CARTA DE AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN

______________________, a ____ de ___________ de 2023

Secretaría de Educación de Gobierno del Estado

H. Congreso del Estado de S.L.P.
Presente

La (Él) que suscribe, de nacionalidad _____________________, con identificación oficial

____________________________, y domicilio ______________________________
___________________________________________________________________ en
calidad de personal natural, en pleno goce y ejercicio de mis derechos civiles y bajo
protesta de decir verdad declaro ser padre, madre o tutor (a) del (la) menor
_______________________________________________________________________.
Asimismo manifiesto mi deseo para que participe en la “Consulta a Personas con
Discapacidad 2023” Nada sobre nosotros sin nosotros, y manifiesto que he sido
informado sobre el propósito de la consulta, por lo que autorizo a la Secretaría de
Educación de Gobierno del Estado, el H Congreso del Estado de S.L.P., la reproducción de
la (s) imagen (es) de la niña (o) ______________________________________alumno (a)
de la escuela ____________________________________________________de
conformidad con los artículos 86, 87 Y 88 de la Ley Federal del Derecho de Autor, es mi
deseo expresar que esta autorización es voluntaria y totalmente gratuita, por lo tanto, la
Secretaría de Educación de Gobierno del Estado y el H. Congreso del Estado de San Luis Potosí, es
libre de utilizar, reproducir, transmitir, retransmitir, mostrar públicamente, crear otras obras
derivadas de la imagen en las campañas de promoción que se realice por cualquier medio, así
como la fijación de la citada imagen en proyecciones, videos, gráficas, textos, filminas y todo el
material suplementario de las promociones y consultas, estableciendo que se utilizará única y
exclusivamente para los fines educativos.

______________________________________
Nombre completo del (de la) tutor (a) y firma