LEYENDA DE INSPECCIÓN

OK Sin Observación
1 Vencimiento de insumo
2 Falta insumo
3 En mal estado
4 Maletín en mal estado
5 Maletin extraviado / reemplazar
6 Otros _ especificar
 FITODECORACIONES S.A. NÚMERO DE REGISTRO
REGISTRO
RUC: 20502921348 CÓDIGO R-SSOMA-010

DIRECCIÓN: C. CARLOS ACOSTA N°170-SAN ISIDRO-LIMA REVISIÓN 00

ACTIVIDAD ECONÓMICA: SERVICIO AGRÍCOLA CONTROL DE BOTIQUÍN DE EMERGENCIA APROBADO POR G.G

N° DE TRABAJADORES: _ _ _ VIGENCIA Jan-23

INDICACIONES Registrar la observación según indique el número en la casilla de la Leyenda de Inspección

SEDE

AÑO

RESPONSABLE DE SEDE

ANOTACIONES
IMAGEN REFERENCIAL FIRMA DEL RESPONSABLE DE SEDE

INFORMACIÓN DEL EQUIPO DE EMERGENCIA MESES

FECHA DE RESPONSABLE DE OBSERVACIONES
N° INSUMOS CANTIDAD VENCIMIENTO INSPECCIÓN FIRMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
MES: _______
AÑO: _______

2
MES: _______
AÑO: _______

3
MES: _______
AÑO: _______

4
MES: _______
AÑO: _______

5
MES: _______
AÑO: _______

6
MES: _______
AÑO: _______

7
MES: _______
AÑO: _______

RESPONSABLE DEL REGISTRO : _____________________ CARGO : _______________________________ FECHA : ____/____/_______ FIRMA:_________________________

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