POSITIVA S.A.

Código:
Compañía de Seguros / ARP VP - RE - IIAT - 02
-Gestión Documental- Versión: 2
FORMATO
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Fecha: 2009/09
(Resolución 1401 de 2007)
Proceso
Página 1 de 4
Promoción y Prevención

I. INFORME SOBRE LA INVESTIGACIÓN INCIDENTE ACCIDENTE DE TRABAJO x LEVE GRAVE ✘ MORTAL

FECHA DE INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO DIRECCIÓN

30 6 2022 ATLANTICO SOLEDAD 101 CL 18 19 69 LOCAL

DÍA MES AÑO
HORA EN QUE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
X X
8 0 10 0 ING. JOSE ARROYO PEÑA
PM PM
HH MM HH MM
MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO (Especificar cantidad) ¿Cuáles?

Fotografías Videos Cintas de audio Ilustraciones ✘ Diagramas Otros

TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL
II. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA (1) Empleador (2) Contratante (3) Cooperativa
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL CÓDIGO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR DE
ELECTRODOMESTICOS EN ESTABLECIMIENTOS ESPECIALIZADOS
INCLUYE ARTICULOS ELECTRICOS, MATERIALES, RECEPTORES DE 1 4 7 4 2 0 1 INVERSIONES GERA S.A.S
RADIO Y/O TELEVISION, RECEPTORES DE RADIO Y/O TELEVISION

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT ✘ CC CE UN PA DIRECCIÓN PRINCIPAL

No. 9 0 0 0 2 3 6 8 5 101 CL 18 19 69 LOCAL

TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO CORREO ELECTRÓNICO EMPLEADOR ZONA

✘ Urbana
7811113 ATLANTICO SOLEDAD ASTRID.GOMEZ@IGERA.CO
Rural
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR INVOLUCRADO NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO
¿Son los datos del centro de trabajo los SI Solo en caso negativo, diligenciar las siguientes EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR DE
mismos de la sede principal? ✘ NO casillas sobre el centro de trabajo ELECTRODOMESTICOS EN ESTABLECIMIENTOS ESPECIALIZADOS INCLUYE
1 4 7 4 2 0 1
ARTICULOS ELECTRICOS, MATERIALES, RECEPTORES DE RADIO Y/O
TELEVISION, RECEPTORES DE RADIO Y/O TELEVISION
TELÉFONO FAX DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO ZONA

✘ Urbana
101 CL 18 19 69 LOCAL
Rural
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO

ATLANTICO SOLEDAD
TIPO DE VINCULACIÓN
III. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE
(1) Planta ✘ (2) Misión (3) Cooperado (4) Estudiante o aprendiz (5) Independiente

TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC ✘ CE UN PA TI PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

No. 8 5 2 7 1 7 4 MOLINA JINETE JUAN CARLOS

FECHA DE NACIMIENTO GENERO EPS A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO EPS AFP A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO AFP ARL A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO ARP
M F
15 6 1984 SURA PORVENIR POSITIVA
✘
DD MM AA
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO

ATLANTICO BARRANQUILLA
TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO DEL TRABAJADOR DIRECCIÓN ZONA

✘ Urbana
3016895928 CALLE 98D#9C-147 LOS ROSALES
Rural
CARGO OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO FECHA DE INGRESO A EMPRESA TIEMPO EN LA OCUPACIÓN ANTIGÜEDAD EN EL CARGO

ASESOR ASESOR 1 1 0 0 19 11 2021 AÑOS MESES 0 7 AÑOS MESES 0 7

DD MM AA
SALARIO U HONORARIOS FECHA DE MUERTE DEL
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL EL TRABAJADOR RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA DE PRIMEROS AUXILIOS
(mensual) TRABAJADOR
SI
(1) Diurno (2) Nocturno (3) Mixto (4) Turnos 1,160,000 ✘
✘ NO
FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA JORNADA
IV. INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO 7 6 2022 0- 23 HRS
8 10 (1) Normal (2) Extra
DÍA MES AÑO HH MM ✘
DÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL EVENTO ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL (Especifique si la respuesta es negativa) CÓDIGO

L X MI J V S D SI ✘ NO
TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE (Seleccione una opción y especifique) Especifique
(1) Violencia (2) Transito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural (5) Propios del trabajo
✘
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE IPS QUE ATENDIÓ AL ACCIDENTADO

✘ Urbana
HORAS

MINUTO

ATLANTICO SOLEDAD 10
Rural
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE SITIO EXACTO DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE O ACCIDENTE
Especifique
O EL ACCIDENTE 1 Almacenes o depósitos 5 Escaleras 8 Otras áreas comunes
Dentro de la empresa 2 Áreas de producción X Parqueaderos o áreas 9 Otro (¿Cuál?)

