La salud pete Cent Fecha de impresicn: jueves 19 de noviembre de 2020 (12:18 p.m), Formulario de inscripcién o reactivacion. PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD. FORMULARIO DE INSCRIPCION © REACTIVAGION EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD - REPS. lcompetencias lPara uso exclusive de la Secretaria de Salud Departamental o Distrital o la Entidad que tenga a cargo dichas 1. coago de Prestador Panel fe Fecne Roscacon dol restora ETS Wo. Rawieacon cio de Sede a Ieee les a eee ke ke be = Fecha Venominto pals Edad Teor de Sele, que rela hsctpcin en el REPS'SECRETARIADISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA, A. IDENTIFICACION DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD. chase presto RorESIONAL NOEPENOENTE Nee pos dl Proesina ca lindapendenente o Razbn Social del Prestador sii casei baatctnh }10. Tipo de ident im 4. Nimero de identRcacién —_|'2 Diao de Je persona. }14. Naturah ica ino de erteacin 1, Nimrod [2.0.96 % Is rend aa. [ceoux0e cuonoanin —_hoverseas0 b forum lprvana 5. Sito Wad I [Unteacién det Profesional independiente o de la Sede Adminlatrativa del Prestador de Servicios de Salud is. Depanareno [7 mrcino fe. reas fosorane Jaocota lease essumeener reson Fax 3. Caea acini ry 1007 gmat com fsprsertarte Lage kz riner Ageco Sago Apolo Pra Nabe fs Sep Nani bs. Tp overtone Nomar de eran Fame ge vrei Traine do vrcumsin wnranunoo, | [hte de contin Face aco ta de Coetiin fr. nine de Ae Saers Ended gn ode [x cused ae npescin fretadoresPubicos rr Torta [set rion Empresa Soc dl xno ESE frestadores Privadon 6 Mxtos a, Prestaor Prvade 6a JpRIVAD0 frestadoresinigenae fo, Prestacor naigenaB. DATOS DE LA SEDE DE PRESTAGION DE SERVICIOS DE SALUD. p Departamento 41. Municip Jez, conto Pottoso rs Es Sede Prinoal? es. Nombre de a Sede JOnICA ALEJANDRA MOSCOSO CASALLAS, 1S. Zona 6. Baro 7 Deccin JRBANA feosa centRo’ [cae 6ssuR 900.07 12. Ttseno 9. Fax 50. careo elecvinico 880605 Jreninancras01007@@gmat eam kei. nombre det Drecor, Gert o Responsatie [Hora de tenon, Fiznorano de sncsin de a Sede Prestaor de Serie e Sai. a MT C. CAPACIDAD INSTALADA POR GRUPOS. Es capocisacinstain extadetibida on CAMAS, CAMILLAS, CONSULTORIOS, SALAS, SILLAS Y AVBULANCIAS. = a4 [airm ans Sas E DETALLE AMBULANGHS, Nou econ ego pra mere cpa ace de lnc Sree ke reine ano ee 1D. MEDICO(S) ESPECIALISTA(S) PARA SERVICIOS DE TRASPLANTE Y ONCOLOGO EN HOSPITALIZACION. 3, Mécio(s) Especatsia(s) swede dl prestadorno esta dacarande sorvicios de rasplant, ni de hositalzcién onclopca. E, SERVICIOS OFRECIDOS EN LA SEDE. NAA» MODALOAD INTRAMURAL AMBULATORIA I» MOORLOAD TAMURA. HOSPTALARA EM > HODALDACETRAMURAL MOM. MED > MOORUOADEXTRAMURALDOMICLIARIA ——1AEO-> MOOALDAD'EXTRAMLRAL OTRAS. TCR: > MOOALOADTELEMEDICNA CEKTROREFERENGIA NTR» MODALDAD TELEMEDICNA INSTITUCION REMSERA C8 cOMPLENDID BAA LoM.> coum e040 MEDIA A> couPeesoA ATA ‘euro _[ coo SERVICIO win | mitt [owen | eo [eo [ror] wre] co [om [caw Jconsucra JSONSATA Jour [ooroweria st |No Jyo Jxo wo uo uo Js xo no ‘SERVICIOS RESOLUCION 3100.06 2010. NOTA: EL DILIGENCIAMIENTO EN EL APLICATIVO Y LA PRESENTACION DE ESTE FORMULARIO A LA SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL 0 DISTRITAL 0 LA ENTIDAD QUE TENGA A CARGO DICHAS COMPETENCIAS, NO APLICA COMO HABILITACION DE SERVICIOS, RADIQUE EL FORMULARIO DE INSCRIPCION 0 REACTIVACION Y ANEXE LOS DOCUMENTOS COMO SE MENCIONA EN LAS RESOLUCIONES 2003 DE 2014 6 3100 DE 2019, SEGUN CORRESPONDA. SI DESEA MAYO INFORMACION SOBRE LA INSCRIPCION O REACTIVACION DIRIJASE A LA SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL 0 DISTRITAL O LA ENTIDAD QUE TENGA A CARGO DICHAS COMPETENCIAS, QUIEN TIENE LA FACULTAD DE BRINDARLE ASISTENCIA TECNICA, SEGUN LO DEFINIDO EN EL DECRETO 780 DE 2016, ARTICULO 2.5.1.2.3. NUMERAL 3. “ATENCION**: REVISE TODA LA INFORMACION QUE SE ENCUENTRA EN ESTE DOCUMENTO: DATOS DEL PRESTADOR, SEDE(S), SERVICIO(S) Y TENGA EN CUENTA LA CAPACIDAD INSTALADA CON SUS CANTIDADES QUE ESTA REGISTRANDO EN ESTE FORMULARIO DE INSCRIPCION O REACTIVACION.MONICA ALEJANDRA NOSCOSO CASALLAS, DEgLARG GUE ES VERAZ Y QUE CUMPLO CON Los REQUIsrfoS v/c VIGENTE PARA LA HABILITACION DE SERVICIOS DE SA\ INFORMACION PRESENTADA EN ESTE FORMULARIO IES DEFINIDOS EN LA REGLAMENTACION LEGAL m ‘esitnal Independiente CC: 1014216950-MONICA ALEJANDRA MOSCOSO CASALLAS Tipo de identfcacién, Numero de identficahién, Nombres y Apelidos del Representante Legal o Profesional independiente Lo ants ton eran ome ers formar Rag Exp a Prestadores Sarna Salud -REPS For mcr 6 Rech Pano te Serio de