Resolución 003047 14 AGO 2008

REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ANEXO TECNICO NRO 3

Código:
NUMERO INFORME: W93 17167 Fecha: Nov.03/2020 Hora: 11:18
Versión:
I. DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razón Social: ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ

Código: 056650551401 Nit: 890.985.660-7
Dirección: Calle 54 No 47-102
Teléfono: 8205065 Fax: 8205073
Departamento: ANTIOQUIA Código: 05
Municipio: SAN PEDRO DE URABA Código: 665
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA
SAVIA SALUD EPS EVENTO SUBSIDI Código: EPSS40
(PAGADOR):

II. DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido: CARVAJAL 2do. Apellido: CARET

1er Nombre: LUZ 2do. Nombre: NEYRA
Tipo de Documento: CEDULA No. Documento 1.001.746.516
Fecha de Nacimiento: Abr.26/2001 Edad: 19 Años Sexo: FEMENINO
Dirección Residencia VEREDA EL VOLCAN Teléfono: 3127794532
Departamento: ANTIOQUIA Código: 05
Municipio: TURBO Código: 837
Cobertura en Salud: SUBSIDIADO-1

III. INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Tipo de Servicios
Origen de la atención: ENFERMEDAD GENERAL POSTERIOR A LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
solicitados:
Prioridad de la atención: PRIORITARIA Servicio: MEDICINA GENERAL
Ubicación del paciente al momento de
URGENCIAS Cama: SINASIU
la solicitud de autorización:
Manejo Integral Según Guía: PSICOLOGIA

Seq Codigo CUPS Cantidad Descripción

1 890208 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA

Justificación Clínica: PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD QUIEN CONSULTA UREGENCIA POR PRESENTAR CUADRO DEPRESIVO , REFIERE QUE
PRESENTA PROLEMAS FAMILIAR Y PERSONALES HACEN MAS DE DOS MESES MOTIVO POR LA CUAL SE SOLICOTA LA INTERCONSULTA
POR PSICOLOGIA

Diagnostico principal: EPISODIO DEPRESIVO LEVE Código CIE10: F320

Diagnostico relacionado 1: ** NO PRESENTA ** Código CIE10:

Diagnostico relacionado 2: ** NO PRESENTA ** Código CIE10:

IV.INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta: SOBRINO AVILA OLGA LUCIA Teléfono: 8205065

Registro Medico: Teléfono Celular:
Cargo o Actividad: MEDICO GENERAL
Firma

Fecha Sistema:03/11/2020 Pagina.: 1 de 1

Hora:13:25:27 Imprime: 061