HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

RESUMEN DE ATENCION

Paciente: GERMAN MARTINEZ BERMUDEZ - Cedula de Ciudadania 5962560

- Id. Paciente 182680
Edad: 73 Años - Sexo Masculino - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SA ** 2023 -
POSS EVENTO AUTORIZADO
Médico Responsable: RAUL RICARDO** TORRES LL - Registro Médico: C.C 14136638
Esp.Med.
Especialidad Médico Responsable:
InternaMedicina Interna
<<<< Manejo IntraHospitalario Por Medicina Especializada - 1/06/2023 8:01:32a. m. >>>>
Doctor(a): RAUL RICARDO TORRES LL - Esp.Med. Interna
Especialidad: Medicina Interna

* Diagnósticos:
- Insuficiencia cardiaca congestiva (I500)
obs: Stevenson b
- Choque cardiogenico (R570)
- Enfermedad pulmonar obstructiva cronica con exacerbacion aguda, no especificada (J441)
- Hipertension esencial (primaria) (I10X)
- Infeccion de vias urinarias, sitio no especificado (N390)
obs: Orina fétida.
- Insuficiencia respiratoria aguda (J960)

* Subjetivo:
Paciente con estado de choque cardiogenico por descompesacion aguda de falla cardiaca,
requerimiento de infusión coninua de dopamina, con acidemia respiratoria, reqiere manejo en unidad de
cuidados intensivos por lo cual se inician trámites para remisión.

* Objetivo:
.

IMC: 0.00 SC: 0.00

* Signos Vitales:
- Pulso = 70 xmin
- F.C = 70 xmin
- P.A.S = 122 mmhg
- P.A.D = 64 mmHg
- F.R = 24 xmin
- Saturacion = 95 %
- Temperatura = 36.4 ºC
- Talla = . Cms
- Peso = . Kgr
- IMC = . Unid
- G (Embarazos) = . Unid
- P (Partos) = . Unid
- C (Cesareas) = . Unid
- A (Abortos) = . Unid
- V (Vivos) = . Unid
- M (Muertos) = . Unid

HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

Calle 4 No 6 29 Telefónos 2482818 2482813
Espinal Tolima Colombia

Elisa Yulieth Vargas 1/06/2023 8:27:10a. m. 1 de 3

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Paciente: GERMAN MARTINEZ BERMUDEZ - Cedula de Ciudadania 5962560

- Id. Paciente 182680
Edad: 73 Años - Sexo Masculino - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SA ** 2023 -
POSS EVENTO AUTORIZADO
Médico Responsable: RAUL RICARDO** TORRES LL - Registro Médico: C.C 14136638
Esp.Med. InternaMedicina Interna
Especialidad Médico Responsable:
- Tipo de Caso Materno = . Unid
- Tipo de Seguimiento = . Unid
- SS cita M.Gral = . Unid
- SS cita M.Esp = . Unid
- Remision Otra IPS = . Unid
- SS procedimientos = . Unid
- SS Laboratorios = . Unid
- SS Medicamentos = . Unid
- Seg. educacion salud
= . Unid
- Peri. Abdominal = . Cms
- Circunf.Pantorrilla AM = . Cms
- Perime Cefalico = . Cms
- Circufe.Musc.Brazo = . Cms
- TFG = . ml

* Valoración Integral:
- Grado de Dolor: 0 - 2 Sin dolor
- Estado Funcional: 40 - 59 Moderada
- Estado Nutricional: < 18.5 Delgadez
- Estado Mental: Eutimia

* Análisis:

* EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS ORDENADOS

Orden Nro. 4723864 UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO
- INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTO -
- TRANSPORTE ASISTENCIAL MEDICALIZADO TAM INT MUNIC X (S33302) -

* Plan:
1. Se solicita REMISION A UCI INTENSIVA.

Dieta: DIETA HIPOGRASA HIPOSODICA

Dias de Incapacidad: 0
Destino: Remisión

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Médico Registra

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- Id. Paciente 182680
Edad: 73 Años - Sexo Masculino - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SA ** 2023 -
POSS EVENTO AUTORIZADO
Médico Responsable: RAUL RICARDO** TORRES LL - Registro Médico: C.C 14136638
Esp.Med. InternaMedicina Interna
Especialidad Médico Responsable:
Doctor: RAUL RICARDO TORRES LL - Esp.Med. Interna
Reg. Médico: C.C 14136638

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