conducta en otras. El entrena-
conducta de abs~enerse de golpearse. En una primera instancia, se miento en discriminación de estímulos se usó para enseñar a Rafael
) (7 años) a no sacarse toda la ropa cuando llegaba a la institución
lo reforzó varias\reces cuando lograba 1O minutos de la conducta
) objetivo. En la segunda, se dejó de reforzar por 10 minutos (nivel educativa, ya que sus padres dejaban que permaneciera sin ropa en
la casa.
) más rudimentario) 'y se empezó a reforzar por 11 minutos (nivel
más éercano al ideal). Conviene que la persona tenga éxito unas
cuantas veces en un nivel antes de pasar al siguiente, y que los nive-
les no sean demasiado .distantes entre sí en dificultad. Se pueden ¿CÓMO SE PUEDE LOGRAR QUE UN CHICO
moldear otras dimensiones de la conducta además de la duración, HAGA ALGO ADECUADO CADA VEZ
como la intensidad o la latencia, y también su forma o topografía. CON MENOS AYUDA? DESVANECIMI ENTO
Esto significa que la conducta ideal es cualitativamente distinta de
la rudimentaria. Por ejemplo, se ha moldeado la conducta de un
) El desvanecimiento consiste en el cambio gradual del estímulo
niño de ponerse los anteojos cuando al comienzo los rechazaba
) violentamente, trabajando en forma sucesiva lós siguientes niveles, o conjunto de estímulos que controlan una conducta, de modo que
con varios ensayos en cada uno: tocar los anteojos, agarrarlos, apo- luego se produzca la misma conducta pero a partir de un conjunto
) .'
yárselos contra la cara, ponérselos, mantenerlos puestos. De modo de estímulos total o parcialmente distinto. Por ejemplo, se puede
) similar se ha hecho respecto de acariciar a un animal partiendo de hacer desvanecimiento para enseñarle a un niño a abrir su mochila
) 1
'i
la conducta de pegarle. tirando del cierre. Al principio se le dice "Abrí'', se sujeta su mano
sobre el cierre y se hace fuerza sobre su mano para que el cierre se
¡:;
) 11 abra. Más adelante se le dirá "Abrí" y se hará menos fuerza sobre su
,.
¡'
mano. Luego de varios ensayos exitosos, se intentará que la mano
) ·11
1,
del instructor esté en contacto con la del niiio que sujeta el cie-
)
¡ 1
r1

1ª
) 1 !

338 MANUAL DE INTERVEN CIÓN PARA TRA STORNOS DEL DESARROLLO ..
rre, pero sin hacer fuerza sobre ella. En otro paso, el adulto, siem-
pre luego de la instrucción, solo guiará la mano del niño para que
tome el cierre y retirará su mano mientras el niño lo desplaza. En
un paso posterior, no habrá contacto físico con el instructor, solo
la instrucción verbal. Más adelante, la conducta de abrir la mochila
podrá ser controlada quizá sin la instrucción verbal, por otro con-
junto de estímulos, como la llegada a la institución o el ingreso al
aula. En la práctica, en la mayor parte de las intervenciones el cam-
bio en los estímulos que controlan una conducta equivale a ir reti-
r ando gradualmente las ayudas, guías o instigadores de la conducta.
El procedimiento de desvanecimiento es opuesto al aprendizaje
por ensayo y error. Nótese cómo en el ejemplo descripto en cada
paso del proceso la conducta se cumple exitosamente, es decir, el
cierre siempre se abre. Algunas ventajas sobre el método de ensayo
y error son que el desvanecimiento suele funcionar más rápido, es
menos probable que se dé un error en que el alumno o paciente
persevere y brinda muchas más oportunidades de refuerzo, mien-
tras que el aprendizaje por ensayo y error puede volverse aversivo
en la seguidilla de errores.
¿SE PUEDE HACER ALGO EN EL MOMENTO DE UNA
CONDUCTA INACEPTABLE PARA DISMINUIR LA
PROBABILIDAD DE QUE SE REPITA?
En algunas situaciones familiares, académicas o clínicas, cierto
tipo de eventos generados por el ad~1lto inmediatamente luego de
una conducta inaceptable del niño o en su inicio -por ejemplo, por
ser dañina o muy peligrosa- puede tener como efecto la disminu-
ción o debilitamiento de la conducta, o su mantenimiento en niveles
bajos. Este evento puede ser la aparición de un estímulo, por ejem-
plo, una reprimenda o grito de "¡No!" (frente a una conducta inacep-
table aparece la reprimenda con la intención de debilitar la conducta),
o el retiro momentáneo de refuerzos, por ejemplo, la suspensión de
privilegios (prohibirle los videojuegos hasta las cinco de la tarde).
L as reprimendas y el retiro momentáneo de refuerzos, del
mismo modo que la extinción, por sí solos probablemente tendrán
una eficacia baja o muy baja,, y generarán algunos efectos adversos,
como desborde emocional, conductas agresivas, conductas de escape
o evitación respe~to al adulto que castiga, y contagio de característi-
~
(
(
CO NDU CTA
339 (
cas que provocan aversión a elementos neutros o útiles del ambien-
te. Por ello, estas estrategias nunca son la primera opción -ni (
mucho menos la única- en una intervención conductual. Si se van (
a emplear, no deben ser prolongadas ni severas y se debe garanti-
zar que en la vida cotidiana del paciente o alumno haya abundantes (
oportuntdades de reforzamiento de conductas alternativas al com- (
portamiento inaceptable.
(
Una forma de retiro momentáneo de refuerzo empleado con
población infantil y del espectro autista es el tiempo fuera, que con-
siste en poner a la persona en una situación poco o n ada reforzan-
e
(
te, durante un muy breve período de tiempo. Por ejemplo, como
consecuencia de haberle pegado a un compañero, se hace que se (
siente en una silla que se encuentre dentro del ambiente pero un (
poco retirada de la zona donde se desarrolla la actividad, durante 3
minutos, .sin que se le hable ni tenga un objeto reforzante ni pueda (
embarcarse en una actividad reforzante por ese lapso. Una vez con-
cluido el tiempo fuera, el adulto debe estar disp.pnible para reforzar
-por ejemplo, con atención y elogios- la prim~ra cosa apropiada
(
que el chico haga, por más sencilla u obvia que se4. .
La mayor parte de las intervenciones para m?dificar conduc-
(
tas puede hacerse perfectamente sin recurrir a estas estrategias.
Si alguna vez se las implementa, no debe hacerse al dictado de las
emociones del adulto, sino porque se pautó .y se le-comunicó-pre---- .
viamente al chico que, por ejemplo, la agresión física hacia un com-
pañero será seguida de un tiempo fuera.
En todos los casos debe verificarse si la frecuencia de la con-
ducta inaceptable disminuye en pocas semanas. Si no es así, pro-
bablemente se deba a que por descuido se esté dejando de lado la
estrategia principal y más efectiva, a saber, el reforzam'~ento en los
momentos en que la conducta inaceptable no se da.
'- J
¿CÓMO SE HACE PARA QUE LA MEJORÍA ( )
OBTENIDA CON UN TERAPEUTA SE OBSERVE (
TAMBIÉN EN LA VIDA COTIDIANA? GENERALIZACIÓN
(
En una intervención conductual, la generalización es usualmen- (
te un objetivo importante, que consiste en que los cambios en la
(
conducta producidos por el terapeuta en el ámbito en que se traba-
jó se transfieran a otros y se den en ausencia del terapeuta; y tam- ( 1
( 1
(
 ----------~!l'"~~™~~.JI:m~-~·;s:.i:J3N~JE--:::;q~~~"="'...,.e..i.,..-~,~~.i:..~~~~~~"'7:~
)
)
) 340 MANUl'.L DE INTERVENC IÓN PARA TRASTORNOS DEL D ESARRO LLO ...
) intentar mejorar una conducta en particular de un chico- , la validez
) bién se refiere a que haya mejorías en conductas no específicamente
trabajadas, pero que de algún modo pertenecen a la misma catego-
1 ría que las que se trabajaron. Hay diferentes procedimientos para
~
) trabajar eii pos de la generalización de una conducta. Algunos de
ellos se basan en que la práctica se haga en distintos ambientes, con
) diferentes personas y/o materiales. Cuando un chico aprende que
) en la calle debe caminar de la mano de un adulto en lugar de salir
corriendo, 'tirarse al piso o quedarse parado sin avanzar, si lo prac-
) tica alternat,ivamente con dos terapeutas distintos y con uno de sus
) padres, es rÚ.ás probable que en co1npañía de un cuarto adulto con
el que no royo sesiones de práctica -por ejemplo, el otro progeni-
) tor- logre evocar la conducta aprendida .más fácilmente que si lo
practicó siempre con una sola persona~
OTROS PROCEDIMIENTOS PAAA
) MEJORAR UNA CONDUCTA
)
Mencionardnos, sin explicarlos, otros procedimientos, algunos de
)
mayor complejic\ad, de importancia y utilidad para desarrollar o modi-
ficar conductas en general, y en particular en población del espec-
) tro autista: encad¿11amiento, condicionamiento de escape y evitación,
modelado, comportamiento regido por reglas, reforzamiento diferen-
) cial. Pueden revisarse estos conceptos en manuales de modificación de
conducta; por ejemplo, Maxcin y Pear (2007) o Labrador Y. cols. (2004).
¿CÓMO SON LAS TERAPIAS CONDUCTUALES
EN AUTISMO? INTERVENCIONES PUNTUALES
Y PAQUETES DE TRATAMIENTOS
) nales por al menos dos aftos. Sus objetivos son incrementar el len-
) guaje, la capacidad de atención, la imitación, el comportamiento
Los principios y procedimientos del análisis de conducta apli-
) cado pueden usarse específicamente para mejorar un aspecto del
) funcionamiento del paciente o alumno, o pueden incluirse dentro
de una intervención extensiva, intensiva y prolongada durante unos
) años, que puede constituir el ámbito académico y/o terapéutico
) cotidiano de la persona eón trastorno del espectro autista.
En·cU:anto a las intervenciones específicas -por ejemplo, una
) familia, eqi:iipo terapéutico o escuela convoca a un profesional para
)
)
CONDU CTA 3'11
empírica o evidencia de eficacia sé obtiene, con fines de investiga-
ción o clúúcos, generalmente a través de diseños experimentales de
caso único. En estos diseños se intenta confirmar si la intervención
realizada es responsable de la mejoría del paciente volviendo por un
intervalo de tiempo a la condición previa y observando si la con-
ducta del paciente vuelve también a aquellos niveles. Por ejemplo,
en el caso de Joaquín, el niño que eructaba en exceso, luego de la
mejoría se le pediría a la madre que por unos días volviera a retar a
su lújo frente a eructos esporádicos. Si la frecuencia de los eructos
aumentaba, se tomaría este hecho como evidencia de que el trata-
núento -consistente en buena medida en ignorar los eructos- había
sido el responsable de la mejoría. Conocido este dato se le pediría
que volviese a ignorar los eructos durante unos días con la expecta-
tiva de que la frecuencia bajase nuevamente, lo que brindaría una
evidencia adicional de que la intervención es eficaz.
No siempre se puede implementar este diseño; por ejemplo,
cuando no es ético deshacer la intervención para ver si la conducta
empeora o cuando, durante el tratamiento, la persona ha aprendido
algo que ya no puede desaprender como para volver a una fase ini-
cial. Para estos casos es posible encontrar otras variantes.
Las investigaciones con diseños de caso único de intervenciones
exitosas son muchísimas y suelen publicarse en revistas especializa-
das, como Behavior Modification y Journal ofApplied Behavior Analysis.
En cuanto a las intervenciones extensivas, intensivas y prolonga-
das, pueden considerarse "paquetes de tratamientos" que emplean
procedimientos de análisis de conducta aplicado en distintos forma-
tos. Mencionaremos algunos cuya eficacia ha recibido apoyo empíri-
co en investigaciones. El más difundido de todos es el UCLA Young
AutiS71t Project [proyecto autismo infantil de la Universidad de Cali-
fornia, Los Ángeles], desarrollado por Ole Ivaar Lovaas (Lovaas y
cols., 1981; Lovaas, 2000). Es una intervención de 40 horas serna~
social, el juego y las habilidades de autovalimiento, y disminuir los
comportamientos disruptivos. Emplea el ensayo discreto. Otros son
el e1itrenamiento en respuesta pivota!, desarrollado por Robert y Lynn
Koegel (201 2) y el TEACCH (Treatment and Education of Autistic
and. related Conzrnunication-Handicapped Children [tratamiento y edu-
cación de niños autistas y con trastornos de comunicación relaciona-
dos]), desarrollado por Eric Schopler (Mesibov y cóls., 2004).
 \
(
342 MANUA L DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROL LO .. (
CONDUCTA (
343
FI CHAS DE TRABAJO (

Lucila Vidal Ficha 8.2. (

Nombre del programa: Hiperactividad
Ficha 8.1. Área: conducta
e
N ombre del programa: Quedarse sentado (
Objetivo:
Nivel: reducir la hiperactividad. Recomendaciones generales para la escuela
inicial
(
Área: conducta
Consigna: actividades para n1nos que (
Objetivo: que el alumno permanezca sentado durante las actividades
mueven e!') exceso manos o pies, o
Nivel: inicial
acordes con su edad de funcionam ien- (
Materiales: silla, mesa, elementos motivantes, como juegos o
comestibles.
• to se remueven en su asiento.
Materiales: pelotas blandas, elásticos, (

~1
Consigna: "Sentate". bolsas.de arena, almohadón, elementos (
Procedimiento: se le muestra lo que se espera de él, se ofre- sensoriales.
cen estrategias verbales o con claves que evoquen lo ade- Procedimiento: se explica al alumno por (
cuado o que detengan su conducta.
Sistema de registro: análisis de conducta qu incenal en 2
• pasos qué se espera de él y se ofrecen
refuerzos por sus logros. (

~-f
ambientes controlados hasta lograr una reducción de la fre- Sistema de registro: análisis de conducta (
cuenda y la intensidad de la conducta. qu incena / en 2 ambientes controlados
Progresión: véanse ítems. Cuando se logra cada paso, ir al hasta lograr una reducción de la fre- (
siguiente, cuencia y la intensidad de la conducta.
(
Ítems generales (progresión) Inicio Adquirido Ítems generales
E . .11 (
Acercar la silla a la mesa.
'l\1 nv1ar al alumno a colaborar en tareas que impliquen movimientos en lugares (
controlados. ·
Trabajar el control postura! y la permanencia
con elementos mot ivantes en la mesa.-Felici=- Poner un almo hadón debajo~de sus pies o de sus nalgas para cuando se
mueve en el asiento.
tar al alumno por la buena postura.
Darle 3 permisos cada hora para que se pare.
Indicarle qué se espera de él y reforzar sus Ofrecer actividades tranqu ilas en lugares específicos: biblioteca, sala en la (
logros. Por ejemplo: "Poné y colocá un bloque dirección de la escuela.
de ladrillo sobre otro". Impedir que logre salir • Ofrecer actividades de des.carga con elementos seleccionados. (
de la silla bloqueando con los pies propios Reordenar el au la para conseguir el máximo de rendimiento P,osible en su .
lugar. (
para que esté cerca de la mesa.
Usar refuerzos intermitentes por la buena pos-
Ofrecer
reo. claves visuales de reglas en el banco de estudio para anticipar el rec- (
tura. Prolongar los tiempos entre los refuerzos. Ubicar al alumno en un lugar con mínimos distractores.
Si la persona sale de la silla, ayudarla a volver Pf!"Pararlo para los cambios anticipándole los hechos, pero no con demasiada (
anticipación, para evitar la ansiedad.
y, una vez que accede, felicitarla sin nombrar
la conducta disruptiva. \
Pe1-mitir descansos anticipados con un crono- h (
grama adecuado, en tiempos breves y crecientes
según el nivel de comprensión de la persona. \
General ización en todos los ámbitos y con (
todas las personas .. / (

I' (

li (
)

)
) CON DUCTA 345
) 344 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTO RNOS DEL DESARROLLO ..

) Ficha 8.4.
) Ficha 8.3. Nombre del progr~ma: Ansiedad
Nombre del programa: Impulsividad
) Área: conducta
Objetivo: control de la ansiedad
) Área: conducta Nivel: intermedio
Objetivo: que el alumno logre controlar la impulsividad en todos \os contextos
) Materiales: cronómetro, actividades con
Nivel: inicial
esperas.
) Consigna: estr,ategias para evitar que se precipite a
Sistema de registro: análisis de conducta quin-
dar respuestqs antes de haber sido completadas
) <O cenal en 2 ambientes controlados hasta
las pregunias;',esperar su turno, para 'inhibir movi-
lograr una reducción de la frecuencia y la
) mientos y toc~r los objetos de los demás. intensidad de la conducta.
Procedimiento: que el alumno acate las consig-
Procedimiento: usar actividades con principio
nas dadas en pasos y en tiempos acotados para
y fin claro, como también cronometrar antes
poder inhibir conductas y cumplirlas; reforzar· en
) de entregar el objeto deseado.
cada situación lograda. Progresión: prolongar la actividad previa a la
) Sistema de registro: análisis de conducta quince-
entrega en tiempos crecientes, para aumen-
nal en ·2 ambientes controlados hasta lograr una
} tar la tolerancia a la espera.
reducción de !a frecuencia y la intensidad de la
conducta. ftems Inicio Adquirido
)
Íterns generales 1 Colorear el dibujo, hasta
Quiiar cosas ~ue no sean necesarias cuando se deben hacer tareas o activi- . qué suene el cronómetro.
"tomar datos que marquen
dades específo;:as. el com ienzo y el fin de la
) Controlar los ~s~ímulos visuales. actividad.
Quitar cosas que sean potencialmente peligrosas.
Explicitar verbalrtiente la demora de la acción, por ejemplo, "No te pares Contar hasta 1O antes de
ahora, esperá". · entregar el objeto deseado.
Sisiematizar y enseñar a pensar antes de actuar. Progresión: aumentar hasta 3
Usar el costo de respuesta para la impulsividad; por ejemplo, consecuencias series de conteo hasta 1O.
negativas: quitarle al alumno fichas por hacer algo mal, o permitirle tener su
mu ñeco y retirárselo ~uando aparece la conducta no deseada. Hacer que el alumno espe-
Quitar cosas que· no sean necesarias cuando el alumno debe hacer \areas o re para obtener el objeto
deseado hasta terminar de
actividades específicas.
Quitar cosas que sean potencialmente peligrosas. cantar o de escuchar una
·, Mantener el control de los materiales. canción completa.
) Poner señales claras, pocas y breves. Anticipar los pasos de las
Usar imagen para esperar, por ejemplo, con la mano abierta, con el objetivo
) actividades· que se van a
de que el alumno antes de actuar. realizar hasta el descanso
) mediante un cro nograma
visual.
)
¡\
Reforzarlo y modelar en la
) "',I situación de afrontamiento.
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¡' 346 MANUAL DE INTERVENC IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO,..
JI , (
:r 1 CONDUCTA
347
1
Ficha 8.5.
<
¡ 1
(
!;' Nombre del programa: Automonitoreo de la conducta Ficha 8.6.
Nombre del programa: Manejo de conducta autoagresiva (
' ~ I!,! Área: conducta
'I Objetivo: mejorar el autocontrol y el monitoreo de la conducta en situaciones sociales Área: conducta (
Nivel: avanzado Objetivo: disminuir la conducta agresiva, por ejemplo, golpearse la cara para comu-
nicar frustración (
Materiales: cuaderno de registro, grabador, filmadora. Nivel: todos (
Consigna: que complete un registro de sus desajustes y
J¡' i vuelva a la actividad de modo adecuado, Materiales: alcancías, lápices, hojas, material (
n. Sistema de registro: contabilizar en planillas las interac- didáctico con principio y fin claros.
¡ ciones sociales inapropiadas de modo de percibir si ha Consigna: sin consigna verbal, solo redirigirlo, (
hablarle lo indispensable y ofrecer actividades
J descendido la frecuencia e intensidad de las conductas y
mejora su control. que lo organicen. \
I:¡¡ Procedimiento: se registran las conductas durante interac- Progresión: realizar un análisis de la conducta: (
1
ciones sociales, definir la causa, establecer hipótesis, estable-
¡¡1): cer la intervención acordada con padres y (
ftems Inicio Adquirido
j docentes, actuar sobr-e prevención, pensar la
conducta que reemplazará la que se considera
(
Felicitar inmediatamente al
~ ij inadecuada, determinar qué conductas serán
alumno cuando ocurre una
conducta apropiada acordada reforzadas y cómo intervenir cuando aparece
·,I para la situación. la conducta inapropiada. Ejemplo:
• Descripción de la conducta: se pega en la
·\
'¡ Videomodelado y grabaciones de
audio: para revisar junto al alumno.
cara con la mano abierta ante la frustración.
• Desvanecer la ayuda.
,\
1
ir , • Ayudar a desvanecer conducta.
Usar un diario o cuaderno pri-
{1 vado para que pueda registrar • Elegir qué conducta la va a reemplazar;
generalizar. (
lo que hizo mal.
111 ¡1' ! ' • Reevaluar la conducta.

l!l'
Dibujar lo que acaba de suce- ftems
(
der y dar diferentes opciones Inicio -Adquirido
para salir de esta conducta con Frenar la mano que el alumno
111
i.' 1 ejemplos visuales. dirige a su cara. (
\1[ Armar autoevaluaciones perió- Desviar la mano hacia la mesa.
~ 1¡l dicas con relación a la conduc-
Golpear la mesa.
ta apropiada. (
11.i'
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1
i¡:r¡ ·l f ¡
..:- 1
Supervisar juntos el proceso y
valorar los resu ltados positivos.
Felicitar el alumno por haber des-
viado el golpe.
{
(
Repasar las habilidades que Brindar herramientas de comuni-
debe adquirir. por ejemplo, con-. cación gestual, oral o con claves
'1
tar hasta 1O para recuperarse en forma alternativa. Reforzar al
I' alumno cada vez que está tran-
(
del estrés de modo autónomo
quilo. (
y a tiempo antes de contestar.
(
''I/" ' ,f Enseñar a caltar y evitar decir
todo lo que ·piensa.
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·Nora Irene D'Angiola (
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1
¿QUÉ ES EL JUEGO?

TODOS NECESITAMOS JUGAR[ ...]. El juego no es un sim-

1 ple "descanso" de nuestro trabajo, ni un ."llenado de tiempo" sin
sentido. [... ]Es un proceso activo y espontáneo en el que las emo-
1¡ . ciones, el pensamiento y las acciones florecen . El placer del juego, la
intensidad y concentración, la libertad de experimentar, explorar (
i
\ y crear, descubrir cómo funcionan las cosas y actúan las personas, ~
1 y qué podemos hacer con ellas, de dejar nuestra imaginación libre,
todo deriva del hecho de que en el juego el niño\tiene el control. (
:\
1

M~HON (1992)
\
El juego es una manera de asimilar nueva información y hacer-
la parte de nuestra _experiencia. Este proceso nos permite cambiar
nuestra visión del mundo y nos ofrece una sensación satisfactoria (
de autonomía creciente. Para el niño, la necesidad de jugar es aún
'I
1
mayor, porque su desarrollo está en progreso.
1

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) JUEGO 353
MANU AL DE INTERVE NC IÓN PARA TRASTO RN OS DEL DESARROLLO ,, .
) 352
den ser placenteras o displacenteras, y son necesarias para que el
Teorías sobre juego pequeño desarrolle sus emociones.
) El comienzo del juego es en un espacio seguro entre el niño
) Diferentes marcos teóricos, com9 los que siguen, han aborda- ~
y sus padres, en el que el infante comienza a darse cuenta de que
do el tema del juego en el desarrollo del niño, como la conceptua- tiene una existencia separada de sus progenitores y no es omnipo-
) lización clásica de que el juego prepara al niño para la adultez o tente. Y la construcción del sentido del mundo es una enorme tarea
) que tiene una función recreativa que restituye la energía dedicada para los niños.
El desarrollo del juego sigue un patrón y está ligado a aspectos
) al trabajo. de desarrollo físico, intelectual, social y emocional.
Juego., c01no práctica. Así, una de las principales funciones del En las primeras semanas, el juego del bebé se centra en su pro-
0
juego: es la de practicar acciones de variados escenarios de la pio cuerpo o en el de su mamá como si fuera propio. Dentro de la
vida r~al en un ambiente seguro, de manera de poder enfrentar
) relación corporal que se establece entre el niño y su cuidador, esas
) situaciones difíciles de modo confon:able. acciones lúdicas constituyen fuentes importantes de aprendizaje. El
·" Juego como preparación. Desde esta perspectiva, el juego es una infante disfruta repitiendo acciones en este juego de práctica. Piaget
) describe el desarrollo del juego sensoriomotor desde estos comien-
actividad que ayuda al individuo a desarrollarse mental y social-
mente y lo prepara para el mundo adulto saludable. zos, cuando utiliza sus sentidos y su cuerpo para asimilar expe-
• Juego y desarrollo intelectual. Piaget (1990) aportó una impron- riencia. Es lo que Brnner denomina pensa_miento enactivo (1984). El
)
ta cognitiva y constructivista a su teoría del juego. Así, el juego infante está así descubriendo activamente el mundo real a través
) provee una atmósfera relajada en la que pueden desplegarse los de la exploración del entorno. Este juego exploratorio tiene lugar en
) aprendizajes, comenzando con el juego sensoriomotor, hasta el ambientes seguros para el niño. A medida que los objetos le resul-
tan más familiares, va descubriendo diferentes formas de accionar-
) simbólic6\' los, de manera que desarrolla un juego nzanipulativo.
., Jvego y dejarrollo social. Vigotsky (1978), por su parte, considera
} q11e el jueg,o con objetos también conduce a niveles de pensa- Cuando comienza a imitar acciones cotidianas, empieza asimis-
miento absfr.acto y que las interacciones sociales son internaliza- mo a recordar situaciones domésticas familiares, lo que da lugar al
das en pensamientos, de modo que el juego se manifiesta en las juego funcional, es decir que les asigna funciones a los objetos. Pos-
) \ teriormente puede realizar estas acciones con un objeto sustituto,
1 zonas de desaüollo proximal.
' <> J1tego y terapia. Dentro de una mirada psicodinámica, el juego que simboliza al real, lo que da lugar al juego simbólico.
puede ayudar al niño a alivianar formas de ansiedad y cumplir Asimismo, el juego social se desarrolla desde la toma de turnos
t deseos insatisfechos, ofreciendo importante información sobre con el otro hasta los juegos cooperativos y reglados. El juego socio-
\; dranzático incrementa su sofisticación con el desarrollo de habilida-
la vida interior delniño.
des sociales que permiten cooperac;:ión y coordinación de roles .
.Mientras los juegos grupales pueden dar satisfacciones al niño,
también pueden presentarse desafíos ante frustraciones y conflic-
¿CÓMO SE DESARROLLAN EN EL NIÑO
tos. Los juegos de reglas se hacen comunes en los niños a medida
) LAS HABILIDADES DE JUEGO? que ellos se identifican con grupos que deben acomodarse a normas
1:\
determinadas (véanse los cuadros 9.1a9.3).
¡\:\l, El juego comienza en las primeras semanas de vida del infante:
) 1'
;:1'1-
es ell la relación entre el bebé y su madre o padre donde se funda-
) menta el desarrollo emocional del niño, y un componente crucial
de esa relación es el juego. Las primeras experiencias del mundo
)
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11
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incluyen las del cuerpo del niño. Estas experiencias sensoriales pue-
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(
354 MANUAL DE IN TERVE NCI ÓN PARA TR AS TOR NOS DEL DE SARRO LLO ..
JUEGO
(
35 5
(
Cuadro 9.1.
Cuadro 9.3. (
Desarrollo del juego
Edad Tipos de juego Estadios de juego
Tipos de juego en etapa escolar
Edad Juego Juego Juego
0-2 años Solitario El niño juega solo, con limitadas interacciones. Juego (
sensorio físico exploratorio Juego simbólico
social
De 2 a 2,6 Espectador Observa a otros niños jugar a su alrededor. 5- 12· Arte Juegos Construir Juego
l
años años creativo, - reglados, Juego socio-
cosas usando coopera- dramático coo-
historias, deportes. habilidades
De 2,6 a 3 Paralelo Juega a la par de otros niños. tivo, ela- perativo, róles
años
mascotas. técnicas. boración
(
coordinados.
y orga-
3-4 años Asociado Desarrolla amistades y preferencias sobre sus nización
compañeros de juego. social. e
De 4 a 6+ Cooperativo Juega con otros con objetivos compartidos. + 12 Creación DepOr- Ciencia y Juegos Juegos con
años años artística, tes y tecnología. formales ideas, escrituras
escritura hobbies. (
con reglas y role playing en
literaria,
complejas. la vida. {
etcétera.
Cuadro 9.2. (
T:' de iuego en niños pequeños \ ..
- Los diferentes marcos teóricos que describen el~uego en el desa- (
Edad Jueg.o sensorio Juego físico
Juego
Juego social
Juego rrollo infan~il, con sus similitudes y diferenciaS\ ofrecen valio-
sa información para comprender las numerosas f~cetas que están
exploratorio simbólico (
0-12 El niño usa Juego Con su Juegos de Primeras involucradas en la temática.
meses todo el cuer- sen so no- cuerpo y turnos, palabras. Así como el juego es un componente fundamental en el desa-
po y los sen- motor, de con el del imitación, rrollo de todo nifio, adquiere un valor de relevancia mayor aún en
tidos. práctica y otro. escondite. aquellos cuyo desarrollo se encuentra ante desafíos de variada natu-
manipula-
raleza. Más allá de los parámetros típicos de juego que ya fueron (
tivo.
descriptos, es fundamental conocer los procesos evolutivos sobre
De Juega con Juego Exploración Juegos de Imitación los cuales se van construyendo los eslabones del desarrollo en la (
la2 diferentes tex- muscular física del escondi- de accio- vida del nifio, en donde el juego ocupa un lugar de relevancia. y
años turas, sonidos. grueso. mundo. das, físicos, nes fun- (
en nifios con necesidades especiales, es importante condcer de qué
solitario y cionales. (
paralelo. manera se ven afectados estos procesos a fin de facilitarilas condi-
ciones que maximicen su potencial de desarrollo. (
De Juegos con Correr, Construc- Juego \
3a4 arena, agua, saltar, bailar. ciOnes, rom- asociativo
años música, histo- con pelota, pe cabezas. o coo- ¿CÓMO ES EL JUEGO EN EL TEA? (
rias. con dibujos. perativo
(
paralelo.
Uno de los desafíos en nifios con autismo radica en las dificulta- (
des y restricciones en el desarrollo de habilidades de juego Garrold,
2003; Rettig, 1994). Kasari y cols. (2006) indican que las dificulta- (
des en las habilidades de atención conjunta y juego simbólico cons- (
tituyen dos problemas centrales en niños con autismo, y proponen
(
(
 .,,f~it:;;~fijFL
&Qé$$4P#iMfi~iiMit!iiUWU:.
)
356 M ANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORi'I OS DE L DESARROLLO ...
)
) de interacciones tanto de aprendizaj e como afectivas basadas en la
estrategias de intervención focalizadas en la estimulación de estos
) dos aspectos. Como complemento a la intervención sobre atención
) conjunta, 'Stephens (2008) utiliza estrategias de imitación en rutinas
sociales lideradas por el niño, para lo que emplea medios musicales.
) Boudreau y D'Enttemont (2010), y Palechka y MacDonald (2010)
) proponen modelado con video como modalidad de intervención
para facilitar habilidades de juego en niños con autismo (Sancho y
)
cols., 2010).
) Si bien :la mayoría de los estudios abocados al tema de juego
en niños cdn autismo utilizan en mayor o menor medida paradig-
) mas condu~tuales, existen estudios que comparan enfoques con-
) ductuales tradicionales con enfoques de '. connotación más natural
(Bernard-Opitz y Kong, 2004) o que comparan estrategias de juego
)
estructurado y juego facilitado (Kok y cols., 2002).
) Solomon y cols. (2007), por su parte, proponen el programa
PLAY Project, en el que los padres de niños con autismo proveen
interacción de uno a uno con sus niños, utilizando estrategias del
) modelo DIR/Floortime®, un modelo de intervención relacional,
) evolutivo y cer\trado en las diferencias individuales del niño.
\·.
¿CÓMO SE REALIZA LA INTERVENCIÓN
CON MODELO DIPJFLOORTIME®?
Greenspan y Wieder (1998 y 2008) desarrollaron un modelo
. de elaboración simbólica, basado en la integración del afecto y en
teorías y cognitivas. Sostienen que el juego es una de las activida-
des más importantes en la vida del niño, ya que lo lleva hacia el
mundo simbólico . Transportando las emociones e impulsos hacia
el mundo de ideas expresadas con gestos y palabras, las emocio-
nes y las ideas pueden ser expandidas y compartidas a través del
)
juego simbólico y de las conversaciones. En niños con TEA, el juego
interactivo atiende de manera única las dificultades centrales en la
comunicación y vinculación. El modelo conceptual teórico desa-
rrollado por Greenspan y Wieder conocido como modelo DIR®
(Developniental Individual-difference Relationsbip-based nzodel (modelo
relacional y evolutivo de diferencias individuales]) es ante todo un
marco para comprender al niño y su familia, así como para dise-
ñar enfoques dirigidos hacia sus niveles funcionales de desarrollo
· emocional y su perfil individual de procesamiento, en el contexto
) ,1¡
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1 -. =w-= - GiZE &;"'"f4JiBP"#e~~~<,~;...:-::~~:;~~~4i-~-i:-7.'.°~:S_~~ ~·~·:";-;_~~f~;
JU EGO 357
familia y las personas de cuidado.
El modelo DIR® considera:
~
" la comprensión de los estadios de relación a través ele las capaci-
dades funcionales y emocionales del niño;
'" la comprensión del perfil de diferencias individuales, y
0 la facilitación de la interacción mediante la puesta en práctica
del llamado momento de Floortime® (o "tiempo de piso" o
"juego circular").
Así, el desarrollo del juego está intrínsecamente relacionado con
el estadio o capacidad emocional funcional en que se encuentre el
niño y con las particularidades del perfil individual que se integran
con dichas capacidades. Ambos factores son significativos en el
momento en que el niño interactúa con el entorno físico y social
a través del juego. Por eso, el conocimiento de estas variables ofre-
ce información relevante para determinar las condiciones que pre-
disponen a jugar y para comprender los procesos que conducen al
desarrollo de las habilidades de juego.
Dentro de la "D" (referida al desarrollo) del modelo DIR, crea-
do por Greenspan y Wieder, se describen las primeras seis capaci-
dades funcionales emocionales, como se expone a continuación:
l. Atención, autorregulación e interés en el mundo. Desde su naci-
miento, el infante debe aprender a modular o procesar las múl-
tiples sensaciones estimulantes del entorno, demostrando inte-
rés sin sobreestimularse, y al mismo tiempo mantener la calma
y la autorregulación. Esta capacidad de procesar la información
del entorno es fundamental como primer eslabón en la cadena
de desarrollo lúdico.
2. Vinculación, apego, formación de relaciones, vínculos e intimidad.
Junto con el interés en el mundo aparece un especial apego a
las relaciones humanas. El infante quiere a sus primeras perso-
nas de cuidado. Mira, sonríe, comparte placer. Juntos descubren
la intimidad del vínculo. Esta habilidad constituye la base para
futuras relaciones y para el desarrollo de habilidades motoras,
cognitivas y lingüísticas.
'f , 3. Comunicación de doble vía. Luego del "enamoramiento" con sus
padres, el infante aprende que puede tener un efecto sobre ellos.
El niño expresa un sentimiento o intención y el padre responde.
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358 MANUAL DE INTERVENC IÓN PA RA TRASTORNO S DE L DESA RROLLO ...
JUEG O
359
\

Puede tener un diálogo no verbal abriendo y cerrando círculos (

les, cómo pilares sobre los que se construye el mundo simbólico
de comunicación. La comunicación de doble vía es esencial para {
del niño. Estas capacidades iniciales son justamente las que pueden
toda interacción humana y para el conocimiento del entorno:
verse especialmente comprometidas en niños con trastornos gene- (
iniciarla y responder en un ida y vuelta de gestos tales como
ralizados del desarrollo y dentro del espectro autista. Y estas prime-
. abrazo, girar para mirar, mover la cabeza asintiendo, etcétera. (
ras capacidades son, precisamente, las que se construyen a partir de
4. Comunicación compleja. Se incrementa el número y complejidad
los intercaipbios afectivos entre el niño y un adulto significativo. l
de los círculos de comunicación. El infante puede combinar
Dentro de una. línea similar en torno al juego, Daniel Calmels
gestos en secuencias complejas. Aparece un vocabulario gestual (
(2004) describe los juegos que se comparten durante la crianza,
cada vez más complejo para expresar ideas. El niño se vuelve
durante los primeros años de vida, juegos que implican la partici-
más creativo, emerge su personalidad, amplía su rango de emo-
pación del niño y del adulto. Así, estos juegos entre padres e hijos
ciones y su vocabulario conductual para expresarlas. Entabla (
generan la vinculación o matriz lúdica que estará presente en los
"conversaciones" gestuales extensas de veinte, treinta círculos de juegos que el niño compartirá con sus pares o con otros adultos. (
comunicación. Forma patrones de carácter, sentido de sí mismo.
Asimismo, considera que las acciones lúdicas son una fuente (
Construye las bases del habla.
importante de aprendizajes en el quehacer entre el niño y el adulto.
5. Ideas emocionales; capacidad representacional. El niño desarrolla (
Estos "juegos de crianza" desarrollan, a lo largo de la evolución del
ideas a partir del juego. Aparece el uso del lenguaje. Aprende niño, ternas básicos, que se extienden hasta la eóad adulta.
que los símbolos representan cosas, y a manipular ideas para
satisfacer sus necesidades. Con esta habilidad de manipular el (
mundo de símbolos hace un salto a un nivel más alto de comu-
nicación. (
'\
6. Pensamiento emocional. El niño comienza a conectar las piezas ,\ (
\
de pensamiento emocional (que antes eran islas desconecta-
das). E:~presa una amplia gama de emociones en el juego, pre-
dice emociones, comprende conceptos más complejos, conec- \
ta ideas en la resolución de problemas espaciales y verbales.
Su lenguaje es complejo. Integra experiencias en sus ideas de
modo más cohesivo en un sentido de sí mismo y para la resolu-
ción de problemas.

Esta mirada "evolutiva" de las capacidades emocionales fun-

cionales se sustenta sobre dos conceptos fundamentales: el orden o
secuencia en que se van desarrollando y el carácter no solo sucesi-
vo sino acumulativo de estas capacidades, lo que implica que se van
"sumando" y construyendo cada una sobre la anterior. O sea que el
niño debe estar atento al entorno y vinculado con las personas para
poder interactuar. Y esta comunicación de doble vía o interacción,
inicialmente no verbal, luego se hace más compleja al incorporar-
se la palabra para acceder sucesivamente a la representación y al
mundo simbólico. Es esta mirada evolutiva la que permite com- \
prender la importancia de las capacidades "fundacionales" inicia- (
/

(
(

(
) )~~~~~~~~--~~~~~~~~- ·

)
') JUEGO 36 1
360 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

Ficha 9,.2.
) FICHAS DE TRABAJO. JUEGOS SEGÚN Nombre del programa: Escondidas
) EL MODELO DIPJFLOORTIME®
MaríaAggio ~ Área: juego
Objetivo: sostener interacciones simples con adultos impo1-tantes del entorno
Nivel: inicial
Ficha 9.1.
Materiales: sábanas, telas, mantas,
) Nombre del programa: Caja de sentidos pañuelos; de diferentes colores y
J texturas.
Área: juego ',_ Consigna: "Juguemos a las escondi-
) Objetivo: que el niño aumente su registro del entorno; que identifique diferentes fuentes das''.
de input sens6rial Sistema de registro: se toma nota
)
Nivel: inicial ' de los minutos de juego que se
) van logrando.
Materiales: cajas con materiales que provean
información sensorial de diversas fuentes: Procedimiento: Tapa el ad ulto al
) niño, esperando que él se destape;
instrumentos y/o juguetes sonoros; diferen-
) tes tipos de linternas, \u.ces o juegos que lla- primero se usa una tela en especial
'1\
men 1a atención visualmente, etcétera. y luego se va variando de telas.
l Consigno: "Vamos a descubrir qué hay en Progresión: Después, se intenta que
sea el ni ño el que tape al adulto.
) esta caja".
Sistema de registro: según los objetivos que Más adelante pueden taparse dife-
) se propongan \¡lependiendo del nivel del rentes partes del cuerpo.
niño, se registra~n las respuestas a los dife- Prerrequisitos: habilidades mínimas
rentes material e~: de atención e interés por el entor-
Procedimiento: el t~rapeuta puede sacar un no y vinculación con personas
juguete o instrumento de una caja y usarlo especiales.
) esperando la respuesta del niño. Observaciones: este es un tipo de
Progresión: según el óbjetivo que se plan- juego que se da en niños de muy
tee en función del nÍvel del niño, la acti- pocos meses, dentro del desarrollo
vidad puede iniciarse con el registro del típico, pero que puede practicarse
material que suena o que se ilumina, de con chicos de diferentes edades.
manera que el niño focali ce su atención El objetivo es poder sostener un
en esa fuente de información; luego debe- juego de mayor duración y varia-
. rá registrarlo y responder afectivamente bilidad, durante el cual tanto el
a eso; finalmente, se apunta a que pueda niño como el adulto inicien y sos-
) 1 .compartirlo. Es posible continuar este tengan círculos de comunicación.
juego si el niño puede pedir algo que quie- Si bien es un tipo de juego que
re (i1iciando y, por ende, subiendo al tercer puede darse espontáneamente, la
) nivel) o si es el niño el que saca cosas para sugerencia es proponerle al niño si
l generar una respuesta en el otro. quiere "jugar a las escondidas".
I Prenequisitos: habilidades mínimas de atención
) al entorno. Habilidades mínimas de vinculación. Ítems 1 Inicio Adquirido
Adquirido
Inicio
¡; Íterns Tapar la cabeza.

Juegos sonoros. Esconderse.

juegos con luces.

1
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=~&SíEl§2..• !-1'"1~1t-+1!•4@:c AMJt_"'""4ii!i:,@J~,XAk,J~ (

362 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARRO LLO .. JUEGO

<
363 (
(
Ficha 9.3. Ficha 9.3. (cont.)
Nombre del programa: Mirando libritos Ítems Inicio
Adquirido (
Mirar el libro.
Área: juego
Objetivos: que se sostenga la atención mutua y compartida entre el niño y un adulto
(
Imitar una acción del li bro. '
mientras comparten un li bro de cuentos: que el niño amplíe sus funciones comuni-
~
cativas: que fortalezca sus habilidades de imitación espontánea Completar cuentos . .
Nivel: inicial (
Materiales: diferentes libros, acordes con los (
inte reses del niño (sea cual fuere su edad Ficha 9.4. (
cronológica) . '\.
Nombre del programa: Búsqueda del tesoro
Consigna: "Vamos a mirar cuentitos". (
Sistema de registro: se hace un apunte anec-
Área: juego Quego semiestructurado)
dótico de los diferentes logros que va alcan-
Objetivos: que e l niño resuelva problemas de manera compart ida; que amplíe recur-
zando el niño: imitacio nes espontáneas de
sonidos, palabras, gestos, etc.: señalam ientos
sos de la comunicación; que fortalezca sus habilidades de planificación motriz y sus (
capacidades viso-espaciales ·
de imágenes de manera compartida; inicios
Nive l: intermedio
de interacción verbales o no verbales.
Procedimiento: se e lige cualqu ier lugar para Materiales: diferentes juegos y cosas que le (
que e l niño y e l adulto se sienten juntos gusten al niño. Elementos necesarios para
(piso, mesa, puffs, etc.) y se le propone al niño ·llevar a cabo algo que tenga ganas de hacer
mirar cuentos. Cuando el chico no está listo (po r ejemplo, un abrelatas para que pueda
comer duraznos en alm1bar).
para compartir un mismo cuento, se puede
Consigna:"Hay un tesoro escondido y hay que
"leer" otro en parale lo, haciendo comentarios encontrarlo ".
breves, sonidos o gestos, para llamar la aten- Sistema de registro: se apunta la cantidad de pistas \
ción del niño hacia el adu lto y hacia el libro. que se dan.
Progresión: Procedimiento: el adulto propone empezar a
1. Atenc ión compartida con el adulto en buscar e l tesoro, dándole al niño la primera
cuanto a lo que se está viendo. pista. El niño debe pensar qué es lo que le (
2. Imitación de gestos, son idos, palabras. dice esa pista e ir hacia ese lugar; por ejemplo,
"Es algo que está en la coci na": puede ser una (
3. Inicio por parte de l niño para lograr que
sea e l adu lto el que imite lo que él está fot ografía de la cocina; la primera vez, e l teso-
ro tiene que estar bien a la vista, para que se
haciendo o diciendo.
empiece a e ntender el mecan ismo del juego.
4. Narración co njunta del cuento/libro.
Progresión: se puede empezar mostrando cual-
Prerrequisitos: habi lidades mínimas de sostener quier recipiente con algo muy deseado por el (
algunos minutos de atención compartida, vin- niño (adentro, pero que no se vea) y preguntar
culación e interacción con un adulto especial. "¿donde está?". De esta manera se comienza la \
Observaciones: cuando se trabajan los pri- noc ión de "búsq ueda", pero sin ninguna pista.
meros nive les de l desarro llo emoc ional, Luego se van dando pistas que gradualmente \
en general se busca n los momentos más variarán en complejidad hasta lograr; tal vez, que (
~
espontáneos para poder seguir el lideraz- sea el niño el que le prepare una búsqueda del
go de los niñ os y constru ir sobre eso. Sin tesoro a alguien importante para él. (
embargo, se pueden "proponer" algunas Prerrequisitos: según el nivel de juego, habilidades
de atención, vinculación, reciprocidad afectiva y (
actividades semiestructuradas, respetando e l '
capacidades simbólicas para poder comprender
nivel del niño y registrando anecdóticamen- (
fotografías, símbolos, imágenes, palabras, etcétera.
te los logros que aparecen.

-
continúa continúa
----.
(

e
 )
) 364 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
)
) Ficha 9.4. (cont.)
Observaciones: como en todo juego, en los
primeros riiveles hay que tener muy en cuen-
) ~
ta las habilidades de los niños en cuanto a la
atención al entorno, la· vinculación, la recipro-
}
cidad emoci.onal y, por último, la resolución
) de problen1as. La búsqueda del tesoro es una
excelente oportunidad para acompañar, con
elementos de la comunicación no verbal la
verbal, que Je va robusteciendo (inflexiones
)
en la voz, ta~areo de melodías de suspenso,
interjecciones para demostrar alegría cuan-
do se encuentra una pista o desilusión si no
) estaba el tesoro, etcétera).
Los ítems consisten en húmero y tipos de
pistas. Es una secuencia ·sugerida pero puede
ser cualquiera que se adapte a las habilidades
del niño.
Ítems Inicio Adquirido
l ra, leyes propias, y en e l cual cada uno tenga
. Sin pis·ta, buscar ~on ayuda del adu lto (sugeri-
) do para niños co~. los que estamos trabajan-
do mucho los treS-,Primeros niveles).
Una pista: mostrar! ~ una fotografía del lugar
donde está el tesorb; si es la cocina, que sea
una foto de la cocina'de su casa.
Dos pistas: también con fotografías; la prime-
ra t iene una imagen del lugar donde está el
tesoro.
Tres pistas: la primera pista tiene una fotogra-
fía del lugar donde está la segund¡'l pista, y así
\ sucesivamente.
Se pueden variar las pistas: fotografías de
ambientes que no sean los propios pero que
representen el lugar donde está el te soro
(cualquier cocina, cualquier baño, etc.); imá-
genes simbólicas.
) Pistas más interactivas: por ejemplo, que el
niño tenga que llamar por teléfono a alguien
para obtenerla o preguntarle a otra persona
que está en casa, etcétera.
)
)
!i!'
/,1¡
--·-~é!!ililif'tl'D"""~~s~¡¡,"'~~.li;¡;SS~~d'"'--"::::::~
~
JUEGO
365
Ficha 9.5.
Nombre del progra'ma: País especial
Área: juego
Objetivos: que el niño fortalezca habilidades para la resolución de problemas socia-
les compartidos; que desarrolle sus habilidades de juego cooperativo y de empatía
Nivel: avanzado
Materiales: elementos de librería (papeles de dife-
rentes tamaños, lápices, marcadores, témperas y
pinceles, goma de pegar para collage, etcétera).
Consigna: "Vamos a inventar un país."
Sistema de registro: como todos los juegos
que se diseñan en general para ser usados
en grupo, se registrarán anecdóticamente los
logros en función de los objetivos planteados
luego de hacer una línea de base.
Procedimiento:el terapeuta propone a los niños
que según cómo se sientan ese día piensen en
inventar un país propio, que tenga una bande-
un trabajo en especial. Todo esto tiene que ser
discutido en el grupo; luego tendrán que justi-
ficar cada una de las elecciones.
Progresión: sujeta al nivel de los chicos. Si la
actividad es demasiado extensa, se pueden
dedicar varias sesiones al mismo país: una para
el nombre y la bandera, otra para las leyes y
otra para los trabajos.
Más adelante, se les puede decir que el país
desapareció y que hay que hacer otro nuevo,
que no puede tener ni la misma bandera ni las
mismas leyes y trabajos.
Prerrequisitos: primeros seis niveles de desa-
rrollo consolidados y a lgunas habi lidades de
pensamiento triangular y pensamiento de área
gris emergentes (niveles 7 y 8 del desarrollo
descriptos por Greenspan).
Observaciones: tal como se indicó, el juego se
puede hacer en varias sesiones y se le pueden
agregar todas las variantes que surjan de los
terapeutas o de los mismos niños.
Ítems
Inicio Adquirido
Armar un país.
Armar una g1·anja.
 (
~Jli\JQibZLJ- ·--., -" ".!'!C.. ~~----

JUEGO 367
MANUAL DE INTERVENC IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
366
(
Ficha 9.6. Prerrequisitos: habilidades de los primeros cuatro
Nombre del programa: Rincón de juego niveles del desarrollo emocional y las emergen-
tes del quinto y del sexto. Habilidades de juego
simbólico espontáneas emergentes.
Área: juego. Observaciones: si bien se propone una actividad
Objetivos: que el niño enriquezca sus habilidades de juego simbólico; que resuelva
de _juego semiestructurada, en todo mamen-
problemas de manera compartida l..
to se de1:5e tratar de fomentar el liderazgo y el
Nivel: intermedio uso de ideas creativas por parte de los niños. La (
Materiales: todo tipo de accesorios y juguetes propuesta no significa dirigir una secuencia de
que favo recen el juego simbólico, fundamental- acciones concretas con los juguetes, sino dejarlos e
mente los que atrapen la atención de los niños liderar e ir planteando algunos desafíos.
y sus intereses especiales.
Ítems Inicio Adquirido (.
Consigna: "Vamos a jugar".
Sistema de registro: se seguirá la progresión de
los elementos que se le puedan sumar a una
Armar un set de juego.
e
situación de juego, dentro de los cuales se Armar un juego con dificultades. (
incluirán pequeños "desafíos", refl ejados en
variar la trama que el niño suele elegir, los per-
sonajes, la estructura del juego, etcétera.
Procedimiento: el terapeuta juega a algo, mos- Ficha 9.7. \.

trando todos los materiales disponibles y deja Nombre del programa: Dígalo con mímica
que el niño elija. En cada sesión de juego (que ·\
de alguna ma nera es sem iestructurada) se Área: juego y habilidades sociales '\
inte ntará agregar un componente nuevo que Objetivos: que el niño fortalezca sus habilidades de comunicación no verbal: gestos, ·
desafíe al niño a tener que resolverlo. Por ejem- expresiones faciales, posturas, miradas, etcétera ·
plo: si siempre elige los trenes, quiere armar la Nivel: avanzado
misma vía y seguir el mismo camino, sesión a
Materia/e s: pueden hacerse ta rjetas de vocabula-
sesión se trabajará para agregarle una dificultad:
rios o de nombres de las cosas que se tendrán que
que el puente se caiga, que algún vagón se des- 1 (
' actuar'
1
•
carrile. Si una niña elige siempre jugar a cocinar
Consigna: "Comunicales a tus compañeros sin usar (
lo mismo y que al otro le guste, hay que desear
palabras lo que dice acá" (a. los que no leen se les
comer otra cosa, decirle que la comida está
puede decir al oído qué deben representar).
muy caliente o muy fría. Sistema de registro: se puede registrar la progre-
Progresión: la indicará el nivel y las habilidades
sión de lo que se les va dando a los niños para que
de cada niño; lo importante es que los desa-
"actúen".
fíos sean justos, para que puedan ser resueltos (
También es importante registrar la manera en que
mediante un intercambio emocional y afectivo
con el terapeuta.
se produce la comunicación de la tarea para refle- \
jar sus habilidades de memoria: algunos necesitan
al principio ver una imagen de lo que tienen que (
actuar, mientras que a otros les alcanza con leerlo (
una vez.
Procedimiento: si se hace de manera individual, jue- (
gan el terapeuta contra el niño y anotan qu ién adi-
vina más. \
1,
11
11
1

11
1

-
continúa <
r

(
\\1 ·1
 :(·

)
368 MAl'IUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
)
Ficha 9.7. (cont.)
) Fich~ 9.8.
) Si se hace dentro de un grupo de habilidades socia-
les, los nilíos se pueden separar en dos equipos y
) se siguen las reglas habituales del juego. El terapeuta
es el juez que controla e l tiempo y da ayudas si es
) necesario.
Progresión: >e definirá dependiendo de las habilidades
y el nivel de cada niño, tratando de hacer antes una
línea de bas~. En general, lo más fácil de "actuar" son
sustantivos concretos en categorías (animales) o ver-
) pués vamos a contar cómo nos sentimos
bos (comer, ~altar). Luego es posible hacer combina-
J ciones (perra come), Se pueden "actuar" emociones.
En general, las últimas mímicas que se pueden hacer
son las más usadas en el juego original: nombres de
países, oelículas.
) Procedimiento: e l terapeuta propone a los
Prerrequisitos: primeros cuatro niveles del desarrollo
consolidados: habilidades de los niveles más avanza-
dos, en proceso de adquisición y robustecimiento.
) sintieron cuando estaban jugando. Les avisa
Observaciones: se pueden hacer muchas combinacio-
nes y agregados a medida que se va avanzando, Pro-
¡/
bableriente ·se Aecesite mucho modelado por parte
del adu lto, que ~~ irá desvaneciendo a lo largo del
tiempo. Algunas v~riantes pueden ser:
• Filmar las "mímfc.:as" para otro (el papá, la mamá,
un abuelo, un hertnano, un amigo), de manera que
ellos ad ivinen lo q~e el niño "actuó"; con adoles-
centes, puede ser rn,otivante que armen un con-
cürso para ver quién adivina más cosas,
• Para agregar el contenido emocional, preguntarles
qué palabra les resu ltó más fácil de represe nta~
por qué, cuál les costó más y por qué: cómo se
sienten "actuando",-
Ítems Inicio
l"alalxas sueltas (elefante) .
Combinación de palabras sueltas
(elefante comiendo).
) to que la primera vez que jugué").
Combinaciones más comp lejas
de palabras (elefante comiendo
pizza),
) r\ Agregado de emociones (gato
tomando leche contento),
J,¡i
_ _ __ ,,.___!!€!i!ILZ Z&AS&!<ií&fu..~~°7;~~ii~~~~4:~~~~~;~7~~'.k~
JUEGO
3 69
Nombre del programa: Tornado de emociones ("Tivister")
~
Área: juego
Objetivo: que el niño pueda reconocer emociones propias y a1enas en un Juego g1-u
pal desafiante, tratando de ponerse en e l lugar del otro para poder describirlo
Nivel: avanzado
Materiales: juego "Twister".
Consigna: "Vamos a jugar al 'Twiste1-' y des-
mientras estábamos jugando".
Sistema de registro: se tomará nota de las
emociones que e l niño vaya nombrando y
sus justificaciones.
niños que jueguen al "Twister" y les dice
que luego van a conversar acerca de qué
que van a tener que decir cómo se sintie-
ron y pensar por qué. El terapeuta puede
jugar y mode lar cómo se siente él y justi-
fica d o. Luego modela el decir cómo cree
que se siente otro jugador y por qué cree
eso,
Progresión:
I, Emociones básicas y justificación en uno
mismo,
2, Emociones básicas en otros y justificacio-
nes,
·,¡
1 Emociones más complejas en uno y su
justificación ,
4. Emociones más complejas en otros y sus
·justificaciones,
Adq uirido
Si el o los niños pudieran, se agrega a la
progresión una descripción más gradual de
esas emociones (por ejemplo, "Hoy estoy
contento porque gané, pero menos conten-
Prerrequisitos: saber jugar al "Twister" (puede
ser con adaptaciones al perfi l de los niños),
Reconocer algunas emociones más allá de
las cuatro básicas.
¡
continúa
--J>

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1,\li"
 !'??·i=ltii4,.• '2ii''!!'" ..._.....,_._
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(
370 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
JU EGO
e
37/

Ficha 9.8. (cont.)

