NTS N°200 INSAVDGIESP-2028 NORNA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DELA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAWILIAY COMUNIDAD ANEXO N° 4A: REGISTRO DE CASO Y CONTROL DE TRATAMIENTO DE CASOS CON ESQUEMA TB SENSIBLE ANEXO N? 4-B: REGISTRO DE CASO Y CONTROL DE TRATAMIENTO DE CASOS CON ESQUEMA TS RESISTENTE ANEXO N° 4-C: CONTROL DE TERAPIA PREVENTIVA PARA TUBERCULOSIS. ANEXO N’ 5-A: FLUJOGRAMA DEL CONTROL DE CONTACTOS EN TUBERCULOSIS ANEXO N® 5-B: FLUJOGRAMA DE DIAGNOSTICO DE TB MEDIANTE TAMIZAJE RADIOLOGICO Y PMMA EN POBLACION VULNERABLE. ANEXO N° 6: FORMATO DE TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE AFECTADOS/AS EN ‘TRATAMIENTO POR TUBERCULOSIS. ANEXO N° 7: FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS PARA PROFESIONALES DE SALUD ANEXO N° 8: RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DEL/DE LA AFECTADO/A CON TB RESISTENTE ANEXO N° 9: FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACEPTACION DE ‘TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS, ANEXO N° 10: FORMATO DE REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACEPTACION DE TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS. ANEXO N° 11: POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTI-T8 DE PRIMERA LINEA PARA TB SENSIBLE EN DOSIS SEPARADAS Y DOSIS FIJAS COMBINADAS (OFC) ANEXO N° 12: POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTI-TB DE SEGUNDA LINEA PARA TB RESISTENTE. ANEXO N° 13: MONITOREO DEL TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE YTB RESISTENTE ANEXO N° 14: LISTA DE CHEQUEO PARA LA PRESENTACION DE EXPEDIENTES AL CRERICERICNER ANEXO N° 15, INFORME OPERACIONAL TRIMESTRAL. ANEXO N° 16: INFORME BACTERIOLOGICO TRIMESTRAL. ANEXO N? 17: COHORTE DE PACIENTES CON ESQUEMA DE TRATAMIENTO TB SENSIBLE ANEXO N° 18: COHORTE DE PACIENTES CON ESQUEMA DE TRATAMIENTO 18 RESISTENTE ANEXO N° 19: FORMATO DE SUPERVISION ‘ANEXO N’ 20: CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA ELABORACION DE UN PLAN DE. CONTROL DE INFECCIONES RESPIRATORIAS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD ANEXO N° 21: INDICADORES DE PREVENCION Y CONTROL DE TUSERCULOSIS ANEXO N° 22: TABLA DE CONTENICO 101NTS N*200-NSAVDSIESP.2028 NORWA TECNICR DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL. DE.LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAIILIAY COMUNIDAD ANEXO N° 1: FORMATO DE SOLIGITUD DE INVESTIGACION BACTERIOLOGICA — sites Press 2. Senc es eee ee OO Toads y Rees wee: [ ] Teton: Cane evcrco Dinecoe 4, Tod Me Esme oom [TZ] exec: “+ armies ones Tao] wnmeatse ene, [] rave (] ml] s exasiomde Eactoscori: te] aan [—] Otmsfesontew tr) [—] cuties [J] LET wats tom Eepociicar aaa Probe deSentitad — Rpts [—] _Espentoar Fentviea [—] Esonier 1 Monodatayoitm: 8 [ —] 5g. Omgnentco fe ane centenarians: mos [—] 1 pode isp: pw ou Pat Pestalde sd ConsteT MOR one: Evonctear 1. Fecha do oboncién dota musta: 11. Calidad dea muestio ‘Adecsaea. [] a a 12 abe deatetane: Again y Nombre: Tetra cob (?ARA ER LLENABO FOR Ec LABORATORIO) 14 RESULTADgS: BACILOBCOPIA/GULTWO esata wo mara asi orerponn) 7; wo Posinvo re rasuas | sugsie ee press | Semen [tegits | emanae | tomes | BAAR | pete Crrnanne . — TTS TAOS [cattie. we ss ‘osu ea pmol ais y rnb der ensbicade naman Gapaniles er siana de WbmaoGs NS Nein 5 Ressaso 18. Apa y Noréres dl Labeaota: 17. Obsenacione: "Fauaomme nunaagansioa coca ARSON 102NTS N* 200 -tINSA/DGIESP.2023 NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNIDAD INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 1: FORMATO DE SOLICITUD DE INVESTIGACION BACTERIOLOGICA Eterbirel nombre dele Diecoién do Salud Diaccibn Regoral de Salus, Ros de Saud y ol ES Etpecifen a tervals y numero de cana on ol case de pactmies heeptalzadce Datos do fitacidn: Escrbir apoldoe y nombres. acad saxo. numero de hatera cinea, ON, l personal fi, direccién (ina relerencia de domi y cone elecronies ca eta nga 4 Tipo de Nuestra: Marcarcon una equi (X) sla muestra corresponde a espu' u oto (especies la procedancia ela muestra). Sob marca ura ood. 5. Anlecedentes: Al momento ce i dertifcaién cel sntomaico respiratorio, preguitar a pacenle si an unaarteror ‘porunded ha recbido medcamentes ant-tubercuosis, o que le crentaré pare el reqisto si es runca talado © ‘antes tratedo, Solo marcar ura opcin. ‘Nunca trtado: Marcarcon una eau () sino ecié tratamiento olorecibé por menos de 30 dia. ‘Antes tratado: Marcar con una equis(X) si cumple citro de recaica, peda en el segumerto recuperade © tealamient falta, 6. Examen solictado: Baciloscopia: Colocar una equis (X) on: tra. M. (Primera muestra), 2c. M, (Segunda ‘muestra, segun sea el caso y en el recuadro otas anolar of numero de mvestra que corresponce al Sinarestco Respirtoro en seguimerto al diagndsice (Gra. aa, et.) Culve: Naver con una equ (8) 8 se sola cut. Popa Molecular Rapa (PMMA. Nascar can una equs (X) en ira. M. (Prmera muestra), 20a, M. (Segura ues) ‘Prueba de sensiblidad: Marcar con una equ [X) se sotcia rocesar une prucha de sensbivarrépea ofenoupca ‘Riplda: Morcar son una equ X)yespecica elmstedo aula [ersayo de sonds eles ESL oPNWA Fonotpc: ‘Marea cor ura equls (X)enelrecuasre que coresponda almétoio BACTEC © MODS 7. Motive de Pruebe: Se consderan as squiries cetegoras fone eaiar + Sintomiice Respiataic (SR): Persone que preserta tos y ame por 15 dias amas + Seyuiniento dagnéstce Es cuando un SR, sospechese de TB tene dos beclescopias negatvas y se le sic mas musstes de espuoy clio, Siduarte a! tempo de expera del esutado cel clive, | pacene cnn con tos y erpestecén se deterdn soiciar dos mucsae de espulo para Saxloscopae de Gognanice coda coe ‘+ Rayos X anos: Persona quo no 0s sintonéticnraspteodo y Lene indizecén médica de becloscepi. gor prone adogr de pumones aroma (6 pocerte se Sy ene edad rayee Karol 3 deve ‘conaiderarcome SR) + Grupo de Ricego: Porcona que perienacs & pobiacién sumicereda, fotlacién cormda y poblacién con Voinerabidae samira 1+ Contoldetratamiante Ete pocadimian os solo pars los catoe de TA an tatamianio yen quienes 9 realza fal tepuimiento baeiroleica rensual En 0 prmercasilaro,celoea ei nox da atamento al cual earaspose ‘el contra. luego