FORMATO N° 01 ACTA DE VERIFICACION DE NECESIDAD DE INTERVENCION Siendo tas.6i20 horas del 23..de Schinds.del 2020, se reunieron en la zona denominada Bictesorte las siguientes personas: NOMBRE CARGO. DN ERMELINDA SECLEN CARRASCO ‘Supervisor _ “COSSIO DE LA CRUZ NICOLAS ‘Responsable de Actividades ‘45046668 MANUEL VENTURA SANTAMARIA (Representante NE 17526070 TEODORO VIDAURRE HUANILA | (Representante NE / Comité de Vig) 17525124 (Representante ALA / UE MINAGRL) Con la finalidad de realizar la verificacion de necesidad de intervencién en base a las caracteristicas de las actividades de mantenimiento de la infraestructura de riego identificada como AMCRD - 7/5. En la presente visita se realiz6 el recorrido general de la infraestructura objeto de intervencién, en una longitud aproximada de (0 _Km., con una seccién hidrdulica 71 ‘con una altura aproximada de “32 _my hase menor de _z.¢_.__m. constatando lo siguiente. Ubicacién de infraestructura | Coordenadas inicio | Coordenada final ‘Observacion _) ini L um™ um™. > | __ Denominacién de Situacion ING leeepees ao vernverany encontrada _| Ot"as caracteristicas | Observacion Vegetacién ligera no Vegetacion densa % Colmatacién de canal % | I Desmonte en la corona del bordo de canal ne Estado de humedal mo | | Necesidad de realizacién : i de mantenimiento se l En virud a lo descrito y encontrado en los pérrafos anteriores, y siendo las 3°40 _ horas del dia_2.4 de ed del 202.0 _ el Supervisor y los asistentes y testigos susoriben Ta présente acta en sefal de conformidad POR EL NE POR LA ENTIDAD ra co pone veasnad lio AGRICOL OssiaiDe Lm‘Cruzwiedias Responsable de Actividad CIP: 189246 CIP: 85830 POR LA ENTIDAD (Opcional) Representante ALATUE MINAGRI Colegiatura: BNI 17525124FORMATO N° 06 ACTA DE INICIO DE ACTIVIDADES En la Comunidad / Anexo / Caserio de. 20d 96116). 508! T26S del distrito de 2:8. e286... de la provincia de. d/amnbaye ee, del departamento de.. 26 /.63-°6......, siendo las..7<2... Horas deldia.2/...., del mes de..5efénZr*......., de 2020, se reunieron: Los Representantes del Nuicleo Ejecutor que suscriben. EI Representante del Comité de Vigilancia delegado, que suscribe EI Responsable(s) de actividad(es) que suscribe El Supervisor(es) contratado(s) Para dar inicio a partir del dia hoy a las Actividades de Mantenimiento de Canales de Riego y Drenes (AMCRD) descritas en el Convenio N’_22/. _ suscrito con el MINAGRI, de acuerdo a las Fichas ‘Técnicas que fueron verificadas y cuentan con la conformidad de! Supervisor(es) de acuerdo a lo sefialado en la Guia de Ejecucién y normativa vigente para este efecto. En sefial de conformidad con los términos de la presente Acta, proceden a suscrbiria POR EL NE zg Elvira Gonzales Carbone Victor Martifez Mesones Secretario/a Nucleo Ejecutor Tesorerofa Nucleo Ejecutor DNI:17526070 DNI:17529562 DNI:17531540 da mst E Moa cor ctr aeylae Cossio De La Cruz Nicolas Teodor iwanila Responsable de Actividad Comité de Vigilancia delegado CIP: 189246 DNE 17525124 POR LA ENTIDAD whe Ermelinda Seclen Carrasco ‘Supervisor CIP: 85830“Ato de la Universalizacion de la Salud” INFORME N° 001-2020/ESC-SUPERVISOR NE 150 LAMBAYEQUE A Ing. LUIS JOSE PAZ VEZ. ‘ADMINISTRADOR LOCAL DE AGUA CHANCAY LAMBAYEQUE ATENCION + ING. JUAN JHONATAN BOCANEGRA DIAZ. ESPECIALISTA ZONA