ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ

Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 43664
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Jun.04/2023

Nombre: SUAREZ SOLANO MARIA ESTEBINA Edad: 65 Años Sexo: FEMENINO

Telefono: 3128809545 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 32253291 Id: CC 32.253.291
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 13:05
Entidad: EPS FAMILIAR DE COLOMBIA S.A.S

D A T O S D E I N G R E S O

ANAMNESIS

Datos de Llegada Del Paciente: Llego por sus propios medios?: SI, Por cual Medio: , Estado de Llegada:
CONSCIENTE, Estado de Embriaguez: NO.

En Caso De Accidente,Intoxicacion O Violencia: Sitio de ocurrencia: , Causa: , Se notifico a la policia:

NO, Se notifico a la Familia: NO.

Motivo de Consulta: " ESTA CON DIFICULTAD PARA RESPIRAR"

Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 65 AÑOS, CON ANTECEDENTE DE EPOC. AHORA INGRESA CON CUADRO DE 8
DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN SINTOMAS RESPIRATORIOS ASOCIADOS A PICOS FEBRILES SNO CUANTIFICADOS,
DESDE EL DIA DE AYER CON DISNEA ASOCIADA, REFIERE HABERSE AUTOMEDICADO CON ESTEROIIDE, ANTIBIOTICO E
INHALADORES SIN MEJORIA.

Revision por Sistemas: NIEGA

Antecedentes:

Personales: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**

Familiares: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**

Psico-Sociales: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**

Ginecologicos: Parto Multiple: NO, Gestas: 7, Partos: 7, Abortos: 0, Vaginales: 7, Cesareas: 0, Nac.
Vivos: 7, Muertos: 0, Viven: 0, Mueren 1 S: 0, Mueren D1 S: 0, Nacidos con peso < 2.500 gr: 0, Nacidos
con peso > 4.000 gr: 0, Planifica con: , Fecha Ultimo Embarazo: Jun.00/0000, Trimestre Embarazo: ** NO
EXISTE, Ciclo Mestrual: , Fecha ultima citologia: Jun.00/0000, Proxima citologia: Jun.00/0000, Resultado
de la citologia: , Observaciones resultado: , Fecha ultima mestruacion: Jun.00/0000, Fecha de parto:
Jun.00/0000, Menarca: 13, Observaciones Generales: MENOPAUSIA.

Examen Fisico:

Estado General: BUENAS COPNDICIONES, ALERTA, ORIENTADA

Signos Vitales: Peso: 67.00 KG Kg, Talla: 152 Mts, IMC: 28,99, Clasificacion: Sobrepeso, Riegos:
Aumentado, Pulso: 92 Xm, Frecuencia Cardiaca: 92 Xm, Ritmo Cardiaco: NORMAL, Frecuencia Respiratoria: 18,
P.Sistolica: 140, P.Diastolica: 80, P.Arterial Media: 100, Temperatura: 37, Sitio de toma: AXILAR.

Aparatos y Sistemas: PIEL Y FANERAS: NORMAL,. CABEZA: NORMAL,. OJOS: NORMAL,. OIDOS: NORMAL,. BOCA:
NORMAL,. GARGANTA: NORMAL,. CUELLO: NORMAL,. TORAX: NORMAL,RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS.
SIST.RESPIRATORIO: NORMAL,MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, CREPITOS TIPO CREPITOS EN BASES, SIN OTROS
AGREGADOS. SIST.CARDIOVASCULAR: NORMAL,. SIST.VASCULAR PERIFERICO: NORMAL,. ABDOMEN: NORMAL,.
SIST.GENITOURINARIO: NORMAL,. TACTO VAGINAL: NORMAL,. TACTO RECTAL: NORMAL,. SIST.LOCOMOTOR: NORMAL,.
SIST.NEUROLOGICO: NORMAL,ALERA, ROEINTADA, MARCHA NORMAL, NO DEFICIT NEUROLOGICO. EX.GANGLIONAR: NORMAL,.
EX.MENTAL: NORMAL,. OTROS: NORMAL,. NARIZ: NORMAL,