marcar con una equs (Xr elrecuadro que crrespana al esquema de Valamenta, Factores de iosao: Resta factors de iesoo para TE resisete que se hayan dertfcado en persona Fecha de obtoncién de muestra: Arotar ia fecha que se reccleciala musa, (Calidad de la muestra: Marca si a mussta ervaca a! boraoro es adecuada (caticed mas de 5 militias si es ‘Mucepurlenia) e corto cobcarinadecsada. No echazer ninguna nuestra Dates dot solicitante:Escitr Apalisos y Nombores de persona que sociale bacloscooie, teléioro celular y correo electronic (encase de que se ispenga) ‘aservaciones: El soistane pocrasnotar dates importants que ro fguren eel formato. RESULTADOS: a) Fecta: Registrar la fecha ce procesamiente de la bactoscopia of fecha de siembra el cutvo ) Proceamieno: pasioscopia 6 cultvo ©) (N" de Regiso de Laboreloro: Especiicar et rimero de orcen que coresponce de! Lro ce Regio pi Inventigecon Bacierolgica, donde se regs le muestra process 4) Aspects macroscoplco: Anotr el aspecto de la nuesta at se" procesada: salva, mucosa, mucopuruena, puruersa, hemeploica. En caso de muestias extapulnanares podria enolase, pr ejemplo En lqudo pleural Serco, purulent, hemaice, entre tes. IN" de BAAR o colons (peuctciares) +), (++) 0 (4), segin coresponda, Los reaultadea poutiren dabon mereares con aziceo 00. Datos col Pergonal de laboraterio: Eceits apalicor y rombios del lsberatorsts que precosé a muta Fecha do onirega: Ragistiarla locna que se anbga ol suledo aa Exatoga Santeria de Provensin y Cont aeT3, Odservaciones: Anotar comertafos y sugerercas qua ol personal de laberatorio consi¢ere mporartes. Por jamie. “Se envié moastre posta para prueba rida Gerype’ En al caso ce mussta paucioacar sa clecara “Se obser 4 BAAR en cien campos". "Ne de cols’, "se derva la muestra acutiv™."Se salia mas muesra End case de que se contamine al culvo se calocaria:“Cullve Contarinade, se soicitan mas muesras’. ene otros. ° NOTA: Se deberd ertrega una copia de esa solcitudcon el resutato de bacloscapiayelnimeroderepsirode cutio, ‘ara que ol equipo dela Estrategia Santana haga el seguimiento respecivo, En casos postivos que requlvan prusba Ge sersitiidad répca, debe envarse ‘a muestra con un duplcado de este formalo ncuyendo el resuaco de la bbacloscopia del aboratoro local 103vor ‘SISOTNDNIENL JO SOSVO Ad NOIIDILIA 3d OYLSIDIY 3G OwBN +z .N OXSNV CVOINNWOD A vrMtys 'SISOTNONAEN Hod VaV1I3IV VNOSYAd V1 30 THORIN COVGINS 7B Vad GNTWS 30 VNR VION £02-aSISOIVSNI- 007.4 SLNsor (oa) wugys inno wane = onto “pasa voayniaicos ‘emonu “on ams 33 noDDaMIG /oONASN ‘SsomnanunL 30 sosv9 2a noroyaMO wera OwLSIOn nOOMAITC.W XGE oan 130 soavzaavon3 AVOINNWOD A vInINYS 'SISOTNONABN Od VOVLI3sY VHOSWA V1-IG THON! CAVING 7a Veivd GNTWS 30 YOINAAL WON {102-dSIOCIVSNIM- 07 ot SINgor oe voroman | SEacat | ua” |mesmnonen] comes | Same | ean? ” neee: (youvid) vordye wvinoaTOW waanue “ve | | | - | | | | | i me | | yyeo2s0110vE a ‘esa ouspnowa Wy clnawuno3s 39 sogeLINSIN YOINNWOD A VitIMVS 'SISOTNONABN YOd vaY1934V VUOSEAd V7 30 THAIN OAVAIND 73 V¥ve GATS 3a VOINTBL VION *207-eSSIOCIVSNIN- 007 a SLMzor ououunbos ‘1ewHO} 2 va NB OU ‘and & sepeounuapy sevosiad se| ap oweuunGes je Uepnke anb saivenedus soIep JeIOy ‘SaNOIOVANASAO insa a1 as onb (e '3 eaquOH [9 1200}00 ‘sou us) UoRDeUuNuOD | A Bt9] EL NOIOWANAC oIperoal fe Ua wozauaud ou sso1ror8 ‘verodaaa: op 16 uoroy oupences 0 us Bude, | 1890109 ‘0D too epeaiscuberp any euosied e's 019s odweD aise Jeu ‘81 30 ODULSONDVIG ensanul epz fest 88184 eI) ODL:SONOVIA 3G SANaMYyxs 3a SOAVLINSIA. SISOTNOUIENL 3G SOSVD 3G NOIDISLIG 3G OALSIDay 3G OWE! Dfisey op odiué s9 0 eazoue 1239 ap eyesSoper auay 's edse un ucD JeaiewL uojendsa, conewours oN owos epeayiweR BuOSiod e| eed OHOIIESID OOTEUCIUS 39 eproyuap! euosied 5 28U61sU03 (NAN'VXa 130 OAUOW) NOIDIALAG AG OdlL “Ob ‘epualaja: op cucjae| UNDE 0 UoIzDeP= e] erEzIee! [9p O1@UuNY a A worseagh 2p w>U2s3}—1 oo 1e}uy ;OrTIDINOG 130 SOLVa ‘pence sp epucdsa1.02 anb operas 2125 vant e euosied e 9p o> opevdi) opewasuco owawepensepe 195 aaap anb ‘L983 21 9p ayo YORU ap owauinnsul j9 $2 SscInoVeGn) ap SoSeD 9p UDK=AP

uoquoes oe soniieod JO 9p 4094 JEIOUY !SOALLIND 1012) 3 (0P2}28199 ON) GN K edeosoineg s2 8 l++4) IW 3D .N JEICUY :ORIOLVEIASAM ODLYHOL! ‘puodssui00 unbivs sesi60y :NSINVX3 130 OALLON ‘Spe ReWoIne epkde) Je}Mom|OW eqaNsd 0 eIdoDsOIDER ez\Ea! BS 8 1332H) “OGOLIN, dus peprueo eA, ‘ensonu ep eoxdeosoreu voReR|eAd 2} ‘e>ieydowy ejuainnd “ewuajundoonus 1y WALLS3NW 30 GVOULNYD A avarvo 28 ‘oapinbe-oje99 opsnby Jemnag opnby ‘ened oxGue6 ‘onrgseb openiise ‘oyndso $9 16 1eOUY 'VUISINN 30 Oa saje20} Souqe.oqe sox ap © exsanu ep excpewo} _eplun eun 198 apand ‘ensenu ej pocosd apuop ap '5'3 [2 JelOUy :VIONSO3DONd 30 S'3 ING 9? cvowitu jo ej0uy ING ‘3warpuedsauoo oxos jap euuinjo &| Ua sove ue pepe B Je}0uy “Ova AOXRS easonu ang 9s Opuend oye A SOUL "EP JEIOUY “VALSINN V1 30 NOIONALGO 30 VHS ‘aweaynou ovors0qe) [PP enjejau09 euwoy ua exsenus BFE ap onsiBa1 ap OvOUNY [2 -IOUY “ONLSIOSY 30 .N ‘que synou v0 P ajgesucdsas jp siquou ja Je}UY :31aYSNOUSIY ‘ouojesoge) 1peoigneis9 apuoD pies aponIN9s ap Biopeysaid uoOMISUIE] BP BIqWOU OJEOUY Su aut & swepesoiue us ue gel oP mba" op SNES oul IY commando reo ‘eums russ apsnersn ersiausOoviN0030 WANGD 02 [Pus sop e1 sepuy seis orveayn oluawereN 9p euorbsa fe JUSGeR ‘ISVs WINDS “SL ‘pres 0p pau YSSuIOWSSMIO'SMA VocNNEY B 9p aquoUlasaies3 “S'3 130 S01¥a SGISNSS GL Vd VW3NDSS NOD SOSVO Ad OLNSIWVLVUL 3d TOLNOD A OSV9 3d OULSIO3Y :V-¥ .N OXSNV OAILONYSNI ‘ayaiNnA9d A vruns'SiSO1NOYSENL Hos VAVLIASY YNOSYad V130 WROALN COYAND VUE UMTS 30 VOINDEL ¥HRHON £20053 DUVSNIN OFC sN SINNTS N° 200 -INSADDGIESP.2023 [NORMA TECNIGA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIA Y COMUNIDAD ANEXO N° 4-B: REGISTRO DE CASO Y CONTROL DE TRATAMIENTO DE CASOS CON ESQUEMA PARA TB RESISTENTE INSTTUCION: [DIRIS/BIRESA/SERESA IN" de caso: [Red de Salud Mizrarrae de Salud = = Fecha de registo Es [couigo sare IW Histon cimnica ipo we Seguro nro, Atiacion Datos de Is persona afeciada por wberevlois lApellicos: wow Nombres ae | ipo de boc: be wena a [olomi:(Cloaisissrte: (Cleamacderaaranjarts: Joe: Mesure Lagarde residenda i Departament Provincia [ Distrito [Pertenencis atnica | Fecha de OX Fequema de wo. “Warsferenciarecibiea ier fecha [Swaaion mica Linicis tratamiento Li rattecico fem intior eotomiento) [eeraisa en et seguimiente éspecricor: [enesperaaerio [sim rouerineo (sin ntter rotamento} Feene ae Fotecmiento: [_] Cousa esociada 0 tuberculosis: s O 0 tugarae Farecmiente: oomewo[] Hosprot [] ovo l] Tocaizacion de rate Cleumonar [Eleeraputmonar Expecificar rawiter si 7] nol] Confirmacion Histopatoldgica s! [] woL] Candicion de Tnerosa Inveve Jpercido eno! seguimients reeuperado Receide Irateriente Fllite Wo realizads [TAMMIAIEDE VIN [Fecha [Resultado |TANI@AIEDEDM [Fecha [Renultada conssierin ore tetni er ize mers 2h) fravin [re-o Dx. Viniprevio aT [bx OMprevioa To Dx. VIN durante Ho TO bx Ovidurente wot (COs (aitimo resultado) inicio ge TPC inicio de TARY 116NTS N®209 -INSAIDGIESP-2028 NORNA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DEA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIA Y COMUNIDAD ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS pares personae sata: SiC] no[] PRESSdonde Tabor eapacén Actua roteson fcandicon abort | Senico onde bora —] Fiempo en meses que laburacnclsendlo Fecnade nico (Gob ses personal desclud) desirer ttriode Os. Atecedente de contacto | agminitaciinde tataento pecseapa moines aot incrnmnanaa cio comactoT8Sersble vor demiitano ctico contacto Tara DoT institucional Raticlgio contacto TBRWNOR DOT on Red de Soporte epdenlégee contacto TBPreOR/IOR | — comunteie lots Espestea contact de ateccoporr8}, [] 00T os Ree de Sopore necibio TT Fanitar Camerbldad yeondciones deseo Fears vittes éncer ine Jniecedertede iterentento en wh Peel Jacovotsmo — [inguno lniecedente de delincuencia consumo de dias Ghoferocabadorde bus Tabaquisme pateers a etude de sais Jestie/oversee Pacieteabanconadorrecurente de Destin trataniento antiberalosi Progodeperdencia Lihingene unasOnbTEN ie BIETTO [ero [aoe [oe ae a Pe fa a fw pw fe eer soqrourenypau 3p Astiop ap oyques ‘quatueren ap opye) 2p (Bu) 'sop heyaz4 :22u) epundas ap soyiouesypausue> ewrwierest 2p ewanbes OLNaIWyimu 30 wands? ‘vaNnwio9 A viiniys'siS0TNOUIANL Hod VOV103V YNOELId ¥730 WED2INI OGVANG 73 VANE OMTVS 30 VOIND3L YHION £202 ¢83O0VSNIW- O12 .N SIN‘aYCNNWOD A vruws'siS07NO¥SANL YOS Va¥L93.¥ VNOSMIE ¥7 30 TW¥OILN OGYOIN 7a Yad ONVS 30 VOINDZL YABON ‘08-sSIOOSNIN:O02.N SANoet =| | = a ~ | P| r Sen | oon [=] Ee oom | ce eee) ‘QYANAHOD A vriu3'siSOTNONANL Hod VOVLOAIV VNOSURA V7 30 “WUDALN OGYAND 7 VUVE ANS 30 VOINDBL VAON ‘0e-gSSDUIVSNIN 022.NSINz Le C H ! = epee — st eel om bareabea res eee = ee ‘vaNAMOD A vinvs SIS0TNOWIENL You VaY193SV VNOSWad V130 WHOSLN OOVOIND 7H YUVA GNWS 30 VOINDEL VION £207-eS3390/VSNIN- 002 +N SANaINAISISI4 LL Vad VINSNDSA NOD SOSVO 3d OLNSIWIVLVUL JG TOMLNOD A OSVO 3G ONLSIDSY “8-y .N OXSNY OAILONULSNI ‘avaNnioo 4 vniws's'S07novIaNL Hod VOVL93IV VNOSRIE 730 WEDZLM OAVAIND 7S VAY OMVS 34 VOINDRL YHRION £202 dSSIOONVSNIN'092.N SIN[NTSN*200 -NINSA/OGIESP-2023 NORWA TECNCA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DELA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNIDAD ANEXO N¢ 4-C: CONTROL DE TERAPIA PREVENTIVA PARA TUBERCULOSIS (TPTB) fnsirrccion: [DInSVOIRESATCERESH Nr Ge regis fRed de Salue \Wicrerred de Saud Fecha ce epsv: {TOS DELA PERSONA In*HisteriaCiimiea Fie co Seguro ire Afliacoe sexo lapelidos y Nombres ae aa [Tipo de Dee. De iderticade Lom: CJraseporte [cametse exvanjena [Jove |oarente (Diexcion de renidenete Ibepartamento fprowneta ibistrte Iportenarcis etnica [bATOs b& DESCARTE Or INFECCION TUBEACULOSA LATENTE(F7aL) Prueba peo ican fecha de toma fecha de leexure [Resultado [gnuPo esPeciFiCO De TPTB [iMenres de 5 efcs contactode TEP, [mayor de 5 afcs eantactode TBP con resusiiado ée PPO: Persona con vii [ersona c/a ge rat detectaea Sstematicamente com vulnerabiidad tonite Especiique 10mm GRA positive [conversion reciente (<2 2Aes} del PPOOIGRA en 2S aos Personas ond agosto de aL Of comorbilidad de riesgo. Especifique: [DATOS DEL CASO INDICE (solo sf persona es contacto de T3P) (Codigo sicte: JApellides y Nombros: Tipo de boc. De deniidaa i Low: [rssaperte Jeametdeextonjone Flore ltocumente FigaaeT® Lressteme a E]—revwon C] 123NTSN*200 -MINSA/DSIESP-202) NORMA TECNCA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DELA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIA COMUNIDAD ounce oP anccAwe OHNE: rover |e [emilee] | [maar weer fons feces Mel af awfal ale] s | o | faicew rane pape : aaa =o Sua aE SATA aT [ | SEE EEL Ppl Ph SS a T Tigress sero RIE GRATIS RATS Faaa ae 124om he Ne 9 Nota: Seloy rma NTS N* 200 -MINSAIDGIESP-2028 \NORNA TECNGA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DELA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNIDAD INSTRUCTIVO ANEXO N° 4-C: CONTROL DE TERAPIA PREVENTIVA PARA TUBERCULOSIS (TPTB) DATOS DEL £.8.: Escrito! ombre de a inatueisn, DIRISDIRESAIGERESA, Red de Salud Microvted¢ PRESS. DATOS DE LA PERSONA: Corsigna’ N° de Historia Cliniea, ipo 6 sogur, Apaldos y Nombres, odd, tipo de documento de idonidad, N" de documanto 4 Kenldae y airoceion do ostionca, DATOS DE DESCARTE DE ITAL: Rocistaria eenade lonay wena dolectura da’ prusbs (PPO oIGRA) aticone suretuladd GRUPO ESPECIFICO DE TR Warcar el grupo especiion da TA, ies maner de 05 fos. VM, persons an ITAL. nie otto DATOS DEL CASO INDICE: Consignar datos del caso indice, nombres y apes, cédigo SIG TB, documento de dented tino ge TB, En el rcuacro inccar el nimaro de cortacto seqin Anaxa 4 éelcaso indica ADMINISTRACION DE TPTB DIRECTAMENTE OBSERVADO: Consigna’ fecta de incic. lecna esperada de ming, medicamento para TPTE, frecuencia dela dosis. Marcer con unasoaazul el cia enel que is medicamonios Fueron tomas. TIPO DE DOT: Consignar tivo de DOT segin corresponds REACCIONES ADVERSAS: Consignar fecha de inci de RAM, la grevedad, medicamerto causante, suspensn del medicament, responsatle 125SISOINDNIANL NF SOLOVINOD Jd TOMINOD 13 VINVHDOPNI “W-S .N OXINV avaiunico 4 vriivys SiS01No83ENL Hod VavLD34Y YNOSMa V7 30 TVUOSIN| OVaIND 73 Va ans 30 YONG VHLON {0g dS3IOGIVSNIN- 00% 0 SINet {aL 109 op 09s011Ofeus UOD so}gE.BUNA sox 0 ssucerapdopueZLO|H OAtSIGO osIehM SUES ©anoigo