Formulario de Vinculación de Clientes Nacionales

AGV-812-F02
Persona Natural Rev: 05/2023
Persona Jurídica x
Nuevo
x
Actualización x
x
FECHA DE APLICACIÓN: _________18/5//23___________________ CIUDAD: _______PITALITO_______

1. INFORMACION GENERAL DEL CLIENTE (Persona jurídica)

NOMBRE DE LA COMPAÑIA: ______________JOSE GUSTAVO CIFUENTES CORREA __________

TIPO DE IDENTIFICACION: ____________NIT______________ NUMERO:________12223548_____________

DIRECCION DE LA EMPRESA: ___________CRA 2 # 9-68_____________ CIUDAD/ DEPARTAMENTO ____________PITALITO/HUILA________________

TELEFONO ____3164366448______________ CELULAR E-MAIL ___________lacasadelhierropitalito@yahoo.es______________

_____ 31321316____________________
TIPO DE EMPRESA: ________________ PRIVADA x
____ PUBLICA MIXTA __________________
AUTORETENDOR: SI ______ NO __x___ RESPONSABLE DE IVA SI__x__ NO____

RENTA: ORDINARIO x SIMPLE AUTORRETENEDOR SI__ NO_x__

GRAN CONTRIBUYENTE SI___ NO__x_ CODIGO CIUU _________4752_________

2. INFORMACION LEGAL (Persona jurídica)

ACTA DE CONSTITUCIÓN ______________ NOTARIA _____________ FECHA _______________ CIUDAD ________________

ULTIMA REFORMA ESTATUTARIA No _______ NOTARIA ______________ FECHA _______________ CIUDAD ________________

ESTABLECIMIENTO: PROPIO __x___ ALQUILADO _____ FECHA DE INICIO DEL ESTABLECIMIENTO 10 DE ABRIL 2003

CERTIFICACIONES DE SEGURIDAD: BASC _____ OEA ____ C-TPAT ___ OTROS EN SEGURIDAD ___ NINGUNO ___ INDICAR OTRO EN SEGURIDAD ______________________

¿DESARROLLA ACTIVIDADES U OPERACIONES CON ACTIVOS VIRTUALES? SI_____

¿CUSTODIA O ADMINISTRA ACTIVOS VIRTUALES? SI_____ NO_____
NO_____

3. INFORMACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE Y APELLIDO ________________ JOSE GUSTAVO CIFUENTES CORREA ________________________

TIPO DE IDENTIFICACION __________C.C____________ NUMERO ___________12.223.548______________

FECHA DE EXPEDICION ____________15/03/1971____________________ LUGAR DE EXPEDICION _____________PITALITO_______________

DIRECCION ___________CRA 2 # 9-68_________ CIUDAD ________PITALITO____________ TELEFONO _________8353172__________

CELULAR _________3164366484_______________ E-MAIL _________lacasadelhierropitalito@yahoo.es________________

¿TIENE USTED LA CONDICIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE? SI_____ NO___x____

4. INFORMACION GENERAL DEL CLIENTE (Persona Natural)

NOMBRES Y APELLIDOS _______________ JOSE GUSTAVO CIFUENTES CORREA _________

CC ______x___ OTRO ____________ ¿CUÁL? _________________ NUMERO ___12223548______________________

_________________________________________________
FECHA DE EXPEDICION _________15/03/1971____________________ LUGAR DE EXPEDICION _________PITALITO_____________
SEXO M x_ _ F _ _ NACIONALIDAD _______COLOMBIANO_______________

DIRECCION DE ESTABLECIMIENTO ___________CRA 2 # 9-68___________ DEPARTAMENTO ________HUILA______________

TIPO DE ESTABLECIMIENTO; Propia ____X___ Alquilada ____________ CIUDAD________PITALITO______________

TELEFONO ______8353172______ CELULAR _3164366449________ E-MAIL ___lacasadelhierropitalito@yahoo.es___________________

ACTIVIDAD ECONOMICA____________________________________

RESPONSABLE DE IVA SI__x_

RENTA: ORDINARIO ____x__ SIMPLE _______ CODIGO CIUU ______G4752_______
NO___
¿TIENE USTED LA CONDICIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE? SI_____ NO_______

5. ENTREGA DE CORRESPONDENCIA
DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO ____________cra 2 # 9-68__________________ OTROS ____ ESPECIFIQUE ________________________