Ficha 9.9. (cont.)
Ítems (emociones) Inicio Adquirido
Procedimiento: PI t"~on,,11ta 01 u {
Contento.
(
Triste.
(
Enojado.
~
Asustado.
(
Nervioso.
(
Frustrado.

Orgulloso.

Emociones en otros compañe-

f1
ros de juego.

t
1¡1
Ficha 9.9.
,¡:. Nombre del programa: Habilidades sociales básicas \
I'
Área: juego ·\
,\
Objetivo: que e l niño pueda desplegar habilidades sociales de interacción básicas en 1
11
•I diferentes contextos y con diferentes personas
i:I Nivel: avanzado
~r
.11 Materiales: máquina fotográfica que filme, filma-
dora, computadora o televisor con entrada USB.
Consigna: "Vamos a filmar 'la película de los
modales"'.
J1 Sistema de registro: primero se hace un li st ado
¡,1 de habilidades básicas que el o los niños deben Ítems (habilidades a trab~jar) / Inicio
il'l- 1 ;Í. Adquirido
trabajar y se hace una línea de base con la fre- I• Saludarse.
¡I·1'1! cuencia de las conductas e n los diferentes con-
•1'
Iniciar conversaciones.
11
1 textos donde se busca que estas aparezcan. <
Se registra e l aumento o no de las condu ctas
,
·11 Pedir permiso. (
considerando algunas variables en el tiempo: a
JI: una semana de haber empezado el program a Entrar a un juego empezado.
1 \
1) 1 (haciéndolo todos los días o t res veces por
.1
1·1,
j'· semana, etc., según el criterio de l terapeuta). El
¡'11 terapeuta irá graduando la cantidad de "filma-
.f (
ciones" para cada habi li dad y/o las diferentes
¡¡;
'·
/
1:
personas para hacerlo. Se seguirá registrando la (
¡:I• frecuenc ia de la conducta aun cuando intencio-
na lmente se l:iáya desvanecido el programa o la
1· 1: actividad de 'filmación.

