Tema 4:

Valoración de Salud Física del

Paciente con Esquizofrenia en
España

Autores: Prof. Dr. Miguel Bernardo Arroyo & Dr. Clemente García Rizo 1
INDICE

4.1 Objetivos del Capítulo 3

4.2 Cambios Evolutivos en el Objetivo del Tratamiento del Paciente con 4

esquizofrenia

4.3 Morbimortalidad en la Esquizofrenia 6

4.4 Factores de Riesgo Cardiovascular 8

4.4.1 Síndrome Metabólico 8

4.4.2 Obesidad 9
4.4.3 Diabetes 10
4.4.4 Dislipemia 10
4.4.5 Tabaquismo 11
4.4.6 Hipertensión 11
4.4.7 Hiperprolactinemia 11
4.4.8 Esquizofrenia 12

4.5 Recomendaciones para Asesoramiento, Monitorización y Control 13

del Riesgo Cardiovascular y Metabólico

4.6 Proyecto ECAFH. Estudio del Circuito Asistencial (de la 14

Esquizofrenia): Farmacia Hospitalaria

4.7 Resumen de Puntos Clave 15

4.8 Bibliografía 16

Anexo. Tablas y Figuras 21

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4.1 Objetivos del Capítulo

Presentar los parámetros relacionados con la elevada mortalidad de los pacientes con
esquizofrenia, asociada con la elevada prevalencia de patología cardiovascular y de
síndrome metabólico en dichos pacientes.

Identificar los factores de riesgo cardiovascular del paciente con esquizofrenia, así como
los parámetros de actuación correspondientes que se han llevado a cabo en España.

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4.2 Cambios Evolutivos en el Objetivo del Tratamiento del
Paciente con Esquizofrenia

Desde la introducción de los primeros fármacos neurolépticos, clorpromacina en 1954, los

objetivos terapéuticos en el tratamiento del paciente con psicosis han evolucionando de
manera notable.

En la década de los sesenta y setenta el objetivo esencial se centraba en el control de la

sintomatología positiva (delirios y alucinaciones) gracias a la aparición de nuevos fármacos
que abrían posibilidades terapéuticas nunca antes imaginadas.

Fue en la década de los ochenta cuando apareció el interés por el control de los síntomas
negativos de la enfermedad, muchas veces más invalidantes que los positivos, así como la
posibilidad de tratamientos a largo plazo que evitaban la discontinuidad del tratamiento
vía oral.

Años más tarde, en la década de los noventa, fueron los déficits neuropsicológicos y sobre
todo los déficits funcionales, relacionados con el funcionamiento global del paciente los
que pasaron a centrar la atención de los expertos.

Posteriormente, conforme se fueron alcanzando logros de calado importante en estas

áreas, el interés se traslada a áreas como los primeros episodios psicóticos, la detección
temprana de éstos y la sintomatología prodrómica, la importancia de la percepción
subjetiva del paciente respecto a la enfermedad y su tratamiento y la capacidad de
recuperación.

En la actualidad, la salud física del paciente con esquizofrenia ha pasado a un primer

plano al objetivarse una expectativa de vida del 20% inferior al resto de la población. Se
ha hecho patente la necesidad de guías actualizadas que permitan disminuir la incidencia
de los factores de riesgo cardiovascular y la creciente morbimortalidad de los pacientes.

Numerosos estudios están analizando en la actualidad la salud física del paciente con
patología psicótica. Aparte de los estudios CLAMORS y RICAVA en España, existen
iniciativas similares en otros países.

El estudio finlandés coordinado por Suvasivari (1) utilizó criterios NCEP-ATP-III, presentó
una prevalencia del síndrome metabólico del 36,2% (DE 7,3) en pacientes con
esquizofrenia, del 41,4% en pacientes con otros trastornos psicóticos no afectivos, y del
25% en pacientes con psicosis afectivas, en comparación con el 30,1% en pacientes
control sin diagnostico de trastorno psicótico. Los pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia, presentaban una menor prevalencia de lipoproteínas de colesterol de alta
densidad (HDL-c), mayor prevalencia de trigliceridemia, hiperglicemia, e incremento del
perímetro abdominal, aunque también presentaban menor tensión arterial sistólica.

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El estudio belga coordinado por De Hert (2) objetivó que las alteraciones metabólicas
estaban presentes ya en los primeros episodios psicóticos (duración de síntomas inferior a
1,5 años) con un 17% de prevalencia del síndrome metabólico, y que la prevalencia se
incrementaba de manera paralela a la duración de la enfermedad, siendo del 21,5% en
pacientes de debut reciente (entre 1,5 y 10 años), del 34,9% en pacientes entre 10 y 20
años, y del 36,7% en pacientes de más de 20 años de evolución de la enfermedad. Este
estudio también incidió en la elevada prevalencia de hiperglicemias compatibles con
diabetes y prediabetes en los pacientes tratados con clozapina (9,3% del total de
diagnosticados de diabetes y 42,6% del total de prediabetes), olanzapina (5,4% y 23,2%
respectivamente) y risperidona (6,6% y 22,7% respectivamente), sugiriendo la posibilidad
de la implicación de los fármacos antipsicóticos en las alteraciones de la glucosa.

