The Influence of Translaminar Pressure Gradient and Intracranial Pressure in Glaucoma - Review

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CNH90/0/86.HIF////////////0310
'La influencia del gradiente de presión translaminar y la presión intracraneal en el glaucoma:
Revisar
Título corto Presión intracraneal y glaucoma – una revisión
1 2
David Andrew Precio Licenciado en Ciencias, Alon Harris ,* MS, PhD, FARVO, Brent Siesky, PhD2 , presentación
ACEPTADO
1
mateo , MBBS.
1. Eugene and Marilyn Glick Eye Institute, Departamento de Oftalmología, Indiana
Escuela Universitaria de Medicina, Indianápolis, IN, EE. UU.
2. Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York, NY, EE. UU.
Autor correspondiente:
Alon Harris, MS, PhD, FARVO
Departamento de Oftalmología
Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai
1468 Avenida Madison, Annenberg 2286
Nueva York, NY 10029
T 2122416752
palonharris@gmail.com
Divulgaciones financieras y Conflicto de intereses.
No se recibió financiación para este trabajo. No hay conflictos de intereses.
Bnoxqhfgs In 1/08 Vnksdqr Jktvdq Gd'ksg+ Hmb Tm'tsgnqhydc qdoqnctbshnm ne sgd 'qshbkd hr oqnghahsdc
El Dr. Alon Harris desea informar que recibe una remuneración de Shire, CIPLA y
AdOM por servir como consultor. El Dr. Harris también tiene una participación en la propiedad de AdOM y
Oxymap.
Todas las relaciones enumeradas anteriormente son conforme a la Universidad de Indiana y la Escuela de Medicina Icahn en
Políticas de Mount Sinai sobre actividades externas.
ACEPTADO
RESUMEN: La evidencia actual que asocia la presión intracraneal (PIC) con el glaucoma, la
hipótesis del gradiente de presión translaminar y factores anatómicos que probablemente afecten la relación
entre la PIC y la presión del tejido retrolaminar, incluido el tamaño del canal óptico y la lámina
Se revisan los espesores de la cribosa. Además, la evidencia de variación diurna y posicional en
el gradiente de presión translaminar, los efectos de los medicamentos para el glaucoma, la evidencia de que la PIC ayuda a
mantener el flujo de líquido cefalorraquídeo en el nervio óptico para prevenir el daño glaucomatoso, y la
También se revisa el efecto de la variación de la presión intraocular en el glaucoma. Encontramos que mientras baja
La PIC está asociada con la enfermedad de glaucoma en la mayoría de los estudios, la evidencia es mixta sobre qué tan cerca está la PIC
coincide con la presión del tejido retrolaminar, y parece que la relación se ve afectada por el tamaño de la
canal óptico, grosor de la lámina cribosa y salida linfática del nervio óptico. Futuro
ACEPTADO
Es probable que los estudios puedan fortalecer las asociaciones midiendo y controlando algunos de estos factores.
Palabras llave: Presión intracraneal; Glaucoma; gradiente de presión translaminar; intraocular
presión
INTRODUCCIÓN
La presión intraocular (PIO, medida en mmHg) se ha considerado durante mucho tiempo como el principal riesgo
1
factor de progresión del glaucoma. Sin embargo, el daño puede empeorar a pesar de mantener la PIO
2
dentro del rango objetivo, y recientemente la progresión del glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) y
Se ha encontrado que los cambios en el flujo sanguíneo en el ojo están correlacionados con la presión intracraneal (PIC,
35
medido en mmHg) en múltiples estudios. Aquí revisamos el conocimiento actual y las hipótesis
de los efectos de la PIC en el glaucoma.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se buscó en PubMed hasta el 29 de septiembre de 2019 usando combinaciones de los siguientes
ACEPTADO
palabras clave: presión intracraneal, presión del líquido cefalorraquídeo, glaucoma, presión translaminar
gradiente, diferencia de presión translaminar, presión tisular retrolaminar, nervio óptico subaracnoideo
presión espacial, presión intraocular, lámina cribosa, cabeza del nervio óptico, MRICP, dos profundidades
Doppler transcraneal, oftalmodinamometría, variación posicional, variación postural, diurno
variación, edad, prostaglandina, inhibidor de la anhidrasa carbónica y betabloqueante. Artículos relevantes
se leyeron en su totalidad y se identificaron más artículos relevantes sobre la base de la revisión de las citas.