-
. i¡
t;J~ continúa
1¡,
 ~~~~~~~~~~~~"""~"""""'""""""'""'""""'rlil~-~-""""~
· ót:;i;.~~F.ilr"..~§l'.·~I~~~~~~~~l.~1i!.";z~~~~~~~
b.-.~~~~~m~~~~~~~&.ifii~~~~- ™ ~~
)
JUEGO 37 3
MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
372

Ficha 9.~0. (cont.)

) FICHAS DE TRABAJO. JUEGOS CON
ESTRUCTURA COGNITIVA Ítems (categoría: an imales) Inicio Adquirido
)
Fernanda Liscovsky Comer.
) "
Nadar.
) Ficha 9.10.
Dormir.
) Nombre del programa: Imitar el uso de juguetes
Trepar.
)
Área: juego · Esconderse.
Objetivo: que.;el niño aprenda a manipular adecuada y funcionalmente los elementos
)

y objetos de jyego
)
Ficha 9.H.

·~
> Materiales: juguetes separados por categorías semáh-
ticas: animales, transportes, personas (fam ilia.res, sol- Nombre del programa: Imitar la resolución de problemas
dados, piratas), monstruos.
Consigna'. "Hacé asf ' (mostrar la acción que se va a Área: juego
realizar con el elemento de juego) . Objetivo: que e l niño aprenda a imrt:ar acciones con e leme ntos, como respuestas a
) Sistema de registro: se anota "correcto", "incorrecto", situaciones problemáticas del juego
"con ayuda", y. se saca el porcentaje. Cuando por 2 Nivel: inicial
) días consecutivos el niño obtenga un 80% de res-
Materiales: juguetes o elementos de uso cotidiano que
.puestas correcta~.se incorporará un ítem nuevo.
)
Procedimiento: se . le entrega al niño un elemento
se emp lean para resolver situaciones problemáticas: U1
idéntico al del ter~8euta. El terapeuta le muestra una apósitos, vaso, plastilina, cintas, tijera, termómetro, reme- 1··

)
)
acción con el jugue\e que tenga que ver con el uso
fu ncional en situaciones lúdicas. Se le da al niño la
consigna de imitar la acción. Repetir la secuencia con
diferentes elementos de juego.
Progresión:
dio, jeringa, etcétera).
Consigno: "Tenemos que ... [se le dirá e l no mbre de
la acc ión que se va a realizar]. Hacé así [mientt-as se
muestra la acción con el elemento de juego]''.
Sistema de registro: se anota "correcto", "in correcto'~ o
"con ayuda", y se saca el porcentaje. Cuando por 2 días
1
1. Imitar acciones simples.
consecutivos el niño obtenga un 80% de respuestas
2. Imitar acciones y sonidos.
correctas se incorporará un ítem nuevo.
3. Imitar una secuencia de acciones encadenadas.
4. Imitar acciones encadenadas dentro de un escenario
Procedimiento: se le muestra al ni ño una pequeña esce-
na o situación de juego donde a un personaje le pasa
) adecuado a la categon'a de juguetes correspondientes
algo (situación problemática). Se le entr·ega al niño un
~
(animales: campo, selva, agua, cueva, montaña).
e lemento idéntico al del terapeuta. El terapeuta di ce
P~errequisitos: capacidad para imitar acciones con
"Tenemos que . .. " y le muestra una acci ó n que se va
objetos. a realizar con el juguete que tenga que ver con la res-
Inicio Adquirido
Ítems (categoría: animales) puesta a la situación problemática. El niño deberá im itar
lo que el terapeuta le mostró. Repetir la secuencia con
) Volar (aves, murciélago, dinosaurio diferentes personajes y situaciones problemáticas.
volador, etcétera). Progresión:
Saltar (sapo, conejo, canguro, etcé- 1. Imitar acciones simples como respuesta a problemas
) simp les.
tera).
2. Imitar acciones encadenadas como respuesta a pro-
l Corre r (caballo, cebra, león, etcé- blemas más complejos.

)
tera).

-
continua continúa
--'-11>
 (

374 MANUAL DE INTERVEN CIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..

JUEG O (
375

Ficha 9.11. (cont.) (

Ficha 9.12. {
3. Imitar acciones encadenadas para responder a dife-
rentes situaciones problemáticas, dentro de un esce- Nombre del programa: Rutinas variables
(
nario adecuado a la categoría de juguetes corres- Área: juego
pondientes (animales: campo, selva:, agua, cueva,
montaña). Objetivo: que el niño aprenda a imitar vocabulario y expresiones propias del juego
Nivel: inicial (
..._
4. Realizar diferentes acciones frente al mismo proble-
ma. Materiales: juguetés separados en diferentes catego- (
Prerrequísitos: capacidad para imitar acciones con objetos. rías semánticas.
Consigna: "Dec(... [se le dirá lo que esperamos que el
Ítems Inicio Adquirido niño repita]".
Curar. Procedimiento: se le entrega al niño una fa~eta de un
personaje mientras el terapeuta tiene otra diferente.
Acunar. El personaje del terapeuta le propone interactuar al per-
Acariciar. sonaje del niño y le hace preguntas para que este último
responda. Si es necesario, se modela la respuesta qu.e
(
Arreglar. esperamos del niño, para que pueda imitarla.
Progresión:
Armar. z
1. Responder a preguntas simples con palabras aisladas.
2. Responder a preguntas simples con oraciones sencillas. " (
Vestir. \,

3. Formular preguntas. 1
Desatar. 4. Realizar expresiones típicas del juego para hacer pro- ·\
puestas:"Dale cjue ... ","Hacemos que ... ", etcétera. ,\ (
Atar. 1
Sistema de registro: se anota "correcto", "incorrecto"
(
Subir. o "con ayuda", y se saca el porcentaje. Cuando por
2 días consecutivos el niño obtenga un 80% de res.- (
Bajar. puestas correctas, se incorporará un ítem nuevo.
Cortar. Prerrequisitos: comunicación verbal; capacidad para
responder a preguntas simples.
{
ftems (categoría: piratas) Inicio Adq uirido (
"Hola.'' "Hola."
"¿Cómo estás?""Bien."
"¿Cómo te llamás?" "Gamo."
"¿Qué buscás?" "Un tesoro."
"¿Te puedo ayudar?'"'Sí."
\
+ll/r '
1

(
"Llora.""¿ Estás triste?"
1
~ \
"Gruñe.""¿ Estás enojado?"
(
"Grita.'"'¡Estás asustado?"
"¡Dale que .. .?"
"¿Te parece si ... ?" \
(

~
 :E"Jf.~~~- #~~==~~~~;%...?!~~

)
) JUEGO 377
376 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORN O S DEL DESARROL LO ..
1
)
Ficha 9.14.
) Ficha 9.13.
Nombre del program~: Juego reglado 2
Nombre del programa: Juego reglado 1
)
Área: juego
Área: juego' Objetivo: que el niño ap1-enda a respetar las reglas y la toma de turnos
Objetivo: que el niño aprenda a respetar reglas Nivel: intermedio
)
Nivel: inicial
) Materiales: juegos o juguetes de toma de turnos.
Materiales: juguetes que permitan inventar un Consigna: según el juego, se le dará la consigna a
juego de causa y efecto. modo de instrucción para que el niño la cumpla.
Consigna: según el juego utilizado, se le dará la con- Sistema de registro: se anota si el niño logra jugar de
signa a rnodp de instrucción para que el niño la manera independiente o con ayuda. Cuando el niño
cumpla. , logra jugar sin ayuda a un juego, se le enseña uno nuevo.
) Sistema de registro: se anota si realizó la actividad Procedimiento: dependiendo del juego, se realizará un
de manera independiente o con ayuda. Cuando· procedimiento simple en que el terapeuta le mues-
por 2 días consecutivos el niño logre realizar el tra lo que debe hacer. Se le explicitan las reglas del
) juego de manera independiente, se le enseñará un juego.
juego nuevo. Progresión:
Procedimiento: se le muestra al niño qué debe l .Juegos de procedimientos cortos y reglas simples.
\ hace1~ cuántas veces deberá hacerlo hasta finalizar 2. Juegos de procedimientos más largos y reglas más
el juego y se le explicitarán las reglas: lo que está complejas.
permitido y lo que no. 3. Juegos con cambios de roles.
) Progresión: 1 4. Ju egos con cambios de ro les que tengan más de
1. juegos de causal'y efecto con dos reglas y dura- dos roles diferentes.
) ción de 3 minutds. Prerrequisitos: comprensión de órdenes y consignas.
2. Juegos de causa y efecto de 3 reglas y duración
) de 5 111inutos. ·., Ítems l lnicio 1 Adquirido

3. juegos de más de 3' reglas y duración de 7 minu-

) Memotest de 6 piezas.
tos.
4. juego de duración de lO minutos. Memotest de 9 piezas.
Prerrequisitos: comprensión de órdenes y consignas;
capacidad para imitar y permanecer concentrado Memotest de 12 piezas.
por un período en la misma actividad. Dominó.
Inicio Adquirido
Ítems Loterías.

) Bowling. Rayuela.
Encestar (tipo básquet). Escondidas.
Baile ali-ededor de las sillas. Mancha.
Simón dice ... Pato ñato o huevo podrido.
)
Juego de pesca. ¿Lob? está?
)
juego con globo que se Brujita de los colores.
desinfla
Oca con dados.

)
 A.J,,..""sg:;,;;;fü¡;¡¡,¡411g¡¡g,_,jfal!b.üi1;.,&JiQ
f . _ ·- __m __ ª""'!!!~~~· !!l!!..
(

378 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNO S DEL DESARROLLO ... (

JUEGO
379 (
Ficha 9.15. (
Nombre del programa: Órdenes con juguetes Ficha 9.15. (cont.)
(
ltems (categoría: personas Inicio Adquirido
Área: juego [piratas]) (
Objetivo: que el niño, utilizando un personaje, logre ejecutar una acción a partir de la
"Leven anclas y enciendan los (
orden que proviene de otro personaje motores."
Nivel: intermed io (
"iTibunón a la vista! ¡Atrapenlo!"
Materiales: juguetes separados por categorías (
semánticas (animales, transportes, personas - fa- "¡Se acercan piratas! ¡Esc:ondan
miliares, soldados, piratas- , monstruos, etcétera). los tesoros!!" (
Consigna: "Hacé ... [se da una orden]".
Sistema de registro: se anota "correcto", "inco-
rrecto", "con ayuda", y se saca e l porcentaje. (
Cuando por 2 días consecutivos el niño obtenga
Ficha 9.16.
un 80% de respuestas correctas, se incorporará
Nombre del programa: Resolución de problemas
e
un ítem nuevo.
(
Procedimiento: e l terapeuta tiene en su poder un Área: juego
juguete/pe rsonaje que les dará instrucciones a (
Objetivo: que el niño desarrolle la reciprocidad, su iniciativa ,
los diferentes personajes/juguetes. El niño debe- Nivel: intermedio .
rá utilizar los personajes/juguetes para cumplir (
con los pedidos. Los roles pueden cambiarse y Materiales: juguetes separados por categorías
el niño podría utilizar el personaje que da las semánticas (animales, transportes, personas -fa-
órdenes. miliares, soldados, piratas-, monstruos, etcétera). r
Progresión Consigna: se verbaliza una necesidad, por ejem-
plo, "Tengo ganas de comer ... ". (
1. Cumplir órdenes simp les.
2. Cumplir órdenes encadenadas. Sistema de registro: se anota "correcto", "inco- (
3. Cumplir órdenes dentro de un escenario de rrecto" o "con ayuda" y se saca e l porcentaje.
juego. Cuando por 2 días consecutivos e l niño obtenga
4. Cumplir órdenes que impl iquen tener que un 80% de respuestas correctas se incorporará
resolver un problema. un ítem nuevo.
Prerrequisitos: que e l niño pueda seguir instruc- Procedimiento: el terapeuta tiene en su poder un (
ciones y que logre discriminar por su nombre juguete/personaje que verbaliiará necesidades,
los diferentes e lementos de juego. esperando que el personaje del niño reaccione (
con iniciativa y reciprocidad ofreciéndole lo que
Ítems (categoría: personas Inicio Adquirido el personaje necesitaría.
[piratas]) Progresión:
Dame el tesoro. 1. Que el niño reaccione a necesidades simples
y concretas. \
Abrir la puerta. 2. Que reaccione a necesidades más complejas.
3. Que reaccione a necesidades emocionales.
Guardar la espada.
4. Que insista con diferentes alternativas hasta
Buscar la pala y hacer un pozo. que se dé por resuelta la necesidad.
Prerrequisitos: atención conjunta: capacidad para 1
Ir a la palmera y traer un coco. relacionar necesidades con objetos o acciones.
I'
-continúa

-continúa ¡/
11
¡i,
z
(

ll' (.
 L~.b;-~::.~ .-f ~;:.~:.¡-; .;_::~~:i'::;~~~-~~~;::~~-m~~~::u~~:&~0-a~~---ªª·=--------
)
)
380 MA~UAL DE IN TERVENCIÓN PARA TRASTORN OS DEL DESA RROLLO ..

JU EGO
) 381

) Ficha 9.16. (cónt.)

Ítems (categoría: personas
[familia])
) Área: juego
'Tengo hambre."
"Tengo frío." .
"Tengo sue~o.' '
) Materiales: juguetes separados poi· categorías
"Me duele lai panza."
) "Me duele la!piema."
"Me asusta el perro y tengo
) que pasar."
"El bebé llora. ¿Qué le pasa?"
"Es el cumpleaños de Felipe.
)
¿Qué le puedo regalar?"
) gir un personaje y un escenario o tópico de juego.
"¡Quiero darle una sorpresa a
) mi papá!" \ que seleccione un personaje para el terapeuta.
) 1,
"1
''\
)
}
) ltems
)
)
Ficha 9.17.
Inicio Adquirido
Nombre del programa: Armemos una historia
q
Objetivo: que el niño sostenga la interacción entre los personajes abriendo y cerran-
do los círculos de comunicación e inte1·acción
Nivel: intermedio
semánticas (animales, transportes, personas - fa-
miliares, soldados, piratas- , monstruos, etcétera).
Consigna: 'jugamos juntos a armar una historia".
Sistema de registro: se anota "correcto", "incorrec-
to" o "con ayuda", y se saca el porcentaje, Cuan-
do por 2 días consecutivos el niño obtenga un
80% de respuestas correctas, se incorporará un
ítem nuevo.
Procedimiento: el terapeuta le permite al niño ele-
En función de esa elección, se le pide al niño
Se espera a que el niño torne la iniciativa y se lo
sigue, tratando de cerrar y abrir la mayor cantidad
posible de círculos de diálogo e interacción.
Progresión:
1. Que se den 5 círculos de comunicación e inte-
racción,
2. Que se den 1Ocírculos de interacción.
3. Que se den 15 círculos de interacción.
4. Que se den 20 círculos de interacción.
Prerrequisitos: lenguaje fluido; habilidad para utili-
zar funcionalmente los juguetes.
Inicio Adquirido
5 círculos de inicio-respuesta
entre personajes.
1O círculos.
15 círculos.
20 círculos.

1
1 1

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382 MANUAL DE IN TERVENC IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO .. .
JUEGO (
383

Ficha 9.18.
Ficha 9.19. (
Nombre del programa: Armemos una historia con emociones
Nombre del programa: Inventando historias
(
Área: juego Área: juego
Objetivo: que el niño logre verbalizar los pensamientos y emociones de los personajes (
Objetivo: que el niño pueda desarrollar la capacidad de ideación e imaginación
Nivel: intermedio Nivel: avanzado
Materiales: juguetes separados por categorías Materiales: gran variedad de juguetes y escenarios.

111
semánticas (animales, transportes, personas -fami-
liares, soldados, piratas-, monstruos, etcétera).
Consigna: "Jugamos juntos a armar una historia y
decimos lo que piensan y sienten los personajes".
Consigna: "Vamos a inventar una historia".
Sistema de registro: se hace un informe descriptivo de
las habilidades que el niño pudo poner en funciona-
miento y si lo hizo con naturalidad, espontáneidad, e

1lll
Sistema de registro: se anotará si e l niño logra independencia, o si necesitó de ayudas y de qué tipo.
hacerlo de manera independiente o si necesita de Procedimiento: se le propone al niño inventar una
ayudas. Cuando e l niño logre responder de mane- historia; puede apoyarse en la información visual
ra independiente, se le exigirá cada vez un objetivo de todos los elementos que se le presentan a la
más complejo o avanzado, (
vista. Con la ayuda de preguntas orientativas (8 en
Procedimiento: el terapeuta Je permite al niño ele- un principio), el niño deberá ir haciendo e lecciones, (
gir un personaje y un escenario o tópico de juego. tomando decisiones y generando ideas. El tera-
En función de esa elección, se le pide al niño que peuta puede aportarle algunas ideas o situaciones '\. (
escoja un personaje para el terapeuta. Se espera a como punto de partida para otras ideas, que sur-
que el niño tome la iniciativa y se lo sigue, tratan-
\
(
girán, en este caso, del niño; o puede emitir opinio- ··\
do de cerrar y abrir la mayor cantidad de círcu- nes que sirvan de motor para que el niño decida ,\ (
los de diálogo e interacción, estimulando al niño modificar la idea anterior. 1
para que verbalice los pensamientos y emociones (
de su personaje. El terapeuta modela, mostrándole Toda propuesta del niño debe ser válida, aunque
no sea la esperada. (
cómo piensa y siente su personaje.
Luego de desarrollada la historia, se la representa
Progresión: o se juega.
1. Que el niño verbalice lo que siente (emociones Progresión:
básicas). 1. Que\el niño logre hacer. elecciories y definir un
2. Que verbal ice lo que piensa. tópico. ·. · · (
Prerrequisitos: reconocimiento de emociones; capa- 2. Que pueda introducir situaciones temporales
cidad para asociarlas con las causas que las pravo- desde ambientes familiares a menos familiares.
caron. 3. Que logre plantear un conflicto y su solución.
Ítems Inicio Adquirido 4. Que introduzca cuestiones emocionales, ideas, y
pensamientos con relación a los personajes de la
(
Piratas. historia.
5. Que logre, de manera flexible, acomodarse a la
Personajes de películas.
intervención de los otros (terapeuta) y cambiar o
Jt1ego de doctor. modificar sus planes o pensamientos.
~ Prerrequisitos: pensamiento reflexivo; comunicación
juego de escuela. verbal.

Juego de soldados.

Juego de monstruos y fan-

tasmas. /
-
continúa 11.
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)
384 M A NUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DE L DES ARROLLO .. .
) JUEGO
385

Ficha 9.19. (cont.)

Ítems
)
Historia en la escuela.
) "
Historia en el barrio•
Historia en la playa.
Historia en el club.
.h
Ficha 9.20. (cont.)
Inicio Adquirido Progresión:
1. Que el niño logre resolve1· conflictos de situa-
ciones de causa/efecto.
2. Que pueda reso lver conflictos relacionados
con cuestiones emocionales.
3. Que logre resolver confl ictos relacionados con
las ideas y pensamientos de las perso nas.

) 4. Que logre resolver conflictos relacionados con

Historia de icatástrofe climática.
e l engaño, la mentira y las intenciones de las
) Historia de,\ dinosaurios. personas.
Prerrequisitos: asociació n de ideas; pensamiento
Historia de viaje espacial. refl exivo; capacidad para anticipar consecuencias;
comun icación verbal.
Ítems
Inicio Adquirido
Ficha 9.20. Historia en la escuela.
Nombre del programa: H istorias con resolución de prtsiblemas
Historia en e l barrio.
Área: juego Historia en la playa.
Objetivo: que el lr)iño desarrolle creatividad y flex ibilidad en e l moment o de resolver
· situaciones probl ~máticas Historia en el club.
Nivel: avanzado 1'-
Historia de catástrofe climática.
Materiales: gran variedad de juguetes y escenarios.
Historia de dinosaurios.
Consigna: "Vamos a jugar y vos serás el encargado
de enwntrar la solución a cada problema que se Historia de viaje espacial.
presente dentro de esta historia".
Sistema de registro: se hace un informe descrip-
tivo de las habilidades que el ni ño pudo poner
en func ionam iento y si lo hizo con naturalidad,
espo ntaneidad e independencia, o si necesitó
ayudas y de qué tipo.
Procedimiento: el terapeuta le propone al niño
) comenzar un juego y tratará de generar la mayor
tantidad posible de oportun idades (conflictos)
para que el niño tenga que resolver situaciones
\! problemáticas que transcurren en una historia
con personajes.
h •• J El terapeuta y el niño podrán pone r a prueba
) una idea de resolución y tend1·án que chequear
si e l conflicto realmente se so luc ionó o si deben
mod rtlcar la estrategia. No siempre la resolución
de u n conflicto debe tener un final fe liz.

-
continúa
 (

'386 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..

(
JUEGO (
387
Ficha 9.21.
Nombre del programa: Juego reglado 3 Ficha 9.21. (cont.) {
Ítems
Área: juego 1'
Inicio Adquirido (
Objetivo: que el niño aprenda a jugar respetando reglas complejas Juego de la vida®,
(
¿Te conozco?®.
(
Materiales: variedad de juegos de mesa adecuad os l~A:.:
para la edad del niño.
Consigna: según el juego, se le explicarán las reglas
al niño.
=;' !lli·
,ff
,
r~:
V~
l.
'
Sin vergüenza®.

Soy inocente®.
(
(

Sistema de registro: se anota si el niño logra jugar de Mentiroso®.

!
manera independiente o con ayuda. Cuando el niño -
;¡f,-- ~,,,¡¿
Los buscadores de quintum®.
logra jugar sin ayuda a un juego, se le enseña uno &\: +-
!>; , Kl'
nuevo.
Procedimiento: se le demostrará o ejemplificará e l
Ji !!J (
juego o alguna regla en particular. (
Progresión: Ficha 9.22.
1. Juegos de procedimientos largos con toma de tur- Nombre del programa: Juego espi:)ntáneo
nos.
2. Juegos en los que el niño deba introducir la capaci- Área; juego '·. í
dad de toma de decisiones. Objetivo: que el niño pueda integrar diferentes habilidades, qué fueron desarrolladas (
3. Juegos en que deba anticipar consecuencias antes anteriormente de manera individualizada, dentro de una actividad de juego natural
de decidir una jugada. y funcional '\ (
Nivel: avanzado
4. Juegos en los que se deban cumplir misiones u
objetivos. Materia/es: se seleccionan diferentes escenarios y cate-
5. Juegos en equipos, en los que e l niño deba tener gorías de j~guetes (muñecos, an imales, transportes, (
en cuenta a sus compañeros (intenciones, pensa- pistas, castillos, casitas, bloques, barcos, etcétera).
mientos, ideas, etcétera). Consigna: "Vamos a jugar". (
Prerrequisitos: comprensión de textos instructivos o Sistema de registro; se hace un informe descriptivo de
capacidad de escuchar atentamente las reglas del juego. las habilidades que el · niño pudo poner en fun ciona-
miento y si lo hizo con naturalidad, espontaneidad e (
Ítems Inicio Adquirido
independencia, o si necesitó de ayudas y de qué tipo.
Ludo, Procedimiento: se le propone al niño jugar y se le per-
mite elegir el tópico de juego, los escenarios, los per-
Batalla naval.
sonajes; el terapeuta espera la iniciativa del niño para
Operando®. comenzar a interactuar mediante el juego.
Es importante tener presentes t odos los objetivos y
Sombreritos voladores®. habilidades ya adquiridas o logradas por el niño, para
encontrar la situación y el momento justo a fin de
Bloques.
practicarlas dentro de un contexto de juego espon-
Adivina quién®. táneo y natural. El terapeuta deberá estar sumamente (
~

Sospechosos®.

Ajedrez.
atento para estimular en el niño la iniciativa y la utili-
zación de todos los recursos de juego y habilidades
sociales que ha logrado adquirir hasta el momento. ¡ (

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-
continúa

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388 MA NUAL D E INTERVEN C IÓN ~ARA TRASTORN O S DEL DESARROLLO ..

Ficha 9.22. (cont.)

Progresión:
) 1. Sostener el juego durante 1O minutos.
Q
) 2. Sostener el juego durante 20 minutos.
3. Sostener el juego durante 30 minutos.
4. Sostener el juego durante 40 minutos.
Prerrequisitos: se deben definir con claridad las habi -
lidades p¡evias: el tiempo de tolerancia al juego, ini-
ciativa, esp\Jntaneidad, requerimiento de ayudas para
iniciar o mantener el juego.

Íterns Inicio Adquirido

_Iniciar el juego.

Armar una estructura.

CAPÍTULO 1O
Inventar una estructura.
HABILIDADES SOCIAJLES Y DESARROJLJLO
Transformar una estructura.
DE LA T.EOIÚA DlE LA MENTE
Construir en conjunto con otro
niño.
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1
Resolver proble']as con los
material es que t1 ~ne.
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María Mercedes Gimenez e

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\.
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~
¿QUÉ SON LAS HABILIDADES SÓ~IALES? \
1
(
Los seres humanos somos esencialmente sociales. Desde el
y
momento del nacimiento, se produce una compleja a la vez mara~ (
villosa trama entre bases biológicas y relaciones sociales para que
nos volvamos expertos en relacionarnos con otros: desde mirar a los
ojos, comprender rostros y emociones, e iniciar interacciones, hasta
hacernos amigos y i;esolver conflictos. (
Si bien este complej"o proceso involucra una fuerte predisposi-
ción biológica y se basa en gran parte en el desarrollo de sistemas e
cerebrales, la presencia ,del otro es igualmente relevaate
1
para acti-
varlos. Como sostiene Angel Riviere, "estas habilidad¡=s son como (
las sirenas, con cola de pescado y cuerpo de mujer; tienen su base
en la biología y el cuerpo es social" (Riviere, 1998). (
Una habilidad central en este proceso es el llamado mecanismo de (
teoría de la mente [theory of mind mechanism] (TóMM). El origen del
(
concepto de teoría de la mente se encuentra en los trabajos pioneros
de David Premack y Guy W oodrnff en los años ochenta y "se refie- (
re a la habilidad para comprender y predecir la conducta de otras
personas, sus conocimientos, sus intenciones, sus emociones y sus
creencias" (Premack y Woodruff, 1978). Por lo tanto, afirmar que (
 ) -.~~-.-..;g.-~-- ·.----.---~. ~ .
392 MA NU A L D E INTERVEN C IÓ N PARA TRA STO RN OS D EL D ESA RROL LO ...
)
sómos seres sociales implica sostener que nuestros pensamientos
son los que decodifican la realidad y no la mera lectura de conduc-
)
tas físicas.
Como personas, leemos la conducta de los otros desde nuestra
) intención y le atribuimos distintos propósitos. En este sentido, las
personas somos mentalistas por esencia. En la vida diaria la creencia,
más que la realidad, determina lo que hace la gente; la dura prueba de la
) 1nentalizac'ión es co111pr·ender una falsa creencia, una desilusión, una pe1'-
) un,
suasión o engaño (Humphrey, 1993).
. Si pens~mos en nuestra propia experiencia, somos psicólogos por ·
naturaleza, psicologistas de sentido común. No hay momento del día
en el que, consciente o inconscientemente, no pensemos en la razón
que subsiste a nuestras acciones o en las intenciones ele los demás,
o en el que no hagamos predicciones mentalistas. En nuestra vida
diaria, si una mamá se despierta temprano y trata de no hacer ruido
para no molestar a su ni.fío, está teniendo en cuenta la necesidad ele
J
descanso del pequeño; si deja una mamadera preparada, piensa en el
deseo de este bebé, sabe que puede tener necesidades aw1que toda-
) vía no las transmita. No nos hace falta la presencia de otro para ser
sujetos sociales\b hacer uso ele la teoría de la mente; si llamamos por
teléfono a una ~ersona, tenemos en cuenta dónde estará, si se encon-
trará ocupada, sr., poclrá atendernos. Lo que ocurre en estas situaeio-
nes es que nos pó't;i.emos en el lugar del otro, tomamos la perspectiva
de la otra persona, antes alm ele haber iniciado cualquier interacción.
Si entramos a w1 lugar nuevo (a una clase, por ejemplo), nuestra acti-
tud corporal, nuestros movimientos estarán guiados por hilos invisi-
bles, por un guión ya impreso de antemano, que tiene en cuenta el
contexto, los otros, la situación: si llegamos a una conferencia que ya
ha comenzado, t:rat.amos de no hacer ruido, ele no molestar al diser-
tante ni al público; si tomamos el colectivo y hay personas en una
) 1¡ fila, entendemos que han llegado antes y que, por lo tanto, corresponde
) ,i que ellas suban p1'imero; si esperamos a una persona en una cita y no
llega, pensamos qué le puede haber pasado, imaginamos las razones de
su demora y hasta nos preocupamos ante la posibilidad de que le haya
ocurrido algo malo. Ya en el encuentro con el otro, si él nos cuen-
ta que no pudo llegar a horario porque surgió un inconveniente y
) pide disculpas, entonces es él quien hace uso no solo de la toma ele
perspectiva, sino también ele la empatía, uniendo una emoción a esta
habilidad y organizando desde allí su acción.
Para poder comprender una obra literaria, una trama de espio-
naje, Dna película, necesitamos de esta habilidad central. Tomemos
)
· ,. .~·::,~ ~~Eii'TIE..:,,..~~~.ili:i..l'.fu""~~~~:~: §~:...~T~~::;.El;-:~~
HA BILI DADE S SO C IALE S Y DE SARR O LL O D E LA TEO RÍA DE LA ME N TE 393
por ejemplo una frase del nobel de literatura José Saramago en su
novela de 2008 El viaje del elefante: "Ya en aquel momento le vino
~ a la memoria un consejo del padre, 'Cuidado, hijo mío, una adu-
lación repetida acabará inevitablemente resultando insatisfactoria,
y por tanto será como una ofensa'. Así pues, el secretario, aunque
por razones diferentes a las del caballerizo mayor, prefirió también
callarse". Lo que observamos que ocurre en esta escena de la novela
es una habilidad que tenemos todas las personas: la capacidad de
"mentalizar" las acciones, para utilizar un término de Uta Frith
(Frith y Frith, 2000); sin esta facultad, la escena se limitaría a dos
hombres que se quedan en silencio. Poder organizar las propias
acciones y entender las de los demás desde las creencias y no solo
desde los actos, el pensar sobre pensamientos del otro, es mentali-
zar, una capacidad que da lugar a otros desarrollos.
Se podría argumentar que también hace a la riqueza de la obra
literaria la presencia de metáforas, lo cual nos lleva a la relación ele
esta capacidad con las habilidades de comunicación y de compren-
sión de lenguaje; nos detendremos en este punto más adelante.
Pero aun sin la presencia del lenguaje somos mentalistas.
Tomemos una de las escenas de lo que considero u.na de las mejo-
res obras del cine universal, la película Wall-E, de Pixar Anima-
tion Studios y Walt Disney Pictures, de 2008. Lo que vemos que
ocurre en la pantalla, según la escena 17 del guión original, es
la siguiente secuencia de acciones: "Wall-E se acerca r ápidamen-
te a sus estantes. Eve lo mira buscar entre la basura. Un tambor
cae sobre su cabeza. Ella emite risitas, encantada con todo. Algo
sobre Wall-E. [... ] Ella se vuelve a mirar a los amantes en T V.
[... ] A continuación, el Zippo iluminado más claro en su mano.
Un grifo en su hombro. Ella gira y encuentra algo de W all-E: la
planta. Eve inmediatamente lo capta". Es la escena en la que estos
dos robots se enamoran. ¿Cómo lo sabemos? Podemos ver que
los dos protagonistas animados, que durante toda la película solo
dicen dos palabras -sus nombres-, se miran, se acercan, se alejan,
se cortejan. Incluso cuando se le pregwltó a un pequeño de 5 aüos
sobre esta escena, indicó:
-¿Qué le pasa a Wall-E, que hace todo eso?
-Está enamorado.
-¿Cómo lo sabés?
-¿No ves que se mueve y se hace el tonto?
 '
(
(
394 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ... HABILIDADES SOCIALES Y DESARROLLO DE LA TEORÍA DE LA MENTE 395
(

tanto, esta habilidad, que permite realizar representaciones menta- (

Baron-Cohen (1995) y su equipo han centrado sus investigaciones
en el desarrollo de esta compleja y maravillosa capacidad, denomina- les sobre la conducta de otro, nos ayuda a resolver tareas de "falsa
da teoría de la mente. A la edad de 4 años podemos afirmar que un creencia".
Fue también Baron-Cohen quien diseñó una nueva tarea para
(
niño posee habilidades mentalistas, lo cual no quiere decir que antes
no las tuviera: existen precursores de esta habilidad desde los prime- evaluar la habilidad de creencias falsas de primer orden. En este (
ros meses de vida. También Leslie (1987) investigó las capacidades test, el niño ve a Sally, que esconde una bolita en su cesta y se va; (
cognitivas de niños de 2 años para comprender el juego de ficción. a continuación, Ana mete la bolita en su propia caja. Al niño se le
hacen preguntas de control de la memoria y la pregunta dav.e del
test, que es "¿Dónde buscará Sally la bolita?". La mayoría de los (
niños de hasta 4 años incurre en el error de falsa creencia al respon- .
¿CÓMO SURGE EN EL DESARROLLO DEL TOMM?
der que la va a buscar en la caja, ya que todavía no comprenden e
que las acciones de una persona dependen de su creencia más que de (
El primer mecanismo descripto por Baron-Cohen es la detección los hechos en sí. Baron-Cohen encontró que la mayor parte de los
de intencionalidad (DI). Este dispositivo es activado cuando existe niños normales de 4 años, así como el 86% de un grupo de niños e
cualquier input perceptivo que se pueda identificar como un agente, con síndrome de Down, contestaron correctamente que Sally mira- (
con objetivos y deseos; es un dispositivo básico que trabaja a través ría en su cesta al creer, de modo equivocado, 'que la canica estaría
de los sentidos y es el único que compartimos con los animales. Con l. allí (Baron-Cohen, 199 5). ·
solo tres semanas de vida, el bebé puede ver la cara de su mamá. Además de aportar al desarrollo de la psicologfa evolutiva típica, \
El segundo mecanismo es detectar la dirección ocular (DDO; se consideró que este descubrimiento era la evide~cia de un déficit (
en inglés, EDD -eyes direction detector-), que interpreta los estímu- específico del autismo, lo cual marcó aportes no solo a la compren-
los en función de lo que un agente ve. La primera función básica de sión del trastorno sino también a las intervencione5\
la dirección ocular es detectar ojos; la segunda, detectar la direc- Siguiendo a Trevarthen (1996), podemos afirmar que los dos
ción de los ojos, es adaptativa, implica estar atento a que otro orga- primeros mecanismos, el detector de intencionalidad y el de direc-
nismo nos tiene en su visión: supone poder discriminar entre "me ción ocular, se dan en relaciones diádicas características de las capa- (
está mirando a mí" o "está mirando a otra persona". cidades intersubjetivas primarias y que, a partir de la aparición del (
El tercer mecanismo es la atención conjunta (AC; en inglés, mecanismo de atención compartida, las relaciones son triádicas,
SAM -shared attention mechanism-) o mecanismo de atención com- (
típicas de las capacidades intersubjetivas secundarias. Se espera que
partida; su función es construir representaciones triádicas, es decir, en un desarrollo típico los dos primeros se den entre los O y los 9 (
relaciones entre uno mismo, un agente y un objeto: podemos saber :i · ~·
meses; la atención conjurita, entre los 9 y los 18 meses., y, a partir
{
que vos y yo estamos mirando el mismo objeto. Cuando le mostra- de los 18 hasta los 48 meses, la capacidad de teoría de la mente j
mos un juguete nuevo a un bebé, mira a su mamá o a otra persona (véase el cuadro 10.1). ¡, (
significativa para saber si es seguro, agradable; si el adulto le mues- ¡'" (
tra una sonrisa o indicación de que puede tomarlo, el bebé agarra !ii'r
ese objeto nuevo haciendo uso de la atendón compartida, aun antes (
de utilizar ninguna palabra. Con el DDO podemos construir la (
representación "mamá ve que yo veo la taza".
Finalmente, el cuarto mecanismo es el de la ToMM, que se usa (
para inferir estados mentales a partir de una conducta. A su vez, rli
¡~
(
como ya señalamos, implica la capacidad para comprender en noso- lf,r
tros y en los otros los estados m~ntales; por ejemplo, simular, creer, L (
![
pensar, conocer, imaginar, engañar, adivinar, entre otros. Por lo (
~
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)
)
396
MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
1 "A"'UDAD" SOOACC=::C:D> =~ MC:~ ;,,~
El señalamiento es pivota! en el desar/ollo de las relaciones
Cuadro 10.1. sociales, es económico y poderoso; un solo gesto puede lograr el
de 151 teoría de la mente enganche entre dos personas. Y los bebés están al tanto ele ello
Cld.pct.:> u.,,_, ...... ~~---
El bebé ve ojos, ve caras. ~
desde antes del año: observan rostros y pueden predecir patrones
Detector de intencio- de conducta diferentes según si una persona comenta sobre un
0-9 meses nalidad. objeto o sobre otra persona. Rogers y Dawson (2010) demuestran
Ve adónde miran los ojos.
Detector de dirección que los bebés aprenden de las relaciones humanas y de las emocio-
9- 14 meses· ocular. nes mucho antes que puedan llevar a cabo las acciones.
' Puede ver junto con otro un objeto.
' Atención conjunta. Puede señalar hacia un lateral algo que
) ' quiere mostrar y, hacia el otro lateral, a
14-18 meses
) ~ la persona. ¿CUÁLES SON LAS ETAPAS
Imita movimientos en canciones. DEL DESARROLLO DEL TOMM?
lmíl:ación.
Hace que codna con un palito, hace
juego simbólico. que come, que su mano es un avión. Existen evaluaciones para determinar si los precmsores de la aten-
f\econocimiento de Consuela a la muñeca, identifica emo- ción conjlmta se encuentran presentes en nifíos pequefi.os. Lord, Rut-
14-24 meses emoc\Gnes. ter, Di Lavare y Risi diseñaron una prueba semiestructurada a tal
ciones en otros rostros.
Sabe que no se puede tocar .la bicicle-
efecto: el ADOS-G (Autism Diagnostic Observation Schedule-Genet"ÍC
f\econocimiento de la
ta con la que soñó.
[esquema de observación para diagnóstico de autismo genérico]) (Lord
piferencia entre físico y cols., 2000). En esta prueba se crea un mm1do social entre el entre-
} Ymental. vistador y el niño, en el que se le ofrecen oportunidades, disparadores
\,
de las conductas mencionadas anteriormente (la atención conjm1ta, el
\. sefi.alar, los gestos), para establecer si se encuentran presentes o no.
A la vez, de forma simultánea se desarrollan las habilidades de
imitación entre lÓ.s 14 y los 24 meses (Meltzoff y Gopnik, 1993). Los niños de desarrollo típico responden de una manera; por
) Los niños de esta edad ya pueden discriminar entre acciones inten- ejemplo, si se mira hacia un lado, pueden seguir la mirada y encon-
cionales y accidentales, a la vez que construyen representaciones trar lo que sefi.alamos. Los niños con trastornos del espectro autista
mentales y son capaces de "hacer como si" o simular mundos. El (TEA), en cambio, no pueden seguir la mirada. En ADOS también
· bebé puede poner cara triste sin estarlo o fingir que da de comer es posible observar la presencia o no de la capacidad de juego simbó-
con la cucharita sin que haya ningún contenido en la taza. La con- lico, al ofrecer patrones motores sencillos para imitar, como hacer
ducta que podemos observar en un bebé de 9 meses como síntesis rodar un auto o volar un avión. En una actividad de juego con un
de estos aprendizajes que se
están desarrollando es señalar. Cuan- muñeco se puede observar la comprensión de las emociones o la
capacidad de empatía; al hacer llorar al "bebé" se observará la res-
) do el niño señala para pedir, está comunicando una necesidad físi-
ca; pero, cuando señala para mostrar, está ejercitando una conducta puesta del niño: si comprende el "como si'', si puede imaginar el
social: "Quiero que mires lo que yo estoy mirando" es la indicación hambre o el frío del bebé, le dará de comer o tapará al muñeco.
Peter Muris diseñó una prueba para evaluar precursores y capa-
queEn
da. el transcurso del desarrollo emocional y social vamos a cidad de teoría de la mente en niños de 5 a 12 años. La prueba
encontrar otras conductas del peso del señalamiento, a las que lla- consiste en viñetas, preguntas, historias y dibujos con los cuales
) se puede valorar la capacidad de comprensión de emociones. Por
man1os
Comopivota/es.
lo definieron Robert Koegel y Lynn Kern Koegel (1995), ejemplo, se indica "Hacé que tomás una bebida asquerosa". Luego
)
estas conductas son centrales en varias áreas del desarrollo o del de la respuesta del niño, se le pregunta: "¿Cómo veo yo en tu cara
j que esa bebida es asquerosa? ¿Cómo veo que es desagradable?".
coni.portamiento; por lo tanto, intervenir en la enseñanza de estas
) conductas produce un efecto positivo extendido en varias áreas.
)
)

398 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
Para contestar correctamente, el niño debe ser capaz de tomar la
perspectiva del entrevistador.
En la misma prueba, se puede identificar la comprensión de la dife-
rencia entre físico y mental, a través de la siguiente historia: "Este es
Juan. Juan está durmiendo y sueña; a veces sueña con una bicicleta que
quiere tener y otras veces sueña con monstruos". Se le muestra al niño
un dibujo con una imagen de Juan durmiendo, con los ojos cerrados y
un globo donde se ven la bicicleta y el monstruo. Se le pregunta al niño:
"¿Juan puede ver con sus ojos la bicicleta con que sueña? ¿Nosotros
podemos ver la bicicleta de los sueños de Juan?" (Muris y cols., 1999).
En 2001 Baron-Cohen publicó por primera vez una versión
para niños del test de la mirada. Este consiste en mostrar a los
niños varias imágenes de las miradas de personas y se pregunta:
"¿Cómo te parece que se siente esta persona?, ¿celosa?, ¿relajada?,
¿enojada?". La prueba indicaría si el niño es capaz de reconocer
emociones (Baron-Cohen, s.f.).
Las tareas que pueden ser observadas mediante la prueba ya
descripta de Sally y Ana diseñada por Baron-Cohen o en la ver-
sión de P eter Muris, con una variación de personajes, son las falsas
creencias o representaciones de primer orden. Comprender falsas
creencias de primer orden sería entender que la representación del
personaje es falsa con respecto a una situación real; estaría en juego
una capacidad metarrepresentacional.
Posteriormente, sobre estas tareas se.construyen otras de mayor
dificultad, que son las falsas creencias de segundo orden, es decir,
la posibilidad de realizar representaciones mentales sobre las repre-
sentaciones mentales de otra persona: "Tomás piensa que su madre
cree que ... ".
A partir de los 7 años los niños pueden comprender lo que son
"metidas de pata" o faux pas. El test de sensibilidad social evalúa
esta capacidad: en el faux pas, la tarea involucra el reconocimiento
de una gaffe con un estudio que evaluó niños normales de 7, 9 y 11
años. L os resultados mostraron que la habilidad de detectarlas se
desarrollan con la edad y que hay un perfil diferencial entre ambos
sexos (con superioridad femenina). Se utilizaron diez historias para
el estudio. Cada una involucraba dos o tres personajes y al menos
dos oraciones. El lenguaje utilizado era simple, de modo que pudie-
ra ser entendido por niños pequeños. Por ejemplo:
Jaime le compró a Ramiro•un avión para su cumpleaños. Unos meses
después, estaba~1 jugando con él, cuando Jaime accidentalmente lo tiró.
(
(
·f'
,.
HABILIDADES SOCIA LES Y DESARROLLO DE LA TEORÍA DE LA MENTE
399
(
(
"No te preocupes", dijo Ramiro, "nunca me gustó de todos modos.
Alguien me lo regaló para mi cumpleaños".
Luego se realizan preguntas como: e
(
el. ¿J:!:n la historia alguien dijo algo que no debería haber dicho? (
2. ¿Qué dijo que no debería haber dicho?
(
3. ¿Qué le regaló Jaime a Ramiro para su cumpleaños? .
4. ¿Recordaba Ramiro que Jaime le había dado el aeroplano
l "l
!!; para su cumpleaños?
e
Las historias de Happé también nos ayudan a comprender si el
niño o adolescente posee capacidad para comprender este tipo de
situaciones: (
e
Jill quería comprar un gatito, entonces fue ~ ver a la Sra. Smith, que (
tenía un montón de gatitos. La Sra. Smith adqra los gatitos y no haría
(
nada para lastimarlos, pero no se los puede q'l¡edar a todos. Cuando
Jill la visitó, no estaba segura de querer uno d~ los gatitos de la Sra.
Smith, porque eran todos machi tos y ella querá\ una hembra, pero la
Sra. Smith dijo: "Si nadie los compra, ¡los' voy a te~er que ahogar!".
Pregunta: ¿por qué la Sra. Smith elijo eso?
Entre los 7 y los 8 afi.os de edad los niños son capaces de compren- (
der situaciones de humor e ironía. Por sus dificultades para compren-
(
der estas situaciones, todas estas investigaciones llevaron a concluir
que las personas con TEA tienen un déficit central en la capacidad de
teoría de la mente (Baron-Cohen, 1995) o en la capacidad de mentali- (
zar (Frith y Frith, 2000) que se ha llamado ceguera mental.
Investigaciones como las de Peter Mundy y .M;arian Sigman (
(Mundy y cols., 1990) plantean que las personas con ~utismo fallan
1 ya en el uso de precursores de ToMM: a diferencia de'Jos niños con
desarrollo típico, los niños con autismo--no--p11ed~en st;guir el foco
de atención de la mirada de otra persona, no muestran cosas a los (
demás, no reconocen emociones ni pueden espontáneamente iniciar
un juego simbólico. Mundy y Sigman demostraron que los niños (
;- con autismo fallan en iniciar, en responder a atención .conjunta y (
raramente comparten atención y emociones con sus padres u otros
(
adultos en relación a un suceso interesante (Mundy y cols., 1986).
Además, no es frecuente que señalen espontáneamente, que (
muestren objetos para que los vean sus padres, ni siguen las conduc-
(
tas de señalar de otros (Mundy y cols., 1990). Cuando terminan una
(
(
 L2~:¡;[r:~~;J;I.~~~~ª"'·am&·~. . ,._...______
) ·~·--·...~~~~~~_;¡:,¡:¡;~i;~;;.~~~~:

) 400 MANUAL DE IN TERVE N C IÓN PARA TR AS T O RNO S DEL DESARRO LLO ..

tarea se muestran satisfechos por haberlo logrado, pero no miran al
adulto en busca de aprobación y con frecuencia apartan la mirada si
se los elogia (Kasari y cols., 1993). Si un robot extraño entra en la
habitación y los adultos muestran tenerle miedo, los niños autistas
no miran las caras de los adultos. Como dijimos antes, todas estas
son habilidades pivotales y, cuando no aparecen, la consecuencia
) opaca el desempeño de varias áreas a lo largo del désarrollo.
HABILIDA DE S SOC IAL ES Y DESARROLLO DE LA TEORÍA DE LA MENT E
401
situación; sin importar si estás int'7ractuando o no con ellas" (Gar-
cía Winner, 2005).
Para poder entender el objetivo de los programas de interven-
ción, tomaremos como referencia el esquema de clasificación de
habilidades sociales presentado en la revisión de Linda Rose-I(ras-
nor (1997) (véase el cuadro 10.3).

) Las consecuencias a largo plazo de estas dificultades pueden

variar, desdtc un uso inadecuado del contacto visual hasta la sutil
) falta de empatía (véase el cuadro 10.2). Cuadro HU.
Clasificación de las habilidades sociales

Cuadro 10.2.
Cons\;:cuencias de .la falla de precursores de teoría de la mente a. Desarro llo de vínculos
estables.
• Inadecuado uso de contacto visual. Efectividad b. Desarrollo de vínculos
) Falta de respuesta a un estímulo social. social productivos en comunidad.
Dificultad al iniciar interacciones sociales.
• Pobre insight al relacionarse socialmente. t Éxito en objetivos.
• · Dificultad al int~rpretar claves sociales verbales.
Toma de perspectivas.
• Respuestas emo'donales inapropiadas.
o Falta Ge empatía ante las emociones de otros. 1 o
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Más allá de las conductas observables en las personas con TEA, U E "' 1u :::J
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el rasgo central es ~na gran dificultad social, relacionada con las
habilidades de interacción, y este vasto rango de áreas afectadas Habilidades sociales intra- e interpersonales.
requiere una intervención amplia que apunte tanto a todas esas Capacidades emocionales.
áreas como a las necesidades de cada niño en particular. Enganche positivo y autorregulación
durante la interacción,

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¿CÓMO SE DESARROLLAN LAS HABILIDADES SOCIALES? e: "O o 'º >--
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Las habilidades sociales pueden definirse, entonces, como el 8u o_ . ~ o QJE :::i

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resultado de una interacción social positiva (Elliott y Gresham, ::JE o.
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1987) que involucra conductas verbales y no verbales necesarias
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para gue la comunicación interpersonal sea efectiva; por ejemplo,
1U/:
hacer contacto visual, preguntar y responder, y hacer ctm1plídos. ,f1 f
1 ~
Según Míchelle García Winner, las habilidades sociales son "la Habilidades de competencia emocional
habilidad de adaptar tu conducta efectivamente sobre la base de Habilidades
prosociales/relacionales
una sfruación y en lo que sabés o no sabés de la(s) persona(s) en la

402 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
Las habilidades sociales se construyen como un engranaje com-
plicado; no se trata simplemente de "hacer" o "tener amigos": antes
y después son necesarias competencias emocionales. Para poder
desarrollar reconocimiento de las emociones es necesario tener
autoconciencia, hace falta identificar la emoción en uno mismo de
manera de reconocerla en los demás. Lo que en la adultez se cono-
cerá como capacidad d.e introspección, en los niños es registro de
sus propias emociones: al ver la emoción en los otros, la reconoce-
rán y organizarán sus acciones de acuerdo con la emoción genera-
da. No hace falta que el niño de 2 años sienta el dolor de una caída
para que consuele a un amiguito: lo imagina y entonces, haciendo
uso de la empatía, actúa en ese sentido.
De la única manera en que podemos tener noticia de las emo-
ciones es mediante las conductas; por ello, las conductas emocio-
nales son pilares del desarrollo, no solo de las habilidades sociales,
sino del lenguaje y de los aprendizajes. Ser capaz de estar regulado,
calmado, en contacto con uno mismo y atento al mundo exterior es
anterior a la capacidad de resolver problemas sociales. A lo largo de
toda la escolaridad se le pedirá al niño tomar decisiones, practicar
toma de turnos, gestionar conflictos, ponerse en el lugar del otro, al
mismo tiempo que realiza su aprendizaje académico. El niño ejer-
citará estas habilidades consigo mismo, con un par y con un grupo,
para luego, como adulto, poder desarrollar vínculos estables y ser
miembro activo de la comunidad.
Corno podemos observar en esta descripción, las habilidades socia-
:n!
les, la teoría de la mente y el desarrollo emocional van de la mano.
En las primeras etapas de vida, los bebés afrontan dos retos
simultáneos: sentirse equilibrados y tranquilos, y a la vez hacer uso
de todos sus sentidos para interesarse en el mundo . La capacidad de
organizar las sensaciones que el niño percibe constituye el núcleo
de la primera fase de la teoría de Greenspan de desarrollo emocio-
nal (Greenspan, 1985), que a la vez da paso a la segunda etapa, en la
que logrará la capacidad de desarrollar un interés especializado por
el mundo de los humanos -luego de interesarse por objetos, colores
y sonidos- y descubrirá sonrisas y rostros .
En esta segunda etapa se enamorará de sus otros seres significa-
tivos. Este afecto es coincidente con las primeras etapas de desarro-
llo de teoría de la mente, cuando se adquiere la habilidad de mirar
al otro a los ojos.
Al poco tiempo se inici,a la tercera etapa. El bebé comien-
za a dialogar; entre los 3 y los 1O meses, entra en diálogo con sus
padres. El niño yá no sonríe indiscriminadamente, sino en respues-
.,
HABILIDADES SOCIALES Y DESARROLLO DE LA TEOR(A D E LA MENTE 40 3
(
(
ta a la sonrisa de sus padres, a sus palabras; aprende que este es un
mundo causa-efecto, que sus respuestas llevan a reacciones de los
otros. Hacia los 10-12 meses, el niño avanza un paso más y apren- (
de a relaci.onar cada una de las pequeñas sensaciones y la conducta
(
social correspondiente con pautas más extensas, complejas y orga-
nizadas. Hacia los 14-15 meses, el bebé puede organizar una com-
pleja paufa social y conductual que comprende sus deseos (ya no
llora para pedir, sino que hace que lo entiendan). Además, toma el
cepillo y se peina, levanta el teléfono y dice "hola". Esta es una acti- (
tud conceptual: los objetos tienen funciones.
El mundo simbólico se desplíega, descubre el "como si", el
mundo ya no es literal. Lo más importante: el niño comienza a (
darse cuenta de que sus padres tienen funciones; en esta etapa com-
pleja de ida y vuelta inicia interacciones comunicativas acompaña-
das con gestos de forma intencional y aprecia la expresividad en los
rostros desde tan temprana edad. .
En la cuarta etapa, aprende a resolver prob~emas de forma com-
partida, sus emociones se hacen más compleja~·.y el desarrollo ver-
bal se vuelve dominante. El logro de este nivel e~\también una clave
para incrementar capacidades socioemocionales. Los niños que.no
pueden responder a los signos sociales (expresionks faciales, gestos ·
o postura corporal) tienen muchas dificultades para saber qué hacer
y cuándo hacerlo. Mucho antes que los n.i ños puedan habla1', los
1 cuidadores les hacen saber qué es peligroso o seguro con una mira-
d~, un sonido, un tono de voz o una señal, porque ya en esta etapa
los niños pueden "leer" rostros. ·
Entre los 18 y los 36 meses, la quinta etapa, el niño adquiere la
habilidad de crear ideas, es capaz de formar una imagen mental, (
física o emocional de una persona, de µna situación o ,de una inte- (
racción, y utilizará esta posibilidad para resolver confüctos, calmar
ansiedades o anticipar situaciones. Es el momento en eli,que el niño
aprende a utilizar símbolos para crear un estado internd de seguri-
dad y para pensar en su mundo interior y su entorno. '
En la sexta fase de razonamiento emocional, que con1ienza entre
los 30 y los 48 meses, descubre la relación causa-efecto ap]jcada a
las emociones. Se da cuenta de que sus sentimientos y sus acciones
~
pueden llevar a castigos o miradas furiosas de sus padres. A'partir de
ahora iniciará la construcción de su futura conciencia moral. Puede
combinar muchas ideas y sentimientos de forma lógica y cuenta con
más recursos para analizar la realidad y diferenciarla de la fantasía, o
establecer la diferencia entre físico y mental del To.MM. \
(
 :, -;~;¿=~~~;/;:~:~:::·~:,~:~~-:.:~~~~r-~~~J-~~k~1:.~~E·.~0-:-.~:~~~~~~a:w.J~g.~~~-------
)
_ -· eewo""'""""~:.~.5'.:~E.~":;¡;¡E¡:;;¡¡~;&:Ii1'i··~'"-~:':.J..:':::é;:;:Z.:~3o~~:'1;"
404 MA NUAL DE INTERVEN CIÓ N PARA TRASTOR N OS DE L DESARR O LL O ...
)
HABILIDAD ES SOC IA LE S Y DESARROL LO D E LA TEORÍA D E LA MENTE 405

¿HAY INTERVENCIONES EFECT~VAS EN LA TOMM?

)
Cuadro 10.4
) A continuación veremos un recorrido de las intervenciones en Habilidades sociales
) habilidades sociales teniendo en cuenta dos dificultades principales:

0 la falta de consenso para determinar una definición unánime de

¡ Intervenciones en
habilidades sociales
1

habilidades sociales; 1
l
0 la limitación metodológica de los estudios, que fallan en el uso
de mudtras aleatorias; hay pocos con grupos de control; faltan Conductas sociales 1
• Habilidades para interactuar en Cognición social
manualep de procedimientos y de monitoreo de los resultados; una situación grupal estructurada. • Resolución de problemas sociales.
y los estudios tienen muestras muy reducidas (Lopata y cols., • Capacidad para llevar adelante • Reconocimiento de emociones.
2010). una interacción social espontánea, •Teoría de la mente.
ya sea diádica o grupal. •Funciones ejecutivas.
Nos referiremos a abordajes que han mostrado su efectividad
a través de una investigación de disefio experimental y que tienen Fuente: Adaptación de Bauminger (2007).
) evaluación de resultados.
·Pamela Crooke afirma que los tratamientos basados en abordajes
conductuales apuntan a nifios con dificultades más severas del len-
Podemos agrupar las intervenc!ones en habilidades sociales
guaje y que; en,el caso de los nifios con síndrome de Asperger, con según el criterio detallado por Frank Sansosti (2010), denominado
habilidades cog¡nitivas o de lenguaje más desarrolladas, las tareas de abordaje escalonado (véase el cuadro 10.5),
cognición social~. como interpretar acciones o intenciones verbales y
no verbales, comprender la reciprocidad social y ajustar la conducta
verbal y no verbal a claves contextuales y sociales, no han realizado
grandes avances ni demostrado generalización. Según Crooke, los Cuadro 10.5.
tratamientos basados en ensefianza de habilidades sociales, de fuerte TI·atam.iento escalonado de habilidades sociales
raigambre conductista, ensefian conductas útiles y funcionales, pero
no llevan a comprender el origen o esencia del porqué de un com- Utilizar un abordaje sistemático
portamiento social (Crboke y cols., 2007). Es así como los abordajes
) como el de Michelle García Winner apuntan al llamado pensamiento
) social: "el proceso a través del cual consideramos los pensamientos, Operar desde un abordaje escalonado
emociones e intenciones de otros" (García W'inner, 2007).
) Piso 3 (intervención intensiva individualizada):
· Alos fines de examinar las intervenciones en habilidades socia-
• Estrategias dirigidas a las necesidades de los niños que
les para personas con TEA, Bauminger (2007) divide estas habi- ya tienen problemas de conducta.
lidades, por un lado, en conductas sociales, como l~ capacidad de Piso 2 (intervención dirigida, secundaria):
) interactuar cooperativamente durante una situación grupal estruc- • Intervenciones para estudiantes en riesgo por
turada y de llevar a cabo interacciones espontáneas diádicas o gru- problemas de conducta y sociales.
pales en una situación social, por ejemplo, el recreo escolar; y, por Piso 1 (intervención primaria o central):
otro lado, en habilidades de cognición social, como la resolución • Creación de factores de protección, como
de pro.blemas sociales, el reconocimiento de· emociones y las capa- aumentar la resiliencia, y prevenir problemas de
conducta y sociales desde el inicio.
cidades ele teoría de la mente y de las funciones ejecutivas (véase el
cuadro 10.4).
) Fuente: Sansosti, 20 1O.

)

lfttif!if5t11'PF'11'"& '•Q u. "*"""' sm~--~
MANUÁL DE INTERVENCIÓN PARA TRAST O RNO S D EL DES ARROLLO ...
406
En el piso 3 de la intervención intensiva individualizada se
encuentran las estrategias dirigidas a las necesidades de los niños
que ya tienen problemas de conducta.
En el piso 2, la intervención sigue siendo dirigida, pero ya de tipo
secitndario: son las intervenciones para estudiantes en riesgo por
problemas de conducta y sociales.
En el piso 1, se encuentra la intervención primaria o central, con-
sistente en la creación de factores de protección, como aumentar
resiliencia, y prevenir problemas de conducta y sociales desde el
inicio. E n las fichas de trabajo se dan ejemplos de programas para
todos los niveles.
La intervención en habilidades sociales desde un concepto eco-
lógico está pensada para todos los niños y jóvenes de la comunidad,
por eso la importancia de esta clasificación, que no solo muestra los
abordajes específicos, sino que amplía el foco hacia todo el conjun-
to social y la familia. Los abordajes terapéuticos que describimos a
continuación se incluirían en el nivel 2 (véase el cuadro 10.6).
Cuadro 10.6.
Niveles de intervención en las habilidades sociales
~.. 1· Abordajes basados en vínculos comunitarios, apo-
~l!'iJ';" yos intensivos, PBS intensivo.
• Planificación de apoyos funcionales accesibles para
aquellos que no responden a una intervención
grupal.
• Reco lección de intervenciones grupales basadas
e/ en la evidencia para aquellos que no responden a
esfuerzos globales.
• Intervenció n sistemát ica eficiente para estudiantes
que no responden al sistema preventivo.
Amplios sistemas escolares y comunitarios de
~ enseñanza preventiva y manejo de conductas.
Evaluación sistemática.
~
Promoción del contacto positivo con los padres.
.
Fuente: Sansosti, 2:0 1O: <www.pbis.org>: <flpbs.fmhi.usf.edu>.
_,~-_:._.::=:'!E. !!i'J5ii!it,,_ S::::.:.::::=Sd!C'-.:a'.;::-..;,-.....$ -· =· "~=~t:ü~te:-"~:a<.,~~
(
H AB ILID ADES SOC IALES Y DES ARROLLO DE LA TEORÍ A DE LA MENTE 407 (
(
De este modo, las intervenciones para personas con autismo de
alto funcionamiento pueden ordenarse según el criterio de Bau-
minger: si están dirigidas a conductas sociales, se trata de abordajes c.
directos; si apuntan al núcleo de la cognición social, las denomina-
remos abordajes indirectos. ·
(
Tratamientos directos, individuales y/o grupales (
(
Se trata de los abordajes cognitivos conductuales que enser'í.an
de forma sistemática las habilidades sociales necesarias en pos de
adquirir conductas sociales esperadas. (
(
(
Historias sociales® (individual)
Es una historia corta, individualizada, que s~\usa para ayudar a
las personas con TEA a comprender e interpretar ,~ituaciones socia~
les confusas o estresantes (Gray, 1995a y 1995b) ..\Por ejemplo, se (
utilizan para enseñar las normas de conducta en rin determinado
contexto y la perspectiva de otra persona. Los pasos específicos
(
para implementadas habilidades sociales adecuadas son enseüados
y modelados a través de una historia social. Se utilizan dibujos y
figuras que apoyan el texto.
(
Una historia social está escrita para proveer información acer-
ca de lo que las personas hacen, piensan o sienten en determinada (
situación (Gray y Garand;. 1993). En este sentido, una historia social
se convierte en w1 manual para iniciar, responder y mahtener inte-
racciones . apropiadas para individuos con TEA. Son a41pliamente
usadas por docentes, terapeutas y padres, que intentan modificar las
conductas sociales de los niños con autismo. A pesar de s{i populari-
dad y validación, tienen un pobre soporte empírico para la enseñan-
za de habilidades sociales. Se han reportado útiles cuando se utili-
zan junto con otra técnica. Solo el estudio de Delano y Snell (2006)
obtiene un puntaje de fuerte evidencia para aumentar la búsqueda de
atención, iniciar y comentar (Reichow y cols., 2011). ·
Las historias sociales pueden ser utilizadas tanto para la dismi-
nución de conductas inapropiadas como para el desarrollo de habi-
lidades sociales .
\
Una historia social debe incluir:
(
(
 b~~~Ai,.a~j.;~:;_~~-i~~fí;10.f:~#.~~~~~~~~~--------
) -·-~ SWJ&l8brifct!!lj~"'53~~?!B:"WL:_~~~,,.~~~~~

)
408 MANUAL D E INTERV EN C IÓ N PARA TRASTORNOS DE L DESARRO LLO ..
) HABILIDADES SOCIA LES Y DESARROLLO D E LA TEORÍA DE LA ME NTE 409

a. wrn oración descriptiva de la situación que se va a trabajar; " imágenes y/o figuras de su interés especial;
0
b. la otra perspectiva que necesitamos desarrollar los pensa-
tma breve escena donde su héroé resuelve la situación que él no
mientos, reacciones y sentimientos de los otros involucrados;
puede o bien donde desempeña la habilidad que se quiere que el
c. una oración con directivas, es decir, que indique la conducta niño aprenda;
que se debe adoptar;
e una explicación de por qué el héroe debería usar esta solución;
d. una oración cooperativa: qué harán los otros para ayudar;
e. una oración afirmativa que explique el valor cultural de las " una esa·ategia de entre 3 y 5 pasos que imite la conducta del héroe;
·' ., palabras de aliento y motivación para el niño.
acc10nes;
f. una oración de control, escrita por el niño, para construir su
propla estrategia (Gray, 1993).
!
Tratamientos indirectos, individuales y grupales,
que apuntan al núcleo autista
Videomodelado (individual)
Enfocan las dificultades en ToMM y en las funciones ejecutivas.
Consiste en la presentación de viñetas en video, ya sea en tele-
visor o para la computadora (Bellini y Alrnllian, 2007), de la con-
ducta positiva que se espera desarrollar. El videomodelado es usado Enfoque de pequeños grupos de Bel/ini SST (smo// groups
) opproach)
frecuentemente con los niños con TEA; requiere que iniren el
video de alguiep que modela la co.!1ducta deseada; a veces lo hace
un adulto, a ve~es un par. Luego se imita la conducta deseada. En
Consiste en un número determinado de reuniones semanales,
video automodetado, se graba una realización exitosa, por parte del
de enseñanza directa por medio de técnicas conductuales y cogniti-
mismo niño, de ·.¡a conducta buscada y se mira el video. Una his-
toria social puede. ser transformada al formato digital y así se usa vas en pequeños grupos de 2 a 4 niños o adolescentes. Las sesiones
J
también para modelar conductas (Sansosti, 2010). son estructuradas de acuerdo con los déficits que reúnen los parti-
cipantes, que son agrupados según sexo, edad y las habilidades que
se busca que aprendan. Las estrategias utilizadas van variando en
función del objetivo; por ejemplo, para una conversación recíproca
. Power cords® o cartas. poderosas (individual) (6 minutos):

Tener intereses ·restringidos es una característica de las personas 1. Conversación con los terapeutas.
con TEA. Estos intereses pueden ser utilizados como motivadores 2. Cambiar de tema.
(G.agnon, 2001); la estrategia consiste en incorporarlos para ense- 3. Conversación entre los nifios.
ñar habilidades sociales ya que reúne interés propio con una con- 4. Juego de conversación con personajes (Ponys o Barbies).
ducta apropiada (Keeling y cols., 2003).
Consiste en dos partes: una power card o carta poder9sa y un
guión personalizado que debe seguir las guías de Gagnon. El guión Grupo de j uegos integrados
se refiere a la dificultad del niño y tiene varias características.
Guías de Gagnon:
Consisten en la misma modalidad que el pequeño grupo, pero
0
un:i. pequeña escena que hable en el nivel de lenguaje del niño, con la inclusión de uno o más pares típicos como modelo de con-
ducta esperable.

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'

sobre su héroe y su dificultad de conducta o la habilidad que pre-

1. :: 1
1! cisa adquirir;
,;l.;
1

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 r-·
410 MA NU A L DE INTERVENCIÓN PA RA TRASTO RNOS DEL DESARROLLO .. .
Entrenamiento iniciado por pares
Es un modelo similar al anterior. En grupos con pares típicos,
se aprenden técnicas específicas para la interacción. Por ejemplo, se
enseña a interaccionar, a compartir o a sugerir ideas de juego a los
· niños de la clase a la que está integrado el niño autista.
Entrenamiento en respuestas pivotales (PRT)
El PRT (Pivota! Response Training®) es un modelo naturalista
para enseñar habilidades sociales que capitaliza la motivación del
niño y promueve la generalización, efectiva para mejorar la aten-
ción conjunta, la imitación y las habilidades de juego. Se les enseña
a los pares a usar técnicas motivacionales descriptas en el manual
de PRT para mejorar las interacciones sociales; por ejemplo, ini-
ciar, llevar a cabo la toma de turnos y llamar la atención (Pierce
y Schreibman, 1995). Se puede encontrar una metaanálisis de su
efectividad clínica (Reichow y cols., 2001).
Pensamiento social
Se realizan sesiones de grupo, cada sesión con una duración de
60 minutos, donde el trabajo va dirigido a los déficits cognitivos y
sociales a través de lecciones destinadas a promover el pensamiento
social. En este enfoque se prioriza el porqué subyacente a las habi-
lidades sociales. No se utiliza el refuerzo para incrementar conduc-
tas sociales deseadas; en cambio, los niños aprenden que los otros
tienen pensamientos propios diferentes a los de ellos, y "lo social"
se funda en comprender y regular el pensamiento de otros a través
de la propia conducta. Las estrategias están basadas en llevar los
pensamientos abstractos a concretos, en usar estructura visual para
dar apoyo a las habilidades de lenguaje, en focalizar en la concien-
cia de uno mismo y del otro, y en resaltar actividades que ayuden
a generalizar en el mundo real. Hay un currículum a seguir, y cada
sesión puede tomar el formato que se muestra a continuación:
" Reunión. , miento e ideas; todas ellas manifestaciones de lo que nos diferencia
" Clase grupal: estrategias socio-cognitivas y lecciones de pensa-
i miento socia:!.
¡,
(
H AB ILID A D ES SOC IA LE S Y D ESA RR O LL O DE LA TEOR ÍA DE LA MEN TE 4 11
• Práctica no estructurada, por ejemplo, recreo o con actividades
abiertas.
(
Para determinar qué tipo de intervención es necesaria, se adjim-
ta un cuadro comparativo de la evolución socio-emocional y de
ToMM, -relacionado con objetivos del currículum para niños con
TEA (García Wínner, 2006) (véase el cuadro 10.7).
Terapia Lego® e
Es una técnica de reciente interés, con uso del juego de ladrillos
(
Lego®, para la enseñanza de habilidades sociales, en forma indi-
vidual o grupal. Apunta a proveer un ambiente en el cual el niño (
trabaja en dúos o en grupos pequeños hacia up objetivo en común. (
A cada niño se le asigna un rol: "el ingeniero" dirige la acción,
"el proveedor" aporta las piezas necesarias y"~~ constructor" arma (
la estructura. Cada uno de estos roles, que se alternan, es esencial {
para llegar al objetivo. \
Un estudio reciente evaluó la eficacia de este abbrdaje: se observó .
aumento de conductas positivas en el grupo de investigación y en el
grupo control, pero solo en el grupo de terapia con Lego® se observa-
ron mejoras sociales. Además se constató la satisfacción de los padres y
el placer de los niños al jugar con estos elementos, con fuertes niveles (
de evidencia que lo sust~ntan (Owen-DeSchryver y cols., 2008).
(
CONCLUSIONES (
Nada puede suceder en nuestro desarrollo que la biología no lo
permita, junto con las interacciones, en el espacio relacional donde
se construyen estas habilidades y en el espacio intersubjetivo donde
habitan el mirar a los ojos, el sonreír de a dos., el trepar y rodar
juntos, para dar lugar a las emociones. Es en este fluir de actos de
a dos donde, en una espiral ascendente de complejidad, aparecen y
se entrelazan recuerdos, emociones, lenguaje, imaginación, pensa- (
como seres humanos: ser capaces de pensar en el otro.
Como dice Humberto Maturana: "en el espacio intersubjetiva (
en que vive el hombre, lo que cuenta es un moverse de los indi-
(
 - - -- .- -ms;¡ illl -±:!lk5::::t2i• ...:::. .::±ieil~=~~~-=-~::2±·'S

412 MANU AL DE IN TERVEN CIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

HA BILIDAD ES SO CIALE S Y DESARROL LO DE LA TEO,RÍA DE LA MEN TE 113

Cuadro 10.7.
Desarrollo de habilidades sociales
Desarrollo Desarrollo Desarrollo de funcion es
Edad 1
1 Q
Desarrollo
emocional social ejecutivas
deToMM Objetivos cu rriculares
0-4 ¡,• Regulación y atención. • Autoconciencia: • Ver a otra persona.
meses a. Conciencia de sí
mismo.

9 Intimidad y vinculación. b. Comprensión de 1 · Relaciones causa-efecto: • Atención conjunta: ver lo que otra
meses 1 las propias emociones. objeto semiescondido. persona mira.
• Imitación.

14-15 • Comunicación • Alerta social/con- •Tira de un objeto inter-

meses gestual de ida y vuelta. ciencia del otro:. mediario para alcanzar el
a. Enganche/deseo que está escondido,
de interacción. • lntencionalidad.
b. Comprender emo- • Conducta dirigida a un
ciones de otros. objetivo.
c. Empatía.
1
\'
18 • Re~olución de proble- • Conductas de com- • Inhibición de tomar • Juego simbólico.
meses mas mmpartidos. petencia emocional: ~I objeto directamente • Mirar- a otro.
Reconocim iento de emociones.
"\ - Regu lación emocio- sacando al intermediario, • Lograr la capacidad de iniciar y mantener episo-
Reconocer diferencia física/mental.
nal y conductual. planificando y manteniendo dios de atención conjunta.
el objetivo. • Aprender pautas de imitación motora.
• Primero con pantalla • Crear y mantener miradas de referencia conjunta
opaca y luego transparente. con el adulto.
i • Capacidad de aprender • Constituir verdaderas interacciones que impliquen
de errores y generar estra- tumos, imitación, reciprocidad básica.
tegias alternativas. • Aceptar que las personas participen de sus emo-
ciones.

/, • Reconocer emociones básicas.

• Aprender las formas más simples de simulación
l.: (llevarse a la boca una cucharita vacía o a la oreja un
Resolución de problemas sociales. auricular del teléfono).
i'
1
Habilidades sociales: escuchar; tomar tumos, buscar ayuda, cooperar resolver· malen- • Identificar y nombrar estados de emociones básicas.
,1 • Interpretar causas de una emoción a partir del
1
tendidos. .
contexto.
'¡,j
d • Identificar emociones básicas sustentadas en
deseos.
'1'J
• Identificar emociones básicas sustentadas en creencias.

''.'.)
lf1
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!' continúa
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·~~WEliGi!lill5@ l!Rllliil!. Maux1..;;wa:;;.;:u:;,1MQiiJ.JJ&Giil!MIJJi&I :r,;!;:l:..~m,;'

414 MA NU AL DE IN TERVENC IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

HABILIDADES SOCIALES Y DESARROLLO DE LA TEOR(A DE LA MENTE
415

Cuadro 10.7. (cont.)

Desarrollo Desarrollo Desarrollo de funciones Desarrollo
Edad deToMM
emocional social ejecutivas Objetivos curriculares

36 • Ideas emocio nales. • Habilidades sociales • Capacidad de generar

• Dar sentido a las acciones y a las relaciones con
meses específicas intra e conceptos nuevos. otras personas.
interpersonales con • Capacidad de cambiar
• Expresar sentimientos propios.
otro par. rápidamente entre dos
• Reconocer e identificar sentimientos de o,tras (
48 • Puentes entre ideas. tipos de respuestas (Emer- personas.
meses ge entre los 3 y 4 años).
• Comprender reglas sociales. (
• Planificación simple a los
• Decidirs~ en situaciones cotidianas definidas.
4 años.
• Participar en actividades que impliquen imaginar
propiedades inexistentes en la percepci::Sn real del
mundo físico.
(
•Hacer lo que otras personas hacen en las situacio-
nes sociales.
•Comprender toma de·perspectiva visual.
• Predecir acciones basadas en creencias verdaderas.
• Comprender situaciones\ de engaño, íl"entira y
1
broma. \

• Comprende1- y expresar ju(cíos morales.

• Comprender dobles sentid~?· comparaciones y
.\

metáforas. 1

A par- • Pensamiento multicau- • Habilidades socio/es • Reconocimiento de falsas creen-

t ir de sal y triangular. específicas intra e cias de primer oi-den.
los 5 interpersonales con un
años grupo.

6 años • Pensam iento de "grises"

y comparativo.

7/8 • Pensamiento desde • Efectividad social: • Mejora sustancial en con- • Falsa creencia de 2 º orden ("yo
años un sentido de sí-mismo a. desarrollo de vín- ducta estratégica y razona- pienso que él piensa").
estable y con estándares culos estables. miento más organizado y •Comprensión de "metidas de pata"
b. desarrollo de vín- eficiente. (foux pos).
internos.
cu los productivos en • Comprensión de la ironía/humor.
comunidad.

~

) ~~~~~~~~~~-w~~----f
)
4 16 MAN UA L DE INTERV ENCI ÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARF\OLLO ...
viduos en coordinaciones consensuales y es este espacio la dimen-
sión de la emocionalidad; es una dimensión que ocurre en un con-
tínuum acercamiento-alejamiento, o apego-separación". Desde
esta concepción, la emoción y el conocimiento son dos caras de la
misma moneda (Maturana, 1996).
Por ello no podemos separar el desarrollo emocional del cog-
nitivo ni el desarrollo emocional de la interacción afectiva. Desde
el primer momento de vida del bebé, la mamá imagina a su niño,
sus necesid'11des, sus deseos, y el papá imagina un futuro para él. La
respuesta á~l bebé los alienta, y una sonrisa, una mirada, los guía
en la certe~a de la magnífica expresión ele Kalmanson: "acertar" en
la relación. Sigue creciendo la espiral: acertar en la relación hace
que ella prospere y, con ello, las imágenes sobre nosotros mismos y
nuestros padres (Kalmanson y Pekarsky, 1987).
Mientras la mayoría de los niños nace con las herramientas
esenciales para mentalizar, las relaciones tempranas crean la opor-
tunidad para que el niño aprenda acerca de los estados mentales y
determinan la profundidad con la cual el ambiente social puede, a
la larga, ser prqcesado (Fonagy y cols., 2002). . pañar el ritmo con una canción, y se rep ite el procedi-
E~1 el caso ~'.e los. niñ~s con autism?, la biología ha determina-
do dificultades para 1mag111ar y mentalizar; por ello, prefieren rela-
cionarse con obLetos, eligen vínculos contingentes, que repiteú un
patrón, que no sé>n inesperados, que no asustan o desconciertan, y
para cuya comprei1sión y disfrute no hace falta la mentalización.
De este modo, los intercambios con las figuras materna y pater-
na están gobernados por la confusión y por la visión de un niño que
solo puede ver preferentemente patrones conductuales. Hace falta
· mucha fuerza, apoyos y estrategias para dar vuelta esta pesada pági-
na de la historia familiar, donde la biología caprichosamente eligió
un camino alejado del desarrollo típico. ¿Cómo comprender que
tengo ante mí un niño que no puede mentalizar?
· Es tarea de los terapeutas de autismo ofrecer a los padres un
andamiaje en la relación. Es parte del tratamiento capacitarlos para
que comprendan el punto de vista de sus nií'íos y as_í puedan cons-
truir la mejor de las relaciones posibles. Consiste en parte del tra-
tamiento escucharlos, determinar desde qué emoción están organi-
zando sus acciones. También, entender en qué momento del ciclo
de duelo se encuentran. En definitiva, estamos hablando de la posi-
bilidad de que desde las emociones podamos comprender al otro,
en su lugar, desde su punto de vista, para construir lo esencial entre
las personas: una relación.
li\'
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HAB ILIDADES SOCIALES Y DESARROLLO DE LA TE ORÍA DE LA MENT E 4 17
FICHAS DE \RABAJO
Ficha 10.1.
Q Nombre del programa: El barquito
Área: social; teoría de la mente
Objetivo: que el niño desarrolle precursores de teona de la mente, atención conjunta
Nivel: inicial
Materiales: soga, carpa de juego, tela de /yero.
Consigna: "Vamos a jugar juntos''.
Sistema de registro: se indica " no participó", "participó",
"disfrutó", "rechazó", "indiferencia''.
Procedimiento: sentados en el suelo frente a frente con el
niño, lo tomamos de las manos y realizamos movimien-
tos hacia delante y hacia atrás, primero con un ritmo
lento, luego rápido, después se hacen pausas y. más tarde ,
movimientos para los costados. El niño seguirá con la
mirada, con su cuerpo, y realizará los movimient os. Es
importante garantizar que siempre esté mirando a los
ojos; si desvía la mirada, hay que detenerse y vo lver a
empezar cuando hace contacto visual. Se puede acom-
miento; si no mira, hay que callarse y detenerse, volver a
cantar y a moverse cuando el niño mira.
Progresión:
Hay que comenzar en una carpa de juguete para garantizar
que el niño podrá atender a nuestro rostro y nuestras acciones.
En un lugar abiert o, se puede marcar visual y corporal-
mente con te la de !yero un área que abarque a ambos,
sin ayudas físicas, frente . a frente; se puede incorporar
una soga entre los dos y marcar rit mos. Se va reducien-
do el movimiento y se espera a que el niño inicie con
un movimiento primero, luego con un movimiento y una
mirada; después, si está dentro de sus posibi lidades, que
la mirada se acompañe de verbalización.
Variación para niños que no tienen desarrollada buena
prensión: se pone al niño sobre una manta en el suelo y
se realiza la m isma actividad.
Prerrequisitos: resp uesta al nombre, sentarse de forma
independiente en una silla.
ftems Inicio Adquiri do
Mira.
Inicia con movimiento.
Inicia con verbalización.
 y;.¡,¡
,,

418 MANUAL DE INTERVENC IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARRO LLO .. ,

HABILIDADES SOCIA LES Y DESARROLLO DE LA TEORÍA DE LA MENTE
419

Ficha 10.2.
Nombre del programa: Gestos y expresiones Ficha 10.J.
Nombre del programa: Las vinchas
Área: social; teoría de la mente (
Área: teoría de la mente; toma de perspectivas
Objet ivos: que el niño desarrolle precursores de la teoría de la mente; que siga a
otra persona interesándose en su actividad; que preste atención a otras perso nas Objetivo: que el niño aprenda que los otros ven diferentes cosas que uno
Nivel: inicial
Nivel: in icial
Materiales: alfombras, almohadones, puffs. Materiales: 2 vinchas-de fabricación casera (pueden ser
e---©-,.® de elástico grueso), imágenes de diferentes objetos, ani- (
Consigna: sin consigna.
Sistema de registro: se indica "lo hizo solo", "con @I~
,,.,:~ ~@ males o personajes.
,, . - '1 .Consigna:
ayuda", "indiferencia", "rechazó".
1. "¿Qué ves?"
Procedimiento: nos ubicamos con el niño en un espa- 2. "¿Qué veo?"
cio cerrado (aula, habitación, consu ltorio), con pocos (
distractores, adornos o juguetes; con alfombra, almo-
Sistema de registro: porcentaje de aciertos.
Procedimiento:
hadones y puffs. Se comienza captando la atención del
1. Sentados frente a frente en un encuadre de mesa,
e
niño al llamarlo por su nombre. Cuando mira, se hace
alguna "payasada": un gran gesto exagerado, una cara tanto e l niño como el terapeuta se colocan una vincha
graciosa, una caída, se cami na por el ambiente torpe- con velero o con soporte para poner una ta~eta. Sobre
mente, con ritmos alternados o gateando. Cuando se la mesa se encuentran las ta~etas en e l mazo. Cada uno
descubra cuál de estas acciones lo atrae y hace que saca una tarjeta; el niño ve cuál se pone e l terapeuta y \\
mire y se ría, se la vuelve a realizar, y en esta ocasión cuál se coloca é l; se le pregunta: "¿Qué ves?", y luego: ,\
"¿Qué veo?".
se llama su atención ya solo con la acción.
2. El terapeuta coloca una ta~eta sobre e l velero y le
·\
Progresión: se comienza con esta actividad muy cerca ,\
1
de l niño, cas i fre nte a frente, buscand o su mirada; pregunta al niño: "¿Qué soy?, ¿una cosa?, ¿un an imal?,
posteriormente se sugiere ir desplazándose por el ¿una persona?", hasta que ad ivina. Luego el procedi-
ambiente, ampliando de a poco la distancia. Cuando la miento se rep ite , pero es el niño quien t iene la tarjeta y
no sabe qué es.
mirada sea más sosten ida, el terapeuta puede escon-
derse entre los almohadones para que el niño lo bus- Progresión: cuando el niño ha superado el ítem (2 días
que. Como refuerzo encontrará elgesto que inicial- con 80% de respuestas correctas o un día con 90%), se
mente le gustó. Se extenderá la cantidad de segundos puede complejizar como jui:;go: un participante se pone
que sostenga la mirada. la vincha con el nombre de un objeto, animal, superhé-
Prerrequisitos: respuesta al nombre, respuesta a "Ven!"'. roe o personaje famoso, y pregunta: "¿Quién soy?, ¿un
deportista?, ¿un animal?, ¿un animal con alas?"; los demás
Ítems Inicio Adquirido le irán dando respuestas hasta que adivine.
Prerrequisitos: lenguaje verbal.
Mira al terapeuta de cerca.
Ítems Inicio
Mira al terapeuta a distancia. Adquirido ,
Qué ve el niño.
Busca al terapeuta para mirarlo.
Qué ve e l terapeuta.

Pistas.
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 r~:;:;:,;,.-.::~:::::~: t::.::r~;-:zs;r~:;-;_~~~~io'l1.!11'"ª"~'--..,."'"'"'"""'"'~·-------
)
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)
) 420 MA NUA L DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLL O ...

) 1 HABILIDADES SO C IALES Y DE SARROLLO DE LA TEOR(A DE LA MENTE

42 1
Ficha 10.4.
)
Nombre del programa: Emociones Ficha 10.5.
) Nombre del programa: ¿Lobo está? (adaptado)
Área: sodal; emocional; teoría de la mente
) Objetivo: identificar emociones en otros Área: social-grupal; teoría de la mente
) Nivel: inicial Objetivo: que el niño desarrolle la conciencia de la presencia de otros; promover su
imaginación; fomentar su relación con pares
Materiales: imágenes de emociones, en dibujo, en fotogra- Nivel: inicial
)
ffas, en ;ituaciones concretas.
) Consigna:'."Poné 'contento' con 'contento"', "Tocá 'contento'". Materiales: e lementos de disfraz en general: capa, som-
"¿Cómo ~stá?", "¿Poi· qué está contento?"."Hacé como si.. .". brero, antifaz, garras, espada.
) Sistema de registro: porcentaje de respuestas correctas. Consigna: para el niño escondido: "¡Lo atrapamos!"; para e l
Procedimiento: sentados con el niño frente a la mesa, se le resto: "Corramos".
)
presentan figuras con rostros que representen diferentes Sistema de registro: se anota "no participó", "participó",
) emociones. Primero se le presenta una sola: "conte.nto"; a "disfrutó", "rechazó", "indife rencia".
medida que se le dan otras imágenes como si fueran car- Procedimiento: un adulto se esconde con un niño, o sale
) tas, se le pide "Poné contento con contento". De la misma de la habitación y se esconde detrás de la puerta. El resto
) manera se le dan las imágenes "triste", "enojado" y "asus- de los niños, acompañados también por un adulto, anun -
tado", Se repite el procedimiento, pero entonces e l niño cian: "¡El lobo se está preparando y va a ven ir a comer-
) deberá realizar apareamientos con las cuatro emociones nos! Preguntemos: '¿ lobo está?'". "¡Me estoy poniendo e l
a la vez. Posteriormente se le pide "Tocá 'contento" ' y se sombrero!", contesta el adulto detrás de la puerta. "¿Lobo
) le dan dos º!\>!=iones para que elija e ntre las cuatro emo- está?", preguntan nuevamente, y e l adulto detrás de la
) ciones básica~. Luego se le pregunta: "¿Cómo está?". Una puerta dice: "Ahí salgo para comerlos". Sale y ayuda al
vez que logró lestos tres pasos con las cuatro emociones niño a correr a los otros y agarrarlos, mientras los demás
) básicas, se le agregan otras más ("sorprendido", "cansado", son ayudados a escapar de este lobo. Se va variando el
"aburrido") y a~í sucesivamente. Después de que logra personaje que se esconde y. según quién es, se pone un
)
el aprendizaje de estas, se pasa a fotografías de personas elemento para ayudar a la imaginación y asociar simbó li-
) reales en situaciohes concretas y se complejiza la activi- camente: Superman se pone la capa; Batman, el antifaz. Se
dad preguntando: "¿Por qué está contento?". Luego, según limita a un solo elemento, ya que los niños de este nivel
la edad del niño, se realiza un juego donde se expresa la suelen tener períodos de atención más cortos.
emoción trabajada o se realiza un ro/e playing.
Progresión: aparear; objeto receptivo; expresivo; justificar. Progresión: se pide que el niño corra en dirección a los
Prerrequisitos: habilidades para aparear, clasificar categorías, otros niños y que el resto corra alejándose del personaje
designado.
responder a encabezadores básicos.
Prerrequisitos: respuesta al nombre, respuesta a "Ven!"',
Ítems 1 Inicio 1 Adquirido comprensión de consignas simples.
) ftems
Contento. Inicio
,i Adquirido
) Correr con otros.
Triste.
) Correr a otros.
Enojado.
) Escaparse del personaje.
Asustado.
)t
)
Cansado.
)
Aburrido.
) Sorprendido.
)
 \..
(
(
422 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL 'DESARROLLO ..

Ficha 10.6.
r HABILIDADES SOCIALES Y DESARROLLO DE LA TEORIA DE LA MENTE 423 (
(
Nombre del programa: ¿Qué hay en la caja? Ficha 10.7. (
Nombre del programa: Fichas para pensar
Área: social;teoría de la mente
Objetivo: que el niño reconozca que ver lleva a conocer Área: social; habilidades sdciales
(
Nivel: intermedio Objetivos: que el niño comprenda las reglas sociales propias de cada lugar; que com-
prenda las __razones que subyacen a las acciones (
Materiales: caja con objetos de interés del niño. Nivel: intermedio
Consigna:"¿Qué hay en la caja?". (
Sistema de registro: porcentaje de respuestas correctas. Materiales: fichas con. imágenes y guía de preguntas, lápi-
Procedimiento: sentados con el niño frente a la mesa,
se le muestra una caja transparente y se le pregunta:
ces de colores y hojas para dibujar.
Consigna:"Vamos a pensar qué hacemos en cada situación".
e
"¿Qué hay en la caja?''. El niño enu mera los objetos Sistema de regisÚo: porcentaje de respuestas adecuadas.
del interior. A continuación se le muestra una caja de Procedimiento: Sentados en un encuadre de mesa con el
cartón, se la mueve para que entienda que dentro niño, se le presentan fichas con imágenes o fotografías
hay cosas, y se le pregunta nuevamente: "¿Qué hay de diferentes lugares familiares, por ejemplo, la escuela, (
en la caja?". El niño responderá: "No sé". Se abre la el aula, el recreo, el supermercado o la casa de la abuela.
(
caja y se le muestra. "¿Cómo sabés?", se le pregunta. En cada imagen debe haber un niño que protagonice la
"Porque puedo ver", se moldea la respuesta. Se con- situación que se va a trabajar y un marcador visual d~I (
tinúa con diferentes objetos sorpresa que sean del objetivo que se espera aprender, por ejemplo, fotografía~\
interés del niño. de niños que corren en el patio del colegio y la ima- ¡\ (
Progresión: aumentar la complejidad de inferencia. gen de un timbre o campana escolar. A cada imagen le ,\ (
Prerrequisitos: capacidad para responder a preguntas corresponde un relato y una serie de preguntas: ·
de encabezadores básicos; decir "No sé". Camila está en el patio jugando con los otros niños y suena el ,\
1
timbre de finalización de recreo. Todos los niños corren en
ftems Inicio Adquirido diferentes direcciones.
• ¿Adónde va Camilal
Caja transparente. • ¡Cómo sabe Camila adónde tiene que ir?
• ¿Qué debe hacer si no sabe hacia dónde ir?
Caja opaca.
¿Qué hacés vos cuando suena el timbre?
Caja de chocolates. Progresión: armar frases aisladas; armar frases conectadas; (
una vez respondidas las preguntas, se le pide al niño que
dibuje el final de la historia. (
Prerrequisitos: edad escolar; capacidad para analizar imá-
genes; hablar sobre temas; responder preguntas con
(
encabezados básicos.
(
j. :1 Ítems
/ Inicio (
L / Adquiridq
,, , En la escuela.
~¡
(
:i!·
:1
En casa.
(
,1\,' En la iglesia.
~ (
En la plaza.
(
En el club.

En el restaurante.
e
(
(
(
 w~a:=~~~~~~~i~~
}

)
HABILIDADES SOC IALES Y DESARROLLO DE LA TEORÍA DE LA MENTE 425

424 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARRO LLO ...

) Ficha 10._8. (cont.)
)
Ficha 10.s.
Ítems Inicio Adquirido
) Nombre del programa: Opuestos
o,¡ Porte /: diferencias físicas
)
Área: social; teoría de la mente; torna de perspectivas Alto/bajo.
) Objetivo: que el niño comprenda que las personas tienen un punto de vista diferen-
Gordo/flaco.
) te al de uno
Nivel: intermedio Chico/grande.
)
Materiales: imágenes con personas de diferentes carac-
Lejos/cerca.
) terísticas física~; imágenes con expresiones faciales aso-
