152 PISIOLOGIA ARTICULAR LOS MUSCULOS ROTADORES £ Los flexores de la rodilla son al mismo tiem po sus rotadores: se dividen en dos grupos segtin Su punto de insercion en la pierna (Fig. 228): — los que se insertan por fuera del eje verti- cal XX° de rotacion de ta rodilla: son los rotadores externos (RE), representados por (Figura 231) el biceps (B) y el tensor de ta fascia lata (TEL), Cuando desplazan hacia atris la parte extema de la meseta tibial (Fig. 229), la hacen girar de tal forma que la punta det pie se dirige diree- tamente hacia fuera. El tensor de ka fascia fata sGlo actia como flexor-rotador exter- no cuando a rodilla esti flexionada; en rodilla totalmente extendida, pierde su acciGn de rot in para convertirse en extensor: "bloquea” la extensién, Lat por cidn corta del bicepy (Fig. 232, BY es el tinico masculo rotador externo monoart cular: lo que significa que la posicién de Ja cadera no repercute en absoluto sobre — lox que se insertan por dentro del eje ver- por (Figura 231) el sartorie (Sa), el semi tendineso (ST). el semimembranose (SM), el recto interno (Ri) y el poplitey (Fig. 232, Pop). Cuando desplazan hacia aatras La parte interna de la meseta tibial (Fig. 230), la hacen girar de tal forma que la punta del pie se dirige hacia dentro. Acttian como frenos de la rtacion exter na con la rodilla flexionadal, de forma que protegen los elementos eapsuloligamento- sos cuuindo éstos son requetidos violents- mente durante un giro inesperado hacia el LA RODE lado opuesto al de la pierna portadora, El popliteo (Fig. 234. vista posterior) es la Unica excepcion a esta disposicién general: se inserta en la cara posterior de la porcisn proximal de a tibia, para penetrar st conti muacion en la edpsula de la rodilla. por debajo de li ojiva que forma el ligamento popliteo arqueado (véase tambien Fig. 147) anterior a esto, se desprende una expansiiin que se inserta en el borde posterior del menisco exiemno; en el interior de la cipsu la-pero por fuera de la sinovial- se desl entre el ligamento lateral extern y- el menisco extemo (F ) para acabar fijdndose en el fondo de una fosita que ‘ocupa la parte inferior de fa superficie culii- 1 condilo externy. Es ef tinico rotador interne monoarticulay de forma que su acciGn no esta influida por ka posicion de la wera, Esta accién se puede comprender con facilidad desde una vister superior de ta meseta tibial (Fig. 233): el popliveo (Mecha negra) desplaza la parte posterior delat meseta tibial haciat fuera. Aunque situado por detris de la articulacisn, el popliveo ex extensor de la mdilla: durante la flexivn, la fosita de insercién del popliteo se des plaza hacia arriba y adelante (Fig, 232), estirando el miisculo y rejorcande su aceicn como rotador interno, Por el conirario, cuando se conirae con kt rodilla flexionada y, con mayor razén, en rotucién, externa, desplaza la fosita’ hacia abajo. y-atris, provocando un deslizamiento del edndilo externa hacia It eatensiGn, En detinitiva. el popliteo es lamo extensor como rotador interno de rodilla. En conjunto, ef grupo de rotadores internos es mas potente (2 kgm) que el grupo de rotadores externos (1.8 kgm), aunque esta diferencia no tiene demasiada importancia.154 FISIOLOGEA ARTICULAR LA ROTACION AUTOMATICA DE LA RODILLA Ya se ha visto anteriormente (véase pig. 84), que el final de la extensién se acompana de una ligera rotacién externa y que el inicio de la flexion no es posible sin una ligera rotacién interna, y \odo esto de forma automatics, sin que intervenga nin- guna aceién voluntaria, Esta rotacién automiitiea se pone de mani- fiesto en una preparacion anatomica mediante el experimento de Round: se introducen en (Fig. 235, vista superior) cn Ia meseta tibial y en el macizo condileo dos varillas transversalesy_horizontales. paralelas entre si cuando Ia rodilla esté en extensién: — sise flexiona el fémur sobre ta tibia (Figu- ra 236), que permanece fija, se puede com- probar cémo el cje del femur se inclina hacia atrés y hacia dentro (el dibujo repre- Senta una rodilla derecha); en el caso de una flexién de 90° se puede constatar gue ambas, varillas forman, en el plano horizontal, un aingulo de 30° abiento hacia fuera y atris (Roud propone 45°; — cuando se vuelve a situar el eje del fémur en una direccién sagital (Fig. 237) se puede ver emo [a varilla tibial se orienta en esia situacion de dentro afuera y de atras adelan- te; lo que indica una rosaciém interna de le tibia sobre el fémur. Esta varilla forma un ‘ingulo de 20? con la perpendicular al eje del femur. Por lo tanto, la flexion de ta rodilla se acompan de una rotacién interna auto- matica de 20°. La diferencia de 10° se debe a que la varilla femoral (sin representar aqui), a causa del valgus fisiolégico de la rodilla, no es perpendicular al eje diafisario, sino que forma con él un angulo de 80° (séase Fig. 9: — este experimento se puede realizar tambien cen sentido inverso: partiendo de una posi- cion de fexiGn en angulo recto, en ka que lay varillas divergen (Fig. 236), para alcan- zat la maxima extensién en la que las Yari- as son paralelas (Fig. 235): de este modo se pone de manifiesto una rotacién externa automatica contempordnea a la exten- in de rodilla, Jo externo retrocede mas que el interno: con la rodi Ua extendida, los puntos de contacto ay b estan ali- neados sobre una transversal Ox; la flexién provo- acl retro » del cSndilo interno de aa a’ (5-6 mm) y el eOndilo externo de b ab” (10-12 mm); los pun acto a” yb que corresponden a Ia fle incados sobre, Oy que junto con Ox forman un dngulo xOy de 20°. Para que Oy se haga transversal, es necesario que Ta tibia realice una rotaci6n interna de 20°, xién esti Este retroceso diferencial de los céndilos se debe a res factores I®La desigualdad del desarrollo del borde condileo (Figs. 239 y 240), Cuando se desa rrollan las superficies articulares del eéndilo interno (Fig. 239) y se las compara con el desarrollo de las superficies del eéindilo, externo (Fig. 240) se puede consiatar que el desarrollo bd” de la curva posterior del en dilo externo es algo mayor que el del intemo (ac’ = be"). Esto explica, en parte, que el céndilo externo ncde més que el interno. 2° La forma de las glenoides: el céndilo inter no reirocede poco, ya que est dentro de una glenoide céncava (Fig. 241), mientras que el cOndilo externo se destiza sobre ta vertiente posterior de la glenoide extema convexa (Fig, 242), 3° La orientacién de tos ligamentos laterales cuando los eéndilos retroceden sobre las glenoides, el ligamento lateral interno se iensa mas deprisa (Fig. 241) que el extemo (Fig. 242); dejando este ultimo al céndilo externo mis margen de retroceso, debido a su oblicuidad. Ademiis, existen pares de rotacibn: ~ la accién predominante de los miisculos fle- xores-rotadores internos (Fig. 243), miseu- los de la pata de ganso (fecha negra) y popliteo (flecha bl: tensiGn del ligamento cruzado anteroex- terno al final de la extensidn (Fig. 244): el ligamento pasa por fuera del eje, de forma que su tensién provoca tina rotacion externa.2. MIEMBRO INFERIOR 135156 FISIOLOGIA ARTICULAR EL EQUILIBRIO DINAMICO DE LA RODILLA AL tGrmino de este capitulo, parece que Is Tidad de li sodills, articulacién débiiment se sostiene gracias a un milaxro constante. Bs por este motivo que se ha intentado exponer en un esquem: sindptico (Fig. 245) los principales tests en relacion a las estructuras implicadas. La eleccidn de dichos tests se puede prestar a discusion, al igual que su interpreta- ion, sungue se base en las publicaciones may recien- tes. De todos modos, hay que ser conscientes de que se trata de una clasificacién provisional | EL eajon anterior en rotacin neutra, 0 cajon “directo”, puede existir, en menor grado, de Forma fisiolégica; por lo tanto, siempre seri nece sario comparar con el lado supuestamente sso. Sin embargo, cuando su signo es claro (+) diag nostica una ruptera del LCAE Cuando es may acentundo, $6 asocis und rupture del LL 4 lvante ros, Pero jcuidado con un falso cajon anterior que ‘comespondesia a fy reduccidn de una subluxacion postenor espontinea por ruptura del LCPI? FL eajén anterior en rotacién interna de 15° ve un signo claro de ruptura del LOAE que puede asoviarse a una lesion de la CFTPE (capa fitvotendinosa pesteroexterna o PAPE), terna de 30" sruptura del LAE asociada ata det LCPI, y cuando se percibe un resale se asoria una desinsercion del cuerno posterior del menisco externa, 4, Elresalte externo en valgus, rotacién interna y Mlexidn, o lateral pivor shifi de Mac Inosb y te test de resalte de Hughston son signos claros de ruptura del LCAE. 5. Eleajén anterior en rotaci6n externa, cuando esmoderado (+) indica una lesién de la CFTPE (PAPE), y si se percibe un resalte se asocia una desinsercion del cuerno posterior de meniseo interno, 6. Eleajén posterior en rotacién neutra o cajén posterior directo es el signo infalible de la rruptura del LCPL 7. El resalte externo en valgus, rotacién externa y extensi6n o pivot shift reverse test, al igual ‘que el resalte externo en valgus, rotucion exter- ayy flexion, indican una ruprura del LCPL 8. El eajén posterior en rotacién externa ‘ce una lesion de la CFTPE (PAPE), padi se usociar a wna ruprura del LCPL 9, Bl eajén posterior en rotacién interna seria tun signo especifico de Ja rupiura det LCPL aasociada a una lesidn de la CFTPI (PAPD), 10. Un mavimiento de lateralidad en extensiéin, de forma que proved un ligero valgo (+) corresponde a wna ruptura del LL; cuando el valgus esti vis acentuado (++) indica uns lesién asociada de la convesidad conditea interna: por Ultimo, cuando e da (e+) existe ade LCAE, 11, Un movimiento de lateralidad externa en. ligera flexidn (10/-30°) indica una ruptura aso- ccuada del LLL, de la convexidad conditea inter: na y de la CFTPL al igual que una lesion de! cueruo posterior del menisco tnteme. muy aeentua- as una rupture del 12. Un movimiento de lateralidad interna en ‘extensidn indica, cuando existe un varus mode: nado (+), ana ruptura det LLE que puede estat ono asociada a una muptura de la cintilla de Maissiat, y cuando esti acentuado (+4), una ruptura asociada de la convexidad conden externa y de la CFTPE (PAPE), 13. Un movimiento de lateralidad interna en. figera Mlexidn 10-30") indica tay miymas lesioney que en el caso ant iar la rupture de ta vinta de Maissat. 