REVISAR
La PIC baja se asocia con la progresión del glaucoma
Varios estudios han encontrado una PIC baja asociada con el glaucoma. Berdahl et al.
estudiaron retrospectivamente a pacientes sometidos a punción lumbar (PL), encontrando menor PIC (9,1 ± 0,77
mmHg, p<0,0001) en pacientes con glaucoma de tensión normal (NTG) en comparación con pacientes de la misma edad
controles (11,8 ± 0,71 mmHg). Por el contrario, los pacientes con hipertensión ocular pero sin glaucoma
daño tenía PIC elevada en comparación con los controles de la misma edad (12,6 ± 0,85 frente a 10,6 ± 0,81 mmHg,
3
p < 0,05), lo que sugiere que el aumento de la PIC puede proporcionar una fuerza contraria a la PIO. Después,
en un estudio prospectivo de 43 pacientes con glaucoma y 71 pacientes de control sin glaucoma utilizando
LP, Ren et al. encontró que la PIC es más baja en NTG (9.5 ± 2.2 mmHg) vs. glaucoma de alta tensión (11.7 ±
2,7 mmHg, p<0,0001) y pacientes control (12,9 ± 1,9 mmHg, p<0,0001) y también que el
4 En
La diferencia entre la PIO y la PIC fue mayor en ambos grupos de pacientes con glaucoma frente a los controles.
un estudio prospectivo de 27 pacientes, Siaudvytyte et al. encontró que la PIC era más baja en el grupo NTG
(7,4 ± 2,7 mmHg) en comparación con los controles (10,5 ± 3,0 mmHg), aunque los resultados no fueron
5
estadísticamente significativo (p>0,05). En lugar de usar LP para medir la PIC, Siaudvytyte et al. uso un
medida no invasiva, Doppler transcraneal de dos profundidades, que aunque no es tan precisa como la PL pero
5
tiene las ventajas de no tener riesgo de infección y de ser más fácil de repetir. En un estudio de base poblacional con
4.711 sujetos, Jonas et al. usó una ecuación basada en la presión arterial, la edad y el IMC para estimar
ACEPTADO
ICP y realizó un análisis multivariante que incluye la PIO y la presión de perfusión ocular como otros
variables independientes. Descubrieron que la diferencia entre la PIO y la PIC estimada era
6
significativamente asociado tanto con la prevalencia de glaucoma como con la disminución del área del borde neurorretiniano. Un
estudio de intervención en monos encontró que la reducción crónica de la PIC a través del drenaje
7
el líquido cefalorraquídeo (LCR) resultó en una disminución del área del borde neurorretiniano en comparación con los controles. Gallina et al.
analizó pacientes después de la colocación de una derivación por hidrocefalia normotensiva y mostró que
8 Todo
el producto de la duración de la derivación y el cambio de la PIC se correlacionó con el desarrollo de NTG.
estos estudios juntos apuntan hacia una asociación entre la presencia de una PIC baja y
38
desarrollo de cambios glaucomatosos. Sin embargo, dos estudios no han encontrado relación
entre la PIC y el glaucoma. Pircher et al. estudió retrospectivamente 67 ojos en 38 pacientes con
NTG y no encontró una correlación significativa entre el defecto del campo visual medio y la diferencia
9 entre la PIO y la PIC. Debilidades del estudio de Pircher et al. faltaba un grupo de control
y no controlar la duración de la enfermedad. Linden et al. ICP medido prospectivamente usando LP en 13
pacientes con GTN (10,3 ± 2,7 mmHg, p=0,24), no encontrando diferencia estadística vs controles (11,3
10
± 2,2 mmHg), sin embargo, el pequeño tamaño del estudio lo hizo susceptible a errores de tipo II.