ciadas a un eve,nto. Musculoso/flaco.
Sistema de registro: se anota "responde so\o", "con ayuda",
Abrigado/desabrigado.
) "no responde".
Procedimiento: sentados frente a frente, se le muestra al Parte 2
) niño una imagen en la que se puedan percibir individuos
con diferencias físicas visibles: uno alto y uno bajo; uno Está contento porque es su
) mirando a la ventana y otro a la puerta; uno enfermo cumpleaños.
en cama y el otro saludable; uno musculoso y otro débil.
Está triste porque se le rompió
En principio se trata de que el niño aprecie los even-
tos desde el punto de vista del personaje designado. Por el juguete.
)
ejemplo, una jirafa yuna ratita en una escena de selva; se Está enojado porque le quita-
) hacen preguntas p¡:¡ra que el niño observe las diferen- ron el turno de jugar.
cias entre ellas y la \perspectiva de cada una: "Si hay pie-
) dras en el camino, ¿1;ómo va a hacer la jirafa para pasar? Está asustado porque le mostra-
¿Cómo va a hacer la"t:atital ¿Por qué la jirafa elige comer ron una máscara de monstruo.
)
las hojas de los árboles? ¿Puede \a ratita alimentarse de
) las hojas de los árboles altos? Si la jirafa tiene que ir al
otro lado de la selva, ¿cÓ'n10 hacel ¿Cómo hace la ratita?".
Se plantea una situación semejante con dos personas,
una alta y la otra baja, en una habitación: "¿Quién saca
)
los platos de los estantes altos? ¿Quién, de los bajos?
¿Para quién es más cómodo guardar· los vasos arriba?''.
Progresión: el programa comienza observando carac-
) terísticas físicas y luego se complejiza con el uso de
verbos mentales y emociones, para comprender que
las personas no solo tienen puntos de vista diferentes,
) sino que también pueden pensar y sentir diferente.
Prerrequisitos: atención conjunta; capacidad para descri- .
)
)
)
bir imágenes.
-
continúa

)
) 1¡

I' '

)
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w ......,~.m*- ..J.ttJ.:.iM#f.t .:;_! @J4á±.J:tW

~ .. "" . ....w ..... .. , . · ~.,:¡;¡;4µ;§.-4,..1,.. .,.,, .. (

i\26 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

Ficha 10.9.
Nombre del programa: El dedo láser
r HABILIDADES SOC IALES Y DESARROLLO DE LA TEORÍA DE LA MENTE

Ficha 10.10.
427
e
(

(
Nombre del programa: Historias sociales®
Área: social; toma de perspectiva; teoría de la mente Área: social; habilidades sociales
e
Objetivo: que e l niño identifiqu e la d irección ocular ; que aprenda que los ojos dan (
Objetivos: que el niño desarrolle habil idades sociales instrumentales; que disminuyan
información las conductas inapropiadas
(
Nivel: inte rmedio

Materiales: objetos llam ativos, imágenes.

Consigna:"¿Qué estoy mirando?".
r··. ., .,..
~.;,-,:.:(,,
!;i:znF~· ". ,:'.'. '''' ,,.
Nivel: intermedio

Materiales: carpeta de historias sociales.

Sistema de registro: porcentaje de respuestas correctas.
Procedimiento: sentados con el niño frente a frente , se dis-
ponen objetos determinados frente al terapeuta, a los cos-
tados, arriba y en el suelo. Pueden ser imágenes de per-
sonajes preferidos de l niño. Se le pregunta: "¿Qué estoy
mirando?". El terapeuta debe hacer un gesto exagerado
no so lo con los ojos, sino con todo e l cuerpo, indi cando
qué está mirando; por ejemplo, puede girar tota lmente la
cabeza hac ia e l costado donde está la image n de Buzz. Al
inicio, otro terapeuta hace de ayuda y sigue con e l dedo la
mirada hasta la imagen, al tiempo que hace e l so nido ima-
ginario de un láser y dice: "Estás mirando a Buzz". Se repite
la ayuda hasta que el niño lo puede hace r. Luego se le pide
que él mire para que el terapeuta adivine. Para corrobo-
rar que comprendió, cuando e l niño mi ra a propósito se
deben dar opc iones incorrectas para que é l diga que no.
Los niños que están en proceso de construir la teoría de la
mente a veces contestan "si' de forma indiscriminada.
Progresión:
1. Se colocan pocos objetos (4) enfre nte, al costado, arriba
y atrás; e l gesto de mirar se hace con todo e l cuerpo.
2. Se colocan más objetos ( 1O) y el gesto de mirar se pro-
duce solo con la cabeza.
3. La misma cantidad de objetos, todos frente al terapeuta,
y e l gesto de mirar se hace solo con los ojos.
4. Se amplía la distancia de los objetos esparcidos por la
habitació n.
S. Lo hace el niño.
6. Se puede jugar al veo-veo.
Prerrequisitos: capacidad para responder preguntas; atención
conjunta; juego de turnos.
ltems Inicio
Objetos frente al niño.
Objetos e n toda la habitación.
Objetos frente al niño y frente al tera-
peuta.
Consigna: 'Vamos a recordar las reglas para estar con otros''.
(
(
·i'E'F ··,;~" Sistema de registro:. se anota "responde so lo", "con
· :• ayuda", "no responde". (
Procedimiento: se redacta una historia social para cada
conducta que se quiere desarro llar; se sugiere que
(
se arme una carpeta o cuaderno donde habrá una (
hoja para cada parte y eso constituirá una especie de
manual de conducta. Cada historia puede estar acom- (
pañada por una clave visual. En sesión se lee la historia
social y luego se real iza role playing. Por ejemplo:
• Conducta para desarrollar: hablar de temas acordes con
el interlocutor; tener en cuenta interés y pertinencia. \.,
• Historia social: "Cuando estoy con mis amigos e n
el recreo, t odos hablamos de temas que nos interesa ·\
compartir y expresamos nuestras opiniones esperando ,\
e l turno de otro, siguiendo e l tema. Si yo hablo <;onti- 1
nuando el tema que inició mi am igo, aunque no sea de
mi interés, mi amigo se sent irá feliz y. como consecuen-
cia, continuará hablando conmigo. Y la próxima vez que
qu iera hablar con un am igo probablemente me e lija
entre otros. Por lo tanto, debo mirar a los ojos del que
habla, prestar atención a su tema y continuar la conver-
sación con frases cómo '¡Qué bueno!', '¿De verdad?'. Lo s
otros me responderán algo como:'¿ Que rés que te siga
contando?'. A los chicos les gusta que uno se interese (
en sus comentarios y así, cuando yo muestre interés,
ellos luego se interesarán por mis temas". (
A contin uación, el niño escri birá fras es recordatorias
para segu ir esta estrategia; se puede moldear con otro
niño y otro t erapeuta, y hacer que identifique cuáles
so n las frases que ayudan a continuar la conversación.
Prerrequisitos: lenguaje fluid o, reconoc imiento de emo- (
ciones.
Adquirido (
¡;, Ítems Inicio
Adquirido
(
Hablar temas acordes con el inter!Ocutor.
(
Perder en un juego.
Hacer preguntas de cortesía.
(

(
 ) [Jl~:!t~;~~~:!~~~~~ill~~~c;rv1~~~~~~. --..·-----
.
-~'.ifu!i!EJH~fL_~~;;J;~-~-~1~;_~
)
428 MANUAL DE INTERVEN CIÓ N PARA TRASTORl~O S DEL DESARRO LLO ..
)
HABILIDADES SOC IALES Y DESARROLLO DE LA TEOR ÍA DE LA MENTE
429
)
Ficha 10.H
) Ficha rn.u.
Nombre del programa: Conductas aceptables
) Nombre del prógrama: El guía
Área: social; habilidades sociales; teoría de la mente
) ~ Área: teoría de la mente; toma de perspectiva
Objetivos: c:;ue el niño d.esarrolle alerta social y coherencia central; que comprenda
que en cada situación social hay reglas subyacentes Objetivo: que el niño comprenda que las personas presentan diferentes puntos de
) vista (gnupal)
Nivel: avanz.ado Nivel: avanzado
)
Materiales: i'm ágenes de escenas sociales, dia-
Materiales: sillas, sogas, bancos, escobas,
) gramas de flujo. túneles de tela.
Consigna: "¿CLáles son las conductas esperadas
) Consigna: "Hay que ayudar a 'X' a pasar del
en esta si~uaqón? ¡Cuáles son las conductas no otro lado",
) esperadas en 'esta situación?".
Sistema de registro: se evalúan con porcen-
Sistema de registro: porcentaje de respuestas
taje las guías que va dando cada niño por
) correctas. separado.
. Procedimiento: sentados con el niño (puede ser
) Procedimiento: el niño es apoyado por un
en grupo si se presentan imágenes de diferen-
terapeuta y serán los gu iados; el resto se
) tes situaciones sociales; por ejemplo, un super-
sienta enfrente, a una distancia de unos 1O
mercado), se inicia con la consigna: "¿Cuál es la
metros, y son los guías. Entre e l guiado y los
) conducta corrécta mientras elijo los productos
otros niños se disponen obstáculos físicos:
que voy a llevar? ¿Cuál es la conducta espera-
) bancos, sogas, sillas, etcétera. El niño tiene
da en la cola para pagar en la caja?". Luego se
los ojos vendados y los demás deben dar
) ·varían las escena~' a otros .contextos simil ares
ayudas verbales para que llegue al otro lado.
con algún cambio~por ejemplo:"Si compro en
El terapeuta no debe guiar físicamente al
) el almacén de mi b¡trrio, ¿es igual? Si voy a una
niño, solo lo acompaña por seguridad.
heladería ¡es igual?". \
) Progresión: ser guiado, prolongar el espacio,
Progresidn: "¡Cuales son las conductas espera- pi-olongar el tiempo, gu iar.
) das? ¿Qué efectos tienen en los otros? ¿Cómo
Prerrequisitos: capacidad para detectar la
me siento yo con esas consecuencias?".
dirección ocu lar y esperar turnos; edad
) Prerrequisitos: nivel cognitivo y lenguaje fluido, escolar.
comp1-ensión de tomas de perspectivas.
Ítems Inicio
Ítems Inicio Adquirido Adquirido
Guiar.
Lugares académ icos: la
clase, si está la maestra, el Ser guiado.
recreo, la clase de gimna-
sia, el comedor escolar.
)
Negocios: li brerías, res-
) taurante, grandes tiendas,
patios de comida.
)
Momentos del hogar:
) habitación, com ida fami -
) liar, m 'rancio televisión en
el livirg.
)
I''
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/!!'
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 (
(
430 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO
(

Ficha 10.13. (
Nombre del programa: Videomodelado (

Área: social; habilidades sociales; teoría de la mente e

Objetivo: que el niño imite conductas sociales apropiadas
Nivel: avanzado
e
(
Materiales: cámara digital, televisor para ver el
video. (
Consigna: "Vamos a aprender a jugar a las escon-
didas".
Sistema de registro: se anota "prestó atención", (
"preguntó", "comprendió", etc.
Procedimiento: consiste en mirar un video donde se e
moldea la conducta objetivo,
Si la conducta objetivo es aprender a jugar a las
escondidas, se filma en el recreo a varios compa- CAPÍTULO 11
ñeros jugando a las escondidas. Se designa a uno
que sea el narrador del juego: "Ahora jugamos
HABILIDADES ACADÉMICAS E INCLUSIÓN
a las escondidas, ¿quién cuenta?". Otro dice: "Yo ESCOLAR
(
cuento". El narrador mira a la cámara y explica:
"Mientras él cuenta, nos escondemos y él va a salir (
a buscarnos". Una vez escondido, "Tenemos qu e ·\
esperar en si lencio y no asomarnos, para que no "1 e
nos encuentre". Cuando el niño encuentra al otro:
"Ahora, iª correr! Hay que tocar la pared y gritar
e
'¡Pica!' antes que él". Ahora cuenta el primero que
él encontró y comienza nuevamente el juego.
Prerrequisitos: toma de perspectiva; edad escolar.
Ítems Inicio Adquirido (

Se esconde. (

Cuenta. (

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Nora Grañana
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) 1
)
1
) " ¿QUÉ ES LA INCLUSIÓN ESCOLAR?
) \·
) El trastorno en el espectro autista (TEA) implica dificultades
en las habilidades socio-comunicacionales y patrones de comporta-
) miento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereoti-
) pados. Las áreas comprometidas además incluyen las habilidades de
juego, sensoriomotrices y del funcionamiento cognitivo.
De acuerdo con el nivel cognitivo, la mayor parte de los nifios
con TEA suelen tener discapacidad intelectual, y alrededor de un
tercio de ellos, un nivel cognitivo normal (Micali y cols., 2004). Por
ello, hay que tener en cuenta cuáles son las opciones de inclusión
escolar para el mejor desarrollo de sus habilidades académicas.
1

)
)

)
\ Conceptos

·\,: ,'¡ Como inclusión escolar nos referimos al modelo relacionado con
¡,¡ ,\¡, cualquier situación en que se lleve al nifio autista a interactuar con
) pares. Se diferencia de la integración escolar, ya que esta última
) solo se refiere a la adaptación de programas escolares individuales.

j)
 \
r- 1

434 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..

(

J
HABILIDADES ACADÉM ICAS E ÍNCLUSIÓN ESCOLAP. 435
(

Desde la perspectiva de la intervención, no solo hay que definir (

miento de adaptaciones, que continúan con el currículum aca-
objetivos para las áreas de déficit, sino que también es sumamente démico, pero en tiempos más pausados. (
importante la estimulación cognitiva y la inclusión social. Las ins- o Escuela especial o aulas especiales en escuela común. Se trabajan ade~
(
tituciones educativas, especialmente los equipos integradores, los más contenidos por fuera del currículum de educación común y se
terapeutas y los padres, no deben perder de vista que el objetivo es pone más énfasis en las habilidades adaptativas o de independencia. (
la inclusión total, es decir, la adaptación del niño autista en la clase " Centro educativo terapéutico. En pequeños grupos se trabajan con- (
menos restrictiva para sus características. tenidos edl!cativos terapéuticos grupales e individuales y tera-
¡¡ pias de apoyo individual, con diversos profesionales q~1e com- (
parten un plan de objetivos. (
Modalidades de inclusión
/, No es suficiente agregar un acompañante o un maestro integra- e
dor y. adaptar los contenidos académicos. La escuela es la prime- (
A nivel institucional, las opciones son controvertidas y es difí-
ra plataforma social del niño. Si el currículum de un equipo no ha
cil encontrar dentro de las leyes de educación especial reglamen- (
taciones claras que ayuden a definir caso por caso. Las leyes edu- diseñado objetivos específicos para los recreos, la interacción social,
el aprovechamiento de la oportunidad de estar con otros niños para (
cativas son distintas en cada región y es importante encontrar la
figura legal en cada zona de residencia, de acuerdo con las necesi- practicar la comunicación, además de los aspectos académicos y de (
dades educativas del niño en cada momento. En líneas generales, independencia, ese currículum es pobre y rio comprende la impor-
tancia de la escuela en la vida de todo individuo.
se puede encontrar:
\ (
o Apoyo escolar. Tiene lugar en la escuela común, con profesores ·\ (
de educación especial de apoyo, que asisten al docente del aula ¿PARA QUÉ REALIZAR UNA INCLUSIÓN ESCOLAR?
a la adaptación de contenidos y de formato del aprendizaje. Se (
adaptan tanto la estructura como el manejo de conductas parti- Definiremos entonces los aspectos esenciales que deben tenerse (
culares que interfieran en el aula o en el recreo. Pueden tener en cuenta para diseñar la inclusión escolar, de manera de aplicar en
intervenciones acotadas en la semana con el niño en forma indi- (
todos las opciones de inclusión (véase el cuadro 11.1).
vidual. Se incluyen contenidos sobre las cuatro habilidades bási-
cas: académicas, comunicacionales, sociales y de conducta. Se
puede elegir el apoyo escolar como única intervención cuando
deben hacerse solo pequeñas adaptaciones personalizadas, pero Cuadro 11.1.
no hay diferencias académicas con el resto de los alumnos. Objetivos de la inclusión escolar i

" Inclusión escolar total o parcial en escolaridad común. Se plantea Desarrollo de:
cuando se requieren adaptaciones en cualquiera de las cuatro
habilidades, de contenido, de formato, de estructura de la clase 1. Habilidades académicas. (
o el recreo. Existe la figura del docente integrador o del acom- 2. Habilidades lingüísticas.
pañante para controlar la conducta en el aula, a la que el niño 3. Habilidades sociales. (
puede asistir algunas horas, algunos días o toda la jornada esco - 4. Habilidades conductuales.
;:' ~ (
lar, de acuerdo con su dificultad y su dependencia de la supervi-
sión individual para lograr el aprendizaje.
"' Escuela de recuperación o aulas de recuperación en escuela común. Se " Objetivos académicos. Generalizar y aprender nuevos objetivos
forman peque,ños grupos de pocos niños con el mismo requerí- académicos de acuerdo con la edad y el currículum escolar, a fin
de preparar al niño para su máxima independencia. (
(
(
 ------------------==-"""'-~-ª'lfi".rn:ir::4'#-~~w.~~;.-:;!f?=~ -~~~::=_ ::.;;;.:~.,;.-;;::]
- mWk

H A BILID AD ES A CA DÉMI CAS E IN CL U SIÓ N ESCO LAR 4 37

)
436 MANU ;\ L D E INTE RVE N CIÓ N PARA TR A STO RN OS D EL DESARRO LLO".

sucedía, los compañeros decían que él los delataba ante la maestra,

) Objetivos coniunicacionales. Generalizar el lenguaje y la comunica-
0
ción adquiridos en la intervención individual. Usarlo con pares
)
e incorporar nuevos niveles de pragmática o formas de uso del
) "
lenguaje, propias de su edad.
) " Objeti'vos sociales. E xponer y generalizar conductas sociales
aprendidas previamente en forma individual.
Objeti"Vo> conductuales. Lograr el control de conductas inapropia-
0
) das que •interfieren en la inserción social del niño, de manera
de pennltir la permanencia en situaciones grupales cada vez más
)
amplias y complejas.
G Increnientar el tiempo de permanencia. Desarrollar las habilidades
ele atención en forma progresiva.
)
) ¿APRENDEN DIFERENTE LOS NIÑOS CON TEA?
) ADAPTACIONES ACADÉMICAS
) dido. Necesitan reducir los deberes para el hogar, porque además
Además de. las dificultades sociocomunicativas y de conduc-
ta propias del 'TEA y de la posibilidad de discapacidad intelectual
) acompañante, ~psi:en formas diferentes de procesar la información
desde el funciori',fmiento cognitivo específico. Este perfil de funcio-
)
namiento debe ser tenido en cuenta cuando en el aula se incluye un
) niño con T E A. Las áreas involucradas son las siguientes:
) que mayor tiempo termina saturando y es frustrante en un esquema
) Cognición
le avisaba a ella si se copiaban o níentían. Hay que trabajar mucho
con el grupo de pares respecto de la comprensión literal, la falta de
herramientas de juicio y de negociación, y las consecuencias que
esto genera en el aula, además del aspecto académico.
\
Atención
Como se vio en el capítulo sobre atención, los niños con autis-
mo tienden a sobrefocalizar en actividades de preferencia, son per-
severantes en los temas que los motivan, rígidos, tienen marcada
dificultad para cambiar de actividad o de foco de atención. Las for-
mas de TEA de alto rendimiento intelectual tienen mayor frecuen-
cia de trastorno por déficit de atención asociado. Tanto por el défi-
cit de atención como por sobrefocalizar en detalles y perder el sentido
global de la situación, estos niños requieren ayuda para ordenar el
aprendizaje, priorizar el contenido relevante e incorporar el apren-
concurren a numerosas terapias y controles. Se usan agendas o cua-
dernos de comunicados con listas de las tareas pendientes. Se debe
fraccionar el contenido y utilizar un cronómetro para resolver los
distintos segmentos. Hay que supervisar qué completaron y si el
resultado es lógico de acuerdo con lo solicitado. Attwood (2011)
opina que no deberían tener más de media hora de tarea diaria, ya
de vida tan complejo.

D os de cada tres niños con TEA tienen discapacidad intelectual Memoria

1
(antes llamada retraso madurativo o menta{) que limita su inclusión en
escue1a común, sobre todo en grados superiores. Aunque el desfasaje Los nifi.os con T EA pueden ·tener una memoria visoespacial
) sea leve, también tienen déficits para resolver actividádes de cálculo superior a la de sus compañeros. Esto favorece la ecolalia retarda-
que impliquen razonamiento y resolución de problemas vinculados
)
) 1 con funciones ejecutivas. Además, por su inflexibilidad cognitiva les
cuesta cambiar de procedimiento cuando no es efectivo . Se produ-
cen déficits en el juicio y el sentido común no solo con relación al
da: repiten comerciales enteros de TV, pueden recitar el alfabeto
precozmente; también poseen una capacidad inusual para recor-
dar caminos o lugares visitados. Se pueden aprovechar sus gran-
) des capacidades mnémicas, pero están disociadas, es decir, muchas
contenido escolar, sino a resolver situaciones problemáticas con los veces no las pueden usar en situaciones funcionales. T ienen una
) compañeros; no saben negociar y solo aceptan la verdad absoluta. , 1

pobre memoria auditiva, por lo que es mejor para ellos rendir exá-
Un niño de 4º grado de excelente nivel cognitivo era despreciado y ",1,
) menes escritos que orales, r ecordar textos con dibuj os o por las
burlado por sus compañeros. Cuando su mamá quiso averiguar qué

·1, . .ici :;
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n !!J!'lr"
438 MA NUAL DE INTERVENCIÓN PA RA TR A STORNOS DEL DES ARROLLO ...
palabras más que escuchar solamente, y grabar las clases orales
para luego completar notas, para estudiar así como para repasar las
tareas pendientes.
Funciones ejecutivas
Las dificultades para planificar la forma de resolver problemas
nuevos o imprevistos se analizan en el capítulo 6. Hay que tomar en
cuenta que no solo inciden en la vida diaria, sino también en múlti-
ples situaciones académicas y adaptativas en la escuela. Los docen-
tes de educación común y especial necesitan formación en estas
habilidades mentales, deben entender que las dificultades no son
por comodidad o capricho y aplicar intervenciones específicas para
permitir el desarrollo del potencial del alumno (Barkley, 1997).
Habilidades motoras
Los niños con alto rendimiento (del tipo del síndrome de
Asperger) tienen habitualmente trastornos importantes en la coor-
dinación motora, que alteran su rendimiento en educación física
individual y muy especialmente en deportes grupales. Les cues-
ta manejarse en equipo, son rechazados en los partidos y compe-
tencias, actividades que durante la escuela primaria constituyen el
centro de la socialización en varones. Los profesores de educación
física deben conocer estas dificultades y adaptar los contenidos y
formatos de acuerdo con ello, sin frustrar a los niños y organizando
una inclusión natural dentro de la clase.
Ta mbién hay importantes problemas en la coordinación fina,
en la grafomotricidad, para las tareas como cortar, pegar, y en las
artísticas en general. Se puede aconsejar el uso de computadora en
los grados de dificultad avanzados, cuando la lentitud en la copia
impide seguir en la clase. Si bien a veces hay rechazo por parte
de la escuela, que cree que el resto de los niños se distraerá con la
computadora, es fundamental para compensar la disgrafia.
\.
- - - - - ==----·'- ·- ·-··--'
(
(
HAB ILID A DE S ACA DÉMICA S E IN CLUSI Ó N ESCO LAR
439
Lenguaje comprensivo
Debido a sus dificultades nucleares de comprensión lingüísti- (
ca, los niños con TEA tienen problemas de comprensión lectora (
(extraer la idea principal de un texto, realizar una síntesis o una
sinopsis .de una página y entender textos y temas abstractos, como
historia o ciencias sociales). Requieren adaptaciones de formato y
usar textos con elementos visuales para comprender el contenido
(Ferreres, Abusamra, Raiter y cols., 2010). e
(
(
Habilidades académicas (
El perfil de TEA se caracteriza por tener grandes diferencias (
entre las habilidades. Los niños pueden ser .muy adelantados para (
actividades visoconstructivas como armar un, rompecabezas, pero
(
no poder con el grafismo de las letras. Pued~n escribir dictados
completos en la computadora, pero no reconoce'r letras individuales
y escribirlas en papel. Este perfil discrepante es}ecuente y genera (
confusión a la hora de calcular el cociente intelectual o de inteli-
(
gencia, que es el promedio de habilidades. Este promedio es válido
en cualquier persona mientras no haya diferencias marcadas entre (
las distintas áreas. En este caso, las amplias discrepancias entre
(
habilidades verbales y no verbales pueden dar un promedio que hay
que interpretar con precaución.
(
Los niños de alto rendimiento tienen cocientes intelectuales
semejantes a los de sus compañeros, pero cuando se valora el perfil (
en cada área, el nivel puede mostrar dificultad en lei:igua o mate- (
mática o, por el contrario, habilidades especiales, poi~ ejemplo, en
cálculo, o hiperlexia (una capacidad de lectura anticipada, aunque (
no se comprenda bien el contenido). Es importante adaptar el for-
mato del aprendizaje según las fortalezas individuales ysalirse del
manejo del grupo cuando es necesario.
Con relación a la hiperlexia, los niños pueden aprender a leer (
muy temprano o de manera muy fluida, pero se mantiene el déficit (
¡ ~
para el análisis de la morfología y la sintaxis de las palabrns o para
comprender el texto. En algunas ocasiones tienen grandes dificul- (
tades para interpretar al principio y avanzan de modo abrupto con (
sus propios desfasajes en comprensión lectora. En los grados supe-
riores es necesario realizar tests de comprensión lectora (Ferreres,
(
(
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~~~~=-.t.·!:..:·c.":..!.::!_~;_:;. :::::-±~.;_~~~-.;

)
HABILIDADE S ACADtMICAS E IN CL USIÓN ESCOLAR 441
) 440 MANUAL DE IN T ERVE N CIÓN PARA TR AS TOR NO S DEL DESARROLLO ...

Cuadro H.2.1
) Abusamra, Casajús y cols., 2010) e implementar abordajes específi- Currículum o programa educativ~ personalizad
) cos, como se vio respecto del lenguaje.
En matemática, si bien un grupo de más del 20% se destaca, en ~
Com ponentes
) el otro exu·emo hay un 20% con problemas del tipo de la discalcu- Datos personales
lia. Tienden a desarrollar conceptos a través de imágenes visuales y
llegan as¡ a resolver problemas complejos, aunque a veces no pue- Diagnóstico médico
den exp1icarlos con palabras. Se sienten más cómodos en el cálculo, Antecedentes personales y familiares
donde no hay conflictos en cuanto a la posibilidad de más de una
Historia educativa. Etapas transitadas
respuesd. correcta, ya que están inseguros en los terrenos donde
hay más ule una opción posible. Los inconvenientes más importan- Estilo educativo
) tes se presentan cuando tienen que aplicar conceptos matemáticos a Evaluación de perfil adaptativo
las sil-naciones cotidianas (Chiang y Lin, 2007). Fortalezas y ba1·reras para el aprendizaje
Hay que diferenciar la habilidad especial en matemática (con la
) posibilidad de resolver cálculos y problemas complejos por encima Áreas
Atención
)
de su edad) del concepto de "savant matemático", que habla de una
Lenguaje y comunicación, etc.
velocidad de resolución de cálculo mayor de lo posible si se hiciera
) por razonamiento, con cuentas, paradigmas matemáticos, cálculos Dimensiones
) de calendario, y que habitualmente no es funcional en la vida prác- Personal interviniente
) tica (Chiang\Y Lin, 2007). Cronograma
\'. Plan
\

¿QUÉ CO['JTENIOOS DEBE TENER EL CURR[CULUM Metodologfa

¡-¡
. PERSONALIZADO? Evaluación

) de Educación (2012).
Cabe aclarar que el diseño que se describe a continuación está
en relación con un currículum educativo personalizado centrado en la
" Datos personales. En el encabezamiento, datos del niño y de sus
persona, en el niño, y no solo en lo que sabe el docente o la filoso- contactos.
fía de la institución educativa. Partiendo de esa condición, el currí-
• Diagnóstico médico. Se lo solicita como información personal,
culum puede incluir (de acuerdo con el Anexo de Educación Espe-
teniendo en cuenta que el PEI va a abordar un modelo pedagó-
) cial para TEA de la provincia de Santa Ciuz) los ítems señalados en
gico específico, superando el modelo médico y psicométrico. El
) · elcuadro 11.2: objetivo es brindar una didáctica específica con relación al mode-

) IJl'

h.i • ~
l lo escolar, teniendo en cuenta este diagnóstico para aportar el
perfil de fortalezas y barreras para el aprendizaje del niño, pero
.r, 'r~
1,,. 1 ¡]. no como un currículum en función de un 1nodelo por patología
,. L ~

[•\,.·,
(Marchesi y cols., 2002). Por ejemplo, no sería funcional el uso de
) un currículum para cada patología médica (síndrome de Down,
) epilepsia, autismo); es importante, de acuerdo con la evaluación
)
l. Véase la ficha de trabajo 1 LL

)
~ffikftM±#±fr81M>?±1fte+± •·t4M!t•w. ~
---- 4L.. & , 2!6..4§tl&..&~
(

442 MA NUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ... (

pedagógica, establecer el perfil de aprendizaje característico para
ese niño, que incluye las fortalezas y dificultades de aprendizaje
por su patología. Ahora bien, si un niño con discapacidad intelec-
tual y dificultades de conducta, de comunicación o en habilidades
sociales se beneficia de un currículum centrado en esas barreras
para el aprendizaje, no requiere desde el punto de vista pedagógi-
co reunir criterios para TEA, pero sí que sea funcional a su perfil.
o Antecedentes personales y familiares. Es importante conocer la red y
los recursos familiares para adecuar los programas de aprendizaje
a las posibilidades y prioridades de la familia. Para la coordina-
ción, puede ser bueno aprender a andar en bicicleta, pero si para
la geografía del barrio o las disponibilidades de la familia no es
útil o posible, es preferible adaptar el desarrollo de la coordina-
ción con un material más funcional a sus características de vida.
Además, tener en cuenta las prioridades familiares puede ser una
excelente motivación para multiplicar el aprendizaje.
o Historia educativa. Muestra las etapas transitadas por el niño, cómo
se manejó previamente, de qué manera aprende con las actividades
y terapias simultáneas, para realizar un abordaje transdisciplinario
que potencie el trabajo en equipo y logre el desarrollo del máximo
potencial con las características propias del niño y de su ambiente.
" Estilo educativo. Está definido por el proyecto educativo insti-
rncional, que es el marco para la acrnación institucional. Com-
prende las orientaciones generales de un establecimiento, que
incluyen la formación e ideología pedagóg}ca, el proyecto curri-
cular institucional (PCI) -que determina qué, cómo y cuándo
enseñar para cada ciclo lectivo- y el reglamento sobre cómo se
' lleva a cabo en la estructura de la escuela. En definitiva, antes
de elegir una institución escolar hay que tener en cuenta cuál
es el estilo educativo, valorar si ese marco es funcional por las
características del niño y si tiene la suficiente flexibilidad en su
estructura para lograr el aprendizaje.
° Fortalezas y barreras para el aprendizaje. Como en la mayoría de
los PEI se hace énfasis en las dificultades, es muy importante
describir en este sector las fortalezas del niño - si tiene habilida-
des visuales, memoria visual, imitación-, que nos permitan ele-
gir herramientas de mayor eficacia a la hora de seleccionar los
procedimientos para enseñar lll1 ítem.
• Áreas. Las áreas académiqs se gradúan en pasos para su adquisi-
ción. Se evalúan al momento del inicio escolar. Luego se define
HABILIDAD ES ACADÉMICAS E IN C LUSI Ó N ES COLAR
443
'
Para cada área se describen cinco dimensiones pedagógicas
(véase el cuadro 11.3 ). (
(
(
Cuadro 11.3.
· Dimensiones del programa educativo personalizado (
• Objetivos específicos para ese ciclo lectivo. (
• Dimensión conceptual (concepto que se enseñará).
Dimensión procedimental (sistema pedagógico que se e lige).
• Estrategias (actividad con la que se enseñárá el concepto).
Materiales.
(
Objetivos específicos. Se determinan para ese ciclo lectivo, de
acuerdo con el contenido del currículum escolar. l
- Dimensión conceptual. Implica qué concepto se va a enseñar en f
esa área según el objetivo. Para construir trii,, objetivo, en gene-
ral confluyen varios conceptos simultáneos.'Por ejemplo, para (
comprender una secuencia es necesario trab~ar rutinas repe- (
titivas, discriminar ahora, después, luego; trabal(1r relaciones de
causa-efecto e incluso, a veces, resolver problemas y aprender (
que para lograr un efecto hay que aplicar un cambio. (
Dimensión procedimental. El sistema pedagógico que se elige
implica cómo se transmitirá el concepto; por ejemplo, si en
comunicación se trabajará con gestos, pictogramas, disposi- (
tivos electrónicos con voz, con el procedimiento específico
para cada elección. (
- Estrategias. Esta dimensión se relaciona con la actividad con
la que se enseñará el concepto: en un juego, en u~1 cuaderno,
en un ejercicio repetitivo; implica también dónde iy cuándo se (
usará el procedimiento. ¡ (
Materiales. Hay que anticipar qué elementos se netesitarán y
(
ele qué se puede disponer para todos los alumnos. Es impor-
tante tener los materiales preparados y ordenados antes de (
1 Jil
empezar; además, enseñar a los niños a cuidarlos y guardar-
los sistemáticamente luego de usarlos. Es'to no correspon- (
!,<, de solo a una cuestión de orden en la tarea, sino que sirve a (
modo de organizador concreto del pensamiento del niño.
\. 1
" Profesionales interoinientes. Deben incluirse con el rol y la función ( 1

cómo se van a.abordar y con qué procedimientos. de cada uno para lograr un verdadero abordaje transdisciplinario.
En este punto hay que incluir el papel de la familia y la posibili- (
f
( 1
 --------=="""""'"""""''""'"""~--~.rs~·~·¿;_~!l"=w:?:.:~.::.z.=11~~
) [ -::~~,C~-;~~;¡-¡;;:ti,.;;,:;...W~~.t ~dlAliWC:AAJB1!'1DhW'Wi'lL- ~--------------

)
HA BILIDAD ES A CAD ÉMI CA S E IN C LU SIÓ N ESC OLA R 44 5
) 444 M A~JU A L D E INTERVEN CIÓN PA RA TRA ST O RN OS D EL DE SARRO LLO ...

) miendo que el aprendizaje es rn¡. continuo que debe fraccionarse

) dad J.e establecer talleres o espacios de aprendizaje sistemático y en pasos. El objetivo de cada ciclo escolar es la enseñanza de un
de adaptar los contenidos que sean funcionales para esa familia y paso posible para las fortalezas y barreras propias del individuo.
) ecolcígicos para el ambiente del niño: es preferible elegir con la <\
Las metas no deben trazarse en función de deseos u objetivos
) familia la enseñanza de categorías de utensilios de cocina (vaso, teóricos sino de aprendizajes posibles que puedan ser evaluados
plato, tenedor, cuchara) a abordar categorías de animales de la al final de los ciclos como adquiridos o no adquiridos.
)
selva sobre las cuales, aunque hay mucho material pedagógico,
hay pocas chances de que le resulten útiles en su vida cotidia-
na. :Resulta importante considerar para la elección de profesio-
) EDUCACIÓN INICIAL: ¿QUÉ ESCUELA ELEGIR?
nales ll,l formación específica en los contenidos, tanto teórica
) como en una práctica supervisada sistemática. No está mal que
la familia pida referencias sobre dónde se formaron y los ante- Se pueden analizar los procesos de inclusión en distintas etapas
)
cedentes y datos de quien supervisa en forma sistemática. Ade- educativas: educación inicial, primaria, secundaria y superior. .
más, es fundamental que se elijan profesionales con actitudes de Se consideran aquí el jardín y la etapa preescolar, previa a la
trabajo u·ansdisciplinario, que no se sientan amenazados por las escuela primaria. Los requisitos para elegir una institución para
intervenciones y supervisiones, sino enriquecidos para lograr el educación inicial se definen en el cuadro 11.4:
)
máximo desarrollo del niño.
\
)
"' Cronograma (de las actividades, diario y por sectores horarios).
Permite al niño anticipar cada momento, balancear contenidos Cuadro 11.4.
) difíciles y sencillos en el día, prever los materiales y los reempla- Características de integración en la educación inicial
1
zos ante caihbios o modificaciones.
0
Pla11. Debe,\estar desarrollada la secuencia pedagógica que esta- • Edad cronológica y mental, y tamaño corporal.
blecerá los períodos o el momento de aplicación de cada objeti- • Proximidad al hogar.
l vo, con la m6todología y las dimensiones específicas para cada • Seguro social.
• Tamaño de la clase: 12-16 alumnos.
conocimiento. · ° Cronograma de trabajo diario con actividades académicas.
" Evaluación final. Todos los programas tienen que detallar en Cronograma con actividades sociales: juegos, trabajos cooperativos, meriendas
) forma anticipada el sistema de evaluación del aprendizaje, por conjuntas, juego en círculos.
fracciones (por ejemplo, trimestrales) y luego la evaluación • Comunicación.
anual con la que se considerará el PEI del año siguiente. Así • Actividad académica: perfil funcional; escala adaptativa (Vineland).
corno en la escuela común no falta nunca el boletín, no es infre- • Manejo de conducta.
cuente que los informes de sistemas de inclusión o de educación
especial, especialmente no formal, carezcan de mediciones espe-
) cíficas sobre resultados del programa y de las adquisiciones. Es • Edad cronológica y mental, y tamaño corporal. Es muy importa11te
importante no solo para los padres, sino para establecer nuevas •\\ tener en cuenta que a edades tempranas existe un gran potencial
ij de aprendizaje social, comunicativo y de conductas apropiadas
opciones y progresiones al siguiente ciclo éducati'.'. º·
) por imitación de los otros niños. Esto justifica intentar un tiem-
Se pueden elegir diversas guías educativas, cuestionarios de
) ¡¡., habilidades adaptativas que se usaron al inicio escolar para dise-
il
·\1
p·o en contacto, aunque el nivel académico no se llegue a com-
i pensar. Pero en ese sentido debe tenerse en cuenta el tamaño
ñar objetivos, como las escalas de Vineland {Sparrow y cols., :\•
)
1984, 2005a, 2005b), las guías Portage (Bluma y cols., 1976), corporal y la edad mental con respecto al resto del grupo.
) DISCO o I-IBS (Wing y cols., 2002), e incluso cuestionarios de • Proximidad al hogar. Buscar un jardín escolar dentro del radio
) calidad de vida asociados para definir el éxito de la intervención. de la vivienda permite luego concurrir a cumpleaños, jugar con
E s importante superar la condición de currículum aislado, asu-

446 M A NU A L DE INTERVE NCIÓN PA RA TR AS TORNOS DEL DE SA RROLLO ...
otros niños, invitarlos y mantener la integración social fuera de
la escuela.
.. Seguro social. Se debe iniciar la educación en una institución que
se pueda sostener. Los procesos de aprendizaje son largos y no
se favorecen si no se pueden: mantener en el tiempo.
o Tamaño de la clase. Es ideal un grupo pequeño, con un máximo de
12-16 alumnos por docente; de otra manera, el contacto resulta
abrumador y se dificulta la posibilidad de sostener la atención.
• Cronograma de trabajo diario. Se prefieren las escuelas con
estructuras organizadas, tanto en las clases académicas como
en las actividades sociales, con juegos, trabajos cooperativos,
meriendas conjuntas y juego en círculos. La educación debe
estar orientada según el perfil funcional y adaptativo que se
encontró en la evaluación inicial o línea de base.
o Cronograma con actividades sociales. Es importante intercalar las
actividades académicas con espacios con pautas de juegos, trabajos
cooperativos, meriendas conjuntas y juego en círculos. Se puede
iniciar una adaptación a un jardín en estos momentos e incre-
mentar a horario de integración a espacios más estructurados. Es
importante elegir una escuela que tenga específicamente activida-
des socializadoras para niños con tendencia al aislamiento.
., Comunicación. Se deben valorar los recursos que tenga la escuela
para estimular la comunicación; también ver el sistema que se
utilizará -si es verbal o no verbal- o si se utilizará comunicación
alternativa o aumentativa.
e Actividad académica: perfil funcional. Se puede elegir con qué
escala se van a valorar el inicio y la evolución de las habilida-
des adaptativas, no solo académicas sino de independencia. Se
puede utilizar la escala adaptativa de Vineland, por ejemplo, en
forma anual y armar perfiles evolutivos del niño en cada año.
Es i~portante que el grupo escolar tenga perfiles adaptativos
homogéneos. Incluso en la nomenclatura del DSM-V se da
más importancia al nivel adaptativo que al nivel intelectual en la
definición de discapacidad.
.. Manejo de conducta. En la intervención para conductas disrupti-
vas se deben tomar en cuenta las conductas inapropiadas para la
selección de la escuela y del aula más apropiada para las necesi-
dades del niño. Un aula numerosa, con horarios desestructura-
dos, es un ámbito difícil para la adaptación de un niño inquieto,
quien no podrá organizarse ni prestar atención con muchos dis-
tractores.
\
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(
H AB ILIDADES ACA DÉMICAS E IN C LU SIÓN ESCOLAR
447 \
(
Herramie~as para el docente
La maestra de jardín o preescolar se puede beneficiar de herra-
mientas para-regular la actividad en el aula.
• El empleo de cronogramas diarios, que pueden incluir el día, el
clima, los nombres de los compañeros, pero, sobre todo, anticipar
al menos la siguiente actividad que se va a desarrollar; está herra-
mienta organiza a los niños y les permite entender los lapsos. . (
• La realización de una actividad con poco tiempo ~ibre durante la
clase, que .impida conductas inapropiadas, berrinches y autoesti-
mulaciones. (
• El uso de rituales sociales, como levantar la mano, recurrir a can-
\
ciones para hacer silencio, respetar los turnos, felicitar a los
niños ante conductas apropiadas en forma sistemática y frecuen,. · (
te; esto favorece la adquisición de habilidades sociales.
• Las felicitaciones y refuerzos. Se pueden con~iderar distintos esti-
~
los de reforzamiento, que pueden favorecer .que el niño vuelva a
practicar esa conducta. Son preferibles los reffterzos especificas: se (
felicita la conducta que se está enseñando cac:lft vez que la reali- .
za; por ejemplo, "¡Qué bien escribiste tu nombre!". Los refuer- ·
zos contingentes se dan en forma inmediata a cada situación que ¡
se produjo, por ejemplo, "¡Qué bien sentado e5tás!". Median-
te el refuerzo diferencial de conductas apropiadas, por ejemplo, se
pone un sellito con una carita feliz cuando completó una cuenta,
mientras que se ignoran conductas inapropiadas que no se tra-
bajan en ese momento.
Para el docente de educación común es un desafío vencer la
resistencia a inchúr estudiantes con necesidades educa~ivas especia-
les, pero además esta situación le aporta la posibilida'~ de apren-
der técnicas específicas que se aprovechan con el resto d,e los niños.
Además, acompañar un lapso de la vida de un niño apertando una
experiencia de inclusión verdadera en un grupo es dificultoso, pero
muy gratificante en la formación laboral y humana. (
~
(
<
 D'§&'l'@i#:-P'*i'"''~ em+•'"'"'.-

HABILI DA DES ACADÉMI CAS E IN CLUS IÓN ESCO LAR 449

448 MAN U A L DE INTERVENC IÓ N PARA TRASTORNOS DEL DES ARROLLO ...

)
/

) " Cuando el maestro pregunta, estimula al niño a que responda si

¿QUÉ PROFESIONALES INTERVIENEN
)
EN LA INCLUSIÓN ESCOLAR?
) ~
) El problema no se limita a la familia, al equipo terapéutico, a
) la maestra o institución integradora. Aceptar un niño diferente
como un desafío y no como una concesión depende dela actitud de
) vida de los dO,centes. Muchas veces los padres nos consultan sobre
promover acáones legales contra las escuelas que los discriminan.
Hay que defe1\i.der el derecho a la educación, pero además se deben
)
tener en cuenta las capacidades de las personas que reciben a un
alumno. Algunas escuelas, sin haber tenido la experiencia previa,
asumen un compromiso que permite aprovechar un tiempo valioso
)
para el niño y multiplican sus aprendizajes a los compañeros que lo
) rodean, q_ue c;on el ejemplo adquieren habilidades de solidaridad,
) convivencia, respeto y aceptación de que todos somos diferentes,
espec;iales, y merecemos ser incluidos tal cual somos. Hay escuelas
) que no tienen esas capacidades y el ingreso del niño en ellas es una
) pérdida de tiemt¡io para él y para el resto de esa institu'ción.
Los actores ~'!1 un modelo de inclusión deben asumir un com-
promiso, tanto docentes, maestra integradora, equipo de inclusión
en educación especial o acompañante, como padres, terapeutas y
no lo hizo luego de un lapso, esperando al menos 15 segw1dos.
" Estimula a que responda a un compañero que inició una inte-
racción, si falta la respuesta luego de un lapso.
" Detiene conductas inapropiadas que alteren el curso de la clase.
0 Da espacios para descarga y activida des diferenciales en
momentos específicos.
0
Ayuda al equipo a completar la recolección de datos; por ejem-
plo, si se está trabajando una conducta, registra cuándo se pro-
duce y la respuesta a la intervención.
0 Procesa los datos recolectados sobre conductas para realizar
un análisis y propone estrategias de modificación acordes con
el funcionamiento y motivaciones del niño en la escuela (Olley,
2005) ..
¿QUÉ ADECUACl9NES SE REALIZAN EN LOS RECREOS?
Los objetivos de inclusión no solo se establecen en el aula, sino
también en los recreos. Los espacios de recreación, de merienda, de
educación física y las materias especiales como música, arte o infor-
mática son la plataforma para el desarrollo social de los niños. Luego

)
persona1 adrninist~~tivo.
En el PEI se deben incluir el personal y la de la familia, lograr el ajuste social en la escuela debe ser tm objetivo
función de cada uno en ese ciclo escolar. J prioritario para cualquier terapeuta. Todo tratamiento que se cierre en
el consultorio, en el grupo de amigos o en el contenido académico y
no realice la transición y generalización al ámbito escolar es artificial e
Maestro integrador insuficiente.
Dentro de las dificultades de desarrollo emocional y social, el
aislamiento es un aspecto nuclear que atraviesa la vida de las per-
Hay que acordar antes del inicio del ciclo escolar el rol del
sonas con TEA. A la inversa, en vez de estimular todo el tiempo la
maestro integrador o del acompañante en el aula. Su función no es
socialización, por momentos es necesario dejarlos estar solos para
ser auxiliar del docente sino del niño. recuperar el equilibrio, la tranquilidad, para liberarse de la hiper-
¿Cuál es su rol y cuándo debe intervenir? sensibilidad sensorial, que interfiere especialmente en el bullicio
) del recreo. Es importante tener en cuenta el estrés social que se
<> Realiza la adaptación del currículum escolar a -1.as necesidades
) produce en la escuela y no agregar situaciones sociales innecesariás
luego de la salida. El desarrollo de este tipo de interacción social
" in.dividuales.
Supervisa que el niño se mantenga sentado adecuadamente.
)
" Da refuerzos intermitentes para favorec~r
conductas apropiadas
también es más lento; se considera al menos dos años menor que el
de sus pares típicos (Attwood, 2011). El niño con TEA suele jugar
)
,.1 con relación a sus intereses y puede permanecer solo en el patio en
espontáneas.
" Ayuda a redirigir preguntas al rn:a'est-ro o pares. forma voluntaria o rechazado por otros niños.
" Acompaña al niño para promover la interacción social en
tecreos, durante la clase y con los docentes.

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·•-."!..'lt_" ;..-'.i:.:li!. ·....,
(

'150 MANUA L DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ... (

HABILIDADES ACADÉMICAS E INC LUSIÓN ESCOLAR 451 (
Attwood define cuatro estadios en los niños de alto rendimiento (
con respecto a las habilidades sociales que inciden en la escolariza- sivos y seguir verdades abaólutas. Son rechazados por denunciar a (
ción: la primera etapa, entre los 3 y 6 años, preescolar; la segunda, sus compañeros, p0r no permitir una mentira y no conseguir resol-
en la escuela primaria, y la tercera y la cuarta, en la escuela secun- ver los conflictos habituales de esa edad. En esa etapa comienza el (
daria y superior. acoso escolar o bullying. Les cuesta entender las indirectas, las bUir- (
las, los chistes, y diferenciar cuando son propios del grupo o malin-
tencionados. (

Etapa preescolar
Los niños pequeños tienden a jugar solos, les cuesta seguir las
reglas, iniciar y terminar un juego.
llSe puede empezar la intervención con un adulto que moldee las
primeras conductas de acercamiento, de reciprocidad y de amis-
tad. L os padres inician juegos mostrando claves sociales como
balbuceos, silencios, disgusto como si fuera un niño de su edad;
paran el juego y le enseñan. También muestran respuestas apro-
piadas cuando lo molestan, lo burlan o lo dominan.
Se trabaja la toma de turnos y el pedir ayuda cuando no entiende.
(i)
" Para fomentar la flexibilidad, se proponen rondas de juegos por
turnos donde cada niño inventa distintos usos de un objeto: un
vaso, un fósforo o una rueda.
s Se arman historias sociales breves para control de conductas ina-
propiadas. Santino, por ejemplo, se obsesionaba en el jardín con
una compañerita a la que retaba diciendo que se portaba mal:
"Mala, mala". Se puede confeccionar una historia social remar-
cando que solo la maestra puede reprender, que los compañeros
solo pueden felicitar, y cambiar la reprimenda por "linda, linda",
con las reglas para confeccionar historias sociales como se des-
criben en los trabajos de Gray (1995a y 1995b).
e Se aprovecha la facilidad para recordar tramas de las películas de
caricaturas para representarlas con amigos.
e Se puede invitar a un compañero, un hermano u otro niño cerca-
no a que practique juegos con él.
0 (
Es importante enseñar reglas de cortesía: dar las gracias, pedir
\._
perdón, felicitar al que gano y establecer un registro con caritas
felices, por ejemplo, para fijar estas buenas conductas. Se practi-
can muchas veces antes del recreo y se aplican en forma suce.si-
(
111
va; por ejemplo, una frase por semana hasta que sea fluida .
Se trabaja comprensión de gestos con programas tipo "Dígalo con (
mímica", pero para adivinar expresiones no verbales que permi-
(
tan adecuarse a la respuesta de los compañeros: cara de enojo o
de rechazo -"No te acerques"-; también "pedir gancho" y pre-
0
guntar si no entiende la expresión que realiz~\ ~l amigo. \
Para la ansiedad y situaciones de estrés, es impoiltante que el niño
(
cuente con un adulto para pedir ayuda, comurÜcar frustración y
{
negociar conflictos en el recreo. También algun\os espacios para
estar solo, relajarse y aquietar el bullicio.
~
(
En esta etapa, los intereses comunes pueden facilitar q1¡e sea incluido
en el recreo o en grupos de actividades afines: colecciones de figuri-
tas, juegos de computación, construcciones, arte o dibujo.
11
El docente integrador que observa las dificultades de conducta
puede armar en un dibujo listas o círculos de interacción (la fami - (
lia, los amigos, los· compañeros, los adultos) y establecer reglas (
ele conducta que se pueden realizar o no en cada cfrculo. Att-
wood trabaja especialmente el saludo, las expresiones no verba~ (
les, como acercamiento físico, los abrazos, los comen~arios, para (
que queden reglas explícitas a fin de manejar las distancias socia-
les (Attwood, 2011). (
" Es idea] trabajar con compañeros líderes que ayuden a induirlo en ( '
juegos. Se elige un compañero líder que lo acompañe en situa-
(
ciones sociales estresantes, en ciertos momentos de desventaja o
en los cumpleaños. No es necesario hablar de un diagnóstico; la ( 1

Escuela primaria maestra puede marcar la dificultad de comunicación que mues- ( 1

tra para jugar en el grupo y para la que necesita ayuda.
En la segunda etapa, a lo; niños con TEA puede resultarles difí- ., También es posible buscar un compañero popular a quien imitar, (
cil encontrar amigos, entender las claves sociales; pueden ser intru- especialmente en situaciones sociales, para que el niño con TEA 1!
., (
lo busque como guía de manera de proceder adecuadamente. ¡.. ,
!i¡ ( \
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) c=:::2::Z:¡"~~""~ ~ --:::::~::.-:. ~~::;z.::::-;,~~¿.;::~J01.~~·"5íkfid;P !t~~"· ,,..,.,.._ _ _ _ _ __
) I,
452 MA NU AL DE INTE RVE N C IÓN PARA T RASTORNOS D EL DESARRO LLO ...
\
) "' Mediante el videomodelado de conducta se pueden reproducir
) situaciones específicas (un cumpleaños, una competencia), lo
qude permitirá practicar la forma en que debe comportarse.
) En los últimos grados de primaria y en la secundaria, los varo-
0
) nes y las mujeres tienen actividades e intereses diferentes, en
las que los niños con TEA no encajan: ni en las compete.ncias
deportivas entre varones ni en las charlas sobre revistas de belle-
za entre chicas. Corren el riesgo de quedar en grupos de niños
aislad'ps con problemas de conducta, que los pueden incitar a
)
comp9rtamientos impropios, y les resulta muy difícil enconu·ar
) ayuda y consejo en otros compañeros. A veces las niñas pueden
ser más maternales con los varones y aceptarlos en su grupo. En
el caso de los varones, pueden aceptar .a una niña que es con-
siderada diferente sin excluirla, En ambos casos hay que tener
un balance equilibrado de amigos del mismo y de distinto sexo,
para aprender respuestas adecuadas a cada situación.
) Cuadro H .S.
\· Pubertad y adolescencia
) \.
En las etapas tercera y cuarta, las exigencias sociales son mayores.
) '
\ 0
· Se deben supervisar grupos posibles de amistad por afinidád, por
apertura. Incluso son positivas las interacciones con otras cultu-
ras, donde las diferencias se perciben como normales, por la per-
tenencia a mundos diferentes, de manera que no quedan en evi-
dencia las sutilezas sociales, ya que -como dice Michelle García
W inner-, cuanto más sutiles son las inadecuaciones en la propia
cultura, como más extrañas se interpretan (García Winner, 2007).
Tener un compañero líder puede facilitar'la comprensión de la
0
forma de resolver conductas que le resultan confusas, o puede
ser de ayuda para permanecer en elgrupo.
" Se requieren programas de forma¿ión para trabajar en equipos,
) con situaciones de ensayo y de práctica posteriüt: acciones soli-
) darias, hoy scouts y actividades escolares grupales.
Las clases de teatro pueden facilitar el modelado de conductas
0
) En señar señ ales sociales no verbales de disgusto, no invadir. respetar el espacio
sociales apropiadas.
) 0
El análisis en prograntas de televisión como The Big Bang Theory de
conductas atípicas se usa para evitar errores de comportamiento.
~ El material de lectura de conductas (H all; 2004) o los fascículos de
_ _ _
r
I'
H AB ILID ADES ACADÉM ICAS E IN CL U SIÓN ESCOLAR 453
En la mente (Monfort y MonfQit, 2003 y 2005) ayudan a com-
prender la perspectiva de los otros.
0 La práctica de habilidades de interacción por Internet en redes socia-
les, con supervisión de adultos, es un modo de socialización con
tiempos más flexibles; en particular el chat, ya que es visual y da más
tiempo para pensar las respuestas y sostener la conversación.
En cada edad se definirán objetivos para los recreos y las habili-
dades sociales que se deben incluir como una necesidad de integra-
ción, aunque el desempeño intelectual sea bueno (véase el cuadro
11.5). En niños de alto rendimiento, a veces es más importante la
presencia de un acompañante, un auxiliar o un maestro integrador
que trabaje específicamente para aplicar programas en los recreos.
De la posibilidad de generalizar las estrategias sociales depende la
posibilidad de trabajar en forma independiente, la inclusión social y
la calidad de vida de los individuos con TEA.
Programas para habilidades sociales en recreos
Etapa preescolar
Motivar al niño a pa1-ticipar en un juego grupal físico o con juguetes, po i- corto
t iempo, e n forma creciente.
Usar el role ploying o actuación de situaci o nes de ese día, reforzando la com-
p1-e nsión de gestos y comunicación no verbal pa1-a call ar. esperar turnos y ser
amigable.
Organizar juegos por turnos.
Practicar antes de l recreo, en la terapia, juegos habituales de los compañems,
reglas e interacción.
• Practi car luego con un compañero un juego aprendido, con materiales interesan-
tes para favorecer el interés.
Videomodelado de l recreo para mejorar conductas inapropiadas.
Felicitar o reforzar cuando hizo un esfuerzo social o tuvo una conducta apropiada.
Armar un cuade rno de felicitaciones con sticl<ers, fi gu ras adhesivas o caritas fe li-
ces, que registre conductas apropiadas, para memorizarlas y 1-epetirlas.
Crear historias sociales con objetivos definidos: ingresar en un juego, mante ne r'-
se, terminar. aceptar juegos de otros. reconocer señales sociales para pa1-ti cipa1~
físico.
continúa
--l>
 \
.-
(

(
454 MA NUAL DE INTERV ENC IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROL LO ...
H AB ILID ADES ACADÉMICAS E IN CLUSIÓN ESCOLAR (
455

Cuadro 11.5. (cont.) (

Se adapta el currículum de modo que pueda ser aprendido en
Etapa esrnlar
el curso del ciclo escolar en su mayor parte, con las estrateg·ias
necesarias. · (
Transmitir reglas de cortesía positivas con compañeros: "Gracias", "Buena ohda", 11

"Choque los cinco", "Perdón", "¡Ganaste!". Imitar los procedimientos que desarrolla el maestro, aun con la (
ayuda del integrador ~1 acompafiante.
Buscar un adulto para pedir ayuda, comunicar frustración, negociar conflictos.
Enseñar a compañeros a incluirlo en juegos. " ·completar su trabajo sentado, aunque cuando termine requiera
Juegos de muñecas o de héroes para modelar situaciones sociales. hacer otra actividad diferencial o movimiento. Se puede. adaptar r'
lmitc¡r a un compañero líder en situaciones sociales estresantes. la c~ntidad d~ ítems para resolver y aumentarlos en forma pro~
Armar grupos con intereses comunes: colecciones de figuritas, juegos de com- gres1va.
putación, construcciones, arte, dibujo. • Adquirir reglas de conducta para permanecer en el aula, como (
Usar historias sociales para que comprenda que no debe acusar a sus compañeros. levantar la mano para pedir ayuda ci contestar.
l
Etapa de escolaridad secundaria y educación superior (
Supervisar grupos posibles de amistad por afinidad, por apertura. Habilidades lingüísticas (
Buscar un compañero líder que lo ayude a permanecer en el grupo.
• Cumplir consignas indicadas por la maes~ra en la situación de
Videomodelado de conducta de un compañero popular para aprender situacio-
nes específicas. ~
Práctica de trabajo en equipo: acciones solidarias, boy scouts, actividades esco- grupo. Las dificultades tanto en compren~:ión como en expre-
lares grupales. sión son frecuentes, pero las adaptaciones se\deben realizar para
Clases de teatro para modelar conductas sociales apropiadas. elegir qué consignas debe cumplir el niño. :
1 (
Análisis de programas de TV de conductas atípicas. • Comunicar sus necesidades y deseos fundamentales , aunque su .
Proporcionar material de lectura con conductas para practicar en el recreo. lenguaje no sea muy fluido o deba usar lenguaje no verbal, por (
Promover la práctica de habilidades de interacción por Internet. ejemplo, con gestos.
• Contestar preguntas simples verbalmente o con comunicación
no verbal alternativa o aumentativa.
¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS BÁSICOS • Integrarse en una conversación o contar sus experiencias de
acuerdo con su nivel de lenguaje.
EN ESCOLARIDAD INICIAL Y PRIMARIA?

En la integración en etapa escolar se pueden plantear como

objetivos básicos los siguientes. · Habilidades sociales (
(
• Esperar tranquilamente cuando termina la actividad, antes que
empiece la siguiente, antes y después de los recreos. Puede rea- (
Habilidades académicas •, j¡' lizar otra actividad en paralelo o descansar; debe controlar las
(
conductas disruptivas en el aula que interfieran con las activida-
0 Iniciar primer grado cuando el nivel de aprendizaje del niño lo des de los demás niños de manera significativa. (
pueda ubicar allí de acuerdo con el currículum académico de la '" Tomar y esperar su turno en actividades académicas, en los
clase. Su edad mental y su nivel intelectual deben ser adecuados (
recreos y en clases especiales como deportes, talleres de activi-
al contenido que va a aprender. El perfil de habilidades en el dades de arte, en forma grupal. (
TEA es muy discrepante, es decir, el niño entiende con facilidad • Contestar saludos de nifios y adultos, y seguir reglas de cortesía
iniciales. (
algunos conceptos y le resultan muy difíciles otros más sencillos.
 r ·=~'>\,~
MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
) 456
., Participar en actividades en círculos, manteniéndose en el grupo
)
por tiempos mínimos.
) " Iniciar juegos con niños en el recreo, participar de actividades
)
físicas o quedarse con el grupo mientras realizan un juego.
" Imitar a otros niños en sus conductas sociales o permanecer en
silencio mientras los demás lo hacen.
¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS BÁSICOS EN
) ESCOLARID;t\D SECUNDARIA Y EDUCACIÓN SUPERIOR?
)
) Los objetivos de la inclusión en relación con las habilidades
sociales incluyen las siguientes capacidades.
)
" Actuar recíprocamente con otros, escuchar, esperar, e iniciar
¡ lllla interacción.
º D esarrollar contacto con compañeros preferidos, establecer Uil
) contacto perididico y facilitar las salidas fuera de la institución.
<lJ Aprender la dí'µámica para tener éxito con pares y adultos.
)
" Aprender a apll:car convenciones sociales apropiadas a la cultura
) local. \ '
) 0
Entender registios de autoridad social.
0 Mejorar la flexibilidad y el autocontrol.
0 D esarrollar el juego, el ocio y el relax con pares.
0 Ponerse en el lugar del otro.
) ¿CÓMO SE ABORDA EL ACOSO O BULLYING?
) actuar: que el acoso no se resuelve ignorando la conducta y que la
) El acoso escolar o social, conocido como bullying, es abordado
en diversos libros específicos. Se menciona porque el niño o joven
)
. con TEA, especialmente en las formas de alto re11d_imiento y el
) subtipo Asperger de la clasificación del DSM-IV, pueden ser blan-
co fácil de burlas por parte de compañeros con rasgos agresivos y
)
predatorios. ) te con un código específico para el manejo de situaciones de
) Las burlas pueden ser verbales o físicás; hay un amplio rango de
expresiones del acoso a un compañero, pero hay que tener en cuen-
) ta que a este niño le cuesta mucho diferenciar lo que es una burla
1 la,r), los padres, los compañeros, y el niño acosado y el acosador.
1
malintencionada de las bromas habituales para cada edad, como
)
) 1
HABILIDADES ACADÉM ICAS E INCLUSIÓN ESCOLAR 457
jugar a pelearse en niños pequeños o los apelativos que usan los
adolescentes. Si bien no son correctas, son formas frecuentes en la
interacción en cada etapa.
;;;.
El acoso implica un desequilibrio de fuerzas, con la intención
de hacer daño físico o emocional. En la escuela, en los momentos !11
del recreo, en los pasillos, durante el transporte escolar y en la
l
práctica de deporte, tienen más posibilidad de quedar encubiertas
las conductas del acosador, fuera de la vista del adulto. La exclu-
sión o rechazo en el comedor, en los juegos, en una fiesta o en el
equipo en forma sistemática también es una forma de bztllying. Un
adulto que se divierte burlándose en la familia o un compañero
que lo incita a hacer o a repetir una conducta inapropiada para
hacerse el payaso o que lo hace enojar repetidamente por algo que
le molesta particularmente son situaciones frecuentes que viven
los niños y adolescentes con TEA. Se considera que la frecuencia
es al menos cuatro veces mayor que en el resto de los niños (Att-
wood, 2011).
Hay que considerar que, al tener más dificultades para expre-
sarse, estos niños a menudo no refieren que se están burlando de
ellos, ya sea porque no se dieron cuenta o porque no saben cómo
comunicarlo (Sofronoff y cok, 2011). Los individuos con síndrome
de Asperger tienen un nivel más alto de temor a ser objeto de burla
que el de cualquier otra población (Samson y cols., 2011); es una de
las causas de complicaciones psiquiátricas, como la depresión en la
adolescencia (Tantam y Girgis, 2009). ·
Estrategias de intervención
Hay dos puntos fundamentales para comprender antes de
intervención debe ser parte de un trabajo en equipo; el acoso no
puede ser tomado como un hecho aislado que amerita solo un reto
y que no se va a repetir.
" Es preciso organizar un equipo; lo ideal es que cada escuela cuen-
acoso. Deben intervenir el equipo escolar y el tratante, el per-
sonal administrativo de la escuela (incluso el de transporte esco-
'/.!
 ·¡;;¡;¡¡r.:
\
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(
I
458 MANUAL D E INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
HABILIDADES ACADÉMICAS E INCLUSIÓN ESCOLAR
459 (
0 Se comienza con una jornada o workshop de formación en acoso (
CONCLUSIO N ES
para los docentes. Otra modalidad puede ser la realización de ( (
una jornada periódica en cada aula para prevención del bullying.
Sería ideal que constituyese una actividad establecida de manera La proximidad física no es suficiente para beneficiarse del (
sistemática en las escuelas, al menos en forma anual, sin esperar modelado con pares. Se requiere un entrenamiento en modelos (
a que suceda un hecho para 'tener en consideración el tema. Se específicos de inclusión. Estos modelos .se aplican no solo para las
!
pueden transmitir reglas de convivencia, de responsabilidad, no adaptaciones académicas del currículum, sino también para favo-
solo en cuanto al acoso activo, sino también sobre la responsa- recer las habilidades sociales, de comunicación y de cont~ol de la {
conducta.
bilidad como observador pasivo, en el caso de falta de respuesta (
del docente ante el pedido de ayuda del acosado y también en el Al principio puede haber una reducción horaria, pero con. Ja
de falta de ayuda al acosador con conductas de riesgo, que pue- intención de llevar a una inclusión progresiva hasta lograr la máxi-
den revertirse a edades tempranas, pero convertirse en psicopa- ma permanencia en la jornada escolar. Los beneficios no son solo (
tología en la vida adulta si no son tratadas. para el niño con TEA, sino también para el grupo, donde natural-
" Es importante tocar en el grupo los aspectos emocionales de los mente se favorece Ja aceptación de Ja diversidad por los pares. (
involucrados: el temor a ser acosados de los observadores, de ser Las fichas de trabajo muestran un modelo de programa educati- (
acusados de delatores si informan lo que sucede; su responsabili- vo individual y actividades para desarrollar en los recreos.
(
dad de detener al acosador pidiendo ayuda al adulto y de separar
al agresor de la víctima. También se debe incluir en el código el (
reconocimiento de la actitud del que interviene para detener la (
situación, y animar a expresar desaprobación a los niños que se '\
comportan como observadores. ,\ (
1
" Se puede elegir en forma rotativa un compañero que observe las (
situaciones de riesgo.
" Para el niño es importante buscar modos ele protección, evitar estar
solo en los lugares de riesgo, manejar estrategias de respuesta
firme ante la burla; se lo debe alentar a que no se quede callado
ni mienta ("N o me importa") y también a que tenga alguien a l
quien preguntar si se están burlando de él o si se trata de un (
juego normal.
0 Los padres pueden reforzar el seguimiento de la situación: acom-
pañar a sus hijos, escuchar e intervenir ante nuevas situaciones, (
no solo de los implicados sino del resto de los compañeros. Pue-
(
den formar a sus hijos en estrategias de defensa pero con pro-
fesores que remarquen la importancia del respeto y del uso de (
estas habilidades solo como una forma de defensa. (
11,

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) 460 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL D ESAR ROLLO ..
H ABILI DA DES ACA D ÉM ICAS E IN CLUS IÓN E.SCO LAR
461

) FICHAS DE TRABAJO
Ficha H.2 .
) Clara Cardini Nombre del programa: Pases con pelota l
~ Área: juego
Ficha 11.1.
Objetivo: que el niño se inicie en un juego con pelota sencillo
delo d - - ma educativo personalizado Nivel: inicial
Programa educativo personalizado
Materiales: pelota acorde con el tamaño del niño.
Datos pe1·sonales: Consigna: "Dame", ''Tomá".
!
Nombre: Sistema de registro: se anota el tiempo de atención y
) Fecha de na~imiento: Edad: comentarios.
Ciclo lectivo' DNI: Procedimiento: se busca un lugar donde el niño pueda
estar bien sentado, con la espalda apoyada en la
Diagnóstico médico: pared, las piernas abiertas y extendidas en contacto
Antecedentes personales y fami liares: con las del terapeuta, como formando un rombo. Se
lanza la pelota buscado la mirada y atención del niño;
Historia educativa. Etapas transitadas: si toma la pelota, se le pide que la vuelva a lanzar.
' Educación previa: Progresión: se incrementa la distancia entre el niño y el
• Educación y terapias simultáneas: terapeuta y el tiempo de permanencia.
Prerrequisitos: capacidad para permanecer sentado.
Estilo educativo:
• Fortalezas y b~rreras para el aprendizaje: Ítems
Inicio
•Áreas: Adquirido
\.. Jugar cerca por 2 minutos.
J Personal intervini~nte:
'\ Aumentar la distancia entre el
• Escuela:
) ' Escuela especial: ·
1
niño y el terapeuta, y jugar por
4 minutos.
1
• Docente de apoyo: .
• Equipo terapéutico: · Incrementar· más la distancia y
•Familia: jugar durante 6 minutos.
1

Cronograma:
·1
1
Lunes 1
'Martes 1
Miér·coles 1
Jueves 1
Viernes 1
)
f':I 1 1 1 1 1 1

) Plan:
) • Metodología:
• Dimensiones:
)
Evaluación:
) • Trimestral:
•Anual:
)
Fuente: Ministerio de Educación (20 12)
)
)
)
)
)
 ·-"="""'- m !llY f,, i .. •1@ 1 Z l.@bQl!,,~11@..J,,,JB (
462 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO .. . (
HABILIDADE S ACADt MICAS E IN CLUSIÓN ESCOLAR
463
\
Ficha 11.3. (
Nombre del programa: Juego paralelo Ficha 11.4.
Nombre dcl programa: Pases con pelota 2
Área: juego Área: juego (
Objetivo: que el niño mejore las habilidades de juego en el arenero en paralelo con
compañeros Objetivo: que el niño realice pases con pelota, con consignas variadas (
Nivej: intermedio
Nivel: inicial - I
Materiales: pelota, silla, mesa, red.
Materiales: fotografías o dibujos de diferentes for-
Consigna: pasar la pelota por arriba o por debajo (
mas realizadas co n moldes de arena. de la silla.
®

ri
Consigna:"Hacé ast. '
(
Sistema de registro: observaciones y toma de Sistema de registro: se realiza una observación a
modo de comentario sobre las dificultades espe-
tiempo.
cíficas para reforzar en cada juego. '
Procedimiento: cuando los chicos van al arenero
para organ izar esta actividad, se muestran dife-
Procedimiento: junto con el niño se prepara el .
espacio de juego y se ubica algún obstáculo, por
rentes fotografías o dibuj os de cosas que se pue- (
ejemp lo, una silla e ntre el niño y el terapeuta. Bus-
den hacer en ese lugar para que el niño elija y
cando la mirada y la atención del niño, se le lanza
pueda armar.
la pelota,' apoyando con palabras: "Va por arriba".
Progresión: se se lecciona la actividad más fáci l,
Esta consigna se puede variar, siempre y cuando el
como hacer una torta; se le muestra al niño la
niño continúe atento a la dinámica.
fotografía o dibujo y se lo gu ía para que la haga.
Progresión: se varían los 'obstáculos y la forma de
"\.
Se inci-ementan el número de fotografías y la :1
realizar los pases, y se incrementa el tiempo de (
complejidad de las actividades, buscando que juego. ·\
sean acordes con el grupo y la edad. Luego, se (
induce al niño a compartir materiales, a pasar la
Prerrequisitos: haber alcanzado el nivel inicial de '\'
este programa; imitación motora que permita
arena y e l balde, en tiempos progresivos.
cop iar el modelo.
Prerrequisitos: coordinación óculo-manual; com-
prensión de consignas senci llas: poner, sacar: Ítems
Inicio Adq uirid o
Íterns Inicio Adquirido Pasar la pelota por arriba/abajo,
por 3 minutos.
Hacer una torta.
Pasar por derecha/izquierda, arri" I
Hacer tres formas.
ba/abajo, por 6 minutos.
Hacer una pista de autos. (

Permanecer jugando por 3 minutos. (

Permanecer jugando 6 minutos. (

Permanecer jugando 1O minutos. (

¡·~¡
(
~ (

(
(
)
HABILIDADES ACADÉM ICAS E IN CLUSIÓN ESCOLAR 465
)
MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
) 464
Ficha,11.6.
Ficha 11.5. Nombre del programa: Armar historias
Nombre del programa: Persecución o mancha
~
Área: prácticas del lenguaje
Objetivo: que e l niño mejore las habilidades del relato escrito
Área: juegos en la escuela Nivel: intermedio
) Objetivo: que el niño mejore las habilidades de juego en el recreo
Materiales: hojas y papel.
Nivel: intermedio Consigno: "Vamos a escribir un cuento".
Materiales: cintas, sogas o algún tipo de distintivo. Sistema de registro: se utiliza el mismo cuento para
Consigna :"H'aY que atrapar a los que tienen X" . registrar las fallas, los errores, y darle apoyo al niño.
) Sistema Je régistro: se anota una observación para Procedimiento: antes de empezar a escribir, se le
chequea- las\ dificultades y reforzarlas en el marco ' l1 da al niño el apoyo visual y la guía para seguir el
) relato y no olvidar ningún paso: ¿qu ié nes?, ¿dónde?,
Procedimiento: antes de comenzar a juga~ se expli-.
individu2\.
)

)
ca que hay que atrapar al que , por ejemplo, tiene ·
colgada la cinta amarilla:. una vez que lo atrapan,
t ¿qué paso?, ¿cuál es e l problema?, ¿cómo termina?
Progresión: al ini cio se le recuerdan al niño, de
forma verbal y con los apoyos visuales, los pasos
se saca la cinta y se la p.one quien lo atrapó. para escribir el relato; luego se desvanece la ayuda
) Progresión: se puede reducir el tamaño del distinti- verbal y se deja la visual: poco a poco se le va
} vo, sief11pre y cuando el .niño comprenda la diná- enseñando al niño a que lo haga con mayor auto'
mica del juego. Luego, se puede jugar a distintos nomía. Se pueden agregar dibujos, caricaturas.
} típos de mancha. Prerrequisitos: primer ciclo; buen manejo de lec-
Prerreq.iisitos: cqmprensión de torna de turnos y toescritura.
) cambio de role~; comprensión de consignas ver-
Ítems Inicio Adquirido
) bales. V Adquirido
Inicio Completar un cuento.
!tems \,
Partipar del juego con ayuda del Escribir un cuento.
)
distintivo, por 5 minutos. Decir un cuento.
)
Se reduce el distintivo o se lo eli- Cambiar el final de un cuento.
1' mina, y se incrementa el tiempo
' Hacer una historieta.
de juego.

)
J

)
)
)

) )
1
1

)
F. ·- .

r
466 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..

lFicha H.7.
1 HABILIDADES ACADÉMICAS E INCLUSIÓN ESCOLAR

l
167 \
(
Nombre del programa: P ases con pelota 3 Ficha 11.8.
Nombre del programa: Rayuela (
Área: juego
Área: juegos en la escuela
Objetivo: que el niño realice pases con pelota con consignas motoras o verbales más
complejas Objetivo: que el niño participe de un juego de rayuela con sus compañeros
Ni\lel: avanzado (
Nive l: avanzado
I
Materiales: t izas.
Materiales: pelota.
Consigna: "Antes de atajar hay que aplaud ir/dar una Consigna: "Vamos a Jugar a la rayuela".
vuelta/decir nombres de . .. ". Sistema de registro: observaciones escritas.
Sistema de registro: se asientan comentarios sobre las Procedimiento: se deja que al lado de la rayue la el (
dificultades que presenta e l niño. niño pueda escribir el orden en el que van a ir sal-
Procedimiento: se organ iza e l espacio de juego y se le tando, para poder organizar mejor los tiempos de
muestra al niño lo que se quiere que é l haga. espera. Se puede variar de esta forma: en lugar de
Progresión: se puede comp lejizar la acción motora y tirar la piedra, se marca cuál es el número que no
el tiempo de juego: también se puede dejar que sea el se puede tocar esa vuelta haciendo en él una cruz
de color.
niño quien elija qué quiere hacer antes de rec ibir la
pelota. Progresión: primero se dan las ayudas antes mencio-
Prerrequisitos: com prensió n verbal; imitac ión; los nadas para organizar el juego; estas se van desvane- {
pasos 1 y 11 de este pmgrama, alcanzados. ciendo en la medida en que el niño gane seguridad
y mejore su habilidad. (
ftems 1 Inicio Adquirido Prerrequisitos: coordinación motora; comprensión (
Jugar 3 minutos diciendo un animal ;11 de la escala numérica de 1 a 1O, de cons ignas y de ·\
reglas de juego. ,\ (
cuando se pasa la pelota. \
Ítems
Juga1- 5 minutos diciendo animales Inicio
Adquirido
que vuelan. Se dan apoyos gráficos para
tomar tl{rnos y comprender
Atajar la pelota corriendo. reglas.

Se desvanecen los ·apoyos visuales ·

y se anticipa y organiza con apoyo
verbal.

l
\ MANUAL DE INTE RVENC IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARRO LLO ...
468
)
Ficha 11.9.
Nombre del programa: Juego competitivo
~
Área: juego
Objetivo: que el niño juegue con canicas y otros eleme ntos en el recreo
) Nivel: avanzado
Materiales: canicas de diferentes tipos y tama-
) ños, flguritas..fichas, cartas que usen sus com-
pañeros. 1 que tiene e l niño; en el marco individu al se
Consigna:"Tir'á cerca de la más grande".
Sistema de rekistro: se registra si el niño tiene
alguna dificultad para realizarlo y \levar ade-
lante todos sus pasos; de ser así, hay que tra-
bajar dichas dificultades en el contexto indi~
vidual para poder trasladarlas al juego con
pares.
Procedimiento: en el caso de las canicas, uno
de los jugadores lanza la bola más grande;
lu ego, p or turnos, cada jugador debe ir tiran-
do la suya. Quien quede más cerca del bolón,
) . se llevará todas\. las bolitas pequeñas. Esta
rutina se repite v<¡.rias veces.
) Progres ión: e l ni~~ debe progresar con la
práctica en la habi1idad de lanzar para ganar
cada vez más canic~s.
) Pren-equisitos: buen nivel de atención; coordi-
nación óculo-manual; .conceptos de ganar y
) \
perder; habi.lidad motriz fina; toma de turnos;
comprensión de reglas del juego.
Adquirido
1 ' ltems
Inicio
Canicas.
) Figuri'\as.
) ·Fichas.
Cartas.
) Cartas.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~:mm;.~r.::~~====;¡;:;;;;;:~~~~~
HABI LI DAD ES ACADÉM ICAS E INCLUS IÓ N ESCO LAR 469
Ficha 11.10.
Nombre del prograi'na: Superhéroes
Área: juego en el recreo preescolar
Objetivo: que e l niño se inicie en el juego imaginativo
Nivel: inicial
Materia/es: muñecos de superhéroes, tizas, cajas
vacías.
Consigna:"Vamos a jugar con los muñecos".
Sistema de registro: se registran las dificultades
puede t rabajar sobre esta dificultad.
Procedimiento: hab itu alme nte los chicos llevan
muñecos al jardín y en los momentos libres jue-
gan con esos muñecos a perseguirse , a luchar,
a salvar a un tercero, etcétera. Para que un
niño con dificultades pueda insertarse en este
momento de juego es bueno armar y o i-ien-
tar a todos hac iendo un "marco del juego", Se
puede dibujar la casa de cada uno en e l piso
con las tizas y ponerle un nombre; se pu ede
hacer una cárcel para que haya algun o pr-eso y
lo tengan que rescatar. Con las cajas se hacen
autos, avio nes o naves espaciales. La idea es
q ue todas las ayudas externas, visuales y gráfi-
cas representen cosas qu e ayuden a los niños a
ordenarse en el juego y que puedan proponer
y sugerir opciones.
Progresión: se progresa en la medida en que el
niño pueda proponer ideas, incorpo ra1- pro-
puestas de otros: se incrementan los tiempos
de juegos y se flexibiliza la función de los obje-
tos.
ftems Inicio Adquirido
Muñecos.
Figuritas.
Personajes de películas.
 1
470 MANUAL DE INTERVEN CIÓN PARA TRAS T OR NOS DEL DESARRO LLO ...
(

(
Ficha 11.11.
Nombre del programa: Juego de la mancha

Área: recreo (
Objetivo: que los niños participen de un juego de mancha en el recreo
Nivel: avanzado
/
Materia/es: dibujo de una mano, sombrero y
cinta. {
Consigna: "Corré sin que te toque el que tiene
sombrero".
Sistema de registro: se registran las dificultades
que tiene el niño para seguir este juego, para
permanecer y comprender las reglas.
Procedimiento: antes de empezar se arma una
hi storia en que se exponen los pasos del juego
y los roles de cada uno. Como es muy abstracto, CAPÍTULO 12
e
ya que no tiene ayudas visuales ni imágenes que
(
lo acompañen, se puede utilizar un sombrero o
HABILIDADES ADAPTATIVAS
(
una cinta que indique quién es la mancha. Cuan- DE LA VIDA .IDIA.RJta
do la mancha toca a alguien, le entrega la cinta o \.\
sombrero para identificarla.
(
Progresión: se desvanecen las ayudas visuales y ·\
apoyos. ,\
1
Ítems Inicio Adquirido

Mancha con sombrero.

Mancha libre.

Quemado.

<

l
(

\
 IU~ . ~ u ·1 U'l.lñ .,-;;w-~-;;r

)
)

)
Nora G1,añana

\
\'
¿QUÉ SON LAS HABILIDADES ADAPTATIVAS
\.. DE LA VIDA D IARIA Y CÓMO SE EVALÚAN?
\
'\

La posibilidad de un individuo con autismo de continuar vivien-

do con su familia en la vida adulta con cierta independencia requie-
) re lograr habilidades· adaptativas de la vida diaria y control de las
conductas inapropiadas. Las habilidades adaptativas representan
la capacidad del individuo de manejarse en la vida diaria. La Aso-
ciación Americana de Retraso Mental (AAMR), ahora Asociación
de Discapacidad del Desarrollo e Intelectual (AAIDD), las define
) como la eficacia con la que los individuos satisfacen las normas de
· independencia personal y responsabilidad social que se espeta de su
) edad y grupo sociocultural (Luckasson y cols., 1992).
) Se podría decir que el cociente adaptativo es lo que el individuo
usa de su cociente intelectual en la vida diaria. Como concepto de
inteligencia, significa que está compuesto por el promedio de varias
) habilidades en una estructura multifactorial que incluye varias áreas
i cognitivas (véase la figura 12 .1).
Las conductas adaptativas no solo están relacionadas con el nivel
de inteligencia, sino que dependen.de múltiples factores, que inclu-
¡\'! yen la situación socioambiental, la exposición social y también la

)
1
1
 ,,

(
474 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..

HABILIDADES ADAPTATIVAS DE LA VIDA DIARIA (

enseñanza. En la evaluación hay que diferenciar a quien no desa-
rrolló la habilidad porque su maduración no es suficiente del que
no tuvo oportunidad de hacer el aprendizaje.
La medición se realiza con escalas que determinan cocientes de
desarrollo adaptativo, es decir, comparan las habilidades adaptativas
de ese niño con las de otros de su edad. También se puede estable-
cer la edad mental o equiparar su actuación con la de un niño de
determinada edad para cada una de las áreas.
El cociente intelectual es un concepto difícil de transmitir, pero
cuando se explica a los padres que, por ejemplo, este niño de 5 años
se maneja como uno de 3 años, se les permite entender la manera
de ayudarlo y, en ocasiones, si tiene un hermano de esa edad, nos
dicen: "Sí, hace muchas cosas igual que el hermano de 3".
Existen escalas que se deberían usar en toda evaluación inicial.
La mayoría de ellas no requiere colaboración del niño, porque son
cuestionarios dirigidos a los padres. Si bien implican cierta subje-
tividad, ya que los padres pueden no saber exactamente qué habi-
lidad del niño está adquirida o en proceso de adquisición -y, por
lo tanto, se ejecuta de manera inconstante-, tienen la suficiente
confiabilidad como para ser tenidas en cuenta como punto de par-
475
en poblaciones con autismo. Existen dos versiones: la primera, de
1984, y Ja segunda, de 2005. Esta última consta de tres cuestio-
narios (de evaluación, extendido y para maestros) y se puede usar (
desde el nacimiento hasta los 90 o más años. El interrogatorio toina (
alrededor de una hora.
/
No conocemos versiones adaptadas en Latinoamérica, pero las .
formas en inglés tienen validez y confiabilidad aceptables, aunque e
su distribución estadística no es normal. En la segunda versión '
también se incluyó una pequeña muestra de hispanos (poco repre._
e
sentativa), así como de clases sociales bajas. (
La versión Vineland I presenta una tabla especial compara- (
tiva para poblaciones con autismo que no está en Ja II. También
tiene normas para disminuidos sensoriales y pacientes con disca- (
pacidad intelectual que viven en instituciones. Consta de las áreas (
que se desarrollan en la figura 12.1 más uri<cuestionario de con-
(
ductas maladaptativas. No siempre establece bi;iena correlación con
el nivel intelectual, porque incluye el funcionarhiento en el mundo (
, ¡ri real. Las áreas que se correlacionan mejor con la~ escalas de inteli- (
gencia son el lenguaje expresivo y la motricidad fina.
Esta escala permite establecer un perfil sobre ~l funcionamien-
'

tida del nivel del niño con respecto a sus pares; para el diseño del
currículum y, fundamentalmente, para el control comparativo de la
eficacia clínica antes y después del tratamiento.
Hay varias escalas, pocas en castellano, que se describen en la
figura 12.2.
Escalas adaptativas
(
to del niño en la vida diaria pará cada área, pues destaca fortalezas
y dificultades (véase la figura 12.1). Estos perfiles también indican
cuál es el área que es prioritario trabajar, si el déficit es marcado en
el lenguaje (véase la figura 12.2) o si se manifiesta un perfil deno-
minado "en 2", con déficit en la comunicación y en la interacción
social más acentuado que en aurovalimiento y motricidad, perfil
frecuente en trastornos del espectro autista (TEA), como también
encuentran Perryy cols. (2009).

Las escalas adaptativas valoran las capacidades consideradas

adaptativas por la Asociación Americana de Retraso Mental, que
incluyen habilidades motoras, de comunicación, de independencia,
de socialización, de resultados académico-laborales, entre otras.
Hay pocas en español y casi ninguna adaptada a poblaciones lati-
noamericanas, por lo que describiremos la más conocida.
{!-

Escala de Vineland 1
1
!
Es de conductas socio-adaptativas y ha sido la más utilizada i1.I (
¡.J;
(
n
i():
( 1
1)1
 R"RJill7!'W"""""' ·-· - "'!~ - .,':!'"'.'" • .==.~~.:-:~:;:=:u~~~

~;¡;;~~;¿;¡.'y~~· y;;;,.~r ~~'=R'Fi?WW'• -

H ABI LID A D ES ADAPTAT IVAS DE LA VIDA C!IAF\IA 477

MANUAL D E INTERVENCIÓN PARA TRAST O RNO S DEL DESARROLLO .. .

476
Utilizamos ese perfil para el p¡;oyecto piloto de capaeitac10n
) docente en las provincias de Santiago del Estero y Santa Cruz. Un
Figura 12.1.
) Perfil de desarrollo típico en escala de Vineland déficit en habilidades de interacción social les permite a los docen-
tes determinar si un niño requiere una intervención específica para
) l TEA, más allá del diagnóstico médico. El déficit marcado en el
Perfil de score por subdornlnios !
) 1% _ %
192112\'llD área socioadaptativa implica recursos educativos específicos que no
Sta\e Collf. Lengua¡e-Cornunlcacl6rt
Store lnt.
l4m
se logran solo con una adaptación de los programas de lengua o
) Receptivo matemática de un currículum especial típico (véase la figura 12.3).
) Exp resivo

f..sc rl t.O : A1.1tov11.llmlento

Person al - '- lBm

lFigura 12 .3.
1
-~
Doméstico Perfil "en Z" en escala de Vineland:
1 Comunitario Socloadaptatlvo
frecuente en TEA
25"'
lnterp erso11al
Perfil de score por subdomlnlos
ltni ta.Ción social Motrlddad '"-"
Sc~ le
Store
Con!.
lnt. 1 2
1 1
4 S 6 1 8 9 10 11 12 13 14 IS 16 17 18 19 20 21 22 13 24
1 1
21 m
Grueso
Receptivo len¡u~le-Comun!caclór

fino 2 3 4 s 6 1 a 9 10 11 JOm
Expresivo
Edad mental eil·mcs(!;s (m)
Escri to

\ Personal
Autovallmlento
\'
\,
Doméstico ••
,.
\.
Figura 12.2. ComL1nltarlo

Inte rpersonal
Perfil de retraso de lenguaje SocloadaptMiYO

ln 1itació n soci<ll 12m

J6me5es
Grueso
Motrltldod
) Períll de score por subdominios 19 IO 11 12\ 13 14 IS 16 17 118 19 10 ll11111 l4\ Fino h
1% - " Lengu11.]e·Comunlcnc\6r. 1 2 3 4 S 6 7 B 9 10 11 12 13 M 15 16 17 IB lf 20 21 22 13 24
se.le Con!. - -1\.....1 1 1 1 1 1 1 ~
Stota lnt. 14m Edadmentah (m)n1em {a) al\os
J\ecept\"IO

Ex.prE=si•io

E~cr i to
Autov~limlento
Además de servir como punto de partida y diseño de planifica-
Personal
ción curricular, las escalas sirven para valorar la evolución del niño:
Doméstico
en qué avanzó, qué hay que reforzar y si el avance fue más signifi-
cativo que sin ninguna intervención, como se ve en la figura 12.4.
) Comunitario Sodoadaptati vo
2sm Este perfil fue tomado por un docente de escuela especial cada año;
\nterµersonal
permitió ver los avances en cada área en la vida cotidiana del niño
\in\rnc\ón so ci:>I Motrlc\d;id

) 21 m en el hogar, la necesidad de reforzar la comunicación y el punto de

Gr ueso
partida para cada planificación.
Fino 1 1 1 -1 s 6 1 e
Edadmenulenmeses(m)

)
 _:::±2!12!±E±filE!QlllW. &~llOliil'!fil~~··fil"~i'l'.,~.~1"'""'"~~'?i¡~~

"
HAB ILID ADES A DAPTA TI VAS DE LA VIDA DIARIA 479

MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ... (

478
la edad (Klin y cols., 2007). Incluso puede haber un nivel intelec- · (
tual alto, pero el cociente adaptativo encontrarse muy por debajo
Figura 12.4.
Perfil evolutivo Vineland de Mariano (5 años) (Szatmari y cols., 2003). e
por docentes al inicio escolar: salas de 3, 4 y 5 años Hace años, la mayoría de las intervenciones se basaban en el (.
aprendizaje de habilidades adaptativas (Ando y cols., 1980; Nelson (
Evolución: desarrollo adaptativo y rnls., !980; Duran, 1985), pero las corrientes educativas se des-
