CAPÍTULO 8 - Hemorragia Uterina Anormal

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Williams Ginecología, 3e
CAPÍTULO 8: Hemorragia uterina anormal
DEFINICIONES
La hemorragia uterina anormal (AUB, abnormal uterine bleeding) puede presentar diversas características y se han actualizado los términos
descriptivos para estandarizar la nomenclatura (Munro, 2011). Por ejemplo, la hemorragia menstrual profusa (HMB, heavy menstrual bleeding) (antes
menorragia) define la menstruación cíclica prolongada o profusa. En términos objetivos, los factores determinantes son la menstruación que dura
más de siete días o excede los 80 mL de sangre expulsada. El término hemorragia intermenstrual sustituye al de metrorragia. Es frecuente que las
mujeres a veces señalen ambos cuadros. El término hemorragia por privación es más informal y se refiere a la expulsión de sangre intermenstrual que
acompaña a la administración de hormonas. En algunas mujeres se observa hipomenorrea, es decir, disminución del volumen del menstruo o
acortamiento del periodo menstrual. En condiciones normales, las mujeres menstrúan cada 28 días ± 7 días. Se conoce como oligomenorrea a los
ciclos con intervalos mayores de 35 días. La expresión metrorragia de privación denota la expulsión predecible de sangre que es consecuencia de la
disminución repentina de los niveles de progesterona. Por último, la hemorragia poscoito es la inducida por el coito vaginal.
La valoración de HMB en una situación clínica conlleva limitaciones. En primer lugar, a menudo no hay una relación precisa entre la percepción de
expulsión de sangre por parte de la paciente y la cuantificación objetiva (Chimbira, 1980b), y como consecuencia se han investigado métodos objetivos
para valorar la pérdida hemática. Hallberg et al. (1966) describieron una técnica para extraer la hemoglobina de las toallas sanitarias femeninas con
hidróxido de sodio. La hemoglobina es transformada en hematina y puede medirse con la técnica espectrofotométrica. El procedimiento anterior, a
pesar de que se usa en investigaciones, en el medio clínico tiene limitaciones evidentes.
Otros instrumentos utilizados para estimar la menorrea incluyen valoración inicial de la hemoglobina y el valor hematocrito. Las concentraciones de
hemoglobina <12 g/100 mL incrementan la posibilidad de identificar a mujeres con HMB. Sin embargo, el nivel normal no descarta la posibilidad de
HMB, porque muchas mujeres con hemorragia de importancia clínica muestran cifras normales.
Otro método consiste en calcular el número y el tipo de toallas sanitarias o tampones utilizados durante la menstruación. Warner et al. (2004)
observaron correlaciones positivas entre HMB objetiva y la expulsión de coágulos de >2.5 cm de diámetro, y el cambio de toallas con una frecuencia
mayor de cada 3 h. Los intentos de estandarizar este tipo de valoración han hecho que se elabore una gráfica de valoración pictórica de sangre (PBAC,
pictorial blood assessment chart) (fig. 81). En una hoja se pide a la mujer que registre todos los días el número de toallas sanitarias que muestran
saturación mínima, moderada o completa. Se asignan las calificaciones de este modo: un punto para cada tampón o toalla con mínima cantidad de
sangre; cinco puntos si la saturación es moderada, y 10 puntos si están totalmente empapados. En forma similar, se asignan a las toallas sanitarias
calificaciones ascendentes de 1, 5 y 20 puntos, respectivamente. En el caso de los coágulos pequeños se anota 1 punto, en tanto que a los de mayor
tamaño, se les anotan 5 puntos. Después, se hace una suma de los puntos diarios. El total que exceda de 100 puntos en el ciclo menstrual se relaciona
con una pérdida objetiva mayor de 80 mL de sangre (Higham, 1990).
FIGURA 81
Calificación para la gráfica de valoración pictórica de hemorragia. Se pide a las pacientes que evalúen el grado de saturación de cada producto
sanitario utilizado durante la menstruación. El número total de puntos se suma por cada periodo menstrual, y si el total excede de 100 puntos
denotará menorragia.
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FIGURA 81
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Calificación para la gráfica de valoración pictórica de hemorragia. Se pide a las pacientes que evalúen el grado de saturación de cada producto
sanitario utilizado durante la menstruación. El número total de puntos se suma por cada periodo menstrual, y si el total excede de 100 puntos
denotará menorragia.
Los calendarios menstruales también se utilizan a menudo para valorar la hemorragia anormal y sus características. En estos casos se solicita a la
paciente que registre las fechas y la cantidad y características de la sangre en el mes. Estos calendarios ayudan a establecer el diagnóstico y
documentar la mejoría durante el tratamiento médico.
INCIDENCIA
La hemorragia uterina anormal (AUB, abnormal uterine bleeding) es frecuente, y entre sus causas están cambios anatómicos, disfunción hormonal,
infecciones, enfermedades sistémicas, fármacos y complicaciones del embarazo (cuadro 81). Como consecuencia, AUB puede afectar a mujeres de
cualquier edad. Los factores que influyen en mayor grado en la incidencia son la edad y el estado reproductivo.
CUADRO 81.
Diagnóstico diferencial de hemorragia anormal
Estructurales
Uterinas: leiomiomas, adenomiosis, pólipo endometrial, hiperplasia o cáncer de endometrio, sarcoma uterino, AVM
Cuello uterino: pólipo endocervical, displasia o cáncer
Vagina: cáncer, tejido de granulación posoperatorio
Trompas de Falopio: cáncer
Ovario: tumores de estroma del cordón sexual
Epitelio atrófico de vagina, cuello uterino o endometrio
Obstrucción parcial del flujo de salida: defecto congénito de los conductos de Müller, síndrome de Asherman
Endometriales intrínsecas
Anovulatorias
Inmadurez del eje HPO o folículos ováricos envejecidos
Hipotiroidismo
Hiperprolactinemia: trastornos de hipófisis o hipotálamo
Exceso de andrógeno: PCOS, CAH, síndrome/enfermedad de Cushing
Insuficiencia ovárica prematura
Embarazo
INCIDENCIA
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La hemorragia uterina anormal (AUB, abnormal uterine bleeding) es frecuente, y entre sus causas están cambios anatómicos, disfunción hormonal,
infecciones, enfermedades sistémicas, fármacos y complicaciones del embarazo (cuadro 81). Como consecuencia, AUB puede afectar a mujeres de
cualquier edad. Los factores que influyen en mayor grado en la incidencia son la edad y el estado reproductivo.
CUADRO 81.
Diagnóstico diferencial de hemorragia anormal
Estructurales
Uterinas: leiomiomas, adenomiosis, pólipo endometrial, hiperplasia o cáncer de endometrio, sarcoma uterino, AVM
Cuello uterino: pólipo endocervical, displasia o cáncer
Vagina: cáncer, tejido de granulación posoperatorio
Trompas de Falopio: cáncer
Ovario: tumores de estroma del cordón sexual
Epitelio atrófico de vagina, cuello uterino o endometrio
Obstrucción parcial del flujo de salida: defecto congénito de los conductos de Müller, síndrome de Asherman
Endometriales intrínsecas
Anovulatorias
Inmadurez del eje HPO o folículos ováricos envejecidos
Hipotiroidismo
Hiperprolactinemia: trastornos de hipófisis o hipotálamo
Exceso de andrógeno: PCOS, CAH, síndrome/enfermedad de Cushing
Insuficiencia ovárica prematura
Embarazo
Trastornos de la implantación, aborto, embarazo ectópico, GTD
Exógenos
DIU, cuerpos extraños, traumatismos
Fármacos: esteroides sexuales, anticoagulantes, productos inductores de hiperprolactinemia
Infección
STD, TB, endometritis crónica, infección después de aborto o parto
Anomalías sistémicas
Coagulopatías, insuficiencia hepática o renal crónica, hipertiroidismo, obesidad
AVM = malformación arteriovenosa; CAH = hiperplasia suprarrenal congénita; GTD = enfermedad trofoblástica gestacional; HPO = eje hipotálamohipófisisovario;
PCOS = síndrome de ovario poliquístico; STD = enfermedad de transmisión sexual; TB = tuberculosis.
Antes de la menarquia, la hemorragia se investiga como un hecho anormal. En las niñas, hay afectación de la vagina más que del útero. La
vulvovaginitis suele ser el origen, pero también pueden provenir de cuadros dermatológicos, neoplasias y traumatismos por accidentes, abuso sexual
o introducción de un cuerpo extraño. Además de los orígenes vaginales, la hemorragia por la uretra puede provenir de prolapso o infección uretral. La
hemorragia uterina verdadera suele ser consecuencia de incremento de los niveles de estrógeno y pubertad temprana, ingestión accidental exógena y
neoplasia ovárica. Cada una de estas entidades se expone en detalle en el capítulo 14.
En la adolescencia, AUB es consecuencia de anovulación y defectos de la coagulación en tasas desproporcionadamente más altas que en mujeres
mayores que están en la etapa de reproducción (Ahuja, 2010). Por el contrario, son menos frecuentes las neoplasias benignas o malignas. En tal
población, hay que pensar también en factores como embarazo, enfermedades de transmisión sexual y abuso.
Después de la adolescencia, madura el eje hipotálamohipófisisovario (HPO, hypothalamicpituitaryovarian) y se detecta con menor frecuencia la
hemorragia uterina anovulatoria. Al aumentar la actividad sexual, aumentan las tasas de hemorragia por embarazo y enfermedades de transmisión
sexual. Con la edad también aumenta la incidencia de hemorragia por leiomiomas y pólipos endometriales.
o introducción de un cuerpo extraño. Además de los orígenes vaginales, la hemorragia por la uretra puede provenir de prolapso o infección uretral. La
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hemorragia uterina verdadera suele ser consecuencia de incremento de los niveles de estrógeno y pubertad temprana, ingestión accidental exógena y
neoplasia ovárica. Cada una de estas entidades se expone en detalle en el capítulo 14.
En la adolescencia, AUB es consecuencia de anovulación y defectos de la coagulación en tasas desproporcionadamente más altas que en mujeres
mayores que están en la etapa de reproducción (Ahuja, 2010). Por el contrario, son menos frecuentes las neoplasias benignas o malignas. En tal
población, hay que pensar también en factores como embarazo, enfermedades de transmisión sexual y abuso.
Después de la adolescencia, madura el eje hipotálamohipófisisovario (HPO, hypothalamicpituitaryovarian) y se detecta con menor frecuencia la
hemorragia uterina anovulatoria. Al aumentar la actividad sexual, aumentan las tasas de hemorragia por embarazo y enfermedades de transmisión
sexual. Con la edad también aumenta la incidencia de hemorragia por leiomiomas y pólipos endometriales.
En la perimenopausia, como ocurre en las adolescentes en la perimenarquia, un dato más frecuente es la hemorragia uterina anovulatoria por
disfunción del eje HPO (cap. 21, pág. 472). Por el contrario, disminuye la incidencia de hemorragia vinculada con el embarazo y con enfermedades de
transmisión sexual. Con la edad aumentan los riesgos de neoplasias benignas y malignas.
Después de la menopausia es posible que la hemorragia tenga un origen benigno, como atrofia o pólipos endometriales o vaginales. Incluso en estos
casos, aparecen más a menudo en este grupo de edad neoplasias malignas, en particular el carcinoma endometrial. Con menor frecuencia, el
carcinoma ovárico productor de estrógeno puede ocasionar hiperplasia endometrial con hemorragia uterina. En forma similar, la hemorragia puede
provenir de neoplasias ulceradas en la vulva, la vagina o el cuello uterino, y en contadas ocasiones la expulsión de líquido serosanguinolento es
manifestación del cáncer de una trompa de Falopio. Por tanto, la hemorragia en este grupo demográfico suele obligar a la valoración para descartar
estos cánceres.
FISIOPATOLOGÍA
El endometrio consta de dos zonas definidas que son la capa funcional y la basal (fig. 82). La basal está en contacto directo con el miometrio, por
debajo de la capa funcional, y muestra una reacción menor a las hormonas. Esta capa actúa como depósito para la regeneración de la capa funcional
después de la menstruación. A diferencia de ello, la capa funcional reviste la cavidad uterina y experimenta cambios impresionantes en el ciclo
menstrual, para al final desprenderse durante la menstruación. En términos histológicos, la capa funcional tiene un epitelio superficial y un plexo
capilar subepitelial subyacente. Debajo de estas estructuras, están el estroma organizado, las glándulas y leucocitos intercalados.
FIGURA 82
Esquema de la anatomía endometrial y sus variaciones durante el ciclo menstrual.
La sangre llega al útero por las arterias uterinas y ováricas, y de éstas, nacen las arterias arciformes para distribuirse en el miometrio, y a su vez, en tal
plano se ramifican y transforman en las arterias radiales que se distribuyen hasta el endometrio en ángulos rectos desde las arterias arciformes (fig.
83). En la unión de endometrio/miometrio se bifurcan las arterias radiales para dar origen a las basales y las espirales. Las arterias basales irrigan la
capa basal del endometrio y son relativamente insensibles a los cambios hormonales. Las arterias espirales se distienden para irrigar la capa funcional
y terminan en el plexo capilar subepitelial.
FIGURA 83
Esquema del riego sanguíneo del útero.
y terminan en el plexo capilar subepitelial.
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FIGURA 83
Esquema del riego sanguíneo del útero.
Al final de cada ciclo menstrual disminuyen las concentraciones de progesterona, lo cual hace que se liberen las metaloproteinasas de la matriz (MMP,
matrix metalloproteinases) con propiedades líticas. Dichas enzimas degradan el estroma y la arquitectura vascular de la capa funcional. La
menstruación es el producto de la expulsión ulterior de sangre y el desprendimiento de esta capa (Jabbour, 2006). En un inicio, la agregación
plaquetaria y los trombos controlan la pérdida de sangre. Además, las arterias endometriales restantes, bajo el influjo de mediadores, se contraen
para reducir la hemorragia ulterior (Ferenczy, 2003).
DIAGNÓSTICO
Anamnesis y exploración física
En casos de AUB, el objetivo diagnóstico es descartar embarazo o cáncer e identificar alteraciones primarias para administrar el tratamiento óptimo.
Durante la valoración inicial de toda hemorragia anormal, se reúnen datos minuciosos de la historia menstrual. Entre ellos están temas como la edad
en que ocurrió la menarquia, la fecha de la última menstruación, métodos de control natal y la fecha y el volumen de sangre expulsada. Síntomas
coexistentes, como fatiga, fiebre, manifestaciones de compresión por volumen, expulsión de tejido y dolor, también pueden orientar la valoración. Es
importante hacer una revisión de los fármacos porque la pérdida anormal de sangre puede deberse al uso de fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs), anticoagulantes y medicamentos que se acompañan de hiperprolactinemia (cuadro 122,
pág. 281). Pruebas de menor peso señalan dentro de este renglón hierbas medicinales utilizadas como complementos, como el ginseng, ajo, ginkgo,
don quai y el hipérico o hierba de San Juan (Cordier, 2012).
Muchos de los trastornos ginecológicos no muestran siempre un patrón específico de hemorragia, y las pacientes pueden señalar HMB o hemorragia
intermenstrual. Por eso, el patrón para una mujer particular puede tener escasa utilidad en el diagnóstico de la causa primaria de hemorragia, pero
sirve para valorar la mejoría con el tratamiento.
Entre las manifestaciones del dolor, la dismenorrea suele acompañar a la hemorragia anormal causada por alteraciones estructurales, infecciones y
complicaciones del embarazo; todo lo anterior parece intuitivo por la participación de las prostaglandinas en HMB y dismenorrea. El coito doloroso y
el dolor no cíclico son menos frecuentes en mujeres con AUB y por lo común sugieren un origen estructural o infeccioso.
Después de una recopilación minuciosa en la anamnesis, con la exploración física se intenta identificar signos que pudieran sugerir causas. Además,
se confirma el sitio de expulsión de sangre uterina, porque la hemorragia vaginal, rectal o uretral se manifiesta de un modo similar. Lo anterior es más
difícil si no hay hemorragia activa, y entre los estudios complementarios útiles están el examen general de orina y la prueba de sangre oculta en heces
por medio del guayaco.
sirve para valorar la mejoría con el tratamiento.
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Entre las manifestaciones del dolor, la dismenorrea suele acompañar a la hemorragia anormal causada por alteraciones estructurales, infecciones y
complicaciones del embarazo; todo lo anterior parece intuitivo por la participación de las prostaglandinas en HMB y dismenorrea. El coito doloroso y
el dolor no cíclico son menos frecuentes en mujeres con AUB y por lo común sugieren un origen estructural o infeccioso.
Después de una recopilación minuciosa en la anamnesis, con la exploración física se intenta identificar signos que pudieran sugerir causas. Además,
se confirma el sitio de expulsión de sangre uterina, porque la hemorragia vaginal, rectal o uretral se manifiesta de un modo similar. Lo anterior es más
difícil si no hay hemorragia activa, y entre los estudios complementarios útiles están el examen general de orina y la prueba de sangre oculta en heces
por medio del guayaco.
Para complementar los datos físicos, se utilizan predominantemente estudios hematológicos, citología cervicouterina, ecografía (con infusión salina o
sin ella), biopsia de endometrio e histeroscopia (fig. 84). En muchos casos, después de la anamnesis y la exploración física no se necesitan estos
estudios, o se puede hacer una selección individual con base en las variables de cada enferma, la sospecha diagnóstica, recursos disponibles,
preparación y experiencia del personal o todos estos factores. A continuación se analiza si la paciente es elegible para la realización de la prueba.
FIGURA 84
Algoritmo para identificar alteraciones endometriales en mujeres con hemorragia uterina anormal.
a Estudio basado en los datos de la anamnesis.
b Mujeres con anovulación crónica, obesidad, ≥45 años de edad, uso de tamoxifeno u otros riesgos de cáncer endometrial.
c Ambos muestran semejanza en cuanto a sensibilidad y especificidad. Se puede escoger uno o ambos, según las características de la paciente y la
preferencia del médico (pág. 186).
CDC = biometría hemática completa; D&C = dilatación y legrado; GC/CT = Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis; EMB = biopsia endometrial;
Hb = nivel de hemoglobina; PRL = nivel de prolactina; SIS = ecografía con infusión salina; TSH = nivel de hormona estimulante de la tiroides; TVS =
ecografía transvaginal.
Estudios de laboratorio
Medición de la gonadotropina coriónica humana β y estudios hematológicos
preferencia del médico (pág. 186).
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CDC = biometría hemática completa; D&C = dilatación y legrado; GC/CT = Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis; EMB = biopsia endometrial;
Hb = nivel de hemoglobina; PRL = nivel de prolactina; SIS = ecografía con infusión salina; TSH = nivel de hormona estimulante de la tiroides; TVS =
ecografía transvaginal.
Estudios de laboratorio
Medición de la gonadotropina coriónica humana β y estudios hematológicos
El aborto espontáneo, el embarazo ectópico y las molas hidatidiformes pueden ocasionar hemorragia letal. Las complicaciones del embarazo se
descartan de inmediato con la determinación de las concentraciones de gonadotropina coriónica humana β (hCG, βhuman chorionic gonadotropin)
en orina o suero; tal cuantificación se practica habitualmente en todas las mujeres en etapa de reproducción que tienen útero.
Además, en mujeres con AUB, por medio de una biometría hemática completa (CBC, complete blood count) se identificará la anemia y la magnitud de
la hemorragia. En las hemorragias crónicas, los índices eritrocíticos reflejarán anemia microcítica e hipocrómica y presentarán disminuciones del
volumen corpuscular medio (MCV, mean corpuscular volume); la hemoglobina corpuscular media (MCH, mean corpuscular hemoglobin) y la
concentración de hemoglobina corpuscular media (MCHC, mean corpuscular hemoglobin concentration). Además, en mujeres con la clásica anemia
ferropénica por pérdida crónica de sangre, se observa a veces un recuento alto de plaquetas. En aquellas en que no hay certeza del origen de la
anemia, en las que tienen anemia profunda o en las que no mejoran con la administración de hierro oral, están indicados los estudios para cuantificar
dicho mineral. En forma específica, en la anemia ferropénica se generan menores niveles de ferritina y de hierro séricos, pero aumenta la capacidad
total de unión con hierro. Como se expone en mayor detalle en la página 192, se considera la posibilidad de detección sistemática de trastornos de la
hemostasia en mujeres y adolescentes con HMB sin ninguna otra causa evidente.
Estudios “húmedos” y cultivos de material cervicouterino
La cervicitis suele ocasionar expulsión de gotas de sangre intermenstrual o poscoito. Sobre tal base, aporta datos el estudio microscópico de una
preparación de secreciones cervicouterinas en solución salina o “preparación húmeda”. En el caso de secreción mucopurulenta, son típicas las capas
de neutrófilos (>30 por campo de gran amplificación) y la presencia de eritrocitos. En la tricomonosis también se observan tricomonas móviles. La
hemorragia por cervicitis suele reaparecer durante la obtención de muestras de un cuello uterino inflamado con epitelio friable.
Se ha confirmado el vínculo entre cervicitis mucopurulenta e infección cervicouterina por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (Brunham,
1984). Por esa razón, en Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2015), recomiendan emprender estudios cuando se
observa cervicitis mucopurulenta. Además, incluso sin una secreción franca, estos dos microorganismos pueden ocasionar endometritis (Eckert,
Estudios “húmedos” y cultivos de material cervicouterino
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La cervicitis suele ocasionar expulsión de gotas de sangre intermenstrual o poscoito. Sobre tal base, aporta datos el estudio microscópico de una
preparación de secreciones cervicouterinas en solución salina o “preparación húmeda”. En el caso de secreción mucopurulenta, son típicas las capas
de neutrófilos (>30 por campo de gran amplificación) y la presencia de eritrocitos. En la tricomonosis también se observan tricomonas móviles. La
hemorragia por cervicitis suele reaparecer durante la obtención de muestras de un cuello uterino inflamado con epitelio friable.
Se ha confirmado el vínculo entre cervicitis mucopurulenta e infección cervicouterina por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (Brunham,
1984). Por esa razón, en Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2015), recomiendan emprender estudios cuando se
observa cervicitis mucopurulenta. Además, incluso sin una secreción franca, estos dos microorganismos pueden ocasionar endometritis (Eckert,
2004). Por todo lo expuesto, la sola expulsión de sangre o gotas de ella puede justificar la detección sistemática de los dos microorganismos en las
poblaciones de riesgo incluidas en el cuadro 11 (pág. 6). Por último, el virus de herpes simple (HSV, herpes simplex virus) se puede manifestar en la
forma de lesiones ectocervicales hemorrágicas y erosivas difusas (Paavonen, 1988). En mujeres con estos signos que no tienen antecedentes sabidos
de HSV, será mejor la práctica de un cultivo dirigido o de estudios serológicos.
Citología o biopsia cervicouterinas
Los cánceres de cuello uterino y endometrio pueden sangrar, y se pueden obtener pruebas de estos tumores durante la evaluación diagnóstica por
medio del frotis de Papanicolaou. Los resultados citológicos anormales más frecuentes comprenden alteraciones de células pavimentosas que
pueden reflejar cervicitis, neoplasia intraepitelial o cáncer. Con menor frecuencia se detectan células glandulares o endometriales atípicas. Por eso,
según los resultados del estudio citológico, puede convenir la práctica de colposcopia, legrado endocervical, toma de material endometrial para
biopsia, o ambas modalidades, como se expone en el capítulo 29 (pág. 636). Además, en ocasiones una lesión vaginal o cervical visiblemente
sospechosa puede sangrar, y está justificada la biopsia directa con pinzas Tischler.
Biopsia de endometrio
Indicaciones. En mujeres con AUB, la obtención de muestras y la valoración histológica del endometrio permiten identificar infección o lesiones
neoplásicas, como hiperplasia o cáncer endometrial.
AUB se observa en 80 a 90% de mujeres con cáncer endometrial. La incidencia y el riesgo de dicha neoplasia aumentan con la edad, y muchas de las
mujeres afectadas son posmenopáusicas (National Cancer Institute, 2014). Por eso, en las posmenopáusicas se intensifica la necesidad de descartar
cáncer y está indicada de modo habitual la obtención de endometrio para biopsia. Entre las premenopáusicas con neoplasia endometrial, muchas son
obesas o tienen anovulación crónica. Por tal causa, en las mujeres con AUB en los dos grupos anteriores está justificado descartar el cáncer
endometrial. En forma específica, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) recomienda la valoración endometrial en toda mujer
>45 años con AUB y en las que tienen menos años con el antecedente de exposición a estrógeno sin progestágenos, como se observa en obesidad o
síndrome de ovario poliquístico (PCOS, polycystic ovarian syndrome), ineficacia del tratamiento médico y AUB persistente.
Métodos de obtención de muestras. Durante años se utilizó para la obtención de muestras de endometrio la dilatación y el legrado (D&C,
dilatation and curettage). Sin embargo, ante los riesgos quirúrgicos que conllevan, el costo, el dolor posoperatorio y la necesidad de anestesia para la
intervención, se valoraron otros sustitutos idóneos. Además, los investigadores demostraron muestreo incompleto y la posibilidad de pasar por alto
alteraciones, incluso con D&C (Grimes, 1982; Stock, 1975).
En el comienzo, las técnicas en el consultorio se valían de legras metálicas. Las muestras de endometrio obtenidas con ellas muestran correlación
positiva significativa con los resultados histológicos obtenidos de piezas de histerectomía (Stovall, 1989). Por esa razón, se consideran métodos de
muestreo adecuados. Sin embargo, entre las desventajas están las molestias a la paciente y complicaciones ocasionales del procedimiento, como
perforación e infección uterinas.
Para reducir al mínimo tales problemas, se evaluaron instrumentos de plástico flexible para obtener el material de biopsia endometrial. Una ventaja es
que las muestras obtenidas con estos catéteres generan hallazgos histológicos similares a los de los tejidos obtenidos con D&C, histerectomía o una
legra metálica rígida (Stovall, 1991). Además, ofrecen mayor comodidad a la paciente.
Antes de emprender la toma de endometrio para biopsia, se descarta el embarazo en mujeres en edad de reproducción. Con la inserción de Pipelle,
las mujeres suelen percibir cólicos que se aplacan con la administración del NSAID antes del procedimiento. En algunos casos disminuyen las
calificaciones de dolor percibido con la instilación intrauterina lenta transcervical de 5 mL de lidocaína a 2%, por medio de un angiocatéter de calibre
18 (Kosus, 2014).
Después de explicar el procedimiento a la paciente y obtener su consentimiento, se coloca un espéculo y se limpia el cuello uterino con una solución
antibacteriana como la de yodopovidona. En muchos casos se necesita una pinza erina de un solo diente para estabilizar el cuello y permitir el paso de
Pipelle en el orificio cervical, y de ahí a la cavidad endometrial. Cuando se coloca la pinza erina en el labio anterior del cuello, la molestia puede ser
CAPÍTULO 8: Hemorragia uterina anormal,
menor si se cierra con lentitud dicho instrumento. También hay datos que respaldan el uso del anestésico tópico. Entre los ejemplos están
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nebulización de lidocaína a 10% inmediatamente antes de la técnica o aplicación de crema de lidocaína a 5%/prilocaína (EMLA) 10 min antes de
colocar la pinza erina (Davies, 1997; Zullo, 1999).
las mujeres suelen percibir cólicos que se aplacan con la administración del NSAID antes del procedimiento. En algunos casos disminuyen las
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calificaciones de dolor percibido con la instilación intrauterina lenta transcervical de 5 mL de lidocaína a 2%, por medio de un angiocatéter de calibre
18 (Kosus, 2014).
Después de explicar el procedimiento a la paciente y obtener su consentimiento, se coloca un espéculo y se limpia el cuello uterino con una solución
antibacteriana como la de yodopovidona. En muchos casos se necesita una pinza erina de un solo diente para estabilizar el cuello y permitir el paso de
Pipelle en el orificio cervical, y de ahí a la cavidad endometrial. Cuando se coloca la pinza erina en el labio anterior del cuello, la molestia puede ser
menor si se cierra con lentitud dicho instrumento. También hay datos que respaldan el uso del anestésico tópico. Entre los ejemplos están
nebulización de lidocaína a 10% inmediatamente antes de la técnica o aplicación de crema de lidocaína a 5%/prilocaína (EMLA) 10 min antes de
colocar la pinza erina (Davies, 1997; Zullo, 1999).
En la toma de la muestra se dirige Pipelle hacia el fondo, hasta que se topa con resistencia (fig. 85). Las marcas en el tubo fino permiten medir la
profundidad del útero y esta cifra se registra en la nota técnica. El estilete interno de Pipelle se extrae para generar aspiración dentro del cilindro. Se
extrae varias veces Pipelle hasta el nivel del orificio cervical interno y se introduce de nuevo hasta topar con el fondo. Se gira con suavidad durante su
avance y retracción para obtener muestras completas de todas las superficies endometriales. En contadas ocasiones surge una respuesta vagal
después de la introducción de Pipelle, y en este caso se da por terminado el método y se brinda apoyo a la paciente.
FIGURA 85
Pasos de la biopsia endometrial. A . Durante la biopsia se introduce Pipelle por el orifico cervical y se dirige al fondo del útero. B . Se retira el estilete del

