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    3 PERSPECTIVAS Y FORMAS DE TRATAMIENTO Enel Capitulo 2 hemos estudiado los procesos del desarrollo, y c6mo la perspectiva evolutiva puede ayudamos a comprender los trastornos de la infancia y la adolescencia. Sin embargo, dentro de este amplio paradigma pueden identificarse una serie de puntos de vista diferentes. Cada uno de ellos hace hincapié en determinadas influencias que contribuyen a dicha visi6n evolutiva de los trastornos del comportamiento (Achenbach, 1990). Ahora vamos a estudiar algunos de estos «microparadigmas» 0 perspectivas que se han aplicado al estudio de los trastornos de la conduc- ta, No obstante, antes de adentrarnos en puntos de vista espectficos, vamos a ver el significado de los términos perspectiva y paradigma ADOPTAR PERSPECTIVAS DIFERENTES Mucho de lo que sabemos sobre los trastornos del comportamiento proviene de la aplicacién de méto- dos cientificos objetivos. Sin embargo, la obra de Thomas Kuhn (1962) y la de otros ha hecho que seamos cada vez mas conscientes de que la ciencia no es una empresa totalmente objetiva. Para com- ptender esta idea debemos recordar que los cienti- ficos, al igual que todos nosotros, deben abordar y reflexionar sobre un mundo complejo, y para ello realizan supuestos y elaboran conceptos. Kuhn lo denomina’ de forma intercambia- rspectiva determinada? . Nos permiten es, pues, algo adap- | Al mismo tiempo, las perspec tivas también ya que aunque os investigar, pI mos seleccionado un tema remos tomar una decisi6n: ;Qué es lo que tenemos que observar para responder a esta pregunta? De forma que no todo se observa, sino solamente cier- su vez, determinados métodos € instrumentos ayudan a detectar ciertos fenémenos, mientras que hacen que no nos demos cuenta de Por consiguiente, de modo general, el hecho adoptar una perspectiva influye en gran medida en la manera en que enfocamos, investigamos € interpretamos un problema. LA PERSPECTIVA BIOLOGICA En su forma més general, | sostiene que la . La conjetura de gue la psicopatologfa se debe a un mal funciona- miento del sistema biolégico data en el mundo occidental de la Grecia clasica. (460- 3 a quien se consider: era un is soma signifi En un principio, el paradigma biolégico asumié gue eran las causas bioisicas las que provocaban de ee eo cot i del siglo sec, a ales, estaba ee i ee causas biol6gicas de un trastorno conereto de la conducta (como, por ejemplo, la revelacién de que la spirochete bacterium provocaba la sifilis y el deterioro mental propio de los tiltimos estadios de esta enfermedad), Hlevé a la esperanza de que se Perspectivas y formas de tratamiento 45 Ivo algunas excepciones, se ha podido comprobar que este no es el caso. ampliamen- —es decir, que la . Esta es una variante de una nocién todavia més amplia que sostiene que los factores biol6gicos interactian con las influencias psicolégicas y socioculturales. Como vimos en el Capitulo 2, la los puede producirse a través de toda una serie de mecanismos, Aqui examinaremos tres de ellos: la estructura del encéfalo, el sistema nervio- so y su funcionamiento bioquimico, y las influen- cias genéticas. La integridad estructural del sistema nervioso, y en concreto Ia del encéfalo, es una de las influencias bioldgicas que se han estudiado. En la Figura 3-1 aparece una secci6n transversal del encéfalo huma- no. Normalmente, el Cortex cerebral Talamo Hipotélamo Protuberancia Bulbo raquic Sistema de activacién reticular Médula espinal Cuerpo calloso Cerebelo FIGURA 1-3 Seccién transversal del encéfalo humano 46 Perspectivas y formas de tratamiento grandes subsecciones: derebro posteri bro medio y cerebro anterior. El Srna que regula funciones basicas del organismo tales como dormir, respirar, la tasa cardfaca y los movimientos del cuerpo, incluye el cerebelo, la protuberancia y el bulbo raquideo. Bl RR ccntione gran parte del sistema de activaci6n reticular, el cual también se extiende hacia la protuberancia y el bulbo raquideo. El regula el suefio y el caminar. Asimismo, el fnedio, coordina la comunicacién entre el_ce- rebro posterior y el anterior. El abarca los dos hemisferios cerebrales, los cuales estiin conectados a través del cuerpo calloso. Cada hemisferio_esté_forms cuatro regiones 0 lobulos. estan situados cerca de la parte anterior del encéfalo; los [lporales estin situados cerca de las sienes, en las regiones laterales del encéfalo; 1os|[SBUIOS PaHit Tes estan situados cerca de la parte superior trasera del encéfalo; y los ‘bul occipitales estén situa- dos en la parte posterior de la cabeza. Los rigen una gran variedad de actividades, tales como el procesa- miento sensorial, el control motor y los procesos mentales superiores, entre los que se encuentran el procesamiento de la informacién, el aprendiza- jeyla memors, EIEEY el a son dos estructuras situadas debajo de los hemisferios cerebrale: 1 cerebro anterior y el cerebro medi. B¥ilamBce ocupa del procesamientoy a transmisién de informacién entre el cértex y otras partes del sistema nervioso central, mientras que el EE 20's necesidades basicas como el hambre, la sed y 1a actividad sexuale/EISiSiema |) jue est compuesto por una serie de ele- ‘mentos pertenecientes a los dos hemisferios cere- (que estudiaremos mas adelante asi, un papel fundamental e1 iquier dafio real a la integridad estructural 0 fisica del sistema biolégico puede producir toda una serie de dificultades intelectuales y de comporta- miento. Dicha influencia, conocida o supuesta, sobre Ja conducta puede darse durante el embarazo -dedor del momento del nacimic durante el desarrollo posterior Los dafios que puede sufrir el desarrollo del feto a través de sustancias txicas estén recibiendo una gran cantidad de atencién tanto por parte del puiblico en general como de los profesionales. En el pasado se crefa que Ja placenta protegia al feto de las sustancias nocivas que pudieran entrar en el flujo sanguineo de la madre. Sin embargo, ahora sabemos que hay una serie dé teratégenos que estan relacionados con la muerte, la enfermedad y las malformacio- nes del feto, y con efectos funcionales y sobre la conducta (Jacobson, Jacobson y Fein, 1986). Los efectos en el desarrollo prenatal de sustancias como la talidomida, el alcohol, el tabaco, la cocai- na, la herofna o la metadona han sido objeto de gran atencién y estudio. Asimismo, también se conocen los posibles efectos negativos de la ra- diacién y de los contaminantes del ambiente tales como los bifenilos policlorinados (PCB). Del mismo mods, se sabe que un gran nimero de en- fermedades de la madre (como la rubéola, la si= filis o la gonorrea) pueden tener efectos perjudi- ciales para el feto. Igualmente, el sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) represent cada vez ms una amenaza para los bebés recié=s nacidos, lo cual ha suscitado en la actualidad una gran preocupaci6n. Como es légico, muchos de estos descubr mientos han originado una gran polémica estar ligados a cuestiones delicadas de indole eve némica, social y politica. En efecto, es neces ser precavidos, ya que las consideraciones étic: no permiten realizar investigaciones capaces proporcionar conclusiones claras, como por eje: plo llevar a cabo estudios en los que se