El gradiente de presión translaminar (TLPG)
Se están realizando estudios para explicar la relación entre la PIC y el glaucoma. El líder
hipótesis en los estudios que encuentran una asociación es que la PIC actúa como una fuerza opuesta a la PIO en el
36
cabeza del nervio óptico y lámina cribosa (LC). El papel protector de la PIC es limitar la
gradiente de presión translaminar (TLPG), que es la diferencia entre la PIO y retrolaminar
presión tisular (RLTP) dividida por el grosor de la LC. Esto hace que el TLPG dependa de
Grosor de PIO, RLTP y LC. La PIC contribuye al RLTP a través del aumento del nervio óptico
presión del espacio subaracnoideo (ONSP), que refuerza el RLTP. Morgan et al. planteó la hipótesis de que
ACEPTADO
La presión orbital y la elasticidad de la piamadre ayudan a mantener la RLTP cuando la PIC es baja, pero
se vuelve menos impactante cuando la PIC es superior a ~ 3 mmHg, momento en el que el RLTP es principalmente
11
dependiente de la ONSP.
Un TLPG alto crea una fuerza de corte en la cabeza del nervio óptico, lo que contribuye al glaucoma
progresión muy probablemente a través de cambios neuronales. Quigley et al. señaló que hay una acumulación de
proteínas y orgánulos celulares en el LC cuando la PIO aumenta en primates a 30 mmHg durante dos
horas o más, que desaparece cuando la PIO se normaliza a 10 mmHg durante 4 horas, lo que implica algún
12
reversibilidad del bloqueo inicial. Además, Zhang et al. PIC reducida de 11,4 ± 1,6 mmHg
a 2,7 ± 0,4 mmHg durante seis horas o aumento de la PIO a 40 mmHg durante seis horas en grupos separados
de ratas, encontrando que ambos cambios disminuyeron el transporte axonal anterógrado y retrógrado en ratas
en comparación con los controles un día después de la intervención, aunque la diferencia desapareció a los cinco
13
días después. Por el contrario, cuando la PIO se incrementó aún más dentro de los 25 mmHg de la sangre media
presión durante seis horas, el transporte axonal continuó disminuyendo a los cinco días, y la retina
13
se observó pérdida de células ganglionares. Zhang et al. más tarde mostró morfología y
La tinción inmunohistoquímica es similar entre ratas con PIO elevada y ratas con depresión.
14
ICP, lo que implica efectos similares en el nervio óptico de los dos cambios. Del mismo modo en los cerdos,
Balaratnasingham et al. encontrado elevación de la PIO a 4045 mmHg durante seis horas reducción axonal
transporte y cambios inducidos en el citoesqueleto en el LC y las regiones prelaminares del nervio óptico,
15
no buscaron un retorno de transporte axonal. Posteriormente, demostraron que el citocromo
La actividad de la C oxidasa aumenta en el nervio óptico en el LC cuando la PIO se eleva a 4045 mmHg
durante 12 horas aumentando el TLPG, pero no en las regiones del nervio óptico donde las presiones son
dieciséis
aumentó sin un aumento de gradiente. Un segundo mecanismo podría ser la metaplasia venosa y
cambios en el flujo vascular. En humanos, Kang et al. encontró que el endotelio venoso central de la retina
ACEPTADO
se asemeja al endotelio arterial de la retina central en el LC posterior donde la fuerza de gradiente es
17 18
probablemente más alto, y los cambios en el flujo sanguíneo ocular están asociados con el glaucoma.
11,19
Se estima que el TLPG es de 2033 mmHg/mm en promedio en humanos. Sin embargo,
existen desafíos para usar el TLPG en estudios humanos, y hasta la fecha, la principal medida utilizada en
El lugar del TLPG es la diferencia entre IOP e ICP, que se denomina translaminar.
diferencia de presión Este método no considera el espesor de la LC, aunque la LC puede
obtener imágenes no invasivas. El desafío más complejo es medir RLTP, que hasta la fecha ha
no se ha medido de forma no invasiva y supondría un riesgo para los sujetos medir de forma invasiva. Mientras
La PIC se puede utilizar como una estimación de RLTP, múltiples estudios en perros han demostrado la retrolaminar
11,20
la presión se mantiene a una presión de piso de ~3 mmHg cuando la PIC cae por debajo de 3 mmHg.