✘ Fuera de la empresa 3 Áreas recreativas o productivas de circulación vehicular

Otra empresa 4 Corredores o pasillos 7 Oficinas

¿Habían ocurrido eventos similares Numero de personas que presenciaron el

anteriormente?
SI X NO incidente o accidente 0
V. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
¿Se han presentado otros incidentes o AT en el área de trabajo? SI X NO
¿El evento similar fue SI ✘ ¿Se había considerado esta condición como prioritaria en SI ✘ ¿El trabajador ha estado involucrado en otros AT o SI ¿Se cuenta con panorama de factores SI ✘
investigado? NO el panorama de riesgos? NO incidentes anteriores? NO de riesgos actualizado? NO
✘

EL ASESOR SE DIRIGÍA A REALIZAR LA RUTA DE TRABAJO HACIA SABANA GRANDE, IBA MANEJANDO LA MOTOCICLETA POR LA CALLE 30 CON LA 1 CERCA A TAURO LLEGANDO AL SEMÁFORO UN PERRO SE LE ATRAVESÓ Y SE
CAE, AFECTÁNDOLE LA MANO DERECHA.
VI. DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE (Diligencie solo las variables que aplican para el caso investigado)
AGENTE MATERIAL MARCA MODELO REFERENCIA

PESO TAMAÑO (Especificar unidad de medida) VELOCIDAD TIEMPO DE USO MANTENIMIENTO HA SIDO REPARADO?
altura ancho volumen Profundidad

MESES
AÑOS
UNIDAD FECHA DE ULTIMO
UNIDAD DE
DE 2 mts 14 cms MEDIDA MANTENIMIENTO SI NO
MEDIDA

EXPLOSIVOS NOMBRE CANTIDAD GASES CANTIDAD TEMPERATURA SUSTANCIA CANTIDAD VOLTAJE ELÉCTRICO
UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD
DE N/A DE DE N/A DE DE
MEDIDA MEDIDA MEDIDA MEDIDA MEDIDA

Detalles adicionales:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ¿El trabajador necesitaba EPP ? X NO ¿El trabajador estaba utilizando adecuadamente todos los EPP? X NO

LA EMPRESA MANIFIESTA QUE EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE EL TRABAJADOR PORTABA SUS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

TENIA CASCO PARA MOTOS

VII. CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)

VER REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO (OIT paginas 4, 5, y 6)
No. VARIABLE DESCRIPCIÓN CÓDIGO
1 TIPO DE LESIÓN FRACTURA

2 PARTE DEL CUERPO AFECTADA MANO DERECHA

3 MECANISMO DEL ACCIDENTE CHOQUE

4 AGENTE DEL ACCIDENTE ANIMAL ( PERRO)

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD ( Ver tabla de codificación GTC 3701 paginas 7 y 8 )

DESCRIPCIÓN DE CAUSAS BÁSICAS DESCRIPCIÓN DE CAUSAS INMEDIATAS
FACTORES PERSONALES ACTOS SUBESTANDAR

NINGUN FACTOR PERSONAL NINGUN ACTO SUBESTANDAR

CÓDIGO CÓDIGO

CÓDIGO CÓDIGO

FACTORES DEL TRABAJO CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDAR

NINGUN FACTOR DEL TRABAJO otros riesgos públicos (perro o animales que se atraviesen en la calle)
CÓDIGO CÓDIGO 7 8 0

CÓDIGO CÓDIGO

VIII. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O AT POR PARTE DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS IMPORTANTES
POR FAVOR UTILIZAR FORMATO ANEXO No. 1 PARA TESTIMONIO SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO
IX. ANÁLISIS Y RECOMENDACIONES DEL GRUPO INVESTIGADOR

JEFE INMEDIATO O SUPERIOR NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA

TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI
ANGELA BARRIOS TH Y PRESIDENTA DEL COPASST

ENCARGADO DEL P.S.O. NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA

TIPO DE DOCUMENTO CC ✘ CE UN PA TI
JOSE ARROYO PEÑA ASESOR EXTERNO EN SST
1 0 6 7 8 5 7 5 5 0
INTEGRANTE DEL COPASO O VIGIA NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

BRIGADISTA DE EMERGENCIA NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA

TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
OTRO PARTICIPANTE DE LA INVESTIGACION NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.