expongz mujeres embarazadas a cualquiera de estas enfi medades intencionadamente. Asi pues, debe: depender de estudios con animales, cuyos rest! dos pueden no ser aplicables a los seres humans y de investigaciones con seres humanos enfermedades naturales (no controladas). En es casos es dificil interpretar cules son los efect de determinados teratdgenos, ya que la exposiciG= a un teratégeno en concreto puede relacionarse con la exposicién a otros, asf como a otros efec- tos perjudiciales tales como cuidados prenatales insuficientes, malnutricién y otros factores aso ciados con el consumo de sustancias t6xi y la pobreza (cf. Gonzilez y Campbell, 198 La nifia que aparece en la fotograffa es una de las dos hijas que tuvo una mujer alcohdlica, ya fallecida. Basandose en la historia familiar, la deficiencia men- ‘aly la exploraci6n fisica, se diagnosticé que ambas tenian el sindrome alcohdlico fetal. En la fotografia podemos observar que la nifia presenta algunos de los rasgos clave de este sindrome, tales como la escasa apertura de los ojos, un labio superior fino e insuficientemente desarrollado, el aplanamiento o ausencia de la indentacién normal que se encuentra debajo de la nariz, y la posible caida de los parpados superiores. Este sindrome también conlleva déficit conductuales. Cortesia de la March of Dimes Birth Defects Foundation) Niccols, 1994). Estos otros factores pueden influir en el resultado prenatal y en el del desarrollo pos- terior del niffo. Debido a que existe una amplia gama de posi- bles agentes teratégenos (Kopp y Kaler, 1989), la . En efecto, a medida que las muj \corporindose cada vez més al mundo laboral, va aumentando el riesgo a entrar en contacto con agentes t6xicos. No obstante, una Perspectivas y formas de tratamiento 47 mujer embarazada ejerce cierto control sobre su entorno, pudiendo poner un cuidado especial en no exponerse a una enfermedad 0 en someterse a tratamiento si, efectivamente, contrae alguna en- fermedad. Ademds de los teratégenos se ha halla- do que existen otras variables, tales como li (Kopp, 1994) i EE servar que el sistema nervioso tam- bién puede suftir dafios durante o después del Es nacimiento. En el momento d , situa- ciones tales como una uun|parto atipicojo una anioxia (falta de oxi- geno) pueden ocasionar dafios al recién nacido. Existen pruebas que indican que la frecuencia de ciertas complicaciones perinatales es mayor en bebés con una posicisn socioeconémica baja. Por otro lado, como ya seftalamos en el Capitulo 2, las complicaciones perinatales y los factores relativos a la posicién socioeconémica tienen un efecto interactive en el desarrollo posterior del bebé (p.ej., Liaw y Brooks-Gunn, 1994). Asf pues, exponer a un nifio al plomo, aunque sea a niveles relativamente bajos, es un ejemplo de envenenamiento accidental que ha recibido una gran atencién, ya que se cree que puede repercutir negativamente en procesos como la atencién y el desarrollo cognitivo (p.¢j., Fer- gusson, Horwood y Lynskey, 1993; Tesman y Hills, 1994). Independientemente del momento en que ocu- ra la agresién biolégica, tanto la localizacién como la gravedad de Ja lesi6n cerebral pueden ayudar a determinar la naturaleza de las dificulta- des. Sin embargo, (cf. Taylor y Fletcher, 1990). Una de las principales preocupaciones de las personas que trabajan con nifios es Ia de saber si los problemas ocasionados por lesiones eerebrales| Muchas lesiones en la cabeza son el resultado de accidentes. La utili- zacion de cascos para montar en bicicleta y para otras actividades puede reducir de forma apreciable el numero de dichas lesiones. ieieaenetianeyEse una gran controversia sobre si el inmaduro sistema nervioso central del nifio tiene un alto nivel de es decir, si puede vecuperarse de una lesién con mayor facilidad que el sistema de un adulto. Este es un asunto complejo (Fletcher, 1988; Huttenlocher, 1994; Thatcher, 1994), ya que, aunque a veces se producen recuperaciones sorprendentes en el fun- cionamiento del sistema de un nifio que no se ogra en adultos, el hecho de tener pocos afios no siempre est relacionado con la obtencién de mejores resultados, siendo la edad y el momento en el que ocurre la lesi6n un factor més entre los muchos que influyen en la recuperacién. Entre ellos se encuentran el tamaiio, la localizacién y la progresion de la lesién, la gravedad de la lesi6n, las complicaciones secundarias tales como las infecciones, y el tipo y grado de estimulacién ambiental. Elena ena plant nace que se generen més esfuerzos para desarrollar un funcio- namiento que se ha perdido 0 que no se ha alcan- zado, pero también puede tener consecuencias negativas. Asf pues, puede originarse frustracién en el nifio, en los padres y en los profesores cuan- do se asume la plasticidad pero ésta no se mate- tializa, Por otro lado, la identificacién de pérdidas, y de expectativas realistas de recuperacién pue- den conducir a avances en nuestra comprensién, asi como a la mejora de las soluciones. Gran parte del pensamiento actual y del pasado sobre el papel de las influencias biol6gicas en los trastornos de la conducta implican desequilibrios en la quimica del organismo. Hipécrates especulé con que el funcionamiento mental adecuado se basaba en un equilibrio correcto de los humores corporales: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra. Asi, por ejemplo, se pensaba que un exce- so de bilis negra provocaba melancolfa, 0 lo que actualmente denominamos depresién. ‘Aunque a menudo se cuestiona la existencia de mecanismos especificos para trastornos especifi- cos, la mayoria de los cientificos estan de acuerdo en que de algtin modo la bioquimica contribuye a trastomar el comportamiento. La bioquimica de los neurotransmisores y el funcionamiento del sis- tema nervioso central se han convertido en impor- tantes focos de contribucién de la biologia al estu- dio de los trastornos de la conducta EI sistema nervioso tiene miles de millones de neuronas que transmiten impulsos electroquimi- que son ramifica- ciones del cuerpo celular y cuya misi6n es recibir los mensajes provenientes de otras células, y los axones, que conducen los mensajes a otras célu- las. Dichos mensajes tienen que atravesar el espa- cio que hay entre las neuronas (brecha o hendidu- ra sinéptica). Cuando un mensaje llega al final de un ax6n, se liberan los neurotransmisores, atra- viesan la hendidura sindptica y establecen comu- nicacién con otras células a través de receptores situados en las mismas (Figura 3-2). La neurotransmisién puede fallar de varias for- mas: por ejemplo, un neurotransmisor en concre- to puede liberarse en exceso 0 en defecto. Asi- mismo, también puede haber problemas en la recaptacién —es decir, el proceso mediante el cual la neurona reabsorbe el neurotransmisor para oS Vesiculas — Receptores neurotransmisoras liberadas Singpicaspostsinspticos \\ \ Hendidura Perspectivas y formas de tratamiento 49 transmisiones posteriores—. Ademés, la densidad y la sensibilidad de los receptores con respecto a un neurotransmisor en particular, o la presencia 0 ausencia de otras sustancias quimicas en el recep- tor —conocidas como agentes bloqueantes— pueden afectar a la ne mision. Se han identificado diferentes (GABA) son algunos de los neurotransmisores que se han estudiado. En capitulos posteriores describiremos la funcién que desempefian los neurotransmisores en ufia serie de trastornos. Por otro lado, c6mo reacciona la bioquimica del organismo, y no sélo la del cerebro, ante situacio- FIGURA 3-2 Los impulsos se transmiten de una neurona a otra a través de la hendidura 0 brecha sindptica mediante la liberaci6n de neurotransmisores. 