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4.3 Morbimortalidad en la Esquizofrenia

Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan un incremento de la morbilidad y

mortalidad en comparación con la población general, con una expectativa de vida de
aproximadamente un 20% inferior (3), aunque los motivos causales han variado desde la
introducción de los tratamientos farmacológicos.

El paciente diagnosticado de esquizofrenia presenta un riesgo elevado de presentar

determinadas patologías asociadas con un deficitario cuidado personal o
institucionalización (hepatitis, tuberculosis), abuso de sustancias (enfisema pulmonar,
patologías asociada al abuso de nicotina, enfermedades asociadas al VIH) y patologías
neurológicas relacionadas con el uso de antipsicóticos (4).

A su vez la presencia de un estilo de vida sedentario, hábitos dietéticos poco saludables,

bajo cumplimiento terapéutico, rechazo del tratamiento y la falta de contacto con los
dispositivos sanitarios, también contribuyen notablemente al incremento de la
morbimortalidad (5, 6, 7).

En un metaanálisis de 18 estudios, se determinó que el 60% del incremento de

mortalidad en la esquizofrenia era atribuible a causas médicas (el mismo tipo de
patologías que causan el fallecimiento en el resto de población general), siendo las
enfermedades cardiovasculares el principal responsable, también se observó que el 28%
del incremento de mortalidad era atribuible al suicidio y el 12% a accidentes (8). Los
pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan un riesgo de muerte por patología
cardiovascular del doble que la población general (9).

Existen diversos factores de riesgo involucrados en el incremento de problemas

cardiovasculares en la esquizofrenia, destacando que el riesgo total es significativamente
mayor que la suma de los riesgos individuales, sugiriendo que existe una interacción
aditiva entre los diferentes factores (10). Se ha observado que el riesgo de arteriosclerosis
y de muerte súbita se encuentra incrementado independientemente del uso de fármacos
antipsicóticos (11).

El incremento en la mortalidad asociada a patología cardiovascular se asocia a un

incremento en la prevalencia del síndrome metabólico, teniendo en cuenta que existe un
riesgo cuatro veces mayor de presentar síndrome metabólico entre los pacientes con
esquizofrenia que en la población general (12) y se calcula que aproximadamente la
mitad de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia pueden presentar el síndrome
metabólico (13).

En la actualidad existe una creciente evidencia de que la esquizofrenia es per se,

independiente del tratamiento antipsicótico y del estilo de vida, un factor de riesgo para
el desarrollo de patologías metabólicas. Durante décadas se ha estudiado la asociación de
patología psiquiátrica grave y alteraciones del metabolismo de la glucosa, incluso antes de
la introducción de los tratamientos farmacológicos con antipsicóticos (14, 15). Existen

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estudios que objetivan una mayor prevalencia de diabetes tipo II (entre 19% y 31%) en
familiares de pacientes con diagnostico de esquizofrenia (16). Otro estudio (17) mostró un
15% de prevalencia de alteraciones del metabolismo de la glucosa en ayunas, así como
mayores niveles de insulina en ayunas y mayor resistencia a la insulina. A su vez también
se ha descrito una mayor adiposidad intra-abdominal en pacientes con un primer episodio
psicótico sin tratamiento (18).Todos estos datos apoyan la hipótesis de una susceptibilidad
genética compartida entre la esquizofrenia y las patologías metabólicas, así como la
posibilidad de que la esquizofrenia sea la representación a nivel cerebral de una patología
global.

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4.4 Factores de Riesgo Cardiovascular

Existe una estrecha relación cercana entre las alteraciones metabólicas y las patologías
cardiovasculares, cuyos altos niveles de incidencia en pacientes diagnosticados de
esquizofrenia están asociados con una elevada prevalencia de obesidad, dislipemia,
diabetes, hipertensión y adicción a la nicotina.

A su vez, con la progresiva hegemonía de los antipsicóticos de segunda generación en el

tratamiento de la esquizofrenia, existe una preocupación creciente por el posible perfil de
efectos secundarios metabólicos de los mismos, que incrementa a su vez el ya de por sí
elevado riesgo de patología cardiovascular que presentan estos pacientes.

4.4.1 Síndrome Metabólico

El síndrome metabólico es una combinación de los factores de riesgo más importantes
para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares: diabetes e incremento de los niveles
de glucosa en sangre en ayunas, obesidad abdominal, niveles de colesterol elevados e
incremento de la presión arterial (49, 50).