DILIGENCIAR SOLO CUANDO INTERVIENE UN PRESENTANTE DE LA ARP EN LA INVESTIGACIÓN

REPRESENTANTE DE LA ARP NOMBRE Y APELLIDO LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
No. AÑO
ANÁLISIS ESPECIALIZADO (Es obligatorio para accidentes mortales y graves, opcional para accidentes leves e incidentes)
ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL NOMBRE Y APELLIDO LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL FIRMA
TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC CE UN PA ✘
TI
JOSE ARROYO PEÑA No. 0120 DE 2018
No. 1 0 6 7 8 5 7 5 5 0
EMPRESA QUE REPRESENTA (Cuando es un proveedor contratado por la empresa)

Observaciones del especialista: MUCHOS ASESORES REALIZAN SU TRABAJO EN LA CALLE VISITANDO CLIENTES O HACIENDO ACTIVIDADES DE PUERTA A PUERTA

X. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR ESTAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN EN LA FUENTE, EL MEDIO, EL TRABAJADOR

TIPO MEDIDAS DE INTERVENCIÓN F M T RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN FECHA DE IMPLEMENTACIÓN
Preventiva
Correctiva

5 7 2022
CHARLA DE SEGURIDAD VIAL Y MANEJO DEFENSIVO X ASESOR ARL POSITIVA
✘
Preventiva
Correctiva
SOBRE CAUSAS INMEDIATAS

DÍA MES AÑO

Preventiva
Correctiva

DÍA MES AÑO

Preventiva
Correctiva

DÍA MES AÑO

Preventiva
Correctiva

DÍA MES AÑO

Preventiva
Correctiva

DÍA MES AÑO

✘
Preventiva
Correctiva
SOBRE CAUSAS BÁSICAS

DÍA MES AÑO

✘
Preventiva
Correctiva

DÍA MES AÑO

✘
Preventiva
Correctiva

DÍA MES AÑO

✘
Preventiva
Correctiva

DÍA MES AÑO

✘

XI. REMISIÓN DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN A LA ARP FECHA DE REMISIÓN No. FOLIOS
DÍA MES AÑO

REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA

TIPO DE DOCUMENTO CC ✘
CE UN PA TI
ASTRID GOMEZ GERENTE
No. 5 0 9 0 9 7 7 0
FECHA DE REMISIÓN DE RECOMENDACIONES DE LA ARP AL FECHA DE REMISIÓN DEL INFORME DE LA ARP A DIRECCIÓN RESPONSABLE DE REMISIÓN POR PARTE DE LA ARP A DIRECCIÓN TERRITORIAL
CARGO
EMPLEADOR TERRITORIAL DEL MIN. PROTECCIÓN SOCIAL DE MIN. PROTECCIÓN SOCIAL

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

XII. RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DEL EMPLEADOR

RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC ✘
CE UN PA TI
ASTRID GOMEZ GERENTE
No. 5 0 9 0 9 7 7 0
FUERON EFECTIVAS LAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN? SI NO
OBSERVACIONES:

FECHA DE VERIFICACIÓN
DÍA MES AÑO

XIII. VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DE LA ARP

RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
FUERON EFECTIVAS LAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN? SI NO
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES ARP:
FECHA DE VERIFICACIÓN
DÍA MES AÑO
 Código:
POSITIVA S.A. VP - RE - IIAT - 02
Compañía de Seguros / ARP
-Gestión Documental- Versión: 2

FORMATO
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Fecha: 2009/09
(Resolución 1401 de 2007)
Proceso
Página 1 de 4
Promoción y Prevención
ANEXO No. 1 (Hoja adicional para detallar información de testimonios) FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE FECHA DE TESTIMONIO

TESTIMONIOS SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
¿Que, como, cuando y donde sucedió el incidente o accidente de trabajo?

¿Por qué sucedió?

¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

FIRMA

ANEXO No. 1 (Hoja adicional para detallar información de testimonios) FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE FECHA DE TESTIMONIO

TESTIMONIOS SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO

TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
¿Que, como, cuando y donde sucedió el incidente o accidente de trabajo?

¿Por qué sucedió?

¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

FIRMA