14. Fl test de reeurvatum, rotacidn externa y valgus o incluso el test de suspensin del dedo gordo indican una ruptura asociada del ILE y de fa CFTPE (PAPE). Para entender Ia mecini de Ja rodilla es necesa tio concebir que 1s rodilla en movimiento realiza un equilibria dinamieo y, sobre todo, abandanar la idea de un equilibrio de dos términos, coma el de los dos patos de una balanca. Sin embargo, unr tabla de velo (Fig. 246) es mucho mis representativ ponde a un equilibrio de tres términos: cel mar, que sujet ta tabla, corresponds ala accion de las superficies articwlares; — el viento, que azota la vela, es Ia fuerza motora, les decir los muiseulos; cl individuo, que dirige el movimiento mediante sus constantes reaceiones en fancién del viento y de siseme ligementore. i, correspond Elfuncionamiento de la roditla esta determinade, en todo momento, por las reaeciones mutuas y equilibradas de estos tres fuctores, superficies articulares, musculos y ligamentos en equilibrio dinémico trilateral. aoRes. VURVFL @ (Lateral Pivot Shift) Res. VURVEX ; 4 TARE @ (Suspension) recto) Res, VURE/EX © 245 (Pivot Shift Reverse Test) Res VURE/FL g y[38 FISIOLOGIA ARTICULAR La articulacisn del tobillo, o Gibiotarsiana, es Ja articulacién distal del miembro inferior. Fs una troclea, lo que significa que sélo posee un iinico grado de libertad, Condiciona los. mavimientos de la pierna en relacisn al pie en el plano sagizal. No Solo es necesaria, sino indispensable para la marcha, tanto si ésta se desarrolla en terreno Hane como si se desarrolla en terreno accidentado. Se trata de una articulacion yy "cerrada”, muy encajada, que sufre limitaciones importan- tes, ya que en apoyo monopodal soporta la totali- dad del peso del cuerpo, incluso sumentado por la energia cinética cuando el pie contacta con el suclo a cierta velocidad durante la marcha, la carrera o la recepcion del salto, Es facil imaginar a cantidad de problemas que hay que resolver para crear protesis totales tibiotarsianas con cier- ta garantia de longevidad,160 FISIOLOGIA ARTICULAR EL COMPLEJO ARTICULAR DEL PIE, En realidad, la tibiotarsiana es la articula~ cién_ mas importante —"la reina’ como decia Farabeuf— de todo el complejo articular det retropié. Este conjunto de articulaciones, con la ayuda de la rotacidn axial de la rodilla, tiene las, mismas funciones que una sola articulaci6n de tres grados de libertad, que permite orientar la hdveda plantar en todas las direcciones para que se adapte a los accidentes del terreno. De nuevo, se haya un paralelismo eon el miembro superior, en el que las articulaciones de 1a mufeca, con ayuda de la pronosupinacién, permiten la o tacién de la mano en cualquier plano, Sin embargo, la amplitud de esta capacidad de orien- taciGn es mucho mas limitada en el pie que en la mano. Los tres ejes principales de este comple- jo articular (Fig. 1) se interrumpen aproxima- damente en el retropié. Cuando el pie esti en una posicidn de referencia, estos tres ejes son perpendiculares entre squema la nsion del tobillo modifica la orientacién EL eje transversal XX* pasa por los dos malgolos y corresponde al ¢je de la articulacion tibiotarsiana, Grosso modo, esté incluido en el plano frontal y condiciona tos movimientos de Hexoextensidn del pie (véase pig. 162) que se realizan en el plano sagital. El eje longitudinal de la pierna Y y condiciona los movimientos de aduccién-abdu idn del pie, que se efeetian en el plano transver- sal, Ya se vio con anterioridad (véase pig. 82) que estoy movimientos. son factibles con la rotacién axial de la rodilla flexionada, En menor medida, estos movimientos de aduccién-abduccion se loca lizan en las articulaciones posteriores del arso, aunque siempre estar combinadas con movi- mientos en torno al tercer eje. Eleje longitudinal det pie Z es horizontal y pertenece al plano sagital. Cond la orient cién de la planta del pie de forma que le pern "mirar” ya sea directamente hacia abajo, fh fuera o hacia dentro, Por analogfa con el miembro superior, estos movimientos reciben el nombre de pronacién y supinacién. te2, MIEMBRO INFERIOR 161162 FISIOLOGIA ARTICULAR La posicién de referencia (Fig, 2) es aqué- Ma en la que la planta del pie es perpendicular all je de la pierna (A), A partir de esta posicién, 1a flexién del tobillo (B) se define como el movi- micnto que aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna; también se denomina fle- xin dorsal o dorsiflexién, Por el contrario, la extensi6n de la articula- cidn tibiotarsiana (C) aleja el dorso del pie de la cara anterior de ta pierna mientras que el pie tien- de a situarse en Ia prolongacién de la piemna. Este movimiento también se denomina flexién plantar, aunque no es la denominacién mas adecuad: puesto que la flexién siempre corresponde a un movimiento que aproxima los segmentos de los miembros al tronco. En esta figura se puede com- probar que lt amplitud de fa extension es mucho mayor que la de Ia flexion. Para medir estos singu- los es mejor valorar el dngulo entre ta planta del pie y el eje de la pierna (Fig. 3) que tomar como referencia el centro de la articulaci6n tibiotarsiana: cuando este dngulo es agudo (b), se trata de una Mlexién, Su amplitud es de 20.4 30°, La cona sombreada indica el margen de Variaciones individuales de amplitud, es decir 10°; — cuando este Angulo es obtuso (c), se puede afirmar entonces que se trata de una extensién. Su amplitud es de 30 a 50°. El margen de variaciones. individuales. es mayor (20°) que el de ta flexion. En los movimientos extremos no sélo imerviene Ia tibioiarsiana sino que se afiade la amplitud propia de las articulaciones del tarso, que no por ser menos importante debe despre- ciarse. En Ja maxima flexién (Fig. 4) las articu- laciones del tarso anaden algunos grados (+) mientras que la boveda se aplana. A la inversa, en la maxima extensin (Fig. 5), la amplitud adicional (+) se debe a un hundimiento de la béveda.164 FISIOLOGIA ARTICULAR LAS SUPERFICIES DE LA TIBIOTARSIANA (Las leyendas son comunes st todas las figurash i se compara la tibiotarsiana & un modelo mecinico (Fig, 6), se puede describir de la siguiente manera: — una pieza inferior (A), el astrigalo, que Soporta una superficie cilindrica (en una primera uproximacién) con un gran eje transversal XX ~ una pieza superior (B), la porei6n inferior de la tibia y el peroné, que constituyen un bloque —aquf supuestamente transp: rente- cuya superficie inferior presenta u agujero en forma de segmento cilindrico identico al anterior. El cilindro macizi de cilindro hueco, _ eneajado en el Segmento Sujeto kiteralmente entre ambos flaneos de la piez superior, puede realizar movimientos de flexién (F) y de extension (E) alrededor del eje comin XX. En Ja realidad anatémica (Fig. 7) vista anterointerna de |a tibiotarsiana "desmontada" y Fig. &: idem, vista posteroextema), el cilindro macizo corresponde a la polea astragalina com- puesta de tres partes: una superficie superior y dos superficies laterales, las carillas, La superficie superior, la polea propiamente dicha, conyexa de delunte atrés, marcada longitu- dinalmente por una depresidn axial, la geergante de Ja poled (1). hacia la que convergen intema (2) y la vertiente externa (3) de la tréclea, ‘Como se puede constatar en una vista. superior (Fig. 9), esta garganta no es del todo sagital, sino que esti Tigerameme desviada hacia delante y hacia fuera (flecha Z), en la misma direcciin que el eje longitudinal det pie, mientras que el cuello del astrigalo se dirige hacia delante y hacia dentro (Hecha‘T) de forma que el astragalo esta retorcido sobre si mismo, Est vista superior tambien mues- tra que la tréclea es mas ancha (L) por delante que is (1). Esta superficie troclear corresponde ie inversamente conformada, situada en {a superficie inferior del pil6n tibial (Figs. 7 y 8) concava de delante atris (Fig. 12: corte sagital, ita extern), presenta una cresta roma sagital (4) que se introduce en ta garganta de la tréclea (Fig. [1: corte frontal, vista anterior). A cada lado, una "corredera” interna (5) y otra externa (6) reci- ben las comespondientes vertientes de la poles. La carilla interna (7), visible en una vista interna del astrigalo (Fig. 10), es pricticamente plana excepto pordelante, donde se desvia hacia dentro (Fig. 7) y sugital (Fig. 9). Comtacta con la carilla articular (8) de la cara externa del maléolo interno (9), recubierta de un cartflago que prolon- ga el de la superficie inferior del pilin tibial Entre ambas superficies, el angulo diedto (10) recibe la arista aguda (11) que separa la vertiente y carilla internas de la polea, La carilla externa (12) se desvia considera- blemente hacia fuer 8), cOncava tanto de arri- ba abajo (Fig. 11) como de delante atrais (Pig. 9); su “plano” es ligeramente oblicuo hacia delantey hacia fuera, Contacta con la carilla articular (13) de Ia cara intema (Fig. 7) del maléolo peroneo (14), Esta carilla esté separada de 1a superficie tibial por la interlinea peroneotibial inferior (15), vei pada por una franja sinovial (16) (yéase psig. 174) fen contacto con Ia arista (17) que separa ta ver- tiente y carilla externas de esth: biselada por delante'(18) y: por detris'(19) (véase pig. 172). Asi pues, las dos caras laterales de ta polea astragalina estan sujetas por los malgolos, cuyas diferencias se exponen a continuacién. el extemo es mis voluminoso que el interno: abajo (m, Fig. 11) ~ e¢ mas posterior (Fig, 9). lo que explica la ligera oblicuidad (20°) hacia fuera y hacia atriis del eje XX También se describe como terver maléolo de Destot (Fig. 12) el margen posterior de la superti- cie tibial (20) que desciende mis abajo (p) que el margen anterior, — desciende mi2. MIEMBRO INFERIOR 165166, FISIOLOGIA ARTICULAR LOS LIGAMENTOS DE LA TIBIOTARSIANA. festa Rowvidre: cuatro figuras se hasan e Jas explicaciones son comunes a todas ellas y a las de le pig Los ligamentos de la tibiotarsiana se compo- nen de dos sistemas ligamentosos principales, los ligamentos laterales externo e interno, y dos siste mas accesorios, los ligamentos anterior y posterior. Los ligamentos laterales constituyen, a cada Jado de la articulacién, potentes abanicos fibrosos cuyo vértice se fija en el malgolo correspondiente, priximo al eje XX”, y cuya periferia se expande por los dos huesos dei tarso posterior: EI ligamento lateral externo (LUE) (Fig 13: vista externa) esti formado por tres haces, dos de ellos se dirigen fgalo y el otro restante al haz anterior (21), adherido al borde anterior de! maléolo peroneo (14), se dirige oblicuamente hacia abajo y adelante para insertarse en el astrégalo, entre la carilla externa y la apertura del seno del wrso; el haz medio (22) se inicia en las proximi dades del punto mis prominente del malé: olo para dirigirse hacia abajo y airs ¢ insertarse en la cara extema del calcdneo. El ligamento calcaneoastragalino externo (32) recorte todo su borde inferior, el haz posterior (23), se origina en la cara interna det maléolo (véase Fig, 7), por deiras de la carilla articular, para dirigirse horizontalmente hacia dentro y lig. mente hacia atris e insertarse en el tubér- culo posteroexterno del astrigalo (37). Su posicién y direccién hacen que sea miis visible en el plano posterior (Fig. 14). Se prolonga a través de un pequeiio ligamen to denominado calcaneoastragalino poste: rior G1), Del maléolo extemo parten también les dos ligamentos peroneotibiales inferiores (Figs. 14 y 15) el anterior (27) y el posterior (28), cuya funcién se aanalizari mas adelante El ligamento lateral interno (LLI) (Figu- ra 16: vista intema) se divide en dos planos superficial y profundo, ~ El plano profiundo estd constituido por dos haces tibioastragalinos — el haz anterior (25), oblicuo hacia abajo y adelante, se inserta en la rama interna del yugo astragalino; — el haz posterior (24), oblicuo hacia abajo y atris, se inserta en una fos profunda (Fig. 10) localizada por debajo de Ia carilla interna; sus fibras mis pos- teriores se fijan cn el tubérculo poste- rointerno (39). EL plano superficial, muy extenso y trian- gular, forma e\ ligamento deltoideo (26). Al cubrir los haces profundos, en la vista interior (Fig. 15), ha sido necesario sec- clonar y apanar el ligamento deltoideo para poder ver el haz profundo anterior (25); y en Ia vista interna (Fig. 16) se le representa transparente. Desde su origen tibial (36), se expande por una linea de inserci6n inferior continua en el escafoides (33), el borde intemo (34) del ligamento glenoideo y la apofisis menor del caledneo (35). Asi pues, el ligamento deltoideo, como es el caso del hay medio del LLE, no tiene ninguna insercion en el astragalo, motive por el cual los clisicos lo denominado tibio-escafo-gleno-sustenta- cular transastragalino, Los ligamentos anterior (Fig. 15: vista ante- rior) y posterior (Fig. 14: vista posterior) de la libiotarsiana son simpies engrosamientos capsula- res. El anterior (29) une oblicuamente el margen anterior de la superficie tibial y 1a rama de la bifur- cacidn posterior del yugo astragalino (Fig. 13). El posterior (30) esté formado por fibras de origen tibial y peroneo que convergen hacia el tubérculo postervintemo del astrigalo (39), que con el tubérculo posteroextemo (37), constituye los limi- tes de la corredera profunda de! flexor del dedo gordo (38), Se puede ver como se prolonga por la cara intema del sustentaculo.2, MIEMBRO INFERIOR. 167108 FISIOLOGLA ARTICULAR STABILIDAD AN FAC ORES LIMITANT La amplitud de los movimientos de fe extension esti, ante todo, determinada por el des ‘rollo de lay superticies articulares (Fig, 17), Sabien- do que la superficie tibial tiene un desarrollo de 70 de aco y que li polea sstragalina se extiende de 140 a 150". se puede deducit, por una simple resia, que lt amplitud global de Ia Hexoextensivin es de 70 a $0" Tambien se puede constatar que ef desarrollo de kt polea es mayer por deinis que por delante, lo que explicael predominio de la exiensicn sobre la Hexion. a limitacién de la flesién (Fig, ig. 18) depende de factores dseas, capsulotigamentoses y nuseulaves — faetores éseos: en la flexidn mésima, ka cart Superior del ctello det astrigalo impacta (1) contra el margen anterior de la superticie tibial Siel movimiento resulta ser demasiado forza- «lo, elcuello puede incluso fracturarse, Lat parte anterior de la cdpsula se ve protegida del pin zamiento, al ser deyplazaala (2) por ln tension de Tos flexores, meme 3 las adherencias que eestableve con las Vainas de Jos mistios: factores capsuloligamentosos: la pare pos terior de ta capsular se tensa (3), al igual qu los haces posteriores de los ligamentos latera- es ys — factor muscular: la resistencia ténica del miisculs triceps (5) interviene antes que los faetores precedentey descritos, De forma que luna retraceion muscular puede limitar preeoz intente li flexidn; incluso el toillo puede per manecer en extensiGn (pie equinoy; en este caso, se puede recurrir a una intervencién qui rurgica part alargar el tendon de Aquiles, a limitacién de ta extensidn (Fig, 19) obede ce u factores idénticos: = factores dseos: fos tubérculos posteriores del astraalo, sobre toda el extemno, coniaetan (1) con el margen posterior de la superficie tibial También evisten, aunque son raras, fracturas del tubsreulo extemno por hiperextensién, pero el tubéreulo extemo se ve anatimics mente separado del astrigalo con frecuencia, formandky ef hueso trigono. La capsule esti protegida de! pinzamiento (2) por un meca rnismo andlogo al de la flexi6n: EROPOSTERIOR DEL TOBILLO, DE WAFL ENSION XOEN' ~ factores capsuloligamentosos: Is parte ante- rior de la caipsula se tensa (3) al igual que los haces anteriores de los ligamentos faterales, fa stencia tiniea de los méisculos flexores (5) limita en primer lugar {a extensidn, La hipertonia de les Nesones provoca una flexién permanente (pie talo) e muscular: [2 La estabilidad anteroposterior de ta tibintar= siama y su coaptacién (Fig. 20) estan aseguradas por a accion de la gravedad (1) que ejerce el astrigalo sobre la supertivie tibial cuyos margenes anterior 2) y posterior (3) representan unas barreras que impiden que Ia polea se escape hacia delante 0, con mucha miiy frecuencia, hacia aris cuando el pie extendido contacta con fuerza con el suelo, Los figamentos late rales (4) aseguran la coaptacion pasiva y los muscu los (no representados aqui) actin todos como coup: tudores actives sobre una articulaciGn intacta Cuando los -movimientos de fexoestension sobrepasin It amplitud permitida, uno de los ele wentos debe ceder necessriamente, De esta forma, la hiperextensién puede provocar unt lusacidn pos: terior (Fig. 21) con una ruptura eapsuloligamentosa Kis © menos completa, o uns fractura del margen posterior (Fig. 22), 0 tereer maléolo, induciende asi una subluxacién posterior. La deformacién puede teproducirse incluso después de una reduce correcta (dleformacién incocreible) si el fragmento mari desarrollo el tercio de ka supert cic tibial, entonces sera preciso fijurlo quiring mente (colecacién de un tornillo), Del mismo modo, la hiperflexin puede provocar una luxacign ante rior (Fig. 23), 0 una fractura del (Fig. 24). En el esguince del ligamento lateral externo, et haz anterior (Fig, 25) es el primero que se solicita: en primer lugar, en caso de exeuiuce henigno estar simplemente “estirado”, se rompe en los eseuine graves, Entonces es posible poner de manifiesto un cajon anterior, clinicamente 0, sobre todo, radiol6~ gicamente: el astrigalo se desplaza hacia delante y Jos dos arcos de eireulo de la poles astragalina y del techo de la mortaja tibial han dejado de ser concén: trieos: cuando Toy eentros de ta curva estin despl tm, existe una ruptura del haz margen anterior terior del L2. MIEMBRO INFERIOR 167170 FISIOLOGLA ARTICULAR ESTABILIDAD TRAY La tibiotarsiana es una urticulacién doula de tn solo grado de libertad, ya que su propia estruc tura fe impide cualquier movimiento alrededor de uno de sus otros dos ejes. Esta estabilidad se debe estrecho acoplamiento, verdadera unicn centre espiga y mortaja: la espiga astragalina esti bien sujet en la mortaja tibioperonea (Fig. 26), Cada de la pinza bimaleolar sujeta lateral mente al astra npre que li separacién entre ¢/ maléolo externo (A) y el interno (B) permanez a inalterable. Eto supone, ademdy de ka integti- clad de los maléolos, la de los ligaments peroneo- tibiales inferiores (1). Ademuis, los potentes liga Imentoy laterales externo (2) ¢ imerno (3) impiden cualquier movimiento de balanceo del asirigalo sobre stu eje Fongitudinal Cuando un movimiento forzado de abdue- cién dirige el pie hacia fuera. la carilla externa del astrigalo ejerce una presion sobre el malgolo pero- neo, Se pueden dr entonces varias posibilidades: la pinza bimaleolar se disloea (Pig. 27) por tuptura de los figamentos. peroneotibitles inferiores (1): de este modo aparece la diastasis intertibioperones. EI asirigalo ya no esti sujeto y puede realizar movi inientos de lateralidad (vaiven astragali- no): tambien puede efectuar (Fig. 28) una rotaciGn sobre su eje longitudinal Gnelina- cidn 0 “bandazo”), favorecida por un exguince del LLI(3)—en este caso, el liga- menio sGlo ha sufrido una elongacion: se trata de un esguince benign; por ultimo, puede girar (Fig, 33) en torno a su gje ver tical (lecha Abd), mientras. que ls parte posterior de la poles hace saltar el margen posterior (flecha 2), — si el movimiento va mais LLL se rompe (Gy: se tra graw del LLL asociado a ka d bioperonea; ii (Fig. 32), ef 1 del esguince istasis interti- © bien es ef maléoo interno (BB) el que cede (Fig, 30) al mismo tiempo que el externo (A) por encima de los igamentos peroneo: libiales inferiores (1). Asi se provoca un fractura de Dupuytren “alta”. A veces, la linea de tractura peronea ests situada mucho mis arn, en el cuellor se trata de DE LA TIBIOTAR: ANA a fractura de Maisonneuve, agus n represeniar ~ con frecuencia, Ios ligamentos tibioperone- os inferiores resisten (Fig, 29), 0 al menos: el anterior. La fractura del maléolo interno {B) se asocia entonces a una fractura del maléolo externo por debajo o a través de la articulacion peroneotibial inferior. En este aso se habla de una Dupuytren “baja” 0 de una de sus equivalentes cuando una rup- tur del LLI (3) sustituye la fractura del naigolo intemo (Fig, 31), Las tructuras ajas” de Dupuytren conllevan a menudo tuna fractura asociada del margen posterior con desprendimiento de un fercer fiamen- 10 posterior que puede formar un bloque con el fragmento maleolar interno. Junto a estas dislocaciones de la pinzat malo: lar producidas por un movimiento de abdueciin, se pucden observar fracturay bimaleolares por aduceién (Fig. 34): la punta del pie, dirigida hacia dentro, hace que el astrigalo gire (Fig. 33) alrede- dor de su ¢} ccarilla inter nia hace salar (fecha 3) ef maléolo interno (B) y la biiscula del astragalo rompe el malgolo extern (A) a la altura del pilén tibia, Sin embargo, la mayoria del tiempo, et mavi- miento de aduccidn o de inversién no conduce a luna fructura sino a un esguinee del ligamento lateral externo, Afortunadamente, en ky mayor de tos casos, el esgutince es henigno, ya que el Tiga mento evti distendide pero no nto, Por el conte fio, en ef caso de un esguinee grave. con ruptura del ligamenta lateral extemo, la estabilidad de | libiotarsiana se ve comprometida, Ea una radio- grafia anterior de! tobillo en inversion forza es necesario, tras anestesit local) se puede consta- tar (Fig. 35) una biiseuta del astesigalo: ambas. lineas de la interlinea superior, en ver de estar paralelas, forman un dingulo abierto hacia fuera superior a los 10-12". De hecho, algunos tobillos hiperlaxes y ey neeesario realizar una placa nparativa del tobillo supuestamente sane. Noes necesario decir que todas estas lesiones de la pinza bimaleolar exigen una coreccion estricia si se pretende restablecer fa estabilidad de la articulacion y su funcionamicnto normal,172 FISIOLOGIA ARTICULAR LAS ARTICULACIONES PERONEOTIBIALES La tibia y el peroné se articulan por sus dos extremos a 1a altura de las articulaciones pero- neotibiales superior (Figs. 36 a 38) e inferior (Figs, 39 a 41). Como se podra ver en la pagina siguiente, estas articulaciones estin. mecdnica- mente comprometidas con la tibiotarsiana: por lo tanto, es l6gico analizarlas al tratar el tobillo, La articulacién peroneotibial superior