Se estima que alrededor del 20% de la población mundial adulta tendría factores de
riesgo suficientes para ser diagnosticada de síndrome metabólico, lo que confiere una
probabilidad tres veces mayor de padecer un infarto de miocardio o un infarto cerebral y
dos veces mayor de fallecer que el resto de la población y cinco veces mayor de
desarrollar diabetes tipo II (51, 52).

El síndrome metabólico está conduciendo a un incremento de las enfermedades

cardiovasculares y de la diabetes tipo II. De manera paralela se esta desarrollando un
esfuerzo a nivel médico y económico para identificar a los individuos con este síndrome
para que intervenciones sobre el estilo de vida y tratamiento profilácticos puedan
prevenir el desarrollo de diabetes y problemas cardiovasculares.

Se han establecido una serie de criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico. Los
más usados son los de la Organización Mundial de la Salud (WHO), el grupo europeo para
el estudio de la resistencia a la insulina (EGIR) y el programa nacional para la educación
sobre el colesterol – Tercer panel del tratamiento del adulto (NCEP-ATP-III) (53, 54, 55). A
pesar de ciertas diferencias en las cifras de corte, el acuerdo es unánime en los
componentes esenciales del síndrome metabólico: obesidad, resistencia a la insulina,
dislipemia e hipertensión arterial.

El consenso de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) reconoce que es necesaria

una unificación de criterios plasmada en una herramienta diagnóstica fácil de usar en la
práctica clínica diaria, que no se base en medidas sólo accesibles para grupos de
investigación. La definición de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) combina las
necesidades de clínicos e investigadores, asociando a su vez una serie de criterios
adicionales para estudios epidemiológicos y otras investigaciones.

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Las causas que subyacen al síndrome metabólico siguen siendo un reto para los expertos,
pero tanto la resistencia a la insulina como la obesidad abdominal, son considerados
factores importantes. Las variables genéticas, la inactividad física, la edad, un estado pro-
inflamatorio y los cambios hormonales pueden también tener un efecto causal pero son
más dependientes del tipo de grupo étnico.

La resistencia a la insulina, aparece cuando las células comienzan a ser menos sensibles a
la acción de esta hormona, incrementando los niveles de glucosa en sangre y produciendo
de manera secundaria un aumento de la secreción de insulina por las células Beta del
páncreas. Cuando el páncreas es incapaz de producir suficiente insulina, la persona
mantiene un estado permanente de hiperglicemia que determinará posteriormente
criterios de diabetes tipo II.

La obesidad abdominal está asociada también con la resistencia a la insulina y el síndrome

metabólico. Contribuye al desarrollo de hipertensión, niveles elevados de colesterol,
hiperglicemia, niveles bajos de HDL-c e incrementa de manera independiente el riesgo de
patología cardiovascular (56, 57). El exceso de grasa en el abdomen, medido en forma de
perímetro abdominal, es más indicativo de síndrome metabólico que el índice de masa
corporal (58, 59, 60).

Según la IDF (cuyos criterios diagnósticos han sido utilizados en estudios recientes), para el
diagnostico de síndrome metabólico, debe presentar los siguientes factores:

• Obesidad abdominal (definida como perímetro abdominal superior a

determinados valores, que varían dependiendo del grupo étnico. Varones
caucásicos con valores superiores a 94 cm y mujeres superior a 80 cm). Si el
índice de masa corporal (IMC) es superior a 30 kg/m2 puede presuponerse
obesidad central y no se requiere perímetro abdominal. En USA, según criterios
ATP-III, se considera obesidad abdominal con valores superiores a 102 cm en
varones y superiores a 80 cm en mujeres.

Asociado a dos de los cuatro factores siguientes:

• Incremento del nivel de triglicéridos (>150 mg/dl, 1,7 mmol/L) o tratamiento

especifico para este tipo de dislipemia.
• Disminución de los niveles de colesterol-HDL, menor de 40 mg/dl (1,03 mmol/L)
en varones y menor de 50 mg/dl (1,29 mmol/L) en mujeres o tratamiento
específico para esta dislipemia.
• Incremento de tensión arterial, sistólica superior o igual a 135 mmHg o
diastólica superior o igual a 85 mmHg, o tratamiento antihipertensivo.
• Niveles plasmáticos de glucosa en ayunas, superior a 100 mg/dl (5,6 mmol/L) o
diagnostico previo de diabetes tipo II. Si presenta estos niveles la realización de
test de tolerancia oral a la glucosa.

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4.4.2 Obesidad
La obesidad es en sí, un factor de riesgo independiente para el desarrollo de patología
cardiovascular (19). El índice de masa corporal (IMC) y en concreto el perímetro
abdominal, son indicadores del incremento en la adiposidad, factor clave en las patologías
cardiovasculares y el síndrome metabólico (20). La distribución de la grasa en el cuerpo,
en concreto la adiposidad visceral, incrementa el riesgo de dislipemia, intolerancia a la
glucosa, y patología cardiovascular (20). Un estudio europeo ha demostrado que un
73,6% de los individuos diagnosticados de esquizofrenia presentaban criterios IDF de
síndrome metabólico para obesidad abdominal (varones con perímetro mayor de 94 cm y
mujeres mayor de 80 cm) (2).

