DECLARACIÓN JURADA

Quién suscribe: LUZ RAQUEL GIMENEZ CAMPUZANO de nacionalidad Paraguaya, soltera, con
Documento de identidad Civil Nº 4.795.964. con Domicilio en San Antonio, por la presente declaro bajo
fé de juramento que el Sr. VENJAMIN GIMENEZ GOMEZ de nacionalidad Paraguaya, viudo, con cedula
de identidad Nº 1.074.476, es mi padre, y la presente declaración será presentada ante el Instituto de
Previsión Social IPS para los trámites de Seguro Social que le corresponde. Dada en la ciudad de San
Antonio a los 7 días del mes de octubre del año 2022.

Firma. Luz Raquel Gimenez Campuzano.

CERTIFICO QUE LA FIRMA PUESTA EN EL PRESENTE DOCUMENTO PERTENECE DE PUÑO Y LETRA A LUZ
RAQUEL GIMENEZ CAMPUSANO Y FUE PUESTA ANTE MI DE LO QUE DOY FÉ.-