se puede ver con claridad (Fig. 36) cuando se despla- za el peroné una ver seccionados su ligamento anterior (1) y la expansién anterior (2) del tendon del biceps (3), Es entonces, cuando la articulacion se abre alrededor de la chamela constituida por el ligamento posterior (4): la peroneotibial superior una artrodia que pone en contacto des superfi- cies ovales planas o ligeramente convexas, La cari~ lla tibial (5) se localiza en el conterno posterrex- temo de la meseta tibial; esti orientada obficua- mente hacia atrds, abajo y afuera (fecha), La cari- lla peronea (6) se localiza en la cara superior de la cabeza del peroné. Su orientacién se opone a ka de {a carilla tibial. Esti rebasada por ka apofisis esti- loides del peroné (7) en la que se inserta el tendén ps crural (3). Bl ligamento lateral externo de la rodilla (8) se inserta entre el biceps y la cari- articular. Una vista externa (Fig. 37) muestra la n posterior de ta cabeza del peroné en la articulacién, También se puede observar el liga- mento anterior (1) de la peroneotibial, corto y ree tangular, al igual que la gruesa expansién del biceps (2), que se inserta en la tuberosidad externa de la tibia. Una vista posterior (Fig. 38) muestra las estrechas conexiones del miisculo popliteo (9) con li articulacion peroncotibial superior, mientras que se desliza sobre su ligamento posterior (4). La articulacién peroneotibial inferior, con una apertura parecida (Fig. 39), demuestra ausencia de superficies cartilaginosas: se trata pues de una sindesmosis, En la tibia, una superfi- Cie e6neava (1) mas 0 menos rugosa, delimitada por la bifureacidn det borde externo del hueso. se opone a una superficie peronea (2) convera, pla -ava, por debajo de Ia cual se localiza la carilla peronea (3) de la tibiotarsiana, flanqueada por la insereién del haz posterior (4) del LLE. El ligamento anterior (5) de ta perone- tibial inferior, grueso y nacarado, se dirige obli- cuamente hacia bajo y afuera (Fig. 40: vista ante- rior); su borde inferior ocupa el angulo exierno de la mortaja; de forma que bisela (doble Mecha) la parte anterior de a arista externa de la po galina en los movimientos de flexién del tobillo. El ligamento posterior (6), més grueso y mas ancho (Fig, 41: vista posterior), se expande, muy lejos, hacia el maléolo interno, Mediante el mismo mecanismo, achaflana ta parte posterior de Ia misma arista durante los movimientos de exten- sidn del tobillo. Ademas de los ligamentos peroneotibiales, los dos huesos de la piema estin unidos por el Tigamento interéseo, que se inserta en el borde extemo de la tibia y en la cara interna de! peroné (trazo punteado grueso en las figuras 36 y 39), La peroneotibial inferior no une directamen: te los dos huesos: permanecen separados por un tejido celuloadiposo y este espacio se puede ver en una radiografia anterior (frontal) correctamen- te centrada del tobillo (Fig. 42). Normalmente, la proyeccion del peroné (c) penetra mas (8 mm) en el tubérculo tibial anterior (a) de Lo que esta sepa- rada (2 mm) del tubérculo posterior (b). Si la dis- tancia cb es mayor que la distancia ae, se puede hablar de diastasis inter-tibio-peronea.174 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DE LAS ARTICULACIONES PERONEOTIBIALES flexoextensién de la tibiotarsiana pone en juego automviticamente las dos articulaciones pero- neotibiales: estin unidas meesnicamente. La articulacién peroneotibial inferior es la primera implicada, Su funcionamiento fue pertecta- mente actarado por Pol Le Coeur. En primer lugar, la forma de ta polea astragalina (Fig, 43: vista supe rion) permite deducir que la carilla tibial interna (11) cs supital, mientras que la externa, peronea (Pe), perienece aun plano oblicuo hacia delante y afis Por consiguiente, 1a anchura de la polea es menor por detris (aa’) que por delante (bb): la diferencia es de 5 mm, Para mantener lo mas proximas posible las dos carillas de la polea, la separacién interma- leolar debe dentro de unos limites: mi cnt la extension (Fig. 44: vista inferior), maximo en la flexidn (Fig. 45). En el cadaver, se puede deter- minar la extensién del tobillo con s6lo comprimir los malgolos con fuerza y en sentido transversal Ademas, se puede constatar en una prep: anatémica (Figs. 44 y 45) que este movimiento de separacién y de aproximacién de los malgolos se acompana de una rotacién axial del maléole exter- no, haciendo de charnela el ligamento peroneotibial nterior (1), Esta rotacién se puede poner de mani: fiesto con facilidad mediante una varilla que atravie. se en sentido horizontal el maléolo externo: entre su posicidn en la extensién (nn’, Fig. 44) y su posicién en la flexiGn (mm’, Fig. 45) existe una diferencia de 30° en rotacién interna, Simulténeamente, el liga mento peroneotibial posterior (2) se tensa, No obs- ante, conviene destacar que esta rotacién axial del malgolo externo esta més limitada en el ser vivo, sin ‘que deje de estar presente, Por otra parte, la franja sinovial (f) de la articulacién se desplaza: deseiende (1) cuando los maléoles se aproximan en la exten= sidn (Fig. 46), asciende (2) en la lexidn (Fig. 47). Por tiltimo, el peroné realiza movimientos ver- ficales (Figs, 48 y 49: se ha representado el peroné en forma de regia). De hecho, unido a la tibia mediante fibras oblicuas hacia abajo y afuera de la membrana interdsea (pars un mejor entendimiento s6to se ha ibujado una fibra), el peroné, separdndose de la tibia (Fig, 49), asciende Tigeramente, mientras que des- iende si se aproxima a ella (Fig. 48), Para concluir: Durante Ia Nexién de tobillo (Fig. 50) ~ elmaléolo exierno se aleja del interno (fecha 1) neamente, asciende ligeramente (fe cha 2), mientras que las fibras de los 1 mentos peroneotibiales y de la membrana interésea tienden a horizontalizarse (xx ~ por ditimo, de la rotac gira sobre sf mismo en el sentido interna (flecha 3). Durante la extensién de tobillo (Fig. 51), sucede lo contratio, aproximacién del maléolo externo all interno (flecha 1), Este movimiento es activo: la contracciGn del tibial posterior (TP), cuyas fibras se insertan en ambos huesos, cierra la pinza bimaleolar (Fig, 52: seecién del lado derecho, fragmento inferior, las flechas corresponden a la contraccién de las fibras del TP). De esta forma, la polea astragalina esti bien sujet sea cual fuere el grado de flexoextensién del (obillo: descenso det maléolo externo (fecha 2) con Verticalizacion de las fibras. ligamentosas Wy): ligera rotacién externa del maléolo extemo (flecha 3), 44 articulacién peroneotibial superior acusa el contragolpe de los movimienios del maléolo extemo. ~ durante 1a flexion del tobillo (Fig. 50) la carilla peronea se destiza hacia arriba y la interlinea bosteza hacia abajo (separacion de los maléolos) y hacia atras (rotacion interna); ~ durante la extensién del tobillo (Fig. 51 pueden observar los mavimientos inversos, Estos desplazamientos son muy leves, pero existentes: la mejor prueba de ello es que, a waves de a evolucién, la articulacién peroneotibial supctior no se ha soldado todavia. De esta forma, mediante el juego de las articu- laciones peroneotibiales, de los ligamentos y del tibial posterior, la pinza bimaleolar se adapta perma- nentemente a [as variaciones de anchura y de curva de la polea astragalina, asegurando asi la estabilidad transversal de la tibiotarsiana, Entre otras razones, €s para no comprometer esta adaptabilidad por 10 que se ha abandonado ta colocacién de pernos en el tratamiento de Ia diastasis tibioperonea.EE 2 MIEMBRO INFERIOR 175176 FISIOLOGIA ARTICULAR Las articulaciones del pie son numerosas y complejas: unen los huesos del tarso entre si ade- mis de conectarios con los del metatarso. Son las. que a continuaciGn se exponen: — fa articulacién caleaneoastragal minada también subastrogalina: — la articulacién mediotarsiana 0 de Cho- part; ~ Ia articulacién tarsometatarsiana 0 de Lis- franc: — y las articulaciones eseafocuboidea y escafocuncales. Estas articulaciones tiene una doble funcién: ~ En primer lugar, orientar el pie con res- pecio a los otros dos ejes (ya que la orien tacion en el plano sagital le corresponde a Ja tibiotarsiana) para que el pie se pueda a, deno- oriemar correctamente suelo Sea cual sea la posicion de la piema y la inclinacion del terreno. ~ En segundo lugar, modificar tanto ta forma como la curva de la boveds plantar para que el pie se pueda adaptar a las desi- gualdades del terreno ademas de crear, enire el suelo y la pierna, transmitiendo el peso del everpo, un sistema que amortigiie dando al paso elasticidad y flexibilidad. Por lo tanto, el papel que desemperun estas articulaciones es primordial, Por el contrario, las ariiculaciones de los dedos metatarsofakingicas imterfalingicas son mucho menos importantes que sus equivalentes en 1a mano. Sin embargo, una de ellas desempena un Papel esencial en el desarrollo del paso: la arti- culacién metatarsofalingica de! dedo gordo.17S FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMIENTOS DE ROTACION LONGITUDINAL Y DE LATERALIDAD DEL PIE Ademiis de los movimientos de flexoexten- sién, localizados. como se ha podido ver con mterioridad, en la tibiotarsiana, el pie también puede realizar movimientos en torno al eje verti cal de la pierna (eje Y. pag. 160) y de su eje lon. gitudinal y vertical (eje Z) En torno al eje vertical Y, se realizan, en el pkino horizontal, los movimientos de aduccion- abducei6n, ~ aduceién (Fig. 2): cuando Ia punta del pie se dirige hacia dentro, hacia el plano de simeiria del cuerpo: ~ abduecion (Fig. 3): cuand pie se dirige hi plano de simetria, la punta det fuera y se aleja del A amplitud total de los movimientos de aduceién-abduceidn realizados en el pie tan solo es de 35° (Roud) a 45°. Sin embargo, estos movi- mientoy de lt punta det pie en el plano horizon: tal pueden ser producto de ta rotacidn externa: intema de la piema (rodilla flexionada) o de la rotacion de todo el miembro inferior a partir de a cadera (rodilla extendida). En este caso son mucho mas amplios y pueden aleanzar los 90°, en cada sentido, en las bailarinas de clisico, En torno al eje longitudinal Z, cl pic gira le tal forma que la planta se orienta: bien hacia dentro (Fig. 4): por analo, con el miembro superior. se define este movimiento como una supinacidn, ~ bien hacia fuera (Fig, 5), y entonces se denomina pronacion, La amplitud de la supinacién 52° (Biesalski y Mayer. 