Paraclinicos:

Laboratorio: NO PRESENTA

Otros: NO PRESENTA

Medico:VELASQUEZ VARELA DANNA ISABEL Firma

Pagina: 1 de 4
Imprime: 061
Cedula: 1.007.223.122
Fecha Sistema:04/06/2023
Registro: 1,007,223,12
Hora:16:45:26
 ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 43664
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Jun.04/2023

Nombre: SUAREZ SOLANO MARIA ESTEBINA Edad: 65 Años Sexo: FEMENINO

Telefono: 3128809545 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 32253291 Id: CC 32.253.291
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 13:05
Entidad: EPS FAMILIAR DE COLOMBIA S.A.S

Concepto Medico: PACIENTE FEMENINA D E65 AÑOS, CON ANTECDENTE DE EPOC. AHORA CON CUADRO SUGESTIVO DE
EXACERBACION, ANTHONISEN II, AL EXAMEN FISICO MURMULLO VESICULAR CONSERVADO CONC REPITOS TIPO VELCRO
BIBASALES, CON DISNEA SIN TIRAJE. SE INGRESA PARA MANEJO Y TOMA DE RADIOGRAFIA PARA DESCARTAR COMPLICACION
INFECCIOSA ASOCIADA. SE EXPLICA, ENTIENDE Y ACEPTA.

Diagnostico: Dx.Principal: J441-ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION AGU,

Dx.Relacionado1: ** NO PRESENTA **, Dx.Relacionado2: ** NO PRESENTA **, Dx.Relacionado3: ** NO PRESENTA
**, Dx.Muerte: ** NO PRESENTA **, Tipo de diagnostico: IMPRESION DIAGNOSTICA, Tipo Discapacidad: NINGUNA,
Grado Discapacidad: NINGUNA, Obs del Dx: .

Finalidad: Fuente de información: PACIENTE, Finalidad Causa: NO APLICA, Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL,
Sintomatico o Respiratorio: NO, Paciente Nuevo: NO.

Observacion/Tratamiento: Dejar en observación?: SI, Fecha ingreso: Jun.04/2023, Hora ingreso: 13:05, Dejar
en tratamiento?: SI, Cubiculo: ** NO EXISTE, Observaciones: .

Datos Salida del Paciente: Dar salida?: NO, Condicion salida del paciente: ** NO PRESENTA **, Destino del
paciente: ** NO PRESENTA **, Motivo de salida/Egreso: ** NO PRESENTA **, Observaciones: .

P A R A C L I N I C O S

LABORATORIO
** NO PRESENTA **

OTROS
** NO PRESENTA **

E V O L U C I O N

Fecha: Jun.04/2023 Hora: 13:05 Nro Atencion: 11 Profesional: PERILLA LOPERA MARIA CAMILA Especialidad:
MEDICINA GENERAL

PACIENTE FEMENINA D E65 AÑOS, CON ANTECDENTE DE EPOC. AHORA CON CUADRO SUGESTIVO DE EXACERBACION,
ANTHONISEN II, AL EXAMEN FISICO MURMULLO VESICULAR CONSERVADO CONC REPITOS TIPO VELCRO BIBASALES, CON
DISNEA SIN TIRAJE. SE INGRESA PARA MANEJO Y TOMA DE RADIOGRAFIA PARA DESCARTAR COMPLICACION INFECCIOSA
ASOCIADA. SE EXPLICA, ENTIENDE Y ACEPTA.