Pipelle para generar vacío y aspirar dentro del cilindro. C . Pipelle es retirado varias veces al nivel del orificio cervical interno y se introduce de nuevo al
fondo. El Pipelle se gira suavemente durante su introducción y retracción para obtener muestras de todas las superficies endometriales.
FIGURA 85
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Pasos de la biopsia endometrial. A . Durante la biopsia se introduce Pipelle por el orifico cervical y se dirige al fondo del útero. B . Se retira el estilete del
Pipelle para generar vacío y aspirar dentro del cilindro. C . Pipelle es retirado varias veces al nivel del orificio cervical interno y se introduce de nuevo al
fondo. El Pipelle se gira suavemente durante su introducción y retracción para obtener muestras de todas las superficies endometriales.
A pesar de las ventajas mencionadas, existen limitaciones para la obtención de muestras de endometrio con el tubo Pipelle. En primer lugar, hasta en
28% de los intentos de obtención de muestras el tejido no es adecuado para el estudio histológico, como el que proviene de atrofia de endometrio, o
es imposible penetrar en la cavidad endometrial con el catéter (SmithBindman, 1998). Entre las obstrucciones clásicas están la estenosis
cervicouterina y grandes leiomiomas submucosos. El estudio incompleto obliga a menudo a nuevas investigaciones con D&C o ecografía transvaginal
con infusión salina o sin ella, o histeroscopia diagnóstica (Emanuel, 1995). En segundo lugar, la biopsia de endometrio tiene una tasa de ineficacia
para la detección de cáncer, de 0.9%. Por eso, el resultado histológico positivo es un elemento exacto para el diagnóstico de neoplasia, pero un
resultado negativo no la descarta en forma definitiva. Por tanto, si en la biopsia de endometrio los resultados indican tejido normal, pero persiste la
hemorragia anormal a pesar de las medidas conservadoras, o es mucha la sospecha de cáncer endometrial, están justificados nuevos intentos
diagnósticos. Por último, la extracción de muestras de endometrio se acompaña de un mayor porcentaje de resultados negativos falsos en el caso de
alteraciones focales como los pólipos endometriales. Svirsky et al. (2008) en un estudio de 639 mujeres valoradas por histeroscopia diagnóstica en el
consultorio y biopsia endometrial, observaron que la sensibilidad de la obtención de muestras de endometrio para detección de pólipos
endometriales y fibromas submucosos era sólo de 8.4 y 1.4%, respectivamente. Ante estas limitaciones con la obtención de muestras de endometrio,
los investigadores han valorado la ecografía o la histeroscopia para sustituir o complementar la obtención de muestras de endometrio.
cervicouterina y grandes leiomiomas submucosos. El estudio incompleto obliga a menudo a nuevas investigaciones con D&C o ecografía transvaginal
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con infusión salina o sin ella, o histeroscopia diagnóstica (Emanuel, 1995). En segundo lugar, la biopsia de endometrio tiene una tasa de ineficacia
para la detección de cáncer, de 0.9%. Por eso, el resultado histológico positivo es un elemento exacto para el diagnóstico de neoplasia, pero un
resultado negativo no la descarta en forma definitiva. Por tanto, si en la biopsia de endometrio los resultados indican tejido normal, pero persiste la
hemorragia anormal a pesar de las medidas conservadoras, o es mucha la sospecha de cáncer endometrial, están justificados nuevos intentos
diagnósticos. Por último, la extracción de muestras de endometrio se acompaña de un mayor porcentaje de resultados negativos falsos en el caso de
alteraciones focales como los pólipos endometriales. Svirsky et al. (2008) en un estudio de 639 mujeres valoradas por histeroscopia diagnóstica en el
consultorio y biopsia endometrial, observaron que la sensibilidad de la obtención de muestras de endometrio para detección de pólipos
endometriales y fibromas submucosos era sólo de 8.4 y 1.4%, respectivamente. Ante estas limitaciones con la obtención de muestras de endometrio,
los investigadores han valorado la ecografía o la histeroscopia para sustituir o complementar la obtención de muestras de endometrio.
Ecografía
Ecografía transvaginal
Esta técnica, con el mejoramiento de su resolución, es la preferida de muchos autores en vez de la biopsia de endometrio como instrumento de
primera línea para valorar AUB. Una ventaja es que permite la valoración del endometrio y del miometrio. De ese modo, si AUB proviene de
alteraciones endometriales como leiomiomas, con la ecografía se obtiene la información anatómica que no genera la histeroscopia ni la biopsia de
endometrio. Además, la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography), en comparación con los otros dos procedimientos, brinda típicamente
mayor comodidad a la paciente y permite la detección idónea de hiperplasia y cáncer de endometrio en la fase posmenopáusica (Karlsson, 1995; Van
den Bosch, 2008). Sin embargo, no se recomienda ningún estudio, ni siquiera la TVS, para la detección sistemática de cáncer endometrial en mujeres
asintomáticas (Breijer, 2012).
Cuando el endometrio es estudiado desde una vista sagital, las superficies contrarias tienen el aspecto de una franja endometrial hiperecoica hasta el
centro del cuerpo del útero (fig. 86 y fig. 216, pág. 31).En posmenopáusicas, tal franja endometrial se ha relacionado con el riesgo de cáncer
endometrial. A pesar de que el grosor del endometrio varía de una a otra paciente, se han definido límites. Granberg et al. (1991) observaron cifras de
espesor de 3.4 ± 1.2 mm en posmenopáusicas con endometrio atrófico; 9.7 ± 2.5 mm en mujeres con hiperplasia endometrial y 18.2 ± 6.2 mm en las
que tenían cáncer de endometrio. De igual manera, investigaciones posteriores se centraron en la relación que guarda el espesor del endometrio con
los riesgos de hiperplasia y cáncer en posmenopáusicas. En el cáncer endometrial, se han señalado valores predictivos negativos >99% con el uso de
cifras ≤4 mm (Karlsson, 1995; Tsuda, 1997). El tratamiento de sustitución hormonal (HRT, hormonal replacement theraphy) al parecer no modifica los
límites utilizados (SmithBindman, 1998). En los casos en que se usa HRT cíclico, se recomienda realizar TVS en los cuatro o cinco días después de la
expulsión cíclica de sangre (Goldstein, 2001). En las posmenopáusicas, el espesor del endometrio >4 mm típicamente obliga a la valoración adicional
con ecografía con infusión de solución salina (SIS, saline infusion sonography), histeroscopia o biopsia de endometrio.
FIGURA 86
Franja endometrial en plano sagital ecográfico, que representa el grosor creado por las dos capas del endometrio en aposición (anterior y posterior).
En premenopáusicas, el grosor de la franja varía durante el ciclo menstrual conforme el endometrio se engruesa de manera gradual para luego
desprenderse.
Sin embargo, no hay consenso en cuanto a las posmenopáusicas asintomáticas en las que se advierte mayor espesor del endometrio. El American
College of Obstetricians and Gynecologists (2013d) destaca que este hallazgo no obliga necesariamente a la valoración, sino que los riesgos
coexistentes son los que orientan los estudios complementarios. Las lesiones focales son frecuentes en este subgrupo, y por ello convendrían SIS o
FIGURA 86
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Franja endometrial en plano sagital ecográfico, que representa el grosor creado por las dos capas del endometrio en aposición (anterior y posterior).
En premenopáusicas, el grosor de la franja varía durante el ciclo menstrual conforme el endometrio se engruesa de manera gradual para luego
desprenderse.
Sin embargo, no hay consenso en cuanto a las posmenopáusicas asintomáticas en las que se advierte mayor espesor del endometrio. El American
College of Obstetricians and Gynecologists (2013d) destaca que este hallazgo no obliga necesariamente a la valoración, sino que los riesgos
coexistentes son los que orientan los estudios complementarios. Las lesiones focales son frecuentes en este subgrupo, y por ello convendrían SIS o
histeroscopia si están indicadas valoraciones adicionales (Schmidt, 2009).
Los investigadores han establecido crear directrices respecto del espesor del endometrio que sean válidas en posmenopáusicas. Merz et al. (1996)
observaron que el espesor normal del endometrio en premenopáusicas no excedía de 4 mm en el día cuatro del ciclo menstrual, ni media >8 mm en el
octavo día. Sin embargo, el espesor del endometrio varía mucho de una premenopáusica a otra, y los límites propuestos con base en evidencias como
datos anormales van de ≥4 mm a >16 mm (Breitkopf, 2004; Goldstein, 1997; Shi, 2008). Por lo expuesto, no se ha llegado para dicho grupo a un
consenso respecto de las directrices de espesor endometrial. En la institución en que trabajan los autores no se recomienda ningún estudio adicional
para el endometrio de aspecto normal que mida ≤10 mm en premenopáusicas que experimentan AUB, si no tienen ningún otro factor de riesgo para
practicar más pruebas. Los factores de riesgo de carcinoma endometrial comprenden AUB prolongada, anovulación crónica, diabetes mellitus,
obesidad y uso de tamoxifeno.
Hay que considerar también otras características además del espesor del endometrio porque los cambios en su contextura pueden denotar
alteraciones. La presencia de áreas quísticas puntiformes en el interior del endometrio puede señalar la existencia de un pólipo. Por lo contrario,
tumoraciones hipoecoicas que deforman el endometrio y nacen de la capa interna del miometrio muy probablemente son leiomiomas submucosos. Si
bien no hay hallazgos ecográficos específicos que sean característicos del cáncer de endometrio, algunos de ellos han sido vinculados con mayor
frecuencia (fig. 333, pág. 705). Por ejemplo, las áreas hipoecoicas e hiperecoicas entremezcladas dentro del endometrio pueden denotar una
neoplasia maligna. También se ha dicho que en este sentido participan los cúmulos de líquido en la cavidad endometrial y la unión
endometrial/miometrial irregular. Por tal razón, con los hallazgos anteriores, incluso si el espesor de la franja endometrial es normal en las
posmenopáusicas, habrá que considerar la práctica de biopsia endometrial o histeroscopia para descartar un cáncer (Sheikh, 2000).
Si bien estos criterios permiten disminuir en forma segura el número de biopsias endometriales para muchas pacientes, otros autores consideran que
las tasas de resultados negativos falsos son demasiado altas con esta estrategia para la valoración de posmenopáusicas (Timmermans, 2010). Algunos
recomiendan la histeroscopia con obtención directa de muestras de biopsia o por medio de D&C para la valoración de la hemorragia en la
posmenopausia (Litta, 2005; Tabor, 2002). En otras poblaciones de pacientes también será inapropiada la directriz de 4 mm de espesor de esa capa.
Por ejemplo, Doorn et al. (2004) señalaron menor exactitud diagnóstica en diabéticas u obesas, y recomendaron pensar en la obtención de muestras
de endometrio.
Una limitación importante de TVS es la tasa más alta de resultados positivos falsos para el diagnóstico de alteraciones intrauterinas focales; esto se
debe en parte a la imposibilidad física de que la TVS estudie con claridad el endometrio cuando al mismo tiempo hay otra anomalía uterina, como
leiomiomas o pólipos. En esos casos, se pueden obtener datos por medio de SIS o histeroscopia.
Ecografía con infusión salina
Es una técnica ecográfica eficaz, sencilla, con penetración mínima que se utiliza para valorar el miometrio, el endometrio y la cavidad endometrial (cap.
2, pág. 24). Conocida también como sonohisterografía o histerosonografía, SIS permite la identificación de tumoraciones frecuentes asociadas a AUB,
de endometrio.
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Una limitación importante de TVS es la tasa más alta de resultados positivos falsos para el diagnóstico de alteraciones intrauterinas focales; esto se
debe en parte a la imposibilidad física de que la TVS estudie con claridad el endometrio cuando al mismo tiempo hay otra anomalía uterina, como
leiomiomas o pólipos. En esos casos, se pueden obtener datos por medio de SIS o histeroscopia.
Ecografía con infusión salina
Es una técnica ecográfica eficaz, sencilla, con penetración mínima que se utiliza para valorar el miometrio, el endometrio y la cavidad endometrial (cap.
2, pág. 24). Conocida también como sonohisterografía o histerosonografía, SIS permite la identificación de tumoraciones frecuentes asociadas a AUB,
como pólipos endometriales, leiomiomas submucosos y coágulos sanguíneos intracavitarios. Estas tumoraciones generan a menudo deformación
indefinida o engrosamiento del endometrio cuando se estudian con imágenes de TVS. Por tal razón, en comparación con TVS, SIS permite
habitualmente una detección superior de tumoraciones intracavitarias, así como la diferenciación de las lesiones endometriales, submucosas o
intramurales (fig. 87). Además, Moschos et al. (2009) describen un método de obtención de muestras de endometrio para biopsias durante SIS con
Pipelle orientada por ecografía. Esta técnica, a pesar de que no se usa de manera generalizada, permite la obtención de muestras histológicas
dirigidas de anomalías endometriales y demostró ser mejor que la obtención a ciegas de muestras de endometrio para biopsia en lo que se refiere a
establecer un diagnóstico de AUB en perimenopáusicas y posmenopáusicas. SIS ha sido comparada con la histeroscopia para detectar lesiones
focales en la cavidad uterina. De Kroon et al. (2003) realizaron un metaanálisis de 24 estudios e indicaron que SIS tenía la misma exactitud diagnóstica
que la histeroscopia. Es importante destacar que ni con histeroscopia ni con SIS se puede distinguir de forma confiable entre lesiones focales
benignas y malignas. Por eso, ante el potencial neoplásico de muchas lesiones focales, se recomienda la obtención de material de biopsia o
extirpación de casi todas las lesiones estructurales, si se les identifica, en mujeres con factores de riesgo. En tal situación se utiliza típicamente la
histeroscopia quirúrgica.
FIGURA 87
Ecografía transvaginal del útero en plano sagital. A . El endometrio está engrosado en esta paciente posmenopáusica. B . La ecografía por infusión