El incremento de peso es un efecto secundario de los antipsicóticos de segunda

generación que ha sido descrito de manera consistente (21). De todas formas el
incremento de peso es diferente según el tipo de antipsicótico empleado (considerando
incremento de peso significativo, un 7% del peso basal, según la FDA). El mayor
incremento de peso lo encontramos en los pacientes en tratamiento con clozapina y
olanzapina, mientras que los pacientes en tratamiento con aripiprazol y ziprasidona
presentan los incrementos menores, risperidona y quetiapina ocupan una posición
intermedia entre ambos valores (22).

4.4.3 Diabetes
Cada año, 3,2 millones de personas fallecen en el mundo por complicaciones asociadas a
la diabetes. En áreas con elevada incidencia (Pacifico y Oriente Medio) una de cada
cuatro muertes en adultos entre 35 y 64 años esta asociada a esta enfermedad.

La Diabetes tipo II (90% del total de diagnósticos de diabetes) se ha convertido en una de

las principales causas de muerte y enfermedad prematura, debido al incremento de
enfermedades cardiovasculares, responsables del 80% de la morbimortalidad diabética
(23, 24).

La estimación de que la prevalencia actual de diabetes se duplicará para el año 2025,

implica un incremento paralelo de la mortalidad cardiovascular y un importante impacto
en el gasto sanitario.

Se ha objetivado que los pacientes con primeros episodios psicóticos y sin tratamiento
farmacológico previo ya presentan alteraciones del metabolismo de la glucosa (17), lo que
implicaría una mayor necesidad de control metabólico en estos pacientes y un estudio
individual de cada caso en relación al tratamiento antipsicótico.

Numerosos estudios han sido desarrollados para investigar las alteraciones del
metabolismo de la glucosa asociadas a los antipsicóticos atípicos. El mecanismo de acción
todavía es objeto de controversia. Algunos autores postulan que está asociado al
incremento ponderal y por tanto mediado por la resistencia periférica a la insulina (20).
Mientras que otros defienden una hipótesis mediada por alteraciones a nivel de la
neurotransmisión del sistema nervioso central y del metabolismo sistémico (25). Los

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10
resultados de estos estudios confieren al tratamiento con olanzapina y clozapina los
niveles de mayor riesgo para el desarrollo de alteraciones de la glucosa y diabetes tipo II,
mientras que risperidona y quetiapina presentaban un riesgo menor (26).

4.4.4 Dislipemia
Niveles elevados de colesterol total, LDL-c (lipoproteína del colesterol de baja densidad) y
triglicéridos son importantes factores de riesgo independientes para el desarrollo de
enfermedades cardíacas. Igualmente, bajos niveles de HDL-c (lipoproteína del colesterol
de alta densidad) también se asocia con incremento del riesgo de patología cardiaca (27)
y mal pronóstico evolutivo tras un infarto cardíaco (28).

El estudio de las alteraciones lipídicas en pacientes con psicosis ha sido menos valorado
que la obesidad o la diabetes, por lo que el significado clínico de la dislipemia está
asociado, aparte al incremento del riesgo cardiovascular, al infradiagnóstico en pacientes
con psicosis (29) y a los bajos índices de tratamiento (30). Diversos estudios han evaluado
el riesgo de desarrollo de dislipemia con el tratamiento antipsicótico (31) mostrando que
olanzapina se encuentra asociada a una mayor prevalencia de dislipemia, no siendo así
con risperidona. El estudio CATIE demostró que el inicio de tratamiento con olanzapina
estaba más asociado a dislipemia que cualquier otro antipsicótico (32), mientras
risperidona y ziprasidona se asociaban a mejoría en los niveles de lípidos.

4.4.5 Tabaquismo
El consumo de tabaco es un factor de riesgo cardiovascular totalmente establecido (33),
sobre todo en pacientes con obesidad asociada a falta de ejercicio o con diabetes (34). El
hecho de dejar de fumar constituye por sí solo una reducción del riesgo cardiovascular de
un 50%.

La prevalencia del tabaquismo en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia es del 70-

85%, destacando que entre el 20 y 40% fuman más de 30 cigarrillos al día y extraen más
nicotina por cigarrillo por realizar inhalaciones más prolongadas (35).

4.4.6 Hipertensión
Según datos globales, el 30% de la población general tiene a los niveles de tensión
arterial elevada y lo desconoce, y más del 40% de los que han sido diagnosticados de
hipertensión arterial no siguen el tratamiento (36).

La prevalencia de hipertensión arterial en pacientes esquizofrénicos según el estudio

CATIE es del 27% (37) comparado con el 17% de la población general según el estudio
NHANES III. Aunque la situación se agrava en los pacientes que presentan de manera
conjunta alteraciones de la glucosa e hipertensión, dada la necesidad de mantener los
niveles de tensión arterial por debajo de 130/80 mmHg (36, 38).