Morgan et al. transductores de presión utilizados conectados a micropipetas para medir TLPG y ONSP
en perros de raza mixta anestesiados, encontrando que el TLPG se correlaciona bien con la diferencia entre
11
PIC e PIO (r=0,93) y que la ONSP es casi idéntica a la PIC. Señalaron que la lámina
El grosor de la cribosa fue similar entre los perros de su estudio, lo que habría reducido el
valor de correlación si varió. 11
Sin embargo, Hou et al. transductores de presión implantados en el lado izquierdo
ventrículo, nervio óptico izquierdo SAS y cisterna lumbar de beagles de raza mixta y encontró que ONSP
tiene una correlación más vaga con la PIC y es más baja que la PIC, con ONSP de ~5 mmHg
20
correspondiente a una PIC de ~9 mmHg. En un estudio con cadáveres en el que se infundió solución salina en un
ventriculostomía, se observó un gradiente de presión a lo largo del nervio óptico, y aunque ONSP
aumentó linealmente con ICP, aumentó a un ritmo más lento y diferentes ojos tenían diferentes pendientes de
21
cambiar. Una relación inconsistente entre RLTP y ONSP con ICP podría explicar la
variados resultados en el estudio de la asociación de ICP y glaucoma.
Factores anatómicos que afectan la presión retrolaminar
ACEPTADO
Variación en el tamaño del canal óptico, la estructura del nervio óptico y la salida linfática
puede crear una relación inconsistente entre ONSP y RLTP con ICP. Pircher et al. encontró
el área transversal del canal óptico en la abertura de la órbita está disminuida en pacientes con NTG
22
en comparación con los controles emparejados por edad y género. Bidot et al. examinó imágenes de resonancia magnética de pacientes
con pseudotumor cerebri, encontrando que el aumento del tamaño del canal se asoció con un aumento visual
23
pérdida y papiledema de mayor grado. En pacientes con papiledema asimétrico, el canal óptico
24
era más pequeño en el ojo con papiledema de menor grado. El diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD)
se sabe que se expande con el aumento de la PIC, lo que imparte una fuerza hacia afuera sobre la vaina del nervio.
ONSD tiene una fuerte sensibilidad y especificidad para predecir la PIC elevada, pero en pacientes con
canales estrechos, hay una mayor tasa de falsos negativos, con pacientes que tienen pequeños ONSD a pesar de
25 PIC elevada. El espacio subaracnoideo del nervio óptico tiene tabiques, pilares y trabéculas.
26
que probablemente crean resistencia al flujo y pueden tener efectos variables en diferentes personas. Finalmente,
Hay capilares linfáticos en la duramadre del nervio óptico que drenan en la conjuntiva.
2729
linfáticos, con la mayor concentración en el área bulbar. Kaskar et al. realizó un
estudio de modelado matemático de RLTP, y observó salida linfática de LCR de 510% de la
Se requirió nervio óptico para igualar las relaciones de presión observadas en un cadáver humano.
21 30
estudiar, de lo contrario, el RLTP calculado era demasiado alto. En conjunto, estos estudios indican que la
La relación entre ONSP y RLTP con ICP probablemente esté influenciada por múltiples factores anatómicos.
factores
Efecto de las variaciones anatómicas en la lámina cribosa
El LC parece jugar un papel en el glaucoma y no responde consistentemente a los cambios.