6. INFORMACION FINANCIERA
FECHA DE CORTE FINANCIERO __________________ INGRESO ANUAL ____5.332.911.000____________ RESULTADOS ANUALES ________________

TOTAL DE ACTIVOS ___ 4.537.329.000___ TOTAL PASIVOS _____1.856.485.000_________ PATRIMONIO TOTAL __4.537.329.000______________

INGRESOS ANUALES NO OPERACIONALES ________________ DETALLE DE INGRESOS NO OPERACIONALES PRINCIPALES __________________

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7. REFERENCIAS FINANCIERAS Y BANCARIAS

ENTIDAD FINANCIERA NUMERO DE TIPO DE CUENTADE NOMBRE DEL CONTACTO TELEFONO CIUDAD
CUENTA CUENTA

BANCOLOMBIA 45361628921 CORRIENTE PITALITO

DAVIVIENDA 076760010942 CORRIENTE PITALITO
8. REFERENCIAS COMERCIALES

NOMBRE DE LA COMPAÑÍA CONTACTO CIUDAD TELEFONO

FANALCA LUZ ADRIANA GARCIA CALI 3105106485

TERNIUM LUZ MARINA ACUÑA ITAGUI 4447799
9. REFERENCIAS PERSONALES
(Solo aplica si es persona natural)

NOMBRE DIRECCION TEELFONO

IRLEN CIFUENTES TEJADA CRA 2 #9-68 3164237106

ADRIANA MAFLA CRA 2 #9-68 3209688386
10. SOCIOS Y ACCIONISTAS (Participación 5% o más)
Nombre y apellido Número de % Participación ¿Por su cargo o actividad ¿Por su actividad u oficio ¿Tiene algún vínculo con ¿Está sujeto a obligaciones
identificación maneja recursos públicos? goza de reconocimiento una persona considerada Tributarias en otro país o
público general? Públicamente Expuesta? países?

1. SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___

2. SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___

3. SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___

4. SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___

5. SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___

10.1 BENEFICIARIOS FINALES (SI APLICA) - DESDOBLAMIENTO DE SOCIOS COORPORATIVOS

Nombre y apellido Número de % Participación ¿Por su cargo o actividad ¿Por su actividad u oficio ¿Tiene algún vínculo con ¿Está sujeto a
identificación maneja recursos públicos? goza de reconocimiento una persona considerada obligaciones Tributarias en
público general? Públicamente Expuesta? otro país o países?

1. SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___

2. SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___

3. SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___

4. SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___

11. REGISTRO DE AUTORIZACION

LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA OTORGAR PEDIDOS Y FIRMAR:

NOMBRE Y APELLIDO NUMERO DE CEDULA CARGO FIRMA

11 IRLEN CIFUENTES TEJADA 94.472.023 GERENTE GENERAL

2.
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12. DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS UTILIZADOS EN LAS OPERACIONES

Obrando de manera voluntaria manifiesto que todo lo aquí consignado es cierto y realizo la siguiente declaración de fuente de fondos a ABRACOL S.A. con el propósito del
cumplimiento de normas encaminadas a la prevención de actividades ilícitas. o cualquier otra que adicione, modifique o reemplace y a Leyes actuales:

1. Los recursos que entrego provienen de las siguientes fuentes (Detalle de Ocupación, Profesión, Negocio, Actividad, etc.)
___________________________________________________________________________________________________

2. Declaro que los Recursos que entrego no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique
o adicione.

3. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el código Penal Colombiano o en cualquier
norma que lo modifique o adicione, ni efectuare transacciones a tales actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas.

4. Autorizo a terminar mi vinculación comercial en el caso de infracción en cualquiera de los numerales contenidos en este documento, o cualquier ley o regulación
anticorrupción aplicable, eximiendo a la sociedad ABR AC OL S.A, de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere
suministrado en este documento, o de la violación del mismo.

12.1 DECLARACIONES Y/O COMPROMISOS GENERALES

1. En cumplimiento de los principios establecidos en el Pacto Global de las Naciones Unidas me comprometo a prevenir y evitar el abuso laboral, la discriminación, el trabajo
forzoso, trabajo infantil y otras violaciones a los derechos humanos.