1916) es mayor que la de la pronacién 25-30°. Se acuban de definie por abduccidn-aduccién y pronaci6n-supinacicin movimientos que, en reali- dad, no existen en estudiy puro en las articulacio- nes del pie, De hecho, se podri constatar que estas artivulaciones esidn configuradas de tal forma que un movimiento en uno de los planos se acompaia obligatoriamente por un movimiento en los otros dos planos, De esta forma, la aducciGn se acompa- fa necesariamemte (Figs. 2 y 4) de una supinacién y una ligera extension. Estas tres componente wacterizan Ie) posicién denominada inversion. Si la extension se anula por una flexion equivalente del tobillo, se obtiene ka uetitud denominada varus Por dltimio, si una rotavidn externa de rodilla com- pensa la aducciGn, entonces s6lo se puede observar Lun movimiento aparenemente puro de supinacién. En el otro sentido (Figs. 3 y 5), la abduccién se acompana necesariamente de la pronacién y de la flexion: se trata de la posicion de eversidn. Si la flexion se anula por una extension equivalente del tobillo (en las figuras esti hipercompensada cn extensiéin), se obtiene la actitud denominada vas, Ademis, si una rotacién interna de rodilla oculta ka abduccién, se puede observar wn movi- miento aparentemente puro de pronacién De este modo, salvo compensaciones a tancia de las articulaciones del piv, la aducei6n ho se podrd asociar jamais con una promacién y, viceversa, Ia abducci6n no se podria asociar jamais con una supinacion. Asi existen combina ciones prohibidas por la propia configuracin de lus articulaciones del pie.2. MIEMBRO INFERIOR 1791M FISIOLOGIA ARTICULAR LAS SUP “ICH ARTICULARES DE A SUBASTRAGALID (las explicaciones son comunes a todas las figuras) EL astrigalo se articula por su cara inferior (A, Fig, 6: se han separado los dos huesos astrigallo ha side desplazado en tome al eje XX de modo que hace de charnela) con ta carat Supe 0). Estos dos huesos uno de ellos, a través de dos superticies articulares, constituyenda lo que se hat venido a denominar Ia articulacion subastragi Hin: superficie posterior del astrigalo (a) se apts a La superficie mayor (a) localiza. da en la cara superior del calesineo: es ef Kilama de Destot. Estas dos superficies ‘estan unidas entre si por ligamentos y una caipsula que hacen de cl cidn anatémicament Ja superficie menor (b), localizada en la cara inferior del cuello y de la cabeza del astra galo, descansa en [a superficie anterior del ineo (b’)alargada en sentido oblicuo y for y menor, Di sles as una articula tonomas posterior del escafoides (Wy q ye con ki cabeza del astrdigalo (d) kt parte intema de la articulacisin mediotarsia nai, © interlinea de Chopar. Antes de introducir el funcionamiento de las citadas aniculaciones. es indispensable comprender Ja forma de sus superficies. Se trata de artrodias: lad, con un gran eje oblicue hacia delante y convera a fo largo de todo el eje (Figs. 7: vista externa y 8: vista interna) y rectilines o ligeramente coneava en sentido perpendicular. Por lo tanto, se puede com- parur a un segmento cilindrico (1) cuye eje seria oblicto de atkiy adelante, de” tuent adentro y ligeramente de arriba abajo. La el tilame Ga") es un superficie ov superficie astragalina (a) opuestat ala ante- con el mismo radio y misino ej trata de un segmento de cilindro hueco (Fig. 7), mientras que el talamo es un seg- mento de cilindre compacto (maziz0): pero se globalmente. la cabeza del astrdgalo es estérica y los planes que posce pueden considerarse carillay talladay sobre una esfera (Iinea punteada) de centro g (Fig 6). De hecho. la superficie anterior del caleineo (1°) es eéneava en ambos seni dos, mientras que la superficie astragalina (b) que se le epone es convera en sus dos sentidos con los mismoy radios de curva, Con freeuen superficie ealeinen se ve pinzada en su parte central, como si se tratara de una plantilla (Fig, 6) ¢ incluso. a veces, se subdivide en dos carillas (Figs, 7 y 8), una (by) sujeta por ka apsitisis menor y otra (b°) por ka apofisiy mayor, Se ha podido constatar que ta estabilidad del caledineo es proporcional a la superficie de esta ultima ca n el astrigalo se puede observar esta subdivision (b_ yb). Ademiis, la superficie caledinea (b” 0 bo + b’) forma parte de una super mals amplia que incluye asimismo ka superficie posterior (d°) del eseafoides y la parte superior del ligamento glenoideo (c'), que se extiende centre las dos superficies. Con el I deo (5) y la capsula, estas superficies forman una cavidad de recepcidn est In cabera del astiigalo. En la cabeza del astrigalo se hallan Las ivie esférica hueca nento deltoi- carillas correspondientes: 1a mayor parte de la superticie (d) corresponde al escafoides: entre esta superficie (d) y la carilly ealedinew (by se tun campo triangular (¢) de base imerna que corresponde al enoided (€°) imerc:2. MIEMBRO INFERIOR 181182 FISIOLOGIA ARTICULAR |GRUENCIA E INCOM La descripcion de la prigina precedente per- mite comprender la disposicion y corresponden- cia de las supertivies articulares, pero no permite captar su forma tan especifica de funcionar, De forma que para poder entender su funcionamien- to es necesario profundizar en la descripeién de Jas superficies de la articulacisn caleaneoastraga- lina anterior representada en la figura abierta (Figs. 9 y 10), ef astraigalo, situado como si se tra tara de las paginas de un libro que se pasan en torno a un eje anteroposterior, visto por su cara inferior, mientras que Ia parte anterior del cales neo (Fig, 10) se observa por su cara superior (las explicaciones son comunes a todas las figuras de esta pagina, pero no se corresponden con las de la pigina anterion, Sobre la cara inferior del cuello del astraga Jo (Fig. 9), la carla (b) corresponde a la carilla (b’) localizada en la cara superior del caledneo (Fig, 10), a la altura de la apéfisis menor. En la cabeza del astrigalo (Fig. 9) se hallan de nuevo el campo escafoideo (2) y el campo glenoideo (2). Sin embargo, la porcidn cartilaginosa localizada por fuera del campo glenoideo esti subdividida en tres cat de dentro afuera (c,.¢, y ¢,), que cortesponden globalmente a la carilla situada en 4 cara superior de la apéfisis mayor del caledineo (Fig. 10), a la vez subdividida en des earillas: de fuera adentro (c’, y ¢’,). Por detris, se hallan las dos superficies de la articulacién calcaneoastra- galina posterior: ef télamo (a’) y la superficie inferior del cuerpo del astrigalo. Solo existe una posicién de congruencia de la subastragalina: la posicién media. E| pie esta alineado con el astrigalo, es decir, sin inversion ni eversidn, ésta es la posicidn que adopia un pie normal (ni plano ni cavo) en ortostatismo sobre un plano horizontal, en parado, con apoyo simé: trico. Las superficies articulares de la subast lina posterior se corresponden entonces a la per: carilla (b) del cuello det astragalo des. feccién, \GRUENCIA DE LA SUBASTRAGALINA ‘cansa sobre Ia carilla (b’) de la apofisis menor del Icdineo y la carilla media (c,) de la cabeza del astragalo descansa en ta carilla horizontal (c’,) de la apofisis mayor. Esta posicién de alineamiento en la que las superficies se adaptan unas a otras por la accién de la gravedad y no por los liga mentos, no slo es estable, sino que se puede mantener durante largo tiempo merced a la con- gruencia. Todas las posiciones restantes son ines- tables y conllevan una incongruencia mis o menos acentuad En ef movimiento de eversién, el extremo anterior det calcaneo (Fig, 11. vista superior del Jado derecho, ¢1 asirdgalo se supone transparente) se desplaza hacia fuera y tiende a “acostarse” (Fig, 12: vista anterior) sobre su cara interna. En movimiento, las dos carillas (b y b’) perma- necen en contacto entre sf, de forma que constitu- yen un pivote, mientras que la superficie subas- iragalina (a) se desliza hacia bajo y adelante sobee el tilamo (a’) impactando con ei suelo del seno del tarso; la parte posterosuperior del tilamo queda “al descubierto”, Por delante, la pequeiia carilla astragalina (c,) se destiza hasta contactar (Fig. 12) con la carilia oblicua (c*,) del calesineo. Por este motivo, estas dos carillas (c,) y (c",) pue- den denominarse “carillas de eversion”. — En el movimiento de inversién, el calcdneo se desplaza a la inversa: el extremo anterior hacia dentro (Fig. * sobre su cara externa (Fig. 14). Las dos carillas-pivote permanecen en contacto entre si; la gran superti- ie subastragalina (a) se desplaza sobre el tilamo (@°) dejando al descubierto su parte anteroinfe- por delante, la earilla de inversién (c,) del alo Feposa sobre la carilla horizontal (e,) de |i apotisis mayor del calcdneo (Fig. 14), Por lo tanto, estas dos posiciones son evi dentemente inestables, incongruentes, de forma gue solicitan al maximo los ligamentos, No pue- den ser mis que transitorias,2. MIEMBRO INFERIOK 185184 FISIOLOGIA ARTICULAK ELASTRAGALO, UN HUESO S| én la estructura de la parte posterior del tarso, lasirigalo es un hueso singular desde tres puntos de vista: En primer lugar, se localiza en el punto mas promineme de la parte posterior del tarso, 5 el hueso que distribuye el peso del cuerpo y las fuer zas ejercidas sobre el conjunto del pie (Fig. 15) mediante su cara articular superior, la polea astragalina recibe (flecha 1) el peso del cuerpo y las fuerzas transmitidas por la pinza bimaleolar y distribuye todas estas solicitaciones en tres 3 ~ hacia auris, ef talén (flee! tuberosidad mayor del calcdneo, a waves de la anticulacion caleaneoastragalina pos- terior (superficie taldmica del astragalo), — hacia delante y adentro (flecha 3), en dit ion del arco inerno de la boveds plantar. a través de Ia articulsci6n astragaloescafoide: — hacia delante y afuera (flecha 4), en direc- ion del aco exerno de la bOveda planta a través de 1a articulacién calcaneoas lina anterior. “Trabaja” en compresién, y su funcién mecé- nica es ciertamente importante. Ademas, no tiene ninguna insereién muscu- lar (Pig. 16): todos los muisculos que proceden de la pierna pasan alrededor de él formando un puen- ze, lo que puede yalerle ef sobrenombre de hueso “enjaulado”. Se pueden distinguir: 1. el extensor comin de los dedos, cl peronco anterior (inconstant 3, el peroneo lateral coro, 4. el peroneo lateral largo, el tend6n de Aquites, temminacidin del tr ceps sural, 6. el tibial posterior, GULAI 7. el flexor propio del dedo gordo, 8. el flexor comin de los dedos, 9, el extensor propio del dedo gordo, 10. el tibial anterior. Por tiltimo, esta completamente cubierto por superficies articulares ¢ inserciones ligamentosas, Jo que puede valerle e) sobrenombre de hueso relevo. Se pueden distinguir: 1. el ligamento interdseo 0 caleaneoastraga lino inferior, el ligamento calcaneoastragalino externo, elligamento calcaneoastra salino posterior, ce haz. anterior del ligamento lateral exter- ‘no de Ia tibiotarsiana, BeN nterior del ibiotarsiana el plano profundo del haz mento lateral interno de 6. el haz posterior del ligamento lateral intemo de la tibiotarsiana, 7. el haz posterior del ligamento lateral extemo de a tibiotarsiana, 8. la capsula anterior de la tibiotarsiana con su refuerzo, 9. el refuerzo posterior de la capsuls tibi tarsiana, 10. el ligamento astra Al no poser aloescafoideo. wguna ingercidn muscular, él rf tinicamente por los vasos que le Megan de las inserciones ligamentosas, lo que constituye un aporte arterial suficiente pero justo