SST PR 07 F3

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VERSION 01

REGISTRO DE EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES 10.01.2014

N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

DOMICILIO (Direccion, distrito, provincia,

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC TIPO ACTIVIDAD ECONOMICA N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
departamento

DATOS DEL CENTRO MEDICO:

CENTRO MÉDICO O SIMILAR:

MÉDICO RESPONSABLE:

N° DE FECHA DE FECHA DEL PROXIMO

NOMBRES Y APELLIDOS SEDE AREA FECHA DE INGRESO ACTITUD
REGISTRO EXAMEN EXAMEN

10

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Los exámenes médicos se realizarán de aceurdo a la Ley N°30222, Ley que modifica la Ley N° 29783 "Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo"

RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

DATOS DEL TRABAJADOR o CANDIDATO A CARGO CENTRO MÉDICO OCUPACIONAL
FECHA DE EVALUACIÓN FECHA DE PRÓXIMO EXAMEN