omand STIEVSN INA NOIOVTdOd NA VOVZILYWOLNY AY INOSTON AWNOIONNLLTNN VINNOIVLV Id 4 09199 TO1GVa 3PVZINVL SLNVIG3W € 3d COLLSONOVIG 3G VWANDSA 'a-S .N OXANY ‘vONNWOD A vrMNs'SI6OTNOUSENL YOU VOVLOIV YNOSLSe ¥136 TYHOSIN COVAING 73 VeNVd ONS 30 VSINDBL VIRION 20z gSSIDGVSNIN 002 .N SNNTS N* 200 -minsavDoIESP-2023 NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DELA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNIDAD ANEXO N° 6: FORMATO DE TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE. AFECTADOSI/AS EN TRATAMIENTO POR TUBI 4. IDENTIFICACION DEL PACIENTE NomeRe, EDAD Sexo. N* Ficha Clinica ON, Pasapone, Carnet de extranjeria u otro: ERCULOSIS DOMICILIO LUGAR DE ORIGEN LUGAR DE DESTINO Nombre de calle y N* Comuna o Distrito, Departamento, Municipio N° de teléfono Pais ‘A quién recuriir en caso de emergencia (nombre y 2. ETNA INDIGENA DECLARADA: 3. IDIOMA QUE HABLA: 4. ANTECEDENTES DIAGNOSTICOS DEL EPISODIO ACTUAL DE TB DIAGNOSTICO DE TB: PULMONAR ( ) EXTRAPULMONAR ( ) ORGANO AFECTADO BACTERIOLOGIA: BACILOSCOPIVPMINA\ cULTVO(), BIOPSIA...... SEROLOGIA........ SIN ICONF BACTERIOLOGICA( ) TIPO DE MUESTRA l ESQUEMA DE TRATAMIENTO PRUEBA DE SENSIBILIDAD: Si ( ) Fecha: NO ( ) RESULTADO. ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO: CASO NUEVO RECAIDA PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO RECUPERADO, FECHA DEL DIAGNOSTICO NOTIFICACION: SI( ) FECHA: Now} 5, ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN USO AL MOMENTO DE LA TRANSFERENCIA FECHA INGIO DE TRATAMIENTO PERIODICIDAD DEL TRATAMIENTO 128NTSN*200-MINSA/DGIESP-2023 NORWA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DELA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNDAD FARWACOS ADMINISTRADOS (NOMBRE Y DOSIFICACION) N® DOSIS ADMINISTRADAS 6. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM):SI( ) NO( ) ESPECIFICAR RAM: ESPECIFICAR FARMACO, 7. PATOLOGIAS ASOCIADAS HEPATITIS. ‘ALCOROLISMO. DIABETES... TABACUISMO. SILICOSIS. INSUFICIENCIA RENAL. COINFECCION RETROVIRAL. oTRas. DOCUMENTOS ADJUNTOS: INFORME BIOPSIA, RESULTADO DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD EPICRISIS. aa eee ee | OTROS(SERALAR), } 9, ANTECEDENTES DEL ESTABLECIMIENTO: ESTABLECIIENTO DE ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN | DESTINO TELEFONO FAX CORREO ELESTRONICO DIRECCION 40. IDENTIFICACION DE LA PERSONA QUE REALIZA LA TRANSFERENCIA CORREO ELECTRONIC: TELEFONO! OBSERVACIONES: .. FECHA DE LA TRANSFERENCI FIRMA DEL PROFESIONAL: .. UNA COPIA DEL FORMULARID (Y COPADEL REGISTRO OE CASO Y CONTRCL OE TRATAMEEKTC) CEEE GER ENTREGADA AL PACIENTE ENVIAR EL CRISINAL POR VIA OFICIAL ENVIAR ACUSEOE RECI. 129NTS N* 200 -tiNSA/DGIESP.2023 NORNA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNIDAD INSTRUCTIVO ANEXO N° 6: FORMATO DE TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE AFECTADOSIAS EN TRATAMIENTO POR TUBERCULOSIS 4 IDENTIFICAGION DEL PAGIENTE Nombre: Nombres y Apelides Edad: Afos cumpidos [N° de Ficha Clinica: da! establacimianto de origen ONYPasaporte/Carnet de extranjeria/etroe: Cortespence al documento ¢e identficacién do ls PAT. ‘Comictio: Segun cortesponda Calle y N®: Corresponde al lugar donde vive la PAT. Comuna, Distrito, Departamento, Municipio: Corresponce al lugar donde se encusnira ubicada la calle donde vivela PAT. 1N* de Teletoro: Autoexplicative Pais: Autoexplicatvo Lugar de Origen: Corresponde a los datos de! lugar donde Ia PAT esta efectuardo el tratamiento Lugar de Destino: Corresponds a lugar donde ¢e trancioriré la PAT pars continua’ eu taiamiento Etna Incigena deciarada o lengua que habla 2 ANTECEDENTES DIAGNOSTICOS DEL EPISODIO ACTUAL DE TB. Diagndstico: Registrar ipo de diagnéstico que correspence, on les eatos oxtrapulmonar registrar el 6rganc afectado Eacteriologla: Registrar resultado de bacterioiogla Prueba de sensibidad: Reaistar fecha delinforme y resultado de la prusta de sensibiidad Antacsdenie de tratamianto: Autooxpleativo Feche del diagréstico: Fecha en que se hizo el diagnéstico de la enfermedad Feche notiicacion: Fecna en que se lena el formulatio por parte del profesional mécico 3. ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN USO AL MOMENTO DE LA TRANSFERENCIA. Esquema de tratamionto: Escribir el nombre del esquema de tratamiento que esté recbiende Ia PAT al ‘momento cela transterencia (esquema primario, escuema ce recaida et). Feche Inicio de Tratemento: Fecha en que la PAT empez6 a recibir sus medicamenios. Perocicidad del tratamiento: Identfioar sila administracion del taiariento es daria, bisemanal otisemanal Farmacee acministrados: Mosicamontes incluides en ol ecquema que esté recbiondo la PAT y ou dosticacion 1N* dosis acministradas: Numero de dosis efectivamente recbidas por la PAT 4. REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO (RAM) Especiicar RAN: Identficar tipo de reaccién que presentd ls PAT Especticar Farmaco: Icentifcer el farmaco al cual se le arbuye ‘a RAM. 5.-PATOLOGIAS ASOCIADAS: Marcar con una eruz 4 el enformo tione sdemas otra patologia: hepatiie, ‘alcoholism, diabetes, tabecuistro, sileosis, colnfecciéa retioveal (VIH*) uotios (en este caso eapecifcer). 8.- DOCUMENTOS ADJUNTOS: Identifcar con una cruz los documentos que leva fa PAT al momento de ‘7 ANTEGEDENTES DEL ESTABLECIMIENTO Estabiecmiento de Origen: Escribirteiéfono fax, corte electrénico y domiciio del lugar donde la PAT est ‘ecibiendo al ratamienta Establacmianto de Destino: Lugar donde se transtiore para continuar su tratamiento 8.