NORTE DGIAR DEL + ING. ERMELINDA SECLEN CARRASCO. Ingeniero Supervisor NE-150-Lambayeque ASUNTO CONFORMIDAD INFORME TECNICO-FINANCIERO DE ACTIVIDAD Y SOLICITUD DEL DESMBOLSO 25%. NE-150-LAMBAYEQUE. FECHA : Chiclayo, 09 de Octubre del 2020. Me es grato dirigirme a usted para saludarlo cordialmente con el propésito de informarle sobre la evaluacién de la documentacién presentada por el presidente de NE-150 ~ LAMBAYEQUE, ‘Sr Manuel Ventura Santa Maria realizar la conformidad del informe de valorizacién de la actividad “Limpieza y Descolmatacién del canal de riego Grau, solicita la aprobacién y deposito del monto del 25% restante segin convenio N* 109-2020-MINAGRI-DVDIAR, se adjunta el informe de rendicién de gastos del residente de obra debidamente visado y verificado por supervisién, donde se detalla su avance fisico y financiero; En resumen se verifico lo detallado en el cuadro siguiente: PRGOS ; Se BOLETA UCN casto Planilla de Planilla de Jornales Jornales (111 Jornales) pace Compra de Inversiones Leyton. Herramientas | _BV.0001 N“057361 ecrctaezee my Caja de (Boticael Buen mascarilasy | Samaritano). 8v002N* | 10433222721 107,90 alcohol (000743 TOTAL GASTOS 286,08 | Sin otro particular, aprovecho la oportunidad para reiterarle las muestras de mi especial consideracion y estima personal. Atentamente, Ue\RTA N° 001-2020-NUCLEO EJECUT( A + JOSE REVILLA VUELOT. Director General QUE Direccién General Infraestructura Agraria y Riego ~ DGIAR. Ministerio de Agricultura y Riego - MINAGRI ASUNTO INFORME DE AVANCE DE 75% Y SOLICITUD DE SEGUNDO DESEMBOLSO REFERENCIA CONVENIO N° 201 ~ 2020 - MINAGRI - DVDIAR AMCRD RVM N° 0007-2020-MINAGRIDVDIAR INFORME TECNICO N*001-2020-CDN FECHA 08/10/2020 Tenemos el agrado de dirigimos a usted, a fin de elevar el Informe Técnico de Avance de Actividades al 75% elaborado por el Responsable de Actividades, la cual cuenta con la ‘conformidad del Supervisor, para acreditar el cumplimiento del requisito previsto para solicitar el Segundo Desembolso, de acuerdo a lo indicado en la cléusula sexta del Convenio. En tal sentido, como Representantes del NE "N° 150 - LAMBAYEQUE" solicitamos: a) __Aprobar este Informe de Avance de 75% de la ejecucion del Convenio N* 201 ~ 2020 — MINAGRI — DVDIAR y continuar con el trémite que corresponda para obtener el segundo desembolso, b) _Efectuar la publicacién correspondiente en la pagina institucional. Sin otro particular, nos despedimos atentamente, flesh Secretario/a Nuéleo Ejecutor ELVIRA GONZALES $ CARBONE DNI: 17526070 DNI:17529562 POR EL COMITE DE VIGILANCIA aS oe HUANILA MERARDO NINO VIDAURRE COMITE VIGILANCIA COMITE VIGILANCIA DNI: 17525124 NI: 80640656 Tesdrero Nucleo Ejecutor VICTOR MARTINEZ MESONES, DNI:17531540 CARLOS ACOSTA LLONTO COMITE VIGILANCIA DNI:40607751NUCLEO EJECUTOR N° 150 — LAMBAYEQUE “AKIO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD” Lambayeque 08 de octubre del 2020. A : Ing. Ermelinda Seclen Carrasco SUPERVISORA - MINAGRI DE : Manuel Ventura Santamaria PRESIDENTE NE N"150 - LAMBAYEQUE ASUNTO _: Solicitud de Aprobacién para el deposito del monto del 25% restante segin Convenio. REFERENCIA : A) Carta N* 003 -2020~CDN/RO. 8) Actividad ieza Y Descolmatacion Del Canal De Riego Grau” Me es grato dirigirme a usted para saludarlo cordialmente y al