DIAFRAGMA

Musculo plano, ancho y delgado formando un tabique entre el tórax y el abdomen. Tiene forma de cúpula convexa
hacia arriba con el tórax. Es único e impar, tiene dos partes, una derecha y otra izquierda, dándole a la vez doble
inervación. Se distinguen dos partes: una central y tendinosa, denominada centro tendinoso, y otra periférica y muscular,
formada por fascículos musculares que se insertan alrededor de la abertura inferior del tórax. Su estructura se asemeja a
los músculos digástricos, ya que sus vientres musculares constituyen la porción periférica o muscular y que se insertan en
dos puntos opuestos del contorno de la abertura inferior del tórax, mientras que sus tendones intermedios se entrecruzan
en la porción central del músculo para formar el centro tendinoso.

Se inserta en la abertura inferior del tórax y está escotado atrás por la saliente de la columna vertebral toracolumbar.
Presenta en su centro el centro tendinoso. El músculo es atravesado por numerosos órganos que pasan del tórax al
abdomen y viceversa. La mayor parte de sus inserciones se hacen sobre elementos móviles de la caja torácica. Su
automatismo es por el impulso nervioso.

La región diafragmática es en sí una zona intermedia entre el tórax y el abdomen, es la región toracoabdominal, casi
enteramente oculta por la pared torácica anterior.

CONSTITUCIÓN ANATÓMICA:

Inserciones: se inserta en todo el contorno interno de la abertura inferior del tórax, es decir, en la columna vertebral, las
costillas y el esternón.

Porción lumbar (crus): las inserciones están representadas por cordones fibrotendinosos, sólidos e inextensibles, los pilares
derecho e izquierdo y dos arcos aponeuróticos, los ligamentos arqueados medial y lateral.

Pilares del diafragma: en la parte medial, las fibras de la porción lumbar del diafragma que se insertan en los cuerpos
vertebrales. Estas fibras forman dos gruesos fascículos, uno derecho y otro izquierdo, denominados pilares del diafragma.

El pilar derecho, es más largo y grueso, se inserta por un tendón ancho en la cara anterior de la 1ra-3ra vértebra lumbar
y sobre los discos intervertebrales que las unen entre sí y con los cuerpos de las vértebras vecinas (a veces se extiende
hasta la 4ta vertebra lumbar).

El pilar izquierdo desciende menos, se inserta sobre la 1ra y la 2da vértebra lumbar y sobre los discos correspondientes. A
veces desciende hasta la 3.ª vértebra lumbar.

Los dos pilares emiten fibras por su borde medial que se entrecruzan en la línea media. Delante de la concavidad de los
cuerpos vertebrales pueden formar arcos fibrosos bajo los cuales pasan las arterias lumbares. Ambos pilares se dividen
con frecuencia en dos fascículos, uno medial o principal y otro lateral o accesorio. Por el intersticio que los separa pasa
el nervio esplácnico mayor.

La extremidad superior de cada pilar emite fibras musculares: las fibras mediales que se superponen a las procedentes
del lado opuesto para formar delante de la columna vertebral el ligamento arqueado mediano que contornea el hiato
aórtico; fibras laterales que se apoyan en el ligamento arqueado medial; y fibras medianas, verticales, dirigidas al centro
tendinoso, y otras oblicuas entrecruzadas y dispuestas en 8 alrededor de los hiatos aórtico y esofágico.

Ligamento arqueado medial: a la derecha y a la izquierda de los pilares, cada uno se inserta sobre la cara lateral del
cuerpo vertebral de la 2da lumbar y del disco L1-L2, por atrás y lateral al pilar. En sí, la parte lateral de la porción lumbar
es una lamina muscular en la que sus fibras se insertan en este ligamento (arco del musculo psoas), y se separa del pilar
un intersticio atravesado por el tronco simpático y el nervio esplácnico menor.