plazaron1 ála m~joría de síntomas nucleares y la reducción de con~ l
Q.00 -
ductas inapropiadas, y dejaron de lado la importancia de la inde- (
Edad pendencia en la calidad de vida.
¡;,oc ·· cronológica
Las capacidades adaptativas requieren de funciones ejecutivas, es (
4.00 .... ,.:;¡;;3.0,,.,;\ decir, de las habilidades cognitivas de planificar la forma de resol- (
-e-4,sar.os
ver un problema nuevo o novedoso, como se vio en el capítulo 6.
I
~ 3.00
\~~~a_
Las personas afectadas demuestran dificultades para planificar, para (
~
elegir la conducta destinada a modificar una situación, menor velo- (
1 cidad de procesamiento, menor atención alos estímulos relevan-
(
tes, y carecen de automonitoreo para cambiar de plan si el primero
no funciona . Tienen menor motivación para ·,·esolver problemas e (
interpretar ambigüedades, y menor flexibilidad1, cognitiva (f-Iume y (
cols., 2009). Por ello, es importante implementa~ un programa para
0.00 .
Comunicación Autovalirniento Área
socio adaptativa enseñarles sistemáticamente, a fin de que desarrolJen la actividad en .. (
forma fluida, de ,modo tal que, una vez incorporada, puedan usarla . (
PROBLEMAS EN LAS HABILIDADES ADAPTATIVAS en situaciones de la vida diaria.
(
En los individuos de alto rendimiento con característkas de sín~
DE LA VIDA DIARIA EN EL AUTISMO
drome de Asperger, los trastornos de coordinación motora agregan (
dificultad al aprendizaje de habilidades de la vida diaria, como ves-
A menudo en el TEA el currículum se orienta a la comunicación, (
tirse o atarse los cordones, que hay que incluir específicamente en
al control de conductas desadaptativas y al aspecto académico, por lo el programa de intervención. (
que pueden quedar grandes desfasajes entre el cociente intelectual y El autovalimiento personal incluye la alimentación, la higiene,
(
el adáptativo. Esto lleva a una reducción de la posibilidad de inclusión el vestido y el control de esfínteres.
social y afecta significativamente la calidad de vida. En ocasiones, los (
padres valoran el esfuerzo del niño en interminables horas de interven-
(
ción y manifiestan: "Pobre, ¿cómo no lo voy a vestir?". Sin embargo,
· Programas orientados a las dificultades en la alimentación (
esa habilidad le permitirá en el futuro mucha mayor independencia y
menos limitaciones a la hora de elegir opciones en la vida adulta.
· y las habilidades para alimentarse
(
1:
Un estudio de Saulnier y Klin (2007) mostró que autistas de alto
·I
rendimiento de 12 años y cociente intelectual normal estaban frenados Entre el 48 y el 89% de los niños con TEA tienen trastornos
¡;
por déficits adaptativos. Las escalas de Vineland en ese grupo exhibían de alimentación (Ledford y Gast, 2006). Son selectivos, más de la
\:. dificultades en interacción social, pero también un promedio de edad mitad de esos niños comen menos de 20 alimentos y la mitad de
ellos puede tener deficiencias por algunos nutrientes que rechazan.
~11 mental de 6 años en autovalimiento, es decir, la mitad de su edad cro-
nológica, lo que representa una discapacidad intelectual moderada. Un estudio que comparó niños con autismo con sus hermanos
(
\.\1 Esta diferencia enu-e lo'.s cocientes intelectual y adaptativo puede descartó que el problema se debiera a las costumbres familiares.
~: ser pequeña al principio, pero se incrementa significativamente con
 )
480 MANU AL DE INTERVENC IÓN PARA T RASTORNOS DEL DESARROLLO ...
J
Las dificultades más frecuentes radican en la alimentación selecti-
)
va, que se produce con mayor intensidad a edad temprana, antes
) del preescolar, cuando se ingresan nuevas texturas en los alimen-
tos (Nadon y cols., .2010). No hay mayor asociación con problemas
nutricionales, intolerancias alimentarias -por ejemplo, a la lactosa-,
diarreas, pr,oblemas de crecimiento ni reflujo gastroesofágico que
justifiquen la negativa a comer.
Como características de la alimentación selectiva se encontró
) el rechazo a'¡ probar nuevos alimentos o a alimentos que se ·habían
) ingerido préviamente, especialmente con relación a las texturas,
pero también al envase, las formas,, los col9res, los sabores y la tem-
peratura. Muchas veces necesitan un menú diferente al del resto
de los hermanos y complican las salidas familiares. Así lo relata
ChristOJ>her, el personaje de Haddon, cuando prepara cada bocado
ele acuerdo con sus propias reglas sobre texturas, colores y posibili-
} dades de tener suerte ese día (Haddon, 2004).
)
No hay que olvidar los efectos de las medicaciones en la con-
ducta: algunas, mejoran la atención pero reducen el apetito, como
los estimulant~s del tipo del metilfenidato, y hay neurolépticos que
incrementan e~'..apetito, el peso y los síndromes metabólicos rela-
cionados, como",,olanzapina, risperidona, haloperidol y varios de la
misma familia. \
) Hay una discusión entre los enfoques conductuales y los que apli-
can integración sensorial para mejorar los síntomas alimentarios. Las
intervenciones que demuestran mayor efectividad clínica son con-
ductuales (Sharp, Jaquess y cols., 201 O). Las estrategias más efectivas
se han producido luego de un análisis de la conducta alimentaria:
0
Evitar el escape de la mesa manteniendo la cuchara o el tenedor
) en la mesa am1que el niño rechace comer. No responder si tiene
un berrinche, vomita, escupe o tira cosas en la mesa (Sharp,
Harker y cols., 201 O).
" Darle atención y premios con felicitación efusiva si acepta un
bocado de un alimento que no le gusta; por e)empl':>, si acepta
un bocado de carne, se gana una papa fritalValdimarsdottir y
cols., 2010). "
0 Esconder nuevos alimentos en textmas preferidas, por ejemplo,
)
c_ubrir parcialmente vegetales con condimentos como mayonesa
o !eetchup hasta que sean aceptados (Ahearn, 2003).
" Combinar en el bocado un alimento preferido con u.no rechaza-
do (Piazza y. cols., 2002).
,.._
··~~~-z--"'- ·- "'""·~.,:·::t~~~-:;;¡
HA BILIDADES ADAPTATIVAS DE LA VIDA DIAR IA
481
cro1~ómet:ro para evitar la voracidad
• Controlar el tiempo con un
en adolescentes (Volkert y Vaz, 2010).
~
• Emplear historias sociales para inculcar modales en la mesa,
como aprender a limpiarse con una servilleta en vez ele escupir
la comida (Bledsoe y cols., 2003).
Ciertos estudios con estructura conductua1 pero con orientación
basada en integración sensorial muestran que puede ayudar, para
incrementar la variedad y cantidad del alimento: reducir el tamafio del
bo"'do; ""' teortru·., pw.,, no me>cl,da,; Juego refonar con cepi·
llado y frotado de la piel como premio (Sharp,]aquess y cols., 2O1 O).
Los procedimientos de integración sensorial para mejorar la
diversidad de nutrientes y regular la alimentación incluyen méto-
dos como la secuencia oral sensorial o SOS (Sequential Oral Sen-
sory), que, sin validación científica formal, tienen una amplia difu-
sión en los Estados Unidos. El abordaje SOS consiste primero en
una evaluación de los factores que involucra el rechazo alimentario
para ese niño: problemas orgánicos, musculares, hiper o hiposensi-
bilidad sensorial, técnicas de aprendizaje, problemas de desarrollo
cognitivo, problemas nutricionales y del ambiente donde se come.
Luego incluye un plan de intervención con estrategias conductua-
Je,, de ;ntegrnción 'enrndal, oral-motom, "trategfa, méd;c., y
nutricionales con el objetivo de lograr mayor motivación, incre-
mento de variedad en alimentos, consumo adecuado de calorías y
nutrientes, disfrute al comer y aprendizaje de la familia para lograr
un mejor balance entre la alimentación y la interacción a la hora de
comer (Toomey y Ross, 2O11).
La ensefianza estructurada en secuencias de pasos para hábitos
de comer y beber también ayuda. Luego se puede agregar com o
progresión el ensefiar a preparar comidas, usar electrodomésticos
y mantener la higiene de la cocina, como se muestra en la fichas de
trabajo sobre alimentación.
Programas de higiene y vestido
Las secuencias de pasos para los procesos de higiene y vestido
ayudan a organizarse con programas llamados de encadena71Ziento o
presentación d.!'! secuencias visuales. Por ejemplo, para el lavado de
manos (abrir la canilla, mojar las manos, pasar el jabón, enjuagar
 =""~º-"""™·~· fii!li4.LJHJ,g, (
482 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO .. .
(
1
HABILIDADES ADAPTATIVAS DE LA VIDA DIARIA 483

con agua, cerrar la canilla, secarse con la toalla), la serie de pasos se

enseña con tarjetas visuales que se pueden pegar en el baño, prime-
ro cada paso en forma independiente y luego la secuencia entera.
Cada paso se toma como un ensayo discreto, es decir, se felicita si
abrió la canilla y así sucesivamente (Pierce y Schreibman, 1994).
Cuando se enseña de atrás para delante, el último paso primero,
la secuencia se llama de encadenamiento inverso; por ejemplo, des-
vestirse (sacarse los zapatos, las medias, los pantalones cortos) es
la misma secuencia inversa de vestirse. Esto hace que resulte más
natural el aprendizaje a partir de pasos sencillos (Pierce y Cheney,
2004; Baker y Brightman, 2004).
Siempre hay que recordar que la cantidad de pasos depende del
nivel de desarrollo del niño, y se considera no más de un paso por
año de edad mental. Hay que simplificar el número de pasos; de
otra manera sería imposible que el niño retuviera en su memoria
toda la secuencia.
Estos mismos procedimientos se pueden utilizar para habilida-
des domésticas como limpiar el dormitorio, tender la cama, guar-
dar la ropa y todo aquello que el individuo pueda completar por sí
mismo en cada edad (Baker y Brightman, 2004).
Cómo se enseña el control de esfínteres
El control de esfínteres en realidad depende del desarrollo
madurativo y se alcanza normalmente entre los 3 y los 4 años de
edad mental. Sin embargo, en la práctica algunos niños con autis-
mo de menores edades mentales alcanzan el control en la edad cro-
nológica. Primero hay que verificar si el niño tiene la edad mental
para lograrlo y, luego de los 4 años, con el pediatra referente de la
familia, descartar causas urológicas. No hay que olvidar dificulta-
des conductuales relacionadas con lo sensorial -no querer mojarse
o ensuciarse, no aceptar la habitación del baño, el inodoro- y tam-
bién los problemas vinculados con la dificultad para organizar el
1
1
proceso de aprendizaje (Dalrymple y Ruble, 1991).
¡ Existen modelos de aprendizaje estructurado para cualquier
-~
niño que tenga una edad mental mayor de 2 años (Fo:xx y Azrin, 197 3;
i Kroeger y Sorensen, 2009). Wheeler, en su libro sobre aprendizaje
,(
• Tomar un registro de base de los horarios más frecuentes en
que moja el pañal. (
• Enseñar el control nocturno solo luego de haber logrado el diurno. (
• Establecer tJ.r esquema sistemático para ir al baño, por ejemplo,
15 minutos foego de cada comida. (
• Evitar.iniciar el control nocturno vesical e intestinal en forma (
simultánea. ·
(
• Limitar el consumo de líquidos por la noche, conftando'en que
se ha brindado abundante líquido durante el día. Que el niño no (
consuma líquidos dos o tres horas antes de ir a la cama. (
• Establecer una rutina consistente de hórario de cama. Que el
niño tenga un horario regular por la noche, incluyendo vacacio-
nes y fines de semana.
e
(
• Que el niño vaya al baño inmediatamente antes de acostarse.
(
• Que vaya al baño en cualquier oportunidad en que se despierte
durante la noche.
• Que vaya al baño de forma inmediata ai. despertarse por la
mañana. \
• Evitar el uso de enfoques que resulten un aulpiento de la ansie-
dad o de reacciones de miedo. En su lugar, id~ntificar las estra- ·.
tegias que fueron efectivas en el entrenamiento durante el día e
incorporarlas como parte de la rutina de la noche.
• Establecer una secuencia de pasos para que el niño se saque la (
ropa y se higienice cada vez que va al baño, de manera que se
automatice, como lo describen Baker y Brightman (2004).
El rechazo a la situación del baño se puede reducir con es1::rate-
gias visuales que anticipen y disminuyan el temor, como las historias
sociales (Califano, 2005) y el videomodelado (Keen y cols., 2007). (
La secuencia de aprendizaje estructurada es efect~va; se puede
(
manejar con el niño o en programas para padres (Cic,ero y Pfadt,
2002) y mejora con premios y felicitaciones ante todo intento
(Bainbridge y Smith Myles, 1999).
(
(

1 de control de esfínteres (2004), remarca la necesida_d de establecer

un orden en el aprendizaje con estrategias comunes:

f
 ™ - ,., ;g;;o=:~~.ili~~~~~~~:::-:!~?:T~!E,~.....¿S;'.d

---~~·-·:: .;;:=.:~,~¡:;J;.~~~~~~~--~"~~
HABILIDADES ADAPTATIVA S D E LA VIDA DIARIA 485

484 MANU AL DE INTERVEN CIÓN PARA T RAST ORNOS DEL DESARROLLO ...

FICHAS DE ,TRABAJO
¡Se trabajan las habilidades de independencia Claudia Nazer
en el hogar y la comunidad?

El autovalimiento incluye también las habilidades domésticas,

~

\ Ficha 12.1.
Nombre del programa: Lavarse los dientes
para manejarse en el hogar, que se enseñan como progresión de las
personales,. y las comunitarias. Estas últimas son interdependientes Área: autovalimiento personal
con las habilidades sociales, como la independencia en la comuni- Objetivo: que el niño logre lavarse los dientes en forma independ
dad, el man~~jo del dinero, del tiempo, de compromisos laborales,
Nivel: intermedio/avanzad

sociales y a~ectivos.La forma en que un autista adulto se maneja
en su ámbitó social en la vida diaria es la prueba de fuego para toda
intervención. En ese sentido, el trabajo no solo implica prepararlo,
sino buscar elambiente más favorable para su desarrollo potencial.
En ocasiones, los padres de ciudades pequeñas sienten que pierden
al no vivir en grandes ciudades con acceso a múltiples especialis-
tas y m.odelos de intervención. El resultado de la calidad de vida es
un bala1ice entre ambos aspectos. Ser aceptado y conocido en una
comunidad pequeña puede resultar sumamente beneficioso para
una vida independiente.
. \'
Materiales: cronograma con imágenes en secuencia de lavarse los dientes, ele-
mentos a utilizar (cepillo, pasta, vaso, toalla).
Consigna: "Vas a lavarte los dientes".
Sistema de registro: se anota "solo", "con ayuda visual/verbal", "con ayuda parcial",
"con ayuda total".
Procedimiento: se le enseña al niño a reconocer los elementos. Se realiza la
secuencia nominando cada paso con ayuda y luego se va retirando la ayuda de
cada paso. Se recomienda realizar la actividad directamente en el baño.
Progresión: se le enseña al niño cada paso; luego el niño lo hace solo. Después se
apunta a que vaya en forma independiente al baño y 1-ealice la secuencia; que
mire su cronograma y realice la secuencia luego de cada comida.
Prerrequisitos: comprensión.

)
\..
'\ '¡•

ftems
0\10
Inicio Adquirido
)
Tomar el cepillo.
Abrir la canilla.
Mojar el cepillo.
Poner la pasta (se pueden agre-
) gar pasos: abrir la pasta, apretar.
cerrar la pasta, guardar la pasta).
) "' Lavarse los dientes (5 veces de
) "',, cada lado). Conteo.
\
J '"
l•i
Enjuagarse la boca.
1·
\
Lavar el cepillo.
Guardar el cepillo.
Cerrar la canilla.
486 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRAS T ORNOS DEL DESARROLLO ..
HABILIDADES ADAPTATIVAS DE LA VIDA D IARIA
487
Ficha 12.2.
Nombre del programa: Bañarse Ficha 12.3.
Nombre del programa: Cambiarse
Área: autovali miento personal Área: autovalimiento personal (
Objetivo: que e l niño logre bañarse y lavarse el cabello en forma independiente
Nivel: intermedio y avanzado Objetivo: que el niño logre cambiarse la ropa en forma independiente (esta misma \
secllencia sirve para vestirse o desvestirse)
Materiales: cronograma -ya sea con objetos tridimensionales (30) o figuras bidi- N ive/: intermedio/avanzado (
mensionales (2D)-, dosificador de champú más enjuague, esponja, jabón.
Materiales: cronograma con todas las prendas que el niño va a (
Consigna:"Vas a lavarte e l cabello y a bañarte".
cambiarse, (ropa interior, remera, medias, pantalón, calzado, abrigo).
Sistema de registro: se anota "solo", "eón ayuda visual/verbal", "con ayuda parcial", Consigna:"Vas a cambiarte". (
"con ayuda total". Sistema de registro: se anotá "solo", "con ayuda visual/ver-
Procedimiento: para lavarse el cabello, se presenta la actividad a t ravés del crono- bal", "con ayuda parcial", "con ayuda total".
(
grama (material visual gráfico o con material concreto); los materiales deben estar Procedimiento: se enseña al niño a reconocer cada prenda. Se (
a la vista y se da la consigna en ·el sector del baño (encadenamiento inverso). realiza la secuencia nominando cada paso con ayuda y luego
Progresión: Encadenamiento inverso: se enseña a completar la última parte y se se va retirando la ayuda de cada paso. Se recomienda rea/izar- (
agregan ítems de atrás hacia delante; al in icio solo enjuagarse el champú (en e l la directamente en el lugar de cambiado (baño o cuarto).
lavado de cabello) y sacarse espuma del cuerpo (al bañarse). Luego, desvestirse (
Progresión: se le enseña al niño cada paso; luego, el niño lo
previamente (dejar la ropa en el canasto), secarse, vestirse. Otros ejemplos: lavar- hace solo. Después se busca que vaya en forma indepen-
se los dientes, lavarse las manos (inicial); para e l nivel avanzado: peinarse, perfu- diente al baño o (:Uarto y realice la secuencia: que mire'·~u
marse, ponerse desodorante, seleccionar ropa. cronograma y realice la secuencia cuando esté agenciad~
Prerrequisitos: comprensión de consignas simples, reconoc imie nto de las partes que pueda elegir las prendas (si es cambiarse) o llevarlas al.\
del cuerpo (para ayudas verbales), coordinación de ambos brazos (cabeza) , con- lugar del baño. /
teo o respetar tiempos de lavado. Organ izarse a través de claves visuales o mate- Prerrequisitos: comprensión de prendas, motricidad para ' \
rial concreto para lograr independencia. realizar los movimientos.

ftems (se desglosa cada oaso rle cada

Adq uirido

Buscar el calzoncillo o la bombacha.

Tomar la prenda. Meter un pie. Meter el
otro pie. Subir Ja prenda.

Remera: buscarla: pasar Ja · cabeza, un

brazo, e l otro brazo, po nerse la remera.

Medias: buscar la media, subir el pie , (

Ítems Inicio Adquirido poner Ja media, subir la media.

Mojarse el cabello. Pantaló n: buscarlo, poner un pie, poner
Buscar y co locarse cham- el otro pie, subir e l pantalón, abrochar e l (
botón, subir e l cierre.
pú de l dosificador (ya sea
de bomba o de frasco
Zapatillas u otro calzado: buscarlos, calzar
con cantidad exacta).
;il!!~ un pie, calzar el otro pie.
Mover las manos (con con- [Evaluar el cierre del calzado (velero, cor-
teo) para un buen lavado. dones, hebillas, elásticos) según la motrici-
dad del niño.]
Enjuagarse.
[Repetir con abrigo, vestido, pollera, malla
o cualqu ier otra prenda.]
 =\'.'&.ii'iW3?!fu=i~iü!FE~~~~~<I~~~~?-'
'~~f[i(

HA BILI DAD ES ADAPTATI VAS DE LA VID A QIARIA 489

MANUAL DE INTERVENCI ÓN PARA TRASTORN O S DEL DESARROLLO ...
488
Ficha 12.5.
Ficha 12.4. Nombre del programa: Sonar la nariz
Nombre del programa: Peinarse el cabello
4 Área: autovalirniento personal
Objetivo: que el niño logre sonarse y limpia1·se la nariz
Área: autovalimiento personal Nivel: intermedio y avanzado
Objetivo: que el niño logr~ peinarse en forma independiente
Materiales: cronograma (un objeto anti-
Nivel: inicial cipador o la secuencia de pasos en 2D),
Materiales: cr¿ nograma (3D o 2D), peine o pañuelos descartables, cesto de residuos.
cepillo, espejo.\ Consigno:"Vas a limpiarte la nariz".
Consigno:"Vas Jpeinarte". Sistema de registro: se anota "solo", "co11
Sistema de registro: se anota "solo" , "con ayuda visual/verbal", "con ayuda parcial",
ayuda visual/v~rbal", "con ayuda parcia\", "con ayuda total''.
"con ayuda total". Procedimiento: se presenta la actividad a
Procedimiento: se presenta la actividad a tr.a- través del cronograma (material visual
vés del cronograma (material visual gráfico gráfico o con material concreto). Se reali-
o con material concreto); los materiales za en forma funci onal (ante estornudos o
deben estar a la vista (puede realizarse en el resfrío o presencia de mucosidad) .
cuarto o en el baño). Progresión: buscar y sacar pañuelos descar-
Progresión: peinárse de un lado, luego del tables (caja, sobre, paquete). Pedir papel.
) otro, poca cantidad, varias veces. Sonarse la nariz. Tirar el pañuelo en el
Pren-equisitos: comp.rensión de consignas sim- cesto de residuos una vez utilizado.
ples; coordinación ae ambos brazos (cabeza) Prerrequisitos: comprensión de consignas
o capacidad para k'travesar la línea media; simples; reconocimiento de partes de la
conteo (5 veces J~ cada lado); habilidad cara (nariz); prensión para sostener el
para organizarse a tr~yés de claves visuales o papel y apretarse la nariz; capacidad para
material concreto pará )ograr independencia. organizarse a través de claves visuales o
)
Adquirido material concreto para lograr independen-
Inicio
ltems cia.
Buscar el peine o cepillo.
Ítems Inicio Adquirido
Pararse o sentarse delan-
Identificar la nariz sucia
te del espejo. (estornudo o suciedad).
Peinarse 5 veces del lado
Buscar un pañuelo y sos-
) derecho, 5 veces del lado
tenerlo para llevarlo a la
izquierdo, 5 veces atrás
nariz.
(si tiene flequillo, 5 veces
adelanie) . Sonarse la nariz y limpiarla
con el pañuelo.
Realizar el movimiento de
todo el pelo hacia atrás Tirar el papel en el cesto de
(si así es su peinado). residuos.
'1
Colocar accesorios si los Repetir los pasos si es
1.,, usa ('linchas, gornitas, bro- necesario.
f1 ches, hebillas).
: Guardar el peine o cepillo.
·\ 1
1"l
¡,·
Í'.
---
HABILIDADES ADAP TATI VAS DE LA VIDA DIARIA 49 1
'
490 MANUAL DE INTERVENC IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
{
Anexo: planilla
(,
Ficha 12.6. ...................................................
Nombre del programa: Control de esfínteres
Día/ ¡Hizo ¡Pañal ¡Hizo ¡Pañal ¡Hizo ¡Pañal
Área: autovalimiento personal ·hora _ pis? seco? pis? seco? pis? seco? (
Objetivo: que el niño logre controlar esfínteres 1
Nivel: intermedio 2 (
Materia/es: cronograma (un objeto anticipador o la 3 (
secuencia de pasos en 2D) , baño.
Consigna: "Vas a hacer pis/ caca". ~l{¡jí} 4
5 '
(

'~
Sistema de registro: se anota "solo", "con ayuda 6
7 (
visual/verbal", "con ayuda parcial","con ayuda total" .
Procedimiento: se presenta la actividad a través de 8 (
un cronograma (material visual gráfico o con mate- 9
rial concreto) y una tarjeta o fotografía para pedido 10
de ir al baño; puede tener palabras o la frase escrita. 11 ~
o

Progresión: tomar la línea de base con registro (plani- 12 \

lla anexa); se lleva al baño al niño cada 45 minutos (se 13 \.

puede colocar un timmer o reloj para anticipar); luego 14

se busca que pida ir al baño; que reconozca la necesi- 15 \
16 ,\
dad de ir al baño. 17
Prerrequisitos: comprensión de consignas simples; reco-
nocimiento de lugares de la casa (baño); retención de
18
micción o defecación; capacidad para esperar al menos
19
5 minutos sentado (puede usarse timmer); habilidad 20
para comunicar que desea ir al baño; para organizar-
21
22
se a través de claves visuales o material concreto para
23
lograr independencia. 24
Adquirido
Inicio 25
(tems 26
Reconocer la necesidad de ir 27 (
al baño (pis o caca). 28 \
29 '
Dirigirse al baño y entrar. 30 '
Bajarse los pantalones. 31
Ida.
Bajarse la ropa interior.
Usar papel para li mpiarse.
Subirse la ropa interior.
Subirse el pantalón.
Apretar el botón del inodoro.

Lavarse las manos.

\
Secarse las manos,
 .... . .~~--- ·

HABI LIDA DES ADAP TATIVAS D E LA VI DA D IARIA 493

492 MANUAL D E INTERVENCIÓN PARA TRAST ORNOS DEL DESARRO LLO ... /

Ficha 12.7.
Nombre d~l program.a: Cambio de apósito o toallita lügiénica
~
Área: autovalim iento persona,\
Objetivo: que la niña logre cambiarse la toallita o compresa
Nivel: intermedio y avanzado
Materiales: cronpgram a (un objeto anticip ador o la
secuencia de cad\l paso en 20), apósito o toallitas higié-
nicas. cesto de réiduos dentro del baño, baño.
Consigna: "Vas a c~mbiarte la toallita o apósit o".
Sistema de registro: se anota "sola", "con ayuda visual/
verbal","con ayuda parcial","con ayuda total':.
Procedimiento: se presenta la actividad a través de un
cronograma (material visual gráfico o con material con-
creto). Se realizará directamente en el baño.
Progresión: tolerar ponerse la toallita fue ra del período
menstrual por unos minutos. Sacar papeles autoadhe-
sivos y colocar la toallita directamente en la bombacha.
Tirarla en el cesto de 1-esiduos una vez utilizada.
Prerrequisitas: comp1\1!nsión de consignas simpl es; reco-
nocimiento de lugarEj~ de la casa (baño); motricidad fin a
para sacar papeles ~~hesivos y pegar la toallita en la
bombacha (se puede".¡narcar la tela donde se apoyará
la toallita) ; habilidad pa\:a organizarse a través de claves
visuales o material concT:eto para lograr independencia.
Adquirido
Inicio
ltems
Ir al baño, buscar una toallita limpia
(antes de sentarse en el inodoro).
Bajarse la ropa, sentarse en el ino-
Ficha 12.8.
Nombre del programa: Preparación de colación o snack
Área: autovalimiento doméstico
Objetivo: que e l niño unte una tostada con queso
Nivel: intermed io
Materia/es: cronograma (en material concreto o en
20), pan, utensilio, queso.
Consigna: "Vas a preparar una tostada".
Sistema de registro: se anota "so lo'', "con ayuda visual/
verbal", "con ayuda parcial" ,"con ayuda t otal".
Procedimiento: se le presenta la actividad al niño a tra-
vés de un cronograma (material visual gráfico o con
material concreto) y se le da la consigna hasta lograr
que prepare la tostada y la unte; puede comer lo pre-
parado (encadenamiento inverso).
Procedimiento: Comenzar aprendiendo el últ imo paso:
al principio, solo untar la tostada. En segundo lugar
esperar a que esté lista y untarla. Luego, buscar los e le-
ment os necesarios, prepararlos y realizar la actividad.
Progresión: preparar sándwich, alfaj o res, leche choco-
latada, jugo, ensalada de frutas, fl an, helados de jugo.
Prerrequisitos: comprensión de consignas simples; motrici-
dad para untar; tolerancia al tiempo de espera (tostado-
ra); capacidad para organizarse a través de claves visuales
o material concreto para lograr independencia.
ftems Inicio Adquirido
Untar tostada.
Buscar los materiales necesarios
en el lugar donde se guardan
(incorporar de a un elemento).

doro. Realizar toda la secuencia res-

Abrir la toallita limpia. pond1 endo a cada consigna.

Pegar la toallita limpia en la bom- Realizar la secuencia so lo con

la consigna original.
bacha.
Limpiarse (la niña puede usar
papel higiénico o toallitas húme-
\
das o se le puede enseñar a usar

~ '
el bidet) .
Subirse la bombacha y la ropa.
Apretar el botón del inodoro.

Lavarse \as mano s.

1
494 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..

HABILIDADES ADAPTATIVAS D.E LA VIDA DIARIA

495
Ficha 12.9.
Nombre del programa: Poner la mesa Ficha 12.10.
Nombre del programa: Tender la cama
Área: autovalimiento doméstico \.
Objetivo: que el niño arme o ponga la mesa Área: autovalimiento doméstico
Nivel: intermedio Objetivo: que el niño arme o tienda su.cama en forma independiente
Nivel: intecmedio
Materia/es: cronograma (en material concreto o en

20), mantel o individuales, plato, vaso, cubiertos, servi-
lleta (si es comida completa) . Se puede aplicar para el
desayuno o la merienda con otros objetos.
Consigna: "Vas a poner la mesa",
Sistema de registro; se anota "solo", "con ayuda visual/
verbal", "con ayuda parcial", "con ayuda total".
Procedimiento; se le presenta la actividad al niño a tra-
vés de un cronograma (material visual gráfico o con
material en orden), se le da la consigna por pasos
hasta lograr que ponga en la mesa todos los elemen-
tos (encadenamiento inverso).
Progresión: buscar cada elemento desde corta distancia.
Buscar elementos a distancia. Reconocer y buscar ele-
mentas desde cada lugar de guardado. Poner la mesa
para una persona. Poner la mesa para varias personas.
Otros ejemplos: buscar sábanas de un estante, llevar
ropa sucia al canasto de lavado, poner a lavar ropa.
Prerrequisitos: comprensión de consignas simples y enea-
denadas, como "Traé plato y vaso"; reconocimiento de
cada objeto: comprensión de consignas con desplaza-
mientas; capacidad para organizarse a través de claves
visuales o material concreto para lograr independencia.
Ítems Inicio
Buscar y poner el mantel o
individual (al inicio, para una
persona y luego para varias).
Buscar y poner plato/s.
Buscar y poner vaso/s.
!Ot
Materiales; cronograma (en material con-
creto o en 20), sábanas, manta, almohada,
acolchado. (
Consigna: "Vas a hacer/armar tu cama",
Sistema de registro; se anota "solo", "con (
ayuda visual/verbal", "con ayuda parcial",
"con ayuda total", e
Procedimiento: se le pre~enta la actividad al
niño a través de un cronograma (material
visual gráfico o con material en orden) , se
le da la consigna por pasos hasta lograr que
arme su cama (encadenamiento inverso).
Progresión: solo estirar el acolchado sobre \
la almohada. Estirar el acolchado desde los
pies. Poner las sábanas, colocar la funda en '\,
la almohada, extender la manta, el acol- ,\
1
chado. Otros ejemplos: buscar sábanas del
estante, llevar las sábanas sucias al canasto
de lavado, poner a lavar las sábanas,
Prerrequisitos: comprensión de consignas
simples; motricidad para estirar sábanas,
manta o acolchado, y para ajustarlos debajo
del colchón; capacidad para organizarse a
Adquirido través de claves visuales para lograr inde-
pendencia.
Ítems
Inicio Adquirido
Estirar el acolchado.
Estirar la manta.
Estirar las sábanas.

Colocar debajo del col-

chón los laterales que
caen de la sábana, manta
o acolchado.
Poner la almohada.

1/¡
1/!I
/ir
di

496 MANUAL DE INTERVENC IÓN PARA TRASTORNOS DE L DESARROLLO ...
Ficha 12.11.
Nombre del programa: Manejo de dinero
Área: autovalimiento comunitario
Objetivo: que el niño logre realizar una compra identificando el dinero
Nivel: intermedio/avanzado
Materiales: cro~ograma (en concreto o en 20), ele-
mento que se v~. a comprar, dinero.
Consigno: "Vas a domprar y a pagar''.
Sistema de registrb: se anota "solo", "con ayuda visual/
verbal", "con ayuda parcial", "con ayuda total''.
Procedimiento: una vez seleccionado el material que se.
va a cornp1-ar y conocido su valor, se identificará i:ada ·
billete o moneda y la manera de formar ese valor para
abonar.
.Progresión: entregar el dinero (ya sea con un billete
exacto o no) y entregarlo solo para recibir y retirar la
compra. Poner el valor exacto, repetir el mismo valor
en cada compra. Apa1-ear billetes por el valor. Resolu-
ción de cálculo. \ dad). Hacer compras de varios elementos, compras
Pr~rrequisitos: a.pare~miento de billetes y monedas,
reconocimien·to de \•cada billete, moneda y valor;
sumas y restas. \.,
ftems \. Inicio
Aparea1- billetes.
Monedas: recibir y entregar.
Entregar el dinero antes de recibir
la compra.
Calcula1- si sobra y cuánto.
Recibir el vuelto y guardarlo.
Retirar la compra.
1
- -- ~~
HABILIDADES ADAPTAT IVAS DE LA VID A DIARIA
497
Ficha 12.12.
Nombre del prograi'na: Comprar
4 :
Área: autovalimiento comunitario
Objetivo: que el niño logre realizar una compra en un supermercado
Nivel: intermedio/avanzado
Materiales: cronograma (en material concreto o en
2D), elemento que se va a comprar, dinero.
Consigna: "Vas a comprar".
Sistema de registro: se anota "solo", "con ayuda visual/
venbal", "con ayuda parcial", "con ayuda total",
Procedimiento: una vez seleccionado el elemento que se
va a comprar, se realiza una lista y se presenta la activi-
dad a través de un cronograma; se cuenta el dinero que
se va a llevar.
Progresión: armar una lista a medida que hace falta
cada elemento, fijar un día de compras (puede ser
que se compre algo para utilizarlo en otra activi-
de otros rubros (ropa, calzados, útiles), cambios de
negocios por el barrio. Para el nivel avanzado: al llegar,
guardar o preparar alguna comida con lo compr-ado.
Tipear la lista de compras, hacer operaciones mate-
Adquirido máticas: cuánto puede gastar, cuánto dinero tiene,
111
1 cuánto le darán de vuelto. Resolver situaciones pro-
'I1 blemáticas; por ejemplo, qué pasa si no le alcanza el
dinero.
Prerrequisitos: comprensión de elementos, lugares,
valor del dinero; to lerancia al tiempo de espera (si
hay gente esperando); obediencia para la salida a la
comunidad; capacidad para organizarse a través de
claves visuales o material concreto para lograr inde-
pendencia.
-
continúa
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- ...::= ..:..=~:::::::=

498 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

Ficha 12.12. (cont.)

Ítems Inicio Adquirido
Hacer una lista (escrita o pegan-
do lagos de los elementos que
se van a comprar).
Preparar el dinero.
Caminar al supermercado.
Buscar los elementos que se van
a comprar.
Concurrir y esperar para pagar.
Saludar; preguntar "¿Cuánto es?".
CAPÍTULO 13
Buscar el dinero; pagar.
Embolsar.
CAMINO A LA VIDA ADULTA
Caminar de regreso al hogar.
\.

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(
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)
)

)
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)
María Pía Espoueys
)

¿QUÉ CAMBIOS SE PRODUCEN EN LA ETAPA ADULTA?

Introducción

Para las familias, pensar en la vida adulta de las personas con

trastorno del espectro autista (TEA) significa vivir una nueva etapa
de conflicto. Son muchos los sentimientos y pensamientos que se
desencadenan en los padres al planificar esta nueva instancia en la
vida de sus hijos: incertidumbre, tristeza, desorientación, desola-
ción, ansiedad, ilusión, entre otros.
La seguridad que brindan los servicios y los profesionales de
) la infancia (escuelas especiales e integradoras, centros terapéu-
) ticos, profesionales independientes) se va a ir disipando al culmi-
nar su ciclo y hay que adentrarse en un mundo distinto, con obje-
)
tivos, apoyos, lugares y personas diferentes. A esto se le suma, ei.1
) algunos casos, que las expectativas que tenía la familia al inicio del
tratamiento no se cumplieron por completo, por lo que esta suele
)
encontrarse ante un estado de gran frustración. En otros casos,
) \ quizá las personas con TEA alcanzaron niveles de desarrollo y
\
adaptación social que la familia misma no esperaba y, por tanto, le
)
cuesta ajustar futuros objetivos.
)
) \
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.,
'
1!~ ¡1 '
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) . f~ -~

502 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DE L DESARROLLO ...
Por otro lado, también nos encontramos con que a la mayoría
de los padres les resulta difícil pensar que la vida de un adolescente
o un adulto transcurre más fuera de las casas que dentro de ellas y
con sus familias. Este cambio nuevamente los ubica en un lugar de
inseguridad ante lo que les pueda pasar a las personas con TEA o a
lo que ellas no puedan expresar.
Otra observación para tener en cuenta es que se ahonda la
preocupación permanente de los padres, quienes, desde que saben
que tienen un hijo con necesidades especiales, se plantean implícita
o explícitamente de manera angustiante el incierto futuro de su hijo
cuando ellos ya no puedan protegerlo: quién lo cuidará como ellos,
cómo involucrar a los hermanos sin sobrecargarlos; también tienen
el pensamiento recurrente de cómo será su calidad de vida cuando
ellos ya no estén.
Por lo mencionado y por otros aspectos que se tratarán en este
capítulo, la planificación de la transición de las personas con TEA
a la vida adulta tiene que ser cuidadosamente pensada y diseñada,
contemplando las características particulares de cada una de ellas
'¡
y de sus familias, y brindando un constante apoyo y asesoramiento
profesional.
Consideraciones generales
Antes de comenzar a diseñar un plan de trabajo, es de suma
\
(
(
CAMINO A LA VIDA ADULTA
503 e
(
años y termina a los 65. Comprende, por lo tanto, un largo perío-
do de tiempo en el cual intervendrán muchas variables sociales, cul-
turales y psicológicas que condicionarán el desarroUo de la persona
durante su juventud y madurez (Alorda Terrasa, 2011). En ella se
(
pueden diferenciar principalmente tres estadios de la edad adulta:
(
• temprana (desde los 18-20 años hasta los 40);
• intermedia (desde los 40 años hasta los 65); (
• tardía (desde los 65 años en adelante). (
Cada uno de ellos tientj características únicas y diferentes a las
e
de los demás, y plantea cambios biológicos, psicológicos y sociales (
en los individuos.
(
La característica principal de esta etapa es que el sujeto debe
comenzar a asumir roles sociales y familiáres, es decir, hacerse res-
ponsable de su vida y de la de quienes lo acompañan en la confor-
mación de una familia. \
La edad adulta representa un ciclo del c~{so natural de la vida ·
en el que normalmente las personas cuentan;'(::on mayores niveles
de independencia, elección, responsabilidad y ~ontrol personal. Es
un período de definiciones: tomamos nuestras d~cisiones haciéndo-
nos cargo de ellas, manejamos nuestros tiempos, llevamos adelante
(o no) nuestras responsabilidades y decidimos c;ómo desempeñar-
nos en el mundo social (Alorda Terrasa, 2011).

l importancia valorar las nociones a las cuales nos vamos a referir a

lo largo de todo el capítulo: transición y vida adulta.
El concepto de transición habla del paso de un estado o lugar a
Por lo tanto, lo que se plantea al referirnos a transición a la vida
adulta es el inicio de un viaje, un camino hacia un mundo de máxi-
mo control, de autodeterminación y de bienestar personal.
(

(
Otro aspecto a considérar cuando se habla de adultez es la cali-
dad de vida y esto tiene que ver con cuán satisfecha ~e siente la per-
otro, pero, como señala la Dra. CristinaJenaro, "también sugiere la
idea de camino, de viaje que se emprende con otros. Cuando pla- (
sona adulta con su educación, su trabajo, sus actividades de recrea-
ción, su vida espiritual, sus relaciones sociales, la vi~a en comuni-
nificamos un viaje, comenzamos por acordar adónde queremos ir"
1l CTenaro, 1999).
1¡. dad, su salud y su estado emocional.
Para profundizar en el tema que nos ocupa, debemos interro-
garnos respecto de la condición de adulto. (
I: 1

PLANIFICACIÓN DE LA TRANSICIÓN
l: j!:iT
A LA VIDA ADULTA EN UNA PERSONA
j:I
¡,,,I
¿Qué es ser un adulto?
CON TEA: GENERALIDADES (
J'
l ;'
La adultez es la etapa más extensa de la vida de la persona, ya que
en muchas soci'edades occidentales comienza legalmente a los 18 La planificación de la transición consiste en el proceso que des-
(
¡ ~! ¡ (
,1¡

;j 1 ! cubre, desarrolla y documenta destrezas, desafíos, metas y tareas

l,'i·1.,
(
(
 )
)
)
504 MAN U A L DE IN TERVE N CIÓ N PA RA TRAS TO RNOS DE L DES ARRO LLO ...
) CA MIN O A LA VI D A A DULTA
sos
) importantes a medida que el individuo pasa de la edad escolar a la
adultez. La planificación debe proyectarse con tiempo y conjunta- afectivo, necesarios para llevar una vida con la mejor calidad
) posible (Ogalla Sánchez, 2003). '
mente entre 'padres y equipo terapéutico. Debe comenzar desde los
) primeros años de la pubertad.
) La meta del plan de transición es ayudar a un sujeto a pasar al En esta etapa tanto la familia como los profesionales deben
mundo del trabajo, vivienda y participación en la comunidad con la tener claros algunos aspectos. En el caso de Ja familia, deben definir
) qué quieren
menor asisteilcia posible. Un buen plan de transición incluye metas cuadro 13 .1). y que no quieren para el futuro de sus hijos (véase el
) a largo y a cqrto plazo, identifica los apoyos necesarios y es muy
)
específico sob're los intereses, habilidades y deseos del joven. En los
planes se inch\1ye información sobre metas en las distintas áreas de
) independencia: Cuadro 13.1.
) Ejemplo de objetivos para la tran
- - ~ . . ...
" metas laborales y un cronograma para alcanzarfas; En 5 años ...
) " metas con relación a la vivienda, incluyendo la vida independiente;
0
metas de participación en la comunidad, incluyendo destrezas •Yo quiero que mi hijo .. .
) • Para esto debo ... •Yo no quiero que mi hijo ...
sociales y de recreación, capacitación para usar transporte públi- • Para esto debo ...
) co, ir de compras, atender su cuidado personal, etc.; En 10 años .. .
) Q) metas relacionadas
. 1
con la educación terciaria, en el caso de ser •Yo quiero que mi hijo...
·posible (OARv 2006: 17). • Para esto debo ... •Yo no quiero que mi hijo ...
) • Para esto debo .. .
\" En 20 años ...
) Los objetivos gerzerales de un plan de transición se pueden sinte-
tizar en: '\ •Yo quiero que mi hijo ...
• Para esto debo ... 1 • Yo no quiero que mi hijo ., .
" Afianzar y desarrollar las capacidades físicas, afectivas, cogniti- 1 • Para esto debo .. .
vas, comunicativas y de inserción social, promoviendo el mayor
grado de autonomía personal e integración social.
) " Fomentar la participación del individuo en todos aquellos con- En el caso de las personas con síndrome de Asperger o con
textos en los se desenvuelve (vida doméstica, actividad laboral, autismo de alto funcionamiento, es muy importante que se los
utilización de los recursos de la comunidad, disfrute del ocio y involucre.
13.2): Para esto, se pueden diseñar plantillas (véase el cuadro
tiempo libre).
) " Brindar una oferta formativa que promueva el desarrollo de
aptitudes de seguridad en el trabajo, el disfrute con las tareas, el
)
conocimiento y el respeto de las normas laborales elementales,
) así como la adquisición de habilidades y destrezas de carácter
polivalente, que faciliten su posterior inserción laboral. ·
)
"' Desarrollar los conocimientos instrumentales adquiridos en el
período de formación básica, afianzando las destrezas lingüísti- 'Hl
cas, la capacidad de razonamiento y resolución de problemas de 'JI
la vida cotidiana, así como el desarrollo de la creatividad. /• /, I
) "' Potenciar los aspectos vinculados con la salud corporal, la segu-
'1/¡'1
11 1
,¡
ridad personal (higiene y apariencia personal) y el equilibrio

1
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·1 (
506 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ... 1
(
CAMINO A LA VIDA ADULTA
507 (
Cuadro 13.2.
dulto con autismo (
Las preocupaciones de la adolescencia continúan mucho tiempo
En 1O años me veo estudiando ... Para esto debo ... durante Ja vida adulta y, aunque por lo genera] el aumento de edad (
En 1O años me veo trabajando ... Para esto debo ...
tiende a llevar consigo una ,conducta más tranquila y más apropia- (
da después de los tumultos de la adolescencia, no es posible d.ecir
En 1O años me veo pasando mi tiem- Para lograrlo debo ... cuándo puede ocurrir esto. (
po libre ... ·Si biep en los últimos años se han incrementando de forma con- (
En 1O años me veo en las siguientes Para comenzar o mantener esas rela- siderable los servicios para esta población, hoy no hay muchas ofer_,
relaciones ... ciones debo ... tas para la franja adulta. Las necesidades económicas, en muchas (
Para mantenerme saludable, en 10 Para esto debo ...
ocasiones, son altas para cubrir un plan de vida. Además, en el caso
de las personas con TEA, a me~udo no logran buenos niveles de
e
independencia, tienen muchas dificultades en relación con la comu~
años me veo ...
(
En 1O años me veo viviendo ... Para esto debo ... nicación, poco poder de decisión, de control de sus vidas, y p·ocas
responsabilidades, y persiste una gran necesidad de apoyo familiar.
Y así sucesivamente: se puede poner "En 20 años", "En 30 A veces, una persona con TEA no puede manifestar si está con- (
años", o bien, para aquellos que necesitan una forma de expresión forme con su vida; por eso es fundamental contar con la ayuda de
más concreta, se puede colocar "Cuando tenga 30 años quiero ... ", los padres, que son quienes mejor conocen a sus hijos, y que sobre
"Cuando tenga 50 quiero ... ". la base de este conocimiento imaginen y piei,sen lo que a ellos les
En la ficha de trabajo 13 .11 es posible apreciar otro modelo de gustaría hacer. También es de suma importancia tener en cuenta
planilla de autoevaluación, denominado "Mis sueños". los deseos, valores y posibilidades familiares. \
(
,\
En síntesis, la planificación a largo plazo para la transición es un 1 (
proceso que refleja el continuo desarrollo y las cambiantes necesi-
Características de la planificación de transición
dades del joven-adulto con TEA. Al respecto, se puede encontrar
material enJenaro (1999).
De acuerdo con la IDEA (lndividuals with Disahilities Editcation Act
[ley de educación para individuos con discapacidad]), de los Estados
Unidos, la planificación para la transición debe ser un conjunto coor-
¿CÓMO D ISEÑAR EL PLAN? dinado ele actividades con las siguientes características:
(

En la planificación de una persona con TEA se tienen que con-
templar diferentes aspectos del trastorno. Hay un continuo que va
1
de moderado a severo: en un extremo de la escala, algunos cambian
1! tan poco que siguen teniendo los mismos problemas que los niños
1 pequeños; en el otro, algunos adolescentes han progresado tanto
1¡
que están integrados al sistema ordinario de educación y pueden
:¡ llegar a ser adultos independientes
Muchos de ellos tienen problemas comórbidos que inciden ~
en su vida diaria. Es una etapa en la que las personas con TEA
11i tienen muchas energías y necesidades, y su entorno familiar,
por el contrario, se encuentra en una etapa más sedentaria y de
recogimiento; '
• Orientado hacia resultados: un proceso con metas d~ras y resulta- (
dos que se pueden medir. .
• Centrado en el estudiante: basado en destrezas esp~',::íficas que el (
estudiante requiere y que reflejan sus intereses y preferencias.
• Enfocado a una base amplia: incluye la capacitación y servicios rela~
(
cionados, experiencias en la comunidad el desarrollo de objetivos
laborales y de vida después ele la escuela, la adquisición de des-
trezas prácticas para la vida diaria y la evaluación vocacional.
• Un documento de trabajo: delinea metas actuales y futuras, junto
con estrategias específicas para alcanzar las metas; debe cambiar
a lo largo del proceso.
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) CAMINO A LA VIDA ADULTA 509
508 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
)
) Se puede realizar un registro en ,las distintas áreas de inclusión
Pasos para el diseño de un plan de transición social en la ficha de trabajo 13 .2.
)
° Forma de procesamiento. Hay que establecer el perfil sensorial de
) Para el diseño de un plan de transición a la vida adulta de una ~ la persona con TEA, su procesamiento neuro-cognitivo: si se
persona con TEA,. podemos pensar en cinco pasos principales concentra fácilmente o no, si puede realizar muchas tareas a la
)
vez, si trabaja rápido o lento, si es perfeccionista, qué tipo de
) (véase el cuadro 13 .3). procesamiento tiene, qué la ayuda para aprender o para rnante-
) ner la atención en una tarea y terminarla.
• Rango de habilidades. Se precisarán fortalezas y debilidades de
) i Cuadro 13.3.
Pas\)S para el diseño de un programa de transición acuerdo con las diferentes áreas del desarrollo. En esta etapa las
) áreas de intervención se reducen y hay que priorizar: el cuida-
· -pciones de do personal, ocupación y trabajo, sexualidad y relaciones, ocio y
) 1. Evaluación de los intereses y capacidades. Consultas, evaluaciones y u
tiempo libre, habilidades sociales y comportamientos socialmen-
ideas sobre el futuro.
) 2. Diseño del pion de trabajo. Planificación de objetivos a largo y a corto plazo. te inadecuados.
3. Búsqueda de servicios existentes. Búsqueda de información y opciones posibles. • Contexto sociofa111iliar. Debe describirse el contexto social y fami-
) 4. Anticipar obstáculos. Determinación de los desafíos que enfrenta este plan. liar de la persona y sus actividades de preferencia: nivel socioeco-
5. Implementación y supervisión del pion de trabajo. Selección de quién, dónde y nómico, valores y composición de la familia, su concepción acerca
)
cómo. La implementación se da por etapas. Se monitorean aciertos y posibles
de cómo sería el cuidado de la persona discapacitada, etcétera.
) dificultades. Se realizan cambios. • Historia personal. Buscamos conocer los eventos significativos que
\· han producido cambios en el individuo y cómo lo han afectado.
) \·. Por ejemplo: de qué manera ha reaccionado ante mudanzas, viajes
Paso 1: eva\uaei.ón de los intereses y capacidades de seres queridos, vacaciones, variaciones en la rutina, etcétera.
'\ 0 Buenos y malos días. Se deben indicar los factores que influyen en
) Para esta instancia serán de suma utilidad todas las experiencias que la persona tenga un buen día o un mal día. Hay días espe-
educativas y terapéuticas que haya recibido el joven con TEA a lo cíficos que influyen en el estado de ánimo: se debe descubrir
) largo de su vida. Estas experiencias, ya sean buenas o malas, resul- cómo manifiesta estos estados anímicos.
) tan excelentes fuentes de valiosa información para el conocimiento " Red de contención. Hay que establecer con qué personas se cuenta
de su desempeño en diferentes ámbitos. Pueden resaltar las áreas para llevar adelante el plan de transición, tanto en el ambiente
en que el individuo tiene más posibilidades de éxito o las que no familiar como en el profesional: nivel de relación con la persona
) con TEA, nivel de compromiso, de afinidad, de disponibilidad
resultan buenas para él.
¿Qué debemos tener en cuenta cuando armamos el plan? (OAR, 2006).

Personalidad del individuo con TEA. Puede ser tímido, extrover- ¡

Tanto los profesionales como la familia tienen que precisar con
0
tido, ansioso, tranquilo, responsable, distraído, cuidadoso, per- f'' qué habilidades cuenta el joven con TEA para enfrentar esta nueva
)
severante, etcétera. Muchas veces tendemos a cons~derar que
,ji,
etapa. En la adultez, las áreas de intervención varían con respecto
) todos los rasgos de las personas con TEA tienen que ver con su lfü
a las de intervención en la infancia. Desde luego, esta división es
'!~
)
condición, olvidando que cada una de ellas tiene una forma de arbitraria, ya que son interdependientes y complementarias.
ser que va más allá de cómo se ha manifestado el trastorno en En este paso son de suma utilidad todas las evaluaciones y los
) informes de los tratamientos e instituciones educativas que se han
ella.
Preferencias. Debemos determinar las cosas que son importan- recolectado a lo largo de los años anteriores. En el caso de las
) 0
tes para esa persona, las que busca y las que evade; qué le gusta personas con autismo de alto funcionamiento o con síndrome de
) y qué le disgusta; los temas más comunes en su comunicación.
\

)
 \
(
(
510 MA NU AL DE INTERV EN CIÓ N PARA TRAS TORNOS DEL DES A RROLLO ...
CAMINO A LA VID A ADULTA (
5 11

(
Asperger, el profesional de confianza también puede sugerir la rea- • habilidades de la vida en el hogar;
lización de un test vocacional. • habilidades sociales; (
En síntesis, hay varias formas de establecer el desempeño de • utilización de la comunidad; (
cada individuo de acuerdo con las diversas áreas de intervención, • autorregulación;
(
que se muestran en las fichas de trabajo y son: escalas estandari- • salud y seguridad;
zadas, observación directa, planillas completadas por familiares y • habilid~des académicas funcionales; (
miembros del equipo (véase la ficha de trabajo 13.3 para análisis de e ocio y tiempo libre;
conductas inapropiadas), y autoevaluaciones. • trabajo.

Según la división TEACCH®, de la Universidad de Caroli~

Paso 2: Diseño del plan de trabajo. ¿Cómo se estructura el na del Norte, las áreas de trabajo del currículum en la vida adulta
(Schopler y Mesibov, 1982) son (véase el cuadro 13.4): (
plan o programa educativo individualizado (PEI)?
(
Se pueden considerar las siguientes áreas de intervención: (
Cuadro 13.4.
e Cuidado personal. Se evalúan las habilidades de higiene, ves- Habilidades por área curricular según mod~lo TEACCH®
timenta, apariencia, etcétera. También en esta área se inclu- "\\
Habilidades vocacionales
ye todo lo relacionado con tareas domésticas y con la salud, es • Clasificar. ·. \
(
decir, cuando hablamos de cuidado personal nos referimos al • Conocer los números. ' \.
bienestar físico y emocional. • Usar la computadora. ,\ (
1
., Ocupación/trabajo. Se incluye todo lo que respecta a desarrollo
cognitivo, habilidades vocacionales, comportamientos vocacio- Comportamientos vocacionales
• Completar tareas. (
nales y manejo del tiempo, ya que muchas personas con TEA pre-
• Ser eficiente en las tareas.
sentan dificultades en este último aspecto y para organizarse. (
• Manejar las transiciones.
• Aficiones o recreación. Se busca descubrir cuál puede ser el hobby del
individuo con TEA, qué le hace bien, cómo pasa su tiempo libre. Funcionamiento independiente
0 Sexualidad y relaciones. Se le enseña sobre cambios en su cuerpo • Saber la hora. ·
y sentimientos. Se busca determinar privacidad y posibles situa- • Poseer habilidades de autovalimiento. ·
• Manejar dinero.
ciones de peligro; cómo acercarse al sexo opuesto, de qué mane-
ra relacionarse, y cómo hacer amistades y mantenerlas. Comunicación funciona/ ( 1
" Habilidades sociales. El objetivo es transmitir capacidades que la • Comprender instrucciones.
persona necesita para manejarse en la sociedad (comunicación/ • Comunicar sus necesidades.
autodeterminación) y las que precisa específicamente para el • Realizar elecciones. (
trabajo, el lugar de estudio y la vivienda. Ocio y tiempo libre
• Realizar actividades solitarias. <.
Las áreas que menciona la escala de conductas adaptativas de la • Tener hobbies.
~
Asociación Americana de Retraso Mental (AAMR) son las siguien- • Realizar actividad deportiva.
tes (Nihira y cols., 1993): \
Comportamientos interpersonales
• Tener autocontrol. (
• comunicación; Poseer habilidades sociales.
• cuidado persor1al; • Hacer contacto visual.

(
) -""~·~ '-"" ·.c.;.;.,•2•~!.'1 '.C' :[~;Ii1

CAMINO A LA VIDA ADULTA 513

) 512 MANUAL DE INTERVEN CIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARRO LLO ...

) Cuadro 1;u.
\ Es importante tener en cuenta las fortalezas, babilidades o preferencias PEI
vocacionales para lograr los objetivos que el joven se propone. En este
) Área:
sentido, a la'hora de realizar esta descripción del joven con TEA puede ;!

) ser de gran utilidad hacerse preguntas como: Habili- Objetivo Objetivo Procedi - Adapta- Apoyos
dades con quién a largo a corto mientos ciones
) " ¿Existen ,Ciertos temas o actividades que le interesen particular- plazo plazo

)
¿Existe al~n tema, actividad o ambiente que rechace?
mente? ,
) 0

" ¿Cuáles s1¡m sus fortalezas?

) " ¿Cuáles s0n sus debilidades? En la ficha de trabajo 13 .4 se puede ver el PEI para un adulto
" De las actividades que realiza. ¿cuáles le resultan placenteras?
de 40 años con trastorno generalizado del desarrollo, con retraso
" ¿Qué tipo de apoyo necesita? mental severo y un nivel de comunicación inicial. Asimismo, se
)
puede consultar la ficha de trabajo 13.5, disefiada para que un joven
Con estos datos se redactan los objetivos del PEI. La forma de
) de 21 años con síndrome de Asperger realice un esbozo de su plan
. redactar el plan de transición es similar a la del niño; por lo tanto, de transición.
) una vez realizada la lluvia de ideas en cuanto a deseos, habilida-
des, preferencias, fortalezas y dificultades de las personas con TEA
(véase el cuadrq 13.5), es importante determinar:
\' Paso 3: Informarse sobre los servicios disponibles
) @ Los objetivo~'.a corto plazo; en términos conductuales, deben ser
descriptivos, \':,oncretos, y tienen que posibilitar una evaluación Area laboral
) objetiva. Por e}emplo: que el alumno reconozca correctamente y
) sin ayuda los billetes de $5 y $10 a nivel comprensivo y expresivo En relación con el campo laboral, antes de adentrarnos en las
el 80% de las veces que le sean presentados en dos sesiones con- posibles opciones laborales que existen para personas con TEA,
secutivas con dos terapeutas distintos. es importante revisar algunos de los valores indicados en estudios
" Los objetivos a largo plazo; en términos conductuales, son más sobre inclusión de personas con discapacidad (Mank, 1998). Estos
generales y apuntan a donde uno quiere llegar. Por ejemplo: que valores podrían resumirse en los siguientes puntos.
el alumno pueda manejar dinero.
Los procedimientos de trabajo; de acuerdo con el área, se desa- " El t1'abajo tiene significado en nuestras vidas. En nuestra sociedad,
0
) rrollaron en cada uno de los capítulos del libro. tener un empleo nos hace sentir miembros valiosos de la socie-
• El contexto; se describe en el paso 3 con relación a los servicios dad, ciudadanos que contribuyen dentro de ella. Es un elemento
0
disponibles y con quién lo va a realizar. normalizador, para personas con o sin discapacidad.
" Las niveles de ayuda y/o adaptaciones: se describe en el paso 4 o Las personas con discapacidades significativas pueden trabajar. La evi-
cómo se adaptan los obstáculos y dificultades. dencia demuestra que un gran número de personas, incluso aque-
)
llas tradicionalmente consideradas como no empleables, pueden
trabajar si se les brindan los apoyos necesarios (Mank, 1998).
··.\
o Integración e inclusión son preferibles a segregación y exclusión. La
)
integración ofrece la oportunidad de desterrar mitos y estereo-
) tipos y de aprender a valorar la diversidad de las contribuciones
) individuales.
\
)
 ~
(
514 MANUA L DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ... (
r
r
CAMIN O A LA VIDA A DU LTA
515
(
0 La elección y la satisfacción son valiosas. Es preciso ayudar a las perso- (
nas con discapacidad para que sean artífices de su propio futuro. Cuadro 13 .6.
(
e Desarrollo de carrera, no solo trabajos. Debemos tener en cuenta 5, Tipos de emplecis con apoyo
en planes y programas la posibilidad de un desarrollo de carre- (
ra profesional y de experimentar cambios a lo largo del tiempo. Empleo competitivo
Empleo con apoyo Empleo seguro (
Las personas con discapacidad deben tener derecho a optar por o segregado
mejores trabajos, a cambiar de trabajo si así lo desean. Y deben
• -Es un. trabajo
tiempo completo/
de . El individuo con TEA . Los individ uos con (
contar con apoyos para superar las dificultades asociadas a estos recibe apoyo míen-
cambios en su vida. . medio.
tras trabaja.
TEA que trabajan en (
" Crear apoyos individuales, no programas. Por tanto, una agencia
El salario es acorde
con el mercado y . Hay integración en la
una unidad cerrada
y no se integran a e
que atienda las necesidades de empleo de cien personas con dis- con las responsabili-
.
comunid¡¡d.
. contextos sociales. (
capacidad debe considerar que tiene cien programas en vez de
uno solo.
. dad es.
Se requieren destre-
Se brinda apoyo con-
tinuo.
Se pone énfas is en
el aprendizaje de (
0 Énfasis en la calidad de vida, como marco para evaluar los resul-
tados de la transición y también como criterio para programar
. zas especiales.
La persona recibe . La persona recibe
. equipo.
El emple o crea (

nuestra actividad profesional, realizando una planificación cen- . salario y beneficios.

Hay apoyos natura- .
salario y beneficios.
Existen apoyos flex-
. destrezas básicas.
Implica una compen-
(

trada en el cliente y utilizando indicadores como la satisfacción les y consecuencias sación mínima o es (
del usuario.
I·
. naturales.
Se ofrecen apoyos
.
ibles y variados, que \. sin paga.
se personalizan. ·"\ El apoyo de con-
1
(

Un empleo no solo provee recursos financieros, satisfacción según sean necesa- La persona tiene una · ducta se mantiene (
ríos. red de apoyo. "\durante el empleo.
personal, oportunidades para socializar, sino que también es uno de ,\ (
1
los principales elementos de la vida adulta. Por lo general, las per-
sonas tratan de ganar dinero en actividades que tienen que ver con (
El cuadro 13 .6 incluye los distintos tipos de sostén que se pue-
sus gustos o sus habilidades; estas tareas son parte vital de su identi- (
den brindar en la categoría de empleo con apoyo, según Jena-
dad y de su rol en la sociedad. Teniendo en cuenta estas caracterís-
ro (1999), de acuerdo con el nivel de necesidades individuales de (
ticas, encontrar un empleo es un verdadero desafío. apoyo (Beny, 1993).
Como se ha mencionado anteriormente, el plan de transición a (
la vida adulta comienza en la pubertad por lo que, en relación con (
la búsqueda del empleo, desde temprana edad se deben estimular las ¿Cómo buscar el empleo correcto?
estrategias efectivas de comunicación sobre gustos y necesidades, la (
identificación de aquellas conductas que podrían dificultar la tran-
sición hacia la vida adulta y la adaptación a cambios en las rutinas y Cuando se busca empleo para un joven con TEA, e~' importan- (
en las tareas. te calibrar sus características con los requisitos sociali=s, logísti- (
Los trabajos que existen para personas con TEA se pueden divi- cos y de producción particulares de cada trabajo, es decir, la carga (
dir en tres categorías, que no son excluyentes entre sí y que varían horaria, el lugar y las comodidades, el espacio físico, el ambiente
de acuerdo con la cantidad de apoyo que ofrecen (véase el cuadro social, las habilidades necesarias, los intereses, etcétera. (
13 .6). Es de suma importancia tener en cuenta estos parámetros, ya (
que muchas de las personas con TEA, sobre todo la población con
TEA y discapacidad intelectual, no tiene conciencia sobre qué es (
un trabajo ni del valor del dinero: la motivación para trabajar estará (
directamente relacionada con cuánto disfruten la tarea que tienen
que realizar. (
(
(
) :;~~:fil.e:>~·
,.,.Jiíe:¡"·"
)
)
517
'; 516 MAN UAL DE INTERVEN CIÓ N PARA TRASTO RN OS D EL DESA RRO LLO ...

• Información a los compañeros de trabajo. Así como ocutre en las

) Para seleccionar el trabajo correcto, se deben evaluar asimismo escuelas primarias y secundarias, el brindar charlas e instruir a los
los componentes físicos y sociales del lugar (OAR, 2006) (véase el compañeros de trabajo sobre los TEA puede ser muy útil para la
)
comprensión de diversas situaciones y también para que puedan
) cuadro 13 .7). brindarle apoyo a la persona con TEA cuando sea necesario.
• Destrezas específicas para el lugar de trabajo. El conocer las habi-
)
lidades específicas y sociales para un determinado trabajo con
Cuadro 13. 7.
) anterioridad y familiarizarse con ellas puede tener grandes
Características del centro laboral
beneficios para la adaptación de la personas con TEA a la nueva
)
Componentes sociales situación, ya que son conocidas las dificultades de anticipación y
) Componentes\físicos flexibilidad que tiene esta población.
• Nivel de interacción con compañe-
) • Horario de trabajo. ros dé. trabajo. • Presentación personal. La apariencia de las personas influye con-
• Nivel de ruido en el lugar de tra- • Expectativas claras de trabajo. siderablemente en su aceptación dentro de un grupo social o
) bajo. • Requisitos de presentación perso- laboral. Los aspectos de la presentación personal incluyen: ropa
• Salario, vacaciones y otros benefi- nal e higiene. y zapatos apropiados para el trabajo y la edad; limpieza e higiene
)
cios. • Exigencias sobre las habilidades de personal -cabello peinado, dientes y uñas limpias-; saludar a las
) • Niveles de actividad. comunicación.
• Requisitos físicos del empleo (por • Disponibilidad del espacio personal. otras personas, y manejar los temas relacionados con la orienta-
) ejemplo, cargar elementos). • Uso del teléfono: dónde comprar ción sexual.
• Margen de ei¡ror (control de cali- la comida; cuándo y cómo comer. • Destrezas comunicativas. Los individuos con TEA generalmente
)
dad). 1• • Capacitación y apoyo a los compa- experimentan gran dificultad para comunicar efectivamente lo
• Requisitos de ~roducción. ñeros de trabajo. que quieren, sus necesidades y lo que les gusta o disgusta. Por
1
eso, resulta apropiado instruirlos en las siguientes habilidades:
"\
En
. el caso de 1las personas con autismo de alto funcionamiento expresar sus preferencias o disgustos, manifestar sus emociones,
) pedir ayuda, pedir explicaciones, definir cómo, cuándo y con
o con síndrome deAsperger, para la elección del empleo se pue-
quién conversar, contestar cuando les hablan, manejar el tono
) den realizar tests vocacionales que se ajusten a las características del
de voz, etcétera.
individuo en cuestión. • Conductas sociales. Son las funciones cognitivas y las conductas
específicas verbales y no verbales en las cuales un individuo se
involucra cuando interactúa con otros. Dentro de ellas se debe
Consideraciones que pueden ser útiles para lograr trabajar, por ejemplo, en modales generales; cómo y cuándo
una experiencia positiva en el lugar de trabajo interrumpir; mostrar respeto por el espacio personal; ser cons-
ciente del espacio personal; entender la diferencia entre conduc-
) "' Revelar la discapacidad. ¿Es importante informar al empleador ta privada y conducta pública; saber qué hacer durante los des-
que la persona tiene una discapacidad? Contarle a la gente sobre cansos; comprender de qué temas se puede o no se puede hablar
la discapacidad es una decisión personal. Se deben evaluar cui- en el trabajo.
) dadosamente los argumentos a favor y en contra de comunicar
el diagnóstico, así como en qué momento hacerlo y a quién.
° Facilidades en el lugar ele trabajo. Este punto se refiere a la posi-
bilidad de adquirir o modificar equipos o instrumentos, exten-
der los períodos de capacitación, hacer listados por escrito de las
tareas que la persona con TEA debe cumplir y el tiempo en el
)
\ que debe hacerlas.
 \
""' "~frih~~+~~~'.U\i:;,¡:;.~~~1±!"~
(
(
518 MA.N UAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
CAMINO A LA VIDA ADULTA (
519
(
¿CÓMO ELEGIR VIVIENDA?
En esta instancia es de sumo interés la realización de una evalua- {
ción neuropsicológica para definir el cociente intelectual y las habi-
Teniendo en cuenta la gran diversidad que existe dentro de los (
lidades que posee el joven a fin de sostener un estudio terciario.
TEA, existen diversas posibilidades en cuanto a la futura vivienda.
Al igual que en la elección de una escuela para integrar, un cen- (
tro terapéutico o un trabajo, se debe realizar una cuidosa búsqueda
para encontrar la institución que reúna las características que pue~
., Vivienda grupal supervisada. Se trata de hogares . o pequeñas (
viviendas con personal capacitado. Se realizan actividades diarias den favorecer al joven con TEA. (
fuera del lugar.
Una vez que se ha encontrado la universidad o curso adecuados,
" Vivienda con apoyo limitado. El adulto vive en su casa. Recibe es importante averiguar si estos cuentan con servicios para ayudar a
apoyo de acuerdo con las actividades y con el caso.
o Departamento con supervisión. la persona vive sola y únicamente
un estudiante con discapacidad. Los aspectos que hay que tener en e
cuenta a la hora de pensar en continuar los estudios son similares a (
recibe supervisión y asistencia ante emergencias. los que se consideran al evaluar un trabajo:
0 Vida independiente. Consiste usualmente en un departamento o
casa que puede ser alquilado o pertenecer a algún miembro de 0
e
Revelar la discapacidad. Cómo, cuándo y a quién revelar el diag- (
la familia. Para llegar a este nivel, se requerirá capacitación y nóstico.
entrenamiento para aprender a ser independiente.
• Facilidades. Tutores. Adaptaciones del matétial de estudio, en las
entregas de trabajos, etcétera. \,
<
(
Como ya se ha mencionado, es de suma importancia estimular
• Habilidades especificas. Cómo estudiar, organiz::tr e] tiempo, com-
desde edades tempranas las siguientes habilidades a fin de que el prender las actividades, etcétera. '\ . (
0
joven-adulto con TEA alcance los mayores índices de independen- (
Información a los compañeros de curso. Charlas pah concientizar al
cia posibles. alumnado sobre el síndrome de Asperger.
(
"' Presentación personal. Elementos relacionados con el aspecto y la
'" Cuidado personal (hábitos de higiene, alimentación, vestido, higiene personal.
entre otros). • Destrezas comunicativas. Ya mencionadas en este capítulo.
e Habilidades de la vida en el hogar (poner la mesa, lavar y secar (
° Conductas sociales. Ya mencionadas en este capítulo.
ropa, tender la cama, entre otras).
0 Utilización de la comunidad (viajar en transporte público, pagar
La ficha de trabajo 13.6 incluye una guía de puntos para tener (
cuentas, llevar las propias finanzas, manejar dinero, etcétera). en cuenta en Ja elección de una universidad.
" Salud y seguridad (por ejemplo, saber qué hacer en emergencias, (
tomar medicación, tener conocimiento sobre primeros auxilios).
(
Cuidados médicos
~) (
¿cómo elegir formación educativo?: Estudios terciarios (
Los controles médicos en la adolescencia y en la vida adulta
deben incluir la prevención y el tratamiento de problemas de salud. (
En el caso de las personas con síndrome de Asperger, el plan
En cuanto a la prevención odontológica, existen servicios odon- (
de transición puede incluir la continuación de los esmdios. Esto ~

tológicos especiales donde se debe realizar el seguimiento periódi-

dependerá exclusivamente de las habilidades e intereses del joven
en cuestión. La transición h,acia un ambiente universitario puede
resultar muy difícil; sin embargo, con preparación y planificación,
el joven con TEA'puede lograr buenos resultados.
co; así, cuando se debe realizar un tratamiento, hay mayor desensi- (
bilización y se debe evitar conocer a] profesional durante una com-
plicación. Se continúan los chequeos médicos anuales, los oftalmo-
lógicos y las audiometrías de acuerdo con los controles educativos,
(
(
 ) ~"iiii;:~;{,é.W:~~Dl~~~· •• ' --
) =-"'-"'.!!Ef"',,,.,,,..._,~..,,,,,~ --~·~~'--==-~~-~~~;;
520 MANUAL DE INTERVEN CIÓ N PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..

CAM INO A LA VIDA ADULTA

52 1
pero siempre es bueno tener de referencia un médico clínico espe-
cializado que pueda efectuar un examen físico a pesar de las difi- Paso 4: anticipar obstáculos
)
cultades conductuales. Cuando se requiere control de laboratorio,
) ya sea por medicaciones para modificación de conducta, anticon-
" En esta instancia, en princ1p10 se deben compilar todos los
vulsivantes o controles cardiológicos, es bueno anticipar y ensayar recursos, las posibilidades y las estrategias que existen para las per-
la consulta para evitar situaciones de ansiedad que muchas veces se sonas con TEA, a fin de seleccionar luego los más indicados para
reducen si la persona con TEA conoce el lugar y el procedimiento el joven o adulto en cuestión: tipos de adaptaciones, evaluación de
(Schopler yMesibov, 1982). posibles complicaciones en relación con el empleo, los estudios
Los pr6blemas nutricionales, tanto por la alimentación selecti- universitarios, la vivienda, y amparo legal y apoyo económico.
)
va como p?r el aumento de peso por psicofármacos, especialmen-
) te con los neurolépticos, tienen que acompañarse de un registro
periódico de peso, control metabólico y tiroideo según la medica- Tipos de adaptaciones
)
ción que la persona recibe (Venkaty cols., 2012).
)
En este punto se deben considerar todos los recursos y adapta-
)
ciones con los que se puede beneficiar una persona con TEA. Algu-
Sexualidad y parejo nos ejemplos son:
) i
·¡
') Otra de la15 cuestiones a tener en cuenta en esta población es la • mas
Organización
·sexualidad, la \pareja y el matrimonio. Se puede realizar un releva- de flujo). del entorno con claves visuales (agendas, diagra-
)
miento sobre c:ómo maneja la persona su sexualidad en etapa inicial • de
Lugar de trabajo específico para la persona (escritorio, cuidado
) o de transición ~~n la ficha de trabajo 13. 7. pertenencias).
) 1 ' Muchos jóvenes y adultos con síndrome de Asperger quieren • Reducción del ruido en el entorno laboral.
1
tener una pareja, !;:asarse, etc., sin ser plenamente conscientes de que • División de las tareas en pasos más pequefios.
esta va a ser w1 área más de trabajo. Explicarles qué es el matrimo- • Instrucciones escritas y reducción de la información verbal.
nio, la importancia de la comunicación, la empatía y la información e Plantillas de formularios o documentos.
0
sobre sexualidad y pareja conforma parte de las cuestiones que hay Uso de grabadora para tomar apuntes.
que abordar. • Alarmas como recordatorios.
En los individuos con discapacidad intelectual es importante Guía de recursos y personas disponibles ante determinadas
• situaciones.
trabajar sobre el desarrollo de conductas sexuales apropiadas, ins-
truir en el manejo de la higiene y menstruación en mujeres, mode-
lar la masturbación en el contexto de su habitación o el baño solo
) en el hogar, poner en práctica estrategias para regular la posibilidad
de embarazo y evitar comportamientos sexúales inapropiados en la Evaluación de posibles complicaciones en relación con el empleo,
los estudios universitarios, lo vivienda
situación pública, como desvestirse o realizar acercamientos excesi-
vos o con extraños, por dificultad para entender los límites sociales
(Schopler y Mesibov, 1982). Es conveniente realizar un análisis minucioso y planificar estra-
) tegias de anticipación y de resolución de problemas.
Por ejemplo, en el trabajo se debe prever:

.. específicas;
el entrenamiento de la persona con TEA en las habilidades
) 0

la elección del espacio físico donde realizará el trabajo;

 é
(
522 MANUAL DE INTERVEN CIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
CAMINO A LA VIDA ADULTA
523 \
(
e el control de estímulos sensoriales en el espacio de trabajo; Paso 5: implementación y supervisión
• la organización viso-espacio-temporal; {

" la planificación de estrategias para el control de crisis, y (

'" el entrenamiento en resolución de problemas. Una vez diseñado el plan de transición, la implementación se va
dando paulatinamente. En primer lugar, se trabaja en todas aque- (
En cuanto a la vivienda, hay que tener en cuenta: llas habilidades que la persona con TEA va a necesitar para acce-
der a un-empleo, para estudiar o para vivir en forma independiente~
• la planificación de tiempos; En segundo lugar, se pueden hacer aproximaciones al objetjvo (por
., la planificación de las adaptaciones paulatinas al nuevo entorno; ejemplo, implementar pasantías laborales; pasar períodos de vaca-
ciones con familiares o en hogares). (
e la organización del cuarto de la persona;
'" en el caso de compartir la vivienda con otras personas con TEA, (
evaluación de los problemas de convivencia;
• la planificación de estrategias para el control de crisis, y Supervisión
(
• el entrenamiento en resolución de problemas.
En esta instancia, se deben realizar las acciones siguientes: (
Con respecto a los estudios terciarios: (
• Seleccionar los encargados de llevar a cabo, el plan (equipo tera-
., el énfasis en sistemas de anticipación y de autoorganización; péutico, familiares, amigos de la familia). '.. (
0 el refuerzo de habilidades de trabajo independiente; • Seleccionar contextos y horarios de acompa~~miento. (
• Diseñar métodos objetivos de recolección d~ datos que permi-
• la designación de tutores dentro de la institución;
"' la posibilidad de que la persona con TEA estudie junto a un tan evaluar el proceso. 1
1
(
familiar o amigo, y • Observar y controlar el comportamiento de la persona con (
'" el entrenamiento en resolución de problemas. TEA. .
• Cuando sea posible, entrevistarse con el joven para ayudarlo a
evaluar cómo se siente, con qué ccisas está contento, qué se ten-
Amparo legal dría que mejorar, etcétera. En la ficha de trabajo 13 .5 se descri-
be un modelo de. autoconfecéión de un plan de transición.
/
Es preciso consultar con un asesor la situación legal de un adul- • Modificar el plan de acuerdo con las necesidades (véase la ficha de
to con discapacidad y realizar los trámites que sean necesarios para trabajo 13.8 de automonitoreo de proyecto de i.nclusión laboral).
que el joven-adulto con TEA goce de todos sus derechos. • Diseñar planes específicos para las conductas inadeduadas que se
1
puedan dar en espacios sociales (véase la ficha de trabajo 13. 9 de (
automonitoreo de conducta). ' (
Respaldo económico (
(
Se debe prever el posible costo del plan de vida y gestionar los
r
subsidios que sean necesarios para solventarlo. {!o

"
(
(

(
)

CAM IN O A LA VIDA ADULTA 525

524 MANUA L D E INTERVENC IÓN PARA TRAST OR NOS DEL DESA RRO LL O ...

FICHAS DE TRABAJO
)
Puntos clave a tener en cuenta en la supervisión y monitoreo de personas '
\ con síndronu de Asperger en el desarrollo del plan de transición Ficha 13 .L
) ~ Nuestro hijo: preferencias y obstáculos en etapa de t
Se debe poner énfasis en las siguientes habilidades:
) Nombre: Completada por: Fecha:
) 0
Autodeterminación. Promover en el joven la expresión de qué
quiere, qué le interesa y cómo quiere lograrlo. ¿Cuál es la mejor
Qué nos
manera de expresar sus deseos? Q ué hace Qué hace
Area gustaría que
0
Anticipación y enipatía. Prepararlo para lo que va a venir y ser solo a veces
hiciera
sensible. Si se puede, informarle cuál es el plan. Ayudarlo a que
) lo desglose en pasos y poner períodos intermedios de evalua- Ocupación y trabajo
) ción, ayudarlo a expresarse y compartir experiencias. ¿Qué habilidades académ icas tiene (lec-
" Información sobre el TEA. Explicar cuáles son sus características toescritura, matemática, manejo de dine-
) y cómo impactan eri su vida personal, de relacíón y social. Sus ro, conocimiento de la hora, habi lidades
) opciones de trabajo, su vid.a independiente. Ayudarlo a centrarse de motricidad fina, etcétera.)?
en sus fortalezas y en cómo compensar sus dificultades. Ayudar-
) ¿En qué actividades puede sostener la
lo a evaluar cuándo decir su diagnóstico, a quién, dónde, en qué atención hasta terminarlas?
momento. Se puede relevar el conocimiento del individuo sobre
.su diagnóstic~, en la ficha de trabajo 13 .1 O. ¿Qué actividades puede realizar en forma
independiente?
\. ¿En qué actividades necesita supervisión?
" CONCLUSIÓN ¿Cómo maneja los cambios?
.Cuidado personal
Pensar en el futuro puede ser un proceso emocional doloroso,
) ¿Qué actividades de higiene, alimentación,
difícil y a veces abrumador, pero el comenzar tempranamente nos
vestimenta hace?
ayuda a planificar, anticipar y resolver determinadas cuestiones que
pueden resultar muy complejas de manejar en el momento, además ¿Qué actividades de colaboración en el
de que brinda cierta tranquilidad por la posibilidad de ver que se hogar realiza?
van cumpliendo los objetivos. · · ¿Qué puede hacer como actividad física?

¿Se maneja en la calle, en el t1·ansporte

) público?
) Ocio
) ¿Qué le gusta hacer?
) ¿Cómo pasa su tiempo libre?
) ¿Tiene algún hobby o interés específico?
¿Qué actividades sensoriales prefiere?
continúa
--{]»

~[·i . ..
 \
. 526 MANUAL DE IN TERVEN CIÓN PARA TRASTORNOS DEL DE SAR RO LLO ..
(
CAM IN O A LA VIDA AD ULTA (
527

Ficha 13.1. (cont.) 1 \

Ficha 13.2. (cont.) /

Qué nos
Qué hace Qué hace c. ¿Qué actividades tolerás? (Incluidas las que no te gustan mucho pero que
Área gustaría que (
so lo a veces oodrías hacerlas si fuera necesario.I
hiciera l.
2. (
Habilidades sociales
3.
¿Qué entiende y cómo se hace entender? 4.
5. (
¿Realiza elecciones?
d. ¿Qué cosas no te gusta hacer? (Ni siquiera hacerlas a veces, por más que te Jo
¿Qué actividades lo regulan? nidan.1
l.
¿Realiza actividades con pares? 2.
¿Qué habi lidades sociales tiene? [Por
3. (
4.
ejemplo, saluda, conversa, acepta burlas, l
5.
es mandón, expresa y comprende emo-
dones.] e. ¡Querés agreear aleún comentario? (
¿Qué actividades disfruta de hacer con (
otros? ·,
' ~
¿Qué habilidades de autodeterminación "1
manifiesta?
'\,\
Ficha 13.3. 1
Conductas socialmente inapropiadas {
Ficha 13.2.
Mis preferencias Enumerarlas en orden de importancia del 1 al 1O:
l.
2.
de imoortancia del 1 al 5· 3.
a. ¡Qué te gusta hacer? 4.
l. 5.
2. 6.
3. 7. i
(
4. /Jl i 8. ¡'
1
5. 9.
b. ¡Qué cosas te gusta tener? 10.
¡; (
l.
Otros aspectos para destacar:
2. (
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4. (
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li 5. - - ---
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¡
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 CA MIN O A LA VIDA AD ULTA 529
528 MANUA '- DE INTERVEN CIÓ N PARA TRASTORNOS DE L DESARRO LLO ..

Ficha 13.4.
Planificación anual adulto nivel lenguaje inicial
Nombre:
Año:
l. Habilidades
a. Sociabilizaci{>n
Objetivos generales
• Cumplir con ~ormas sociales
simples. 1 mano y diciendo "hola", de manera sistemática.
) • Mejorar sus habilidades
sociales.
• Participar en distintas reu-
niones sociales con su familia.
• Mejorar sus habilidades
comunicativas.
• Ampliar su lenguaje recepti-
vo y expresivo. ·
• Ampliar Jas funciones comu-
nicativas. \ • Que pueda hacer silencio cuando se le pide y
• Ampliar las forma\;' en las
) que se comunica. \ '.
\
'\
\ si no desea estar con las visitas, después de
) l. Habilidades sociales
) b. Comunicación
Objetivos generales
• Asegurar la comprensión de
consignas
Ficha 13.4. (
11. Cuidado personal
1 a. Higiene
q 11
Objetivos generales Objetivos específicos
Edad: ¡! • Mejorar sus habilidades en lo • Que se lave las manos sin estar ante la pre-
referido al aseo personal. senda de alguien.
• Fomentar sus habilidades de • Que se seque las manos sin estar ante la pre-
independencia. senda de alguien.
Objetivos específicos
• Que aprenda a dar un beso cuando se lo saluda. • Que aprenda a enjabonarse el cuerpo solo
• Que responda al saludo haciendo un gesto con la ante directivas verbales detrás de la cortina.
• Que aprenda a secarse el cuerpo luego de
,.i" bañarse, sin ningún tipo de ayuda.
• Que mire cuando .una persona le habla, duran-
• Que aprenda a peinarse solo.
te 3 minutos. • Que aprenda a afeitarse a través de directivas
• Que pueda permane.cer en .un lugar público
con 2 personas o más por períodos de 5 minu- verbales.
tos (ir aumentando de a 2 minutos el tiempo • Que aprenda a lim piarse después de defecar.
b. Alimentación
de exposición).
• Que pueda esperar 3 minutos hasta que sea posi-
Objetivos generales Objetivos específicos
ble concederle su pedido (aumentar el tiempo de
espera progresivamente de a 1 minuto). • Mejorar sus habilidades para el • Que aprenda a cortar comidas blandas con
momento de la alimentación. cuchillo.
• Fomentar sus habilidades de • Que aprenda a usar la servilleta de manera
mantenerlo por 3 minutos.
• Que tolere visitas en su casa. independencia. sistemática sin necesidad de ayuda verbal.
• Que pueda pedir quedarse en su habitación c. Vestimenta
Objetivos generales Objetivos específicos
haberlas saludado.
• Mejorar sus habilidades de • Que aprenda a desvestirse y a vestirse, sin la
desvestido y vestido. presencia de un adulto.
• Fomentar sus habilidades de • Que aprenda a abrochar y desabrochar boto-
indeper.idencia. nes de su ropa.
Objetivos específicos • Que aprenda a usar distintos cierres.
• Que responda a 1Oórdenes verbales puras,
a órdenes verbales con objetos en diferentes d. Sexualidad
ambientes (20) y a 5 con desplazamiento. Objetivos generales Objetivos espedf1cos
• Que ante la orden verbal vaya a los lugares que
• Aprender habilidades de En relación con la autosexualidad:
se le indican (cocina, baño, patio, etcétera).
higiene. • Que aprenda dónde puede hacerlo.
• Que entregue 15 objetos de la vida diaria en
• Regu lar su comportamiento. • Que aprenda a higienizarse una vez que haya
diferentes ambientes. • Fomentar habilidades de terminado.
• Q ue entregue 15 objetos de la vida diaria por
independencia.
su función.
• Que, ante el pedido, se toque las principales continúa
partes del cuerpo de manera sistemática. ----!>

•Que reconozca por el nombre a 5 personas de

)
su entorno di ario.
• Que reconozca en fotografías, en figuras y en
el terapeuta emociones básicas (triste, conten-
11 to, enojado).
i, continúa
'· ~

1t
 l
530 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
CAMINO A LA VIDA ADULTA
531
(
Ficha 13.4. (cont.) (
Ficha 13.5.
11. Cuidado personal
Mi plan de trabajo para este año: plan autoconfeccionado para
e. Colaboración en rutinas domésticas un adulto con nivel verbal f1,,;,.¡~ .. -'-- -' · ' (
Nombre: ___ , ..,. uJLc1ecma1 típico
~,
Objetivos generales Objetivos específicos Fecha:
• Fomentar habilidades de • Que aprenda a poner la mesa para 3 personas.
¡Qué voy a ¡Cuál es
Los pasos
(
aprend~r en el proce- Fecha
colaboración en e l hogar. _. Que_aprenda a lavar platos, cubiertos y vasos. que
esta área?· dimiento? implica:
Ayuda Registro de Fe cha de l
• Fomentar habilidades de • Que aprenda a vaciar el lavarropas. evaluación
Ocupación y trabajo inicio
independencia. • Que aprenda a colgar prendas en un tendedero.
• Que aprenda a regar las plantas con regadera.
l. (
111. Ocio y tiempo libre
2.
Objetivos generales Objetivos específicos
3. "'
• Ampliar el repertorio de • Que pueda aprender e incorporar dentro de (
intereses. sus intereses 3 actividades nuevas, l.
• Ocupar su tiempo libre invo- 2.
• Que pueda realizar 3 actividades nuevas con
lucrándose en actividades
sentido teniendo en cuenta sus intereses. 3. "' (
más func ionales.
Cuidado personal
• Compartir su tiempo libre • Que pueda compartir una actividad durante (
con otras personas real izan- un período de 15 minutos.
l. \,
do actividades placenteras.
2.
IV. Ocupación y trabajo "1
Objetivos generales Objetivos específicos
3. "' ·\
,\
• Ampliar el repertorio de • Que pueda clasificar objetos por color, tamaño l.
habilidades. y forma. 2.
• Aprender habilidades para • Que pueda contar elementos (hasta 5). 3. '"
¡' una futura ocupación. • Que aprenda a escribir letras en la computa- Ocio
I!. • Organizar su tiempo. dora al dictado.
• Realizar actividades en form a • Que aprenda a doblar papeles.
l.
independ iente. • Que pueda cortar papeles de 4 cm con tijera.
2.
• Que pueda usar cinta adhesiva.
3.' .
• Que pueda poner hojas en una carpeta.
• Que pueda organizarse según un cronograma Habilidades sociales
¡: de imágenes.
• Que pueda permanecer realizando una acti- l.
i

1¡
'~·'. viciad adaptada a sus posibilidades en forma 2.
"
independiente. 3. "'
(_
V. Comportamiento; conductas inapropiadas l.
Objetivos generales 2.
• Que disminl.lya sus conductas inapropiadas y puedan ser reemplazadas por con- 11 ~ 3. ' I
ductas comunicativas u otras socialmente más aceptadas.
• Que disminuya su oposicionismo, tolerando las actividades propuestas. \'

-
i'I
1¡¡ • Que aprenda a aceptar distintos cambios en su rutina diaria (anticipación). continúa
1¡

,, ( I

./ ( 1
"'.1
)
.-,.
) CAM IN O A LA VIDA AD ULTA 533

MANU A L DE INTERVEl'-JCI Ó N PARA TR ASTO RNOS D EL D ESARROLLO ...

532
Ficha 13.6.
Ficha 13.5. (cont.) Lista de comparación
-
de universidades e institutos terciarios
)
Nom bre y ubicación de la institución:
Habilidades en el hogar
Marcar con
!; Características; duración de la cursada
) l. 1.ma cruz
2.
) 3.... • Universidad de 4 años.

) • Colegio universitario de 2 años.

l.
l. • Instituto vocacional o técnico.
3.... Población estudiantil pequeña.
)
) Habilidades en !.la comunidad Ofrece carreras de interés para el estudiante.
\. Tiene políticas claras para ayudar a estudiantes con discapaci dades
)
2. a recibir servicios y ajustes.
) 3 .....
Explica lo s ajustes para estudiantes con TEA a los profesores.
) \. Ofrece material impreso sobre sus servicios de educación especial.
) 2.
3 .... El proceso de orientación está detallado.

Hay consejeros para ayudar al estudiante a planificar su se lección

\
) \' de clases.
\, Provee tecnología de asistencia para estudiantes.

Ofrece orientación· profesional.

) Tiene claros requisitos de admisión.

Tiene experiencia con estudiantes con TEA

O frece actividades extracurriculares y organizaciones interesantes.

Ofrece cursos en una variedad de modalidades

(en clase, por Internet y prácticos).

Fuente: Adaptación de OAR (2006).

\
1\

¡\

'
i
)
!
1
..........,..,, ~""" .................,.,..............
~~~~~~~~~~~~~~~~