En España, los datos aportados por el estudio RICAVA, muestran que aproximadamente
el 25% de los pacientes con psicosis presentan criterios de hipertensión arterial, el 85%

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de los casos son detectados tras el ingreso hospitalario y de los pacientes diagnosticados el
69% ya estaban en tratamiento antes del ingreso hospitalario.

4.4.7 Hiperprolactinemia
El incremento de los niveles de prolactina es un efecto secundario habitual de numerosos
antipsicóticos. Los datos obtenidos mediante estudios de imagen respecto a haloperidol,
indican que un bloqueo del receptor D2 del 72% o superior es suficiente para aumentar
los niveles de prolactina (39). La hiperprolactinemia da lugar a diferentes manifestaciones
clínicas: alteraciones de la esfera sexual, menstruaciones irregulares, disfunción del
sistema inmune, incremento del peso, ginecomastia y galactorrea.

El problema de la osteoporosis hipogonadal inducida por la hiperprolactinemia ya había

sido descrito (40), pero es en los últimos años cuando se está estudiando el alarmante
descenso en la densidad mineral ósea de mujeres premenopáusicas tratadas con
antipsicóticos (41), con el consecuente incremento de la morbilidad.

Los efectos secundarios en la esfera sexual de la hiperprolactinemia son prevalentes, con

frecuencias estimadas entre el 50% y el 65% (42, 43) con el consecuente riesgo de
abandono terapéutico.

Los niveles de prolactina están directamente relacionados con los premenopáusicos de los
niveles elevados de estrógenos. En mujeres se ha asociado a un efecto protector para el
desarrollo de patología cardiovascular (44), lo que sugiere que los niveles disminuidos de
estrógenos por la hiperprolactinemia aumentarían el riesgo de patología cardiovascular.

La acción de la prolactina sobre las citoquinas pro-inflamatorias e interleuquinas (IL-2) ha

sido descrita (45), aunque no existen estudios que determinen alteraciones concretas
sobre la hiperprolactinemia.

Niveles elevados de prolactina han sido identificados como factor de riesgo para el
desarrollo de cáncer de mama (46). Aunque los estudios realizados sobre la prevalencia
de cáncer de mama en pacientes con psicosis con hiperprolactinemia secundaria al
tratamiento no han sido concluyentes (47, 48).

4.4.8 Esquizofrenia
En la actualidad existe una creciente evidencia de que la esquizofrenia es per se,
independientemente del tratamiento antipsicótico y del estilo de vida, un factor de riesgo
para el desarrollo de patologías metabólicas. Durante décadas se ha estudiado la
asociación de patología psiquiátrica grave y alteraciones del metabolismo de la glucosa,
incluso antes de la introducción de los tratamientos farmacológicos con antipsicóticos
(47,48). Existen estudios que objetivan una mayor prevalencia de diabetes tipo II (entre
19% y 31%) en familiares de pacientes con diagnostico de esquizofrenia (49). Otro
estudio (50) mostró un 15% de prevalencia de alteraciones del metabolismo de la glucosa
en ayunas, así como mayores niveles de insulina en ayunas y mayor resistencia a la

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insulina. A su vez también se ha descrito una mayor adiposidad intra abdominal en
pacientes con un primer episodio psicótico sin tratamiento (51).Todos estos datos apoyan
la hipótesis de una susceptibilidad genética compartida entre la esquizofrenia y las
patologías metabólicas, así como la posibilidad de que la esquizofrenia sea la
representación a nivel cerebral de una patología global.

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4.5 Recomendaciones para Asesoramiento, Monitorización y
Control del Riesgo Cardiovascular y Metabólico

En la actualidad el tema de la prevención y control de los factores de riesgo

cardiovascular está generando un importante debate sobre los roles a seguir por los
diversos estamentos implicados (61).

A su vez es necesario destacar el importante rol de enfermería, la parte del equipo

multidisciplinar más vinculada al paciente, a la hora de garantizar la salud física del mismo.

El psiquiatra dado su privilegiada posición de contacto con el paciente que sufre de

esquizofrenia, debe convertirse en el garante principal, no sólo de su salud mental sino
también de su salud física. El psiquiatra debe recordar tanto al paciente como a su
familia, la necesidad de realizarse chequeos médicos periódicos, así como interesarse por
su estilo de vida y proponer hábitos de vida saludables.

La monitorización de los parámetros metabólicos es necesaria para una correcta

valoración del tratamiento antipsicótico a utilizar, por lo que el psiquiatra debe tomar
parte activa en las evaluaciones analíticas.

Se han establecido por este motivo diferentes protocolos de actuación en el caso de la

salud física del paciente esquizofrénico.

