OimesA ESTABLECIMIENTO. N de Historia Clinica; Consentimlento Informado y Solicitud de Intervenclén para Ligadura de Trompas Yo, Identifeada con D.NLL yen pleno uso de mis facultades mentales, declare que he recibido informacion y comprendido lo siguiente: Hay métodos anticonceptivas temporales y disponibles que son gratuitos que puedo elegir en ugar de ta Ligadura de Trompas. La Ligadura de Trompas es una operacion electiva, no es ura operaeién de emergencia, Esta operacién, como otras operaciones, tiene riesgos, complicaciones y mortalidad (entre 4-10 por 100,000 Ligadura de ‘rompas) Despues de lo Ligadura de Trompas na podré tener mas hijos, su efecto es permanente, Existe un riesgo minimo de falla det método que podtfa dar lara un embarazo, ‘Seme ha informado que clesiablecimiento de salud retine las condiciones y el personal adecuados para esta operacion Laoperacion, tas cuidadas, medicinas y conticles, y atencién de tas complicaciones son gratultas Disponge de por lo menos 3 diss para pensar culdadosamente sobre la Ligadura de Trompas y después, ses mi decsidn, venir al sence de salud para eporarmo. Puedo pedir mas explicaciones sobre la Lipadura de Trompas 0 desistr de la operacién en cualquier momento, aunque haya firmado esta selictud. 'Niyo ni mi pateja ni mis parientes perderemos nuestro derecho a atendernas 0 beneficiamas de los servicios de salud de este fo cuakquir otro estableemiento cualquiera sea mideesion eon respecte a la Ligadura de Tompas. Por tanto, después de recibir informacion sobre los métodos anticonceptivas y relexionado sobre las opciones que tengo, he ‘lego en forma voluntaria optar por fa Ligadura de Trompas, solito que se me realize fa operacion, Para tal fine Beindado al personal de salud informacién veraz sobre mis antecedentes y estado de salud y me comprometo a seguir las indicaciones pre y postoperatorias, asistienda o los controles posteriores a la operacién en las fechas que se me incique Declaro ademas que esta decision ha sido tomada sin presién, ni promesa de beneficio de ningn tipo. Fecna: _f_j__ Firma y salle det Personal (Que trinda la erientacion yconseleria Firma de fa Usuaria Huolla Digtal ‘Sia usuarla es analfabeta , un parlente o testigo deberd firmar a sigulente declara Quien suscribe es testigo que la usuiaia eonoce y comprende el contenido del cocumento y ha impreso su huella digital en mi presencia, manifestando su conformidad eon el mismo. Fecha: __/__/____ Nombre de e/ia Testigo: Firma de ea Testigo Huelta Digital de e'/ia DN Testiga ‘Autorizacién de Intervenclén para Ligadura de Trompas Fecha dela Intervenclin —_/_/__ Yo. ‘aliico mi solictud y autorizo la aperacién de Ligadura de Trompas Yo_________.con ¢MP_ he verifcade que la decision ha sido tomada en forma lire e informada “Finns o Huelia Digital de la usuaria Firma y sell de el /ia Nédiea/a Ciujono/a