(
534 MANUAL DE INTERVEN C IÓ N PA RA TRASTORNOS DEL D ES ARR OLLO ... (
CA MINO A LA VIDA AD ULTA
535
(
Ficha 13.7. (
e terísticas: sexualidad: relaciones Ficha 13.9.
Conductas que quiero cambiar: automonitores de conducta /
Sí No
Qué (
a. ¿Autosexualidad?
Conducta Por qué lo puedo Cómo
hago hacer en acordarme Registro (
b. ¿Sabe dónde hacerlo? Inicio Aprendida
- su lugar de hacerlo
c. ¿Lo realiza evitando la presencia de otros?· l
d.¡ Muestra interés por el sexo opuesto? l.
e. ¿Ha tenido alguna relación sentimental?
f. ¿Tiene conciencia de intimidad?

g. ¿Tiene conciencia de privacidad? l

h. ¡Se higieniza solo? \
Ficha 13.10.
(
Conocimiento del individuo sobres.u diagnóstico
' (
Ficha 13.8. Sí ·1 No ObservaCiones
a. ¿Conoce su diagnóstico?
de resultados del primer cuatrimestre del año \
,\
Fecha: Nombre: b. ¿Manifiesta algún sentimiento al respecto?
'\
c. ¡Habla de su diagn óstico con otros?
Talleres 1

Aspectos para d. ¿Distingue con quién hablarlo? (

Col abo-
evaluar Carpin- Curso de Nutricio-
Cerámica ración e. ¿Conoce otras personas con el mismo diagnóstico?
te ría fotografía nista \
en casa
f. ¡Disfruta de estar con personas con TEA?
¿Para qué me sirvió
este taller? ~
¡Pude aprender cosas
nuevas? Poner 2
ejemplos.

¡Conocí gente nueva?