en PIC y PIO. El LC es una malla colágena de trabéculas que soporta fuerzas de presión
ACEPTADO
tanto de la PIO como de la PIC. Los axones de las células ganglionares de la retina (RGC), así como los capilares, pasan a través
el LC. Como el LC es más delgado que la esclerótica en el canal escleral, es un punto relativamente débil para
mantenimiento de los cambios de presión. Un LC más delgado se asocia con una tasa más rápida de fibra nerviosa retiniana
31
adelgazamiento de la capa en POAG, consistente con la hipótesis TLPG ya que un LC más delgado aumenta la
TLPG. Se ha encontrado que los pacientes altamente miopes tienen LC más delgados en promedio, posiblemente
32
explicando por qué la progresión del glaucoma es más frecuente en los ojos miopes. Pruebas in vivo de
alivio de tensión en LC por Girard et al. en nueve pacientes sometidos a trabeculectomía mostró que la
cantidad de alivio de la tensión del tejido, que se calculó en función de los cambios en el desplazamiento de LC, fue
33
asociado significativamente con la reducción de la sensibilidad retiniana a la luz. Además, el alivio de tensión
no se asoció con el cambio de la PIO después de la trabeculectomía, lo que apunta a la importancia de la CL
33
Variaciones anatómicas entre pacientes. Wang et al. manipuló tanto la PIC como la PIO en primates,
encontrar respuestas de la arquitectura LC a los cambios de presión varió según el sujeto, y los cambios fueron
34
mayor con fluctuaciones agudas en ICP vs. IOP. Los cambios en la arquitectura LC fueron diferentes
entre elevaciones agudas y crónicas de la PIO, lo que probablemente refleja el reclutamiento de fibras de colágeno para
35
contrarrestar los TLPG altos en casos crónicos. La incorporación de propiedades de LC será un complemento importante
en la identificación y predicción de los efectos de la PIC en patologías oculares.
Mantenimiento de TLPG durante variaciones diurnas y posicionales
Una preocupación con el glaucoma son las variaciones posicionales y diurnas de la PIO, con el temor de que
La PIO es más baja cuando se mide durante las citas de oftalmología de los pacientes cuando están sentados
durante el día en comparación con el valor de la noche cuando los pacientes están en decúbito supino o lateral
36
posiciones. La PIO está elevada por la noche en comparación con el día cuando se controla la posición,37 pero no está claro si
La PIC también aumenta. Starcevic et al. encontró que la PIC nocturna era significativamente más alta que
38
PIC diurna en ratas. Sin embargo, Lin y Liu encontraron que no había una variación significativa en la PIC.
39
ACEPTADO
dentro del ritmo circadiano en ratas. No se han realizado estudios en humanos sobre la PIC diurna.
variación.
La PIO se eleva significativamente cuando los pacientes están en decúbito supino y algunos autores han propuesto
adoptar posiciones modificadas para dormir con la cabeza elevada para mantener una PIO más baja
37,4042
durante la noche. Algunos estudios encontraron una diferencia entre los cambios de posición de la PIO en el glaucoma
40,41 42 pero otros no.
y ojos sanos Sin embargo, la PIC también cambia con la postura del cuerpo y es
43
significativamente mayor en la posición supina, contrarrestando el aumento de la PIO. Un estudio de modelado
basado en parámetros fisiológicos humanos, ha estimado que el TLPG es más alto en posición vertical vs.
44
en decúbito supino debido a que los cambios de la PIO son menores que los cambios de la PIC. De acuerdo con el modelo.
estudio, Skrzypecki y Ufnal encontraron que la PIO disminuyó menos que la PIC cuando las ratas se cambiaron de
45
de supino a erguido, lo que probablemente conduce a un TLPG más alto en la posición erguida frente a la posición supina. Sin embargo,
Como se revisó anteriormente, el TLPG es un cálculo más complejo que la diferencia entre
11,20 Estudios
La PIC y la PIO, y la RLTP se mantienen en ~3 mmHg cuando la PIC cae por debajo de eso.
la medición de RLTP en lugar de ICP puede arrojar resultados diferentes a los de la literatura actual.
Efectos de la edad en TLPG
El TLPG puede cambiar a medida que envejecemos. Fleischmann et al. estudió la PIC promedio por década de
edad en pacientes que recibieron LP sin condiciones que alteran la presión, encontrando que la PIC se volvió
progresivamente menor, alcanzando una media de 8,4 ± 2,4 mmHg (p<0,001) en el grupo de 9095 años vs.
la media de 11,5 ± 2,8 mmHg del grupo de control de 20 a 49 años de edad, lo que puede explicar el aumento del glaucoma
46
incidencia con el avance de la edad. Sin embargo, también se ha encontrado que la PIO disminuye con los años de edad.
(coeficiente = 0,085, IC del 95 %: 0,57 a 1,03) en análisis multivariados de surcoreanos, 47 cual
puede contrarrestar la disminución de la PIC. Múltiples estudios han demostrado que el grosor de la LC aumenta
48,49
con la edad, lo que reduce el TLPG. Ningún estudio ha combinado el análisis de los tres factores, y
ACEPTADO
No está claro si los pacientes con glaucoma experimentan cambios similares con la edad que los pacientes sin
glaucoma.
