Rama Judicial det Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administeativa IGC Direcclén Ejecutiva de Administracién Judicial sig DATOS BASICOS DEL SERVIDOR JUDICIAL Manifesto que as cesantias que se causen a mi favor como consecuencia do las labores dasarrolladas en la Eta saan consignadas en: JSERALAR CON UNA X LA OPCION DESEADA, x FONDo WACIONAL DEL AloerO. Favor indicar cual, FONDO PRIVADO. FFoNDO PuBLICo. Manifesto mi intencién de ser afliado a las Entidades del Sistema General de Seguridad Social, asi ISERALAR CON UNA X LA OPCION DESEADA. Favor indicar cual_PROTE CCION Fonoo privano_X FoNoo PuELICO JENTIDAD PROMOTORA DE SALUD _AVEUA EPS. JOBSERVACIONES: (Diigenciar n caso de provenir de regimenes especiales de afliacién en salud) JA CONTINUACION INDIQUE LA ENTIDAD PARA EL PAGO DE SU NOMINA, IBANCO O CORPORACION: BANCOLOMBIA [NM CUENTA”§6is2e429s4q TIPO DE CUENTA AHORRO_. CORRIENTE [Para mayor informacién manifiesto que mi vinculacién inmediatamente anterior con el Estado fue en (mencione la Entidad): NOTA: El hecho de aiigenciar este formularo, no indica que se encuenive afliad tanto en salud, pensiones 6 cesantlas Pare realzar Ia afitacién debe diigse al Area de Recursos Humanos 6 Bienestar y Seguridad Social de la Deccidn Ejecutva de Admenistracion Judial 6 [Direcciones Seccionales de Adminisuacion Judcal Dan tad CP hddinns E8CHLOA Mereién: nn