mismo Tiempo en Relacién a la Actividad “LIMPIEZA Y DESCOLMATACION DEL CANAL DE RIEGO GRAU, DISTRITO DE SAN JOSE /PROVINCIA DE LAMBAYEQUE, DEPARTAMENTO DE LAMBAYEQUE” con el fin de Solicitar el veinticinco por ciento (25%) de! monto restante del convenio N° 109 - 2020 — MINAGRI ~ DVDIAR Al respecto tiene un Avance fisico a la fecha de 76.3 % y un avance financiero de 70.59 % de! monto desembolsado segiin el convenio N° 109- 2020 - MINAGRI ~ DVDIAR, equivalente a s/ 6,286.00 (seis mil doscientos ochenta y seis con 08/00 soles), entre pago de planilla, herramientas, kit se seguridad, segtin el informe de referencia A), del residente de obra, que de acuerdo a lo establecido en el manual para la ejecucién de Actividades de mantenimiento de canales de riego y drenes, bajo la modalidad de nticleos ejecutores, se cumple con el avance de actividades correspondiente para realizar dicha solicitud del monto restante, anteriormente ‘mencionado, afin de cumplir con los gastos realizados pendientes en la ejecucién de la actividad fen mencién lineas arriba (pago de planillas, pago residente de obra, pago administrativos, entre otros). Sin otro particular, agradecido por la atencién, a la presente para su trémite administrativo respectivo me despido de Ud. Atentamente; PRESIDENTE NE N° 150 LAMB. DNI: 17526070spceet 412 SWIODIN zw v1 30 015802 Popianoy ap ajqnsuodsay orssa ‘a ooswuuva naTD35 Vanna dosymsadns | Wel op styed e uensiGe1 2s GOW Se7 ‘o}EUo, jo US SepeDIpUl seuOsied se] 10d opellas A opeuLy axjUenoUe 9s esaidwi UOISiaA Ns UB enb A UOIOBULO)L! — Buisiuu e] ex}senww enb yUeD sp ewe/BeIp un ap uoloB|Uasaid e| Jod o}eULO} ja JezZeIdWOR opend eg TEUEWIES O OUEIp asjUS BWELGOUID jap BIe9S9 epIUYE agap 2g E z € z r zeeve | sieves | sisres | scoves | suaves | sieves | sla v96 or az 0 or é e iE = s ¥ = z r (svia) o Svid noroveinal a watt OUVGNMOSNOS SONVAY 3G VIIVEDONOUS ‘OgvaIOSNOo OdI8|4 JONVAY 3d VWWYDONONS 0 sN OLVINNOSoF8s8:a12 INO Esa eidomed opsvuuva Na793s WaNTTIWS wiavinnunytS Annan Yann Pepa ap saaneaeny iad af 0 a ian ° sy dosiuadns soun2ah 9 Mena 8 a ‘o70aN0 01809 Jap orsondnsard fop upoUR] Uo RIEZHEa 88 OpeINUND® Co}gy AoUERE [2 J9UENGO Wied OINOIPD [3 VION. 7 oo foo foo oo loo hoo oer oo | an] ROAST oe : ag too foo too _fovo foo foo a (eo foo | anl oot] ve oo foo oo ooo foo joo 0 few ee oo foo oo oo loo foo 0 awe w ea peciet [rove oor [eves ferar foo leowm lorar vena [ieee a z oo foo oo foo leo foo les joo foo or _freeace foowine for [peears loonie jeanne lace loo foo oo foo oo ooo ‘ ee me r a = 7 id = : Tern == >0| 5 feta =" | [amt 2 = [tn oman [onoenna| ey wale] r Sov ine wn aORaLAY orca oawe Tae a ANDAAVEIWY - 091 .N S3QVGIAULOV 30 SONVAV 30 NOIDVZINOTYA ‘9b .NOLVIRIOSese a1 sezeer ‘dt ‘oaswueva NI1035 VaNITIWNN vravivvin iA TN) S¥1091N zn v1 30 01509 sosyuadns Jounal, PB HRID wen ir) soswoding 8p Bepuieyve> Yoo GON oP EPID 8 oplanoe ap set 195i ON 01800 Jp O1SeKnsal! Jp VODUN UO gJEZIBa) 05 Open OoI6 AOUENE J J8UR}GO BNE OIIFO 3 “VON. ale “WWLO1 0193410 01809 | 3 r e z ree eerie lex [rere rec [rere lerse0e az o %[isovemmoren | [is opemoen |e | is operon [| Teopemuoren | (o103m0 Saas oavinwnoy Twniay BOREINY, o1s09) axon n Suva Joussnansaea| zara NOWVANSSIUd 30 VHOSE [“snosivenvi- ost En onanvos ‘SuaNsUas| 730 SaW “Ww