Desde la inserción vertebral, el ligamento arqueado medial se dirige hacia arriba y adelante y origina: fibras mediales
que se apoyan con las fibras procedentes del pilar principal; fibras laterales que van en curva cóncava caudal, para
fijarse sobre la extremidad del proceso costa de la 1ra lumbar. Así se constituye el ligamento arqueado medial [arco del
psoas], cóncavo en sentido caudal, oblicuo lateralmente y atrás, debajo del cual pasa el músculo psoas. Por su
concavidad se adhiere a la porción del psoas de la fascia ilíaca. De su convexidad se originan fibras musculares, oblicuas
arriba y adelante. Las fibras musculares que se originan en el ligamento arqueado medial terminan superiormente en las
partes laterales de la escotadura posterior del centro tendinoso.

Ligamento arqueado lateral: transición entre las inserciones vertebrales y costales del diafragma. En derecha e izquierda,
se desprende del vértice del proceso costal de L1. Al pasar delante del músculo cuadrado lumbar describe una curva
cóncava abajo, que lo conduce a la extremidad libre de la 12va costilla o de la 11va, cuando la 12va es corta (arco del
cuadrado lumbar). Las fibras musculares originadas en este ligamento se dirigen hacia arriba y adelante hacia el centro
tendinoso. En su origen se hallan a veces separadas entre sí por un espacio triangular, el triángulo lumbocostal (hiato
costodiafragmático).

Porción costal: se inserta en la cara interna de los 6 últimos arcos costales y en los 3 arcos aponeuróticos que unen el
vértice de la 10ma costilla con el de la 11va, el vértice de la 11va con el de la 12va y, por último, el vértice de la 12va
con la cara anterior de la apófisis costal de la primera vértebra lumbar.

Lateral, las fibras se fijan en la cara medial de las ultimas 6 costillas y de sus cartílagos por digitaciones que contactan por
sus bordes; son anchas adelante y estrechas caudal.

Las que unen la 12va costilla con la apófisis costal se L1, es el 3er arco aponeurótico, va a cruzar la cara anterior del
musculo cuadrado lumbar y van a formar el ligamento arqueado lateral (arco del cuadrado lumbar o arco cimbriado),
que las fibras que se inserten este ligamento a su vez van a formar una lamina que si no esta presente su parte lateral,
hace una extensión del plano muscular que va a formar el triangulo lumbocostal o hiato costodiafragmatico que va a
comunicar la región renal con el tejido supleural. El 2do arco, va a ir desde la extremidad anterior de la 11va hasta la
10ma costilla. Se los designa como arcadas de Senac.

La inserción en la 9na es condrocostal, en la 8va, condrolateral y en la 7ma, mediocondral. Estas inserciones se intrincan
con las del músculo transverso del abdomen, situadas adelante y caudalmente a ellas. Las fibras musculares que nacen
de las inserciones lumbares, costales y condrales convergen hacia el centro tendinoso anteriormente, y laterales a los
foliolos laterales. Las digitaciones costales están separadas entre sí, en la inmediata proximidad de sus inserciones, por un
intersticio por el que pasan el nervio intercostal correspondiente y una rama de la arteria musculofrénica.

Las dos primeras digitaciones se insertan en el cartílago de los arcos costales séptimo y octavo; la tercera se inserta a la
vez en el cartílago y en la porción ósea del noveno arco costal; finalmente, las tres últimas se insertan en la cara interna
de la porción ósea de los arcos costales décimo, undécimo y duodécimo. Las digitaciones costales del diafragma que
nacen de los arcos costales séptimo, octavo y noveno están claramente aisladas de las digitaciones correspondientes al
musculo transverso del abdomen, mientras que las que se insertan en las costillas décima, undécima y duodécima están
unidas a los fascículos del músculo transverso del abdomen por estrechas intersecciones fibrosas adheridas al arco costal.

Porción esternal: constituida por un solo fascículo muscular situado en la línea media bien por dos fascículos separados
por un intersticio celular, a veces separados por un pequeño espacio conjuntivo laxo, el hiato mediano de la porción
esternal (de Marfan); las inserciones se fijan sobre la cara posterior del proceso xifoides, algunas pudiendo llegar a la línea
alba, y terminan posterior en la parte media del foliolo anterior.