Fecha: Jun.04/2023 Hora: 15:14 Nro Atencion: 13 Profesional: VELASQUEZ VARELA DANNA ISABEL Especialidad:
MEDICINA GENERAL

PACIENTE FEMENINA DE 65 AÑOS CON ANTECEDENTE DE EPOC NO OXIGENO REQUIRIENTE, CURSANDO CON DISNEA, CON
EXPECTORACIÓN HIALINA, SE REALIZA RX DE TÓRAX CON EVIDENCIA DE CONSOLIDACIÓN BASAL DERECHA CON BRONCOGRAMA
AEREO, POR LO QUE SE ENCUENTRA CURSANDO CON NEUMONÍA, YA CON TRATAMIENTO CON HIDROCORTIZONA Y
NEBULIZACIONES, AL EXAMEN FÍSICO ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL, CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO BILATERAL
CON CRÉPITOS EN VELCRO EN BASES PULMONARES. SATURANDO 95%, DEBIDO A QUE RESIDE EN ZONA URBANA Y COMORBILIDAD
DE EPOC, INGRESO A HOSPITALIZACIÓN PARA DAR MANEJO ANTIBIÓTICO. SE LE EXPLICA A LA PACIENTE Y FAMILIAR
EL PLAN A SEGUIR, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

D A T O S D E E G R E S O

Medico:VELASQUEZ VARELA DANNA ISABEL Firma

Pagina: 2 de 4
Imprime: 061
Cedula: 1.007.223.122
Fecha Sistema:04/06/2023
Registro: 1,007,223,12
Hora:16:45:26
 ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 43664
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Jun.04/2023

Nombre: SUAREZ SOLANO MARIA ESTEBINA Edad: 65 Años Sexo: FEMENINO

Telefono: 3128809545 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 32253291 Id: CC 32.253.291
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 13:05
Entidad: EPS FAMILIAR DE COLOMBIA S.A.S

Diagnostico: Dx.Principal: J441-ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION AGU,

Dx.Relacionado1: J181-NEUMONIA LOBAR, NO ESPECIFICADA, Dx.Relacionado2: ** NO PRESENTA **,
Dx.Relacionado3: ** NO PRESENTA **, Dx.Muerte: ** NO PRESENTA **, Tipo de diagnostico: CONFIRMADO NUEVO,
Pronostivo: RESERVADO, Obs del Dx: .

Datos Salida del Paciente: Dar salida?: SI, Condicion salida del paciente: VIVO, Destino del paciente:
HOSPITALIZACION, Motivo de salida/Egreso: TERMINACION FASE, Observaciones: .

C O N D U C T A S

Fecha: Jun.04/2023 Hora: 13:05 Profesional: PERILLA LOPERA MARIA CAMILA Especialidad: MEDICINA GENERAL

ORDENES MEDICAS - W61 93539 - Jun.04/2023

1. DEJAR EN OBSERVACION: Fecha: Jun.04/2023 Hora: 13:05 Cubiculo: ** NO EXISTE ** Auxiliar: MELLADO
HERNANDEZ MARIEL
2. CSV-AC

3. MEDICAMENTOS POS: HIDROCORTIZONA 100 MG - VITALIS Caja x 10 - Inyectable ,Cantidad:2 ,Via:ENDOVENOSA

,Dosis:ADMINISTRAR 2 AMPOLLAS IV DOSIS UNICA

4. MEDICAMENTOS POS: SOLUCION SALINA X 100 ML - Unidad ,Cantidad:1 ,Via:ENDOVENOSA ,Dosis:PARA DILUIR
MEDICAMENTO

5. ORDEN DE LABORATORIO: ANASTOMOSIS SECUENCIAL ARTERIA CORONARIA DERECHA CON ARTER ,Cantidad:1 ,Obs:.

6. RAYOS X - IMAGENOLOGIA: RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERA ,Cantidad:1
,Obs:EPOC DESCOMPENSADO

7. MEDICAMENTOS POS: BROMURO DE IPRATROPIO 0.02MG -BIOTOSCANA - Inhalador ,Cantidad:1 ,Via:INHALADOR -

ORAL ,Dosis:REALIZAR 3 PUFF CADA 20 MINUTOS POR 1 HORA, LUEGO CONTINUAR CON 3 PUFF CADA 6 HORAS

Fecha: Jun.04/2023 Hora: 15:14 Profesional: VELASQUEZ VARELA DANNA ISABEL Especialidad: MEDICINA GENERAL