- IDENTIFICACION DE LA PERSONA QUE TRANSFIERE: Eeta informacion corresponde al profesional de la salud del estabiecimiento que esta realizando el traslado, 130NTS N*200-NSAVDGIESP-2023 WORNA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DELLA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNIDAD ANEXO N° 7: FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHAS DE REACCIONES: ADVERSAS PARA PROFESIONALES DE SALUD SEE Nembres orneses - Bead Tee eR iva ies le Disgnestice Peri: he Diseirisresccionstvemss Fecha desde de RAV: ‘Recipient Med Desens Ren inor ranies da eelenes de Gbaraaro FU ES} "ign inporianios del Vion einen neloyondo fandciones mecca piosisintes,paalogis OREOMIBAIS Srsurodsaorel bce dhkursin wall a. Wes | oat “Motwo oe ereseracion Nombre comersata gerevee | Laboratorio Surpensionitw st[ re [Mes] Receboreiontivar crs | TRIS aT TT Ti Tae TT sacar eet vase ot fest 51s apres de bablemas dela Wee WP Nonurecorerategersvke | Owed, | YES | Fectainiio | Fechatnat | Muto sevenpcién Lae Eo oni 2p a Fee de 1 Rowen soci rammesten 2 131NTS N° 200 -miNSA/DGIESP.2323, NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DELA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNIDAD INSTRUCTIVO ANEXO N° 7: FORMATO DE NOTIFICAGION DE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTI-TUBERCULOSIS (RAM) Natiique, aunque usted ro tenga la carera de que al medicamento causé la reacién advorsa. La sospechs de une ‘socianign es razon sufcient para nolifear En el caso de nocontarconia infermacior dsponie, ro caja espacs en bianco colocar“Desconocdo’.Uilice un formato por naciente ‘A. DATOS DELES. Indica et nombre completo del esiatlecimiento (hasptal, ceriro de salud, puesto de sald u cr istiucén) conde se Geteca la RAM y el nombre de a DIRISIDIRESAIGERESA a i que pertenece el esiabiecmieio, B._ DATOS DEL PAGIENTE ‘Nombies y epeticos: Ragstrar de acuerdo al DMI del paciente. DONT Anowr at numero de 8 cigtos, FRegsto 7B: Anolar el rumito ce orcen del Libro de Regist y Seguimiente del Paconte cen Egat: expresaro on anos. ‘Sexo: Marca con una (%) segon corresponds, Peso. Expresaro eng emerine, Netiasculno ©. TIPO Y DESCRIPCION DE LA REACCION ADVERSA SOSPECHADA Marea cen uno (%) eno de reaccién adverea sospechada ydescrbi la reacelén aiversa 12 deine: sefelar al a, mes yafo dal incie de la RAM. ‘Gravecas de la RAM! Natear con une (X) sagan cerespons ‘udverea produo: Marear con una () e9gin soreependa. Marear con ura () sequin eoresporda 1. FARMACO(S) ANTITUBERCULOSIS CUE RECIBE EL PACIENTE(S) ‘Anolarla desis en mg por dia, numero de tabletasinyecablesrecindas por ea fecha de ince y fecha da mio dal ‘macicamento(s) anttborculasis (esque de tratemirio} arear on une (X) el mesicamanio ant-TB sospecnoso de la RAM E._MEDICAWENTOS CONCOMITANTES ‘noiarel nontre del medcament que rece el paciente pare una enfermadad deren al tuberculosis, Anoar dos, fecha ¢ nin, fecha de termine y motivo ee prescpcion. Exclu les medicamenios usados para trata ia RAM F._ENFERMEDADES 0 CONDIGIONANTES PATOLOGICAS CONCOMITANTES: ‘Marcar con une (x) segun coresponda, G._MANEJO DE RAN ‘Marcar con une (x) segin coresponda 1H. OBSERVACIONES ADICIONALES. ‘Anoiar segin corespord el medcarientosespechoso de RAM identticadoy cualquler hecho importante reconado @ le RAM yo eu mane. |. DATOS DEL MEDIC NoTIFICADOR Anoia oe rombre, talons, sore eecténico del prot {obtainfarmecian adeicna’ yo para eanalizar na respu ‘Sofi l fecha on que ce realzéla nolfieacény calocar fra, gel y N° lone! slfiender. El otjotve de eats inforecion es para i dol caso notieado e ot neceeario oN. 132NTSN'200 INSADGIESP.2028 NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE.LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNIDAD ANEXO N° 8: RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DELIDE LA AFECTADO/A CON TB. DIRISIDIRESAIGERESA’ FECHA: ES, REDIMICRORRED, 4. DATOS DEMOGRAFICOS ApelicosyNombress Edad: Sexo: (M0 (F) Historia Clinica ON: Sireccén Toléfono: Corre electrico: Familia esporsable'soporte Telefena Coeo eecironico; 2, ANTECEDENTES: VH( ) _ALCOHOUSWO( ) _FARWACODEPENCENGIA( ) WEDICACION CONCOMMTANTE, VIAJES EN ELULTINOMES: 3. TRATAMIENTOS ANTLTUBERCULOSIS ANTERIORES: Luger y ato | DIAGNOSTICO | ESGUENA EVOLUGION ‘CONDICION EGRESO PRUEBA DE SENSIBILIDADDELPACIENTE: _RiresisieteS: sensible Taboraiono | CBdgo | Fecta do mussta [a]! 2 | ee | an | cm | mh | um | et | é— | om | ue CASOSINDICE CONTB: —_Situacén actual: En tratamiento, Curado, Tatami fade, Perdda en el sequimiento,Falecdo ‘Apelides y Nombres: Parentesco — Focha y Esquema do Tratamiento Siuacién | Tipo de contacto actual 133NTS N*200-NINSA/DGIESP-2023 NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DELA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNIDAD PRUEBADE SENSIBILIDAD DEL CASO INDICE: _R resistonte S sensible Laboratorio | Céigo | Fechade ] yy. J omasta |} x] 2 | em | an | cm | mm | ut} ct] see | om | U2 6, CONDICION ACTUAL; Tiempo de enfermedad : Inicio Cuso: Relat: Sttones Tos Fiebre] Parca peso Diiatad Gres SIE] NLT sO sO sOw O teapraote | »O WoL] | gPeso nama sO xrecteristias: ~O | EXAMEN CLINGO Ta eso___g) FR__imin._FC__imin Exanen Prtrendl ‘7, ESQUEMA ACTUAL: _ a Fecha delnicio: vOLUGION REGULAROAD AL ULTINO TRATAMIENTO: SI| ) NO( } Estimade de oss perdidas: __% (Numero de dosis tomadasicoss programadas) x 100, 134NTSN* 200 INSA/OGIESP.2023 NORNA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSS, FAMILIA Y COMUNIDAD 8 REAGCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM): Fechade Tipo de RAM Wedicamento(s) | Fecha | Fecha | Disposicion levoucon Notiicacan ‘eertiieado(s)0 | inico | Final ‘Sosgechosols) RADIOLOGIA: (1)Cevene (2) Tractos fvosos (3) Initado alveotar (4) Neumotirax (6) Darrame preural (8) Nédulo ()Mitar (@)Bua e r (8) Gengi intatoracco (10; Cambios quriigicos FECHA FECHA (14) Ores, especficar 10, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: MEDICO TRATANTE FIRMA Y SELLO 235NTS N* 200 -NINSADGIESP-2023 NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIA Y COMUNIDAD OPINION DECONSULTOR Lugary Fecha: CONDIGION DE INGRESO Nuevo Recaide Pédidaen elsequimierto ‘Tratamiant Falido DIAGNOSTICO DE INGRESO TH(.) RRIMDR ( ) XOR ( ) Pre XDR (_} tres Resistoncias | ESQUEMA INDICADO Esquema TE rH ( ) Esquema Oral Acortsdo (_) Esquema Oral Prolongado ( ) Esquemacon Inyectable () Esquema TS pre KOR= OR; () PLAN DE TRABAJO 136[NTS.N*200 -MINSAVDGIESP-2023 NORWA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DELA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNDAD INSTRUCTIVO ANEXO N° 8: RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE CON TB RESISTENTE Resumen de la Hier Gina debe se" realizado por el mécco alan (méco de estableciiento al que acude @ paciert a tomar el vatamientoant-TB), bajo responsabilidad. Uilzarleva clara y legible CCorsignar ios datos cel E.s.,fecha do corfeecion del resumen de historia cinca. 