Efecto de los medicamentos para el glaucoma en la PIC
Los inhibidores orales de la anhidrasa carbónica son el tratamiento médico de primera línea para reducir la PIC en pacientes con
papiledema, sin embargo, no está claro si la administración tópica tiene el mismo efecto. Estudios
han demostrado que los niveles plasmáticos de dorzolamida y brinzolamida tópica son mucho más bajos de lo que es
50,51
necesarios para producir efectos en los riñones y glóbulos rojos, pero no encontramos ningún estudio
informar cambios en la PIC o la ausencia de los mismos. Si la dorzolamida o la brinzolamida reducen la PIC, su efecto sobre
la progresión del glaucoma puede ser menor que la predicha por su efecto sobre la PIO. No encontramos evidencia
relacionar las prostaglandinas o los bloqueadores beta con el cambio de la PIC.
Influencias hipotéticas alternativas de ICP
Una segunda hipótesis que explica por qué la PIC baja se correlaciona con la progresión del glaucoma es
que el flujo de LCR al nervio óptico se reduce o se interrumpe cuando la PIC es baja o la PIO es alta. Mathieu y
Alabama. mostró que el flujo de LCR al nervio óptico se redujo en ratones con glaucoma frente a ratones normales
control S. 52
Boye et al. midió la velocidad del flujo de LCR en humanos, encontrando ese flujo en la óptica
53
el nervio está disminuido en pacientes con NTG. Jaggi et al. realizó la ligadura utilizando una silicona elástica
banda con tensión mínima para preservar el transporte axonal mientras bloquea el LCR
comunicación en el nervio óptico, lo que resultó en la pérdida axonal en ovejas después de que el flujo de LCR fue
54 bloqueados. En su estudio que correlaciona la PIC con ONSP, Hou et al. interpretó la ruptura en el
correlación entre ICP y ONSP cuando ICP cayó por debajo de 3 mmHg como un signo de arresto de cambio,
y teorizar que los gradientes de presión entre la PIC y la PIO son necesarios para mantener el flujo de LCR
20
y prevenir el glaucoma. Si el flujo de LCR reducido en el nervio óptico es el mecanismo del glaucoma,
el aumento de la PIC sería protector por una razón diferente a la supuesta en la hipótesis TLPG,
ACEPTADO
aunque probablemente existiría un tipo similar de relación entre la PIC y la PIO. Cabe destacar, ONSP
probablemente sería un mejor predictor de patología que RLTP si esta hipótesis es cierta, ya que
ser una mejor medida del suministro de LCR.
Mientras que la PIC baja parece ser un factor de riesgo para la progresión del glaucoma, la elevación de la PIC
también puede presentar algunos riesgos. En ratones, Nusbaum et al. aumento de la PIC a 30 mmHg durante 1 semana, lo que
55
resultó en pérdida axonal en el nervio óptico y muerte de RGC, consistente con los procesos de la enfermedad en
humanos, incluido el papiledema. Sin embargo, Shen et al. mostró que los aumentos fisiológicos son dañinos
también, encontrando que el aumento de la PIC de una media de ~9 mmHg a ~15 mmHg durante dos semanas
56 resultó en niveles similares de muerte celular y pérdida axonal en ratones. Futuros estudios que evalúen la PIC
Se deben realizar cambios en los primates para validar los hallazgos de la elevación fisiológica de la PIC.
perjudicial, lo que sería una consideración importante ya que ya se ha demostrado que
La PIC fisiológicamente baja se asocia con la progresión del glaucoma en humanos.
Estimación de la presión intracraneal
La medición invasiva de la PIC es costosa y está asociada con los riesgos concomitantes, que incluyen
infección. Actualmente, una barrera para usar el TLPG en el tratamiento de rutina del glaucoma es la falta de
métodos no invasivos probados para medir la PIC, aunque actualmente se están desarrollando múltiples técnicas
57 estudiados. Alternativamente, ICP se puede estimar usando una ecuación que incluye las variables de
edad, IMC y presión arterial diastólica. Usando LP como referencia, Jonas et al. derivó el
ecuación, presión del líquido cefalorraquídeo = 0,446 x IMC + 0,166 [mmHg] x Sangre diastólica
Presión [mmHg]: 0,18 x edad [años]: 1,91 de un conjunto de 72 pacientes chinos para estimar la PIC.
