REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

C.E.I “CUATRICENTENARIO”
GUANARE – PORTUGUESA

FICHA DE INSCRIPCIÓN
AÑO ESCOLAR:
CEDULA
ESCOLAR:
I. DATOS DEL ALUMNO:
Nombres y Apellidos:

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:

Edad: Años y meses. Procedencia:

Dirección:

Teléfono:

Tallas de Uniforme Escolar: Talla de Camisa Talla de Pantalón Nº de Zapatos

II. DOCUMENTOS PRESENTADOS:

PARTIDA DE CERTIFICADO COPIA DE
NACIMIENTO DE VACUNAS FOTOGRAFÍAS CEDULA
REPRESENTANTE

III. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nombre de la madre: C.I.

Edad: Grado de instrucción: Profesión u oficio:

Ocupación:

Nombre del padre: C.I.

Edad: Grado de instrucción: Profesión u oficio:

Ocupación:

Nombre y Apellido del Representante:

C.I. Edad: Parentesco:

Nacionalidad: Nº de Hijos: Situación de la pareja:

Con quien vive el niño: Otros parientes que viven con la familia:

Nº de hermanos del niño (a): Lugar que ocupa en relación

con sus hermanos: .

Nº de niños (as) menores de 3 Madres

años: 0 a 12 1 año 2 años 3 años embarazadas

meses SI NO

IV. UBICACIÓN Y TIPO DE Zona Zona Rancho Casa Apartamento

VIVIENDA: Rural Urbana

V. ANTECEDENTES PRE Y POST NATAL:

Como fue el embarazo: Como fue el parto:

Es alérgico: Toma algún medicamento: Ha sido operado:

Toma algún medicamento: Primer año de vida: Enfermedades

padecidas: . Tipo de vacuna Si No
Antivariólica
VACUNAS RECIBIDAS:
BCG
Polio 1ra.
2da.
3era.

1ra.
Triple 2da.
3era.
Sarampión
Antitetánica
Fiebre amarilla
Otras

EN QUE PUEDE COLABORAR CON LA INSTITUCIÓN:

AÑO ESCOLAR SECCIÓN FECHA DE FIRMA FIRMA DOCENTE

INSCRIPCIÓN REPRESENTANTE