salina indica una tumoración en la zona posterior del endometrio y define con detalle su tamaño y características. (Con autorización de la Dra. Elysia
Moschos.)
SIS tiene otras limitaciones. En primer lugar, depende del ciclo menstrual y lo mejor es realizarla en la fase proliferativa para llevar al mínimo los
resultados negativos y positivos falsos. Por ejemplo, las lesiones focales pueden quedar ocultas por el endometrio secretor grueso. También, la
cantidad de tejido endometrial que a veces prolifera durante la fase secretora normal puede confundirse con un pólipo pequeño o hiperplasia focal.
En segundo lugar, con SIS se genera mayor molestia a la paciente que con TVS, y es imposible realizar cerca de 5% de este tipo de estudios por la
presencia de estenosis cervicouterina o por incomodidad de la paciente. Como cabría esperar, la estenosis prevalece más en posmenopáusicas y la
tasa de exámenes incompletos refleja la de la histeroscopia diagnóstica.
SIS, a pesar de ser un procedimiento que identifica con exactitud lesiones locales, es posible que no agregue más valor a TVS para la valoración de
lesiones difusas como hiperplasia y cáncer. En consecuencia, en las posmenopáusicas con AUB y en quienes es más importante descartar cáncer que
valorar lesiones intracavitarias focales, es posible que SIS sola como instrumento diagnóstico inicial no brinde más ventajas que la ecografía
transvaginal.
Otras técnicas ecográficas
En casos escogidos, con otros estudios de imagen se puede obtener información, además de la obtenida con TVS y SIS. De dichas técnicas, el Doppler
de color y en pulsos, al mostrar los vasos, puede detectar mejor anomalías focales sospechosas (Bennett, 2011). En forma similar, la ecografía
tridimensional (3D) y SIS 3D son muy útiles para diferenciar lesiones focales (Benacerraf, 2008; Makris, 2007). Con Doppler de potencia, la detección
de múltiples vasos con ramificación irregular podría sugerir un cáncer (Opolskiene, 2007). Se ha utilizado el Doppler 3D de potencia para distinguir
entre el endometrio canceroso y el benigno, pero no se ha definido bien su utilidad en este sentido (Alcazar, 2009; Opolskiene, 2010). Por último, a
pesar de que se le prefiere por encima de la tomografía computarizada (CT, computed tomography), las imágenes por resonancia magnética (MR,
magnetic resonance) rara vez son necesarias para la valoración de AUB, pero pueden mostrar al endometrio en casos de obstrucción de las vistas
ecográficas.
Histeroscopia
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En casos escogidos, con otros estudios de imagen se puede obtener información, además de la obtenida con TVS y SIS. De dichas técnicas, el Doppler
de color y en pulsos, al mostrar los vasos, puede detectar mejor anomalías focales sospechosas (Bennett, 2011). En forma similar, la ecografía
tridimensional (3D) y SIS 3D son muy útiles para diferenciar lesiones focales (Benacerraf, 2008; Makris, 2007). Con Doppler de potencia, la detección
de múltiples vasos con ramificación irregular podría sugerir un cáncer (Opolskiene, 2007). Se ha utilizado el Doppler 3D de potencia para distinguir
entre el endometrio canceroso y el benigno, pero no se ha definido bien su utilidad en este sentido (Alcazar, 2009; Opolskiene, 2010). Por último, a
pesar de que se le prefiere por encima de la tomografía computarizada (CT, computed tomography), las imágenes por resonancia magnética (MR,
magnetic resonance) rara vez son necesarias para la valoración de AUB, pero pueden mostrar al endometrio en casos de obstrucción de las vistas
ecográficas.
Histeroscopia
Esta técnica consiste en introducir un endoscopio de 3 a 5 mm de diámetro en la cavidad endometrial, tal como se explicará en detalle en la sección 44
12 (pág. 1037). Luego se distiende la cavidad uterina con solución salina u otro medio adecuado para su visualización. Además de la inspección que se
logra, la obtención de muestras de endometrio para biopsia permite el diagnóstico histológico de zonas anormales, y constituye un medio inocuo y
preciso para identificar anomalías. También se pueden diagnosticar y extirpar por completo lesiones focales en la misma sesión. De hecho, muchos
estudios que analizan la exactitud de TVS o SIS para el estudio histopatológico intracavitario utilizan la histeroscopia como el “estándar de referencia”
para comparación.
La ventaja principal de la histeroscopia es la detección de lesiones intracavitarias como leiomiomas y pólipos que podrían pasar inadvertidos con TVS
o durante la obtención de muestras de endometrio (Tahir, 1999). También permite la eliminación simultánea de muchas lesiones, una vez
identificadas. Por esa razón, algunos autores recomiendan la histeroscopia como recurso primario para el diagnóstico de AUB. Sin embargo, el
carácter penetrante y el costo de la histeroscopia inclinan la balanza en contra de la mejor eficiencia diagnóstica. Además, a pesar de que identifica
con exactitud el cáncer endometrial, la histeroscopia no es tan exacta para el diagnóstico de hiperplasia del endometrio. Por tal causa, algunos
recomiendan la obtención de muestra de endometrio para biopsia o el legrado endometrial junto con histeroscopia (BenYehuda, 1998; Clark, 2002).
La histeroscopia tiene otras limitaciones. A veces, la estenosis cervicouterina impide la introducción del endoscopio, y la hemorragia profusa puede
obstaculizar y entorpecer una exploración adecuada. La histeroscopia es más cara y plantea más dificultades técnicas que TVS o SIS. Los costos
pueden disminuir si se practica en un consultorio y no en una sala quirúrgica. A pesar de ello, las molestias para la paciente pueden limitar la
exploración completa durante algunos métodos de consultorio. El dolor en este procedimiento puede disminuir con el uso de un histeroscopio de
diámetro menor o de tipo flexible (Cicinelli, 2003). En ambas situaciones se han señalado infecciones y perforaciones uterinas asociadas, pero su
incidencia es baja (Bradley, 2002; Vercellini, 1997). Por último, durante la histeroscopia, a través del flujo retrógrado por las trompas de Falopio, en
algunas mujeres en quienes más adelante se establece el diagnóstico de cáncer endometrial, puede haber siembra de células cancerosas en el
peritoneo (Bradley, 2004; Zerbe, 2000). A pesar del riesgo de contaminación peritoneal con células cancerosas durante esta técnica, en general el
pronóstico para la paciente al parecer no empeora (Cicinelli, 2010; Polyzos, 2010). En Estados Unidos, el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2011), considera aceptable la histeroscopia para la valoración de AUB en mujeres con cáncer uterino o cervical en etapa avanzada.
Resumen de métodos diagnósticos
No hay una secuencia clara del uso de la biopsia de endometrio, TVS, SIS e histeroscopia cuando se valora AUB. Ninguno de estos métodos permitirá
diferenciar todas las lesiones anatómicas con sensibilidad y especificidad altas. Sin embargo, el primer paso lógico, por varias razones, es el uso de
TVS, que es un procedimiento tolerado de manera satisfactoria, rentable y que necesita poca pericia técnica. Además, permite valorar de manera
confiable el grosor del endometrio y diferenciar si una lesión es miometrial o endometrial. Una vez identificadas las posibles lesiones anatómicas, la
valoración ulterior obliga a individualizar cada caso. Si se sospecha hiperplasia o cáncer endometrial, la biopsia endometrial puede brindar ventajas.
Por otra parte, las posibles lesiones focales se investigan mejor con histeroscopia o con SIS. Al final, el objetivo diagnóstico es identificar y tratar
anomalías y, de manera específica, descartar carcinoma endometrial. Por esa razón, la selección de métodos apropiados depende de su exactitud
para definir las lesiones anatómicas más probables.
ETIOLOGÍA
Las causas de AUB son muchas y se resumen en el acrónimo PALMCOEIN (Munro, 2011). En este sistema de clasificación de la International Federation
of Gynecology and Obstetrics (FIGO), las letras equivalen a Pólipos, Adenomiosis, Leiomiomas, neoplasias Malignas e hiperplasia, Coagulopatías,
trastornos Ovulatorios, disfunción Endometrial, situaciones Iatrógenas y el grupo de trastornos No clasificados.
Dentro del sistema anterior no se incluye el embarazo, pero se detecta AUB en 15 a 20% de las gestaciones (Everett, 1997; Weiss, 2004). A menudo no se
detecta causa alguna, pero la hemorragia puede reflejar aborto temprano, embarazo ectópico, infección cervicouterina, mola hidatidiforme, eversión
cervical o pólipo. En los capítulos 6, 7 y 37 se incluyen comentarios detallados de la hemorragia vinculada con tales anomalías.
ANOMALÍAS ESTRUCTURALES
Uteromegalia
of Gynecology and Obstetrics (FIGO), las letras equivalen a Pólipos, Adenomiosis, Leiomiomas, neoplasias Malignas e hiperplasia, Coagulopatías,
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trastornos Ovulatorios, disfunción Endometrial, situaciones Iatrógenas y el grupo de trastornos No clasificados.
Dentro del sistema anterior no se incluye el embarazo, pero se detecta AUB en 15 a 20% de las gestaciones (Everett, 1997; Weiss, 2004). A menudo no se
detecta causa alguna, pero la hemorragia puede reflejar aborto temprano, embarazo ectópico, infección cervicouterina, mola hidatidiforme, eversión
cervical o pólipo. En los capítulos 6, 7 y 37 se incluyen comentarios detallados de la hemorragia vinculada con tales anomalías.
ANOMALÍAS ESTRUCTURALES
Uteromegalia
Las anomalías estructurales son causas frecuentes de expulsión anormal de sangre, y de ellas, con mucho los leiomiomas son las más frecuentes. En el
capítulo 9 se abordan miomas, adenomiosis e istmoceles. En los capítulos 30, 33 y 34 se expone lo referente a neoplasias en el útero y su cuello. Como
se describirá en el capítulo 18, las anomalías congénitas parcialmente obstructivas del aparato reproductor causan la expulsión crónica de sangre
intermenstrual. En este apartado se describirán anomalías estructurales endometriales y endocervicales, como pólipos y malformaciones
arteriovenosas.
Pólipo endometrial
Son neoformaciones intrauterinas blandas y cárneas compuestas de glándulas endometriales, estroma fibroso y epitelio superficial. Los pólipos son
anomalías comunes y su prevalencia en la población general se acerca a 8% (Dreisler, 2009a). Además, en personas con AUB, las tasas varían de 10 a
30% (Bakour, 2000; Goldstein, 1997). Los pólipos intactos pueden ser únicos o múltiples, medir milímetros a centímetros y ser sésiles o pediculados
(fig. 88). Se ha dicho que en su crecimiento intervienen el estrógeno y la progesterona, y se detectan niveles más altos de receptores en el interior de
los pólipos que en el endometrio normal circundante (Leão, 2013). Estas dos hormonas elongan las glándulas endometriales, el tejido del estroma y
las arterias espirales, y con ello surge la característica imagen polipoide. Otros autores sugieren que perturbaciones inmunitarias locales contribuyen
a la formación de pólipos, y su presencia se vincula con AUB e infecundidad (AlJefout, 2009; Kitaya, 2012).
FIGURA 88
Pólipo endometrial. A . Imagen sagital del útero por ecografía transvaginal y Doppler de color. La flecha amarilla señala el pólipo que es multiquístico e
hipoecoico, en comparación con el endometrio vecino. B . Imagen histeroscópica del mismo pólipo. C . Cavidad endometrial después de extirpación
del pólipo. (Con autorización de los Dres. David Rogers y Hilary Myears.)
Entre los factores de riesgo propios de la paciente están edad cada vez mayor, obesidad y uso de tamoxifeno (Reslova, 1999). A pesar de que algunos
estudios sugieren una relación entre el tratamiento de sustitución hormonal y la formación de pólipos, otros no lo sugieren (Bakour, 2002; Dreisler,
2009a; Maia, 2004; Oguz, 2005). Al parecer, se obtiene protección con el consumo de anticonceptivos orales (Dreisler, 2009b). En forma similar, en el
caso de mujeres que reciben tamoxifeno se ha estudiado el sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel (LNGIUS, levonorgestrelreleasing
intrauterine system) y se ha observado que disminuye la frecuencia de formación de pólipos endometriales, pero no se han definido en su totalidad
los efectos que tiene a la larga en la reaparición del cáncer mamario, lo que constituye un motivo de preocupación (Wong, 2013).
Algunas mujeres con pólipos no señalan molestias, y se identifica su presencia durante estudios de imagen por otras indicaciones (Goldstein, 2002).
Más a menudo, un síntoma asociado es la hemorragia abundante en los ciclos menstruales o en el lapso intermenstrual. La hemorragia puede
provenir de roturas del epitelio superficial por inflamación crónica y fragilidad vascular, o de necrosis apical del tejido isquémico (Ferenczy, 2003). Se
ha vinculado en forma indirecta la infecundidad con pólipos endometriales. Por ejemplo, estudios pequeños mostraron tasas más altas de embarazos
y tasas menores de pérdidas tempranas de la gestación en mujeres infecundas, después de ablación histeroscópica (PérezMedina, 2005; Preutthipan,
2005). Se desconocen los mecanismos exactos vinculados con la infecundidad, aunque pudieran intervenir la inflamación local, como se señaló en
párrafos anteriores. Asimismo, los pólipos que están cerca de los orificios tubarios pueden entorpecer su función y bloquear la migración de
espermatozoides (Shokeir, 2004; Yanaihara, 2008). Por esa razón, muchos autores recomiendan la extirpación de pólipos en mujeres infecundas.
Los principales instrumentos diagnósticos para la valoración de pólipos endometriales son TVS con Doppler aplicado de color, SIS e histeroscopia.
Por medio de la biopsia endometrial se pueden identificar pólipos, aunque su sensibilidad diagnóstica es menor. En premenopáusicas, lo mejor es
realizar la TVS antes del décimo día del ciclo menstrual para disminuir el riesgo de resultados positivos y negativos falsos. Con TVS, un pólipo
endometrial puede tener el aspecto de un engrosamiento inespecífico del endometrio o una tumoración focal hiperecoica redonda o elongada en el
interior de la cavidad endometrial. Dentro de algunos pólipos se detectan espacios quísticos, sonolúcidos, que corresponden a glándulas
endometriales dilatadas (Nalaboff, 2001). TVS se puede reforzar con Doppler de color o de potencia. En forma típica, los pólipos endometriales tienen
2005). Se desconocen los mecanismos exactos vinculados con la infecundidad, aunque pudieran intervenir la inflamación local, como se señaló en
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párrafos anteriores. Asimismo, los pólipos que están cerca de los orificios tubarios pueden entorpecer su función y bloquear la migración de
espermatozoides (Shokeir, 2004; Yanaihara, 2008). Por esa razón, muchos autores recomiendan la extirpación de pólipos en mujeres infecundas.
Los principales instrumentos diagnósticos para la valoración de pólipos endometriales son TVS con Doppler aplicado de color, SIS e histeroscopia.
Por medio de la biopsia endometrial se pueden identificar pólipos, aunque su sensibilidad diagnóstica es menor. En premenopáusicas, lo mejor es
realizar la TVS antes del décimo día del ciclo menstrual para disminuir el riesgo de resultados positivos y negativos falsos. Con TVS, un pólipo
endometrial puede tener el aspecto de un engrosamiento inespecífico del endometrio o una tumoración focal hiperecoica redonda o elongada en el
interior de la cavidad endometrial. Dentro de algunos pólipos se detectan espacios quísticos, sonolúcidos, que corresponden a glándulas
endometriales dilatadas (Nalaboff, 2001). TVS se puede reforzar con Doppler de color o de potencia. En forma típica, los pólipos endometriales tienen
sólo una arteria nutricia, en tanto que los leiomiomas submucosos por lo regular reciben sangre de varios vasos que provienen de la capa interna del
miometrio (fig. 89) (Cil, 2010; Fleischer, 2003).
FIGURA 89
Ecografía transvaginal Doppler de color (TVCDS) de un pólipo endometrial. El color identifica un solo vaso nutricio, situación característica de un
pólipo. (Utilizado con la autorización de la Dra. Elysia Moschos.)
SIS y la histeroscopia identifican con exactitud los pólipos endometriales (Soares, 2000). Con la primera técnica los pólipos tienen un aspecto de
tumoraciones intracavitarias, lisas y ecógenas con bases amplias o pedículos delgados, que se resaltan por el líquido (fig. 89B). Con la histeroscopia
se identifican casi todos los casos de pólipos endometriales (fig. 88). Otra ventaja de la histeroscopia es que permite identificar y eliminar en forma
simultánea el pólipo.