¡Fui responsable en
(
los horarios?
¿Cómo me sentí en
cada taller? ~
I
¡Me gustaría conti-
nuar en el segundo /
cuatrimestre?
(
(
(
) -#'f1ff@f&ri '1'MfuliiíMíGiJW:m::: ~ --- ~~..ZJ"""""":""".:::::•'=:~,-;;:;;;;-7'"~.,...,,,~~?..i'~~~~~

536 MANUAL DE \NTEF\VENC\ÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO .. .

Ficha 13 .11.
Autoevaluación: "Mis sueños"
) ~-

)
1. Completar el cuadro
)
Mis fortalezas
Mis intereses

)
)

) '\.................................. . . 5.................................. .
)
5................................... . CAl?ÍTULO 14
) INTERVENCIÓN EN TRASTORNOS
SENSORIALES, MOTORES Y
\ ........................... ...... . MULTIDISCAJ?ACIDAD; SÍNDROME DE lRlETT
) 2................................. ..
} \
\'
\,

) Mis logros

)
3................................. ..
3.................................. . 4.................................. .
4.................................. . 5................................. ..
5................................... .

2:Marcar con verde lo que me ayuda a cumplir mis sueños.

) 3. Marcar con rojo lo que tengo que trabajar para cumplir mis sueños.
4. Completar el círculo con lo que marqué en rojo.
)
) i l,, Lo que necesito para cumplir mis sueños
)
l ~i!

)
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)
1
)
~.
) Fuente: Adaptación de OAR "(2006). p
)
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Marina Biesing y Nora Grañana (

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TERAPIA OCUPACIONAL EN PEDIATRÍA (

(
Marina Biesing1 ,

La terapia ocupacional (TO) en pediatría utiliza actividades para

incrementar la función independiente de manera de mejorar el des-
empeño en ciertas tareas de la vida cotidiana del niño. Las áreas de \
ocupación serían las actividades de la vida diaria orientiadas al cui- (
dado del propio cuerpo (alimentación, higiene y vestidb); descan-
so-sueño; escolaridad; ocio y tiempo libre; juego y participación
social (AOTA, 2004).
También, cuando es pertinente, con el objeto de aumentar la
autonomía y mejorar la calidad de vida del niño" se realizan adap-
taciones sobre las tareas y sobre el entorno. Este último es tanto el
ambiente físico (natural, construido y los objetos dentro de este)
4'!'
como el social (personas, grupos y organizaciones que rodean al
niño). Para que un niño se desempeñe funcionalmente en una tarea
(
l. Agradecemos la colaboración del Lic. Manuel Massolo en la revisión de
este texto. z
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)
INTERVENCIÓN EN TR AS T O RNO S SE N SORIALES ... 54 1
) 540 MANUAL DE INT ERVE N CIÓ N PARA TRASTORNOS DE L D ESA RRO LLO ...

) gravedad) y propioceptivo (sensación que proviene de articulacio-

) específica, exísten habilidades subyacentes (motrices, de procesa- nes, músculos, tendones)- en el desarrollo físico, social y emocional
miento, de comunicación) en cada una de las áreas de desempeño . del niño (Ayres, 1998). Este proceso se da en una secuencia evo-
) lutiva: procesamos información sensorial desde que estamos en el
Si alguna habilidad se encuentra comprometida, esto puede impac- ~

útero hasta el día en que morimos. Esta teoría se basa en que la

tar sobre el desenvolvimiento en una o más áreas.
La intervención se realiza a través del juego, en actividades sig- conducta está relacionada con el proceso neurológico por el cual
)
nificativas p;tra el niño y siguiendo sus motivaciones e intereses. se organizan las sensaciones de nuestro cuerpo y del ambiente a fin
) de poder responder a sus demandas de manera adaptativa. La res-
puesta adaptativa sería una "respuesta o interacción efectiva" con
) el medio ambiente. A través de nuestros sentidos aprendemos y
) Fundamentos teóricos de TO entendemos el mundo que nos rodea. Cada persona tiene un perfil
sensorial único, por lo que procesa la información de forma dife-
) Los 1nodelos de práctica están basados en la ocupación. Un ejem- rente de las demás.
) plo es el MOHO (M.odel of Human Occupation [modelo de la ocupa-
ción humana)) (Kielhofner, 1984).
En cuanto a los marcos de referencia aplicados, entre los propios de
Desórdenes de procesamiento sensorial
la TO:
) El desorden de procesamiento sensorial (antes conocido como
0 la integra~ión sensorial; disfunción de integración sensoria{) se produce cuando el cerebro no
) "' el entrenamiento en habilidades funcionales específicas (activi-
dades de la ~ida diaria, escritura, etcétera);
logra organizar las sensaciones internas y externas para su uso y
los cognitivo~:
programa de alerta" ¿Cómo funciona tu motor?" esto puede impactar negativamente sobre el desarrollo motor, el
0
desarrollo cognitivo y el área socio-emocional. Todas las personas
) (Williams y S~1ellenberger, 1994).
experimentan ocasionalmente problemas en el procesamiento de la
De los comparhdos con otras disciplinas, están los modelos: información sensorial y algunas lo hacen regularmente. Esto puede
variar en función del contexto, el momento del día o el nivel de
estrés y de fatiga.
) " DIR/Floortime®; En la actualidad se habla de tres tipos de trastornos de procesa-
· 0 Son-Rise®; miento sensorial, según Ja clasificación de Miller y cols. (2007):
" cognitivo/conductual;
"' psicodinámico; 0 trastornos de modulación sensorial;
0 nemodesarrollo; 0 trastornos motores de base sensorial;
G biomecánico; 0 trastornos de discriminación sensorial.
" rehabilitativo.

Teoría de integración sensorial: generalidades Trastornos de modulación sensorial

La teoría de integración sensorial y el modelo propuesto de Es este tipo de trastornos existe dificultad para regular y orga-
) intervención fueron creados por la Dra. Jean Ayres, quien definió nizar el grado, intensidad y naturaleza de la respuesta al estímu-
) la integración sensorial como la habilidad de organizar la informa~ lo sensorial de manera adaptativa, de modo que la persona pueda
ción sensorial para su uso. Puso el énfasis en la importancia de los mantener un nivel óptimo de desempeño y adecuarse a los desafíos
sistemas sensoriales - táctil, vestibula~· (sensación de movimiento y
)
1
)
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542 MA NUAL DE INTERVENCIÓN PARA TR A ST O RNOS DEL DES A RR OL LO ...
particulares de la vida (Mclntosh y cols., 1999). Los desórdenes de
modulación influyen sobre la atención y la emoción; la modulación
es la regulación del cerebro de su propia actividad (Ayres, 1998).
Los niños que tienen desórdenes de modulación frecuentemen-
te responden de manera inconsistente y demuestran inflexibilidad
para adaptarse a sus ambientes inmediatos (Miller y cols., 2007).
Lcis niños con hiperrespuestas reaccionan frente al estímulo sen-
sorial con mayor intensidad o rapidez y/o por mayor cantidad de
tiempo. · Puede aparecer hiperrespuesta en un solo sistema o en
varios a la vez, caso en que se trataría de una defensa sensorial. El
niño puede ser distráctil porque está hiperalerta a todos los estímulos
del ambiente y no logra filtrar los relevantes de los irrelevantes; esto
quiere decir que todos los estímulos tendrían el mismo peso, y así no
se lograría identificar el estímulo más relevante y responder solo a
él. El estar defendiéndose del medio ambiente y sentirse amenazado
provoca un gran estrés en el niño. Es importante tener en cuenta el
efecto acumulativo, en el que las respuestas se relacionan con la suma
de experiencias sensoriales del día. Es por esto que hay niños que no
responden de inmediato de manera negativa, pero después lo hacen
abruptamente, mostrándose desorganizados, irritables, con berrin-
ches frente a algún otro estímulo o actividad, lo que, por lo general,
desconcierta al adulto. En cuanto a la conducta, el niño puede res-
ponder con lucha o huida o hasta evitando la situación; puede acnrnr
desafiante, negativo, irritable, lábil a nivel emocional y agresivo o,
por el contrario, mostrarse miedoso, cuidadoso, y evitar el contacto
con los estímulos en la medida de sus posibilidades.
Los cambios de rutina, los lugares con muchas personas, los rui-
dos fuertes pueden ser situaciones estresantes para los niños que
cursan este tipo de problemáticas. Son niños que necesitan antici-
paciones, estrategias para sentir mayor control sobre las situaciones
y tiempo para así adaptarse mejor a objetos, ambientes, situacio-
nes, actividades y personas nuevas. También es muy importante
el respeto tanto del espacio como de su cuerpo: hay que avisarles,
por ejemplo, cuando se les va a sonar la nariz o se les van a sacar
los zapatos. Son niños con necesidad de tener mayor control del
ambiente, ya que por momentos les puede resultar amenazante.
~
Por tal motivo es necesario darles herramientas y estrategias para
que sientan una mayor organización, de manera que logren dismi-
nuir conductas de rigidez, se ,sientan más seguros y también logren
incorporar estrategias de autorregulación. Dentro de las hiperres-
puestas sensoriales'podemos encontrar: defensa táctil y/u oral, difi-
(
(
INTERVEN CIÓ N EN TR AS TORNO S SENSORIA LES
54 3
(
(
cultades de modulación en el sistema vestibular, hipersensibilidad !
auditiva, visual y olfativa (Kranowitz, 1998).
(
Los niños con hiporrespuesta responden al estímulo menos de lo
que este demanda; tardan más para reaccionar y/o requieren mayor (
intensidad o tiempo de exposición al estímulo para responder.
(
Necesitan mayor información sensorial para lograr un nivel óptimo
de alerta. Se los puede ver como niños pasivos, solitarios, cansados, (
apáticos, faltos de iniciativa. Las intervenciones están dirígidas a
(
lograr que tengan experiencias sensoriales sumamente ricas yvari:l-
das en cuanto a tipo, intensidad, frecuencia y duración; por ejem-
plo, se emplean cambios en el tono de voz, :Se usa mucha expresión
e
(
gestual, se tiene una actitud lúdica y, por momentos, exagerada:
A diferencia de los anteriores, los que poseen una intensa búsque- \
da sensorial son activos e intentan encontrar estímulos fuertes en el
medio. Se mueven mucho, son impulsivos, tr¡¡tan de chocarse contra
e
objetos, se llevan elementos a la boca; a veces comen mucho; pue-
den hacer cosas peligrosas en busca de estimula~ión. Para el terapista
ocupacional es importante diferenciar el niño q4~ requiere informa-
ción sensorial porque necesita más de la que reITTstra del que busca
estímulos fuertes para contrarrestar sensaciones de~agradables.
Trastornos motores de base sensorial
1
En este caso, se trata de la dificultad para estabiliúr el cuerpo, (
moverlo o planificar una serie de movimientos en respuesta a las
demandas del medio ambiente. (
La dispraxia es la difkultad para hacer uso de la información sen- 1
sorial para el planeamiento y/o secuenciación del moviihiento, espe-
cialmente en acciones nuevas o poco conocidas por el niño (Miller y (
Fuller, 2006). Puede manifestarse a nivel ideacional (al niño no se le í
ocurre qué hacer con el objeto o lo usa siempre de la misma manera),
(
en el planeamiento motor (no logra establecer pasos y secuencias de
manera efectiva) o en Ja ejecución motora (sabe lo que quiere hacer y (
cómo hacerlo, pero falla en su ejecución). .
(
Los desórdenes postura/es consisten en la dificultad para estabilizar
el cuerpo, durante el movimiento o en estado de quietud en res- (
puesta a las demandas de la tarea (Miller y Fuller, 2006).
(
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544 MA l\J UA L DE INTERVE NCIÓN PARA TRASTORNOS DE L DES ARROL LO ...
Trastornos de discriminación sensorial
Son los :que provocan dificultad para interpretar detalles, para
percibir similitudes y diferencias entre las sensaciones tanto del
propio cuerpo como ·del ambiente.
Los desfadenes de discriminación pueden darse a nivel táctil,
auditivo, visual, olfativo, gustativo, con relación a la posición y al
movimiento1. La forma en que procesamos la información senso-
rial repercuüe sobre nuestro equilibrio sensorial. Generalmente
usamos estra~egias conductuales, emocionales o de modificación
sobre la actividad y sobre el ambiente para tratar de sostener este
equilibrio. Son estrategias que nos ayudan a sentirnos mejor, por
ejemplo, masticar un chicle, salir a correr, apartarnos de lugares en
los que hay mucha gente, usar auriculares en lugares ruidosos, etcé-
)
tera. Modificar una actividad consistiría, por ejemplo, en pelar un
) ·durazno porque nos desagrada la textura de su piel o ponerle arena
a una masa pata jugar con ella. En algunos niños este proceso no es
tan eficiente, por lo que impacta en las actividades de la vida dia-
ria -autocuidad~, juego, escolaridad y participación social- (Blan-
che, 2008). Si p~samos en un niño que responde más que otros a
los estímulos a n\vel táctil (tacto suave), puede manifestar rechazo
frente a ciertas a2tividades, como la dactilopintura, y por lo tanto
no querer participhr de ellas en el jardín. También puede poner-
se muy irritable en las actividades de higiene cuando le tienen que
cortar las uñas o el pelo, tener dificultades para esperar en la fila,
responder exageradamente cuando lo tocan por la espalda, etcétera.
Estas conductas de niños que responden más que otros a nivel
oral, manifestando desagrado frente a las texturas de los alimen-
tos o del cepillo y la pasta de dientes, suelen repercutir en su ali-
mentación e higiene dental. Generalmente tienen dietas limitadas
o son muy exigentes; por ejemplo, no aceptan que se mezclen los
alimentos o quieren que estén bien procesados, y los escupen si
) encuentran pedacitos o diferencias de textura _e n su boca. Algunos
niños sienten rechazo por ciertos tipos de olores que los demás no
) perciben como desagradables, y debido a esto a veces no ·quieren
sentarse a la mesa para comer. Otros pueden responder con miedo
)
o rechazo frente a ciertos sonidos o ruidos y tener dificultad para
permanecer en cumpleaños, peloteros o lugares de alto impacto
auditivo.
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IN TE RVENC IÓ N EN TRASTORNOS SENSORIA LES..
545
Evaluación de TO ,c on abordaje
en integración sensorial
Q
Evaluar es el proceso de obtener e interpretar la información
necesaria para la intervención; esto incluye planificar y documentar
el proceso de evaluación y los resultados (AOTA, 2005).
El terapista ocupacional con enfoque en integración sensorial es
quien realiza una evaluación del procesamiento sensorial del niño,
en el ámbito de un consultorio eq1úpado para tal fin, y una observa-
ción del contexto institucional y del hogar, para ofrecer estrategias
que favorezcan la organización del niño y el desempeño en la tarea que
impacta sobre su procesamiento sensorial. La evaluación consta de
las sigllientes partes:
e Entrevista abierta con los padres y cuestionarios (perfil ocupa-
y otros).perfil sensorial, historia de desarrollo, historia sensorial
cional,
0
Valoración del aspecto sensorial en un consultorio equipado
para integración sensorial.
.. Observación de juego (libre y/o semiestructurado).
.. Evaluación del desarrollo (por ejemplo, con las escalas Michigan
o Peabody).
9
Observación del niño en el hogar y en el ámbito institucional.
e Actividades complementarias.
La observación en el contexto de su hogar y de la escuela aporta
información muy valiosa, ya que a menudo los niños se compor-
tan de forma diferente en función del espacio en el que se encuen-
tran. También permite evaluar si es necesario realizar adaptaciones
y modificaciones sobre el ambiente físico y social, que favorezcan
un mejor desempeño del niño. Tanto para la evaluación como para
la intervención terapéutica es fundamental realizar un intercambio
interdisciplinario con el equipo de profesionales. Una vez finalizada
la evaluación, se les hace una devolución a los padres que responda
al motivo de su consulta.

546 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
Intervención de TO con abordaje en integración
sensorial basada en el contexto del niño
El proceso de intervención se divide en tres pasos, que no son
lineales, sino que se dan en forma fluida y dinámica: el plan de
intervención, la implementación de la intervención (poner el plan
en acción) y la revisión de la intervención. · intei-nalizar mejor estrategias sensoriales que Je sirven a su hijo, tra-
Durante el proceso de intervención, los datos obtenidos en la eva-
luación se integran con la teoría, los modelos de práctica, los marcos
de referencia y la evidencia. Esta información guía el razonamiento
clínico del terapeuta ocupacional y del asistente de terapia ocupacio-
nal en el desarrollo, la puesta en práctica y la revisión del plan.
La revisión de la intervención incluye los siguientes pasos:
l. Reevaluar el plan y revisar la forma en que se está implemen-
tando en relación con el logro de los resultados.
2. Modificar el plan según sea necesario.
3. Determinar la necesidad de continuar o interrumpir los ser-
vicios de la terapia ocupacional y de remitir a otros servicios.
La intervención se realiza en un consultorio equipado para integra-
ción sensorial, como también en los diferentes contextos del niño. El
objetivo desde el área de integración sensorial es promover respuestas
adaptativas a las sensaciones en las que el niño es activo, se encuentra
motivado y realizando una actividad que le resulta significativa, para
así impactar positivamente en su aprendizaje motor, en el académico,
en su conducta y en su participación social. Como el juego es la ocu-
pación primordial en la vida del niño, la intervención se implementa
de esa manera. Según Parham y Fazio (1997), el juego es "cualquier
actividad organizada o espontánea que proporcione disfrute, entreteni-
miento o diversión". El objetivo de trabajar con estrategias sensoriales
también por fuera del ámbito del consultorio es mejorar el desempe-
ño en la tarea y que el niño se sienta seguro en su ambiente. Tanto si
el niño se siente amenazado y se está "defendiendo" de los estímulos
del ambiente como si, por el contrario, hay un registro pobre, apatía
o bajo nivel de actividad, se va a ver afectado el nivel de alerta y de
atención requerido para la actividad propuesta, sea académica o social.
Es primordial la intervención centrada en la familia, en la que
los padres y el terapeuta, au:qque tengan roles diferentes, trabajan
en equipo. Los padres son los expertos en sus hijos y son quie-
nes establecen cuá1es son las prioridades. El terapeuta plantea los
::'•
1,
1
INTERV~N CIÓN EN TRASTORNOS SENSORIALES ..
(
547
objetivos, mide el progreso y es el experto en cuanto a las técnicas !
terapéuticas. Junto a los padres, se pautan estrategias para el "día (
a día" que respeten sus valores y cultura (Miller y cols., 2007). Se
deben determinar objetivos en conjunto, respetar prioridades de los
padres, invitarlos a participar de algunas sesiones para que puedan (
bajar en conjunto en las adaptaciones físicas y humanas en el. hogar (
y en la dieta sensorial. Aunque el tratamiento es la pieza fundamen-
tal en la evolución de los desórdenes a nivel sensorial, la implemen~
tación de una dieta sensorial individualizada generalmente cubre las
necesidades sensoriales del niño durante el día (Wilbarger, 199 5). e
La dieta sensorial permite al niño ampliar sus oportunidades para
recibir información sensorial en intervalos frecuentes, facilitándole \..
el desarrollo exitoso de sus actividades diarias. (
Para el armado de la dieta sensorial hay que conocer las prefe-
rencias y tolerancias sensoriales del niño: que)o organiza, qué lo
calma y qué lo desorganiza. \
También se trabajará en conjunto con otros :'profesionales que
integren el equipo del niño y con la escuela. '\
,\
1
Características de los procedimientos de integración sensorial
Existen diferentes modalidades para aplicar las estrategüs de
integración sensorial. Todas tienen resultados positivos, pero con
variantes que se describen en el cuadro 14.1.
Cuadro 14.1.
Modalidades de integración sensorial
• Con participación activa del niño.
Actividades dirigidas por el niño.
• Por tratamiento dirigido individual.
• Realización de actividad con propósito de modo más funcional.
Exposición a Jos estímulos aversivos con búsqueda de respuestas adaptativas
(respuestas exitosas a los desafíos ambientales). (
Juegos o tareas con disposición de oportunidades para recibir información ves-
tibular. propioceptiva y táctil. \
• Administrados por un TO entrenado en la teoría.
( (
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IN T ERV ENC IÓN EN TRASTORNOS SEN SQRIA LES.. 549

)
MANUAL DE INTERV ENCI Ó N PARA TR A STOR N OS DEL DESA RR O LLO ...
548
ciones. A continuación se describ~n algunas propuestas sensoriales
) Intervención de terapia ocupacional con integración sensorial en el contexto físico y humano dentro de la escuela. Hay que tener
\ en niños con trastornos en e l espectro autista en cuenta que estas son solo sugerencias generales que habrá que
adaptar porque cada niño presenta un perfil único. El impacto de la
En niños con tl~astornos del espectro autista (TEA) aparecen habi- sensación es personal y puede variar de acuerdo con diferentes cir-
) tualmente respuestas inusuales al esúmulo sensorial. Estas pueden cunstancias. Se requiere la supervisión de un terapista ocupacional
abarcar desde las dificultades para registl·ar un esúmulo, para modu- formado en integración sensorial que aporte su mirada clínica para
) individualizar las sugerencias, monitorear su efectividad y ofrecer
lar la entrada sensorial y para discriminar la información sensorial
entrante ~asta los inconvenientes para el planeamiento motor y la
) al docente y/o al maestro integrador mayor cantidad de estrategias
organizaci/?n de la conducta. En los niños con desórdenes de modula- de lectura de los diferentes estados del niño como signos de estrés
) o saturación. En niños con TEA, muchas veces fluctúa el nivel de
ción sensotial se observa una dificultad para encontrar el nivel óptimo
) de alerta, estar organizados y responder adaptativamente al ambiente. alerta y hay que ser muy cautelosos en no sobrecargarlos de estímu-
Pueden aparecer complicaciones para lidiár con estímulos sorpresivos, los. A veces parecen no registrar un estímulo y, cuando lo hacen,
\
sus respuestas resultan exageradas. También pueden saturarse, de
respuestas de hipersensibilidad, búsqueda intensa de sensaciones o
) manera que su sistema entra en "cierre" debido a una sobrecarga
su evitación, autoestimulaciones, dificultades para procesar informa-
ción a nivel táctil y auditivo, pa1'a registrar lo saliente del estímulo, sensorial y, por lo tanto, presentan un nivel de alerta disminuida,
1niedo al movi1niento y problemas en el planeamiento motor (Schaaf apatía o directamente se duermen.
y Smith Roley, 2006; Grañana, 2013).
) Algunos objetivos que se deben tener en cuenta en la interven-
. ción de niños\ton TEA son los que se describen en el cuadro 14.2. ¿Qué sugerencias se pueden aplicar en la escuela?
\,
1: Todas las sugerencias aquí planteadas se deben poner en prácti-
\ Cuadro 14.2. ca con la supervisión de un terapista ocupacional formado en inte-
Objetivos de intervención sensorial gración sensorial que conozca el perfil individual del niño.
)

) \' • Respetar el perfil individual del niñ o.

1 Comp render qué situaciones irritan y desorganizan al niño y compartir esta
Sugerencias en el contexto físico
información con los padres, la escuela y el equipo tratante.
Reconocer junto a la familia estrategias sensoriales que favorezcan que el niño
logre estar más organizado, se sienta mejor en su ambiente y mejore su desem- Con niños que necesitan bajar los niveles de alerta o calmarse
peño en diferentes áreas. - hay que:
Ofrecerle al niño actividades sensoriales que lo ayuden a lograr un mejor nivel
'I .
1
1'1 1 de alerta, activación y atención. l. Minimizar la sobrecarga de estímulos sensoriales en el
) ¡,•' Facilitar el compromiso activo en la exploración del ambiente físico y el uso efi-
'\I ambiente.
11 ciente de su cuerpo para mejorar su desempeño ocupacional.
Jf Favorecer la comunicación y la interacción con el otro en ·e1· marqi de activida- 2. Modificar el ambiente físico del aula: disminuir distraccio-
,\1, nes dentro del campo visual del niño en el aula en la medida
1 .:1 des lúdicas y cotidianas.
~I Tener en cuenta el perfil sensorial del niño para darles sent ido a ciertos com- en que sea posible (mapas, cuadros, libros, pizarrón limpio,
''\ dibujos, móviles, etc.); guardar los juguetes en cajas, usar luz
~J portamientos repetitivos y estereotipados.
Favorecer el juego espontáneo y con sentido para el niño. natural y evitar la fluorescente o las lamparitas que titilen, y
¡i11 '\ ~ La integración sensorial es un abordaje valioso para niños con
utilizar cortinas que atenúen la claridad. Atar una tira elás-
tica en las patas de la mesa o en la silla, para que el niño
~\
,,1·!f ~ "
TEA como parte de un programa total y abarcativo de interven-