50 Perspectivas y formas de tratamiento nes con las que puede encontrarse un individuo, también forma parte de la perspectiva biolégica de los trastomos de la conducta. a, “aut6nomo ayuda a regular el estado emocional del individuo. facilita el aumento de la activacién, preparando al organis- mo para la acci6n. Por otra parte, z sirve para disminuir la activa- cidn y conservar los recursos del organismo. Uno de los modos en los que el sistema nervioso auté- nomo acttia es a través de la estimulacién del sis- tema endocrino, un conjunto de gléndulas que segregan hormonas al flujo sanguineo. La investi- gacién sobre el funcionamiento neuroendocrino es una parte muy importante del estudio de diferentes trastornos del nifio y del adolescente. Asi, por ejemplo, se ha prestado especial atencién a las diferencias en reactividad auténoma en el trastor- no de panico, a la mala regulacién neuro-hormonal en el trastorno obsesivo-compulsivo, y al papel que desempefia la regulacién de la hormona del crecimiento en la depresi6n (cf. Dummit y Klein, 1994; Emslie et al., 1994; Leonard et al., 1994). Estudiaremos éstas y otras influencias bioquimi- cas en capitulos posteriores. Influencias genéticas El estudio de lag/influencias) genética sobre el comportamiento humano es extraordinariamente complejo, y en la actualidad esté amplidndose en varias direcciones (Lombroso, Pauls y Leckman, 1994; Plomin, 1994a; Rutter ef al., 1990a). Su aplicacién a los trastornos del nifio y del adoles- cente ha sido comparativamente poco estudiada, si bien esto esté cambiando. La investigacién genética puede proporcionamos una informacién sutil sobre la etiologia, como, por ejemplo, si es probable que todos o solamente una parte de los casos de un trastorno puedan tener un componen- te genético. Del mismo modo, la investigacién genética puede confirmar el papel del ambiente en as causas de un trastorno, asi como apuntar a ciertas caracteristicas del entorno que pudieran tener una importancia especial (Plomin, 1994b). Lamentablemente, ahora no nos resulta posible hacer un examen detallado de las influencias genéticas sobre los trastornos de la nifiez. Los temas que hemos seleccionado para su anélisis pretenden servir de introduccién a este Area, asi como facilitar la comprensién de estudios poste- riores sobre la genética de trastornos especificos del comportamiento. [Latherencia através de gen inied, Partiendo del trabajo de Gregor Mendel, los cientificos han tratado de describir la herencia de determinadas caracteristicas regidas por un par de genes, La hipdtesis de Mendel de que cada progenitor es por- tador de dos factores hereditarios (posteriormente denominados genes), pero que s6lo transmite uno de ellos a su descendencia, era correcta, Asimismo, sefialé que una de las formas del factor es domi- nante, es decir, su transmisién por parte dé cual- quiera de los progenitores hace que las caracteris- ticas de dicha forma se manifiesten. La otra forma, la recesiva, solamente sé manifiesta cuando ambos progenitores la transmiten. Los dos patrones, asi como el patrén ligado al sexo, que describimos més adelante, participan en la herencia de muchos de los atributos y trastornos humanos. La corea'de Huntington nos proporciona un ejemplo de enfermedad transmitida por un gen) dominante. Esta enfermedad provoca la muerte, pero no se manifiesta hasta la edad adulta, cuando los espasmos en las extremidades, el deterioro mental y hasta quiz la demencia se hacen evi- dentes. La enfermedad de ‘Tay-Sachs es un ejemplo de trastorno portado por un par de genes pero que se transmité recesivamente. Esta enfermedad dege- nerativa del sistema nervioso suele tener como resultado un deterioro progtesivo de las habilida- des mentales, de las capacidades motoras y de la vista, para terminar en la muerte cuando el indivi- duo tiene entre uno y tres afios de edad. Se ha esti- mado que entre el 60 y el 90 por ciento de los casos de la enfermedad de Tay-Sachs se producen centre los nifios de herencia judfo-askenazi. El patr6n de la herencia del vinculado al sexo inyolucra a los genes de los cromosomas sexua- les. De especial interés es la situacién en la que el gen pertinente es recesivo y portado en el cromo- soma X, como en el caso del daltonismo, la hemo- filia y el sindrome de Lesch-Nyhan, Este tiltimo es un trastomo poco frecuente, no tiene trata miento, y sus consecuencias son un desarrollo motor atipico, retraso mental y automutilacién en los nifios. Esta enfermedad se da solamente en varones, los cuales mueren pronto y, por tanto, sin descendencia. El padre del nifio con sindrome de Lesch-Nyhan es normal, siendo su madre la por- tadora del trastorno al tener un cromosoma X nor- mal y otro cromosoma X afectado. Los varones reciben su tinico cromosoma X de la madre, y aquellos que reciben el gen recesivo defectuoso desarrollan la enfermedad, ya que el cromoso- ma Y que transmite el padre no es portador de ningtin gen que contrarreste el gen defectuoso. Las nifias reciben un cromosoma X de cada uno de los progenitores. Si una nifia recibe el gen rece- sivo defectuoso de la madre, éste suele contra- rrestarse con el gen normal dominante del padre, de forma que ella no sufrird el sindrome de Lesch- Nyhan, si bien sf podrfa transmitfrselo a su hijo. Los investigadores han seguido estudiando los efectos que tienen un tinico par de genes u otra etiologia genética relativamente simple sobre determinados trastornos de la conducta, investiga- ciones que se han visto facilitadas por los nuevos métodos genéticos (cf. Lombroso et al., 1994).{El, utiliza _procedimientos estadisticos para examinar el patrén de los trastor- nos, asf como la estructura genética de una fami- lia, y la compara con un modelo genético espectfi- co de herencia, como, por ejemplo, el modelo de gen dominante 0 el modelo de gen recesivo, Los resultados han permitido realizar inferencias con respecto a ia, genética de un room, Hilal expr se patrén en el que un trastorno especifico aparece en los miembros de una familia es igual al de los mar- cadores genéticos. En el caso de los marcadores genéticos se conoce aproximadamente la localiza- cidn en los cromosomas. Asf, por ejemplo, trastor- nos hereditarios tales como el daltonismo, que se sabe estan vinculados a un cromosoma determina- do, se han utilizado como marcadores. Si el tras- tomo de la conducta y el daltonismo aparecen en Jos miembros de una familia con el mismo patrén, podria suponerse que los genes que controlan dichos trastornos son vecinos cercanos del mismo cromosoma. Asimismo, los avances en la genética molecular han detectado grandes fragmentos de ADN (denominados polimorfismos de restriccién en la longitud del fragmento y repeticiones varia- bles de tdindem) para los que se conoce la localiza Perspectivas y formas de tratamiento 51 cién cromosémica. Estos