1. Datos Demograficos: neu 110s 1s dalos Sallctados, vericanaoles con & ONI. edad, sexo, nimero de historia clinica del establecimient, cireccin.Regista el nimero de telefono, y ¢e ser posible, el corec ‘leceic tanto da paiente come del fami resgonsabla persona de scoorte 2. Antosedentes: marcar solo las Comotbidadce presentes, on cbsarvaciones cxlosar tales sobre le condcin de a comorbidad: ejemplo: VI covisn TAR, DM cortoiadatro contolad, tipo de sustancla que consume, ete. Ademés, hace un Iistado detallad de las medicaments (iferenes los anl.TB) consumicos ‘al momen de a entrest 3. Tratamiontos Antoriors: incur todos oe datos de los esquoras art-TB recibidos, anumerarce en orden ‘ronolgica, del mas ariguo al més recerte. Consignar el esiatiecimierto y af (s) en que Ios) recibo, Aiagréstica, tpo de esquema, ura breve descrpcin de laevolucién duranie el mismoy la condicgn de egeso. Pruobas éo Sensibiidad dol Pacionto: clocarlas. on orden crorolgico dela mas recerte als mas artigua 5. Cases inéles con TB: incur eb es potoncal casos fuerta, los que hayen poids haber conegiedo le entemedd al paclete evaluado. No incur contacios que nayan podiéo adqutiria enfermedad del pacer. CConsignar los apelios y nombres, el parentesco, tipo de cortato (éomicliatio, cercano), la feche y lesquema de rlamiento rec y susitacién a momerto dela enrevisia, Rezgacto do Ine PS de oe cesar indoor, £8o elu a uima PS obtenida, © on su defocto lade poor peri ae resistencia Esta informadién debe ser documentase en el expediente del pacierte, 16 Condicién Actual farar la informacién raquerida @ inclu todos loa detales neceseros para ‘ener un penocama caro de a codcitn clinica el pacierte en el momento ce a evauacien, 7. Esquoma actual: Seefere al timo esquema de ralamierto que vine recitiende: marca le deneminalén y luego especiscar con abreviatura el esquema de tratamiono y le fecha de iio dal misma. A conthuacién, ceonsgrar brevemente a evolucion durarte dehe rtamianto eensignar su regula 18. Reacciones Adversas a Medicamentes: lina Solo @ cas0 de haberse reporiado RAW, especticar ‘os detales inticados. 9. Radiotogia:inccsr el tp0 de lesiones en cada regén pulmonar usando la suerte clave de nimeros: 1) Caverna, 2) Teast forsee, 3) inflrade abla, 4) Noumetéray, 6) Drrame pleural 8) Nédulo, 7) Mir, ua, 9} Gangs itraloricico, 10) Cambios qurUigics, 11) Otos expeciiar. 410. Conclusicnes y recemendaciones del Médico Tratante: cote incur an fom sucinta eldlagnésico, alguns Ccondicién particular © especia’ de manejo sugerio y motiva de envio dal caso 2 evaluation por consulta 41. Opinién det Censultor: dabe cer terada por ol médica consul, en alls te daba consigna 0 hugsy fachs de la eraluacién, une breve cescrigciin de caso y sus corclsiones y recomendacores. Debe mascase le Cconkcion de ingreso que corresponda, el dagnésico de ingreso y el tipo de esquema indcado con jos ‘madicamentos en silas. A coninuacén, éescriirel plan de trabao que debe ser ejecutado por equip ‘ulitizipinaio dol ES, de eigan. EL ORIGINAL DE ESTE FORWATO DEBE QUEDAR EN LA HISTORIA CLINICA ¥ LA COPIA DEac PERMANECER EN LA ESTRATEGIA PARA LOS TRAMIITES GORRESPONDIENTES. 137NTS N* 200 -NINSA/OGIESP.2023 NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DELA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULCSIS, FAMILIA COMUNIDAD /ANEXO N° 9: FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACEPTACION DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS. Yo. , Identificado (a) con D.N.|. N° domniciliado (a) en deciaro voluntariamente mi aceptacion para recibir el tralamiento para tuberculosis y haber sido informado (a) por e! Médico del Establecimiento de Salud de la DIRIS/DIRESAIGERESA ‘Sobre las posibiidades de curacion o fracaso a este tratamiento y de la necesidad de cumpir estrictamente can las indicaciones m&dicas y del personal del establecimiento. Deciaro tambien haber sido informado de las reacciones adversas que pudieran presentarse con los medicamentos que a continuacién se sefialan: (Marear con aspa donde carresponda) IMIPENEM-CILASTATINA RIFAMPICINA () ISONIACIDA () PIRAZINAMIDA, 1) ETAMBUTOL 0) NOXIFLOXACINA ) CICLOSERINA () AMIKACINA 1) LINEZOLID ) LEVOFLOXACINA 1) BEDAQUILINA «) ETIONAMIDA, 1) CLOFAZIMINA () MOXICILINA/CLAVULANICO | ) RIFAPENTINA, OO) i) i) OTROS Especificar: Corespondiente al esquema de tratarriento: TB SENSIBLE 73 rH Ecl EOP OA TB Pre XDR (KDR, Otros Manifiesto mi conformidad para recibirlo en forma regular (sin inasistencias, ni pérdida en el Seguimiento}, tolaimente supervisado por el personal del establecimiento y con esticto cumpiimienta de las normas de la Direccion de Prevencion y Control de la Tuberculosis (OPCTE), ‘También me comprometo a faciltar el examen de mis contactos. Excoptuo de responsabilidad médico legal al médico tratante, al equipe de salud a cargo de la adminisiracién de los medicamentos, dent‘o del Establecimiento de Salud o en domicilio, y al Ministerio de Salud, si se presentase evolucion desfavorable 0 complicaciones derivadas de} tratamiento descrito En seal de conformidad, fimo el presente consentimianto informado Firma det paciente: DNI del paciente: Firma del apoderaco: DNI del apoderado: Firma del testigo DNI del testigo: Firmay sello det mécice informante DNI del Medico: CMP: Lugar y fecha: 138NTS N* 200 -INSAIDGIESP.2028 NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNIDAD ANEXO N¢ 10: FORMATO DE REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO. INFORMADO DE ACEPTACION DE TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS Yo, encalidad de pacierte( ), apoderado ( ), padre { ), madre (_) identificado con DNICE N* de mi apoderadolmenor hijo( Identifieado(a) con DNICE N°, declaro que a pesar de haberlse recibido la explicacién del diagnéstco, tratamiento, posibiidades de respuesta al tratamiento, asi como los resgos que representa la afeccion a missu salud y las complicaciones e implicancias en la salud publica por @! riesgo de contagio que puedolda provacar (marcer con "X): Ci SE DESISTE A RECIBIR O QUE RECIBA TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS Gl SE DESISTE