Cuando se compararon con las mediciones de LP en un grupo de prueba de 42 pacientes chinos, encontraron una
58,59
diferencia insignificante entre la PIC estimada y la real (p=0,29), sin embargo no lo hicieron
informe los límites de acuerdo o proporcione una cifra que ilustre los resultados. Kashara et al. probado el
ACEPTADO
misma ecuación en 39 pacientes brasileños, encontrando una diferencia de medias de 1,5 mmHg con límites del 95%
60
de concordancia de 5 a +8 mmHg entre la PL medida y la PIC estimada por ecuación. En general,
6163
Si bien los resultados no fueron tan buenos como los de los estudios más exitosos que utilizaron métodos no invasivos,
la solidez de los resultados de Kashara et al. indica que los ajustes a medidas no invasivas
los valores basados en la edad del paciente, el IMC y la presión arterial pueden mejorar la precisión de las estimaciones,
y es algo que se puede considerar en el desarrollo futuro de la medición de la PIC no invasiva
tecnicas
Variación de la PIO
La PIO exhibe una variación nictemeral y se ve afectada por el parpadeo, la compresión de los párpados y
64,65 sacada. Si bien estas variaciones intradiarias a corto plazo no se han estudiado de forma exhaustiva,
Se encontró que la fluctuación en la PIO entre las visitas al consultorio era un predictor más fuerte de la progresión de la
pérdida del campo visual frente a la PIO media en el Estudio de Intervención de Glaucoma Avanzado que incluyó 401
66
pacientes y 509 ojos. Además, el estudio también encontró que la asociación entre la PIO
67 Otros estudios
la fluctuación y la pérdida del campo visual fue más fuerte en pacientes con PIO media baja.
han tenido resultados mixtos, encontrando que el aumento de la fluctuación de la PIO se asoció con
68,69 70,71
progresión del glaucoma, y que no lo era. Sin embargo, Kim y Caprioli señalan que
El aumento de la fluctuación en la PIO se correlacionó con el aumento de la PIO media en varios estudios que
no encontró relación entre la cantidad de fluctuación de la PIO y el cambio del campo visual, potencialmente
72
enmascarar una relación y conducir a los resultados negativos. No se encontraron estudios que combinaran
analiza la variación de la PIO con la PIC, aunque se ha planteado la hipótesis de que ambos son factores importantes en la
NTG.
DISCUSIÓN
ACEPTADO
Hay desafíos y preguntas sin resolver para medir el TLPG que los estudios futuros
podría ayudar a resolver. Primero, hay una cuestión de qué tan cerca están ICP, RLTP y ONSP
correlacionado. Esto es fundamental para dilucidar porque los estudios hasta el momento han medido la PIC, y la PIC puede
no ser una buena aproximación de ONSP y RLTP. Morgan et al. y Hou et al. logrado diferentes
11,20
resultados al comparar ICP con ONSP. Es importante señalar que ambos estudios fueron
realizado en perros de raza mixta. Si bien los instrumentos diferían, Morgan et al. insertado
micropipetas con transductores de presión adjuntos y Hou et al. transductores de presión implantados,
No está claro para nosotros por qué las correlaciones entre ICP y ONSP fueron radicalmente diferentes, y
no pudieron encontrar una explicación en la literatura. Se requieren más estudios para establecer la
verdadera relación porque los resultados de Morgan implican que ICP estima de manera confiable RLTP y ONSP, y
Los resultados de Hou contrastan estos resultados. Datos que confirman que el tamaño de los efectos del canal óptico
22 23,24
progresión del glaucoma, papiledema, y ONSD25 respaldan los hallazgos de Hou et al. de que
20
ICP no es equivalente a ONSP, y que la ONSP y la RLTP también se ven afectadas por factores anatómicos.