El frotis de Papanicolaou no es un medio eficaz para identificar pólipos. Sin embargo, en ocasiones los identifica de manera fortuita. Por ejemplo, en
5% de las posmenopáusicas con células endometriales benignas identificadas en un frotis de Papanicolaou se detectaron pólipos endometriales
(Karim, 2002). Además, en las posmenopáusicas con células glandulares atípicas de importancia no determinada (AGUS, atypical glandular cells of
undetermined significance), los pólipos endometriales constituyeron la alteración primaria más frecuente (Obenson, 2000).
Casi todos los pólipos son benignos y sólo en cerca de 5% de ellos se observa transformación premaligna y maligna (Baiocchi, 2009). Por esa razón, la
polipectomía por histeroscopia como técnica operatoria pudiera tener su mayor eficacia en mujeres sintomáticas o en aquellas con factores de riesgo
de transformación cancerosa. Entre los riesgos están menopausia, pólipos que tienen >1.5 cm, hemorragia anormal y uso de tamoxifeno (Ferrazzi,
2009; Lee, 2010). Por medio de histeroscopia es posible extraer el pólipo y lograr su ablación o fragmentación electroquirúrgica, como se muestra en el
capítulo 44, página 1038. Durante la polipectomía por histeroscopia se considera la obtención de muestras del endometrio circundante en personas
que tienen los factores de riesgo de cáncer endometrial (Rahimi, 2009).
En mujeres asintomáticas con pólipos, pero sin los factores de riesgo de transformación maligna, el tratamiento puede ser más conservador. Algunos
autores recomiendan extirpar todos los pólipos endometriales porque se ha identificado la transformación premaligna y maligna incluso en
premenopáusicas asintomáticas (Golan, 2010). Sin embargo, es poco el riesgo de transformación en estas pacientes con lesiones pequeñas, y muchos
de los pólipos muestran resolución espontánea o se desvitalizan y desprenden (BenArie, 2004; DeWaay, 2002). Si se escoge la estrategia de
observación conservadora, no se ha definido la vigilancia óptima en estas mujeres. Page 16 / 42
Pólipo endocervical
capítulo 44, página 1038. Durante la polipectomía por histeroscopia se considera la obtención de muestras del endometrio circundante en personas
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que tienen los factores de riesgo de cáncer endometrial (Rahimi, 2009).
En mujeres asintomáticas con pólipos, pero sin los factores de riesgo de transformación maligna, el tratamiento puede ser más conservador. Algunos
autores recomiendan extirpar todos los pólipos endometriales porque se ha identificado la transformación premaligna y maligna incluso en
premenopáusicas asintomáticas (Golan, 2010). Sin embargo, es poco el riesgo de transformación en estas pacientes con lesiones pequeñas, y muchos
de los pólipos muestran resolución espontánea o se desvitalizan y desprenden (BenArie, 2004; DeWaay, 2002). Si se escoge la estrategia de
observación conservadora, no se ha definido la vigilancia óptima en estas mujeres.
Pólipo endocervical
Las lesiones de este tipo representan proliferaciones del estroma endocervical benigno, cubiertas por epitelio cilíndrico mucinógeno. Su aspecto
típico es de tumoraciones elongadas, lisas, rojas y únicas que sobresalen desde el conducto endocervical. Los pólipos tienen tamaño variable que va
de milímetros a 2 o 3 cm. Estas proliferaciones comunes aparecen más a menudo en multíparas y rara vez en mujeres prepúberes. Los pólipos
endocervicales por lo común no generan síntomas, pero pueden ocasionar expulsión de sangre intermenstrual o poscoito, o secreción vaginal
sintomática. Muchos de estos pólipos se identifican por inspección visual durante la exploración ginecológica. En otros casos, pueden estar en un
punto más alto en el conducto endocervical y se les identifica durante TVS (fig. 810). Por último, los hallazgos en el frotis de Papanicolaou AGUS
pueden obligar a investigación y también a la identificación de pólipos en un punto más alto del conducto endocervical (Burja, 1999).
FIGURA 810
Ecograma transvaginal que muestra una vista sagital del cuello uterino y un pólipo endometrial demostrado por compases.
En general, los pólipos endocervicales son benignos y en <1% se observa la transformación premaligna o maligna (Chin, 2008; Schnatz, 2009). Sin
embargo, el cáncer cervicouterino puede adoptar en un principio la forma de tumoraciones polipoides y simular dichas lesiones benignas. Otras
entidades por incluir en el diagnóstico diferencial son condilomas acuminados, leiomiomas, decidua, tejidos de granulación, pólipos endometriales o
fibroadenomas. Muchos autores recomiendan la extirpación y la valoración histológica de todas las lesiones polipoides. Sin embargo, los estudios
han estratificado a las pacientes afectadas con base en sus síntomas y su imagen citológica. Los resultados no señalaron enfermedad preinvasora ni
cáncer en pólipos de mujeres asintomáticas con una imagen citológica cervicouterina normal (Long, 2013; MacKenzie, 2009).
Para la extracción de los pólipos endocervicales, si el pedículo es fino, se utilizan pinzas de anillo. El operador gira repetidas veces el pólipo alrededor
de su eje en su pedículo para estrangular sus vasos nutricios. Con giros repetidos la base se angostará y terminará por mostrar avulsión. Se aplica
pasta de Monsel (subsulfato férrico) con presión directa para la hemostasia completa del remanente del pedículo. En ocasiones excepcionales se
observa un pedículo grueso, lo cual obliga a la ligadura quirúrgica y la extirpación si se anticipa hemorragia abundante. Se informa a las pacientes que
las tasas de reaparición de los pólipos van de 6 a 15% (Berzolla, 2007; Younis, 2010).
Malformación arteriovenosa
Consiste en una mezcla de conductos arteriales, venosos y capilariformes finos con conexiones fistulosas. Las malformaciones arteriovenosas
uterinas (AVM, arteriovenous malformation) pueden ser congénitas o adquiridas, y varía mucho el calibre de los vasos. Las AVM adquiridas por lo
común son vasos gruesos que aparecen en la cicatriz de una cesárea o del traumatismo causado por D&C. También surgen en forma simultánea con el
cáncer cervicouterino o endometrial, con la enfermedad trofoblástica gestacional o con el uso de un dispositivo intrauterino (Ghosh, 1986). Las AVM
pasta de Monsel (subsulfato férrico) con presión directa para la hemostasia completa del remanente del pedículo. En ocasiones excepcionales se
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observa un pedículo grueso, lo cual obliga a la ligadura quirúrgica y la extirpación si se anticipa hemorragia abundante. Se informa a las pacientes que
las tasas de reaparición de los pólipos van de 6 a 15% (Berzolla, 2007; Younis, 2010).
Malformación arteriovenosa
Consiste en una mezcla de conductos arteriales, venosos y capilariformes finos con conexiones fistulosas. Las malformaciones arteriovenosas
uterinas (AVM, arteriovenous malformation) pueden ser congénitas o adquiridas, y varía mucho el calibre de los vasos. Las AVM adquiridas por lo
común son vasos gruesos que aparecen en la cicatriz de una cesárea o del traumatismo causado por D&C. También surgen en forma simultánea con el
cáncer cervicouterino o endometrial, con la enfermedad trofoblástica gestacional o con el uso de un dispositivo intrauterino (Ghosh, 1986). Las AVM
uterinas son infrecuentes y más a menudo afectan el cuerpo del útero, pero también se les localiza en el cuello uterino (Lowenstein, 2004). Las
pacientes afectadas muy a menudo perciben HMB y tal vez expulsión de sangre intermenstrual, espontánea o desencadenada por un aborto
espontáneo, legrado u otra cirugía dentro de la cavidad del útero. Los síntomas aparecen en forma lenta o repentina, con hemorragia que puede
poner en peligro la vida (Timmerman, 2003).
En algunos casos, en primer lugar se visualizan AVM con TVS, porque se dispone con facilidad de esta técnica y se usa en forma generalizada. Las
características ecográficas son inespecíficas y pueden incluir estructuras tubulares anecoicas dentro del miometrio (fig. 811). Con la variedad
Doppler de color o de potencia se puede obtener una imagen más específica, en la que los vasos tienen aspecto brillante y de calibre grueso y flujo
multidireccional (Tullius, 2015). La angiografía permite la confirmación del cuadro y puede utilizarse también para realizar embolización arterial (Cura,
2009). También se han utilizado para los estudios de imagen CT con medio de contraste, MR, SIS e histeroscopia (Lowenstein, 2004; Timmerman,
2003).
FIGURA 811
Ecografía transvaginal de una malformación arteriovenosa (AVM). A . Imagen sagital del útero (compases) con un espacio anecoico irregular dentro del
fondo posterior del endometrio. B . Evaluación de esta zona con Doppler de color en el plano transversal que demuestra el clásico patrón cromático en
mosaico de una AVM. (Con autorización de la Dra. Elysia Moschos.)
Por costumbre se tratan las malformaciones arteriovenosas con histerectomía. Sin embargo, entre los procedimientos con menos penetración
corporal y aun así eficaces, se cuenta con la embolización arterial o la coagulación quirúrgica de los vasos nutricios de AVM (Corusic, 2009; Ghosh,
1986).
CAUSAS EXTERNAS
Dispositivos intrauterinos
Entre los factores exógenos posibles, las causas típicas son los dispositivos intrauterinos (DIU), las hormonas esteroides sexuales y los
anticoagulantes. Por el contrario, muy pocas veces se observan traumatismos u erosión vaginal por un cuerpo extraño.
Entre los dispositivos intrauterinos, los que tienen cobre (ParaGard) ocasionan a veces hemorragia abundante o intermenstrual y se han planteado
algunas explicaciones. A nivel celular se ha dicho que las prostaglandinas afectan el tono vascular (Coskun, 2011). A nivel hístico, los vasos abundantes
del endometrio y la congestión y la degeneración de esa capa, originan hemorragia intersticial que puede ocasionar pérdidas intermenstruales (Shaw,
1979). A nivel de órganos y con cualquiera de los tipos de DIU, la mala colocación o con menor frecuencia la incrustación en el miometrio o su
perforación generan AUB (Benacerraf, 2009; Kaislasuo, 2013). Por medio de TVS, y en particular la de tercera dimensión, es posible identificar la
posición del DIU (Moschos, 2011).
En el caso de expulsión de sangre por la presencia de un DIU de cobre, en primer lugar se descartarán embarazo, infección, colocación errónea del
dispositivo o cuadros patológicos estructurales manifiestos. Luego HMB puede tratarse o evitarse con un lapso de prueba de NSAID sobre bases
empíricas, que se administran durante la menstruación. Sin embargo, en general la metrorragia intermenstrual no mejora con tales fármacos
(Godfrey, 2013). Hay algunas evidencias que también respaldan el uso del ácido tranexámico para tratamiento o prevención (Ylikorkala, 1983). Algunas
mujeres con hemorragia persistente o resistente tienen otras alteraciones, y su tratamiento es similar al de las pacientes que tienen como
manifestación AUB. Sin embargo, en el caso de TVS, la valoración de la franja endometrial puede presentar deficiencias por las sombras del DIU. Es
importante señalar que se puede obtener tejido endometrial para biopsia con catéteres finos sin necesidad de extraer el dispositivo (Grimes, 2007).
perforación generan AUB (Benacerraf, 2009; Kaislasuo, 2013). Por medio de TVS, y en particular la de tercera dimensión, es posible identificar la
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posición del DIU (Moschos, 2011).
En el caso de expulsión de sangre por la presencia de un DIU de cobre, en primer lugar se descartarán embarazo, infección, colocación errónea del
dispositivo o cuadros patológicos estructurales manifiestos. Luego HMB puede tratarse o evitarse con un lapso de prueba de NSAID sobre bases
empíricas, que se administran durante la menstruación. Sin embargo, en general la metrorragia intermenstrual no mejora con tales fármacos
(Godfrey, 2013). Hay algunas evidencias que también respaldan el uso del ácido tranexámico para tratamiento o prevención (Ylikorkala, 1983). Algunas
mujeres con hemorragia persistente o resistente tienen otras alteraciones, y su tratamiento es similar al de las pacientes que tienen como
manifestación AUB. Sin embargo, en el caso de TVS, la valoración de la franja endometrial puede presentar deficiencias por las sombras del DIU. Es
importante señalar que se puede obtener tejido endometrial para biopsia con catéteres finos sin necesidad de extraer el dispositivo (Grimes, 2007).
En el caso del sistema intrauterino que libera levonorgestrel (LNGIUS), comercializado con los nombres de Mirena, Liletta y Skyla, se espera en los
primeros meses la expulsión de gotas de sangre o de hemorragia leve, ambas no programadas, la cual disminuye conforme se continúa su empleo
(Centers for Disease Control and Prevention, 2013). No hay certeza de la fisiopatología de tal anomalía, pero entre los factores sugeridos está la
disminución del número de receptores de estrógeno y progesterona, aumento de la población local de leucocitos y alteración de los niveles de MMP
(Labied, 2009). Según se piensa, predominan los efectos endometriales de los progestágenos, y se han acumulado pruebas de que los progestágenos
en dosis bajas intensifican la fragilidad vascular del endometrio (Hickey, 2002). Con el paso del tiempo, el endometrio se atrofia y dichas anomalías
vasculares poco a poco muestran resolución en un momento que al parecer coincide en términos clínicos con la amenorrea inducida por
progestágenos (McGavigan, 2003). Datos escasos orientan hacia el tratamiento específico de la metrorragia problemática por LNGIUS, pero es posible
extrapolar algunas opciones que se expondrán en el siguiente apartado de medidas anticonceptivas a base de progestágenos solos.
Tratamiento hormonal
Otros métodos hormonales de control de la natalidad originan perturbaciones hemorrágicas. En forma global, la menstruación es menor con ellos,
pero la metrorragia intermenstrual es frecuente con los preparados a base de progestágenos solos o durante el tiempo que dura su uso, o con la
presentación de anticonceptivos orales por combinación (COC, combination oral contraceptive) durante los primeros meses de uso. Lo habitual es
que la metrorragia intermenstrual crónica vinculada con COC se corrija al cambiar a otro preparado que tenga una mayor dosis de estrógenos. Por el
contrario, en el caso de AUB por implante de un progestágeno solo o acetato de medroxiprogesterona en depósito (DMPA, depot
medroxyprogesterone acetate), la expulsión de sangre puede disminuir con un complemento de estrógeno, como el etinilestradiol o el estrógeno
equino conjugado (Premarin), diarios, o la adición de un COC (AlvarezSanchez, 1996; Díaz, 1990; Said, 1996), que se administran durante algunas
semanas. También es razonable el uso de NSAID durante cinco a siete días, pero los estudios señalan resultados contradictorios (AbdelAleem, 2013)
(Centers for Disease Control and Prevention, 2013).
En el caso del tratamiento de sustitución hormonal, uno de los efectos secundarios conocidos es la expulsión irregular de gotas o pequeñas
cantidades de sangre. En el primer año de tratamiento, hay mayor posibilidad de que la expulsión sea irregular con el uso continuo de las
combinaciones de fármacos, que con la variedad secuencial. Sin embargo, en el segundo año, se invierte dicho orden (Lethaby, 2004). Con el
tratamiento continuo, dosis iniciales menores pueden hacer que disminuya la expulsión de sangre (Archer, 2007). Es importante señalar que se ha
observado que las alteraciones intrauterinas son cuatro veces más frecuentes en mujeres con hemorragia anormal y continua después de seis meses
de recibir HRT, y también en las que tienen hemorragia anormal después de lograr la amenorrea inicial (Leung, 2003).
Entre los moduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERM, selective estrogenreceptor modulators), se usa el raloxifeno (Evista) para tratar
la osteoporosis. La hemorragia posmenopáusica puede surgir con el uso de tales fármacos, pero es mucho menos frecuente y con tasas menores de
alteraciones endometriales que con HRT (Neven, 2003). El tamoxifeno, otro SERM, se utiliza como complemento en el cáncer de mama en mujeres que
tienen el receptor de estrógeno. Si bien disminuye la acción estrogénica en tejido mamario, el tamoxifeno estimula la proliferación endometrial. Dicho
SERM ha sido vinculado con hiperplasia, pólipos y carcinoma de endometrio, así como con sarcomas uterinos (Cohen 2004). Por lo expuesto, AUB
coexistente justifica valoración. Sin embargo, no ha sido eficaz el uso de TVS o biopsia endometrial para identificar a las mujeres que utilizan