Centro tendinoso o frénico: interpuesto entre todas las fibras musculares de la circunferencia inferior del tórax. Constituye
una lámina fibrosa brillante y nacarada, “espejo de Von Helmont”, esta es alargada transversal, escotada posterior y
ocupa la porción central del diafragma. Su contorno es irregular, con forma de un trébol de tres hojas o folíolos, cuyo
pedículo está reemplazado por una escotadura posterior. Los folíolos se designan: anterior, lateral derecho y lateral
izquierdo; estos últimos están separados por la escotadura posterior. El folíolo anterior es el más ancho y corto, su borde
anterior se encuentra cerca del esternón. El folíolo derecho es oblicuo atrás y a la derecha; está unido al folíolo anterior
por una porción más estrecha, donde se encuentra el foramen de la vena cava inferior. El folíolo izquierdo se expande
hacia atrás y hacia la izquierda. En sí los folíolos laterales tienen un eje mayor oblicuo lateral y posterior.

El centro tendinoso está constituido por fibras fundamentales originadas de los múltiples fascículos musculares, que van
en direccionas diversas, y por fibras de asociación (son fibras que se unen) dispuestas en dos bandeletas o fascículos
diferenciados que no se hallan en el mismo plano (llamados de Bourgery), que van a ser una línea semicircular superior e
inferior: la bandeleta semicircular superior, oblicua y mas visible en la cara torácica del centro tendinoso aparece en la
parte más posterior del folículo derecho, pasa por dentro y detrás del foramen de la vena cava inferior y se pierde en el
folículo anterior; la bandeleta semicircular inferior es mas visible en la cara abdominal del centro tendinoso, tiene forma
de herradura uniendo los folículos laterales derecho e izquierdo, pasa por delante y lateral al foramen de la vena cava
inferior (siendo este un punto de referencia para ubicarla).

Constitución anatómica del musculo: está constituido por una serie de músculos digástricos, en medio está el centro
tendinoso. De estos fascículos musculares, unos son anteroposteriores (vertebroesternales), otros son transversales, que
van de un lado al otro del músculo, y la mayor parte son oblicuos y atraviesan en diagonal su superficie. Tiene dos cupulas,
derecha e izquierda, cada una formando una saliente que penetra ampliamente en el tórax, la derecha es más alta que
la izquierda; cada una tiene una vertiente posterior casi vertical, una lateral oblicua abajo y lateral, y una anterior casi
horizontal; entre las dos cúpulas la parte anterior del centro tendinoso, relacionada con el pericardio, forma una superficie
casi plana y fija.
HIATOS Y FORÁMENES: sirven para el pasaje de los elementos que van del tórax al abdomen, peritoneo, etc. Algunos
establecen un simple contacto entre los tejidos conjuntivos supradiafragmáticos e infradiafragmáticos, hay: tres orificios
principales para la vena cava inferior, la aorta y el esófago, y orificios accesorios.

Foramen de la vena cava inferior: está en la unión de los folíolos anterior y lateral derecho del centro tendinoso, es fibroso
y el mas grande de los orificios del diafragma, es cuadrilátero irregular, mide aprox 3 cm, oblicuo de posterior a anterior
y derecha-izquierda, y lo rodean las bandeletas semicirculares superior (lo va a limitar posterior y medial) e inferior (lo va
a limitar anterior y lateral), sus bordes están unidos a la delgada pared de la vena cava inferior por tractos fibrosos,
también pasa el ramo abdominal del nervio frénico derecho.

Hiato aórtico: es fibroso, conducto en el que sus paredes laterales están formadas por la cara medial muscular de los
pilares principales prolongados por su inserción vertebral, va a pasar la aorta y el conducto torácico. La pared posterior
la forman los cuerpos vertebrales de T11 y T12, tapizados por las emanaciones fibrosas de estos pilares. Superior
corresponde a T12. Por detrás de la aorta esta una almohadilla de tejido adiposo y el origen del conducto torácico. Por
delante en la parte alta, la superposición de los haces musculares (que se forman) por las fibras mediales de los pilares
del diafragma se completa con un arco tendinoso, el ligamento arqueado mediano.