en condiciones normates. En caso de fractura del cuello del astraigalo, sobre todo con luxacién del cuerpo del hueso, su trofismo se puede ver i mediablemente comprometido, derivando en una seudoartrosis del cuello 0, todavia peor, una necrosis aséptica del cuerpo del hueso.2. MIEMBRO INFERIOR 185 faa penny ee186 FISIOLOGIN ARTICULAR LOS LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION SUBASTRAGALID ‘(as explicaciones son comunes a Jas de la pagina anterior) EI calesineo y el astrigalo estén unidos por potentes ligamentos cortos, ya que deben soportar fuerzas importantes durante la marcha, la carrera y el salto. El sistema principal esté constituido por el ligamento calcaneoastragalino interéseo, tam- bien denominado “valla interésea”, formada por dos laminas tendinosas fuertes y rectangulares, ‘que ocupan el seno del tarso (Fig. 18: vista ante- roextema): ~ el haz anterior (1) se inserta en la ranura calednea, que constituye el suclo del seno del tarso, justo por deiras de la superficie anterior. Sus fibras, gruesas y nacaradas, se dirigen oblicuamente hacia arriba, ade- Jante y afuera para insertarse en la ranura astragalina, situada en la cara inferior del cuello del astrigalo y formando el techo del seno del tarso (Fig. 6, A), inmedia- tamente por detras de la superficie cartila- gimosa de la cabeza — el haz posterior (2) se inserta por detris del precedente, en el suelo del seno, justo por delante del tilamo. Sus fibras, igual- mente gruesas, oblicuas hacia arriba, atras y afuera, se insertan en el techo del seno (Fig, 6, A), inmediatamente por delante de la superficie posterior det astrigalo, La disposicién de los haces del ligamento interdsco surgen con claridad cuando se aleja el astrégalo del caleineo suponiendo que los li mentos fuesen elisticos (Fig, 19). Asimismo el astraigalo esta unido al caledneo por otros dos tigamentos menos importantes (Figs. 18 y 19): = el ligamento calcaneoastragalino externo (3), que se origina en la apéfisis externa del astrigalo y, tras un trayecto oblicuo hacia abajo y atrés, paralelo al haz medio del liga- mento lateral externo de la tibiotarsiana, se inserta en la cara externa del calcineo; ~ el ligamento calcaneoastragalino poste- rior (4), cintilla delgada que se expande desde el tubérculo posteroexterno det astrigalo a la cara superior del calesneo. El ligamento interdseo desempena un papel esencial en Ia estitica y la dindmica de Ia articu- aci6n subastragalina, ya que, como muestra el esquema (Fig. 20) en el que se ha colocado una polea astragalina, supuestamente transparente, en las superficies caledneas, ocupa una posicién cen- tral. De este modo, se puede constatar que el peso del cuerpo, que se transmite a la polea astragalina a través del esqueleto de la pierna, se reparte sobre el tilamo y sobre las superiicies anteriores del caleineo. También se puede observar que el ligamento calcaneoastragalino interdsco esté exactamente situado en la prolongacién del eje de la picrna (cfrculo con la cruz), lo que explica el trabajo que realiza tanto en torsién como en elon- in (véase pag. 190).ISK FISIOLOGIA ARTICULAR LA MEDIOTARSIANA Y SUS LIGAMENTOS as explicaciones son ¢ Con la articulacién mediotursiana abierta, el abajo Fig, 21, n uparece compuesta por dos partes: la interit- extin Rouviere), 1a articula- ica astragaloescatooid airs, cons- tituye la parte interna (véase pig. 180), kt pane externa est formada por It interlinea caleaneocu- boidea, figeramente cOneava hacia delante, de modo que, vista desde arriba, ta interlinea de Cho- part tiene forma de S italica. La superficie anterior {e) del calcéneo tiene una forma compleja: en sen- tido transversal es coneava en su parte superior y convexa en su parte inferior, de arriba abajo &s coneava en primer lugar y Iuego convexa. La superficie posterior (e°) del cuboides, opuesta a la anterior. tiene una estructura inversa, aunque con frecuencia (Fig, 26: vista posterior del escafoides y del cuboides) se prolonga mediante una carilla (e”,) ia el escafoides, que reposa a través de su extre- mo extemo sobre el cuboides: el contacto se lleva a cabo por dos carillas planas (h yh’) y los dos huesos estiin fuertemente unidos por tres ligamen- tos, un dorsal extemo (5), un plantar interno (6) y un interoseo (7) corto y muy grueso (aqui ambos huesos han sido separados artificialmente). Los ligamentos de la mediotarsiana son cinco: ~ el ligamento glenoideo (¢ ) 0 calcaneoes- cafoideo inferior, que une el caledneo y el escafoides (Fig. 22) y constituye al mismo tiempo una superficie articular (véase pag. 180). Su borde interno (8) sitve de inser- ion a la base del ligamento dettoideo (véuse piig. 106); — el ligamento astragaloeseal rior (9), que se expande desde la sal del cuello del astriigalo ha dorsal del escafoides (Fig. 25) ~ el ligamento en ¥ de Chopart (Fig: y 25), que constituye la clave de la articu- gracias & Su posicién media, Est npuesio por dos haves cuyo origen es nin (10) en Ta cara dorsal de la apotisis, mayor del calcaneo, proximo a su borde ‘anterior, EI haz interno (11) 0 calcaneoes- cujoideo extemo se extiende en el plano vertical para insertarse en el extremo exter- leo supe- ara dor- la cara munes a tas de has dos igi no del escafoides, mientras que su borde inferior se une, a veces, al ligamento caleaneoescafoideo inferior, de modo que divide la articulacién mediotarsiana en dos cavidades sinoviales distintas, El haz externo (12) 0 calcaneocuboideo interno, menos grueso que el anterior, forma una. lamina horizontal que se fija en la cara dor- sal del cuboides. Los dos haces del liga- mento de Chopart constituyen asf (Fig. 24: vista anterior esquematizada) un dngulo recto diedro, abierto hacia arriba y afuera; el ligamento calcaneocuboideo dorsal (13) es una cintilla delgada (Figs. 22 y 25) que se expunde hacia la eara superoextema de la ealeaneocuboidea; ~ el ligamento calcaneocuboideo plantar, grueso y nacarado, se extiende sobre [a cara inferior de los huesos del tarso. Esti cons- tituido por dos capas distintas: una capa profimda (14) que une (Fig. 23: vista inferior, se ha seccionado y reti- rado- icial) la tuberosidad neo con la cara inferior justo por detrds de la corredera por donde se destiza el tendén del peroneo lateral largo (PLL): — una capa superficial (15) que se insena por detris, en la cara inferior del calcaneo entre las tuberosidades. posteriores.y la tuberosidad anterior; este abanico fibroso se adhiere a la cara inferior del cuboides por delante de la corredera del PLL y sus expansiones (16) terminan en la buse de los cuatro tltimos metatarsianos. De este modo, la corredera del cuboides se con- vierte en un canal osteofibroso recorrido porel PLL, de fueraa dentro (Fig. 25, 17). Una vista intema (Fig. 27) con dos cones paramedios (Fig. 28: direccidin de los dos planos de seccidn) muestra el tendén del PLL cuando se desprende del cuboides, EI gran ligamento calcaneocuboideo plantar 8 uno de los principales elementos de sostén de la boveda plantar (véase2 MIEMBRO INFERIOR 186190 FISIOLOGIA ARTICULAR, LOS MOVIMII Consideradas por separado, a grandes ras- gos, se puede comparar cada una de sus superfi- ics a una superficie geométrica: el tilamo es un sczmento cilindrico y In cabeza astraga segmento de esfera. Sin embargo, se debe derar la subastragalina como una artrodi que es gcométricamente imposible que dos super- cies esféricas y dos superficies cilindricas perte- necientes a un mismo conjunto mecénico se des licen simultineamente la una sobre ta otra, sin que aparezca un bostezo en, al menos, uno de los pares, es decir una pérdida de contacto mis o menos extensa entre las superficies encaradas. El funcionamiento de esta articulacion implica determinada “holgura” debido a su propia estruc- tura. En este sentido se opone totalmente a una aarticulacion demasiado cerrada como es el caso de la cadera, cuyas superficies son geométricas y concordantes, y la holgura queda reducida al maximo. Sin embargo, si las superficies de la subastragalina concuerdan con exactitud en la posicién media, posicin que necesita la mayor superficie de contacto para transmitir el peso del cuerpo, en las posiciones extremas se tornan muy discordantes, reduciendo ast tacto, aunque entonces las fuerzas que se deberi- an transmitir serfan mucho menos contundentes, Partiendo de la posicién media (Fig. 29: vista anterior del calcaneo y del astrigalo, ambos Iransparentes), el movimiento del calednco sobre el astragalo supuestamente fijo se realiza simul: téneamente en los tres panos del espacio. En el movimiento de inversion del pie (véase pix. 178), la porci6n anterior del calcaineo efectia tres despiazamientos elementales (Fig. 30: posicion inicial en linea discontinua): ligero descenso (1): ligera extensi6n del pie: — desplazamiento hacia dento (v). aduccién; ‘TOS EN LA SUBASTRAGALINA — inclinacién sobre su cara externa (1): supi- naci6n. (Se puede realizar la misma demostracién, en sentido inverso, en el caso de ta eversién.) Farabeuf describié perfectamente este movi- miento complejo diciendo que “el caledneo cabe- cea, vira y rueda sobre el astrdgalo”. La compara- cin con un barco esti totalmente justificada (Fig. 33) — cabecea: su proa se sumerge en Las olas (2): — vira (b)s — rueda al inclinarse sobre su lado (€). Estos movimientos elementales ch tomo a los ejes de cabeceo, de viraje y de balanceo se asocian de manera automatica cuando el barco desciende oblicuamente a las olas (e). En geometria se puede demostrar que un movimiento del que se conocen los componente clementales con respecto a tres ejes puede reduci se aun simple movimiento en torno aun solo ee oblicuo en relacién a los tes restantes. En el caso. del calcaneo, esquematizado en el dibujo en forma de paralelepipedo (Fig. 31), este eje mn es oblicuo de arriba abajo, de dentro a fuera y de adelante a atris, La rotacion alrededor de este eje (Fig. 32) conlleva desplazamientos descritos con anteriori- dad, Dicho eje, descrito por Henke, penetra por la parte superointerna de! cuello del astrigalo, past por el seno del tarso y emerge por la tuberosidad posteroextema del calciineo (véase pag. 196 y tam- bien el modelo del pie al final de este volumen), Como se podri ver mais adelante, el eje de Henke no s6lo representa el eje de la subastragalina, sino también el de la mediotarsiana, de modo que con: diciona todos los movimientos de la parte posterior del pie en relacién al tobillo.192 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS MOVIMI Los desplazamientos relativos de los huesos del tarso posterior son fiiciles de analizar en una preparacién anat6mica de la que se toman radio- sralias en posiciGn de inversion y de eversién. Si se ha tomado la precaucién de atravesar cada uno de los huesos con una varilla metélica (a: para el astrigalo, b: para el caledneo, ¢: para el escafoi- des, d: para el cuboides), también se pueden