tamoxifeno pero que no muestran hemorragia anormal (Barakat, 2000). Por esa razón, no se recomienda la vigilancia sistemática en mujeres que no
tienen riesgos mayores de cáncer endometrial, pero que utilizan tamoxifeno (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014).
Anticoagulantes
El tratamiento con anticoagulantes conlleva el riesgo de hemorragia importante, pero a menudo también surgen irregularidades menstruales. En el
comienzo, habrá que practicar estudios de coagulación que incluyan el tiempo de protrombina (PT, protrombin time); el tiempo de tromboplastina
parcial (PTT, partial thromboplastin time) y el recuento de plaquetas, porque la hemorragia puede depender del exceso de actividad anticoagulante.
También se interroga a las pacientes en cuanto a cambios recientes en la posología o el empleo de antagonistas. Se lleva a cabo la exploración física y
se realizan los componentes de la valoración de AUB según estén indicados.
El tratamiento de AUB suele ser muy difícil porque muchas de las opciones terapéuticas tradicionales conllevan el riesgo de tromboembolia. En el caso
de HMB crónica, se ha observado que LNGIUS constituye una modalidad eficaz en muchas de las mujeres que reciben anticoagulantes (Pisoni, 2006).
Si al final se desea una estrategia quirúrgica, puede considerarse la ablación endometrial o la histerectomía. La anulación del efecto anticoagulante
para emprender una operación quirúrgica difiere con base en el hecho de que la cirugía sea urgente o programada, y las dos variantes se describen en
El tratamiento con anticoagulantes conlleva el riesgo de hemorragia importante, pero a menudo también surgen irregularidades menstruales. En el
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comienzo, habrá que practicar estudios de coagulación que incluyan el tiempo de protrombina (PT, protrombin time); el tiempo de tromboplastina
parcial (PTT, partial thromboplastin time) y el recuento de plaquetas, porque la hemorragia puede depender del exceso de actividad anticoagulante.
También se interroga a las pacientes en cuanto a cambios recientes en la posología o el empleo de antagonistas. Se lleva a cabo la exploración física y
se realizan los componentes de la valoración de AUB según estén indicados.
El tratamiento de AUB suele ser muy difícil porque muchas de las opciones terapéuticas tradicionales conllevan el riesgo de tromboembolia. En el caso
de HMB crónica, se ha observado que LNGIUS constituye una modalidad eficaz en muchas de las mujeres que reciben anticoagulantes (Pisoni, 2006).
Si al final se desea una estrategia quirúrgica, puede considerarse la ablación endometrial o la histerectomía. La anulación del efecto anticoagulante
para emprender una operación quirúrgica difiere con base en el hecho de que la cirugía sea urgente o programada, y las dos variantes se describen en
el capítulo 39, página 830.
En el caso de HMB aguda y grave, se intenta revertir la anticoagulación, introducir una sonda de Foley en la cavidad uterina e inflarla para detener la
hemorragia por medio de taponamiento. Está contraindicada la manipulación del endometrio con hormonas que contengan estrógeno y el ácido
tranexámico por los riesgos propios de tromboembolia que conlleva. Además, la cirugía de extrema urgencia o la embolización de arteria uterina (UAE,
uterine artery embolization) se acompañan de tasas más altas de hemorragias transoperatoria y posoperatoria o complicaciones tromboembólicas.
ENDOMETRITIS
Además de la cervicitis (pág. 184) la endometritis crónica también se ha asociado a hemorragia anormal, según datos de algunos estudios, aunque no
en todos (Greenwood, 1991; Pitsos (2009). A menudo se achaca el problema a una infección subyacente, y se han identificado microorganismos de
vaginosis bacteriana, especies de Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Por esa razón, es razonable identificar estos dos
últimos patógenos en mujeres sexualmente activas, y los resultados positivos justificarán el tratamiento con base en las guías de los CDC (2015). Sin
embargo, es posible que los cultivos de material vaginal no guarden siempre relación permanente con los datos del cultivo endometrial (Cicinelli,
2008).
En otros casos, la endometritis crónica está vinculada con una causa estructural como un pólipo endometrial, DIU, o un leiomioma submucoso. A
veces surgen después de aborto provocado o embarazo.
Por costumbre, la endometritis crónica se diagnóstica por la imagen histológica, con infiltración de plasmacitos en la muestra de endometrio. En
mujeres a quienes se practica histeroscopia diagnóstica, la presencia de hiperemia, edema y “micropólipos” en endometrio que miden <1 mm
también sugieren el diagnóstico (Cicinelli, 2005).
La infección puede ser el origen de todos los casos de endometritis crónica, pero es difícil decidir si se administra o no la antibioticoterapia. Además,
pocos estudios han evaluado la eficacia de los antibióticos para la resolución de los síntomas. En la institución en que laboran los autores, lo habitual
es que las pacientes con hallazgos histológicos corroborados de endometritis reciban un ciclo de 100 mg de doxiciclina orales dos veces al día durante
10 días.
CAUSAS SISTÉMICAS
Enfermedades de riñones, hígado y tiroides
La disfunción renal grave suele acompañarse de perturbaciones endocrinas que conducen a hipoestrogenismo y amenorrea o a niveles normales de
estrógeno, pero con anovulación (MatuszkiewiczRowińska, 2004). Cochrane y Regan (1997), en un estudio de 100 mujeres con insuficiencia renal
crónica sometidas a diálisis, indicaron que 80% de quienes menstruaban señalaron HMB. Además, también es motivo de preocupación que la
hemorragia agrave la anemia crónica que suele acompañar a la insuficiencia renal.
En el caso de AUB causada por anovulación, las pacientes con nefropatía son tratadas con los métodos tradicionales presentados en la página 194
(Guglielmi, 2013). Fong y Singh (1999), entre las opciones específicas, señalaron buenos resultados con LNGIUS en personas que recibían un riñón en
trasplante y que tenían HMB secundaria a leiomiomas uterinos. Destaca el hecho de que pueden estar contraindicados los COC en casos de
hipertensión grave, que suele complicar la nefropatía, o en algunas pacientes con lupus eritematoso sistémico. Además, en caso de nefropatía es
mejor no usar NSAID porque causan vasoconstricción de arteria renal, que disminuye la función glomerular.
En el caso de que las mujeres con insuficiencia renal y HMB no puedan recibir tratamiento médico o no mejoren con él, se pueden considerar los
tratamientos quirúrgicos. De estos últimos, Jeong et al. (2004) señalaron disminución de la hemorragia en 87% de las pacientes después de ablación
endometrial.
La disfunción hepática, según su gravedad, puede culminar en anomalías menstruales (Stellon, 1986). En hepatopatías terminales en que está
justificado el trasplante de hígado, se informa disfunción menstrual en 60% de los casos (De Koning, 1990). No hay certeza del mecanismo primario de
la hemorragia, pero como ocurre en la insuficiencia renal, se ha sugerido la disfunción del eje HPO. También puede contribuir la disfunción de la
hemostasia. Con la excepción del factor de Von Willebrand, el hígado sintetiza todas las proteínas de la coagulación y gran parte de sus inhibidores.
Por último, la trombocitopenia es frecuente en mujeres con hipertensión portal y esplenomegalia.
mejor no usar NSAID porque causan vasoconstricción de arteria renal, que disminuye la función glomerular.
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En el caso de que las mujeres con insuficiencia renal y HMB no puedan recibir tratamiento médico o no mejoren con él, se pueden considerar los
tratamientos quirúrgicos. De estos últimos, Jeong et al. (2004) señalaron disminución de la hemorragia en 87% de las pacientes después de ablación
endometrial.
La disfunción hepática, según su gravedad, puede culminar en anomalías menstruales (Stellon, 1986). En hepatopatías terminales en que está
justificado el trasplante de hígado, se informa disfunción menstrual en 60% de los casos (De Koning, 1990). No hay certeza del mecanismo primario de
la hemorragia, pero como ocurre en la insuficiencia renal, se ha sugerido la disfunción del eje HPO. También puede contribuir la disfunción de la
hemostasia. Con la excepción del factor de Von Willebrand, el hígado sintetiza todas las proteínas de la coagulación y gran parte de sus inhibidores.
Por último, la trombocitopenia es frecuente en mujeres con hipertensión portal y esplenomegalia.
Son escasas las evidencias que orienten el tratamiento con HMB en mujeres con hepatopatía, y el tratamiento hormonal tal vez sea inapropiado para
algunas de las afectadas. Como lo ha señalado la Organización Mundial de la Salud, en personas con hepatitis viral crónica o cirrosis leve compensada,
no está restringido el uso de anticonceptivos hormonales; en personas con hepatitis activa o una exacerbación de su enfermedad viral crónica, son
aceptables las técnicas anticonceptivas a base de progestágenos solos. Si ya se empleaban, se puede continuar el uso de productos a base de
estrógenos, de lo contrario será mejor no iniciarlos. En personas con cirrosis grave descompensada, es mejor no usar anticonceptivos hormonales
(Kapp, 2009).
El hipertiroidismo y el hipotiroidismo causan perturbaciones menstruales que van desde amenorrea hasta HMB. En muchas mujeres dichas anomalías
aparecieron mucho antes de los otros signos clínicos de tiroidopatía (Joshi, 1993). Por tal razón, en muchas de las pacientes de AUB crónica se
recomienda medir la concentración en suero de la hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroidstimulating hormone). En el caso del
hipertiroidismo, los señalamientos más frecuentes son hipomenorrea y oligomenorrea (Krassas, 2010). Si existe hipotiroidismo franco y grave, las
manifestaciones iniciales suelen ser anovulación, amenorrea y AUB anovulatoria (pág. 194). Estas pacientes también pueden tener defectos de la
hemostasia, situación que proviene de la disminución de los factores de coagulación que han sido identificados en algunas mujeres hipotiroideas.
Tanto en hipotiroidismo como en hipertiroidismo, el tratamiento del trastorno tiroideo subyacente por lo regular corrige la AUB (Krassas, 1999;
Wilansky, 1989).
Coagulopatías
En circunstancias normales, se forma un coágulo por la agregación plaquetaria para después estabilizarse gracias a una red de fibrina. Por eso, es
posible subdividir muchos de los defectos de coagulación que culminan en HMB en: 1) disfunción de la adhesión plaquetaria o 2) defectos de la
estabilización del coágulo plaquetario. En primer lugar, en las fases iniciales de la hemostasia, las plaquetas se adhieren a la solución de continuidad
de la pared del vaso, y para ello unen sus receptores al colágeno al descubierto. Para formar este puente se necesita el factor de Von Willebrand (vWF,
von Willebrand factor), una proteína plasmática. Una vez fijadas, las plaquetas son activadas y liberan un agonista potente de su agregación que es el
tromboxano. Por eso, el recuento bajo de plaquetas, los defectos en la calidad o la cantidad de vWF, los defectos en el receptor plaquetario o los
inhibidores del tromboxano, pueden originar adhesión plaquetaria deficiente y HMB. En segundo lugar, la cascada de coagulación genera como
resultado la fibrina, que estabiliza las plaquetas agregadas. Por eso, los defectos de los factores de coagulación que componen tales cascadas también
pueden predisponer a hemorragia anormal.
En términos generales, las coagulopatías son causa frecuente de hemorragia del aparato reproductor de la mujer. Sin embargo, en el subgrupo de
mujeres con HMB y anatomía normal, la incidencia es significativamente mayor (Philipp, 2005), y en mujeres en quienes se han detectado trastornos
hemorrágicos hereditarios, el cuadro más común es HMB (Byams, 2011).
En cuanto al diagnóstico, el antecedente de la aparición fácil de equimosis, complicaciones hemorrágicas con la cirugía o con el parto obstétrico, y
quistes ováricos hemorrágicos y recurrentes, epistaxis, hemorragia de tubo digestivo o el antecedente familiar de trastornos hemorrágicos,
despertará preocupación de que exista alguna coagulopatía. Las técnicas de laboratorio para detección sistemática incluyen CBC con recuento
plaquetario, medición de PT, PTT, y nivel de fibrinógeno (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013e). Entre las coagulopatías
identificadas con mayor frecuencia están la enfermedad de Von Willebrand, la trombocitopenia y la disfunción plaquetaria. Más adelante se exponen
las técnicas específicas de detección sistemática de cada una de ellas. Son más bien raras las deficiencias del factor VIII y IX (hemofilias A y B) y
deficiencias de otros factores. El tratamiento inmediato de estos trastornos consiste en la sustitución de los factores y la atención de largo plazo es
similar para tratar la enfermedad de Von Willebrand (Mannucci, 2004).
Plaquetas
Como se señaló, el recuento bajo de plaquetas puede conducir a AUB. La trombocitopenia puede subdividirse, en términos generales, en la que es
consecuencia de trastornos de: 1) incremento de la destrucción de plaquetas, como ocurre en la púrpura trombocitopénica idiopática (ITP, idiopathic
thrombocytopenic purpura); 2) disminución de la producción de plaquetas, como en los cánceres hematopoyéticos o 3) mayor secuestro de
trombocitos, como en la esplenomegalia.
También puede detectarse un recuento plaquetario normal, pero la disfunción plaquetaria origina agregación deficiente. Un ejemplo es el uso
prolongado de inhibidores de tromboxano como NSAID y ácido acetilsalicílico, fármacos que a menudo reciben las mujeres con AUB por su relación
cercana con la dismenorrea. Por tanto, hay que preguntar a las pacientes si han usado estos fármacos por largo tiempo. Con mucho menos frecuencia,
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Plaquetas
Como se señaló, el recuento bajo de plaquetas puede conducir a AUB. La trombocitopenia puede subdividirse, en términos generales, en la que es
consecuencia de trastornos de: 1) incremento de la destrucción de plaquetas, como ocurre en la púrpura trombocitopénica idiopática (ITP, idiopathic
thrombocytopenic purpura); 2) disminución de la producción de plaquetas, como en los cánceres hematopoyéticos o 3) mayor secuestro de
trombocitos, como en la esplenomegalia.
También puede detectarse un recuento plaquetario normal, pero la disfunción plaquetaria origina agregación deficiente. Un ejemplo es el uso
prolongado de inhibidores de tromboxano como NSAID y ácido acetilsalicílico, fármacos que a menudo reciben las mujeres con AUB por su relación
cercana con la dismenorrea. Por tanto, hay que preguntar a las pacientes si han usado estos fármacos por largo tiempo. Con mucho menos frecuencia,
los defectos genéticos primarios de los receptores plaquetarios, como el síndrome de BernardSoulier y la trombastenia de Glanzmann, originan
disfunción plaquetaria y hemorragia anormal.
En conjunto, son escasos los datos basados en evidencias que orientan en el tratamiento de HMB de origen plaquetario. En casos de HMB grave y
aguda, se considera la transfusión de plaquetas en caso que el recuento sea <20 000 trombocitos/μL o en caso de que sean 50 000 plaquetas/μL con
hemorragia activa. Para mujeres que se someterán a algún procedimiento se utiliza un umbral para transfusión de ≤50 000/μL, y para cirugía mayor,
≤100 000/μL (James, 2011). Al mismo tiempo, se adapta el tratamiento a la causa primaria de la trombocitopenia. En el tratamiento de largo plazo, con
excepción de los NSAID, las opciones terapéuticas son las que se describen adelante para AUB secundaria a disfunción endometrial (pág. 195).
Enfermedad de Von Willebrand
El factor de Von Willebrand (vWF) es una glucoproteína que sintetizan las células endoteliales y los megacariocitos, antecesores de las plaquetas. En la
coagulación, el factor es indispensable para la adhesión plaquetaria en sitios de daño endotelial, y también impide la eliminación del factor VIII. La
enfermedad de Von Willebrand (vWD) tiene algunas variantes que se caracterizan por disminución de la cantidad o de la función de vWF (cuadro 82);
se trata de una hemopatía hereditaria. En términos generales, vWD tipo 3 muestra transmisión recesiva autosómica, en tanto que la tipo 1 y muchos
subtipos del tipo 2 presentan un patrón dominante autosómico.
CUADRO 82.
Clasificación de vWD y valores de laboratorio
Variedad Descripción de la deficiencia de Propensión a vWF:RCo (UI/100 vWF:Ag (UI/100 Actividad de

