FORMATO OE – 05

ACTA DE INICIO DE ACTIVIDAD

Por medio de la presente Acta, los que al final suscribimos, declaramos bajo juramento que en la
presente fecha se ha iniciado la Actividad de Intervención Inmediata (AII) denominada LIMPIEZA,
MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL CAMINO DE HERRADURA ENTRE LA LOCALIDAD DEL
CENTRO POBLADO DE SANTA ROSA AL DISTRITO DE CALQUIS EN EL CENTRO POBLADO DE SANTA ROSA,
DISTRITO DE SAN MIGUEL - PROVINCIA DE SAN MIGUEL - DEPARTAMENTO DE CAJAMARCA”, realizado
por el Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN MIGUEL., con número de convenio o
código de la actividad06-0158-AII-43.

Siendo las las 8:00 horas del día lunes 29, del mes de mayo. del 2023 los presentes:
Representante Legal del Organismo Ejecutor, Señor(a) JOSE CARLOS QUIROZ CALDERON, identificado

con DNI Nº 44475782.

Responsable Técnico, Señor(a) SAUL MARIN PEREYRA, identificado con DNI Nº75890932
Inspector de la Actividad, Señor(a) CESAR EDGARDO NIMBOMA TERRONES, identificado con DNI Nº
45376177.
Representante de la localidad (no obligatorio), Señor(a)................................................ con
identificado DNI Nº...................................................................................................

Reunidos Enel centro poblado de Santa Rosa distrito de San Miguel provincia de San Miguel
departamento de Cajamarca.
Con la finalidad de verificar el inicio de los trabajos materia del presente Convenio y para lo cual se
cuenta la asistencia de 51. Participantes.

Luego de revisar la ficha técnica declarada elegible, damos constancia del cumplimiento para el
Inicio de la ejecución de la AII, en fe de lo cual suscribimos la presente Acta de Inicio de Actividad.

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Representante Legal del Organismo Responsable Técnico
Ejecutor Nombre: SAUL MARÍN PEREYRA
Nombre: JOSE CARLOS QUIROZ CALDERON DNI:75890932
DNI: 44475782 Nº Reg. Prof.:306857

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Inspector de Actividad Representante de la Localidad
(No Obligatorio)
Nombre: CESAR EDGARDO NIMBOMA Nombre:
TERRONES DNI:
DNI: 46486177
Nº Reg. Prof.: 268195