CONTINUAR HOSPITALIZADO Porlo cual exonero/exoneramos de toda responsabilidad al mécico tralante, al £.S. y al Ministerio de Salud, asumiendo le responsabilidad legal que esto implica Lugar y fecha: Firma Del pactente/padre yio macre/apoderado Nombres y epelides del paciente: DNUCEN’: ia (@) digital (es) Firma del testigo Huella cigital Nombres y apellides: DNICE N': 139NTS N®200-INSADDGIESP-2023 NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAIILIAY COMUNIDAD ANEXO N° 11; POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTI-TB DE PRIMERA LINEA PARA TB SENSIBLE EN DOSIS SEPARADAS Y DOSIS FIJAS COMBINADAS (DFC) Tabla N° 21. Dosis de medicamentos antituberculosis de primera linea para personas de 15 afios o mas Primera Fa Segunda Faso Diaria ‘Tres veces nor semana Nedicamentos ous Des moma) | "24 | gig) | menina Por isoriecida(H) | _6(46) | 300mg | 10/892) | 900m9 Rifampicina(R) | 10(8-12) | 600mg | 10(8-12) | 600mg Prazinamida(2) 25 (20-30) _ (Gas i Etambutol(E) | 20 (15-25) RRango de dosis de medicamentcs ene paréniess, Tabla N° 22. Dosis de medicamentos antituberculosis de primera linea pi personas menores de 15 afios Segunda Fase Primera Fase Tres veces por semana Medicamentos [ess] Dosis | Dosis | Dosis (mg/ke) | maxima | (mg/Ka) maxima por diaria toma Isoniaci¢a (H) 10(10-15) | 300mg | 10(10-20) | 900mg _ Rifampicina (R)_| 18(1020) | 600m@ | 15(10-20) | 600mg Prazinamida(Z) | 38 (30-40) | 1500m9 Etambutol(e) | 20(1828) | 1200m@ Rango de dosis de medizamentes ene gariniess 140NTSN®200 -NINSWODGIESP-2023 NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSOWA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIA COMUNIDAD Tabla N° 23, Tabletas en DFC por dia segun peso de la persona afectada por TB. Cuadro N°1 Numero de tabletas en DFC por dia sequin peso del paciente sin VIH_ Numero de tabloias en OFC por nares cena oh 0 Dias en ios que tomara ot wdicamento por Tasos Si Duran Medieamento ‘e-” |pameRA | —eoONER |esdiona| "puse® | tuee soar | ana | et20 |, ata) na |e | ea [OKO HYREZ) | es oe per ow dosis. Rianynafemas | — a Tg Foeatnaae”™* | sengeatog-2img | or | oo | a | 06 |anmeee) x ‘tuenba es ifampicinatsoniazida | ‘Sta '50mg+150mq meses anlchaoiazt ame a [a | «| os a x Cuadro N°2 Numero de tabletas en DFC por dia segin poso del paciente con VIH Numero de tatetas en OFC por Dias en os que tom ‘sean pene pce rmedlcamento porfares Concentractiny Duracion Modicamento presenacion xceoma| PRMERA | SESONOR Tass | “race 7 | ese a bir Se />70Kg HREZ) “(HRY ilenese | oiateteo ‘dove Tlanglchaeonatie | — bes TO6 Poem stompratong-2tmg| ox | eo | 04 | 05 | 2menea| x ‘euinaa core) __| rtanpchatensae | moet ssina 75m To Tas | ox | oe | eon x ‘Cuadro N°3 Nimoro de tablotas on DFC in poso dol pacionto con TB miliar 0 extrapulmonar con compromiso del SNC u osteoarticular ‘Numero de tabletas en DFC por ‘dia segin peso del pacionte con TS milaro Dias en medicaments Concontraciény wecicomento | prceneisn tL tmectotes PRIMERA] SEGUNDA muse | eae AREA | —7e44R) Giioa | one 3s0 desis | dose Tigra eoniara | aba 150 rg 1Piraznamida ‘+75mg*400mg+275rg | 02 03 | 04 | 05 | 2meses x ttt oo | |e Rtamacnatscnenda | mm 20m0-709 | gy | os | on nie x 141NTSN*200-MINSA/DGIESP.2023 NORWA TECNICA DE SALUD PARA FL CUIDADO INTEGRAL DE.LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIA COMUNDAD ANEXO N° 12: POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTI-TB DE SEGUNDA LINEA PARA TB RESISTENTE Tabla N° 24, Medicamentos para TB resistente Dosis Tana TGS SEL eee Flrencoe | 4 esse At oto mise en| © ero Sq | sate ag (POSEY | ater famitacna amy] 15-20mona% | 51822, | s007s0ma | 1000m0 | 1000me | Amp x250m0 voielinal | 0 alka daido or {omega mano 20009 Tah xeoor2s eve ms bac en nSoUaS0 me cae 12 es EF Tia cous Luge 104 Bedaquiina |" npswsem por22 | 400 mg lax t4desis. tuege 200mg Sv8em por 22 | cay (Bdq) ‘semanas. semanas. Ta RRO: >201g' 00 ne ia “dope Lueoo 200 Ima sulsem por? Eecroia 15.20manoH | 91822, ] stoma | 7500 | t000m@ | Tab x780m0 2-3 molka/dia. Clofazimina siel nifio tene <25kg 55 morotia Capsula x 100, Sto isi tore 283 | 209 so0mg por de nae parenincince w peice | CAPS Gas, Mae 2009 meses), luego 100 mgidia ¥ etumbutore) | gezimpnad | 262%, Ys00-1200ma] "221° [ teooma [tae xa00%0 Earnie ws20mengs | 152, | soma | r20ma | 100mg | Tab. x250m9 nipenem so soup 20 40 nga en 2 dss tiem) Se ce 1000 caca heres Ao. X 500 0g Ee ere | gga | 722ma | 750me | 7E0-4000me| TE Sohne ‘o-18mal tala Lineroua (Lea) | *5;,™OKOICOS 2 autos: 10-20mghgldle (600 mgura vez alia) | Tab. x 600mg a : aE a Meropenem | 2040 mao 8M | squtos:niiarcon 1000me cada’ hres, © 2000mg | Amp. x S00 mg base oor Woxtforacino | 16, —Tomanoe | 70 ae 1 eno saci | 20m | so0me | 00mg | Tan. x a0 142NTS N*200-INSADGIESP.2023 NORWA TECNICR DE SALUD PARA EL CLIDADO INTEGRAL. DELA PERSONA AFECTADA FOR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNIDAD ANEXO N° 1 MONITOREO DEL TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE Y TB RESISTENTE Tabla N° 25. Monitoreo del tratamiento de la TB sen: Procedimientos Meses de tratamiento Bs ae ls Estudio | basal | 1 6 Hemograma completo Glicerria en ayunas | Creatinina Perfil hepatico™ Prueba rapida 0 ELISA para VIH 1-2 Prueba de embarazo (mujeres en edad feril) Radiografia de torax x! x Pruebe de sensibilided répida * Baciloscopia de espute de control xx] >< [>] >) >>] sputo por enfermeria Pal Evaluacion por médico tratante Evaluacion por servicio social Evaluacién por psicologia Evaluaciéi Control por planificacién familiar Control de peso x Evaluacion por especialidad segin comorbilidad > | >] >¢/ ><] ><) >< foe} >¢ > >< x |x]>< ><]><) [><] >< >] >< frecconadas NODS, NGT, Gencype o prusbe molecilarauonaizada Perf Hepitica: TG, TEP, Silmubinae tlalae y faccionadas, Festataza Aealins, Preteinas losles y Tabla N° 26. Monitoreo del tratamiento de la TB resistente H y TB RRIMDR con ECl. Tas Se aT Procedimientos Eataia Basal 2 [6 |e || |eweiwan Fenoganscorpao——[—¥—[ eX Glicemia en ayunas x x | x creainna pais was @ |X] XX] x Liyestanie) Berne xp pe Electroitos (Na, Kc) (i 1 couerareuyeiyecane) | % | % | | | SH Saas WES EB)-| —K—] — Sgn an Ge bacNTSN*200 -MINSA/DGIESP.2028 \ORWA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DELA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIA COMUNDAD Meses de tratamiento™ Procedimientos eee Basal 3 [6 |e | 12 | 15 | entetsaz Prueba rapidao ELISA para % x * x Vin 1-2 Prueta de embarazo (mujeres |__X x x x en eda fért) Fadiografia de trax % x % x TTomografia de téraxe x x | Bacioscopla de contol Wensval 1 Cakva de control Monscal Evaluacién por enfermeria x Mensual - | Eveluacién por médico |_x Mensual tratante Evaluacién par médica \_x Taal consulter | | Eveluacén por servicio social-—~X Trimestal Evaluaciin por psicologia x x x x Evaluacén por psiquiatia (si esquema incluye Cicloserinao |x ‘Segun indicacién de medico consuttor presenta comorbilidad) | ‘Audiometriay | otorrinolaringologia (si x x| x esquema incluye inyectables) | | Eveluacén nutricional T_* x> x, x |x] x] x | Control por pianificacion | x x) xxix] x) x | familiar Control de pass x Meneual ‘TSH: hormona estimulante de trodes *Segin crterio de médico consultor Iniermedio. A los 6 meses para evaluar positilidad quirirgica 144NTS N* 200 -iNsA/DGIESP.228 NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CLIDADO INTEGRAL DELA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAIILIAY COMUNIDAD Tabla N° 27. Monitoreo del tratamiento de la TB resistente TB RR/MOR con EOAJEOPITE pro XDR y XDR ese de tataronto Rrcperstonnee Peet 48 [ 30a [is [a [es |e] [az | ae] a0] a0 | 2 mea" x fxlx]xfefa)x]x fax [efx] x] Hammond x |xix x x x x] |x cane. x |x] x x x] |x «| | Glicemia en ayunas |X xX) x x x x | Urea, Creatinina x xX |x x K[K/Xx x |x veritwrato | x |x| x] |x x[xfxf [x] [x Bete cug |x 1a | fet | fame] |e x | | 18H utavon x Begin neacién de mice constr Prueba répida 0 Busnes Mit | x Segin indcacién de médico consuter biviby vie an ‘Prueba de | rroarare Beta j morsel. | 5; agin indcaién de médio cone sors 81 Raciogtiade ] aa x x x| |x x] x Tomogr x Segin indeacion x Baciloscopia (BK) x Px ix] xp x{ x} xix] x} xp x [x] x | Cultivo de control x RIX T KIX) Kk |x Tx] K | xX) Kx | x Fanaa por fniemeris (NET | x x[xlx]xix)xlx|xfxlxfxl x ESS. de orgen. | ‘4 Evaniessepoe | Seqin indcecion de mécico contr vo assterta social pxeluecen por x ‘Seguin indicacién de médico consultor y/o psicdloge Psicologia 145NTS W* 200 -inSA/DGIES?.2023 NORMA TECNICA DE SALUD PARAL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSS, FAMILIA Y COMUNDAD Moses de tratamiento Procedimiontoe | Basal Mees] 2 | 3 | 4] 8 |e] | 42 | a5] 18] 29 | 20 dias] dias Evaluacion 7 psquiairica x Segin indicacén de médica consultorylo psiquiatra Evaluacién por | cardolagia K) x) x] x] x x x x Electocadiograme | x | x | x | x | x x x x Rudiorretia (s esquemainciye | x x x x x x inyectables 2"tn Evaluacion 40. agucezavisualy | x x x x |x] x x vieibn €9 colores Evaluacién nutriclonal K ‘Seguin indieacion de médice consuitor ylo nutricionista Cantor por — 7 lanticacion x x x * x x famitar ‘Control de peso rare, xtx{x]xfxtx}xfxlelxtelx|x|x “Lincluye prueba de sensbiidad, monioreo y notfcaciin de sospecha de RAM, éescrscin de imagen (Rx yl TEM), evaluacion de nevropata peice (Refleos acuitaros y sensbilded de vibraién pereica ~ mario plum) ' £1 més dal oetatiocimonto Pran'de montoreo. ud do orgen eee evaluer ala PAT mencuninent, Elmésice de UNET segun 146NTS N* 200 -MINSADGIESP-2023 [NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIA COMUNIDAD ANEXO N° 14: LISTA DE CHEQUEO PARA LA PRESENTAGION DE EXPEDIENTES AL CRER/CER/CNER DIRIS/DIRESA/GERESA’ RED: PESO: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: TALLA [APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD: BNI: CONFORM! IE | OBSERVAG. T= Resumen’ de caso elaborado por el médico consuitor o acta del CERICRERICNER” 2- Anexo 17: Resumen de historia clinica del paciente con TB resistente 3. Fotocopia de las tarjetas con tratamrientos antiTB previos “= Anexo 18: Formato de notficacion inmediata del tratamiento con medicamentos de ada linea (notificacién de inicio y/o egress) ** 5. Fotocopia de os resuliados de bacioscopias (res allmmos) G- Folocopla da resultados cultives (ires Ukimos) 7= Resultado de las pruebas de sensibiidad Serle raciografioa, radiografia y/o torogratia (™>) > Informe psicalogico 10 Informe de sewicio social 71 Informe de eniemmeria sobre ios factores de riesgo para la adherencia al talamienio 7a Informe dal nutrcionista 7-C psiquiaira 14 Auasiometiia 75 - Espirometria (Para casos quirurgicos) 1B. Otros (IC con obras espacialidades ©, nolificaciones © informes do: RAM, reto) 76 ANALISIS DE LABORATORIO: ‘a= Hemagrama completo B= Ghoosa, proteinas tolales y fraccionadas ‘> Creatinine y urea d-160 @- TOP, T Fosfatasa alcalina ‘G- Serclogia para VIN y hepalitis B 147NTS N° 200 -MINSA/DGIESP.2023 NORNA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE.LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNIDAD DIRISIDIRESA/GERESA\ RED: PESO: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: TALLA: ‘APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD: f= Beta-HCG sérica > Electrolltos, TSH (segin sea el case) 17- Consentimiento y aseniimiento informados® (sie Ullimo segin corresoonda} 78- Documento Nacional de Wentidad (ON 49- Copia ce afiiacion SIS, ESSALUD, otros () En casos de TB XOR: confirmades 0 en tratamiento, informe del médico consultor de la UNET para el CNER (7) Segtin lo requiera el caso (") Para casos quirirgicos (7) Sie! paciente es menor de edad adjuntar DNI del pasiente y padres o apoderado 3! asentimiento informado. segun registro en la historia clinica, 148,NTSN*209-INSAVDSIESP-2023 NORWA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DELA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIAY COMUNIDAD ANEXO N° 15, INFORME OPERACIONAL TRIMESTRAL. ONAL TEST RAL “oS oo en a eee IE] nt vt, I ree] mine = ——. Ee aes - Feeseee tis [eaves [ema [ewan] em | [© Giererrecon sTocn nmmiomowes aa momissovompeeTeTa Sa | ava | aaa | Toe Seen FE E 143NTS N* 200 -NINSADGIESP.2023 NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULCSIS, FAMILIA COMUNIDAD [Ramana aia Ga [va lore fe ewrecen eae (a Yaa TA 3 ld r/o Mer) co n/n es TRA [Enon ENGR DEF (cesar correc je SxonUR WANTS eee 150