fragmentos pueden ser- vir como marcadores genéticos a la hora de llevar a cabo un andlisis de ligamiento del mismo modo que se ha mostrado con el daltonismo. Las investigaciones de Nancy Wexler y un equipo de cientificos en la biisqueda del gen res- ponsable de la enfermedad de Huntington consti- tuyen un buen ejemplo de los tiltimos avances Mediante la utilizaci6n de las técnicas del andlisis de ligamiento se ha podido realizar la cartografia de dicho trastorno en un Area situada alrededor del cromosoma 4, y hace poco tiempo el grupo de Wexler ha podido identificar el gen responsable de Ja enfermedad de Huntington (Huntington’s Disease Collaborative Research Group, 1993). A diferencia de los efectos provocados por ‘un tinico par de genes, se cree que en la mayorfa de las conductas que estudiamos en relacién con los trastomos del comportamiento en el nifio y el ado- lescente participan varios genes, asi como las influencias del entomo. Por este motivo es mucho ‘més dificil trazar la herencia multifactorial que los efectos producidos por un tinico gen. Por consi- guiente, el estudio de las influencias genéticas en el comportamiento humano se fundamenta en una combinacién de pruebas procedentes de una gran variedad de métodos de investigacin. Ahora pasa- remos a analizar brevemente los métodos de inves- tigaci6n mAs importantes de la genética conductual. Los padres, hermanos u otros parientes cercanos de los niiios y adolescentes que padecen trastornos de la conducta a menudo tienen problemas simila- res, Sin embargo, esta acumulacién de problemas de comportamiento en una familia no significa que sea producto de la influencia genética, ya que el entorno familiar también puede entrar en juego. Uno de los objetivos de la investigacién es, pues, enel api esi los sy los “cién (Plomin, 1994b). Estos métodos se emplean ‘ava [valor rei dato estadistico que indica el grado en el que la influencia genéti- ca da cuenta de la varianza de la conducta entre que se han son los 52 Perspectivas y formas de tratamiento los individuos de Ia poblacién estudiada. Asimis~ mo, también se obtiene la contribucién de la influencias ambientales. Los consisten fundamen- talmente en comparar el parecido (concordancia) que existe entre gemelos idénticos con el pareci- do que existe entre gemelos fraternales. Los genes de los gemelos idénticos 0 monocigéticos (MC) son idénticos, mientras que el parecido genético entre los gemelos fraternales 0 dicigéticos (DC) es de un 50 por ciento como media; de hecho, su parecido genético no es mayor que el que hay entre hermanos. En su forma mds elemental el estudio de gemelos indica la influencia genética, si hay una mayor concordancia entre gemelos idénticos que entre gemelos fraternales. Es decir, la influencia genética queda indicada cuando se produce un trastorno con mas frecuencia en los dos gemelos monocigéticos que en los dos geme- los heterocigéticos (cf. Edelbrock et al., 1995). desarrollan la I6gica de los estudios de gemelos. Se estudia a los familia- res de un individuo que manifiesta cierto trastor- no de la conducta (sujeto identificado) a fin de determinar si efectivamente muestran el mismo trastorno. La relacién genética entre gemelos idénticos es de un 100 por cien, mientras que la relacién genética media que hay entre parientes de primer grado (padres, hijos y hermanos) es de un 50 por ciento, y la existente entre medios her- manos y otros familiares de segundo grado es de un 25 por ciento. Finalmente, la relacién genética entre parientes de tercer grado, como los primos, sdlo es de un 12,5 por ciento. Si existe influencia genética en un trastorno, los miembros de la fami- lia que presenten una mayor similitud genética con el sujeto identificado tendrén més posibilida- des de manifestar el mismo trastorno 0 trastornos asociados. Ademfs, también pueden realizarse estimaciones. redabilidad. Los estén concebidos para evaluar tanto los efectos genéticos como los ambientales mediante el estudio de individuos adoptados y no adoptados, asf como de sus fami- lias. Una estrategia consiste en comenzar anali- zando a los nifios adoptados que manifiestan al- giin tipo de trastomno en particular y examinar la frecuencia de dicho trastorno en otros miembros de la familia biol6gica de estos nifios para com- pararla con la frecuencia del trastorno en la fami- lia adoptiva, Una segunda estrategia parte del estudio inicial de los padres biolégicos que pre- sentan un trastorno determinado, para a continua- cidn examinar la frecuencia de dicho trastorno en. Ios hijos que fueron separados de sus padres en la primera infancia y crecieron en otro hogar. La frecuencia de trastornos en estos nifios puede entonces compararse a una serie de grupos (p.ej., hermanos no dados en adopcién y criados por los padres biolégicos). Asimismo, la asocia- cién entre factores de riesgo, tales como conflictos familiares, y problemas de comportamiento puede compararse entre nifios y adolescentes adoptados y no adoptados. De este modo, las estrategias de adopcién pueden ayudar a detectar complejas rela- ciones entre las influencias genéticas y las ambien- tales (cf. Braungart-Rieker et al., 1995). No obstante,, ‘or ejemplo, en los estudios de adopeién tanto los factores prenatales como los genéticos corresponden a la «contribucién» de los padres. Asi pues, la existencia de un mayor indice de trastomos entre los parientes bioldgicos que entre los parientes adoptivos podria deberse a influencias prenatales. Mediante la combinacién y perfeccionamiento de los métodos y unos andlisis cuantitativos més sofisticados, pueden evitarse muchos de los inconvenientes que presentan los meétodos individuales. Estos avances también per- miten evaluar modelos hipotéticos de transmisién genética y de interaccién entre las influencias genéticas y las ambientales (Plomin, 1995; Plomin, DeFries y McClearn, 1990; Rutter ef al., 1990a). Los resultados obtenidos de la investigacién genética de la conducta sugieren que las estima- ciones de heredabilidad de dimensiones o trastor- nos del comportamiento raramente exceden el 50 por ciento, situdndose a menudo visiblemente por debajo de esta cifra (Plomin, 1994b). Esto signifi- ca que una variacién substancial del comporta- miento puede atribuirse a influencias no gent cas. Vemos, pues, modo, puede constatarse la existencia de una serie de influencias de! entorno familiar que comparten los hermanos y que contribuyen a su desarrollo. Ademés, la investigacién de la genética conduc- tual ha puesto de manifiesto la importancia que tienen las influencias no compartidas por nifios gue crecen en el seno de la misma familia, y que, conocidas como «ambiente no compartido», Perspectivas y formas de tratamiento 53 samente este defecto el que en muchos casos pro- voca un retraso mental grave (Lombroso ef al., 1994; Rutter et al., 1990a). hacen que todos los nifios pertenecientes a una LA PERSPECTIVA PSICODINAMICA inisma familia sean distintos entre si. Por ultimo, no debemos olvidar que el ambiente no comparti- do también @esemperia tin papel importante en el desarrollo de los trastornos de la conducta (Het- herington, Reiss y Plomin, 1994; Plomin, Chipuer y Neiderhiser, 1994). Miiomalias eromos6mieas, Aproximadamen- te