2. Manifiesto que ni la empresa, ni los accionistas, ni representante legal, se encuentran relacionados con actos delictivos tales como el Lavado Activos, Financiación del
Terrorismo, Financiamiento de la proliferación de armas de destrucción masiva, y nos comprometemos a realizar actividades encaminadas a la prevención y mitigación de
estos delitos y cualquier otro conexo a LA/FT/FPADM.

3. En cumplimiento a la normatividad del Programa de Transparencia y Ética Empresarial, nos comprometemos a no dar, ofrecer o prometer a un Servidor Público sumas de
dinero, objetos de valor pecuniario o cualquier beneficio o utilidad a cambio de que dicho servidor público realice, omita o retarde cualquier acto que beneficie a ABRACOL
S.A, además, señalo que se han adoptado medidas razonables para evitar todas las conductas de corrupción y soborno a los empleados, directivos o accionistas de ABRACOL
S.A. En caso de conocer una mala práctica, situaciones contrarias a la ley o en contra de los intereses de La Empresa nos comprometemos a reportar a ABRACOL S.A
mediante la línea de ética transparenciacorporativa@abracol.com
Dado lo anterior, para conocer las políticas y programas con los que cuenta ABRACOL S.A ingresar a: www.abracol.com

4. Declaro que en la empresa Abracol no tengo familiares y/o conyugues.

(Nota: en caso de que sí, indicar nombre, y área)

13. AUTORIZACIONES GENERALES

1. Autorización de consulta y reporte ante centrales de riesgos:

Autorizo(amos) en forma permanente a la sociedad ABRACOL S.A., o a quien represente sus derechos que para fines de control, supervisión y de información comercial reporte,
procese, solicite, y divulgue a través de medios verificables a las Centrales de Riesgo del sector financiero que administra la Asociación Bancaria, entidades Financiera de
Colombia o cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a mi comportamiento comercial.

2. Autorización uso de información: En desarrollo de la Ley 1581 de 2012 en Colombia, sobre la protección de datos personales y demás normas que la reglamenten o
modifiquen, autorizo a ABRACOL S.A., para hacer recolección, uso y almacenamiento de los datos consignados en el formulario, demás datos que se obtengan como consecuencia
de la relación comercial, así como la toma de fotos en los diferentes eventos para actividades de Marketing y Publicidad , siempre que sean utilizados en desarrollo de las
operaciones propias de la entidad y no para fines distintos.
Consultar política de tratamiento de datos en la página web www.abracol.com
3. Otras Declaraciones: Declaro que la información aquí suministrada corresponde a la realidad y puede ser verificada por cualquier medio y que cualquier cambio durante
el tiempo que esté vinculado con ABRACOL SA., será comunicado oportunamente.
Declaro actualizar anualmente los datos requeridos por ABRACOLSA., y suministrar la totalidad de los de los soportes documentales exigidos según el producto o servicio. En
cualquier momento puedo ejercer los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación o reclamo, mediante escrito dirigida a ABRACOL a la dirección de correo electrónico
d.algarin@abracol.com

14. FIRMA DE REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

En constancia de haber leído, comprendido y aceptado todo lo anterior, firmo conforme el presente documento. Aceptamos las condiciones de compra y

para su estudio le(s) suministraremos la anterior información.

NOMBRES Y APELLIDOS JOSE GUSTAVO CIFUENTES CORREA FECHA _______18/05/2023_________________

NUMERO DE CEDULA 12.223.548 FIRMA

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SOLO PARA ABRACOL S.A

15. CONCEPTO COMERCIAL

COMENTARIOS: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VISITA POR: FECHA FIRMA

16. DOCUMENTOS A ADJUNTAR QUE APLIQUEN

1. Fotocopia de la cédula del Representante Legal

2. Certificaciones de Sistemas de Gestión de Seguridad: OEA, BASC, CTPAT o cualquier otro en materia de seguridad, en caso de no
tenerlo Manifestación suscrita - acuerdo de seguridad debidamente firmado.
3. Certificado de cámara de comercio vigente a un año con fecha de expedición no mayor a 30 días.
4. Estados financieros actualizados.
5. Referencias comerciales y bancarias.
6. Pagaré original y carta de instrucciones con firma y huella del Representante legal.
7. Carta de composición accionaria para cliente SAS.
8. RUT actualizado.
9. Certificación Bancaria

En caso de identificarse PEPS, se solicitará documentación adicional para la debida diligencia intensificada.