\ Minister
Paves, | LEGIT | sone
{ CHAE HISCRBGION V DATOS BOGS ZEONOMIOOS DEL NOL
Simonsto Comuntar Tio Escolar
DATOS BEL NAO,
pelos Nombrese
[Lugar de Nacimiento: Estado: [Pais:
Fecha de Naciniento Dial Nes. Ato Esa Bam F__ [Paso __ [ral
Erie Vive con i Madre El Padre: Cire Pofcons,__Paventeaco quo tsne Ta otra Persona con él
ito: Exolique =| motive por el cual ¢) Nifo Vive con otre Persone.
ET fo 8s Alergico alguna Mediinas___— Cul
[ELNifo eg Alergico s algun Alimento, —-—Gual:
‘Tien Alguna Flecomendacion o Aclaratona que hacer sobre el Nic?
TT BATOS DEL PADRE,
(Apelidos: Nombres:
Fecha de Nacimiento. Dia: Mesi_ Ao (Edad: ‘fos, Ten
Educ. B23 Compiets:__ ncomplela_Educ. Media Incompleta:__Bachiller,_Tecrice
Untverdtas, Mo Lee of
Ingreso Mensva!: me
Dreccion “Falaton, i
Direcsion de HabRacion:
DATOS DE LA MADRE 7}
{Rpeligos : —_[Nombres: 1
Fecha de Nacimignta. Oi Mes._ Are: Edad: ATs,
[Grade de inirccton: Ec. Gas, Compicta__WeumtalaEive Wace ncomplata_—Ba
aro Emprese Donde Taba 1
larg, ingreso Mensual:__
| Dirsecion: "Felefona:
ireceion de Habitacion! ~
= ‘DOCUMENTOS REVISADOS Y ENTREGADOS:
a Gla Panida de Nace_Carlficade de Vecune:__ Const, Nite Sano,_Folo del Representante, Copia C., ea
‘DATOS FAMILIARES 7 COMUNITARIOS:
L
in Ne de Hermanos ( )
: aeccacon nisi Eouian Si. NO. Welemel_ Proescoia
i Educ Primaria Estuden SI. No,
\ Educ. Secundaria Estudian Si, No.
| Universtana Zstuden | Si_——_.No
\ HISIONES EXSISTENTES EN LA COMUNIDAD
Barto Adeniro ( )
| Non Rae)
| ‘Madres del Barrio ( ) \
Prneeion Commules (
| Oves | Exellgu
| FIRMA DEL REPRESENTANTS FIRMA DEL SUPERVISORee a
Eee a
ae
ANO ESCOLAR: 201__-201___
FOTO
FICHA DE INSCRIPCION .
ceputarscorar [V-| [| [7 |] [I | |
DATOS DEL NINO O LA NINA:
Nonbres y apeilides:
Fecha de Nacimiento: lugar de Nacimiento:
py ey ere Procedencia: Hogar____Simoncito__
Direccién:
Religién que se le inculca:
Personas con las que convive
DOCUMENTOS PRESENTADOS:
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1 ~
DATOS DEL REPRESENTANTE:
eg
DATOS DE LOS PADRES
Nombres y Apellidos de la Madre: _
Teléfono de casa
Nombres y Apellidos del Padre:
cr Edad: Grado de Instruccié:
teléfono celular:
Profesién u oficio: e Ccupacién:
Teléfono de residencia teléfono movil:* Situacién de la Pareja: ___ N° de Hijos de la pareja:
UBICACION Y TIPO DE VIVIENDA:
ZONA: Rural * urbana
Rancho: Apartamento:
CONDICION: Propia Alquilada Prestada:
‘otras
ANTECEDENTES PRE Y POST NATAL:
Control prenatal:
SI__(A partir de que mes: }. NO__ Razon:
Parto: Cesarea: + Complicaciones antes o después del Nacimiento:
Enfermedades que padezca el nifio o la nifia:
Si toma algun medicamento, cual es:
Aiio Fecha de
Escolar: Inscripcién
Firma del Nombre y Apellido de
Representante la Madre Integral
Directora.