el 40 por ciento de los fetos victima de abortos naturales sufre anomalfas cromosémicas. Por otro ado, se calcula que de entre los bebés que nacen vivos, el 3,2 por mil nace con un ntimero anormal de cromosomas y el 2,23 por mil presenta anoma- fas cromosémicas estructurales (Gath, 1985). Los cromosomas con alteraciones, ya sea en su atimero 0 en su estructura, pueden provocar desde una serie de deficiencias hasta la muerte. A menu- do, estos «accidentes» no son heredados, de for- ma que s6lo afectan al desarrollo de ese embrién en conereto. Se han descrito una gran variedad de diferentes anomalias cromosémicas, muchas de as cuales se han asociado con el retraso mental. Quizé sea el sindrome de Down el trastorno que mas se ha atribuido a alteraciones cromosémicas. Caracterizado por un retfaso mental, el sindrome de Down suele tener su causa en la existencia de un ef@mosoma 21 adicional. Asimismo, también han descubierto toda una serie de anomalias sultantes de alteraciones en los cromosomas sexuales. Con frecuencia, dichos trastornos se caracterizan por presentar un nivel de inteligencia debajo de la media, un desarrollo sexual atipi- _o y otros problemas. Los nuevos métodos de anilisis cromosémico, como los métodos colorantes, permiten la detec- cién de ligeras anomalfas en el tamaiio y forma, si como en otras caracteristicas de fragmentos mosémicos. Asimismo, el descubrimiento de una serie de caracteristicas estructurales conoci- las como puntos débiles ha sido muy util en la comprensién del origen de ciertos trastornos. Por ejemplo, la anomalia X fragil se debe a un punto frégil en el cromosoma X, y se cree que es preci- La teorfa psicoanalitica de Sigmund Freud repre- senta la primera tentativa sistemética moderna para comprender los trastornos mentales desde un punto de vista psicolégico. La teorfa de Freud tenfa un importante fundamento en la biologfa. Freud era médico especializado en neurologta. Su concepcién sobre cémo funcionaba el sistema p: quico la formulé para establecer un paralelo con el funcionamiento del sistema biolégico, asf como para reflejar los avances de la época en las cien- cias naturales. A lo largo de su vida, las ideas de Freud pasaron por una serie de transformaciones. E] desarrollo de sus conceptualizaciones se cono- ce como teoria psicoanalitica clésica. De esta compleja y altamente sistematizada teorfa no daremos aqu{ més que una breve descripcién. Otros autores han elaborado restimenes mas amplios y detallados (p.ej., Kessler, 1989; Wol- man, 1972). La teorfa de Freud es determiinista —es decir, en toda conducta existe una causa especifica que layprovoca, por muy trivial que ésta sea—. Los principios que describen cémo se determina el comportamiento son universales, pudiéndose aplicar tanto al Comportamiento normal comoval anormal. Esta teorfa hace especial hincapié en los factores intrapsiquicos, en lugar de hacerlo sobre las influencias ambientales o sociales. Igualmente importante es la idea de que los pfOC8sOs Tiiefita- Jes son inconscientes, es decir, que estén determi- nados por fuerzas que son inaccesibles para la conciencia racional, La analogia de un iceberg, del cual nueve décimas partes se encuentran sumergidas en el agua, ilustra la importancia que se otorga a las influencias inconscientes. Aunque bas6 su teorfa en observaciones clini- cas de adultos, Freud llegé a la conclusién de que los problemas psicolégicos y de personalidad en el nifio. el adolescente y el adulto tienen su rafz en las dificultades que se sufren durante los cinco 0 seis primeros afios de Vida, Debido a que se con- sidera que el nifio atraviesa una serie de estadios 54. Perspectivas y formas de tratamiento de) desarrolloy bien difereneiad6s| Ia teoria de Freud es una teorfa evolutiva, con un especial énfasis en los primeros afios de la infancia. Para atravesar las primeras etapas del desarrollo e it més allé, el individuo cuenta con una cantidad determinada‘de energfa psfquica. Esta teoriades- cribe un proceso dinémico de transferencia de dicha energia entre los diferentes aspectos de la personalidad, Para explicar esta transferencia con- tinua, la teoria psicoanalitica/emplea un modelo estructural y del conflicto como metifora de todo el proceso. Con este brevisimo andlisis, trataremos de pro- porcionar una visién de conjunto del sistema que Freud utiliz6 al hablar del modelo estructural-del conflicto, los estadios del desarrollo y el desatro- Mo de una psicopatologia, En primer lugar comen- zaremos por describir el sistema estructural. Segtin la hipétesis de Freud el aparato’ mental tiene ties partes: el &lo, el yoy el supery6. Cada una de estas «estructuras» mentales describe una arte del sistema del funcionamiento psiquico. El HiBt presente desde el momento del nacimiento, es la estructura més antigua, siendo la fuente de toda la energia psiquica. Operando enteramente a nivel inconsciente, el ello busca la gratificacién inmediata ¢ incondicional de todas las necesida- des instintivas (principio del placer), y si_no puede lograrlo directamente, se sirve de 10s pro- cesos mentales primarios, obteniendo el objeto de su deseo a través de la fantasfa. Las restantes estructuras psiquicasnéllyoly el es fundamentalmente consciente, y su tarea principal consiste en mediat entre las necesidades del instinto y el mundo exte- rior. El yo maduro empleard sus funciones cogni- tivas y de toma de decisiones para experimentar la realidad. Por otro lado,.el ‘in desarrolla cuando el yo inmaduro no es capaz de enfrentar- sea todos los conflictos; es decir, para poder abor- dar algunos de estos conflictos, el yo incorpora o introyecta las normas de sus pads, lo que cons- tituye el principio de un supery6 separado. El supery6 establece normas ideales de comporta- miento, convirtiéndose en la conciencia o parte duitOeHtiCA! Wel ndividUO. Al tratar de satisfacer las necesidades instintivas del ello, el yo no sélo debe tener en cuenta la realidad, sino también los ideales del supery6. de la perspectiva freudiana surge de las tentativas de estos tres sistemas por alcanzar sus objetivos, fre- cuentemente en conflicto. La perspectiva psicoanalitica se basa @n tinal {€0" fa del desarrollo mediante estadios. A medida que el nifio va desarrolléndose, el foco de la ener- gia psiquica pasa de una zona del cuerpo a otra. Este proceso conduce al individuo a través de una serie de estadios de desarrollo psicosexual de acuerdo a un orden establecido. Cada uno de los estadios toma su nombre de la zona del cuerpo en. la que se encuentra la fuente principal de gratifi- cavién durante dicho periodo. La fas@(@Rill'se extiende desde el nacimiento hasta aproximadamente el primer afio de vida, ya que la Bocales el centro de placer y el bebé depende totalmente de su madre para set alimen- tado. Asf pues, los motivos de este estadio no son. sélo el placer oral, sino también la dependencia y la ingesta. El conflicto crucial con el cual finali- za este periodo es la-cesacién de la lactancia materna, momento en el que el bebé debe renun- ciar a algunas de sus dependencias y placeres orales. Durante ell Segundo yl tereer afio/de vida el centro de satisfaccién se traslada a la zona anal. Asi pues, durante la la fétencién y expuilsin de las heces