Hiato esofágico: está adelante, arriba y a la izquierda del hiato aórtico, es muscular con bordes gruesos, mide aprox 5
cm. Va a estar frente al cuerpo de T10 en el lado izquierdo. El esófago se une al borde del orificio por medio de tejido
conjuntivo denso y fibras musculares que se extienden desde el diafragma hasta las paredes del esófago. Es parte de la
barrera anatómica que separa el esófago del estómago. Frente al conducto digestivo tiene las funciones de un esfínter
tónico que lo cierra fuera del pasaje del bolo alimenticio. Existen formaciones fibrosas que unen el músculo estriado
diafragmático al músculo liso esofágico. Por este hiato transcurren los dos nervios vagos, el derecho detrás y el izquierdo
delante del esófago. Da lugar frecuentemente a hernias (hernias hiatales).

Forámenes o hiatos accesorios: entre el pilar y el lig arqueado medial de cada lado hay un pequeño intersticio que da
el paso al tronco simpático y a veces el nervio esplácnico menor; lateral y encima del lig arqueado medial pasa el nervio
esplácnico mayor; a la derecha la vena ácigos va hacia el tórax por debajo del lig arqueado medial o acompañando
al nervio esplácnico mayor por el hiato aórtico o por el del esplácnico mayor; a la izquierda pasa la vena hemiácigos,
atraviesa el pilar izquierdo, puede estar acompañada por el nervio esplácnico mayor.

Los nervios esplácnicos mayores pasan por el intersticio (espacio pequeño) comprendido entre el fascículo principal y el
fascículo accesorio de cada uno de los pilares, nervios esplácnicos menores generalmente penetran en la cavidad
abdominal por el intersticio del diafragma que da paso al tronco simpático, pero también pueden atravesar el diafragma
por el orificio de los nervios esplácnicos mayores o por un orificio que les es propio, situado lateralmente al nervio
esplácnico mayor y medialmente al tronco simpático; a veces pueden pasar por el hiato aórtico. La raíz medial de la
vena ácigos a la derecha y la raíz medial de la vena hemiácigos a la izquierda pasan por el orificio de los nervios
esplácnicos mayores o, más raramente, por el hiato aórtico.

En la parte anterior del diafragma, el intersticio que separa la porción esternal de la porción costal, denominado triángulo
esternocostal (hendidura de Larrey), da paso a la arteria epigástrica superior, rama de la arteria torácica interna, mientras
que los nervios intercostales 6to a 11vo, acompañados por ramificaciones de la arteria musculofrénica, rama de la arteria
torácica interna, se van a insinuar entre las digitaciones costales del diafragma para alcanzar la pared abdominal. El
triángulo lumbocostal establece comunicaciones de tejido conectivo entre las regiones subperitoneal y subpleural; el
triángulo externocostal es un espacio triangular entre las inserciones xifoideas del diafragma por un lado y el borde
condral por otro, por delante los vasos epigástricos superiores pasan a la pared abdominal entre el proceso xifoides
(medial) y el borde condral, y por encima del fascículo condroxifoideo del musc transverso, cuando se agranda por la
agenesia de las inserciones xifoideas se ve la comunicación entre el tórax y abdomen que propicia la aparición de hernias
retrocostoxifoideas.

