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Enfermedad Diarreica aguda-CD
Enfermedad Diarreica aguda-CD
(EDA)
A. CONSIDERACIONES GENERALES:
a. Definición:
Es la presencia de deposiciones más frecuentes de lo habitual,
líquidas o no formadas con duración menor de cinco días. A
menudo se acompaña de vómitos y fiebre.
b. Datos epidemiológicos:
• El 70% de la carga de la enfermedad por diarrea en menores
de 5 años corresponde a diarrea aguda, 10% a diarrea
persistente y 20% a disentería.
• Se estima que sólo el 40% de los casos en Colombia reciben
tratamiento apropiado.
• La enfermedad diarreica es más intensa en los niños
menores de cinco (5) años, especialmente entre los seis (6)
meses y los dos (2) años de edad, teniendo consecuencias
graves en los menores de seis (6) meses.
• La mayoría de las infecciones entéricas son asintomáticas; y
su proporción se incrementa después de los 2 años de edad.
• En promedio, los niños padecen 3.3 episodios de diarrea al
año, pero en algunas áreas pasa de nueve episodios
anuales.
• La causa principal de muerte es la deshidratación, otras
causas de muerte son la disentería, la desnutrición y otras
infecciones graves.
• Más del 90% de las muertes por diarrea ocurren en menores
de 5 años y el 85% de las muertes ocurren en los menores
de un año.
• La frecuencia o el volumen de las deposiciones o vómitos no
ayudan a determinar el estado de hidratación del paciente,
pero indican la intensidad de la enfermedad y deben tenerse
en cuenta para prevenir la deshidratación.
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• La diarrea infecciosa aguda suele ser de evolución limitada y
se resuelve habitualmente para el momento en que el
paciente solicita atención médica. Debido al costo elevado de
coprocultivos y otras pruebas diagnósticas es necesario
seleccionar cuidadosamente a los pacientes afectados por
diarrea aguda que precisan una valoración completa y un
tratamiento antibiótico.
c. Factores de riesgo:
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DIARREAS INFECCIOSAS: MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y
CAUSAS
Mecanismo Ejemplo
• Toxina Bacilus céreus.
preformada. Clostridium perfringes.
1. Staphylococcus aureus.
• Enterotoxina.
Producción Especies de Aeromonas.
de toxinas E. coli enterotoxígenica (12-34%)(1).
Vibrio cholerae (% variable).
• Citotoxina.
Clostridium difficile.
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B. DIAGNÓSTICO:
a. Diarrea simple:
• Cuadro clínico de aumento en frecuencia de deposiciones,
las cuales pueden ser líquidas o no formadas.
• Autolimitada.
• Pocos días de evolución.
• Sin ninguna de las características que la ubiquen en los
demás tipos de diarrea.
• Se logra controlar con las medidas básicas que incluyen
suero oral.
c. Diarrea persistente:
• Se inicia en forma aguda y se prolonga más de 14 días.
• Alrededor del 10% de las diarreas.
• Deteriora el estado nutricional.
• Mortalidad: Ocasiona del 35-50% de muertes por diarrea por:
Deterioro nutricional progresivo.
Estado prolongado de DHT y trastorno hidroelectrolítico.
Sepsis.
• Causas: (Es multifactorial):
Daño de mucosa intestinal
Factores nutricionales:
o Restricción de alimentos durante la diarrea aguda.
o Dilución de la leche en presencia de diarreas.
o Alimentación con leche de vaca.
o Abandono de la lactancia materna.
Sensibilidad a proteína de la leche.
Procesos infecciosos:
o Parásitos (Giardia lamblia, Cryptosporidium Parvum
Ciclospora Cayetanensis, Microsporidios).
o Virales: (rotavirus, adenovirus).
o Bacterianos: (Shigella, Salmonella, E.coli Entero
Adherente (ECEA) E. Coli Entero Agregativa
(ECEAgg), E. Coli Entero Patógena con factor de
adherencia (ECEP).