SINSIGNOdSIUNOSSefialar que se ha cumplido con la ejecucién del 75% de lo establecido en las Fichas Técnicas con conformidiad del Supervisor y la documentacién presentada corresponde al avance fisico real bajo mi responsabilidad. En tal sentido, se solicita continuar con el trémite correspondiente, Aentamente, Us peas le Actividad Recibido por Supervisor: Cossio De La Cruz Nicolas. e ne CIP: 188248 W/ 10/2020 CONFORMIDAD DE INFORME DE AVANCE DE EJECUCION DEL 75%: Declaro bajo juramento, en mi calidad de Supervisor del Convenio N° 201 ~ 2020 - MINAGRI - DVDIAR, que he revisado y verficado en campo el contenido del INFORME TECNICO N° 001- 2020 - CDN de Avance de Ejecucién del 75% elaborado por el Responsable de La Actividad, Ing. Cossio De La Cruz Nicolas, el cual documenta el sustento de ejecucién fisico de las ACMRD al 75% que es condicién necesaria para la solicitud del Segundo Desembolso, por lo que doy mi conformidad. 08 de octubre de! 2020 (ldo> ‘Supervisor Ermelinda Seclen Carrasco CIP: 85830Acts Dr __Euslustign. De Profoatnr (er CoMPoh ———— 4 Bl De NenancenTaS Mayeries _ a es el she fo. 1:30: Prm adel des 22 it ht Sealine. U'C/in,_. Canerasirs il in de fos __ Fe | Capornctande dol pbarleo yeculn pt 15> ~ Jomboyeya-d 9° conte ob Usgrlannesn tm fa pmobdisol da _eVeolaane J» i Pospermnes om jy compas le Homenstnb peoouah, Coys Reultrsto a Se. behing unre cer init lei Ba 4 Ze Compennctors probs yh pe peGocis Eri porn pe 000 18¢. 24. Powwesas 7700.00 tai Swyusins, de y Ton Proronma M2 0047 25 Potanes __ F099 cue Bir RO SoiseaeS-4-% Porm 162903250 23 otanens _1/ 700-35 La by. = Conpornere! SE Faxte gse Rotame ft 000009 24 feline» / 700-34 _@ De ocunde 2 bes euoluscionn, Peolrsedo, cds fo cuolto Plafrnss ee proeatecler aP_uncluya develo pr Goneslor ale «Proforma ple one i Srumbons, aytor gor fo que Co @l Ptulmme Joe oe ae>-9> ii ofuctda: al pluche eB [2 480 -Jomb Eyer’ Trane maym Contdaol io ia compass, com Joy “Semen fo quae orsiepte gut ob pack sreeinn. wa @ Ja pea Peadgor. deta Compra - : plo fabri» offo Punls Gute fysgan or wie J conclu ol, j ithe Plumuch « A . pty abit Heonte bbe Sone Wee Tene Wika, Lacan, bo Ya ee foc: Hermes oe FesoneneACEROS AREQUIPA Elige Seguridad PROFORMA N° 0047 [418% [20 sons, Nucl. Geos DIRECCION zl tn, qia0s | airy T | ‘TOTAL S/. 700. OS Ypnog Veafona ie ft Fests AS -1t/y ep ecten eb1s¢O oe ee rs (20 dewbayegie te omGURPURACION ANDINA DE NEGOCIOS E.LR.L. HERRAMIENTAS AGRICOLAS, SEGURIDAD INDUSTRIAL, MALLAS ACERADAS Y GALBANIZADAS, HERRAMIENTAS DE CONTRUCGION, ‘AV LUIS GONZALES #1590 - GHICLAYO - E-mail corporacionandjpa@hotmallcom Contactos a1 Cals 970228680 "944004027 - Some DIAM PROFORMA [7 CONTRATO[_] Nv ooo1s1 [g9-I[oa Ges efor (es: CG # ) — Lindy. Direccion DNL. A ngva, 262] 00.0 ‘ Mve flen Hy Ce Ong) a (e—a Y ea ( TOTALS). ACTA). saipo s.[ -/6-6 A OBSERVACIONES Tae ‘RPORAGN ANONA DE WECOOIOS EIR. Z fs 70 o s ges AS TWclo polar 190 Lanbsyef fetes48 ete bern, HESOIOS ZL 7982 9%62 Stcteroza WE. Eevzan Gonzales Geb.rT EER. jmportacién, Fabricacion y Comercializacién: Motobombas, Barretas, Palanas, Combas, Machetes, Hachas, Zapapicos, Mallac Carretillas, Mélinos ragatn©os, Comprensoras, Cizallas, Balanzas Electronicas, Maguines de Soldar, naladros, Esmeriles, Despulpadoras de Café, e Implementos de Seguridad Industrial s er ERT MEER Whey ew lor 150] PROFORMA] CONTRATO [__] No 300008 = 4 t > 7 TOTAL S/ ACTA. S/ Tota si 300.00 CTA BCP - sossaasgor1017 BN CCt-01823000023003051035 ito en Pert Compras!!! CAJA PIURA - 210019061758 Inscrito en Comprasitt YO? Upton A 13926 PY fresh: A) Mele sfcitee. 