PLAN DE ATENCIÓN DOMICILIARIA PARA

INGRESO O PRÓRROGA
NOMBRE AFILIADO: RUT:

1. DATOS DEL AFILIADO O BENEFICIARIO

NOMBRE BENEFICIARIO
RUT BENEFICIARIO
CENTRO DE ORIGEN
CENTRO DE DERIVACION
DIRECCION DEL TRATAMIENTO
COMUNA
NOMBRE FAM. RESPONSABLE
FONO FAM. RESPONSABLE

FECHA PREVIO: FECHA ACTUAL: C. INFORMADO:

2. INFORME RESUMEN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

DIAGNÓSTICOS VIGENTES:

EVALUACIÓN FUNCIONAL:

ADULTOS I. BARTHEL*/FIM** PREVIO: ______ /________

I. BARTHEL/ FIM**: _____ / ______
Karnovsky***:_____ /_______

PROBLEMAS AGUDOS AVANCES (SI ES PRÓRROGA)

PLANES DEL MÉDICO TRATANTE:

INDICACIONES MÉDICAS:

Régimen:

P á g i n a 1|4
 PLAN DE ATENCIÓN DOMICILIARIA PARA
INGRESO O PRÓRROGA

Reposo/Actividad:

Fármacos habituales:

REHABILITACIONES:
Fisiatra

Objetivo
Meta
Frecuencia
Tiempo

Kinésica Integral

Objetivo
Meta
Frecuencia
Tiempo

P á g i n a 2|4
 PLAN DE ATENCIÓN DOMICILIARIA PARA
INGRESO O PRÓRROGA

Fonoaudiología

Objetivo
Meta
Frecuencia
Tiempo

Terapia Ocupacional

Objetivo
Meta
Frecuencia
Tiempo

Psicología

Objetivo
Meta
Frecuencia
Tiempo

Otro

Objetivo
Meta
Frecuencia
Tiempo

*Directrices avanzadas en casos de cuidados de fin de vida (orden de reanimación u otra adecuación de
tratamientos)

________________________________________________________________________________
CATEGORIZACION
VIGENTE PROPUESTA

Fecha potencial de alta de atención domiciliaria: __________

Nombre de familiar/cuidador que asume el cuidado directo de paciente de alta: __________

Nombre del Médico Tratante

Fono
Correo de contacto
Nota: Es indispensable indicar teléfono y correo de contacto con médico tratante para eventuales consultas

Firma Médico: _____________________________

________________________________________________________________________________________

P á g i n a 3|4
 PLAN DE ATENCIÓN DOMICILIARIA PARA
INGRESO O PRÓRROGA
ESCALAS DE INGRESO:
* Calculadora de I. de Barthel: ****Riesgo social en primera evaluación o si hay cambio
http://www.semergencantabria.org/calc/cecalc2.htm
I. Situación familiar
****FIM solo para los casos de Rehabilitación Domiciliaria a. Vive con familia sin dependencias
psíquica ni física
***Escala de Karnovsky para los casos en cuidados de fin de vida b. Vive con esposo de edad similar
100. Normal sin indicios de enfermedad c. Vive con esposo con algún grado de
90. Actividades normales, pero con signos y síntomas de dependencia
enfermedad d. Vive solo con hijos próximos que lo
80. Actividad normal con esfuerzo pueden ayudar
70. Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo un trabajo e. Vive solo y carece de personas que lo
activo puedan ayudar
60. Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse solo II. Apoyo de la red social
50. Encamada más del 505 de día. Requiere cuidado permanente a. Con apoyo de familiar u otro
40. Encamado más del 50% del tiempo b. Con ayuda doméstica
30. Severamente incapacitado. Cuidado permanente c. No tiene apoyo
20. Encamado por completo. Grave d. En proceso de ingreso a institución
10. Moribundo geriátrica
0. Fallecido e. Cuenta con cuidados permanentes

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