vWF hemorragias mL) mL) FVIII
Tipo 1 Cuantitativa: parcial Leve a moderada <30 <30 ↓ o normal
Tipo 2 Cualitativa Moderada <30 <30200 ↓ o normal
Tipo 3 Cuantitativa: virtualmente completa Grande <3 <3 ↓↓↓ (<10 UI/100

mL)
Normal 50200 50200 Normal
FVIII = factor de coagulación VIII; vWD = enfermedad de Von Willebrand; vWF = factor de Von Willebrand; vWF:Ag = antígeno del factor de Von Willebrand; vWF:RCo =
actividad del factor de Von Willebrand:cofactor de ristocetina.
Adaptado con autorización de: Nichols WL, Rick ME, Ortel TL, et al.: Clinical and laboratory diagnosis of von Willebrand disease: a synopsis of the 2008 NHLBI/NIH
guidelines. Am J Hematol 84(6):366, 2009.
La enfermedad es más frecuente en personas caucásicas que en estadounidenses de raza negra, y su prevalencia se acerca a 1% de la población
general (Rodeghiero, 2001). Sin embargo, en mujeres con AUB y anatomía normal de la pelvis y órganos de la reproducción, vWD se detecta casi en
13% de ellas (Shankar, 2004). De las mujeres que presentan dicha enfermedad, casi 75% de ese grupo señalan HMB, que comienza típicamente con la
menarquia (Byams, 2011).
En los estudios de detección sistemática de una coagulopatía, como se describe en la página 192, las mujeres con vWD pueden presentar prolongación
de PTT o resultados normales. Si se sospecha sobre bases clínicas vWD, entre los estudios específicos están medición de la actividad del cofactor de
Von Willebrandristocetina, concentración del antígeno vWF y la actividad del factor VIII (James, 2009b). Destaca el hecho de que los niveles del factor
VIII y del vWF llegan a su punto más bajo durante la menstruación y aumentan en forma relativa en mujeres que utilizan COC. Sin embargo, no es
necesario programar de nuevo las pruebas ni interrumpir COC para llevar a cabo la valoración de la paciente (James, 2009a). Suele ser recomendable
consultar con un hematólogo porque es difícil el diagnóstico de vWD, en particular en sus formas benignas.
general (Rodeghiero, 2001). Sin embargo, en mujeres con AUB y anatomía normal de la pelvis y órganos de la reproducción, vWD se detecta casi en
13% de ellas (Shankar, 2004). De las mujeres que presentan dicha enfermedad, casi 75% de ese grupo señalan HMB, que comienza típicamente con la
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menarquia (Byams, 2011).
En los estudios de detección sistemática de una coagulopatía, como se describe en la página 192, las mujeres con vWD pueden presentar prolongación
de PTT o resultados normales. Si se sospecha sobre bases clínicas vWD, entre los estudios específicos están medición de la actividad del cofactor de
Von Willebrandristocetina, concentración del antígeno vWF y la actividad del factor VIII (James, 2009b). Destaca el hecho de que los niveles del factor
VIII y del vWF llegan a su punto más bajo durante la menstruación y aumentan en forma relativa en mujeres que utilizan COC. Sin embargo, no es
necesario programar de nuevo las pruebas ni interrumpir COC para llevar a cabo la valoración de la paciente (James, 2009a). Suele ser recomendable
consultar con un hematólogo porque es difícil el diagnóstico de vWD, en particular en sus formas benignas.
Los tratamientos de la mujer con vWD y HMB crónica son los mismos que se usan contra la disfunción endometrial primaria (pág. 195). Entre las
opciones, a menudo se utilizan como medidas de primera línea COC y con ellos se detiene la hemorragia uterina en 88% de las mujeres afectadas
(Foster, 1995). Asimismo, Kingman et al. (2004) señalaron que LNGIUS realmente disminuyó la hemorragia e indujo la amenorrea en 56% de 16
mujeres con una hemopatía hereditaria. Otras opciones contra HMB en dichas mujeres son DMPA (DepoProvera), anticonceptivos que contienen sólo
progestágeno y el implante de etonogestrel (Nexplanon). EL tratamiento adicional también puede incluir el antifibrinolítico ácido tranexámico
(Lysteda). Es importante señalar que es mejor no administrar fármacos que impiden la adhesión plaquetaria, ácido acetilsalicílico o los NSAID
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013).
En personas con HMB crónica que no mejora con el tratamiento habitual, cabe consultar a un hematólogo para autorizar el uso de desmopresina o un
concentrado de vWF (Nichols, 2008). La desmopresina es un análogo de vasopresina que induce la liberación de vWF de las células endoteliales. Se
presenta en formas intravenosa y nasal, y sus efectos secundarios son rubor, modificaciones transitorias en la presión arterial, náuseas o cefalea,
aunque rara vez limitan su uso. En personas con HMB crónica en quienes es ineficaz o está contraindicada la desmopresina, se puede administrar un
concentrado de vWF. En Estados Unidos se puede obtener HumateP o Alphanate, y cada uno contiene vWF y factor VIII.
En personas con HMB crónica asociada con vWD que no desean procrear más hijos, se puede considerar una intervención quirúrgica. Se han obtenido
buenos resultados preliminares con la ablación endometrial de mujeres afectadas, pero las tasas de resultados satisfactorios de largo plazo son
menores que en las personas sin un trastorno hemorrágico (Rubin, 2004). La dilatación y el legrado son ineficaces a la larga para detener la
hemorragia y pueden empeorar en forma aguda la hemorragia en mujeres afectadas (James, 2009a). La histerectomía cura el trastorno, pero las tasas
de complicaciones hemorrágicas por tal técnica quirúrgica en mujeres con vWD son mayores que las observadas en mujeres no afectadas (James,
2009c). En preparación para métodos quirúrgicos, un hematólogo puede auxiliar con la posología de la desmopresina o el concentrado de factor de
Von Willebrand.
Para detener la hemorragia abundante en casos de suma urgencia, se siguen las opciones hormonales y antifibrinolíticas incluidas en el cuadro 83,
al tiempo que se corrigen las deficiencias de factores de la coagulación. Además, se administra desmopresina (Edlund, 2002). Sin embargo, esta última
es un potente antidiurético, y por ello, si se utilizan dosis múltiples o intervalos posológicos más breves, es recomendable que en forma simultánea se
restrinja el ingreso de líquidos, y se hagan mediciones seriadas para detectar hiponatremia (Rodeghiero, 2008). A pesar de ello, si se necesita
administración intensiva de líquidos, es posible que la desmopresina no sea el fármaco apropiado. En tal caso se usan concentrados de vWD, en vez de
incrementar de manera rápida los niveles de factores de coagulación (James, 2011). Las guías del tratamiento integral en casos de vWD también se
pueden obtener en The National Heart, Lung, and Blood Institute en: http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/vwd.pdf
CUADRO 83.
Tratamiento médico de la hemorragia uterina anormal aguda y abundantea,b
CEEc,d 25 mg IV cada 4 h hasta un total de 3 dosis
CEEd,e 2.5 mg cada 6 h
COCd,e 3050 μg 1 comprimido c/ 68 h hasta un total de 7 días
MPAe 10 mg c/ 4 h
NETAe 510 mg c/ 4 h
TXAc 10 mg/kg por vía IV c/ 8 h
TXA 1.3 g c/8 h durante 5 días
a Los fármacos se administran por vía oral, excepto donde se señala la vía IV.
restrinja el ingreso de líquidos, y se hagan mediciones seriadas para detectar hiponatremia (Rodeghiero, 2008). A pesar de ello, si se necesita
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administración intensiva de líquidos, es posible que la desmopresina no sea el fármaco apropiado. En tal caso se usan concentrados de vWD, en vez de
incrementar de manera rápida los niveles de factores de coagulación (James, 2011). Las guías del tratamiento integral en casos de vWD también se
pueden obtener en The National Heart, Lung, and Blood Institute en: http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/vwd.pdf
CUADRO 83.
Tratamiento médico de la hemorragia uterina anormal aguda y abundantea,b
CEEc,d 25 mg IV cada 4 h hasta un total de 3 dosis
CEEd,e 2.5 mg cada 6 h
COCd,e 3050 μg 1 comprimido c/ 68 h hasta un total de 7 días
MPAe 10 mg c/ 4 h
NETAe 510 mg c/ 4 h
TXAc 10 mg/kg por vía IV c/ 8 h
TXA 1.3 g c/8 h durante 5 días
a Los fármacos se administran por vía oral, excepto donde se señala la vía IV.
b En casos de pacientes anémicos, comenzar con complementos de hierro orales.
c Si se necesitan las presentaciones IV, cambiar a fármacos orales una vez que mejore la hemorragia.
d Los antieméticos pueden combatir la náusea.
e Para disminuir en forma paulatina las dosis de productos hormonales orales se extiende el intervalo entre una y otra dosis, de 4 a 6 h a cada 8 h, cada 12 h y por
último una dosis al día. Cada nueva dosificación se utilizará por 2 a 7 días, según el nivel de preocupación de una nueva hemorragia.
CEE = estrógeno equino conjugado (Premarin); COC = anticonceptivos orales por combinación; d = día; h = hora; IV = intravenoso; MPA = acetato de
medroxiprogesterona; NETA = acetato de noretindrona; TXA = ácido tranexámico.
Datos reproducidos con autorización de: DeVore, 1982; Munro, 2006; James, 2011.
TRASTORNOS DE LA OVULACIÓN
Un porcentaje alto de mujeres con AUB tiene como causa principal la anovulación, que se expresa con las siglas AUBO. En la actualidad el término de
hemorragia uterina disfuncional se utiliza menos para tal cuadro (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). En el caso de AUBO son
variables los episodios hemorrágicos, y a menudo amenorrea, HMB y expulsión de sangre intermenstrual aparecen de manera indistinta. Por ejemplo,
las mujeres con anovulación pueden estar amenorreicas semanas o meses, y a ello seguir la expulsión irregular y prolongada de abundante volumen
de sangre.
Las causas primarias de la anovulación son diversas y se describen en detalle en el capítulo 16, página 369. Sin importar la razón, en caso de no
producirse la ovulación, tampoco se genera progesterona y persiste el endometrio proliferativo. A nivel hístico, el endometrio que durante mucho
tiempo posee tales características terminará típicamente por mostrar desvitalización del estroma, disminución del número de arteriolas espirales, así
como capilares venosos dilatados e inestables (Singh, 2005). Los vasos endometriales muestran dilatación muy marcada y por ello la hemorragia
puede ser abundante. A nivel celular, disminuye la disponibilidad de ácido araquidónico y aminora la producción de prostaglandina. Por las razones
expuestas, se piensa que la hemorragia asociada a la anovulación es consecuencia de alteraciones en la estructura de vasos endometriales y de la
concentración de prostaglandina, y también de la intensificación de la respuesta endometrial a las prostaglandinas vasodilatadoras (Hickey, 2000,
2003).
Tratamiento de largo plazo Page 24 / 42
Lo ideal es que AUBO se revierta con la corrección de la causa subyacente de la anovulación. Si esto no es posible, la administración de progestágenos
por largo tiempo complementa el nivel de progesterona fisiológica que falta con la anovulación. En mujeres que necesitan anticonceptivos, entre las
tiempo posee tales características terminará típicamente por mostrar desvitalización del estroma, disminución del número de arteriolas espirales, así
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como capilares venosos dilatados e inestables (Singh, 2005). Los vasos endometriales muestran dilatación muy marcada y por ello la hemorragia
puede ser abundante. A nivel celular, disminuye la disponibilidad de ácido araquidónico y aminora la producción de prostaglandina. Por las razones
expuestas, se piensa que la hemorragia asociada a la anovulación es consecuencia de alteraciones en la estructura de vasos endometriales y de la
concentración de prostaglandina, y también de la intensificación de la respuesta endometrial a las prostaglandinas vasodilatadoras (Hickey, 2000,
2003).
Tratamiento de largo plazo
Lo ideal es que AUBO se revierta con la corrección de la causa subyacente de la anovulación. Si esto no es posible, la administración de progestágenos
por largo tiempo complementa el nivel de progesterona fisiológica que falta con la anovulación. En mujeres que necesitan anticonceptivos, entre las
opciones están COC, anticonceptivos orales con progestágeno solo, DMPA, LNGIUS y un implante subdérmico de etonogestrel. En mujeres que no
desean técnicas anticonceptivas, con la administración de progesterona en forma cíclica menstrual seguida de un periodo de privación suelen
regularse las menstruaciones. Las dosis orales diarias idóneas durante 10 días de cada mes son: 1) acetato de medroxiprogesterona (MPA [Provera]), 5
o 10 mg; 2) acetato de noretindrona (NETA [Aygestin]), 5 o 10 mg o 3) progesterona micronizada, 300 mg (de Lignières, 1999; Munro, 2000). Los
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), fármacos usados con menor frecuencia, ocasionan hipogonadismo profundo (cap. 9,
pág. 208). La amenorrea inducida ofrece la ventaja de que permite a las mujeres con anemia profunda y HMB reconstituir su volumen eritrocítico
(Vercellini, 1993). Muy pocas veces está indicada la cirugía para AUBO, salvo que sea ineficaz el tratamiento médico, esté contraindicado, no lo tolere
la paciente o existan al mismo tiempo lesiones estructurales del útero (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b). Las opciones
quirúrgicas se asemejan a las de la hemorragia anormal vinculada a la disfunción endometrial, que se exponen en la página 197.
Tratamiento de la hemorragia aguda
En ocasiones, las mujeres con hemorragia de origen anovulatorio pueden mostrar HMB intensa que obliga a la intervención inmediata. Se emprende
la administración de líquidos como se describe en el capítulo 40 (pág. 864). Se practica de manera simultánea el tratamiento médico para que la
hemorragia disminuya (cuadro 83). Como primera elección, se pueden administrar por vía intravenosa (IV) estrógenos equinos en dosis de 25 mg
cada 4 h, en un total de tres dosis (DeVore, 1982). Una vez desacelerada la hemorragia, se puede hacer la transición a una etapa oral con dosis cada vez
menores y para ello utilizar comprimidos de Premarin o, con mayor frecuencia, COC. Estas presentaciones orales también se pueden elegir
principalmente para casos de hemorragia menos intensa. Con cualquiera de estos fármacos en dosis altas seleccionados, a veces se necesita un
antiemético para combatir las náuseas. En el caso de la administración de COC, se escogen las presentaciones que contengan, como mínimo, 30 μg de
etinilestradiol, y una lista completa se incluye en el cuadro 57 (pág. 120). Si la hemorragia es profusa, el régimen comenzará con un comprimido cada
6 h hasta que la hemorragia se haya detenido o haya disminuido de manera notoria. En casi todas las pacientes, la expulsión de sangre disminuirá en
término de 24 a 48 h. Una vez que la hemorragia disminuya, se reducirá la dosis de COC a un comprimido cada 8 h en los siguientes dos a siete días,
para seguir con un comprimido cada 12 h durante dos a siete días (James, 2011). Luego se continúa con una sola dosis al día durante varias semanas, y
aparecerán menstruaciones por privación hormonal. A este tipo de régimen con disminución de dosis se le conoce coloquialmente como “recorte de
COC”. Una modificación eficaz de este régimen consiste en la administración menos frecuente de dosis o la disminución de éstas. Después de este
lapso de disminución gradual es posible interrumpir los COC o continuar su uso por tiempo prolongado para el control de los ciclos menstruales
(Munro, 2006).
En vez de estrógenos en dosis altas para tratar HMB aguda se pueden administrar dosis altas de MPA (10 mg) o de NETA (5 a 10 mg), que se
administrarán por vía oral cada 4 h. Al igual que con los COC orales, estas dosis se disminuyen poco a poco una vez que se ha detenido la hemorragia.
Un esquema de disminución propuesto extiende la administración del fármaco a cada 6 h durante cuatro días, para seguir con el uso cada 8 h durante
tres días y 12 h durante dos a 14 días. Luego, la administración del progestágeno se continua diariamente (James, 2011). Otro régimen primario utiliza
20 mg de MPA orales tres veces al día combinados con 150 mg de DMPA por vía intramuscular. En este caso, se utiliza una sola inyección de liberación
lenta que constituye la disminución gradual (Ammerman, 2013).
Otra opción también es el ácido tranexámico (TXA), y la dosis IV habitual es de 10 mg/kg cada 8 h. Cuando aminora la hemorragia, se puede emprender
la transición para llegar a una dosis oral de 1.3 g, tres veces al día (James, 2011). En la página 196 se describen las precauciones para el uso extendido
de TXA en combinación con fármacos hormonales.
Con cualquiera de estos regímenes farmacológicos, se infla en casos de hemorragia viva y abundante una sonda de Foley con globo en el interior del
útero, que actuará como tapón de los vasos endometriales al tiempo que los fármacos mencionados ejercen sus acciones y control.
DISFUNCIÓN ENDOMETRIAL PRIMARIA
Se considera que esta forma de AUB proviene predominantemente de la sola dilatación de los vasos del endometrio. Por ejemplo, las mujeres con
hemorragia de origen ovulatorio pierden sangre con una rapidez tres veces mayor que las personas con menstruación normal, pero el número de
arteriolas espirales no aumenta (Abberton, 1999). Por esa razón, en pacientes de AUB ovulatoria, se piensa que los vasos que irrigan el endometrio
muestran un menor tono, y en consecuencia, habrá una mayor velocidad de pérdida hemática cuando se dilatan (Rogers, 2003). Se han sugerido
algunos elementos desencadenantes de este cambio en el tono vascular, en particular prostaglandinas. A pesar de estos hallazgos fisiológicos, la AUB
por disfunción endometrial (AUBE) no tiene signos diagnósticos claros y en la actualidad constituye un diagnóstico de exclusión.
útero, que actuará como tapón de los vasos endometriales al tiempo que los fármacos mencionados ejercen sus acciones y control.
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DISFUNCIÓN ENDOMETRIAL PRIMARIA
Se considera que esta forma de AUB proviene predominantemente de la sola dilatación de los vasos del endometrio. Por ejemplo, las mujeres con
hemorragia de origen ovulatorio pierden sangre con una rapidez tres veces mayor que las personas con menstruación normal, pero el número de
arteriolas espirales no aumenta (Abberton, 1999). Por esa razón, en pacientes de AUB ovulatoria, se piensa que los vasos que irrigan el endometrio
muestran un menor tono, y en consecuencia, habrá una mayor velocidad de pérdida hemática cuando se dilatan (Rogers, 2003). Se han sugerido
algunos elementos desencadenantes de este cambio en el tono vascular, en particular prostaglandinas. A pesar de estos hallazgos fisiológicos, la AUB
por disfunción endometrial (AUBE) no tiene signos diagnósticos claros y en la actualidad constituye un diagnóstico de exclusión.
El tratamiento médico para casos agudos de AUBE es similar al de AUB por disfunción ovulatoria, como se señala en el cuadro 83. Entre las opciones
médicas de largo plazo están LNGIUS, COC, progestágenos por largo tiempo, TXA, NSAID, andrógenos y agonistas de GnRH (cuadro 84).
CUADRO 84.
Tratamiento médico de largo plazo de la hemorragia uterina anormal por disfunción endometrial primariaa,b
Fármaco Marca comercial Dosis Estudio
LNGIUS Mirena Uso intrauterino durante 5 años Shaaban, 2011