ABERTURAS UBICACIÓN NIVEL CONTENIDO

Hiato aórtico Entre pilares derecho e
izquierdo, por detrás del lig.
Arqueado medial y
delante del lig.
Longitudinal anterior
Hiato esofágico Porción muscular del pilar
derecho de la porción
lumbar
T12 Arteria aorta: el conducto
torácico
T10 Esófago: el tronco vagal
anterior (nervio vago
izquierdo) y el vagal

Foramen de la vena cava
Triángulo esternocostal
Triángulo lumbocostal
Orificios laterales
Perforaciones de los pilares
de la porción lumbar
Ligamentos arqueados
En el centro tendinoso,
entre el folíolo derecho y el
folíolo anterior
Entre la porción esternal y
la porción costal del
diafragma
Entre el extremo de la 11va
y la 12va costilla
Arcadas entre las
inserciones de la porción
costal del diafragma
Entre los fascículos de
cada pilar
Arqueado medial
Arqueado lateral
posterior (nervio vago
derecho)
T8- T9 Vena cava inferior y la
rama frenicoabdominal del
nervio frénico derecho
Proceso xifoides Vasos epigástricos
superiores (ramos. de los
torácicos internos)
Encima del lig. Arqueado No hay tejido muscular
lateral
Cartílagos costales (7mo e Nervios intercostales y
inferiores) ramos de la arteria
musculofrénica
L1 De medial a lateral: el
nervio esplácnico mayor, el
nervio esplácnico menor, y
la vena lumbar
ascendente
L1 Tronco simpático y músculo
psoas mayor
12va costilla Musculo cuadrado lumbar

RELACIONES:

Relaciones torácicas: hay relaciones pleuropulmonares (laterales) y mediastinales (medias)

Relaciones pleuropulmonares: la cara torácica del diafragma está tapizada lateral por la porción diafragmática de la
pleura parietal, donde es delgada y al abrir el tórax el diafragma aparenta no tenerla, esta hoja pleural no se puede
separar de la superficie muscular. El diafragma se relaciona, por su circunferencia, con el receso costodiafragmático de
la pleura. Es ancho adelante, más profundo lateralmente y atrás; esta profundidad aumenta cuando el músculo se eleva
(espiración). Cada cúpula diafragmática se relaciona con la base del pulmón correspondiente: cara inferior de los
lóbulos medio e inferior a la derecha, cara inferior del lóbulo inferior y una pequeña parte del lóbulo superior (língula) a
la izquierda.

Relaciones mediastinales: adelante el pericardio fibroso se adhiere al diafragma y el corazón se aplica sobre el centro
tendinoso por intermedio de su envoltura serosa y fibra; atrás, el diafragma es casi vertical y sirve como limite anterior a
la parte inferior del mediastino posterior, que contiene la aorta, el esófago, el conducto torácico, los nervios esplácnicos,
los troncos simpáticos torácicos y las venas ácigos.

Relaciones abdominales:

Relaciones inferiores: la cara inferior está cubierta por el peritoneo, excepto en puntos donde se adhiere a las vísceras: a
la derecha la cúpula se moldea sobre el hígado del que se separa por el espacio subfrénico derecho, que está tabicado
por el lig falciforme, mas abajo y lateral el diafragma da inserción al lig frenocólico derecho; a la izquierda la cúpula se
moldea sobre el fundus gastrico, sobre la convexidad del bazo y del lóbulo izquierdo del hígado, en la zona de inserción
de los lig gastrofrénico y frenocólico no está tapizada por peritoneo.

Relaciones anteriores: corresponden a la porción vertical del diafragma. En la parte lateral muscular del diafragma se
relaciona con las glándulas suprarrenales, con la extremidad o polo superior del riñón y con la parte posterior de la cara
diafragmática del hígado a la cual se adhiere (ligamento coronario), más abajo y lateral, con la inserción del ligamento
frenocólico derecho. La parte medial, o de los pilares, se relaciona con la región celíaca ya que está centrada en la
aorta que da origen al tronco celíaco, a las arterias frénicas inferiores, suprarrenales medias y renales; a la derecha la
vena cava inferior recibe las venas renales; delante de la aorta se extiende el plexo celíaco, con los ganglios celíacos, la
llegada de los nervios esplácnicos, del nervio vago derecho y los nodos linfáticos preaórticos; delante de la aorta, la
cisterna del quilo (de Pecquet) y el origen del conducto torácico; a la izquierda y detrás de la aorta, el pilar izquierdo se
conecta con el ángulo duodenoyeyunal por el músculo suspensorio del duodeno (de Treitz), estos elementos, cubiertos
por el peritoneo, pertenecen al plano posterior y, por lo tanto, retroperitoneal del abdomen.