constituyen la principal fuente de estimulacién y placer del nifio, siendo el aprendizaje del control de esfinteres la tarea més importante de este perfodo. Este estadio tiene varios motivos que derivan su nombre de la fuen- te de estimulacién y de la tarea evolutiva de la que se trate. Entre los motivos principales se encuen- tran el poser y el dat, que pueden verse refleja- dos, por ejemplo, en una personalidad egoista y retrafda. Por otto lado, estos motivos psicolégicos tienen una serie de consecuencias relacionadas con el género, ya que durante esta fase es cuando empiezan a distinguirse el papel sexual masculino de expulsi6n activa y el femenino de recepcién pasiva (Wolman, 1972). En_el_siguiente_perfodo, ‘sae ea los genitales se convierten en el centro de placer, tal y como sefiala la masturbacion, curiosidad e ins péecin de los Grganos sexuales tipica de los nifios pequefios. El conflicto mas importante de este perfodo es el deseo de poseet al progenitor de Sexo opuesto, asf como el miedo a las repre- salias por parte del progenitor del mismo sexo. En el caso de los varones este conflicto se deno- mina Gomplejo de Edipo y en el de las nifias complejo de Electra, La resolucién del comple- jo de Edipo y el de Electra es esencial para el desarrollo del papel sexual y de la moral (su- peryé). Los dos tiltimos estadios son la faseUeuazen ras resolver los conflictos de la fase falica, el nifio entra en la fase de laten- cia, Como su nombre indica se trata de un perio- do de‘felativa estabilidad en el que seSubyugan los impulsos sexuales y agresivos del nifio. Con la pubertad, sin embargo, éstos|impulsos Fe¥i- ven, y el adolescente” entra en la fase genital, durante la cual predominan los intereses hetero- sexiiales, Este estadio contintia a lo largo del resto de la vida del individuo. Las dos fases fina- les son menos importantes para Ia comprensién de los trastornos de la conducta, ya que Freud observ6 que la estructura basica de la personali- dad ya estd establecida en la ltima parte de la fase falica. Segtin Freud, cada una de las fases de desarro- llo supone una crisis evolutiva, pudiéndose ver af@étado el desarrollo del nifio por la mejor 0 peor resolucién de los conflictos en todos y cada uno de los estadios. El hecho de #0 10gfaf Ia fes0- lucién del conflicto tiene como consecuencia una fijacin psicolégica del individuo a la fase de la Gue se trate. Hay dos situaciones que pueden encontrarse en la raiz de I el nifio puede no ser capaz de responder a las exigencias del entorno y satisfacer al mismo tiempo sus propias necesidades, pudiéndose sentir, por consiguiente, fnustrado psicolégicamente. La segunda posibili- dad es que el nifio puede responder a las necesi- dades de forma tan satisfactoria que no quiera abandonar ese estadio, de manera que las con= ductas relacionadas con dicha fase se mantengan de modo inadecuado. De este modo, ya sea debi= do a la frustracién como a los resultados de un Perspectivas y formas de tratamiento 55 EXCeS6) UE) GFALIFICACIOAY puede producirse una fijaci6n a un estadio en particular, lo que afecta- 14 negativamente al desarrollo de las fases poste- riores. Desde el punto de vista de la perspectiva psicoa- nalitica, el concepto de ansiedad es esencial en el desarrollo de los trastornos de la conducta. La ansiedad es una seffal de alarma que se le da/al yo de que in impulso inaceptable del ello esté tratando de hacerse consciente. A medida que esta sefial empieza a hacerse consciente; cl yo crea mecanismos de defensa tales como Ia repre- sin, la proyeccién, el desplazamiento y la for- macién reactiva con elvfin de enfrentarse a la ansiedad. Por ejemplo, la/formaciénjreactiva cs un mecanismo de defensa mediante el cual el nifio desarrolla una conducta opuesta a la del impulso original. Los sintomas que surgen de los mecanismos de defensa son una especie de solu- cidn intermedia entre los impulsos que buscan expresarse y las exigencias del yo. As{ pues, los sintomas son expresiones disfrazadas de impul- sos inaceptables. Uno de los casos que Freud citaba con més frecuencia ilustra el significado latente (disfrazado) de los sintomas de un nifio. Estos sintomas se produjeron cuando el nifio atravesaba el complejo de Edipo de la fase fa- lica. EI caso de Hans, un nifio de cinco affos que tenia miedo de los caballos, ha servido como modelo de la interpretacién psicoanalitica de las fobias infantiles (Freud, 1909-1953). Realmente, Freud no vio al niflo mas que una vez, y el caso se basa en el tratamiento al que el padre del nifio sometié a su hijo bajo la direccién de Freud. Hans mostraba mucho afecto hacia su madre, y le gustaba pasar mucho tiempo abrazado a ella. Un dfa, cuando tenfa casi cinco afios, Hans regresé de su paseo diario con la nifiera asustado y Llo- rando, y queriendo ir a abrazar a su madre. Al dia siguiente fue su madre quien le llevé a dar el paseo, y Hans expres6 su temor a que le mordie- ra un caballo. Esa misma noche Hans insistié en que su mami le hiciera mimos. Al dia siguiente lord por tener que ir a dar el paseo, expresando un gran miedo con respecto al caballo. Freud 56 Perspectivas y formas de tratamiento interprets estos sintomas —que fueron empeo- rando— como un reflejo de los impulsos sexua- les del nifio hacia su madre, y como el miedo que éste sentfa a que su padre le castrara, En conse- cuencia, el yo empez6 a desplegar sus mecanis- mos de defensa para luchar contra estos impulsos inaceptables, reprimiendo el deseo de Hans de atacar a su padre, su rival en el afecto de su ma- dre. Asf pues, éste fue un intento de hacer que un impulso inaceptable se quedara en el inconscien- te. El siguiente paso fue la fans crefa que su padre queria atacarle, y no que era él mismo quien queri a su padre. El tiltimo paso fue yd ya que era el caballo a quien el nifio consideraba peligroso, y no a su padre. Segiin Freud, elegir a un caballo para sim- bolizar al padre era debido a una serie de asocia- ciones que Hans habfa establecido entre los caba- los y su padre. Por ejemplo, el bocado negro y las anteojeras del caballo representaban simbli- camente el bigote y las gafas del padre. El miedo que Hans desplaz6 hacia el caballo le permitié resolver los sentimientos ambivalentes que tenia hacia su padre. Ahora podia quererle. Ademés, saber que la fuente de ansiedad eran los caballos permitfa a Hans evitarla sencillamente evitando los caballos (Kessler, 1966). Calton ¥ modtfieaslones aa oor La teorfa psicoanalitica clasica ha sido modifi da por una serie de personas. Probablemente, entre los mas conocidos de todos se encuentren los neo-freudianos, los cuales restan importancia a las fuerzas sexuales, haciendo un mayor hinca- pié en la trascendencia de las influencias socia- les, Entre las figuras més importantes grupo podemos citar a Otros, como la hija de Freud, se mantuvieron mis leales a la tradicién ortodoxa, si bien enfati- zaron y profundizaron en el papel del yo en el desarrollo. ‘A pesar de las muchas modificaciones que ha suftido 1a teorfa original de Freud, su plantea- miento general ha sido duramente criticado, tanto por razones de concepto como por razones meto- dol6gicas. Por ejemplo, las formulaciones psicoa- naliticas se basan principalmente en las impresio- nes de