Sobrecrecimiento bacteriano.
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Desconjugación de ácidos biliares.
Alteración de liberación de hormonas entéricas.
Medicamentos:
o Administración de medicamentos que afectan
motilidad intestinal.
o Uso indiscriminado de antibióticos.
o Uso indiscriminado de medicamentos anti
protozoarios (principalmente Metronidazol).
• Diagnóstico diferencial:
Fibrosis Quística.
Entreropatía perdedora de proteínas.
Síndrome de mala absorción intestinal.
Enfermedad celiaca.
Linfangiectasia intestinal.
Defectos enzimáticos congénitos.
Colon irritable.
Infección VIH/SIDA.
Acrodermatitis enteropática (déficit de Zinc).
• Estudio de laboratorio:
El uso de pruebas de laboratorio dependerá de su
disponibilidad. Algunas de las más útiles son:
Una revisión sistemática reportó que de los casos de
diarrea aguda por rotavirus un 16% presenta leucocitos,
y un 39% sangre oculta en la materia fecal.
Los glóbulos rojos o blancos (leucocitos polimorfo
nucleares) sugieren una infección bacteriana invasora,
como Shigellosis. Los quistes o trofozoitos de Giardia
Lamblia o trofozoitos hematófagos de E. histolytica,
sugieren que pueden ser causa de la enfermedad. Pero
no la confirman.
La búsqueda de trofozoítos de Entamoeba Histolytica
requiere experiencia y procedimientos regulares de
control de calidad para garantizar reportes adecuados;
su ausencia lleva a un sobrediagnóstico de amibiasis.
El aislamiento del patógeno bacteriano en el coprocultivo
es la única forma de determinar la etiología en la
disentería, pero muchas bacterias requieren medios de
cultivo especiales que están disponibles en pocos
laboratorios y sus resultados solo están disponibles
después de varios días lo que limita su utilidad.
El pH de 5.5 y una gran cantidad de sustancias
reductoras en las heces, indican mala absorción.
No se recomiendan exámenes diagnósticos rutinarios de
la materia fecal (leucocitos, sangre oculta, lactoferrina o
coprocultivo).
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d. Cólera:
• Un caso clínico de cólera es cualquier individuo mayor de 5
años que presenta diarrea aguda, acuosa y abundante con o
sin vómito, acompañada de deshidratación rápida y choque
circulatorio (OMS1). Los pacientes con cólera grave a
menudo se quejan de cólicos abdominales y calambres en
los brazos o las piernas por el desequilibrio hidroelectrolítico
asociado a la deshidratación.
• Criterio del laboratorio para el diagnóstico:
Aislamiento de Vibrio cholerae 01 ó 0139 toxigénico de la
materia fecal de cualquier paciente con diarrea.
• Clasificación de casos:
Caso probable es todo caso clínicamente compatible que
se presenta en individuos de cualquier edad residentes
en áreas endémicas (donde el vibrio ha sido aislado en 5
o más muestras humanas o ambientales), o en
individuos mayores de 5 años residentes en áreas sin
evidencia de circulación del Vibrio Cholerae.
Caso Confirmado es el caso probable que cumple con
cualquiera de los siguientes criterios:
o Confirmación por laboratorio. Aislamiento de V.
cholerae de los sero grupos 01 ó O-139 en muestras
de heces o vómitos.
o Nexo epidemiológico. Historia de contacto con un
enfermo de cólera confirmado por laboratorio dentro
de un período de 10 días; o antecedente de
circulación activa del vibrio cólera en el área de
trabajo o residencia del caso.
• Notificado el caso probable de cólera se procede a la
investigación epidemiológica para establecer a la mayor
prontitud las características de la persona afectada, cuándo,
dónde y de qué manera fue infectada, y establecer qué otras
personas pueden estar infectadas.