ACCIÓN: es un musculo inspirador, su contracción aumenta los tres diámetros del diafragma: tradicionalmente se cree
que al contraerse, las fibras musculares enderezan su curvatura y abaten ligeramente el centro tendinoso, de lo cual
resulta un aumento del diámetro vertical del tórax; después las fibras toman como punto fijo el centro tendinoso, que
está de hecho inmovilizado por la presencia del pericardio superiormente y por las vísceras abdominales inferiormente, y
actúan sobre las costillas, elevándolas, cuando una costilla se levanta, se desplaza lateralmente al mismo tiempo que
proyecta el esternón anteriormente, aumentando los diámetros anteroposterior y transversal del tórax. En sí, su
contracción a eleva las últimas costillas y ensancha la parte inferior del tórax, porque se apoya sobre las vísceras
abdominales, que le sirven como polea de reflexión, de manera que, debido a su curvatura, el músculo actúa sobre las
costillas por su parte periférica muscular, que se desplaza casi verticalmente hacia sus inserciones costales. Su
desplazamiento o ensanchamiento del tórax se da, por una parte, por la tracción ejercida sobre las últimas costillas por
los fascículos costales del diafragma y, por otra, la presión producida sobre la cara interna del tórax por los órganos
abdominales rechazados por la contracción del diafragma,

VASCULARIZACIÓN:

Arterias: la arteria torácica interna que es rama de la subclavia, origina la arteria pericardiofrénica (diafragmática
superior) que desciende a lo largo del tórax acompañando al nervio frénico. Además, de esta arteria también se origina
la arteria musculofrénica en el diafragma, que se dirige hacia la parte muscular anterior y lateral del diafragma, en
relación con el receso costodiafragmático. La arteria frénica inferior (diafragmática inferior) es una rama de la aorta
abdominal que transcurre, tanto a la derecha como a la izquierda, por la cara cóncava del diafragma. Estas arterias se
anastomosan entre sí, y con pequeñas ramas que provienen de las arterias intercostales, pueden formar círculos
vasculares dentro del músculo.

Venas: siguen en sentido inverso el trayecto de las arterias y son tributarias de los sistemas de las venas cava superior e
inferior. Se anastomosan con el sistema venoso del hígado y con las venas esofágicas.

Linfáticos: por la red subperitoneal y subpleural, los conductos linfáticos son tributarios de los nodos linfáticos abdominales,
de la arteria gástrica izquierda o de los nodos linfáticos mediastinales, en particular los anteriores. Estos nodos linfáticos se
hallan conectados por debajo del diafragma a los colectores viscerales vecinos. Constituyen una vía de derivación en
las alteraciones de la vía linfática principal: conducto torácico (Serveille).

INERVACIÓN: el diafragma es un musculo automático que recibe dos nervios: los nervios frénicos. Los seis últimos nervios
intercostales también envían ramos para el diafragma: su función motora es muy discutible.

Ramos simpáticos: llegan al diafragma, no solo por los nervios frénicos sino también por los plexos periarteriales.

También recibe el pasaje del nervio vago.

Nervio frénico: procede de las ramas ventrales de los nervios cervicales. Su raíz principal se origina en el 4.º nervio cervical,
sus raíces accesorias, del 3.º y del 5, estas raíces constituyen un nervio formado principalmente por fibras motoras, pero
que contiene también fibras vegetativas. Las raíces, situadas en el espacio interescalénico anterior, se reúnen en el borde
lateral del músculo escaleno anterior, el tronco nervioso contornea este borde, desciende verticalmente y se inclina en
sentido medial cruzando en X alargada la cara anterior y luego el borde medial del músculo. Se desliza en seguida entre
la arteria y la vena subclavias, adelante, luego medial a la cúpula pleural. Penetra en el tórax, en el cual recorre el
mediastino anterior, atravesando totalmente de arriba hacia abajo para alcanzar el diafragma, donde termina. El
trayecto torácico y la terminación son diferentes a la derecha y a la izquierda: el nervio frénico izquierdo es más anterior
y se encuentra rechazado lateralmente y adelante por el vértice del corazón, penetra en el músculo adelante y a la
izquierda del folíolo anterior; el nervio frénico derecho llega al centro tendinoso próximo a la vena cava inferior.