COC Cuadro 57c Un comprimido al día Fraser, 2011
DMPA DepoProvera 150 mg, por vía IM, cada 3 meses Küçük, 2008
NETA Aygestin 5 mg, 3 veces al día, los días 5 a 26 del ciclo menstrual Irvine, 1998
TXAd Lysteda 1.3 g, 3 veces al día × 5 días Lukes, 2010
NSAIDd
Ácido mefenámico Ponstel 500 mg, 3 veces al día Bonnar, 1996
Naproxeno Naprosyn 550 mg, el primer día, para seguir con 275 mg Hall, 1987
Ibuprofeno Motrin 600 mg al día, durante toda la menstruación Makarainen, 1986
Flurbiprofeno Ansaid 100 mg, 2 veces al día × 5 días Andersch, 1988
Danocrine Danazol 100 o 200 mg al día durante todo el ciclo Chimbira, 1980b
Agonistas de GnRH Lupron 3.75 mg, por vía IM, cada mes (hasta un total de 6 meses) Thomas, 1991
a Todos los fármacos se administran por vía oral, excepto los agonistas de GnRH, DMPA y LNGIUS.
b En caso de pacientes anémicas, también comenzar el complemento de hierro oral.
c Véase el cuadro 57, página 120.
d Comenzar el tratamiento con el inicio de la menstruación.
COC = anticonceptivos orales por combinación; DMPA = acetato de medroxiprogesterona de liberación prolongada; GnRH = hormona liberadora de gonadotropina;
IM = intramuscular; LNGIUS = sistema intrauterino que libera levonorgestrel; NETA = acetato de noretindrona; NSAID = fármacos antiinflamatorios no esteroideos;
TXA = ácido tranexámico.
Sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel
Además de ofrecer una anticoncepción efectiva, este dispositivo libera niveles sostenidos de progestágenos en el interior de la cavidad uterina, lo que
atrofia el endometrio y aminora el flujo menstrual 74 a 97% después de tres meses de empleo (Singh, 2005; Stewart, 2001). En muchas mujeres se
utiliza LNGIUS, incluso adolescentes, como tratamiento de primera línea para HMB. Es particularmente útil en mujeres en etapa reproductiva que
tienen AUBE y que desean conservar su fecundidad. Entre sus contraindicaciones están anomalías de la cavidad uterina, cáncer mamario o del
aparato reproductor no tratado, hepatopatías agudas o tumores de hígado e infección del aparato reproductor o riesgo de ella. Otras
contraindicaciones se incluyen en el cuadro 54, página 109.
TXA = ácido tranexámico.
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Sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel
Además de ofrecer una anticoncepción efectiva, este dispositivo libera niveles sostenidos de progestágenos en el interior de la cavidad uterina, lo que
atrofia el endometrio y aminora el flujo menstrual 74 a 97% después de tres meses de empleo (Singh, 2005; Stewart, 2001). En muchas mujeres se
utiliza LNGIUS, incluso adolescentes, como tratamiento de primera línea para HMB. Es particularmente útil en mujeres en etapa reproductiva que
tienen AUBE y que desean conservar su fecundidad. Entre sus contraindicaciones están anomalías de la cavidad uterina, cáncer mamario o del
aparato reproductor no tratado, hepatopatías agudas o tumores de hígado e infección del aparato reproductor o riesgo de ella. Otras
contraindicaciones se incluyen en el cuadro 54, página 109.
Entre los tratamientos contra AUBE, LNGIUS es uno con los que se han hecho investigaciones más extensas (Matteson, 2013). En estudios con
asignación al azar, LNGIUS resultó ser más eficaz para aminorar el flujo menstrual que los NSAID administrados durante la menstruación, que la
progesterona oral durante 21 días de cada ciclo o que los COC (Irvine, 1998; Reid, 2005; Shaaban, 2011).
Sin embargo, en los estudios a menudo se valora HMB de manera más general, y en consecuencia, se agrupan varias causas de AUB además de AUBE.
En el caso de HMB, Gupta et al. (2013) observaron calificaciones más altas de la calidad de vida con el uso de LNGIUS que con varias opciones médicas
orales tradicionales. Los LNGIUS, en comparación con la ablación endometrial, parecen tener efectos terapéuticos similares para HMB, incluso dos
años después del tratamiento (Kaunitz, 2009). Por último, en una investigación con asignación al azar en que se compararon LNGIUS o histerectomía
para HMB, se informó igual mejoría en el estado de salud y calidad de vida al año, y de nuevo a los cinco años (Hurskainen, 2001, 2004). A pesar de ello,
a los cinco años, 42% de las personas asignadas para recibir LNGIUS al final fueron sometidas a histerectomía, y a los 10 años, a 46% se les practicó tal
técnica (HeliövaaraPeippo, 2013). Para hacer un resumen de su eficacia, en comparación con muchas de las opciones disponibles, con LNGIUS se
obtiene mejoría equivalente o superior en casos de HMB en mujeres elegibles.
Anticonceptivos orales combinados
Estos fármacos hormonales tratan de forma eficaz AUBE, y cuando se utilizan por tiempo prolongado, el flujo menstrual disminuye 40 a 70% (Jensen,
2011; Fraser, 1991, 2011). Las ventajas de los COC incluyen los beneficios adicionales de que reducen la dismenorrea y son anticonceptivos. Se cree
que su mecanismo de acción consiste en la atrofia endometrial, aunque otras acciones sugeridas son la menor síntesis de prostaglandinas y la
disminución de la fibrinólisis endometrial (Irvine, 1999).
Ácido tranexámico (TXA)
Este fármaco antifibrinolítico bloquea de manera reversible los sitios de unión de lisina en el plasminógeno (fig. 812). En mujeres con AUBE
aumenta la actividad fibrinolítica en el interior del endometrio, en comparación con las pacientes con menstruación normal (Gleeson, 1994). En
términos clínicos se ha demostrado que TXA disminuye la metrorragia 40 a 50% en mujeres con AUBE (Bonnar, 1996; Lukes, 2010). Además, se
necesita administrarlo sólo durante la menstruación y se han informado pocos efectos secundarios menores, que son predominantemente del tubo
digestivo y que dependen de las dosis. La dosis recomendada es de dos comprimidos de 650 mg orales tres veces al día, un máximo de cinco días
durante la menstruación.
FIGURA 812
Mecanismo de acción del ácido tranexámico (TXA). A . En circunstancias normales, el plasminógeno se une a su activador hístico (tPA) para formar
plasmina, y la unión degrada la fibrina hasta generar productos de su degradación, lo cual culmina en la lisis del coágulo. B . TXA se une al sitio de
unión con lisina en el plasminógeno y esta nueva conformación bloquea la unión de plasmina a la fibrina. No se disgregan los cordones de fibrina y el
coágulo persiste para disminuir la hemorragia.
Mecanismo de acción del ácido tranexámico (TXA). A . En circunstancias normales, el plasminógeno se une a su activador hístico (tPA) para formar
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plasmina, y la unión degrada la fibrina hasta generar productos de su degradación, lo cual culmina en la lisis del coágulo. B . TXA se une al sitio de
unión con lisina en el plasminógeno y esta nueva conformación bloquea la unión de plasmina a la fibrina. No se disgregan los cordones de fibrina y el
coágulo persiste para disminuir la hemorragia.
TXA por vía oral, a pesar de haber sido usado durante muchos años en otras partes del mundo, apenas en 2009, recibió la aprobación de la Food and
Drug Administration (FDA) en Estados Unidos, para tratar HMB. Su nombre comercial en ese país es Lysteda. No tiene efecto en otros parámetros de la
coagulación, como el recuento plaquetario, PTT y PT (Wellington, 2003). Entre las contraindicaciones del TXA están el consumo simultáneo de COC, el
antecedente o el riesgo intrínseco de enfermedad tromboembólica, coagulación intravascular diseminada y daltonismo. Este último se relaciona con
estudios en animales que muestran cambios retinianos con TXA. Tal vez no se identifiquen otros síntomas asociados en personas que tienen
daltonismo preexistente.
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Estos medicamentos orales, que se toleran de manera satisfactoria, se usan con frecuencia para tratar AUBE; las bases teóricas de su uso provienen
de la sospecha de que las prostaglandinas intervienen en la patogenia de esta disfunción endometrial. Las mujeres pierden 90% del volumen
menstrual en los primeros tres días de la menstruación, y por ello los NSAID son más eficaces si se administran al comienzo de la menstruación o poco
antes de empezar, y si se continúan todo el tiempo que dura (Haynes, 1977). Por eso, una de sus ventajas es que se les utiliza sólo durante la
menstruación. Otra ventaja es que también mejora con su empleo la dismenorrea que a menudo acompaña a la menstruación.
Los NSAID habituales inhiben de manera inespecífica la ciclooxigenasa1 (COX1), enzima de importancia decisiva en la función plaquetaria normal, y
la enzima COX2, que media los mecanismos de respuesta inflamatoria. Por eso, tal vez los NSAID habituales como el ibuprofeno y el naproxeno no
sean óptimos si se consideran sus efectos inhibidores en la función placentaria. Sin embargo, ningún dato demuestra ventaja con los inhibidores
específicos de COX2 para HMB, en comparación con los antiinflamatorios habituales. Entre estos últimos, no se advierten diferencias en su eficacia
clínica, pero pueden variar las respuestas a cada fármaco particular, de una persona a otra.
Si bien los NSAID necesitan administrarse sólo de manera temporal, son rentables y se toleran de manera satisfactoria, a menudo muestran sólo
eficacia moderada contra AUBE y reducen el flujo menstrual en cerca de 25% (Lethaby, 2013a). En consecuencia, si se necesita una mayor disminución
de la hemorragia, otros fármacos incluidos en esta sección pueden ser más beneficiosos.
Otros productos hormonales
A diferencia de AUBO, AUBE no responde, relativamente, a la administración cíclica de progestágenos orales (Kaunitz, 2010; Preston, 1995). Sin
embargo, las pacientes con AUBE pueden reaccionar a esquemas terapéuticos más largos. Han resultado eficaces fármacos NETA a razón de 5 mg, o
MPA en dosis de 10 mg, ambos por vía oral, tres veces al día durante los días cinco a 26 de cada ciclo menstrual (Fraser, 1990; Irvine, 1998). Por
desgracia, el uso prolongado de progestágenos en dosis altas suele acompañarse de efectos secundarios como cambios del estado de ánimo,
aumento de peso, timpanismo, cefaleas y modificaciones aterógenas en el perfil de lípidos (Lethaby, 2008). Además, para muchas pacientes es muy
difícil cumplir con el calendario de dosis.
En el caso de los agonistas de GnRH, el estado hipoestrogénico profundo creado induce atrofia endometrial y amenorrea en muchas de las pacientes.
Entre los efectos secundarios están los que son típicos de la menopausia y los vinculados con pérdida ósea, que impiden su uso por tiempo
prolongado. Sin embargo, esta categoría de fármacos puede ser útil por lapsos breves porque induce la amenorrea y permite a las mujeres recuperar
su masa eritrocítica. En el capítulo 9 (pág. 208) se describen los fármacos disponibles y sus dosis.
MPA en dosis de 10 mg, ambos por vía oral, tres veces al día durante los días cinco a 26 de cada ciclo menstrual (Fraser, 1990; Irvine, 1998). Por
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desgracia, el uso prolongado de progestágenos en dosis altas suele acompañarse de efectos secundarios como cambios del estado de ánimo,
aumento de peso, timpanismo, cefaleas y modificaciones aterógenas en el perfil de lípidos (Lethaby, 2008). Además, para muchas pacientes es muy
difícil cumplir con el calendario de dosis.
En el caso de los agonistas de GnRH, el estado hipoestrogénico profundo creado induce atrofia endometrial y amenorrea en muchas de las pacientes.
Entre los efectos secundarios están los que son típicos de la menopausia y los vinculados con pérdida ósea, que impiden su uso por tiempo
prolongado. Sin embargo, esta categoría de fármacos puede ser útil por lapsos breves porque induce la amenorrea y permite a las mujeres recuperar
su masa eritrocítica. En el capítulo 9 (pág. 208) se describen los fármacos disponibles y sus dosis.
Entre los andrógenos, el danazol es un derivado del esteroide sintético 17αetiniltestosterona y su efecto neto crea un entorno hipoestrogénico e
hiperandrogénico que induce la atrofia endometrial. Como consecuencia, disminuye en 50% el flujo menstrual y puede incluso inducir amenorrea
(Dockeray, 1989). En caso de HMB, las dosis sugeridas son de 100 a 200 mg orales diarios (Chimbira, 1980a). Por desgracia, este fármaco genera efectos
andrógenos importantes que incluyen aumento de peso, piel grasienta y acné. Por eso, algunos médicos reservan el danazol como fármaco de
segunda línea durante lapsos breves antes de la cirugía (Bongers, 2004).
La gestrinona es un derivado sintético del núcleo esteroide 9nortestosterona. Sus mecanismos de acción, efectos secundarios e indicaciones para
tratamiento de HMB son similares a los del danazol. La dosis terapéutica recomendada es de 2.5 mg orales dos veces por semana (Turnbull, 1990).
Dicho fármaco se utiliza en el Reino Unido y en otros países, pero su uso no ha sido aprobado en Estados Unidos.
Tratamiento con hierro
Las mujeres con AUB pueden tornarse anémicas, y las medidas habituales se orientan a detener la hemorragia y sustituir el hierro por vía oral. Entre
los regímenes de sustitución equivalentes están: sulfato ferroso, comprimidos de 325 mg (contienen 65 mg de hierro elemental), tres veces al día, o 2)
fumarato ferroso, comprimidos de 200 mg (contienen 64 mg de hierro elemental) tres veces al día. Los complementos de hierro se exponen con mayor
detalle en el capítulo 39 (pág. 830).
Métodos uterinos
En muchas mujeres las medidas conservadoras de tipo médico pueden ser ineficaces o acompañarse de graves efectos secundarios. El tratamiento
quirúrgico de HMB puede incluir técnicas para destruir el endometrio o histerectomía.
De los procedimientos anteriores, rara vez se utiliza la dilatación y legrado para tratamiento de largo plazo de AUB, porque sus efectos son
temporales. A veces se realiza D&C para extraer rápido el endometrio engrosado y detener HMB que no reacciona a dosis altas de estrógenos
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013c). Puede ser prudente realizar TVS antes porque D&C puede ser ineficaz o no brindar
ventajas a mujeres que desde antes tienen muy adelgazada la franja endometrial.
Con la extirpación o la ablación del endometrio se intenta eliminar y destruir en forma permanente dicha capa uterina. Entre las técnicas están laser,
radiofrecuencia, energía eléctrica o térmica. Los métodos se consideran de primera o segunda generación de acuerdo con la fecha en que
comenzaron a utilizarse, o la necesidad de que en forma simultánea se utilice orientación histeroscópica.
Algunos estudios han comparado las técnicas de primera y segunda generación y han demostrado igual eficacia para disminuir HMB (Lethaby, 2013b).
Entre las opciones de la segunda generación hay algunas con eficacia similar y se describen en el capítulo 44 (pág. 1043) (Daniels 2012). Después de la
ablación, 70 a 80% de las pacientes muestran disminución significativa del flujo menstrual y 15 a 35% terminan por mostrar amenorrea (Sharp, 2006).
Con el tiempo aumenta la ineficacia del tratamiento por la regeneración del endometrio, y cinco años después de la ablación, cerca de 25% de las
pacientes necesitará cirugía adicional, en casi todos los casos, histerectomía (Cooper, 2011). Sin embargo, el riesgo de una nueva operación después
de la ablación y la extirpación se compensa con las tasas significativamente menores de complicaciones, en comparación con la histerectomía.
Después de la ablación, la aglutinación de la pared uterina y las bandas cicatriciales intracavitarias, denominadas sinequias, deforman la anatomía de
dicha cavidad y pueden plantear algunos problemas de largo plazo. En primer lugar se puede formar un hematómetra focal o un síndrome de
esterilización tubaria posablación (PATSS, postablation tubal sterilization syndrome), por la sangre menstrual atrapada detrás de las sinequias y con
ello ocasionar distensión importante y dolor cíclico (cap. 44, pág. 1043). En segundo lugar, por las deformidades anatómicas, 33% de los intentos de
obtener muestras de endometrio pueden ser inadecuados, y ser poco útil la valoración de la franja endometrial por TVS o por exploración
histeroscópica (Ahonkallio, 2009). Por esa razón, no se recomienda de manera sistemática la ablación endometrial en pacientes expuestas a un riesgo
alto de cáncer endometrial (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a). En el cuadro 85 se incluyen otras contraindicaciones.
CUADRO 85.
Contraindicaciones para la ablación de endometrio
Embarazo
ello ocasionar distensión importante y dolor cíclico (cap. 44, pág. 1043). En segundo lugar, por las deformidades anatómicas, 33% de los intentos de
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obtener muestras de endometrio pueden ser inadecuados, y ser poco útil la valoración de la franja endometrial por TVS o por exploración
histeroscópica (Ahonkallio, 2009). Por esa razón, no se recomienda de manera sistemática la ablación endometrial en pacientes expuestas a un riesgo
alto de cáncer endometrial (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a). En el cuadro 85 se incluyen otras contraindicaciones.
CUADRO 85.
Contraindicaciones para la ablación de endometrio
Embarazo
Infección pélvica aguda
Hiperplasia endometrial o cáncer del aparato reproductor
Mujeres expuestas a riesgo alto de cáncer endometriala
Mujeres que desean conservar su fecundidad
Posmenopáusicas
Expectativa de amenorrea
Cavidad endometrial grande o deforme
Dispositivo intrauterino colocado
Cirugía uterina previa: cesárea clásica, miomectomía transmural
a Los riesgos incluyen obesidad, anovulación crónica, uso de tamoxifeno, empleo de estrógenos sin progestágenos y diabetes mellitus.
b Cada dispositivo tiene limitaciones específicas, según el tamaño de la cavidad endometrial.
La embolización de la arteria uterina (UAE, uterine artery embolization) suele utilizarse más a menudo para tratar HMB que es consecuencia de
leiomiomas uterinos, y se describe en el capítulo 9 (pág. 209). En contadas ocasiones se puede considerar esta intervención como técnica de suma
urgencia en mujeres con HMB aguda excesiva que no mejoran con medidas conservadoras, en particular las que rechazan el uso de hemoderivados o
que tienen coagulopatías. Sin embargo, en este último caso la coagulopatía grave puede impedir la canulación segura de la arteria femoral, que
constituye un requisito para embolización de arteria uterina.
A pesar de las medidas anteriores, más de la mitad de las mujeres con HMB terminará por elegir la histerectomía en un plazo de cinco años de haber
sido referidas con un ginecólogo. En al menos 33% de ellas se extirpa un útero con anatomía normal (Coulter, 1991). La extracción del útero constituye
el tratamiento más eficaz para la hemorragia, y las tasas de satisfacción general de las pacientes son altas. Entre las desventajas de la histerectomía
están complicaciones transoperatorias y posoperatorias más frecuentes y graves que con otros métodos quirúrgicos de ablación o métodos
quirúrgicos conservadores. También son mayores el tiempo quirúrgico, la hospitalización, los lapsos de recuperación y los costos. El método y sus
complicaciones se exponen en detalle en la sección 4312, página 950.
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CAPÍTULO 8 - Hemorragia Uterina Anormal