C. MANEJO:
1. MANEJO DE LA DESHIDRATACIÓN:
El trasporte intestinal acoplado de glucosa, sodio y agua se
mantiene relativamente intacto pese a la diarrea. La composición
de la solución es crítica, pues el líquido absorbido depende de
las concentraciones de sodio y de glucosa y de la osmolaridad.
La máxima absorción se da con concentraciones de sodio entre
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40-90 mmol/L, glucosa entre 110-140 mmol/L (2-2.5 g/dl) y una
osmolaridad cercana a la del liquido intersticial (310 mmol/L).
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d. Valoración de la deshidratación (DHT) clasificación y
conducta:
Los signos clínicos que reflejan la perdida de líquidos se han
agrupado en escala para medir la severidad de la deshidratación,
sin embargo estas escalas tienen limitaciones y su validez no ha
sido comprobada.
PLAN A:
(Para tratar la diarrea en el hogar)
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Explique las 3 reglas para tratar diarrea en el hogar:
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PLAN A
SRO
Sobres/día
Edad después de
Suministrados
Administración C / evacuación
suero oral < 12 meses. 50 - 100 ml. 1-2
(10 ml / Kg). 1 - 10 años. 100 - 200 ml. 1-2
Todo el que
> de 10 años. 4
desee.
Enseñanza, signos de alarma
• (1)Tiene sed más de lo común.
• (1)Tiene la boca seca.
• (1)Tiene los ojos hundidos.
• (1)Orina en poca cantidad.
Educación a los • (2)Hace evacuaciones muy frecuentemente
padres y (más de 4 en una hora).
cuidadores del • (3)Vómito frecuente (más de 3 en una hora).
niño. • (3)Tiene fiebre alta (39.5°C).
• (3)Hace deposiciones con sangre o moco.
• (3)No come ó bebe normalmente.
• (3)Está apático ó débil.
• (3)Tiene distensión Abdominal.
• (3)Se ve muy enfermo.
(1)Cualquiera de estos 4 signos indica que el niño está deshidratado.
(2) Indica que el niño con diarrea empeora.
(3) Indican que el niño con diarrea está gravemente enfermo.
PLAN B:
(Tratamiento institucional con SRO)
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aprender cómo continuarlo en el hogar, después que el paciente esté
rehidratado.
A continuación se hace referencia a las principales actividades a
realizar en el Plan B de tratamiento:
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adecuado, ya sea hidratación con sonda naso-gástrica o
hidratación endovenosa.
• Si el niño normalmente esta siendo amamantado, continúe
con la alimentación al pecho durante la terapia con suero oral
• Si está con alimentación complementaria, reiniciar una vez
esté hidratado.
• Cuando la madre haya aprendido a administrar el suero oral,
y el niño esté bebiendo y esté hidratado, se dará
instrucciones para continuar el tratamiento en el hogar
siguiendo el Plan A de tratamiento. Informarle sobre los
signos de deshidratación que le indican cuándo se debe
acudir a una atención inmediata si no mejora ó si presenta
cualquiera de los signos de alarma anotados en el PLAN A.*
• Verificar, completar el esquema de vacunación.
PLAN B
(Deshidratación leve-moderada)
Algoritmo
Observar continuamente.
Ayudar al familiar a dar el SRO.
EVALUAR EN 4 HORAS
Evaluar en 2 horas.
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PLAN C:
(Tratamiento institucional con líquidos endovenosos (LEV)
¿Puede infundir
LEV?
No Si
¿Presenta: Continuar
Vómito ó Tratamiento.
distensión
abdominal?
Nota: Observar al paciente por
lo menos 6 horas después de
SRO 15-20 hidratado y asegurarse de que
ml/Kg /hora. la madre puede mantenerlo
hidratado y puede alimentarlo.
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PLAN C
(Deshidratación sin shock)
• Cuando fracasa la terapia de rehidratación
oral (TRO).
• Vómito incoercible.
• Diarreas muy abundantes.
• Compromiso del estado de conciencia
causado por medicamentos.
• Íleo u obstrucción intestinal.