Wi
~
550 MAN UAL DE INTERVE NCIÓ N PARA TRASTORNOS DEL DE SAR ROLLO ...
j IN TERVENC IÓ N EN TRASTORNOS SENSOR IALES ..
pueda empujar con sus pies. Que el niño tenga los pies apo-
yados en el piso o, si le quedan colgando, colocar una guía
de teléfonos o un taburete.
3. Adaptaciones en algunas actividades; por ejemplo, dejar
espacios en blanco alrededor de una cuenta escrita que el
niño debe resolver. Para esto se puede usar una hoja o car-
tón con una ventanita recortada.
4. Permitirle llevar una riñonera con algunos objetos que le
resulten útiles para autorregularse, como un mordillo, tubos
u objetos de materiales idóneos para morder, una peloti-
ta para apretar o un broche de ropa que le permita hacer
una descarga motora al abrirlo y cerrarlo. Puede tener una
pequeña manta de peso para poner sobre el regazo; este tipo
de mantas se puede armar o existen sitios de Internet que las
comercializan.
5. Actividades de resistencia activas dentro del aula, como
empujar con los pies una banda elástica atada a las patas de
la silla; sentado en la silla, levantar el cuerpo descargando
peso sobre las manos; utilizar útiles con peso, etcétera.
6. Uso de minirrecreos dentro de la rutina diaria, para evitar la
sobrecarga de estímulos sensoriales. Se puede salir del aula
con el niño, ya sea al patio o a otro lugar más tranquilo, y
realizar allí alguna actividad sensorial, por ejemplo, aquellas
que implican habilidades orales-motoras como soplar bur-
bujas de la forma tradicional o, si se busca mayor resisten-
cia, con una manguera en un recipiente con agua y un poco
de detergente (siempre y cuando el niño sople y no succione de
la manguera); otros ejemplos podrían ser: soplar torres
de dados de cartón, fútbol soplado con una pelotita de
papel, etcétera. Actividades que ofrezcan presión profunda,
como masajes o juego "del sándwich", en que se "aplasta"
al niño, que está acostado, con una almohada o pelota blan-
da evitando la cara (es importante que el niño sepa cuándo
empieza y termina la actividad, para que tenga control sobre
la situación; se puede usar el conteo "l, 2, 3 y saco" o con-
tar en forma regresiva, de 10 a O). Actividades de resisten-
cia, e.orno empujar con las manos una pared, una carretilla,
levantar objetos pesados (libros o una bolsa de juguetes) o
jugar a gatear y llevar ,algo en la espalda sin que se caiga.
7. Espacio tipo "refugio". Se pueden usar dos sillas o una
mesita con'una sábana encima, un túnel, etcétera. También
SSJ
se puede utilizar un rincón. con almohadones o puffi al que
pueda recurrir el niño cuando se sienta sobreestimulado.
8. Actividades de resistencia -como levantar sillas o cajas, o e
empujar algo que tenga peso- en el marco de actividades (
con un objetivo determinado.
(
·9. Modificaciones ambientales y en las actividades en el
momento de recreo: cerrar partes del espacio físico del
recreo. Aprovechar para que el niño coma alimentos cro-
cantes, como barras de cereales, manzanas, maíz inflado, '
alfajores o galletitas de arroz, bastoncitos de zanahoria o de l
apio, tostaditas crujientes, pretzels, gamitas o frutas secas. (
Darle de tomar agua de una botellita con sorbete. Uso de
auriculares, orejeras o tapones para tapar y/o proteger los \
oídos; si no se deja poner los tapones, se pueden usar auri- (
culares, vinchas u orejeras. Uso de viseras, gorritos o antec
ojos cuando hay mucha sensibilidad a]~ luz.
1O. Modificaciones ambientales en el mo~ento del almuerzo:
por ejemplo, evitar darle al niño alimentos que no sean de
su agrado, favoreciendo una dieta sani\ y eqllilibrada. Se
puede usar una manta de peso en el rega~o y. ubicar la silla ·
de forma que quede con una pared por detrás, para que el (
niño se sienta más protegido de situaciones imprevistas.
Como en el aula, colocar una tira elástica: e¡1.las patas delan- (
teras de la silla para que apoye los pies o pueda empujar. De 1
ser posible, elegir alimentos crocantes que impliquen mucha
masticación; si al niño le molesta que se mezclen los alimen- (
. tos, se pueden usar platos con separadores. Puede tener un
pañuelo con una:s gotitas de esencias naturales, por ejemplo,
de vainilla o eucalipto, para oler si los aromas &e la comida
son un problema para él. \.
11. Modificaciones en actividades plásticas: no obligar al niño
a tocar con sus manos materiales de texturas nóvedosas o
que Je resulten desagradables. Primero, se le da la oportuni- (
dad de explorar el objeto o el material u~anclo palitos, pin- (
celes y/o guantes. Se pueden texturar las masas poniéndoles
arroz, por ejemplo, para que sea más agradable el cbntacto. (
12. Modificaciones ambientales en los momentos de educación (
física: permitirle que use rodilleras y coderas para que se
sienta más protegido, sobre todo en actividades en las que (
se puede caer o se usen pelotas. Dejarlo que permanezca al (
final de la fila para no tener que protegerse la espalda de un
 ~~~~f.~!®WF1'3QbWHtW tr ara
552 MANUAL DE IN TERVEN CIÓN PARA TRASTORN OS DEL DESAR ROLLO ..
) INTERV ENCIÓN EN TRAS TORNOS SENSOR(A LE S
) posible contacto físico. Se puede realizar alguna actividad,
)
antes o después de la clase, que le provea tacto profundo o
de resistencia activa para que su cuerpo esté mejor prepa-
rado o que se vaya más organizado. Se le permiten recreos
) o un tiempo· de observación previo en aquellos juegos en
los que tiene. que controlar demasiadas variables o que son
noye'dosos, y se respeta que no quiera participar. Que siem-
) pre tenga la posibilidad de ir a un espacio que sea su "lugar
segurb''.
)
Para niños que necesitan aumentar los niveles de alerta:
l. Ofrecer estímulos más fuertes en cuanto a intensidad, dma-
ci.ón y variabilidad, que ayuden al niño .a ~umentar el nivel
de alerta.
2. Realizar modificaciones en el ambiente físico del aula: luz
) aitificial. Variar los tonos de voz, usar fondos de contraste
con la hoja de trabajo (por ejemplo, poner una hoja grande
negra pd,r debajo de una hoja blanca más pequeña) y tizas de
diferente'f. colores. Sentar al niño sobre una pelota o colocar
en la silla\un tipo de apoyo que permita cierto movimiento,
como almliihadones inflables o rellenos de mijo. Permitirle
pararse de i~ silla y saltar para aumentar su nivel de alerta.
3. Texturar útiles, libros y cuadernos.
4. · Permitirle terier una riñonera con mordillos, caramelos áci-
dos, chupetines, pelotitas blandas para apretar y otros ele-
mentos.
5. Ofrecer tacto suave, rápido, imprevisto (por ejemplo, con un
pincel) o cosquillas sol;>re superficies pequeñas del cuerpo.
6. Modificaciones ambientales en el momento del recreo:
aprovechar para que coma alimentos que requieran de
)
mucha masticación y provean información propioceptiva,
como manzanas, apio, barritas de cereal crujientes, grisines,
galletitas o alfajores de arroz, frutas secas, etcétera. Tam-
)
bién se le pueden ofrecer pedacitos de hielo para 1riasticar o
succionar. La acción de lamer también aumenta la alerta. Se
le pueden ofrecer palitos helados (se hacen con jugos de fru-
tas naturales) o una botella ele agua bien fría con un sorbete.
) el impacto de situaciones estresantes; por ejemplo, el uso
1,\ 7. Modificaciones ambientales en el momento del almuerzo:
r;\ ofrecerle alimentos crujientes como apio, milanesas; a los
1·.
purés se les pueden poner semillitas de girasol. Elegir ali-
) 11:i'i
¡!.1
----='""T'tr= ·-·4'"= - ·-~~~~~
- .~,;~-=~
553
mentos de sabores fuertes (agrio, picante, amargo). Ofrecer-
le agua con jugo de limón, si es ele su agrado.
.¡t.
Sugerencias en contexto humano
Para niños que necesitan bajar los niveles de alerta o calmarse:
l. Respetar el espacio personal del niño. No ser invasivo.
2. Sentarlo con compañeros tranquilos.
3. Avisarle si se lo va a tocar y hacerlo de manera firme. Evitar
acercarse por la espalda.
4. Dar instrucciones cortas y claras para las tareas.
5. Anticipar rutinas predecibles.
6. Si el niño tiene autoestimulaciones, como aletear sus manos,
explicarles a sus pares que lo hace para sentirse mejor y estar
más tranquilo. No juzgar esta conducta.
7. En las actividades que sean más invasivas desde lo corpo-
ral, como limpiarle la nariz, anticiparle la acción y utilizar el
conteo para que sepa cuándo empieza y termina.
8. Anticipar eventos ocasionales y establecer rutinas para
hacerlo.
9. Permitirle controlar la información sensorial que recibe.
1O. Hablar con voz suave.
11. En actividades plásticas, ser responsivo si necesita limpiarse
o utilizar alguna herramienta.
12. Si al niño no le gustan los besos, se le puede dar un "abrazo
de oso", que le ofrece tacto profundo.
13. Cuando el docente quiere felicitarlo, puede hacerlo sin ele-
var el tono de voz, pero siendo muy expresivo desde lo ges-
tual.
14. Solicitarle ayuda al niño para realizar "trabajos pesados" que
impliquen actividades de resistencia (levantar sillas o cajas) o
empujar algo que tenga peso.
15. Armar frases cortas.
16. Utilizar estrategias cognitivas y emocionales para disminuir
del conteo "1, 2, 3 y terminé", para que el niño sepa cuándo
I¡/
comienza y termina, lo que le permite llevar un control para
contrarrestar la ansiedad que le puedan provocar las activi-
 (
(
INTERVEN CIÓ N EN TRASTORN OS SENSO RIALES ... 555

MANUAL DE INTERVEN CIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

554
ejemplo, para parálisis cerebral) o hipoacusia no tienen especializa-
(.
dades desafiantes a nivel sensorial. También se le puede dar ción en TEA, y viceversa.
un abrazo y decirle algo reconfortante.
17. Trabajar con la respiración, haciendo foco en la exhala- (
ción suave y lenta. En momentos en que aparecen signos Patologías neurológicas (
de estrés o de ansiedad, se puede acompañar al niño e invi-
tarlo a respirar tranquilo. También, realizar actividades en Este tipo de patologías se asocia con multidiscapacidad. Pueden.
las que sople (se puede hacer en recreos), como el "fútbol
ser: (
soplado".
(
• Prenatales. Infecciones durante el. embarazo, como rubéola, que ·
Para niños que necesitan aumentados niveles de alerta: puede afectar la visión y la audición, y acompañarse de reti-aso \
o autismo; síndrome alcohólico fetal; síndrome de Rett; displa- (
1. Tratar de despertar el interés del niño, motivarlo. sias cerebrales con disminución visual o auditiva; compromiso
2. Variar propuestas. motor o cognitivo y autismo. . (
3. Variar rutinas. o Perinatales. Encefalopatías por hipoxia diirante el parto .o pre-
4. Usar el contacto táctil, además de la indicación oral. maturez; pueden asociarse con ceguera, p.érdida de audición,
5. Cambiar el tono de voz y de las entonaciones. parálisis cerebral, hipotonía, retraso y autisrric;i.
6. Invitarlo a que ayude, por ejemplo, a buscar materiales. 0 Posnatales tempranas. Infecciones perinatales.~ como sepsis con (
7. Permitirle saltar en el lugar, si lo necesita para activarse. lesión motriz, sensorial y cognitiva. :1 ·
1 (
Se sugieren varios sitios con información en línea: Estos trastornos conforman situaciones especiales en la inter- (
vención, que requieren una mirada transdisciplinaria, con el desafío ·
e <WWW .sensorysmarts.com>; de contemplar aspectos en los que cada terapeuta Jio puede abarcar
o <www.autism-help.org>; todo .
o <www.kulunka.org>; El aumento de la supervivencia a complicaciones obstétricas
e .::www.sinetwork.org>, y durante el embarazo ye! parto nos muestra cada vez más la necesi-
.::www.terapia-ocupacional.com>. dad de interrelacionar di$ciplinas y adaptar los contenidos .
•
La evaluación de objetivos igualmente se realiza co'µ escalas ele {
habilidades adaptativas; se puede determinar la meta pa~a cada área
¿CÓMO SE ADAPTAN LAS INTERVENCIONES y luego realizar la adaptación de la implementación de a~uerdo con
EN DISCAPACIDADES MÚLTIPLES? las posibilidades del niño o del joven. Es importante priorizar las (
herramientas comunicativas y funcionales, que favorezcan la inde- (
Claudia Nazer y Nora Grañana pendencia y que puedan usarse en forma cada vez más autónoma,
retirando las ayudas ele manera progresiva.
Dentro ele los programas individuales se pueden considerar las l
Situaciones especiales adaptaciones:
;~

(
. Cuando en un niño con TEA se asocian otros trastornos sen- e Para déficits motores: (
soriales, motores o discapacidad múltiple, es complicado encontrar - paresias o parálisis motoras; /
equipos que puedan aceptar el desafío de aportar sus conocimientos - trastornos de la coordinación. \
para una intervención de mayor complejidad. Habitualmente los
centros o escuela~. para trastornos sensoriales visuales, motores (por il!
 ..ll~i~.~~i·'?'~1<"'~:-:':~:r~~,;:4¡¡¡-:;',~~..u~~
J:7"'
wetc~ 'tt . . . .·W"Í'M ~
....
1
556 MANU AL DE INTERVENCIÓN PA RA TRASTO RN OS DEL DESARRO LL O ..
} IN TERVEN C IÓ N EN TRASTO RNOS SENS O RIAL ES ..
1 557
0
Para déficits sensoriales:
- auditivo;
¡ nutrición adecuada si no caminan en forma independiente (Bushby
- visual:.
q
)
¿Qué modificaciones se pueden realizar cuando
hay déficits motores?: adaptaciones motoras
)
1
) Implican la modificación del procedimiento para niños con
hipotonía o p~rálisis cerebral que impida el uso de las manos o del
cuerpo en la habilidad.
Las principales herramientas son las estrategias de comunica-
ción alternativa o aumentativa, con equipos pa:ra comunicar; cam-
biando los pictogi·amas o sistemas gestuales por dispositivos elec-
trónicos con computádora. Existen diversos trabajos que demues-
) tran que es efectivo utilizar el movimiento de la cabeza, de la frente
o de los dedos para activar teclas de comunicadores. En los últimos
años, los disposivvos de seguimiento de la mirada para la activación
de· sectores de !{pantalla de la computadora permiten avances en
las posibilidades cl!3 expresarse.
Por otro lado,\~e pueden realiz::tr modificaciones de los progra-
) mas de autovalimi'~nto o habilidades funcionales para facilitar su
uso con niños que no deambulan, que puedan ser aplicados desde la
silla de ruedas o del dispositivo que facilite la motricidad.
Hay que tener en cuenta las enfermedades neuromusculares que
se asocian al autismo, como la distrofia muscular de Duchenne.
Lcis niños pueden tener autismo en el 3 % de los casos, como tam-
bién trastorno de hiperactividad o conductas obsesivo-compulsivas
(H endriksen y Vles, 2008) que requieren no solo terapias para el
autismo sino trabajar en conjunto con el equipo de rehabilitación
küiésica.
) Por el riesgo de acelerar el deterioro motor, hay que evitar el
esfuerzo físico activo contra resistencia, subii" escaleras, acciones
contra la gravedad y desplazamientos innecesarios, que llevan a la
pérdida de fuerza y de la marcha independiente. Al trabajar sen-
tados, es importante organizar la postura de la espalda, la respira-
ción y eliminación de secreciones y la postura de las piernas con
los kirn::siólogos especializados, con seguimiento traumatológico y
ortopédico, además del control pediátrico periódico. Se debe evi-
.·¡ tar el exceso de peso mientras los niños deambulan y controlar la
) ,;I,
~,..··~~.,··;;;;:;;;;~;;;;-~~E'-·..:. ·:;~;;.-;;;;;;::_;¡¡~,,,,>;;~~-~-4
- - - - - - - - -- - - - -........,,....
y cols., 2005; Fejerman y Arroyo, 2Ó13).
¿Qué estrategias se pueden utilizar en déficits sensoriales,
como ceguera o sordera?: adaptaciones sensoriales
En las personas con discapacidad múltiple es difícil aplicar estra-
tegias para TEA cuando no hay una vía visual o auditiva funcional,
ya que los materiales tienen una fuerte estructura visual.
En el caso de la sordera, si está prese1vada la vía visual, se tra-
baja desde la comunicación alternativa en instancias más sencillas.
Adaptaciones para mejorar la comunicación
y la interacción social
Las relaciones positivas con los demás son un aspecto importan-
te de la vida de las personas. La esencia del ser humano es la inter-
conexión de los individuos, que se refleja en la noción de autono-
ntía relacional (Hostyn y Maes, 2009). Los seres humanos nacemos
totalmente dependientes de otros y nos desarrollamos gradualmen-
te hacia una condición de autonomía. Pero, para las personas en
las que la dependencia de otros es litnitante y persiste a lo largo de
toda su vida por sus discapacidades intelectuales y múltiples, mejo-
rar la interacción y la comunicación es fundamental en relación con
la calidad de vida.
A menudo, también los niños con multidiscapacidad sufren de
complicaciones médicas, como problemas de alimentación o respi-
ratorios. Requieren de la ayuda permanente de otros en todos los
aspectos de su ft.mcionamiento diario. Lleva mucho tiempo solu-
cionar sus dificultades respiratorias, de higiene, alimentación y cui-
dado físico. Los cuidadores se ocupan mucho tiempo del aspecto
físico y les queda poco para interactuar y jugar. La calidad de la
interacción cercana con compañeros, padres y personal de apoyo
directo es altamente decisiva para el bienestar (Maes y cols., 2007).
Las interacciones pueden estimular el desarrollo y el funcionamien-
to óptimo de la persona con discapacidad múltiple. El bienestar,
sobre todo en referencia a las relaciones personales, es un dominio
de preocupación constante para los padres y terapeutas, crucial para
 (
INTERV ENCIÓN EN TRASTORNOS SENSORIALES ... 559
558 MANUAL DE INTERVENC IÓ N PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

¿Qué enfoques se pueden utilizar en el

la calidad de vida (Petry y cols., 2005). A pesar del reconocimien- síndrome o enfermedad de Rett? (
to general del valor de las relaciones interpersonales, la calidad de
la interacción social en las personas con discapacidad múltiple es
Este es un trastorno genético que redunda en una discapacidad , (
pobre y difícil de mejorar (Arthur, 2004). Contribuyen a esto dis-
múltiple y constituye ~n desafío para el equipo de terapeutas, que
tintos aspectos.
En relación con los niños con discapacidad múltiple, sus difi-
ofrece una ayuda sumamente valiosa en la calidad de vida. e
Este síndrome se produce mucho más frecuentemente en muje- (
cultades de conexión y la falta de la capacidad de respuesta hacen
res e implica trastornos en varias áreas (véase el cuadro 14.3).
muy difícil entenderlos. Rara vez usan el lenguaje verbal y tienen (
pocas expresiones no verbales, como vocalizaciones, cambios en
(
el tono muscular, movimientos corporales, expresiones faciales y
otras señales sutiles que exterioricen significados distintos según el Cuadro 14.3. (
contexto y las personas. Sus señales comunicativas son difíciles de Áreas de intervención en la enfermed
(
interpretar, por lo que a menudo son incomprendidos o ignorados Marcar con .
Áreas de intervención
por la gente que utiliza el lenguaje convencional (Porter y cols., una cruz· (

2001). • Motricidad
En cuanto a las personas que los rodean, ciertos inconvenientes, \
\.
como las cuestiones de organización que impiden darles suficiente Hipotonía
tiempo para comunicarse y la dificultad para comprender sus sen- Ataxia; apraxia (marcha y tronco) "\
timientos, necesidades y pensamientos, hacen que a veces los niños ,\
Balanceo del tronco cambiando de peso \
reaccionen mal o con un berrinche que nadie pudo anticipar.
La mejora de la calidad de la interacción interpersonal y la Movimientos oculógiros (
comunicación son objetivos fundamentales en la planificación de Bradicinesia (
una intervención. Por ejemplo, el programa de interacción inten-
siva (Nind, 1996), que tiene la calidad de la interacción como un Distonía
punto de partida fundamental y central, se ha utilizado con éxito •Manos
dentro del grupo de personas con discapacidad múltiple.
Con respecto a los estudios descriptivos disponibles, la mayoría Debilidad de la mano
ha abordado solo un componente específico de la interacción, como Manos u objetos a la boca i
las iniciativas, las estrategias utilizadas por el terapeuta o la influencia Estereotipias de mano: lavarse, frotarse, aplaudir, apretar, sacudir ;
de la utilización de un dispositivo de comunicación (Lancioni y cols.,
• Trastornos orofaciales '
2007), sin poner esto en un marco de interacción global.
El programa Hilton-Perkins ha diseñado sistemas funcionales y Bruxismo (
de comunicación para sordos-ciegos, como es el caso de los afec-
tados por la rubéola, el citomegalovirus o la toxoplasmosis prena- Babeo
tal. Si bien depende de las posibilidades cognitivas del individuo, Trastornos de deglución
(
la exploración de los objetos se adapta al tacto y con ello se puede e
• Cognición
trabajar discriminación, elecciones, programas de comprensión de (
órdenes, de imitación, e incluso es posible transmitir lengua de • Comunicación
(
señas por imitación táctil. El programa se aplica en varios países del Interacción social
mundo y, aunque no tiene publicaciones científicas con evidencias
de eficacia clínica c.onstatada, se encuentra muy difundido. • Atención ructuante
continúa
 560 MAN UA L DE INT ERV EN CIÓN PA RA TRAS TO RN O S DEL DESA RROL LO ..
IN TERVENC IÓ N EN TRASTORN OS SENSORI AL ES..
561

Cuadro 14.3. (cont.)

Si bien las intervenciones se de;¡criben específicamente en cada
Marcar con capítulo, hay que tener en cuenta cómo adaptar el programa de
Áreas de intervención
; una cruz
..;
acuerdo con los déficits múltiples en la niña, que hacen necesaria
) • Conducta una restructuración para lograr una enseñanza apropiada (Galic-
Irritabilidad, berrinches chio y Cachia, 2013). Los describimos a continuación.
Morderse/mGJrder
Automutilació,n (tirarse del pelo, de las orejas, morderse) Motricidad
Conducta agresiva (golpearse cabeza, balanceo, tirar,
escupi 1~ etcéteka)
Cuando son pequeñas, las niñas afectadas padecen hipotonía,
Conductas repetitivas especialmente en el tronco, lo que hace que se demore el inicio de
) Masturbación la marcha o que no logren caminar en forma estable. A mayor edad
) Hiperactividad · evolucionan a hipertonía, con espasticidad, por lo que es aconsejable
la intervención kinesiológica, a fin de mantener la postura sentada y,
• Alimentación
durante la marcha, evitar deformaciones y sostener la relajación por
Dificultades alimentarias el mayor tiempo posible. Algunas niñas nunca llegan a deambular y
Dificultades de masticación otras pierden la deambulación en la etapa adulta. El tratamiento orto-
pédico les facilita mantener la postura y sostener la marcha por el
)
Constipación
'
\'
mayor tiempo posible. El suplemento con L-carnitina no ha demos-
Reflujo gastróesofág\~o
trado mejorías según los trabajos científicos (Ellaway y cols., 1999).
,) • Síntomas neurológicqs En cuanto a la ataxia y la apraxia, hay incoordinación en los
) Epilepsia
\
movimientos del tronco, de los brazos y piernas y en el balan-
ceo del tronco al cambiar el peso durante la marcha. La apraxia o
) Insensibil idad aparente al .dolor
incoordinación dificulta evitar caídas y, cuando la persona cae, no
Pausas respiratorias puede activar reflejos de enderezamiento o apoyar los brazos para
Hiperventilación evitar los golpes. Es importante tener en cuenta las adaptaciones
Mioclonus ortopédicas con valvas, férulas, chalecos y cinturones con peso que
contrarresten la inestabilidad motora.
Corea; atetosis
La bradicinesia es la reacción lenta, que no le permite a la perso-
Hiperto nía; rigidez na anticipar o corregir un movimiento, por ejemplo, cuando está
) Temblor por caer. Se pueden tener apoyos en distintos lugares (en escaleras,
')
Trastornos de sueño en la bañera), para evitar caídas, y tener opción a soportes fij os o
caminadores para desplazarse.
) • Trastornos traumatológicos
También hay movimientos anormales, como distonía, coreoateto-
) Déficit de crecimiento sis, mioclonías y movimientos oculógiros o de los ojos, que se acti-
Escoliosis van automáticamente y que la persona no puede controlar. Por ello
Trastornos de la cadera
es mejor evitar los movimientos y cambios de posición bruscos o
repentinos, para tener la mayor estabilidad posible .
OsteopÓrosis; osteopenia
. Trastornos vasomotores
 r'f
562 MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...
Manos
La debilidad de la mano dificulta que la persona pueda tomar
objetos y usarlos de manera funcional, como el vaso o el tenedor;
por otro lado hay estereotipias o movimientos repetitivos, como los
de lavarse, frotarse, aplaudir, apretar o sacudir, que le impiden el
uso de la mano como instrumento. Se pueden utilizar férulas que
estiren el codo para que no pueda llevarse en forma permanente
las manos u objetos a la boca, ya que al morderse puede provocarse
lesiones y automutilaciones.
Trastornos orofaciales
Las personas con enfermedad de Rett desarrollan por épocas
fricción repetitiva de los dientes o bruxismo, lo que puede generar
desgaste y caries. Se aconseja utilizar protectores bucales, especial-
mente por la noche.
El babeo y los trastornos de deglución son frecuentes; llevan a la
producción de lesiones alrededor de la ·boca, que se pueden infec-
tar. Es necesario mantener el control clínico.
1
1
Déficits cognitivos
1
Luego de la regresión, queda una discapacidad intelectual impor-
tante, incluso con desconexión y conductas autistas. Pasada la
segunda fase de deterioro de la enfermedad, al lograrse mayor esta-
bilidad, mejora la conexión visual, las personas afectadas disfrutan
r"I
1 de actividades con sentido, que se pueden trabajar en pequeños
llj
Í1(
r
pasos. Si las habilidades remanentes les permiten empujar objetos,
sacar o tirar, es bueno continuar trabajando para que puedan cum-
plir consignas simples en forma voluntaria. Disfrutan estos peque-
1:¡ ños logros, prestan atención, se alegran, por lo que, en lugar de
resignarse, hay que continuar el aprendizaje.
La intervención en los déficits de comunicación es crucial en todo
diseño terapéutico. Si bien en algunos casos atípicos hay cierta pre-
!i
i •t servación del lenguaje, en la mayoría de las niñas los déficits en
l 'I
comprensión y expresión son severos. Hay habilidades remanen-
·:¡ tes que permiteµ ' enseñar comunicación alternativa gestual, como
1 (
INTE RVENC IÓN EN TRASTORNOS SENSORIALES .. (
563
(
mirar un objeto para elegir entre opciones, reconocer a los fami-
liares en fotografías y usar la mirada para pedir. También se pue-
den usar dispositivos que se empujen con la cabeza, por ejemplo, (
para activar música. Implementar vías de comunicación alterl).ativa
es crucial para mantener la calidad de vida. La musicoterapia es una
interv~nción que funciona con gran motivación en este síndrome y
favorece el aprendizaje de estrategias de comunicación (Elefant y
Wigram, 2005). El poder establecer una interacción social genera
(
disfrute, mejora la atención y ayuda a reducir las conductas inapro-
piadas de las situaciones de ocio.
(
La atención es fluctuante; además de la lentitud de respuestas,
hay variaciones aun dentro de la misma sesión. La persona necesita e
momentos de relajación para retomar luego el ritmo, fragmentado, e
pero que asegura tener consistencia en los momentos de atención
en sus respuestas. (
Los trastornos de conducta son marcados en las fases de deterioro. (
La irritabilidad, los berrinches, los trastornos, del sueño son difíciles
de manejar, porque la mayoría de las veces las niñas afectadas no ·
tienen herramientas para comunicar qué nece.S.}fan oles molesta. Se
manifiestan con un incremento de las compuls~ones, las autoagre-
siones, como morderse, tirarse el pelo, golpeade la cabeza, balan-
cearse, empujar cosas de la mesa y tirarlas o escupir. Lograr herra-
mientas comunicativas favorece el bienestar y la reducción de estas (
conductas.
Otros síntomas neurológicos
Con frecuencia hay episodios de epilepsia, que puede revestir dis-
tintos tipos de gravedad. Las crisis incrementan el deterioro, pero (
también las altas dosis de medicación empeoran la atención fluctuan-
te, el desinterés y también el temblor, la hipotonfa y la,incoordina-
ción. Para definir el tratamiento farmacológico, es necesario tener en
(
(
cuenta la evaluación de riesgos y beneficios a fin de elegir Ja mejor (
opción que no empeore el aspecto cognitivo y motor.
~ La insensibilidad aparente al dolor se acompaüa de compulsión por
morderse, automutilarse, y las lesiones pueden ha cerse considera -
blemente grandes. Se pueden agregar guantes, protección de la piel
y, sobre todo, un enérgico manejo de las infecciones.
Los trastornos del sueño son frecuentes, especialmente en Jos esta- \
dios de deterioro y durante Ja infancia. Las niñas afectadas tienen
(
 - ,.. . . . .· ' , . . . •. . . • ,., ,,.,...,.,,,.,T'.'C' ··•·
f".,m:l"i "l"M·1r "ffl"'[~$~t.:-~mf,~:o:.,;..~N
:t::..-
t- '. · . -- . ·.>•. ~ :,(:~ ~~-;.:,.~~~;Z:t1A..t'.-l~~~~ -
~"~"·""''!,;;i.'2lí'~
- " ' ·-·
564 MANUAL D E IN TERVE NCI Ó N PARA TRASTORNOS DEL DES ARROLLO ...
dificultades para el inicio, sueño interrumpido, se despiertan con
l episodios de risa o llanto inmotivado. Pueden tener episodios de
días o semaq.as con inversión del patrón de sueño: dormir de día
y estar despiertas de noche. Pueden requerir más horas de sueño
que los niños de su edad y tienen patrones con ciclos REM (rapid
eye movenzent [movimiento ocular rápido}) seguidos y breves. Los
problemas concomitantes (epilepsia o trastornos digestivos, como
reflujo o constipación) pueden incidir en los trastornos del sueño.
Se pueden t~atar con melatonina o benzodiacepinas. Es muy
importante appyar los hábitos de sueño con adaptaciones sensoria-
les, como ma11tener una temperatura confortable en la habitación
de la niña (fresca o cálida, de acuerdo con sus necesidades), camas de
agua, masajes, mecedoras, baños tibios, relajación antes de ir a dor-
mir, música suave, mucha actividad física durante el día para que
) esté cansada y evitar siestas diuni.as.
· Síntomas sistémicos o clínicos
. . 1
\'
En relación coh los problemas alimentarios, estas niñas presentan
dificultades para aqeptar distintas texturas, masticar los alimentos,
deglutir y además opsionalmente tienen reflujo gastroesofágico . Los
) . episodios de dolor abdominal por el reflujo se traducen en pro-
blemas de conducta, irritabilidad, trastornos del sueño y actitudes
1 agresivas con automutilaciones. Cuando persiste la irritabilidad,
siempre es importante descartar el compromiso gastrointestinal.
· Los déficits de coordinación orofacial para la masticación y deglu-
ción favorecen el retraso de crecimiento; por ello es conveniente
. agregar alimentos ricos en calorías, con dietas con proteínas y gra-
sas, para evitar la progresión pobre del peso.
La constipación también es molesta; hay que realizar un segui-
) miento con el pediatra.
1
Se producen episodios de hiperventilación y -de apneas o pausas
respiratorias en forma cíclica o estacional. Puede háber también
episodios de aerofagia o tragar aire y maniobras de Valsalva con
esfuerzo del diafragma. Existen informes sobre el uso de algunos
fármacos , como buspirona, fluoxetina (Kerr y Julu, 1999; Gokben
y cols., 2012) o citrato de magnesio, indicados .por el neurólogo
(H.u nter, 2007; Egger y cols., 1992) en los casos en que persiste la
hiperventilación en el tiempo o en intensidad. Los estudios reali-
. . ;~• w-- ·• \ ~•-~_.........,,..., -,¡¡¡¡;·· ·---~-·- _-:"°' - . "•--:::·· · ·:· ···-·· -~·::·
INTERVEN C IÓN EN TRAS TORNOS SENSOR IALES... 565 •1
1
~¡,
zados con naltrexona, si bien mostraron reducción de la hiperven-
tilación, se asociaron a deterioro motor y cognitivo (Percy y cols.,
1994).
.,;
Trastornos traumato lógicos
Uno de los aspectos más importantes para la supervivencia y la
calidad de vida es el control del déficit de crecimiento, el seguimiento
neuro-ortopédico con las adecuaciones posturales y el manejo de la
escoliosis y la cifoescoliosis. Los vicios de postura del tórax no ayudan
en la respuesta a las infecciones ni en la eliminación de las secre-
ciones respiratorias, con riesgo de sobreinfección y complicaciones
graves.
El acortanziento de los rnzísculos se produce cuando se agrega
espasticidad; se puede observar marcha en puntas de pie o hiper-
tonía de la cadera. Es importante aplicar programas para mantener
la elqngación y facilitar la relajación de estos grupos musculares, a
cargo de kinesiólogos, psicomotricistas y terapistas físicos .
Las anornalías en el funcionamiento de la cadera, tanto por hipo
como por hipertonía, pueden llevar a la pérdida de la deambula-
ción, a la subluxación o a la luxación, especialmente cuando no
deambulan. Un aspecto importante en la intervención son los pro-
gramas de hid1'otempia sistemática. El agua es un espacio de rela-
jación y de disfrute muy importante para las niñas, pero también
sirve para relajar y mantener el uso funcional de la cadera, las pier-
nas, los pies, el tronco, la postura y, en cierta medida, la liberación
de los miembros superiores (Lotan y Hadan-Frumer, 2004; Bumin
y cols., 2003) .
Con la edad, se agrega osteoporosis, por lo que se requieren con-
troles de laboratorio de rutina para valorar si es necesario comple-
mentar con aportes de vitamina D, calcio u otros suplementos vita-
mínicos y nutricionales.
Trastornos cardiológicos: medicaciones que deben evitarse
Una dificultad cardiológica que puede complicar la sobrevida
son las arritmias. Además del chequeo cardiológico periódico en la
vida adulta se deben evitar medicaciones que prolonguen el ínter-
'1 i
 566 MA NUAL DE INTER VENCIÓN PARA TRAS TORNOS DEL DESA RRO LLO ...
INTERVENCIÓN EN TRASTORNOS SEN SO RIAL ES .. (
567

valo QT-corregido del electrocardiograma; entre estas, los agentes

proquinéticos (cisapride), los antipsicóticos con riesgo cardiológico FICHAS DE TRABAJO. REGULACIÓN SENSORIAL
(tioridazina), algunos antibióticos (eritromicina, ketoconazol), algu- (
nos anestésicos (tiopental, succinilcolina), antidepresivos tricíclicos Marina Biesing
y algunos antial'rítmicos (quinidina, sotolol, amiodarona). (
Ficha 14.1.
Nombre del programa: Modificaciones ambientales en alimentos

Direcciones futuras Área: hiporrespuesta sensorial e

Objetivo: que el niño aumente el nivel de alerta, atención y afecto (
ilI• Materiales: alimentos y bebidas.
;! Así como la enfermedad de Rett fue la primera forma de autismo (
en la que se descubrió el gen causante, también a partir del descubri- Consigna: relacionada con el ofre-
cimiento de alimentos y bebidas, (
miento del gen es la primera en que se están investigando medicaciones
Sistema de registro: no requiere.
para evitar los múltiples síntomas que ocasiona. Los trabajos iniciales Procedimiento: se Je ofrecen al
de Daniela Trapea y cols. permitieron descubrir la utilidad del uso de niño alimentos que suponga n
IGF-1 (lnsulin-like Growing Factor 1 [factor de crecimiento tipo insu- mucha masticación y bebidas
lina 1]) para revertir los síntomas causados por el defecto del péptido para succionar con el sorbete,
MeCP2 alterado en el cromosoma X en laboratorio (Tropea y cols., brindando propiocepción oral.
2009). El uso de IGF-1 o mecaserrnina está en fase 2 en reclutamiento
humano por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos en
conjunto con el Hospital de Niños de Boston, y puede resultar promi-
sorio para este grupo de niñas (Pini y cols., 2012).
ftems
El manejo transdisciplinario y ordenado de las múltiples com- Inicio Adquirido
plicaciones y desventajas prolonga la sobrevida y mejora la calidad Barras de cereal, frutas secas. (
¡[ ·
de vida de estas niñas .
"
.!;
Líquidos fríos con sorbete.
¡; Vegetales y frutas crocantes: tiri'
1'

i1 tas de ianahoria, ap'io, manzana.

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..... l
INTERVENCIÓN EN TRASTORNOS SENSORIALES ... 569

MANUAL DE INTERVENCI Ó N PARA TRA STOR NOS DEL DESARROLLO ...

568
FICHAS DE TRABAJO. MULTI DISCAPACIDAD
Ficha 14.2. Y ENFERMEDAD DE RETT
Nombre del programa: Modificaciones ambientales auditivas
Claudia Nazer

Área: hiperrespuesta auditiva Ficha :H.4.4.

Objetivo: que el niño disminuya el nivel de alerta
)
Nombre del programa: Bolsa sorpresa
Materiales: tapones o auriculares.
Consigna: relacionada con el ofre- Área: lenguaje comprensivo (n iño disminuido visual)
cimiento de tapones o auriculares. Objetivo: que el niño logre comprender e identificar los objetos a través del tacto y
Sistema de ~egistro: se anota aparearlos (percepción táctil) o entregarlos (objeto receptivo)
"Pide","no pid,e","con ayuda". Nivel: inicial
Procedimiento: 'brindar estrategias
para tolerar el ruido ambiental Materia/es: elementos representativos de cada
del recreo. Hay que hacer trabajo ambiente con diferentes formas; por ejemplo, tene-
previo de adaptación al objeto. dor, zapatos, toalla, vaso, plato, cepillo.
Adquirido Cansigna:"Vas a buscar ... ".
Inicio
Ítems Sistema de registro: se anota "correcto", "incorrecto",
"con ayuda".
Tapones de oídos. Procedimiento: se colocan los objetos selecciona-
Auriculares. dos dentro de una bolsa de tela y luego se le da la
consigan de buscar equis objeto. Luego de buscarlo
Vinchas elásticas\,o gorros que y sacar el elemento, puede o bien identificar el igual
cubran las orejas. \, que esté en las bandejas sobre la mesa o bien entre-
\' gar al terapeuta solo el solicitado.
\ Ficha 14.3. Progresión: poner 1 objeto dentro de la bolsa y en
una de las bandejas, más el distractor, muy pequeño.
Nombre del programa: Modificaciones ambientales en recreos
Luego, agregar objetos bien diferentes entre sí y 2
) bandejas en la mesa. Y así sucesivamente, hasta llegar
Área: hiporrespuesta sensorial a 5 objetos en la bolsa para que el niño los reconoz-
Objetivo: que el niño disminuya el nivel de alerta y aumente la autorregulación sensorial ca por medio del tacto.
Prerrequisitos: capacidad para identificar cada elemen-
Materiales: equipamiento de juegos
to por medio del tacto; comprender la consigna; bus-
como los de una plaza.
Consigna: relacionada con el of~eci­ car los objetos iguales en la mesa (bandejas) y entre-
rniento de juegos de resistencia activa gar en mano si se le solicita.
) (trepar, empujar, etcétera). ltems Inicio Adquirido
Procedmiento: se le ofrecen al niño jue-
)
gos de tipo físico en juegos de plaza, Identificar un vaso.
.~~··
) Observación: se debe tener en cuenta
que la respuesta al estímulo es perso- Identificar un plato.
nal y puede variar
Adquirido Identificar un tenedo~
Inicio
!terns Identificar una toalla.
T1·epar y colgarse (si el niño no tiene
Identificar un peine.
miedo a despegar los pies del suelo).
Identificar una llave.
Empujar rollos, pelotas, juegos.
Hamacado lineal, rítmico y suave.
·I
··¡¡
~ . ' .
570 MAN UAL DE IN TERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DES ARRO LL O ..
IN TERVENCIÓN EN TRASTORNOS SENSORIALES ... (
57 1

Ficha 14.5.
Nombre del programa: Tiempo libre Ficha 14.6.
Nombre del programa: Ordenar ambientes
Área: tarea independiente (niño disminuido visual) (
Objetivo: que el niño pueda organizar tiempo libre en forma apropiada Área: discriminación sensoria/ (niño disminuido visual)
Nivel: inicial Objetivo: que el niño pueda identificar los ambientes de la casa y ordenar objetos
corresponqientes a cada uno
Materiales: los necesarios para un a actividad motivante (
Nivel: intermedio
para el niño (música, encastres sencillos o adaptados, bici- (
cleta fija) . Materiales: elementos representativos de cada
ambiente.
Consigna:"Vas a jugar solo". (
Sistema de registro: se anota "logrado", "no logrado", y el Consigna: "Vas a ordenar .. . ".
tiempo. Sistema de registro: se anota "correcto", "incorrecto", (
"con ayuda".
Procedimiento: una vez que determinamos qué activida- (
des pueden ser motivantes para el niño, le damos a elegir Procedimiento: una vez que el niño aprendió objetos
entre ellas y le indicamos durante cuánto tiempo realizará (por ejemplo: vaso, toalla, perfume, ropa, etc.) y los (
la actividad ( 15 minutos; no debe exceder el lapso, para diferentes ambientes de su casa (a través de conteo
que continúe motivándolo). de pasos, texturas diferentes en cada cuarto, marca-·-. (
Progresión: para el nivel intermedio/avanzado, el niño puede dores con texturas -barandas- a lo largo del reco- (
seleccionar las actividades a través de un cronograma táctil: rrido), se le enseña a llevar cada elemento al cuarto
que identifique dónde se encuentra cada una, seleccione la correspondiente y luego se va retirando la ayuda (
acción y luego alguna variedad dentro de ella. Por ejemplo, si hasta que responda a la consigna. '" \
se trata de escuchar música: una canción, diversos cantantes ·Progresión:"Ordená x" u "Ordená x en tal cuarto", o ·\
o ritmo, etc.; en la actividad física: bicicleta, gimnasia, uso de solo "Ordená" (y solo debe llevarlo identificando ele- ,\
mento/cuarto). Para que se oriente por medio del 1
cinta, saltarín, pelota gigante; en los juegos: encastres, ensarta-
dos, enhebrados, etcétera. tacto se colocan texturas representativas en cada
cuarto.
(
Ítems Inicio Adquirido Para el nivel avanzado, se apunta a que e l niño se
Realizar la actividad seleccio- oriente a través del conteo de pasos entre cada
nada. cuarto; se busca que identifique prendas entre varios .
objetos y las ordene. (
Marcar tiempo con reloj. Prerrequisitos: reconocim.ientq de cada elemento por (
medio del tacto; identificación de los cuartos de la
Real izar la actividad selec-
casa; comprensión de consignas simples.
cionada y ejecutar las accio-
nes necesarias (por ejemplo: Ítems
Inicio
buscar la música, prender el Adquirido
Identificar un vaso por
reprod uctor, buscar sitio para
medio del tacto.
escuchar música).
{
Identificar una toalla por
Usar la ropa adecuada (por
medio del tacto.
ejemplo, para andar en bicicleta).
~ Identificar prendas por
Asociar el lugar con la acti-
medio del tacto.
vidad (al inicio pueden ser
todas las actividades e n el Identificar la cocina.
mismo sitio y luego variar/
asociar). Identificar el baño.
Identificar un cuarto.
(

(
 ---- ' · ····- ... ---·- -· ·------ -·.. =--=,_ ----·-- -.?

INTERVENCIÓN EN T RAS TO RN OS SENSOR IALES .. 573

572 MA NU AL DE INTERVE NCIÓN PARA TRASTORNOS DE L DESAl1.ROLLO ...

Ficha 14.7.
Nombre del programa: Seguimiento visual y elecciones
Área: atenció n (seguimi ento visual), discriminación de figuras (enfermedad de Rett)
Objetivo: que la niña logre un buen seguimiento visual y un buen lapso atencional
Ficha lf!-.8.
Nombre del programa: Motricidad (para enfermedad de Rett)
Área: atención (seguimiento visual), d iscriminación de figuras (enfermedad de Rett)
Objetivo: que la niña logre realizar la acción de empujar
Nivel: inicial

Nivel: inicial Materiales: elementos adaptados con velero para adherir a

Materiales: linterna, figuras o fotografías de objetos moti-
vantes, de fan'¡iliares o personajes favoritos.
Consigna:"\las\a buscar ... " o "Vas a mirar ... ".
Sistema de registro: se anota "muy bien", "bien", "regular",
"no responde" (cualitativo).
Procedimiento: se colocan en la mesa figuras o fotografías
de objetos cotidianos, de familiares o pe rsonajes (según la
motivación de la niña) y se ilumina una de e llas para que· la
niña fije la mirada. Una vez que se e nseña, se retira la luz y
se dejan solo las figuras para que busque.
Progresión:
• · Inicial: que siga la luz, iluminar las figuras y que las mire.
Intermedio: que busque las figuras so licitadas y se
quede mirandp durante 2 segundos y luego nos mire.
Se agregan objeto~ para seleccionar y que elija mirando la
fotografía y luego ~nosotros realizando contacto visual.
Prerrequisitos: contacto visual; co mprensión de consignas
simples; atención. \
Adquirido
Inicio
Ítems
Buscar imágenes iluminadas con la luz.
Buscar imágenes sin ilumina1~
la mano, de manera que la niña pueda sostener y realizar
los movimientos de "empujar''. Pueden estar sobre una
base (tipo bandeja).
Cansigna:"Vas a empujar... ".
Sistema de registro: se anota "m uy bien", "bien", "regula1-",
"no responde" (cualitativo).
Procedimiento: se colocan ent1-e 5 y 6 objetos con velero
sobre una base y con ayuda masiva se acerca la mano de
la niña a cada elemento para que lo saque. Se repite la
acción verificando cuándo realiza la acción con indepen-
dencia. En el movimiento de empujar solo se acerca la
mano de la niña al material y se le da la consigna "Empujá".
Progresión:
Inicial: que se acerque al e lemento, ajuste la postura al
objeto y realice la fuerza necesaria.
Intermedio: que se acerque al elemento realizando la
fuerza.
Prerrequisitos: comprensión de consignas simples; prensión
necesaria para manipula1-y realizar el movimiento requerido.
Ítems Inicio Adquirido
Pelotas de ping-pong con vel-
ero, pegadas a la bandeja.

Elegir entre 2 imágenes. Pelotas de tenis con velero.

Elegir ent1-e 3 imágenes. Cubos con velero.

Seguir imágenes proyectadas en la Botellas pequeñas con velero.

pared e n tiempos crecientes de 1, 3, 5
Piezas chi cas adaptadas para
segundos.
sostén con ve lero.
Buscar la fotografía de un familiar y,
al llega r a esa foto , realizar contacto Tapitas con velero.

visual. Switch de comunicación alter-

Armar un álbum con imágenes sep a- nativa para empujar
radas de diferentes acciones (come1-, Collar de cuentas que sale n
jugar) para elegir con la mirada. desde un tarro o caja; la niña
debe utilizar coord inación y
fuerza para t ironear y sacar
1
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(
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CAPÍTULO 15 \
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (

EN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO (

AUTISTA Y SU ROL EN ENf:OQUES í

MULTIMODALES '\.
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Célica Menéndez

\
\' ¿PARA QUÉ SE UTILIZA EL TRATAMIENTO
\· FARMACOLÓGICO EN EL TRASTORNO
DEL ESPECTRO AUTISTA?

El tratamiento farmacológico para esta población está dirigido a

....~.o.:...'\;\...:··f~ ··.......
aliviar síntomas que provocan un malestar significativo para el pro-
pio sujeto y/o para su desempeño en el ámbito familiar y escolar,
que empobrece su calidad de vida y entorpece las actividades socia-
les y académicas esenciales de su "día a día".
No existe un tratamiento curativo para los trastornos del espec-
... ;,. .
~

tro autista (TEA). Todo tratamiento farmacológico está dirigido a

) ¡:1 . aliviar síntomas. Así, algunos serán transitorios y otros acompaña-
ji
l rán a la persona tal vez toda su vida; pero en ningún caso alcanzarán
l\ la curación del cuadro de base.
¡1, Como en todo tratamiento, su implementación debe ser el
) resultado de una cuidadosa evaluación de la relación costo-benefi-
cio y debe estar a cargo del especialista psiquiatra o neuropediatra.
1
' f·1
La utilización de psicofármacos puede ser la única estrategia
¡ terapéutica frente a un síntoma, o bien complementar otras (como
~·j•I las psicoterapias); sin embargo, es posible afirmar que, en general,

;,
; ' ~. i

fl:i~

MANUAL DE INTERVENCIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARRO LLO .. .
s7a
i motivo resulta necesario realizar una combinación de fármacos, lo
la combinación del abordaje farmacológico y psicoterapéutico es
más efectiva que cada terapia por separado.
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO
PSICOFARMACOLÓGICO
Son pocos los fármacos autorizados para el tratamiento de niños
y adolescentes. El motivo fundamental es la imposibilidad de rea-
lizar ensayos clínicos en este grupo. Sin embargo, la utilización de
fármacos que aún no obtienen esa autorización resulta de la aplica-
ción de los conocimientos que se tienen sobre estos fármacos en la
población adulta. La autorización finalmente surge del uso empíri-
co durante un tiempo, que permite adaptar las dosis y conocer las
reacciones específicas en cada grupo etario.
Recordemos que los niños no son adultos en miniatura. Existen
diferencias neurobioquímicas determinadas por las distintas fases
del desarrollo, que dan lugar a diferentes respuestas a los fárma-
cos en función de la edad. Hay reacciones metabólicas inmaduras,
nuevas o específicas en la infancia, mientras que en la adolescencia
aumenta la actividad enzimática, con la consecuente necesidad de
ajustar las dosis.
La respuesta a los fármacos también varía según la edad. Es así
corno algunos medicamentos usados en la población adulta con una
determinada respuesta (sedante, ansiolítica) pueden generar irrita-
bilidad en los niños, como en el caso de las benzodiacepinas.
Otro aspecto a considerar es que los síntomas en los niños y los
adolescentes van variando con su maduración, lo que a veces hace
necesario observar un tiempo de evolución para hacer un diagnós-
tico adecuado. No todos los síntomas nos dan esa posibilidad, por-
que la gravedad de algunos de ellos, como los psicóticos o la idea-
ción de muerte, deben ser tratados primero y tal vez posponer el
diagnóstico definitivo.
Los fármacos en general producen efectos secundarios y reac-
ciones adversas que a veces dificultan el cumplimiento del trata-
miento y generan desconfianza.
Los TEA tienen alta comorbilidad con otros cuadros muy sinto-
máticos. Tal es el caso del déficit de atención, el negativismo desa-
fiante, los trastornos afectivos; el trastorno obsesivo compulsivo,
el trastorno de Tou~ette, las epilepsias, el retraso mental; por este
--·· ~:~-c)~~J
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO .EN LOS TRASTORNOS... 579
que vuelve más artesanal la construcción de una estrategia terapéu~
tica individual para cada caso.
Dichas combinaciones, que, como sabemos, aumentan sus efec-
tos adversos, exigen un conocimiento exhaustivo de las interaccio-
nes entre los fármacos y, por lo tanto, la adaptación de la dosifica~
ción y los esquemas de administración para cada caso en pa.rticula~.
En relación con las interacciones y los efectos adversos, se debe
tener en cuenta que la mayor parte de los psicofármacos son meta-
bolizados por el sistema citocromo P-4 50 del hígado.
Para tratar un síntoma, siempre es preferible elegir los fármacos de
menor toxicidad y poca farmacovigilanc'ia. Además, se debe intentar
utilizar la menor dosis posible pero suficiente y el menor tiempo posi-
ble pero suficiente. No se debe sustituir un fármaco por otro hasta no
haber cmnplido estos parámetros. También .es conveniente comenzar (
con un fármaco a la vez; de otro modo no se pu~de saber a qué medica-
ción atribuir los efectos positivos o negativos del\ratamiento.
Se inicia el tratamiento con la dosis mínÚna recomendada y,
ante la falta de respuesta o la débil respuesta ~~sitiva, se aumenta
hasta llegar a la dosis recomendada. A veces, al.\tes de desistir de'
una droga, se debe llegar a la dosis máxima.
Una vez que un.medicamento produce el efecto buscado, se debe
mantener en el tiempo para sostener esa mejoría. Solo debe consi:..
derarse su suspensión si causara efectos adversos o lu.ego de un largo
período sin síntomas. Siempre que sea posible, la suspensión debe
ser gradual. Es un error común suspender un medicamento que fün-
ciona, creyendo que la mejoría es signo de que se puede prescindir
de él. Esto provoca recaídas y ne'cesidad de reanudar e~ tratamiento,
con una pérdida de tiempo y de confianza en las indi'caciones que
atenta contra la adherencia del paciente y la familia.
Los efectos colaterales o adversos de algunos medicamentos
(sedación, aumento o disminución del apetito, etc.) se pueden usar
como beneficios secundarios en el tratamiento. El efecto sedante
o hipnótico de un antidepresivo o un antipsicótico permite a veces
resolver con una sola droga varios problemas.
La administración de medicamentos a pacientes con trastornos
~ del desarrollo tiene el agregado de los obstáculos que la patología
' de base le confiere a la situación (negativa a recibir el fármaco, des- (
confianza, desorden en los horarios y hábitos). (
Por último, debemos reconocer que los padres de niños y ado'-
lescentes tienen un temor y resistencia mayor a aceptar la indioa- (
(
) "':.rt
.
,.,.,...---,-------------------d·""'~~--arr.;;··-r¡¡t¡,_~4.::.':!: ~-r:-~;.::;;::. ~"~ ,.:;_.7;~;:7- . ······--.,-- ·-'-~"'"" ' ·~·'-"'"-·-·-· -="'

)
) TRATAMIENTO FARMACOLÓ GICO EN LO S TRASTORNOS 58 1
580 MANUAL DE INT ERV ENCIÓN PARA TRAST ORNOS DEL DESARROLLO . .
)
J
) Recordemos que hay medicarneptos que, por su especial farma-
ción de un psicofármaco. Esta situación es alimentada, además, por cocinética o por sus posibles efectos adversos, requieren especial
) mitos y prejuicios de la población en general, fomentados a su vez 1
farrnacovigilancia. Esto incluye la realización de estudios, análisis
) por publicaciones poco serias y desaprensivas en medios masivos de de laboratorio (hernograrna, hepatograma, dosajes de la droga),
comunicación. electrocardiograma o electroencefalograma, previos y durante el
) 11
tratamiento, que son propios para cada medicación.
Corno ya dijimos, los psicofárrnacos tienen en el tratamiento
) PAUTAS PAPA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO una función complementaria y facilitadora de las psicoterapias, las
medidas pedagógicas y las intervenciones familiares y sociales.
Se debe in\entar establecer un diagnóstico siempre que sea posi-
) ble, aunque séa presuntivo, hasta observar la evolución del cuadro
) SÍNTOMAS TARGETTRATABLES CON PSICOFÁRMACOS
clínico.
Es difícil a veces arribar con certeza al diagnóstico del trastorno
) o el síndrome pero, como dijimos antes, el farmacológico es un tra-
Ansiedad
) tamiento sintomático, por lo cual será útil contar al menos con un
diagnóstico certero delos síntomas que se van a tratar, de su peso
) en et dese1npeño del padente, y de cuestiones médicas que importe Este es un síntoma muy perturbador y puede estar presente
como ansiedad generalizada, ansiedad de separación o fobias .
) tener en cuenta antes de indicar u11 fármaco .
. Para esto es {\,til realizar una historia detallada del cm1dro díni~ A diferencia de lo que ocurre en los adultos, las benzodiacepinas
) co; considerandd' los síntomas, el momento de su aparición, des- (clonazepan, alprazolam, etc.) no son una buena opción para el
encadenantes y a~avantes, momentos del día en que se presentan, tratamiento de la ansiedad en niños y adolescentes. En los niños
periodicidad (diada,, estacional), lugares o situaciones que los favo- y en personas con enfermedad orgánica del sistema nervioso, es
) frecuente que provoquen efectos paradojales y que empeoren los
recen, etcétera. · síntomas, en lugar de aliviarlos. En los adolescentes podrían usarse
) Es fundamental informar a los padres y, siempre que sea posi-
ble, al propio paciente, sobre los fundamentos de la terapéutica ele- en situaciones agudas, en las que el tratamiento será de pocos días,
gida. Esto incluye la relación costo-beneficio, los riesgos de imple- a lo sumo un mes, mientras se espera la acción terapéutica de otro
1nentar el tratamiento, así como los de no hacerlo, la mejoría que fármaco.
cabe esperar, el tiempo de aparición de los resultados y otras alter- Las benzodiacepinas son medicaciones que producen toleran-
cia, dependencia física y psicológica, y refuerzo positivo por la sen-
nativas terapéuticas . .
Es imprescindible incluir Ja utilización del consentimiento sación inmediata de alivio ligada a la ingesta del fármaco, por lo
informado. Siempre debe haber un momento dedicado a hablar del que tienen un alto potencial adictivo. En caso de decidir usarlas, es
tratamiento; hay que brindar información clara, comprobar que se preferible elegir las de menor potencia (bromazepam) o las de vida
) comprenda y advertir sobre los riesgos del tratamiento en sí y de media intermedia (lorazepam, alprazolam). Resulta curioso ver que
su mala implementación. En algunas ocasiones, el consentimiento suele prescribirse el clonazepan en primer lugar o en varias dosis
)
. debe existir como documento escrito donde figure et comp_romiso diarias, cuando este medicamento es el de mayor potencia y con
) mutuo (del médico y de la familia del paciente) de llevar a cabo el un:i'prolongada vida media, lo que lo coloca corno última elección
) tratamiento con responsabilidad y con los cuidados que se imponen (0,25 mg de clonazepan equivalen a 5 rng de diazepam).
(farmacovigilancia), basado en la información veraz y completa de Las formulaciones sublinguales de estas drogas pueden ser útiles
) en la urgencia o cuando el paciente tiene dificultades para deglu-
una y otra parte.
) Para ·cada fármaco se debe establecer cuidadosamente la dosis tir los comprimidos. También las gotas pueden representar una vía
óptima, tiempo y modo de administración, ~valuación de efectos práctica de administración, pero en el caso del clonazepan tienen
)
adversos, criterios y modos de suspensión. · .
)
)

582 MANUAL DE INTERVEN CIÓ N PAR A T RAST O RN OS DEL DES A RROLL O ..
alta concentración (0,1 mg/gota), lo que puede generar una sobre-
i'
dosificación. El alprazolam en gotas es más recomendable, por su
menor concentración.
Una opción para el tratamiento de la ansiedad es la buspirona.
Tiene un tiempo de latencia antes de producir su acción ansiolítica
y la desventaja de requerir tres dosis diarias debido a su corta vida
media.
Otra opción son los antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), principalmente los más sedativos,
como paroxetina, citalopram y escitalopram. Su acción farmacoló-
gica puede tardar entre cuatro y seis semanas en hacerse evidente.
La precaución que debe tenerse es evaluar el potencial de presentar
síntomas propios de un trastorno del ánimo, que se debe indagar a
través de los antecedentes del propio paciente y del núcleo familiar.
Es sabida la predisposición familiar a dichos trastornos. El riesgo es
la aparición de síntomas maníacos (switch) que se caracterizan por
verborragia, hiperactividad, insomnio, irritabilidad, erotización y,
en ocasiones, desorganización del pensamiento.
Existen advertencias en cuanto a la posible aparición de ideación
de muerte en pacientes tratados con ISRS. Es importante evaluar
la presencia previa de este tipo de ideas, hacer un seguimiento que
tenga en cuenta esta posibilidad, advirtiendo a la familia para que esté
atenta a los dichos del paciente. Si bien los antidepresivos pueden
aumentar la ideación de muerte, no por eso aumenta la tasa de sui-
cidios en quienes los reciben. En ocasiones puede ser útil la com-
binación con antipsicóticos en baja dosis al inicio del tratamiento,
para prevenir la aparición de este y otros trastornos del pensamien-
to .
Se usa también un antiepiléptico, la pregabalina, como otra
opción terapéutica frente a la ansiedad. Este fármaco se administra
en dos dosis diarias.
En casos especiales, los antipsicóticos sedativos (levomepromazi-
na) también pueden utilizarse en el tratamiento de la ansiedad.
Síntomas obsesivos, compulsiones,
rituales, adhesión inflexible a rutinas
Los síntomas obsesivos de los TEA son más inflexibles y menos
funcionales que los, de otras personas sin trastorno generalizado
..........;¡;¡ ~®~ " 61
C:::.'':0 (
(
TRATAMI EN T O FA RM ACO LÓGI CO EN LOS TRASTOR NO S
583
del desarrollo en las que predomina el componente ansioso. Pue-
den ser una causa importante de perturbación de las actividades de
la vida diaria y de las relaciones con el entorno. Sin duda, deben
ser abordados con terapia cognitivo-conductual; sin embargo, este
abordaje puede resultar insuficiente o dificultoso sin el comple-
mento del tratamiento farmacológico.
La indicación de primera elección son los antidepresiv9s ISRS (
(véase la ficha de trabajo 15 .2), preferentemente la sertralina, con (
las mismas precauciones que fueron señaladas anteriormente en
relación con la posibilidad de generar síntomas maníacos.
También se puede utilizar la paroxetina cuando se quiere privile-
giar cierto efecto sedativo, y es mejor darla en dosis única nocturna.
(
La jluoxetina es otra opción, pero en algunos niños puede afectar el
sueño, por eso conviene administrarla en una dosis matinal única.
Los ISRS deben administrarse siempre d¡;spués de una ingesta
(desayuno, almuerzo, cena) ya que de otro m.odo pueden producir
languidez. '
\.,
'\ (
Trastorno por déficit de atención, con y sin'\hiperactividad
(
La medicación de primera elección para este cuadro es el metil-:
fenidato (véase la ficha de trabajo 15.3). Este medicamento, que
tiene más de cincuenta años de uso en la población infantil, puede
proporcionar un cambio significativo en la vida escolar y social de
estos niños, generando condiciones propicias para aprender, inte-
ractuar y aprovechar mejor los beneficios de las terapias.
Las formulaciones ·de acción prolongada permiten cubrir (
~
gran parte de la jornada (de ocho a diez horas), privi)egiando los
momentos de permanencia en la escuela o el centro edt1cativo tera- <
péutico. Producen cierta disminución del apetito durante ese lapso,
sin afectar generalmente el crecimiento y el peso, ya q\1°e los niños (
compensan aumentando la ingesta en meriendas y cenas, cuando
decrece la acción del medicamento.
Bay casos que no responden a esta medicación (30%) y es nece-
sario usar otras alternativas. Una opción es la atomoxetina, farmaco-
lógicamente similar a un antidepresivo dual. Está indicada en pacien-
tes con tics que podrían empeorar con el metilfenidato, o en cuadros
disatenciona1es con ansiedad importante o con cierta tendencia a la
abulia. (
(
(
/ ·':·.n:··r::;A~:;:J~:-\llf!''.~i.'/a?·dE:.1.,,;;::;~rn~.~1;L.•t,g;&,.;:~~~~~.w~~~,,, ••• -......
)
) TRATAMIENT O FARMA C OL Ó GI CO EN LOS TRA?T O RNOS. .
584 MA N UAL DE INTERVEN C IÓ N PARA TR AS T OR N O S D EL DESAR ROLL O ...
)
) leve efecto sedante, aunque en ocaúones puede ser útil fraccionar
También se la considera una opción para los déficits atenciona-
J les en adultos.
Una alternativa de la que no disponemos actualmente en nues-
) ~:
tro país s01Í. los agonistas alfa adrenérgicos clonidina y g;ttanfacina,
) muy utilizados en otras latitudes. Estos medicamentos pueden uti-
lizarse con un monitoreo frecuente de la tensión arterial, al menos
) No debemos descartar el uso de antipsicóticos típicos, que en
hasta estabilizar una dosis adecuada para el paciente.
Cuando a,l déficit de atención se suman otras conductas pertur-
badoras, c01no el oposicionismo severo, la agresividad y la falla en el
) El zuclopentixol puede ser una opción al tratamiento de la agre-
control de lo~ impulsos, es útil la combinación con medicación tran-
)
1
quilizante, como la risperidona o la levomepromazina. Otra situación
) que merece considerar esta asociación es el rebote de los síntomas de
hiperactividad e impulsividad al decaer la dosis del metilfenidato. En
este caso, además de sumar el tranquilizante, es importante evaluar
bien el momento oportuno de administrarlo (una hora antes de la
caída evidente de los efectos del metilfenidato, por ejemplo).
) Hete~oagresividad y conductas autolesivas
\..
)
La heteroagresividad complica la relación del niño con otras per-
sonas, principalmei\te con otros niños, generando a veces reducción
en los horarios de permanencia en las escuelas y los centros terapéu-
ticos, lo que le resta posibilidades de aprovechar estos espacios.
) Se utilizan los tranquilizantes mayores o antipsicóticos. Los
antipsicóticos atípicos son la primera elección (véase la ficha de tra-
bajo 15.1).
El más utilizado es la risperidona. Se puede usar una o dos
veces por día, lo que permite ,hacer una distribución acorde a las
necesidades, apuntando a los momentos más sintomáticos de la
jorn.ada. La formulación en jarabe (solución oral) es muy conve-
) niente para los niños que aún no pueden ingerir un comprimido,
y su baja concentración (1 mg/ml) la vuelve muy segura de admi-
nistrar y dosificar.
) Un efecto negativo de la risperidona es el aumento del apetito
y, consecuentemente, del peso, lo que en algunos pacientes se con-
vierte en un problema adicional para su salud.
En esos casos, una opción es reemplazarla por el aripiprazol, que
no aumenta el peso y tampoco la prolactina. Este se puede admi-
nistrar en una única dqsis nocturna, muy conveniente debido a su
¡~
=--- =...=~-·'""""'"'""'i". =-c. .·~""'- ~- . -~---~,=-- '·=:~-"'~------:::~~:-=s;;::. ·=--..::..;;
585
las dosis con algún objetivo estratégico.
En algunos pacientes puede funcionar la quetiapina, que requie-
re dos dosis diarias, o la olanzapina, en una única dosis nocturna.
La olanzapina produce un aumento importante de peso, aún mayor
que la risperidona, que a veces obliga a su suspensión.
algunos casos resultan particularmente eficaces cuando no ha habi-
do grandes resultados con los atípicos.
sividad. Su formulación en gotas permite una dosificación más ade-
cuada a la población infantil (la concentración es alta: 1 mg/gota).
La necesidad de mantener el envase en frío lo hace menos práctico.
El haloperidol sigue siendo un medicamento muy utilizado y útil
para tratar la agresividad que no responde a los atípicos. También
es muy conveniente la formulación en gotas, de baja concentración
(0,1 mg/gota), lo que permite una administración más segura.
La t:rifluoperazina es un medicamento clásico que puede resultar
muy adecuado ante síntomas refractarios a los atípicos.
Disponemos de dos fármacos típicos, con un perfil sedativo, muy
seguros, de enorme utilidad en el tratamiento de niños: la levomepro-
111azina, en gotas (0,25 mg/gota) y en comprimidos de 2 y 25 mg, y
la tioridazina, en gotas (1 mg/gota) -un poco amarga para adminis-
trársela a niños- y en suspensión oral (2 mg/ml), particularmente
útil para niños pequeños y los que no aceptan comprimidos. T am-
bién se presenta en grageas de 10 y 25 mg y en comprimidos de
acción retardada de 200 mg con doble ranura. Para la utilización
de esta última se requiere indicar un electrocardiograma previo y
evaluar el intervalo Q T -corregido.
La agresividad/impulsividad puede tratarse con divalproato de sodio,
un antiepiléptico y estabilizador del ánimo que se utiliza en dos dosis
diarias. Requiere dosaje en sangre para monitorearlo, y control de las
plaquetas y hepatograma, como medidas de farmacovigilancia.
Las conductas autolesivas son particularmente difíciles de tratar.
Suele ser necesario usar combinaciones de fármacos y cambiarlos con
cierta frecuencia. La indicación de primera elección son los antipsi-
cóticos, atípicos y típicos. Resulta particularmente útil la piniozida. En
algunos casos en que la autoagresión tiene matices de autoestimulación,
puede ser conveniente utilizar un antagonista opiáceo, la naltrexona.
Si la autoagresión es una conducta estereotipada más, es convenien-
te agrega1· antidepresivos ISRS para tratar su componente obsesivo.

586 MAN UA L DE IN T ERVEN C IÓN PARA TRASTO RNOS DEL DESARRO LL O ...
Tics motores y verbales
Como ya se dijo, existe la comorbilidad del trastorno de Tourette
con los TEA. Y también pueden presentarse tics motores simples.
Una opción es la jlunarizina, un antimigrañoso y antivertiginoso
que resulta útil en el control de los tics. Por lo general, el paciente
se beneficia con el tratamiento antipsicótico que tal vez ya recibe
para otros síntomas. Si no lo estuviera recibiendo, puede usarse ris-
peridona, o eventualmente haloperidol o pimozida, los más indica-
dos para tratar los tics (véase la ficha de trabajo 15 .4).
En el caso del Tourette, coexisten los síntomas de desatención y las
obsesiones. Esto obliga a usar combinaciones de fármacos, en las que se
incluyen los antipsicóticos, los ISRS, el metilfenidato o la atomoxetina,
siempre privilegiando el tratamiento de los síntomas que más molestan:
lma combinación que debe ser evaluada y testeada para cada niüo.
El metilfenidato puede hacer aparecer los tics en algunos pacien-
tes; es posible reemplazarlo por la atomoxetina para tratar la desaten-
ción, con el beneficio de que esta última puede también mejorar los
síntomas obsesivos, por tratarse de un antidepresivo dual.
Sin embargo, algunos pacientes con desatención y tics pueden
mejorar ambos síntomas con la administración de metilfenidato.
Esto demuestra que la respuesta individual es la que debe orientar
nuestras decisiones terapéuticas más que ningún manual.
Alteraciones primarias del sueño
Los nifi.os y adolescentes con TEA son especialmente sensibles
a la melatonina como regulador del sueño. Esta debe administrarse
en forma continua, por períodos prolongados, en dosis noctul'na de
3 a 6 mg, tratando de administrarla siempre a una misma hora, para
instaurar el ritmo nictameral.
En caso de no haber respuesta a este tratamiento, puede usarse
en nifi.os pequeños la difenhidramina, aunque en contados casos esta
puede producir efectos paradojales.
En los trastornos rebeldes del sueño, preferimos los antipsicó-
tiCos sedativos. De menor a mayor según la gravedad del cuadro,
utilizamos: levomepromazina, prometazina o clotiapina.
En algunos casos muy rebeldes al tratamiento, hemos agrega-
do como compleil)ento la mirtazapina (un antidepresivo dual con
\
(
·=~=: ·.~-=~~
e
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS TR AS TOR N OS ...
587
(
(
fuerte acción antihistamínica) en dosis única nocturna de 7,5 mg. A (
mayor dosis, menor efecto hipnótico.
En nifios mayores y adolescentes puede utilizarse zolpidem, un (
hipnótico no benzodiazepínico de corta duración. Sirve fundamental- (
mente para la inducción del suefio, pero no para su mantenimiento.
· La z.opiclona y la eszopiclona, en cambio, pueden garantizar el e
sueño durante ·seis a ocho horas. Estos hipnóticos producen unos (
minutos de amnesia anterógrada previa al suefio; es convenien-
te advertir al paciente y/o a su familia de esta posibilidad (véase la e
ficha de trabajo 15 .4).
(
(
Trastornos del estado de án imo
(
Las personas con TEA pueden presentar trastornos del ánimo (
que ameritan un tratamiento específico. En ocasiones observa-
mos síntomas depresivos o distímicos, que pueden ser reactivos a (
su propia conciencia de enfermedad. Los niñbs y adolescentes de
·mejor rendimiento intelectual, corno quiene,s padecen síndro-
me de Asperger, suelen tener clara percepción '~e sus dificultades; (
sobre todo en el plano social. Sus fallidos intentos de integrarse al (
grupo de pares van minando su autoestima, por lo que pueden deri-
var en cuadros distímicos, de cierta cronicidad, o en depresiones
más profundas, que les provocan mayor aislamiento socia!, afectan
el suefío y la alimentación e inhiben la actividad.
En estos casos es importante la administración de antidepresi- (
vos: los ISRS son los que se eligen primero (véase la ficha de traba-
jo 15 .2). La sertralina tiene la ventaja de no ser ni sedativa ni activa-
dora, mejora el ánimo sin afectar el sueño en más ni ~n menos. (
En los casos en que se suma a la depresión la sintomatplogía ansiosa,
es preferible la paroxetina; y cuando prevalece la inhibici6p motora y se
prefiere generar una mayor activación, resulta indicada la f!uoxetina.
Recordemos que estos medicamentos tienen un tiempo de (
latencia hasta el inicio de la acción farmacológica, y este tiempo
puede tomar de cuatro a seis semanas. (
En los casos en que la depresión no responde a esta, familia de
fármacos, puede ser necesario reemplazarlos por antidepresivos
duales (con acción sobre dos neurotransmisores), como la venlnfa.xi- (
na o Ja desvenlafaxina, que actúan sobre la serotonina y la noradre- (
nalina. Estos antidepresivos tienen también un tiempo de latencia
para el comienzo de los resultados. (
(
(
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)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGI C O EN LOS TRASTORNOS.. 589
588 MANUAL DE IN TERVENCIÓN PARA TRAST O RNOS DEL DES ARROLL O ..

)
) sa, sacando todo elemento que rep~esente un riesgo (medicaciones,
Como mencionamos anteriormente, los antidepresivos
instrumentos punzo-cortantes, armas, etcétera).
) podrían precipitar un cuadro de manía (switch), con hiperactivi-
dad, verborragia, insomnio, erotización y exposición a situaciones
) de riesgo. Ail.tes de indicar el antidepresivo, es necesario indagar J:

) los antecedentes personales y familiares que puedan hacer supo- FICHAS DE TRABAJO
ner este riesgo.
) También ~Uede ocurrir que el trastorno anímico se haya pre- Ficha 15.l.
) sentado direct~mente con sintomatología mixta o maníaca, que evi- Tranquilizantes mayores
-
dencia la prest:;ncia del trastorno bipolar. Los síntomas mixtos son
) Droga Dosis, dosis mx., intervalo Efectos colaterales
mucho más cohiunes en niños y adolescentes.
Neurolépticos típicos
) En ese caso\ la medicación indicada puede ser tanto un estabili-
zador del ánimo, el divalproato de sodio -del que ya hemos hablado Levomepromacina 0,25-2 mg/kg/d Alergia cutánea o sisté-
) (Nozinan®,Togrel®) Mx.: 200 mg/d mica.
en el · apartado sobre heteroagresividad-, corno la carbamazepina,
) co.= 2,25 mg 8- 12 h Autonómicos.
que también requiere el seguimiento coi1 dosajes en sangre, herno-
lg. = 0,25 mg Anticolinérgicos.
gramas y hepatogranias periódicos (véase la ficha de trabajo 15 .4). amp. = 25 mg
) Cardiovasculares.
En los individuos bipolares con predominio de síntomas depre- Neurológicos.
) sivos, estaría indicada la lanwtrigina. Este medicamento no requiere Tioridazina (Meleril®) 0,5-4 mg/kg/d
Extrapiramidales.
co. = 10-25 mg, 200 mg Mx.: 800 mg/d
) dosajes ni análisis de sangre, pero hay que estar atentos a cualquier Conductuales.
lg.= 1 mg 12-24 h
indicio de la aparifión de una farmacodermia (rush cutáneo) y por Endocrinológicos.
) ese motivo se debe\titular muy lentamente. Clorpromacina 1-5 mg/kg/d Hematológicos.
No es acori.sejal:)le usar más de un estabilizador a la vez, ya que (Ampliactil®) 25-400 mg/d Hepáticos.
esto potencia sus e1f~ctos adversos. En los niños, para evitar los · Mx.: 600 mg/d Metabólicos.
co. = 25- 100 mg
) 8-12 h Oftalmológicos.
medicamentos con tinta farmacovigilancia, que los exponen a fre- amp. = 25 mg/Sml - 50 Disquinesia tardía.
) cuentes extracciones de sangre, es preferible usar los antipsicóticos mg/2ml Cardiovasculares.
como estabilizadores. La risperidona, el aripiprazol, la quetiapina y
) la olanzapina constituyen adecuadas alternativas terapéuticas para
Trifluoperazina 1-20 mg/d Infrecuentes:
(Stelazine®) Mx.: 40 mg/d Síndrome neuroléptico
) estos pacientes con síntomas mixtos o maníacos, o con síntomas co. = 1-2,5-1 O mg 12-24 h maligno.
) psicóticos también presentes en algunos de estos casos. Agranulocitosis.
El litio, un estabilizador de amplio uso en la psiquiatría de adul- Haloperidol (Halopidol®) 0,05 mg/kg/d
co. = 1,5- 1O mg 1-30 mg/d
tos, no resulta conveniente en la población infantil, por su escaso
lg = 0, 1 mg 8- 12 h
) margen entre la dosis terapéutica y la tóxica, dada su susceptibilidad amp. = 1 ml/Smg
a los ccambios de los niveles de sodio en la sangre, y por las múl-
) tiples interacciones que presenta con otros fármacos (antibióticos, Pimozida (Orap®) 1-8 mg/d (0,2 mg/kg/d)
co.= 4 mg . Mx.:20 mg/d
) analgésicos, etcétera). Además, en algunas etapas del tratamiento
12-24 h
requiere dosajes en sangre semanales.
) En los trastornos del ánimo puede haber ideas de muerte, sui- Pe1-iciazina (Neuleptil®) 0,25 -2 mg/kg/d
cidas, y ocurrir intentos o consumaciones de suicidios. Este tipo de co. = 10 mg Mx.: 60 mg/d
)
ideas debe indagarse siempre y no minimizar los riesgos de su exis- lg. = 0,25 mg 8- 12 h

-
)
tencia. En caso de confirmarlas, se debe usar medicación antipsicó- continúa
) tica, antidepresivos cuando prevalece la sintomatología depresiva y,
sobre todo, advertir a la familia para que esté atent~ y sea cuidado-
)
)
)
 ~~~-=~ ::,;;~ (
1
.,
590 MA N UAL DE IN T ERVE N C IÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ..
TRATAM IENTO FARMACOLÓG ICO EN LOS TRASTORNO S..
59 1

Ficha 15.1. (cont.) Ficha 15.2.

Droga Dosis, dosis mx., intervalo Efectos colaterales Antidepresivos IRSS
Neuro/épt/cos tlplcos Droga Dosis, dosis mx., intervalo (
Efectos colaterales
Zuclopentixol 1-10 mg/d Fluoxetina (Prozac®, 10-60 mg/d Alergia.
(
(Clopixol®) Mx.: 50 mg/d Foxetin®) 24 h Náuseas, vómitos, som- (
co. = 10 rng 8-12 h co. = 10-'20 mg
nolencia, mareos, cefalea,
lg. = 1 mg Sertralina (Zoloft®) astenia, insomnio, temblor. · (
25- 150 mg/d
Clotiap ina (Etumina®) 10-80 mg/d co. = 25-50-100 mg 24 h anorexia, molestias diges-
tivas.
co. = 40 mg Mx.: 160 mg/d
Paroxetina (Aropax®, 10-50 mg/d Sobredosis: cambios de (
Prometazina (Fenergan®) 12,5-75 mg/d Paxil®) 24 h frecuencia cardíaca, hipo-
co. = 25 mg Mx.: 150 mg/d co. = 1O- 12,5-20-25 mg tensión, síntomas hepáti- (
amp. = 2 ml/50mg
Clozapina (Lapenax®) 25-300 mg/d
Citalopram (Seropram®,
Humorap, Zentius®)
10-40 mg/d
24 h
cos, convulsiones, coma.
e
co. = 25-100 mg Mx.: 600 mg/d co. = 20--40 mg (
12-24 hs (
Escitalopram (Lexapro®, 5-20 mg/d
Novo Humorap®,
Neurolépticos atípicos
Meridiam®)
24 h
\ e
Risperidona (Risperdal®, 0,25-6 mg/d co. = 10-20 mg 1
(
Risperin®) Mx.: 6 mg/d ·\
co. = 0,25-0,5- 1-2-3-4 mg 12-24 h Mirtazapina (Remeron®, 7,5-30 mg/d ,\ (
\
sol. = 1 mg/ml Comenter®, Noxibel®) 24 h
co. = 30 mg (
Aripiprazole (lrazem®, 2,5-40 mg/d
Arlemide®) 12-24 h Venlafaxina (Efexor®, 50-300 mg/d (
co. = 5- 10- 15-20 mg Elafax®, Sesaren®) Mx.: 375 mg/d (
co. = 25-50-75 mg 8-12 h
Olanzapina (Zyprexa®, 2,5-30 mg/d (
Midax®) 12-24 h Abreviaturas: ca.: comprimido; g.: gota; amp.: ampolla; mx.: máxima.
co. = 2.5-5- 1O mg

Quetiapina (Seroquel®, 50-600 mg/d

Etiasel®, Quetiazic®) Mx.: 800 mg/d
co. = 25- 100-200-300 mg 12 h (

Abreviaturas: ca.: comprimido; g.: gota; amp.: ampolla; sol.: solución; mx.: máxima.

(
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592 MANU A L DE IN TER VEN CIÓN PARA T RASTORNOS DEL DES ARRO LLO ...
TRATAMIEN T O FARMA COLÓG IC O EN LO S TRASTORNOS ..
593

Ficha 15.3.
Psicoestimulantes Ficha 15.4. (cont.)
Droga ; Dosis, dosis mx., intervalo Efectos colaterales Droga
Dosis, dosis mx., intervalo Efectos colaterales
Metilfenidato (Ritalina®, 5-60 mg/d Insomnio, anorexia, disfo- Lamotrigina (Lamictal®,
25-200 mg/d Alergia cutánea leve a
Concerta®, Rubifen®) 0,6-2 rng/k/d ria, exacerbación de t ics, Epilepax®, Latrigin®)
Mx.: 500 mg/d severa.
co. = I0- 18-20-30·36-40- manía, taquicardia, hiper- =
co. 5-25-50-100-200 mg
24 h
54 mg tensión. Pregabalina (Lyrica®,
50-600 mg/d Sedación, ataxia.
Atornoxetina (Strattei-a®, 1 rng/k/d Hepatotoxicidad, extrapi- Gavin®, Plénica®,Axual®)
8-12 h
Recit®)
1
, 25- 100 mg/d ramidal. caps. == 25-75- 150-300 mg
co. == 10- 18- 25-40-~0 mg 24 h
Tranquilizantes menores; benzodiacepinas
Clonidina 50-300 µg/d Sedación, hipotensión. Bromazepam (Octanyl®,
(preparado magistral, 50 8h 1,5-6 mg/d Sedación, desinhibición,
Lexotanil, Eudon®)
microgramos) Mx.: 24 mg/d confusión.
co. == 3-6-1 2 mg
8- 12 h
Abreviaturas: co.: compi-imido; g.: gota; amp.: ampolla; mx.: máxima. Lorazepam (Trapax®,
0,5-6 mgld
Emotival®, Kalmalin®,
Mx.: 10 mg/d
Lorazepan®, Chobet®)
12-24 h
Ficha 15.4.
CO, = 1-2-2,5 mg
SL== 1 mg
\. Otras drogas amp.== 4 mg
Droga \'. Dosis, dosis mx., intervalo Efectos colaterales
1 Alprazolam (Xanax®,
O, 12-2 mg/d
Suspirona (Ansial®) '\ 15-60 mg/d Sedación, irritabilidad. Alplax®, Tranquinal®)
Mx.: 4 mg/d
co. = 10 mg 8h co. == 0,25-0,5- 1-2 mg
8- 12 h
SL. == 0.5 mg
) Oifenhidramina 5 mg/k/d Sedación, anticolinérgicos. 1 g. == 0,04mg
(Benadryl®) 25-300 mg/d Convulsiones, alucinado-
jbe. == 2,5 mg/ml 6-8 h nes, sobredosis. Clonazepan (Neuryl®,
0,1-1 mg/d
=
caps. 25 mg Clonagin®, Rivotril®)
Mx.:2 mg/d
CO,= 0,25-0,5- 1-2 mg
12-24 h
Naltrexona (Revez®) 25-100 mg/d 1g.==0,1 mg
=
co. 50 mg 12 h
Hipnóticos
Flunarizina (Sibelium®) 5- 10 mg/d Mareos, somnolencia,
) =
co. 10 mg 24 h cefalea. Zolpidem (Somit®,
5-10 mg/d
Nocte®)
Mx.: 10 mgld
Antiepifépticos co. == 10 mg
24 h
) C:irbamacepina 15-30 mg/kg/d; Sedación, mareos, vórni- Zopiclona (lnsOmnium®)
3,75-7,5 mg/d
(Tegretol®, Carbamat®) 100-1 200 mg/d tos, leucopenia, alergia. co. == 7,5 mg
Mx.: 7,5 mg/d
co. = 200-400 mg 8-12 h
24 h
=
jbe. 20 rng/ml
Eszopiclona (lnductal®,
1-3 mg/d
Divalproato sodio 10-60 mg/kg/d A lergia, hepatotoxicidad, Novo-lnsomnium®)
Mx.: 3 mg/d
(Valcote®, Valnar®) 8-12 h leucopenia,p laquetopenia, co. = 1-2-3 mg
24 h
caps. = 125-250-500 mg alopecia.
continúa Abreviaturas: co.: comprimido; g.:gota; cops.:cápsulas;jbe.: jarabe; SL: sublingual;
-1>-
amp.: ampolla; mx.: máximo.

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128. r
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Abreviaturas
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AAMR American Association on lntellectual and Developmental
\. Disabilities
) 1 ABA Applied Behavioral Analysis [Análisis de conducta aplicado]
""\ ., ADD déficit en la atención
ADDnoH ADD sin hiperactividad
ADHD ADD con hiperactividad
ADOS escala de observación de diagnóstico para autismo
ANT Attentional Network Test
BRIEF Behavioral Rating Inventory of Executive Functioning
ccc Children's Communication Checklist [chequeo de comuni-
cación en niños]
CELF-4 Clinical Evaluation of Language Fundamentals
CPT tareas/tests de rendimiento continuo
DAMP síndrome de déficit de atención, del control motor y de la
percepción
DI discapacidad intelectual
DIR Modelo relacional y evolutivo de diferencias individuales
FE funciones ejecutivas .
INV [programas] de imitación no verbal
ISRS inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
LTP potenciación de larga duración
MCP memoria de corto plazo
MLP memoria de largo plazo
MT memoria de trabajo
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634 MANUAL DE INTERVEN CIÓN PARA TRASTORNOS DEL DESARROLLO ...

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NRC National Research Council e

PCI proyecto curricular institucional
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PEAT
PECS
potenciales evocados auditivos de tronco
Picture Exchange Communication System e
PEI programa educativo individualizado (
PROMPT Prompt for Restructuring Oral-Muscular Phonetic Targets
[puntos para la reestructuración de objetivos fonéticos mus- e
culares orales]
RMCf
SHR
resonancia magnética cerebral funcional
rata espontáneamente hiperactiva [
SLI Specific Language Impairment (
sos Sequential Oral Sensory
TA trastornos del aprendizaje de la lectoescritura y del cálculo e
TAC
TCM
terapias alternativas y complementarias
trastorno de coordinación motora e
TD
TDL
trastornos del desa1Tollo
trastorno de desarrollo del lenguaje
e
TDI trastorno del desarrollo intelectual (
li TEA
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trastorno del espectro autista
trastornos específicos del lenguaje '·
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TGD-NOS trastorno generalizado del desarrollo no especificado

~ TO terapia ocupacional
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ToMM mecanismo de teoría de la mente '\
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tiempo de reacción
test de clasificación de cartas de Wisconsin
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