En España destaca el “Consenso de salud física del paciente con esquizofrenia”

promovido por la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica y la Sociedad Española de
Psiquiatría, que se articula sobre 10 puntos para la salud física (Tabla 1).

En relación a este consenso se elaboró un protocolo de monitorización en el paciente con

esquizofrenia, presentado en el 15 Congreso Europeo de Psiquiatría, celebrado en
Madrid, en marzo de 2007 (Tabla 2).

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4.6 Proyecto ECAFH. Estudio del Circuito Asistencial
(de la Esquizofrenia): Farmacia Hospitalaria

El proyecto ECAFH, análisis descriptivo del circuito asistencial de la esquizofrenia en

España desde la farmacia hospitalaria. El proyecto está basado en una encuesta de
opinión realizada en el 2006 entre farmacéuticos hospitalarios y psiquiatras para valorar
las características de la adherencia a los tratamientos de los pacientes con esquizofrenia y
el papel que los servicios de Farmacia Hospitalaria tienen al respecto, a través de la
información sobre el control y seguimiento de los pacientes. El estudio incluyó las
opiniones de 37 farmacéuticos hospitalarios (35 centros) y 36 psiquiatras (34 centros
hospitalarios) de 14 comunidades autónomas.

Destacar que un 41,4% de los farmacéuticos hospitalarios manifestaban que en su centro

no se realizaba desde la farmacia seguimiento o control alguno del paciente con psicosis,
mientras que el 61,7% de los psiquiatras refería que en su centro farmacia no realizaba
seguimiento alguno.

Las razones son variadas, la principal es la inexistencia de reglamentación interna al

respecto pero también por falta de atención especializada y por falta de recursos. Sin
embargo, aproximadamente el 77% de los entrevistados valoraban la comunicación
entre psiquiatría y farmacia hospitalaria como buena.

Sorprende que un 50% de los farmacéuticos consideren que la adherencia al tratamiento

mejoraría mucho si existiese un plan específico desde la farmacia hospitalaria, mientras
que solo un 18% de los psiquiatras lo consideran relevante.

Tanto los psiquiatras como los farmacéuticos, coinciden en que la falta de adherencia
esta motivada principalmente por la falta de conciencia de enfermedad, los efectos
secundarios del tratamiento (siendo los neurológicos y metabólicos los considerados mas
frecuentes), y la falta de información del paciente sobre los fármacos.

Es preciso mejorar los sistemas y recursos de información disponibles, sobre todo en lo

referente a la información destinada al paciente y familiares, impulsando una
colaboración entre psiquiatría y farmacia hospitalaria a la hora de informar sobre
interacciones, precauciones y efectos adversos de los fármacos.

El desarrollo de nuevos antipsicóticos con mejores perfiles de tolerancia y dosificación

(“una vez al día”) permitirían estrategias destinadas a mejorar el cumplimiento del
paciente y la eficiencia de los tratamientos. Reforzar el papel de la farmacia hospitalaria
en el tratamiento del paciente esquizofrénico puede ser de suma importancia y gran
eficacia en la lucha contra la enfermedad.

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4.7 Resumen de Puntos Clave

• Los factores de riesgo cardiovascular son el principal responsable del

incremento de la morbimortalidad en la esquizofrenia comparado con la
población general.

• Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan una mayor

prevalencia que la población general de obesidad, diabetes, dislipemia,
hipertensión y hábito tabáquico.

• Diversos estudios han demostrado que la esquizofrenia en sí, es un factor de

riesgo independiente para el desarrollo de patologías metabólicas.

• Dadas las características del paciente con psicosis y el uso necesario de

fármacos antipsicóticos, la salud física del paciente, así como las actuaciones
relacionadas con la detección y tratamiento de los factores de riesgo, han de
ser consideradas como una prioridad.

• Desde el ámbito hospitalario se han promovido intervenciones multidisciplinares

para mejorar la adherencia terapéutica del paciente, así como la vinculación de
los servicios de farmacia hospitalaria en el seguimiento de los pacientes.

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16
4.8 Bibliografía

1. Suvisaari JM, Saarni S, Perälä J, et al. Metabolic syndrome among persons with
schizophrenia and other psychotic disorders in a general population survey. J Clin
Psychiatry 2007;68(7):1045-55.

2. De Hert M, Van Winkel R, Van Eyck D, et al. Prevalence of diabetes, metabolic

syndrome and metabolic abnormalities in schizophrenia over the course of the
illness: a cross-sectional study. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2006;2:14-23.

3. Newman SC, Bland RC. Mortality in a cohort of patients with schizophrenia: a

record linkage study. Can J Psychiatry 1991;36(4):239-45.

4. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, et al. Practice guideline for the treatment of
patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry 2004;161:1-56.

5. Jeste DV, Gladsjo JA, Lindamer LA, et al. Medical comorbidity in schizophrenia.
Schizophrenia Bull 1996;22:413-30.

6. Brown S, Birtwistle J, Roe L, et al. The unhealthy lifestyle of people with

schizophrenia. Psychol Med 1999;29:697-701.