observar los singulos. En una radiografia de incidencia vertical (vista superior), con el astrigato fijo, el paso de la eversion (Fig, 34) a la inversion (Fig. 35) se pro- duce por los siguientes desplazamientos: — ef eseafoides (c} se desliza hacia dentro sobre la cabeza astragalina y gira 5°, — el cuboides (d) sigue el movimiento, gira el mismo dingulo y se desliza hacia dentro en relacidn al caledneo y al escafoides: ~ el caledneo (b) avanza ligeramente tambien 5° sobre el astragalo. y gira Estas tres rotaciones elementales se Hevan a cabo en el mismo sentido, el de la aduccién. Una incidencia frontal (vista anteroposte- rior), con el astrigalo siempre fijo, muestra los -ntes desplazamientos al pasar de la eversién 36) ala inyersion (Fig, 37): ~ el escafoides (c) gira 25° y apenas sobre- pasa el astrigalo hacia dentro; ~ el cuboides (d) desaparece totalmente ENTOS EN LA SUBASTRAGALINA Y EN LA MEDIOTARSIANA, detrds de la sombra del caledneo y gira 18°; ~ el caledneo (b) se desliza hacia dentro debajo del astragalo y gira 20°. Estas tres rotaciones elementales se He cabo en el mismo sentido, el de la supinacién, y el escafoides gira mis que el calcaneo y, sobre todo, mis que el cuboides, Por ultimo, en una incidencia lateral (vista de perfil), entre la eversin (Fig. 38) y la inver- sién (Fig. 39), se pueden constatar los siguientes desplazamientos: ~ el escafoides (c) se desliza literalmente bajo la cabeza del astraigalo y gira sobre sf mismo 45°, de tal forma que su cara ante- rior tiende a mirar hacia abajo: el cuboides (d) también se destiza hacia abajo, en relacién al astrgalo y al ealea- neo a la vez, El descenso en relacién al astrdgalo es mucho mas importante que el del escafoides en relacion al astrigalo Simultineamente. el cuboides gira 12°; ~ por tiltimo, el caledneo (b) avanza en rela- cion al astrigalo, euyo borde posterior gravita claramente sobre la superticie retrotalimica, Al mismo tiempo, gira 10° hacia la extensién, como el escafoides. Estos tres movimientos elementales se Hevan a cabo en el mismo sentido, el de la extension.104 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS MOVIMIENTOS EN LA MEDIOTARSIANA Los movimientos en la mediotarsiana estin condicionados por Ia forma de las superficies arti- culares ademas de la disposicién de los ligamentos, Globalmente (Fig. 40), las supertficies artic lares estin dispuestas de acuerdo con un eje XX° oblicuo de arriba abajo y de dentro a fuera, ineli- nado 45° sobre la horizontal y que sirve, grosso modo, de charnela, permitiendo los despliza- mientos del escafvides y del cuboides hacia abajo y adeniro (Nechas E y C) 0 hacia arriba y afuera. La superficie de la Cabeza astragalina, ovalada, con un gran eje yy’ inclinado 45° sobre ta hori- zontal (ingulo “de rotacién” del astrigalo), esta clongada en ef sentido del movimiento. Los desplazamientos del escafoides sobre Ja cabeza del astragalo se efectian hacia dentro (Figura 41) y hacia abajo (Fig, 42), debido a la traceién del tibial posterior (TP), cuyo tendén se inserta en el tubérculo del eseafoides. La tensién del ligamento astragaloescafoideo dorsal (a) limi- teste movimiento. El cambio de orientacidn del escaloides contleva, por mediacion de los cune! formes y de los tres primeros metatarsianos, la aduccion y el hundimiento del arco intemo de la boveda plantar (véase pig, 230), Simultineamente, el escafoides se desplaza en relacién al caleéneo: en la posicién de ever- sién (Fig. 43: vista superior, se ha extirpado el astrégalo) el ligamento glenoideo (b), el borde inferior del ligamento deltoideo (c) y el haz inter- no del ligamento de Chopart (d) se tensan; la con- tracciGn del ‘TP durante el movimiento de inver- sion (Fig. 44) aptoxima el escafoides al c Y provoca un ascenso del astraigalo sobre el (flecha rayada), de forma que los ligamentos ari- ha citados se distienden. Ahora se puede entender por qué las superticies anteriores del calcéneo no se prolongan hasta el escafoides; una superficie articular, sujeta por una consola Osea, y por lo is fa estos: desplazamientos relativos del escafoides en relacidn al calesineo. Por el contrario, la ligera. superficie del ligame to glenoideo (b) es indispensable, como se pod comprobar mis adelante (pag, 230), para la clasti- cidad del arco intemo de la béveda plantar Los movimientos del cuboides sobre el caledineo estin muy limitados hacia arriba (Fig. 45: vista intema) por dos factores: ~ Ia prominencia de la apéfisis mayor (fle cha) del caledineo, verdadero espolén constituyendo un tope en la parte superior de la intertinea; — la tension del potente ligamento caleaneo- cuboideo plantar (f), que limita de inmedi to e! bostezo inferior (ct) de la interiinea Sin embargo, hacia abajo (Fig, 46) el cuboi- des se destiza con facilidad por la convexidad de la carilla calcanea, Solo to detiene ta tension del haz externo (e) del ligamento de Chopart, En sentido transversal (Fig. 47: corte hori- zontal segtin el nivel AB de la figura 40), et des zamiento del cuboides es mis facil hacia dentro, limitado tan sélo por Ja tensién del ligamento calcaneocuboideo dorsal (g). En resumen, se puede afirmar que el desplazamiento del cuboides se realiza preferentememe fucia abajo y hacia dentro,—_ ”196 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNCIONAM NTO GLOBAL DE LAS ARTICULACIONES DEL TARSO POSTERIOR (las explicuciones son las mismas que las de la pig. 188) AL observar y manipular una preparacién ana- ‘omica del uso posterior, un hecho resulta eviden- te: todas estas articulaciones constituyen un con- junto funcional indisoviable, el complejo articular del retropié, cuyo papel es el de adapiar la orienta- cid y la forma de fa totalidad de la bveda plantar. Lay articulaciones subastragalina y mediotarsiana estén mecdnicamente unidas y equivalen, todas jun- tas, a una sola articulacién, con un grado de liber- tad en torno al eje de Henke (mn) (véase también el modelo det pie al final de este volumen). Los esquemas de esta pagina muestran los cuatro huesos del tarso posterior desde dos pun- tos de vista diferentes: vistas anteroexternas (Figs. 48 y 50) y vistas anteriores (Figs. 49 y 51). En cada tino de estos puntos de vista se han yux- tapuesto en el sentido vertical las posiciones que corresponden a la inversion (Figs. 48 y 49) y ala eversion (Figs. 50 y 51), De este modo, es posi- ble observar los cambios de orientacién del esca- foides y del cuboides en relacién al astragalo que. por definicién, permanece fijo Movimiento de inversién (Figs. 48 y 49): | tibial posterior desplaza el escafoides (ese), que deja al decubierto la parte supe roexterna de la cabeza del astrigato (d): el eseafoides desplaza el cuboides (cub) mediante lox ligumentos escafocuboideos; = el cuboides, a su vez, desplaza al caleaneo (cale), que se introduce, por delante, deba- jo del astrigalo (astr); — el seno del tarso se abre al maximo (Fig. 48), mientras Jos dos haces del ligamento inter- 6se0 (1 y 2) se tensan; ef tilamo (a°) queda al descubierto en su porcion anteroinferior, mientras que la interlinea calcaneoastragalina se entreabre por arriba y por detris, En resumen: ~ clescalvides y ef cuboides (Fig. 49) se des- plazan hae (fleeha Adu.) fo que dirige el antepié hacia delante y adentro (Fig. 48: flecha 1); — al mismo tiempo, gira en torno a un eje anteroposterior que pasa yor el ligamento de Chopart, que de este modo trabaja en clongaci6n-torsi6n, Esta rotacién, conse- cueneia det ascenso del escafoides y del descenso del cuboides. realiza una supina- (fecha Supin.): la planta del pie ‘mira” hacia dentro debido al descenso dei areo externo la carilla cuboidea que corresponde al 5° metatarsiana (5'm) mira hacia abajo y hacia delante~ y por ascenso del arco inteme a carilla para el primer cuneiforme (Ie) del escafoid delante. Movimiento de eversién (Figs ~ el peroneo lateral corto, que se inserta en la apéfisis estiloides del 5° metatarsiano, des- plaza el cuboides hacia fuera y atris: ~ el cuboides desplaza el escafoides que deja al descubierto 1a porcidn superointemna de la cabeza del astrigalo: ~ al igual que el caledneo, que se desplaza hacia atnis, por deba ~ el seno del turso se cierra (Fig. 50) y el movimiento se detiene por el impacto del astrigalo contra el suelo del seno del tarso; no (a) ~ la parte posterosuperior del ti queda al descubierto. En resumen: — tanto el escafoides como el cuboides (Fig, $1) se desplavan hacia fuera (flecha Abd.), lo que dirige el antepié hacia delante y hacia fuera (Fig. $0, fecha F ~ al mismo ia sobre si mismo en el sentido de la prenacién (flecha Pron.) debido al descenso del escafoides y la abduccidn del cuboides, cuya carilla 5%m mira hacia delante y hacia fuera.2. MIEMBRO INFERIOR. 97 4m Vittc | te cub Iie Ic esc 5m 4m We Mile He Ie198 FISIOLOGIA ARTICULAR El eje de Henke que se acaba de definir, no es, como se podria imaginar, un eje fijo ¢ inmuta- ble: en realidad, es un eje evolutivo, lo que signi fica que se desplaza en ef transcurse del movi- iento. Esto se puede deducir del examen de lay sucesivas radiograffas del tarso posterior, obteni- das durante el movimiento de inversion-eversion: cuando se crean los centros instantaneos de rota- cidn en los pares de radiografias, no coinciden centre si. Se puede plantear entonces la hipdtesis de un eje de Henke evolutivo (Fig. 52) entre una posicién de partida (1) y una posicion de Hegada (2), describiendo enire estas dos posiciones extre- mas un “plano inelinado” que contenga sus posi- jones intermedias. Resta por hacer la demostra cién matemitica por ordenador. Por Jo lanto, a la aliura del retropié existen dos ejes sucesivos, no paralelos, el je de la tibiotarsiana y el eje de Henke, representando, como se acaba de ver, el eje global de ta subas- tragalina y la mediotarsiana. Se puede, pues, con- siderar el eardén como un modelo mecanico del complejo articular del retropié. En mecdnica industrial, el cardén se define como una articulacién con dos ejes perpendiculares entre si, comprendida entre dos arboles (Fig. 53), tales articulaciones transmiten ef movimiento de rotucion de un drbol al otro, sea cual fuere el dingu- Jo formado ene ellos; en los automeviles existe tuna “aceién delantera” entre el drbol moor de cada una de las ruedas delanteras y su eje. Se kas denomina “articulaciGn homocinética”, puesto que el par motor permanece igual a si mismo indepen- dientemente de las posiciones relativas. En biomeednica se conocen tres articula: ciones de este tipo: — la esternocostoclavicular, articulacién “en 4 mafieea, que es un complejo articular tipo condile: — la trapezometacarpiana, segunda articula- ion en silla, cuyo funcionamiento se ha 50 DEL RETROPIE, analizado. muy exhaustivamente (v tomo D. En lo que concierne al retropié, la gran dife- rencia reside en el hecho de que se trata de un “cardan heterocinético”. Esto significa que el cardin no es “regular”: sus