ORDENES MEDICAS - W61 93552 - Jun.04/2023

1. HOSPITALIZAR

N O T A S D E E N F E R M E R I A

Fecha: Jun.04/2023 Hora: 13:40 Profesional: CAUSIL SAEZ CARLYS SUSANA

ENFERMERIA - NOTAS DE ENFERMERIA - W64 178425

1. INGRESA PACIENTE FEMENINA POR SUS PROPIOS MEDIOS EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR PROCEDENTE Y RESIDENTE
DEL CORREGIMIENTO SAN JOSE DE MULATO REFIERE QUE NO PUEDE RESPIRAR , SE GOLPIO " MOTIVO POR EL
CUAL CONSULTA AL EXAMEN FÍSICO NORMOCEFALO, AFEBRIL, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE , ADBOMEN NO DOLOROSO,
GENITALES NO EXPLORADOS, EXTREMIDADES NO EDEMA, ES VALORADA POR EL MEDICO DE TURNO QUIEN DX
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA ORDENA OBSERVACION CANALIZAR TRATAMIENTO CON HIDROCORTIZONA 200
MG IV DYL 100 CC DE SSN O,9% IV LENTO,SOLICITA RX TORAX , CON PREVIA TECNICA ASPTICA SE
CANALIZA VENA RADIAL EN MSI CATÉTER N20 SE ADMINISTRA TRATAMIENTO, QUEDA EN UNIDAD, PENDIENTE RESULTADO

Medico:VELASQUEZ VARELA DANNA ISABEL Firma

Pagina: 3 de 4
Imprime: 061
Cedula: 1.007.223.122
Fecha Sistema:04/06/2023
Registro: 1,007,223,12
Hora:16:45:26
 ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 43664
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Jun.04/2023

Nombre: SUAREZ SOLANO MARIA ESTEBINA Edad: 65 Años Sexo: FEMENINO

Telefono: 3128809545 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 32253291 Id: CC 32.253.291
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 13:05
Entidad: EPS FAMILIAR DE COLOMBIA S.A.S

DE RX Y REVALORACIÓN MEDICA. SE LE REALIZAN INALCIONES CON BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF

CADA 20 MINUTOS POR UNA HORA QUEDA EN OBSERVCION PENDIENTE REVALORACION MEDICA SV PA DE
140 /90 FCD DE 85 POR MINUTO TEN DE 37ªC FR DE 18 POR MINUTOAT DE 95 POR CIENTO

Fecha: Jun.04/2023 Hora: 15:51 Profesional: CAUSIL SAEZ CARLYS SUSANA

ENFERMERIA - NOTAS DE ENFERMERIA - W64 178439

1. PACIENTE QUE EL MEDICO LA HOSPITLIZA CONJ DX DE NEUMONIA CONCIENTE ORIENTADA A
AFEBRIL CON LEVE DIIFICULTAD PARA RESPIRAR SIN CIANOSIS SIN RETRACIONES CON VENA
CANLIZADA PARA TTO SE LE INICIA TTO CON AMPICILIANA SULBACTAN 2 GM SE TRASLADA
PARA HOSPITLIZACION EN CAMILLA CONCIENTE ORIENTADA SIN COMPLICAICON SV PA DE 140 /80 MM
HG FC DE 88 POR MINIUTO TEN DE 37ªC FR DE 18 POR MINUTO SAT DE 96 POR CIENTO

Medico:VELASQUEZ VARELA DANNA ISABEL Firma

Pagina: 4 de 4
Imprime: 061
Cedula: 1.007.223.122
Fecha Sistema:04/06/2023
Registro: 1,007,223,12
Hora:16:45:26