7. Mortensen PB, Juel K. Mortality and causes of death in schizophrenic patients in

Denmark. Acta Psychiatr Scand 1990;81:372-7.

8. Brown S. Excess mortality of schizophrenia. A meta-analysis. Br J Psychiatry

1997;171:502-8.

9. Casey DE. Metabolic issues and cardiovascular disease in patients with psychiatric
disorders. Am J Med 2005;118(Suppl 2):15S-22S.

10. Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, et al. Prediction of coronary heart disease using
risk factor categories. Circulation 1998;97(18):1837-47.

11. Davidson M. Risk of cardiovascular disease and sudden death in schizophrenia. J Clin
Psychiatry 2002;63(Suppl 9):5-11.

12. Saari KM, Lindeman SM, Viilo KM, et al. A 4-fold risk of metabolic syndrome in
patients with schizophrenia: the Northern Finland 1966 Birth Cohort study. J Clin
Psychiatry 2005;66(5):559-63.

13. Casey DE, Haupt DW, Newcomer JW, et al. Antipsychotic-induced weight gain and
metabolic abnormalities: implications for increased mortality in patients with
schizophrenia. J Clin Psychiatry 2004;65(Suppl 7):4-18; quiz 19-20.

Autores: Prof. Dr. Miguel Bernardo Arroyo & Dr. Clemente García Rizo
17
14. Meduna LJ, Gerty FJ, Urse VG. Biochemical disturbances in mental disorders. Arch.
Neurol. Psychiatry 1942;47:38-52.

15. Braceland FJ, Meduna LJ, Vaichulis JA. Delayed action of insulin in schizophrenia. Am
J Psychiatry 1945;102:108–10.

16. Mukherjee S, Schnur DB, Reddy R. Family history of type 2 diabetes in schizophrenic
patients. Lancet 1989;1:495.

17. Ryan MC, Collins P, Thakore JH. Impaired fasting glucose tolerance in first-episode,
drug-naive patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2003;160:284-9.

18. Thakore JH, Mann JN, Vlahos I, et al. Increased visceral fat distribution in drug-naive
and drug-free patients with schizophrenia. Int J Obes Relat Metab Disord
2002;26:137-41.

19. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, et al. Obesity as an independent risk factor
for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham
Heart Study. Circulation 1983;67:968-77.

20. Lean MEJ, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for indicating
need for weight management. BMJ 1995;3111:158-61.

21. Newcomer JW. Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a

comprehensive literature review. CNS Drugs 2005;19(suppl. 1):1-93.

22. Newcomer JW, Haupt DW. The metabolic effects of antipsychotic medications. Can
J Psychiatry 2006;51:480-91.

23. Diabetes Atlas, second edition, International Diabetes Federation.

24. UKPDS Group UK prospective diabetes study 17: A nine year update of a
randomized controlled trial on the effect of improved metabolic control on
complications in non insulin dependent diabetes mellitus. Ann Intern Med 1996;
124:136-45.

25. Haupt DW, Newcomer JW. Abnormalities in glucose regulation associated with
mental illness and treatment. J Psychosom Res 2002;53(4):925-33.

26. Newcomer JW, Rasgon N, Craft S, et al. Insulin resistance and metabolic risk during
antipsychotic treatment. Presented at the 158th annual meeting of APA; may 21-
26, 2005; Atlanta, Ga.

Autores: Prof. Dr. Miguel Bernardo Arroyo & Dr. Clemente García Rizo
18
27. National Cholesterol Education Program (NCEP) Third report of the NCEP Expert
Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults
(Adult Treatment Panel III). Circulation 2002;106:3143-21.

28. Saito D, Shiraki T, Oka T, et al. Risk factors indicating recurrent myocardial
infarction after recovery from acute myocardial infarction. Circ J 2002;66:877-80.

29. Meyer JM, Koro CE. The effects of antipsychotic therapy on serum lipids: a
comprehensive review. Schizophr Res 2004;70:1-17.

30. Redelmeier DA, Tan SH, Booth GL. The treatment of unrelated disorders in patients
with chronic medical diseases. N Engl J Med 1998;338:1516-20.

31. Koro CE, Fedder DO, L’Italien GJ, et al. An assessment of the independent effects
of olanzapine and risperidone exposure on the risk of hyperlipidemia in
schizophrenic patients. Arch Gen Psychiatry 2002;59:1021-6.

32. Lieberman JA, Stroup TS, McEnvoy JP, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in
patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353:1209-23.

33. Benowitz NL, Hansson A, Jacob P. Cardiovascular effects of nasal and transdermal
nicotine and cigarette smoking. Hypertension 2002;39:1107-12.

34. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical

practice. British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British
Hypertension Society, endorsed by the British Diabetic Association. Heart
1998;80(Suppl 2):S1-29.