recuerdos de casos clinicos. Por otro lado, hay implicados grandes saltos inferenciales desde lo que se observa a lo que se interpreta como rea- lidad. Ademés, los mecanismos que Freud postu- laba son intrapsiquicos y a menudo inconscientes, y por consiguiente dificiles, si no imposibles, de investigar. Asi pues, vemos que una gran parte de las criticas a la teorfa del psicoandlisis se funda- menta en el hecho dc . estos principios han evolucionado y se han extendido a otro tipo de trastornos. En 1975 la ~cestacién de servicios especiales suftié modifi- iones drésticas en Estados Unidos en virtud de Education for All Handicapped Children Act Ley para la ensefianza obligatoria de todos los os con minusvalfas). Aunque esta importante asi como la aplicacién de la perspectiva psi- ‘educacional, se estudiard detalladamente en ‘tulos posteriores, es interesante que reconoz~ s que hay dos cuestiones que han sido de especial importancia (Lilly, 1979a; MacMillan Je, 1986). La primera es cue Tene Perspectivas y formas de tratamiento 63 Sylva, 1994) una serie de educadores empezaron a cuestionar su eficacia (p.ej., Dunn, 1968). El hecho de que los nifios con problemas deban, o no, ir a clases especiales en lugar de ser incluidos en la «corriente principal» del sistema escolar normal, sigue siendo una cuestién com- pleja y controvertida con importantes repercusio- nes. Por consiguiente, podemos afirmar que una de las principales contribuciones, presentes y pasadas, del enfoque psicoeducacional es preci- samente llamar la atencién sobre este tema de interés. Tal y como indicamos anteriormente, la perspec- tiva que adopte un terapeuta influiré en el tipo de terapia que éste ofrezca. Asf pues, un profesional con una perspectiva conductual o del aprendizaje social ofrecerd tratamientos orientados hacia la segundo tema es la accién y centrados en los problemas del presente, ‘ya que partir de la base de que la terapia es un Trabajar con nifos en un contexto educativo es un modo de intervencién carac- teristico del enfoque psicoeducacional 64° Perspectivas y formas de tratamiento proceso de aprendizaje regido por principios comunes a todas las situaciones de aprendizaje. Otra dimensién para categorizar el tipo de tra- tamiento es mediante lo que denominaremos es decir el modo eniel que) Por ejemplo, como sefia- lamos mds arriba, los terapeutas que trabajan desde el punto de vista de distintas perspectivas te6ricas son partidarios de incluir a la familia en el tratamiento. Por consiguiente, trabajar con la familia seria una forma de tratamiento que utili- zarfa el terapeuta desde distintas perspectivas. Asimismo, también puede tratarse al nifio de dis- tintas formas. En efecto, sobre todo a medida que los trastornos del nifio y del adolescente se consi- deran cada vez mas como la combinacién de una serie de factores, hay muchos terapeutas que sue- Jen emplear distintas formas de tratamiento, ¢ incluso en un caso en particular de una combina- cién de dichas formas (p.ej. Tuma y Pratt, 1982). Los terapeutas pueden ver al joven cliente en sesiones individuales. Estas sesiones pueden ase- ‘mejarse a los intercambios verbales de la sesiones con adultos, 0, sobre todo en el caso de nifios pequefios, convertirse en sesiones en las que el juego sea el principal modo de interaccién entre el terapeuta y el nifio. Pero puede ocurrir que los terapeutas pasen relativamente poco tiempo con el nifio, centréndose, en su lugar, en ensefiar a los padres a trabajar con su hijo, La formacién que se les da a los padres tiene el valor afiadido de pro- porcionar una serie de técnicas parentales genera- les que pueden ser de utilidad en otras situaciones con otros nifios. A veces, varios miembros de la familia asisten a tratamientos individuales y sepa- rados. Otra posibilidad es que el terapeuta decida trabajar con la familia como una unidad. Tampo- co es raro que se vea en consulta a otros adultos que desempefian un papel importante y que traba- jan con el nifio, como por ejemplo un profesor. Igualmente, pueden aplicarse distintas formas de tratamiento en grupo, en lugar de hacerlo indiv dualmente. Asimismo, en el tratamiento de nifios y adolescentes también puede emplearse la medi- cacién Las técnicas que acabamos de sefialar no son més que algunas de las formas de tratamiento que se emplean cuando se trabaja con nifios y adoles- centes. En esta seccién haremos un breve recorti- do por algunas de las formas de tratamiento mas frecuentes, y en capitulos posteriores estudiare- mos ejemplos especificos de dichas formas tal y como se emplean en diferentes trastornos. La idea tradicional que se tiene de la psicoterapia son is ones nds vera En el caso de los adultos, ésta es la forma de tratamiento més frecuente, si bien los terapeutas también han ofre- cido la mos supuestos y métodos que se emplean en las terapias individuales, pero con un formato de grupo. Asimismo, aunque el formato de grupo pueda preferirse por cuestiones pricticas, 0 a fin de proporcionar tratamiento a un mayor nimero de nifios y adolescentes, hay otras razones que apoyan esta eleccién (Johnson, Rasbury y Siege! 1986). menos amenazador y demuestra que sus iguales también tienen problemas, ademés de proporcio= nar a menudo la posibilidad de realizar activid= des que es poco probable que surjan en las sess nes individuales con un terapeuta adulto. Ya sea en un formato individual o de grupo. tratamientos que se describen como formas ver les de psicoterapia constituyen la forma de in vencién primordial, particularmente cuando trata de nifios mayores y de adolescentes. No tante, la necesidad de modificar los métodos tratamiento para adaptarlos al nivel cognitive 9 emocional del desarrollo del nifio es un factor cuys consecuencia ha sido la aparicién de formas de tra- tamiento no verbales para trabajar con nifios Una forma frecu utilizada es el juego com . 1o cual es consecuen- te con la importancia que éste tiene en el desarro- lo de los nifios (Rubin, Fein y Vandenberg. 1983). El j cons- tituye para muchos terapeutas una soluci6n frente 2 las menores habilidades verbales que tiene el nifio, En lugar de basarse exclusivamente en inte- jones verbales abstractas, el terapeuta emplea el juego para ayudar a definir la comunicacién. La mayorfa de los terapeutas utilizan el juego como dio de comunicacién durante sus sesiones tera- peuticas. No obstante, la terapia mediante juegos cambién se presenta como un enfoque mas estruc- rado y definido del tratamiento (Russ, 1995). Las dos perspectivas més conocidas de la terapia mediante juegos han sur; La terapia mediante juegos fue el centro de ena polémica que se produjo entre dos de los pri- eros especialistas mds importantes en terapia Ze nifios desde una perspectiva psicoanalitica. s primeros analistas coincidfan en que era cesario modificar las técnicas analiticas a fin tratar al nifio con eficacia. Esto condujo a la slizacién del juego como un mecanismo para gue los nifios expresaran lo que pensaban y sen- san, Sin embargo, uno de los puntos de la polé- nica que se habfa suscitado era el de considerar, no. el juego de los nifios como un equivalente = |a asociacién libre verbal del adulto. Por otro ado, tampoco habia un acuerdo con respecto a 2s interpretaciones