Hidratado Deshidratación
Completamente. leve a moderada.
PLAN A PLAN B
Uso de medicamentos:
a. Antibióticos:
• Los antibióticos no son eficaces contra la mayoría de los
microorganismos que causan diarrea y pueden agravar
el cuadro clínico del paciente.
• Su uso indiscriminado puede aumentar la resistencia a los
antibióticos de algunos gérmenes causantes de diarrea. Por
lo tanto, los antibióticos no deben usarse de rutina para
tratar los casos de diarrea.
• Deben usarse sólo para disentería y Cólera.
b. Antiparasitarios:
Deben usarse sólo para:
• Amebiasis: después que el tratamiento de disentería por
Shigella ha fracasado, o en casos en que identifican en los
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trofozoitos de E. histolytica conteniendo glóbulos rojos en su
interior.
• Giardiasis, cuando la diarrea tarda 14 días o más y se
identifican quistes o trofozoitos en heces, o aspirado
intestinal.
c. Antidiarreicos y antieméticos:
No deben usarse nunca.
Amoxacilina:
• Niños: 50 mg/Kg./día, divididos en 3 dosis
diarias durante 5 días.
• Adultos: 500 mg 3 veces al día durante 5
días.
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Metronidazol:
Niños: 30 mg/Kg./día divididos en 3 dosis
durante 5 días (10 días en casos
severos).
Adultos: 750 mg 3 veces al día durante 5 días.
AMIBIASIS (10 días para casos graves).
Tinidazol:
Adultos y niños mayores de 12 años: 4 tabletas
en una sola dosis por 2 días.
Metronidazol:
Niños: 15 mg/Kg./día 3 veces al día durante 5
GIARDIASIS
días.
Adultos: 250 mg 3 veces al día durante 5 días.
1. TRATAMIENTO DE LA DISENTERÍA:
a. Indicación:
La presencia de sangre en las heces puede indicar que se trata
de una diarrea invasiva de origen bacteriano o amebiano, que
puede ameritar de un tratamiento específico con antibióticos o
antiamebianos según el caso.
b. Verificar hidratación:
Se debe verificar si los niños con disentería tienen signos de
deshidratación y se tratarán según lineamientos Plan A, B o C.
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c. Tiempo de tratamiento y seguimiento:
La mayoría de los pacientes con disentería, presentan una
mejoría sustancial después de dos días del inicio del tratamiento
con un anti microbiano eficaz. Estos pacientes deben completar
un tratamiento de cinco días y no requieren de un seguimiento
especial.
d. Seguimiento especial:
• Los pacientes que no presenten una mejoría notoria en dos
días (persiste el compromiso en el estado general y aún hay
sangre en las heces), se les ordenará un nuevo antibiótico
recomendado para Shiguella. Darlo por 5 días. Asegúrese de
descartar amebiasis u otras posibilidades inclusive. Si aún
persiste la sangre inicie metronidazol.
• los que están en alto riesgo de muerte por otras
complicaciones.
• Los niños de alto riesgo:
Menores de un año.
Los desnutridos.
Los que no han recibido alimentación materna.
Los que han estado deshidratados.
Se controlarán permanentemente como pacientes
ambulatorios o se internarán en el hospital.
Los pacientes con desnutrición grave y disentería se
hospitalizarán siempre.
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b. Terapia nutricional:
• La alimentación adecuada es el aspecto más importante del
tratamiento en diarrea persistente.
• Muchos pueden tratarse como pacientes ambulatorios,
algunos requieren hospitalización y deben recibir atención
especializada.
• El aumento de peso es evidencia de un manejo dietético
eficaz, aún antes de que cese la diarrea.
c. Uso de medicamentos:
• Los pacientes con diarrea persistente y con sangre en las
heces o un cultivo de heces positivo para shigella deberán
recibir un antibiótico adecuado para shiguelosis.
• Si el coprocultivo de un caso de diarrea persistente revela
otro patógeno, por ejemplo E. coli entero patógena, deberá
darse un antibiótico al que sea sensible ese agente.