150 Lenbayeges™ TESongno. Mob. Vecryn Hunteme Mesomes AE LUTCA Coun ips (MODE Scat tence tee ??s245-,FERRETERIA Y MATERIALES DE CONSTRUCCION RD SOLSERG S.A.C. Fegina Vaenrdo Guzman yP Fuca taco Cal'seatseise. lias “polstlae? a] be | (eae Dee N° 003250 He fee ESE cacton Wi So lakyg OTOP = Se Deen 3 | Palamo acta AouS|FO 0 fresh ae mnecle « pede / 30 Aansbafooge i 083 sdo nce 495295 Tescatao- PE LecreTanzn ME UteTon «prpaTavee. [sores 19529 562FORMATO N° 09 AUTORIZACION DE GASTOS N*_(/ EEE fonerow Dn amO rec noen | ream] | SRE FINANCIADO [sys |WONTO RECIBIDOS ATA FECHA} 5, a] IMONTO ACUMULADO DE AUTORZAGIONES ANTERIOR| si] "GASTOS DE COSTO TOTAL DFL PROYECTO [| TSUNOO SERVICIO [_UNIDAD_[ CANTIDAD] PRETO UNIT] “PORTE ICOSTO DIRECTO in Tn ha IMANO DE OBRA Tit CONTROLADOR. S78 B F 9} s| ey HERRAMIENTAS MANUALES v ;OSTO INDIRECTO (10% ESPONSABLE DE ACTIVIDADES iz a ra H a H 3 P ye IN FIGHA TECNICA, ITAL DEES os pchonta FORIZACION [ezge-08] Seis OE N00 soies POR EL CoMITé DE VIGILANCIA, = Bee wie Nombre y Apellide: Tabor yronuere MMe om: 47525424 POR LA ENTIOAD yg LZ a 77 oye na eee meee | mee Femelle Seclen € Nombre y Apelido: Nombre y Apel: (mb Apel: 138245 Colegio: E30 wt:FORMATO N° 10 DECLARACION JURADA DE GASTOS DE RNE N*_¢! Lugar y fecha: Jawepave , 07 de Ochs Conste por el presente documento que yo, /7Awves Venture SaviTeriarzé _, identificado con DNE {7526070 con domicilioen ia eiveaneA 277 < 17 2S , en mi calidad de Pu creniz del NE, dectaro BAJO JURAMENTO que he efectuado, entre el_ 24 y el delmes de _Te7zz11404._ los gastos que detallo a continuacién, de los cuales no ha sido posible ‘obtener comprobante de pago. Referencialmotivo: (Especificar la actividad que ha generado los vidticos, por ejemplo: traslado del ‘comisionado para la compra de bienes, retiro de dinero, etc.) DETALLE DEL GASTO FECHA MONTO. Plenziia be Sonnales 2M 7 EAI 1? | Bote be Venta" 053264 24/09/2000 Sf. #00. Boiete DE Vela NN? 000743 21/01/2020 | sf. 107-90 TOTAL DEL GASTO| 92.56 OF Es lo que tengo que informar y deciarar: POR EL NE POR LA ENTIDAD we — Er inda Seclen Carrasco ‘Supervisor CIP: 85830SN VONVIIIA 30 gLINO9 aN yai3eo3s vyugo 30 ainaaisaH aNowosaL sNaunsasiNd iehecincrel tindit wo smeopsk soci omit “ores ihe LF 3 we DASLWOH [e6"ST9" [te'6z Jesoz £0°982'9 NOISYSANI WWLOL| iss" [ets [tees St [sc ty ‘Pepugnies A ezaiduir] ap soyanposd} 00°6| [spt ZeTT eres EI [sv'96 PePIANOW UB pnies A Ugp2e;alg ap sodinb3| 00°8| ODBONTOISO5 sere res — paar wees ar ane? THA 10 we 30 ¥ivO30 NODWLWMTODSHO lo }00°0 yOoT STE8L'S [st"68cs WSNIO NODVL393A OT oT | sospowess0Avzaiann SLSHRITOISOD [SSNODVARISEO] 7S OCIS] % OOTYS[%SNODNOIS] SOGVADSIS SOISVD [OWDNYNITHOTWA ouarer wa] TOBY VST ONG TaN a TORENT ‘£6°819'2| VHD3d V1 OdTS| AT TE) WOINDAL VHI4 30 OLNOW L0°98?'9| WHD3d WIV Olsv5| (00'S06'8 GVOIALL¥ 30 TWLO1 O1S09| STTOSAVEIVT OI NV LV 490 STOSAVGINVI VONIAOU 35OT NYS GLMISIO TWAS OOSTH30"TYNVD Ha NOD VIMATOSERGT Wzran O¥GIAISY BVIQAG= ROWNII=OC0C COT OINIANOD| OBTONVNH OG¥IST HO NSTSHU