Relaciones: con el cuello, en la región del músculo esternocleidomastoideo y en la fosa supraclavicular mayor, y en el
tórax.

Relaciones cervicales: el nervio esta en la vaina del músculo escaleno anterior a la cual se adhiere, acompañado por la
arteria cervical ascendente (esta medial). Visible a través de la fascia. Con el musc. escaleno anterior pertenece a la
pared posterior de la región del musc. esternocleidomastoideo y el triangulo carotideo. Se descubre atravesando la piel
y la tela subcutánea con el musc platisma, la hoja superficial de la fascia cervical, lateral el músculo
esternocleidomastoideo que desborda al músculo escaleno anterior lateral, y la hoja pretraqueal de la fascia cervical
tendida por el musc omohioideo. Llega a la masa de Merckel, grasosa, generalmente disimulada por la parte lateral de
la vena yugular interna (la herida de esta vena expone a hemorragia y embolia gaseosa, pues la aspiración cardíaca se
hace sentir allí con fuerza). La masa grasosa preescalénica es constante, cualquiera que sea el grado de nutrición,
contiene elementos linfáticos, en relación con los nodos linfáticos mediastinales; su extirpación (biopsias de Daniels) sirve
para el diagnostico de adenopatías y lesiones intratorácicas. La región preescalénica está cruzada adelante por las
arterias transversa del cuello y supraescapular, el nervio está seguido medialmente por la arteria tiroidea inferior.

Relaciones en la fosa supraclavicular mayor: oblicuo hacia abajo y medial, esta situado entre la arteria y la vena
subclavias. Por delante, esta cruzado por la vena yugular externa, encontrándose en contacto con la membrana
suprapleural por detrás de la vena. Está cruzado medial, del lado izquierdo, por el arco del conducto torácico; y lateral
por la arteria torácica interna que contornea el nervio de atrás hacia adelante. Pasando delante de la arteria subclavia:
medial tiene el asa subclavia del simpático, luego el nervio vago, con el asa del nervio laríngeo recurrente a la derecha;
lateral, tiene el ramo comunicante que lo une al nervio del musc subclavio y al nervio frénico accesorio cuando existe
(se denomina así a un ramo originado de C5 que alcanza al frénico, más o menos alto en el tórax, es distinto al del ramo
comunicante del subclavio), el nervio frénico es muy profundo en esta región, oculto por la clavícula, la artro
esternoclavicular y el ángulo venoso yugulosubclavio.

Relaciones torácicas: esta en el tejido conectivo subpleural, fascia endotorácica, lo alcanzan los vasos pericardiofrénicos
con los cuales constituye un eje vasculonervioso homogéneo que desciende hasta el diafragma. Aplicado a la pleura,
porción mediastínica, este eje se relaciona con los órganos del mediastino anterior en forma diferente a la derecha y a
la izquierda. A la derecha, sigue la cara lateral de la vena cava superior y luego la del pericardio que cubre la aurícula
derecha, pasa delante de la raíz pulmonar (vena pulmonar superior), se relaciona lateral con el lóbulo superior y luego
con el lóbulo medio derecho; próximo a la parte anterolateral derecha de la vena cava inferior penetra en el diafragma
por la porción muscular. A la izquierda, desciende adelante y lateral a la carótida común izquierda, luego del arco
aórtico; más abajo, forma con el borde superior de la arteria pulmonar abajo y el vago izquierdo atrás un triángulo
subpleural que oculta el ligamento arterioso y el origen del nervio laríngeo recurrente izquierdo; pasa por delante de la
raíz pulmonar, pegándose a la cara lateral izquierda del pericardio fibroso y da una curva cóncava anterior que se
amolda a la convexidad del ventrículo izquierdo; situado algo por detrás del vértice del corazón, alcanza el diafragma;
lateral, por intermedio de la pleura y de la cavidad pleural, se relaciona con el pulmón izquierdo.