• Si se observan quistes o trofozoitos de Giardia lamblia, o
trofozoítos hematófagos de E. histolítica en las heces o en
líquido intersticial aspirado, podría administrarse un anti
protozoario.
• Sin embargo, la terapia empírica con antibióticos o anti
protozoarios no es beneficiosa y no debe darse; este
tratamiento puede empeorar la enfermedad.
• Así mismo, los antidiarreicos incluyendo los antimotilínicos,
antisecretorios y absorbentes es dudoso que tengan algún
valor en los pacientes y por el contrario, algunos tienen
efectos colaterales graves.
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• Lo esencial en el tratamiento del cólera es la hidratación y no
la antibióticoterapia. Ésta solamente reduce la transmisión.
• Comenzar a administrar el antibiótico oral después de que el
paciente se haya rehidratado (generalmente en 4-6 horas) y
que el vómito haya desaparecido.
b. Pasos de hidratación:
Determinar el estado de deshidratación. Tratar al paciente con
deshidratación según: Plan A, Plan B o Plan C
El proceso de hidratación oral o endovenoso, comprende dos
fases:
• Fase de hidratación,
Sirve para reponer las pérdidas acumuladas de sales y
electrolitos.
Esta fase debe aplicarse en un periodo de 3 a 4 horas y
sirve para expandir el espacio extracelular. Observe al
paciente frecuentemente durante la rehidratación
endovenosa.
Cuando el paciente pueda beber (usualmente en la
segunda hora de la rehidratación), puede administrarle
también sales de rehidratación oral (SRO), 5-10
ml/Kg./hora, mientras continúan los líquidos
intravenosos, para iniciar la administración de glucosa,
potasio y base.
• Fase de mantenimiento,
Sirve para mantener hidratado al paciente y se continúa
hasta que termina la diarrea.
Durante esta fase el paciente debe recibir suficiente
suero oral preparado con sales de rehidratación oral
(SRO), para reemplazar las pérdidas continuas de agua
y electrolitos causadas por la diarrea.
En general el paciente tomará todo lo que desee beber.
Una vez el paciente se encuentre hidratado, la ingesta de
SRO se alternará, con la ingesta de los alimentos de
consumo habitual y con otros líquidos.
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• Dentro de las soluciones endovenosas disponibles, la más
adecuada es la solución Lactato de Ringer, también llamada
solución Hartman.
• Técnica de rehidratación endovenosa: Administrar 100
ml/Kg. en 3 horas de la siguiente manera:
50 ml/Kg. en la primera hora.
25 ml/Kg. en la segunda hora.
25 ml/Kg. en la tercera hora.
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Trimetoprim (TMP) Sulfametoxazol (SMT)
De elección en menores de 5 años.
Niños: TMP: 5 mg/Kg./día cada 12 horas por 3 días.
Adultos: TMP 160 mg y SMX 800 mg cada 12 horas por
3 días.
Eritromicina: de elección para las embarazadas.
Niños: 50 mg/Kg./día, repartidas en 3 dosis.
Adultos: de 1,5 a 2 gramos/día, repartidas en 3 tomas.
f. Quimioprofilaxis:
• Quimioprofilaxis masiva: No se debe usar para el control de
la epidemia de Cólera por el alto costo que conlleva y la
rápida aparición de cepas resistentes a los antibióticos; la
corta acción de esta profilaxis deja individuos susceptibles a
la infección uno o dos días después de terminar el antibiótico.
• Quimioprofilaxis selectiva:
Debe ser considerada cuando se demuestre por lo menos
una persona entre cinco que comparta la comida o
residencia, llegue a estar enfermo después de que el primer
caso de cólera aparece. Para este tratamiento, se debe
considerar los siguientes medicamentos: Tetraciclina,
Doxiciclina y Trimetropin-Sulfametoxazol en las dosis
recomendadas.
Bibliografía.