35. Goff DG, Cather C, Evins AE, et al. Medical morbidity and mortality in schizophrenia:
Guidelines for psychiatrists. J Clin Psychiatry 2005;66:2:183-94.

36. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289: 2560-72.

37. Goff DC, Sullivan LM, McEvoy JP, et al; A comparison of ten-year cardiac risk
estimates in schizophrenia patients from the CATIE study and matched controls
Scizophr Res 2005;80:19-32.

38. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and

diabetes. J Clin Psychiatry 2004;65: 267-72.

39. Kapur S, Zipursky R, Jones C, et al. Relationship between dopamine D(2) occupancy,
clinical response, and side effects: a double-blind PET study of first-episode
schizophrenia. Am J Psychiatry 2000;157(4):514-20.

Autores: Prof. Dr. Miguel Bernardo Arroyo & Dr. Clemente García Rizo
19
40. Klibanski A, Greenspan SL. Increase in bone mass after treatment of
hyperprolactinemic amenorrhea. N Engl J Med 1986;315(9):542-6.

41. O'Keane V, Meaney AM. Antipsychotic drugs: a new risk factor in osteoporosis in
young women with schizophrenia? J Clin Psychopharmacol 2005;25(1):26-31.

42. Knegtering H, Van der Moolen AE, Castelein S, et al. What are the effects of
antipsychotics on sexual dysfunctions and endocrine functioning?
Psychoneuroendocrinology 2003;28(Suppl 2):109-23.

43. Knegtering R, Castelein S, Bous H, et al. A randomized open-label study of the

impact of quetiapine versus risperidone on sexual functioning. J Clin
Psychopharmacol 2004;24(1):56-61.

44. Schenck-Gustafsson, K. Risk factors for cardiovascular disease in women:

assessment and management. Eur Heart J 1996;17(Suppl D):1-8.

45. Pellegrini I, Lebrun JJ, Ali S, et al. Expression of prolactin and its receptor in human
lymphoid cells. Mol Endocrinol 1992;6:1023-31.

46. Adams JB. Human breast cancer: concerted role of diet, prolactin and adrenal C19-
delta 5-steroids in tumorigenesis. Int J Cancer 1992;50:854-8.

47. Halbreich U, Shen S, Panaro V. Are chronic psychiatric patients at increased risk for
developing breast cancer? Am J Psychiatry 1996;153:559-60.

48. Dalton SO, Johansen C, Poulsen AH, et al. Cancer risk among users of neuroleptic
medication: a population-based cohort study. Br J Cancer 2006;95(7):934-9.

49. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The
metabolic syndrome a new worldwide definition. Lancet 2005;366:1059-62.

50. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome-a new world-wide definition. A
Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med
2006;23(5):469-80.

51. The metabolic syndrome. Diabetes Voice 2006;51:(Special issue).

52. Stern M, Williams K, Gonzalez-Villalpando C et al. Does the metabolic syndrome

improve identification of individuals at risk of type 2 diabetes and/or cardiovascular
disease? Diabetes Care 2004;27(11):2676-81.

53. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes

mellitus and its complications. Report of a WHO consultation 1999.

Autores: Prof. Dr. Miguel Bernardo Arroyo & Dr. Clemente García Rizo
20
54. Executive summary of the Third Report of The National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high
blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.

55. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO
consultation. Diabetic Medicine 1999;16:442-3.

56. Hu G, Qiao Q, Tuomilehto J et al. Plasma insulin and cardiovascular mortality in non-
diabetic European men and women: a meta-analysis of data from eleven
prospective studies. The DECODE Insulin Study Group. Diabetologia 2004;47:1245-
56.

57. Carey VJ, Walters EE, Colditz GA, et al. Body fat distribution and risk of noninsulin-
dependent diabetes in women: the Nurses’ Health Study. Am J Epidemiol
1997;145:614-19.

58. Ohlson LO, Larsson B, Svardsudd K et al. The influence of body fat distribution on
the incidence of diabetes mellitus: 13.5 years of follow-up of the participants in the
study of men born in 1913. Diabetes 1985;34:1055-8.

59. Rexrode KM, Carey VJ, Hennekens CH, et al. Abdominal adiposity and coronary
Herat disease in women. JAMA 1998;280:1843-8.

60. Pouliot MC, Després JP, Lemieux S, et al. Waist circumference and abdominal
sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose
tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J
Cardiol 1994;73:460-8.

61. Wright CA, Osborn DP, Nazareth I, et al. Prevention of coronary heart disease in
people with severe mental illnesses: a qualitative study of patient and professionals’
preference for care. BMC Psychiatry 2006,6:16-27.

Autores: Prof. Dr. Miguel Bernardo Arroyo & Dr. Clemente García Rizo
21
Anexo. Tablas y Figuras

Tabla1. Consenso de Salud Física del Paciente con Esquizofrenia

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Tabla2. Protocolo de monitorización en el paciente con esquizofrenia

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