Distribución:

Ramos colaterales: un ramo comunicante con el ganglio cervicotorácico del simpático, que pasa debajo de la arteria
subclavia (asa del frénico); en el tórax hay ramos pleurales, pericárdicos y vasculares (venas cavas y vasos pulmonares).

Ramos terminales: tres ramos terminales tanto a la derecha como a la izquierda: anterior, lateral y posterior, que se
separan del nervio algo por encima del músculo. Los ramos anterior y lateral, se insinúan en el espesor de las fibras
musculares. El ramo posterior pasa a la cara abdominal del diafragma, por detrás de la vena cava inferior, inerva los
pilares, sigue a la arteria frénica inferior y envía una rama al plexo celíaco. El ramo anterior se dirige hacia la línea media
y tiene comunicación con el opuesto. Por Thevenet y Prioton.

Ramos comunicantes: con el nervio del musc subclavio (originado del tronco superior del plexo braquial), con el tronco
simpático (asa del frénico), con el frénico opuesto en la región cervical o cervicotorácica y en el espesor del musc
diafragma o sobre su cara abdominal, y con el plexo celíaco.

Función: es el nervio motor del hemidiafragma correspondiente. Conduce al músculo las incitaciones rítmicas transmitidas
por su centro en la médula oblongada (bulbo raquídeo) Su sección unilateral ocasiona el ascenso del hemidiafragma
correspondiente: la frenicectomía se utilizó así para tratar la tuberculosis pulmonar. Cuando se efectúan incisiones
diafragmáticas (frenotomías), se debe tener en cuenta la dirección de los ramos terminales del nervio; pero este es
también un nervio sensitivo, doloroso al pinzamiento y que reacciona a las infecciones pleurales o peritoneales. Sus fibras
simpáticas contribuyen a la función trófica y al tono del diafragma. Posee igualmente una acción sobre la circulación
pulmonar (Lamy).

ANATOMÍA DE SUPERFICIE: la altura de las cúpulas diafragmáticas es variable por la forma del tórax, al momento
respiratorio y al tono de las musculaturas abdominal y diafragmática. En la espiración forzada, la cúpula derecha
asciende hasta el 4to espacio y la cúpula izquierda no pasa del 5to. Entre las dos cúpulas, la porción horizontal es una
línea que va del borde inferior del 4to cartílago costal derecho a la 5ta artro condroesternal izquierda. Al ser oblicuo, que
desciende muy abajo atrás y permanece alto adelante, hace que esta zona no sea horizontal sino convexa en el tórax,
tanto que un corte horizontal del tórax que pase a nivel de la 10ma vértebra torácica interesa a la vez la cavidad torácica
y la cavidad abdominal.

DESARROLLO: se desarrolla con el septum transversum, primer esbozo mesenquimatoso del tabicamiento
toracoabdominal. El desarrollo se efectúa en sentido vertical y en sentido transversal: en vertical, con el septum
transversum, el diafragma se desplaza de la región cervical a la región abdominal, arrastrando consigo al nervio frénico
originado del 4.º segmento medular; en transversal, con el septum transversum, el diafragma se desplaza de la región
cervical a la región abdominal, arrastrando consigo al nervio frénico originado del 4.º segmento medular. En el diafragma
embrionario, esta adelante el septum transverso; atrás y en la línea media el mesenterio primitivo fijado al esófago; lateral
y alrededor, los brotes musculares emanados de la pared del cuerpo, que invaden al tabique fibromuscular pero la unión
puede dar lugar a puntos débiles o a verdaderas dehiscencias que dan hernias diafragmáticas congénitas en la cúpula;
adelante esta el triángulo esternocostal; atrás en la región esofágica o retroesofagica, se pueden encontrar hernias del
triangulo lumbocostal (hernias de Bochdalek).