Colegio San Ignacio

Programa de Integración Escolar

Flga. Valeria Contreras Díaz
ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA

I. IDENTIFICACION

Nombre del niño(a) : ____________________________________________________________

Fecha Nacimiento : ________________________ Edad: ___________ años: ________meses.

Rut : ________________________

Motivo Consulta : ________________________

Nombre Informante : _______________________ Parentesco: _______________________

Fono : _______________________

II. ANTECEDENTES NATALES

1. Antecedentes Embarazo:
1.1 Edad en que se embarazo:________

Hijo Planificado Si No Hijo deseado Si No

Desarrollo normal de Si No Rubéola Si No
embarazo
Edema Si No Vómitos Si No
Desnutrición Si No Aborto frustrado Si No
Síntomas de Aborto Si No Trastorno emocionales Si No
Mes:
Expos. a rayos x Si No Ingestión de Fármacos Si No
Tabaco Si No Morfina Si No
Cocaína - Marihuana Si No Toxemia: Si No
THA Si No Caídas Traumáticas Si No

2-.Duración de Embarazo:
2.1.- Nº de embarazo: _________

Término semanas: Prematuro semanas: Postmaduro semanas:

III. ANTECEDENTES PERINATAL.

Tipo de Parto: Normal Inducido Espontáneo Cesárea Urgencia Cesárea
Programada
Complicaciones: Sufrimiento Fetal Asfixia Ictericia Fórceps Aspiración del Liquido

IV. HISTORIA RECIEN NACIDO

Normal SD. Otro:
Peso Talla APGAR: 1º: 5º:
Tipo Alimentación
Natural (hasta que edad) Artificial (edad) Alteraciones proceso alimentario
Edad dejo mamadera Uso chupete Trastorno del sueño

OBSERVACION_____________________________________________________________________

V. DESARROLLO PSICOMOTOR: (Edad)

Control cefálico: Control tronco: Gateó:
Caminó: Comió: Se vistió sólo:
Control Esfínter diurno: Control esfínter Nocturno:

VI. DESARROLLO DEL LENGUAJE:

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Programa de Integración Escolar
Flga. Valeria Contreras Díaz
Balbuceo: 1ras Palabras Frases de 2 palabras
El niño se comunica :
Frases completas Frases Incompletas Palabras sueltas
Lo que habla, se le entiende:
Todo A medias Poco o nada
Su comprensión es:
Normal Menos de lo normal Dudoso
Su audición es:
Normal Menos de lo normal Dudoso
Permanece con la boca Abierta
Día Si No A veces
Noche Si No A veces

VII. ANTECEDENTTES MORBIDOS:

1. Del niño:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. De la Familia:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

VIII. DESARROLLO SOCIAL

Juega con sus compañeros Si No
Busca compañía Si No
Relación con sus pares Buena Regular Mala
Relación con los adultos Buena Regular Mala
Frente a la Frustración Tolerante Intolerante

Observaciones:______________________________________________________________________
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IX. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Parentesco Nombre Edad Nivel escolaridad Ocupación

X. EVALUACIONES REALIZADAS ANTERIORMENTE.

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Firma Fonoaudióloga