Los estudios futuros que exploren la relación entre el glaucoma y la PIC pueden basarse en estudios previos.
conocimiento mediante la incorporación de la medición del tamaño del canal óptico para mejorar la especificidad de
correlaciones y proporciona una mejor aproximación de RLTP y ONSP en comparación con la medición de ICP
solo.
Un segundo desafío es que actualmente no se utilizan técnicas de medición no invasivas de la PIC.
capaz de estimar con precisión la PIC, y se requiere un mayor desarrollo para mejorar su precisión y
precisión. Las técnicas de medición invasivas presentan riesgos para los pacientes, como infección, lo que limita su
aplicación en estudios de glaucoma.
Existe una amplia gama de hallazgos de estudios y patogenias propuestas para el glaucoma, posiblemente
reflejando la existencia de múltiples mecanismos patológicos. Longitudinal y multifactorial
ACEPTADO
Es probable que se necesiten estudios para comprender completamente la patogenia del glaucoma, pero hay
varias hipótesis que se pueden contrastar entre sí. En primer lugar, existe una hipótesis de que
El daño por glaucoma es más probable que ocurra por la noche cuando el paciente está en decúbito supino debido a la PIO elevada.
Sin embargo, el TLPG puede ser más bajo por la noche en comparación con cuando los pacientes están de pie durante la noche.
día. Los experimentos que varían el tiempo que los animales con glaucoma están en cada posición podrían usarse para
determinar en qué momento el daño es más frecuente. En segundo lugar, hay múltiples diferentes
hipótesis para el papel de ICP, siendo los líderes la hipótesis TLPG o que ICP mantiene
Salida de LCR. Diferenciando RLTP de ONSP y comparando sus correlaciones con glaucoma
la progresión sería una buena prueba de las hipótesis. En tercer lugar, los estudios futuros pueden intentar
diferenciar cuánto efecto tiene la PIC baja frente a la variación de la PIO, o si ambos factores tienen un
impacto complementario. La fluctuación en TLPG puede resultar un mejor predictor que la PIO
fluctuación, que los estudios en animales podrían ayudar a responder. Responder a estas preguntas puede ayudar a
mejorar la precisión de los objetivos de PIO para pacientes individuales para equilibrar sus respectivos RLTP,
y guiar las decisiones del régimen de medicamentos para maximizar el efecto cuando el daño del glaucoma es mayor
probable que ocurra. Además, el desarrollo de futuras terapias para el glaucoma se verá favorecido por este
conocimiento, y la eficacia de las terapias propuestas, como dormir con la cabeza elevada a
37,4042 será mejor evaluado.
menor elevación de la PIO nocturna y reclinada,
Quigley et al. y Zhang et al. ambos demostraron que el transporte axonal puede reanudarse y eliminarse
1214
metabolitos acumulados cuando la PIO se normaliza después de haber sido elevada, lo que implica frecuente
la normalización del TLPG puede ser suficiente para dializar adecuadamente la cabeza del nervio óptico y
mantener las células ganglionares de la retina a pesar de las elevaciones temporales en el TLPG. Estudios futuros
monitorear el TLPG diurno puede encontrar que períodos prolongados y frecuentes de TLPG normal cada día
son suficientes para prevenir la progresión del glaucoma, incluso si el TLPG se eleva de forma intermitente.
ACEPTADO
Finalmente, no se ha estudiado el efecto de los inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos sobre la PIC. Estudios
medir directamente su efecto sobre la PIC podría ayudar a evaluar si se puede reducir
protección al usar esta clase de gotas. Alternativamente, los estudios grandes podrían analizar el glaucoma
progresión al controlar la PIO cuando los pacientes toman diferentes tipos de medicamentos.
CONCLUSIÓN
Varios estudios han encontrado que la PIC está asociada con el glaucoma, sin embargo, la relación
parece ser modificada por otros factores como el tamaño del canal óptico. El líder
Las hipótesis que explican la importancia de ICP incluyen la hipótesis TLPG y que ICP
mantiene la circulación del LCR en el nervio óptico. Todavía se desconoce mucho sobre la interacción de
ICP con LC e IOP, y se requiere más estudio. Además, la tecnología debe avanzar para que
que ICP y RLTP se pueden medir con seguridad y precisión en los pacientes.
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