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Pasos de la biopsia endometrial. A . Durante la biopsia se introduce Pipelle por el orifico cervical y se dirige al fondo del útero. B . Se retira el estilete del

Ecografía transvaginal del útero en plano sagital. A . El endometrio está engrosado en esta paciente posmenopáusica. B . La ecografía por infusión

Variedad Descripción de la deficiencia de Propensión a vWF:RCo (UI/100 vWF:Ag (UI/100 Actividad de

Tipo 1 Cuantitativa: parcial Leve a moderada <30 <30 ↓ o normal

Tipo 2 Cualitativa Moderada <30 <30­200 ↓ o normal

Tipo 3 Cuantitativa: virtualmente completa Grande <3 <3 ↓↓↓ (<10 UI/100

Normal 50­200 50­200 Normal

Fármaco Marca comercial Dosis Estudio

LNG­IUS Mirena Uso intrauterino durante 5 años Shaaban, 2011

COC Cuadro 5­7c Un comprimido al día Fraser, 2011

DMPA Depo­Provera 150 mg, por vía IM, cada 3 meses Küçük, 2008

NETA Aygestin 5 mg, 3 veces al día, los días 5 a 26 del ciclo menstrual Irvine, 1998

TXAd Lysteda 1.3 g, 3 veces al día × 5 días Lukes, 2010

Naproxeno Naprosyn 550 mg, el primer día, para seguir con 275 mg Hall, 1987

Ibuprofeno Motrin 600 mg al día, durante toda la menstruación Makarainen, 1986

Flurbiprofeno Ansaid 100 mg, 2 veces al día × 5 días Andersch, 1988

Danocrine Danazol 100 o 200 mg al día durante todo el ciclo Chimbira, 1980b

Agonistas de GnRH Lupron 3.75 mg, por vía IM, cada mes (hasta un total de 6 meses) Thomas, 1991

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Tipo 2 Cualitativa Moderada <30 <30200 ↓ o normal

Normal 50200 50200 Normal

LNGIUS Mirena Uso intrauterino durante 5 años Shaaban, 2011

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DMPA DepoProvera 150 mg, por vía IM, cada 3 meses Küçük, 2008

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