psicoanaliticas de los juegos del nifio. Perspectivas y formas de tratamiento 65 1932) fue una de las primeras terapeutas que hizo hincapié en la importancia del juego como parte del tratamiento del nifio, obte~ niendo sus ideas una gran aceptaci6n. Klein deno- minaba terapia mediante juegos a los procesos mediante los cuales los ju iliza- ban como base de al emplea en el psicoanilisis de! (1946) no estaba de acuerdo con la importancia y la trascen- dencia que ésta y otros pensaban que tenfa el juego, considerando el juego tan solo como posi- ble Beaiayeeennaesish Asimismo, Anna Freud era de la opinién de que si bien el nifio expresaba sus emociones y pensamientos a través del juego, éstos no podfan igualarse a nivel cognitive a la produccién intencionada*de las asociaciones libres de los adultos. Ademis, estas dos mujeres tampoco estaban de acuerdo con respecto a la interpretacién del material resultante de estos juegos. Klein mucho énfasis en la otorgéndole un papel destacado a lo largo je todo el proceso psicoanalitico. Por el contra- tio, daba menos importancia al papel de la interpretacién, y no siempre lo veia como un conflicto simbélico. Por ejemplo, ésta no compartia la opinién de Klein segtin Ia cual un nifio que abriera el bolso de una Sefiora esta- Utilizar el juego como forma de terapia es una practica frecuente con nifios pequerios. El juego no s6lo permite establecer una buena relacién, sino que ademas ofrece un medio de comunicaci6n mas adecuado para la edad del nifio que las formas verbales de terapia. udy Gelles/Stock, Boston) 66 Perspectivas y formas de tratamiento ba expresando simbdlicamente la curiosidad que sentia por el contenido del titero de su madre, sino que mas bien el nifio estarfa respondiendo a una experiencia que tuvo el dia anterior cuando alguien le Hlevé un regalo en un recipiente simi- lar (A. Freud, 1946). La postura psicoanalitica actual est mas en la direccién de las opiniones que Anna Freud tenfa con respecto al juego y a otros temas (Johnson, Rasbury y Siegel, 1986) En efecto, por el término «terapia mediante jue- 0S» tal y como se utiliza en la actualidad se entiende él tratamiento que se le da al nifio en el gue el juego es la principal forma de expresién —independientemente de la orientacién del tera- peuta— y no la definicién més bien limitada de Melanie Klein. Otra de las principales influencias que ha afec- tado la evolucién de la terapia mediante juegos fue el trabajo de Mirginia Axline, Axline desarro- II6 su enfoque a partir de la perspectiva centrada enfelicliente asociada a Carl Rogers. Los princi- pios esbozados por Axline (1947) siguen siendo las pautas de la terapia mediante juegos centrada en el cliente que se aplica actualmente (Johnson, Rasbury y Siegel, 1986)..Jos principios del enfo- que centrado en el cliente son los mismos para adultos que para nifios de distintas edades. El tera- peuta realiza ajustes en el estilo de comunicacién con el fin de crear un entorno terapéutico adecua- do, de aceptacién, permisivo y no directivo. La utilizacién del juego con nifios contribuye a crear dicho ambiente. Muchos profesionales opinan que el cambio en el nifio puede lograrse mas facilmente si se realizan cambios en el modo en el que los padres tratan a sus hijos. Este punto de vista es coherente con la observacién de que a menudo es una percepcién de los padres, y no un problema de conducta real del nifio, lo que hace que éste sea enviado a un terapeuta. Los métodos de formacién para padres han estado aplicdndose a una gran variedad de tras- tornos de la nifiez y la adolescencia. Existe una serie de enfoques que han ido apareciendo, y en todas partes se ven libros de éxito en las estanterias de las librerfas. Sin embargo, en lo que respecta a la aplicacién y la investigacion sistemética, la mayor parte del trabajo provie- ne del enfoque conductista y del aprendizaje social. La formacién conductista para padres ha reci- bido una gran cantidad de atencién tanto por parte de la practica clinica como de la investiga- cién, habiendo aparecido una serie de andlisis y estudios (p.cj., Dangel y Polster, 1984; McBur- nett, Hobbs y Lahey, 1989; Twardosz y Nord- quist, 1987). Inicialmente, los esfuerzos se cen- traron_en_ensefiar a los padres a manejar las consecuencias, o contingencias, que aplicaban al comportamiento del nifio. Entre otros plantea- mientos més recientes se encuentran una amplia variedad de técnicas tales como las técnicas de comunicacién verbal y la expresiém de emocio- nes (Twardosz y Nordquist, 1987). Ademis, los investigadores han descubierto que existe una relacién entre estresores como, por ejemplo, las dificultades socioeconémicas, las familias mono- parentales, el aislamiento social y la depresién maternal y peores resultados en la formacién de los padres (p.ej., Forehand, Furey y McMahon, 1984; Israel, Silverman y Solotar, 1986; Webs- ter-Stratton, 1985a; Wahler y Dumas, 1984). Esto ha hecho que se examinen una serie de modificaciones aplicadas a los programas exis- tentes (cf. Webster-Stratton, 1994). Por otto lado, la formacién para padres stile utilizarse como parte de un enfoque multifacético del tratamien- to. Entre otros componentes figuran el trabajo terapéutico adicional con los padres, el trabajo directo con el nifio 0 el trabajo con el profesor y el centro escolar. El tratamiento en centros de internamiento consti- tuye una forma de ihtervenciém para'easos|de tras= toms graves de la conducta, ya que éstos pueden ser tan diffciles de tratar que trabajar con el nifio © el adolescente como paciente externo no pro- porcionarfa suficiente contacto 0 control. Igual- mente, puede existir el peligro de que 10s nifios se agai dao @ sf mismos o a otros, siendo, por tanto. necesario una supervision mas de cerea. Por otro lado, también puede alejarse al nifio de su casa debido a que la situacién familiar sea extre- que nos indicarfa que en el seno acne . Lamentablemente, la falta disponibilidad de otro tipo de acomodacién cuede tener como consecuencia el internamiento ‘2! nilfio en una institucién, a pesar de que las ntervenciones en entoros menos restrictivos, como grupos 0 familias adoptivas, pueden ser efi- es. E} tratamiento en régimen de internado puede plicarse en hogares para grupos, en las unidades psiquiatria infantil de los hospitales, en unida- es en entornos no médicos y en las instalaciones sa j6venes que forman parte del sistema judicial legal. El tratamiento proporcionado en estos gares suele incluir toda una serie de servicios como son las interveneiones terapéuticas, educati- 2s y vocacionales. Debido a que los programas fieren tanto en sus contenidos, ha sido dificil evaluarlos, y, por tanto, sabemos menos de Io que eseariamos sobre su efectividad (cf. Kazdin, 985). Los tratamientos farmacolégicos, es decir, la Bea forman parte de las intervenciones “pleadas en una gran variedad de trastornos de 2 conducta del nifio y del adolescente (Buckstein, 993; Gadow y Pomeroy, 1991). La diferencia enire éstos y las formas de tratamiento que acaba- mos de explicar es que el empleo de medicacién std mas estrechamente relacionado con una sola rerspectiva, la influencia de los factores biol6gi

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