ejes. en vez de ser per- pendiculares entre si en el espa son ortogonales~, son oblicuos el uno con respec- to al otro, Para materializar este hecho (Fig. 54). se ha superpuesto sobre un esquema del tobillo el modelo mecdnivo de este cardin heterocinetico, en donde se pueden observa: 10 se dice que = el esqueleto de la pierna (A) y el del antepié (B): ~ el eje XX° de ta tibiotarsiana, transversal, pero ligeramente oblicuo hacia delante ya dentro; — el eje de Henke, oblicuo de atras adelante, de abajo arriba y de fuera udentro: — una pieza intermedia (C), que no tiene hingtin equivalente Gseo, tetraedro defor- mado, cuyas dos aristas opuestas estin ‘ocupadas por los dos ejes del cardi. rtogonalidad” de estos ejes crea direcciones preferenciales en los movimientos del complejo articular del retropié, los muscu los, que se organizan en relacion a estos dos ejes (vease pig, 214), s6lo pueden realizar dos tipos de movimientos, quedando los restantes “prohibidos”: ~ la inversién (Fig, 55), que dirige el pie la extensién y orienta la planta dentro; hacia hacia ~ la eversiGn (Fig. 56), que flexiona el pie sobre la piemna y dirige su planta de modo que queda mirando hacia fuera La comprensién del mecanismo de este “ear- dan heterocinético” es fundamental para interpre- lar las acciones musculares, la orientaci6n de la planta del pie, su estitica y su dindmica.200) PISIOLOGIN ARTICULAR, LAS CADENAS Lox movimientos de inversién y de eversién del pic estan limitados por dos tipos de resistencias: = los topes 6xe0s. ~ lay cadenas ligamentosas del retropié, LIMITACION DEL MOVIMIENTO DE VE 10) Como se ha podido comprobue con anterior durante la inversidn, el desplazamienta de! calcineo 9 y adentro provoca un ascenso del astrigalo hacia la parte superior de la superfivie takimica donde ho encuentra ningin tope éseo, mientras que la parte anteroinferior del télamo permanece al descubicrto; simultineamente, la cabe7a del astragalo queda al des- ubierto por el eveafoides que Se desliza hacia abajo y dentro sin ser detenido por ningin tope 6 Por lo tanto, ningtin tope Oso limita el movimien- 1 de inversion, excepto el maléolo interno que mantie~ nie hacia dentro la polea astiagatina, La cadena ligamentosa de inversién es, pues, el ‘nico factor gue linnits este movimiento en el transcurso del cual se puede olservar como se tensa (Fig, 57). siguiendo ders lineas de tension: La linea de tension principal pare del malgolo. extemo, despues sigue el haz anterior (1) del LLE de la tibiotarsiana, se desdobla hacia ef ealedneo y ef cuboides pasando por cl ligamento interéseo (2. cl haz calcaneocuboideo del ligamento de Chopart (3), su rama externa, ~ cl ligamento caleancocuboideo superoexterno, (4) o dorsal, ~ el ligamento calcaneocuboideo plantar (sin re- ~ cl haz escafoideo det ligamento de Chopart (5), ~ a partir del asiraalo, kx tensién se transmite al eseafoides mediante el figamento astragaloes- cafoideo dorsal (6) La linea de tension aceesoria se inie lo interno, — sigue el haz posterior del LLI de ta tibiota siama (sin representar aqui). ~ y cl ligamento calcancoastragalino posterior isin representar aqui) Como relevo ligamentoso, el astragalo constituye, LIGAMENTOSAS DE INVERSION Y EVERSION n. dos puntos de Hegada y tres puntos de partida ligamentosos, AMITACION DEL MOVIMIENTO DE EVERSION Durante el movimiento de eversion, la superficie posterior principal de Ia cara inferior del astrigalo “des. clende™ por la pendiente del tilamo para impactar con tua la cara superior del caleaneo, la altura de? suelo det seno del ars0; la carills extemna del astraigalo, desplaza dda hacia fuera, impacta contra el maléelo extern, y Jo fractura si el desplazamiento contintia, Por lor lant, los topes sxeos son preponderantes La cadena ligamentosa de eversién tambien ineluye dos lineas: La tinea de tension principal se inicia en el malgo- lo interno, wilizando los des planos de! haz anterior det de Ia tibiotarsiana, el plano superficial el igamento deltoideo (1), li une directamente con el escafoides y ef ‘neo, ambos unidos entre sf por eb ligamento slenoiden (2); ~ el plano profundo ta une al astrigalo mediante el haz tibioastragatino (sin representar aqui), y al ccaleineo 1 trayes del ligumento interdseo 3), ~ asu ver, el caleiineo estd unido al cuboides y al escafoides por el ligamento de Chopart (4); se puede constutar que este ligamento asegura la ‘cohesion entre los tres, huesos en e) transcurso tanto de la inversivin como de la eversion; ~ la union plantar esta asegurada por el gran ligae mento caleanescuboideo plantar (sin repre: sentar aqui) La linea de tension accesoria se origina en eb maigolo extern, por un lado, ef haz posterior del LLE de la ibiotarsiana (sin representar aqui) hacia el astrigalo y, desde aqui, hacia el ealedineo mer- cd ail Higamento calcaneoastragalino externo ©) ~ por otro lado, a través del haz medio del LLE de ta tibiotarsiana (6) divectamente hacia el ealeaneo, En resumen, el releve astragalino recibe dos lega- das y 65 el origen de dos salidas ligamentosis, Globalmente, se puede deducir que la inversion rompe los ligamentos, y en particular el haz anterior del LLE de la tibiotarsiana, y que la eversion fractura los maiéoios y el externo en primer lugar.( \p el202 FISIOLOGIA ARTICULAR LAS ARTICULACIONES ESCAFOCUNE Y TARSOME LES. ARSIAN, INTERCUNE: BS (las explicaciones son comunes a las pigs. 188 y 196) Todas estas articulaciones son artrodias que izan movimientos de destizamiento y de aper tura de escasa amplitud, re En una vista anterior del escafoides y del cuboides (Fig. 59) se pueden distinguir tres cari Mas (Ie, Me, Me) que articulan el escafoides con la primera, segunda y tercera cums, y tres carillas mais que articulan el cuboides con el quinto meta- tarsiano (5° m), cuarto metatarsiano (4° m) y ter- cera cufia (IHC); ademiis, el cuboides sujeta eb extrema izquierdo del escafoides (articulacién eseafocuboidea: fechas blaneas). En una vista en perspectiva anteroexiema (Figura 60) se puede observar como el logue de las tres cunas (C\, ©. y C)) se articula con el escatoides + la doble flecha indica emo ta tereera cuita reposa sobre ol cuboides, en una carilla (Ic) Hizada delante mismo de la carill de la articula- con el escatoides (articulacién cuboideocuneal). Las articulaciones intercuneales compren- den (Fig. 61: vista superior de las anticulaciones Hocuncales, intercuneales y la de Listranc almente) cada una carillas y ligamentos inte- niseos: entre la primera y segunda cua se ha sec~ Gionado ef ligamento interoseo (19); entre lat segunda y tercera cua, este ligamento (20) se hit dejado intacto. La articulacién tarsometatarsiana, o inter- linea de Lisfrane, permite observar (Fig. 63; vista superior), por un lado, las tres cufias (C,, Cy C,) por dentro y el cuboides (cub) por fuera; por otro lado, la hase de los cinco metatarsianos (M,, Ms, M,.M. y My. Esta compuesta por una sucesion de artrodias fhtimamente imbricadas. En una vista dorsal de la articulacién abierta (Fig. 62. segin Rouviére) se pueden distinguir las distintas cari Has del turso y lay carillas que corresponden a ta base de loy metatarsianos, La base del segundo meta (M,) se encaja en la mortaja de las tres cunas compuesta por: la carilla externa (IlinC,) de la pri- mere cuba (C)), la carilla anterior (HmC.) de la mda cuna (C:) y la caritla interna (IimC,) de la tercera cuna (C). Ademas, esti sujeta por potentes ligamentos, ficiles de distinguir (Fig. 61) cuando se abre la articulacién por arriba, se hace Birar sobre su ¢je al primer metatarsiano (Mecha 1) y se desplaza hacia fuera al tereer metatarsiano (Mecha 2). Entonces se puede observar: por dentro, ef potente ligamento de Li frane (18). que se extiende desde la cara externa de la primera cufa a la cara inte na de la base del segundo metatarsiano, Es la clave de la desarticut por fucra, un sistema ligamentoso que incluye fibras direetas (21) entre Cs y M: y (22) entre Cs y Mc y fibras eruzadas (23) entre Cy y M. y (24) entre C. y M Por otra parte. la solidez de la aticulacion tar sometatarsiana est asegurada por numerosos fi mentos (Fig. 63: vista dorsal y Fig, 64: vista plantar) quc se expanden desde la buse de cada metatarsiano hasta el hueso correspondiente del tarso y hacia ka bave dle los metatarsianos vecinos. En particular, en la cara dorsal (Fig, 63) existen ligamentos que se expanden desde la base del segundo metatarsiano hhacia todos los huevos vecinos, y hacia la cara plan- tar (Fig. 64) de los ligamentos extendidos de la pri- mera cua & los tres primeros metatarsianos. En el lado plantar de la base del primer metatarsiano se inserta el tendén del peroneo lateral largo (PLL) tras Tecorrer su correderat plantar (linea discontinua 25).2. MIEMBRO INFERIOR 203JOLOGIA ARTICULAR MOVIMIENTOS EN LAS ARTICULACIONES DEL TARS YEN LA TARSOME1 Lay articulaciones intereuneales (Fig. 65: corte frontal) permiten ligeras movimientos verti- ‘ales que modifican la curva transversal de la boveda plantar (véase pay. 236), La tervera cufla (G)) descansa sobre el cuboides (cub), cuyo tercio interno al completo (rayado) sirve de apoyo arco formado por los euneiformes, n sentido longitudinal (Fig. 66: corte tal), los ligeros desplazamientos de las respecto al escafvides (ese) contribuyen a la modificacién de la curva del arco interno (véase pag. 230), Loy movimientos en la articulacién tarso- metatarsiana se pueden deducir segtin Ia forma de la interlinea de Lisfrane y segtin la orientacion de las superficies articulares, perfectamente des- crilas por la anatomia clisica (Fig. 67: vista superior): En conjunto, la interlinea de Lisfrane es oblicua hacia dentro y afuera, de arriba abajo y de delante a atray: su porcién interna se localiza dos centimettos por delante de la externa, La oblicuidad gene- ral de este eje de flexoextension de los metatarsianos contibuye, al igual que la oblicuidad de! eje de Henke, a los movi- mientos de eversi6n-inversin (véase modelo mecdnico del pie). = Bl avance de las eufas sigue una progre sin geometrica: La tercera cuna (C)) sobrepasa 2 mm al cuboides (cub); La tervera cua sobrepasa 4 mm al segun- do (C); La primera cufia (C.) sobrepasa 8 mm al segundo, De esta forma, entre las tres cuias se dibuja la mortaja en la que se encaja la base del segundo metatarsiano. Por lo tanto. éste es el menos mévil de todos. y constituye Ia parte superior de la haveda plantar (véase pig. 234) ~ Los dos segmentos extremos de Ia interli- nea poseen una oblicuidad opuestat ) ANTERIOR RSIANA * la interlinea M/C, oblicua hacia delan- ley afuera, cae, cuando se projonga, en medio del quinto metatarsiano interlinea Mycub. oblicua hacia delan- te y adentro, finaliza, tras una prolonga- j6n idénea. cerca de la cabeza del pri- mer metatarsiano. Por lo tanto, el eje de flexoextensién de los metatarsiano localizados en los extremos, los mis maviles, no es perpendicular al eje longitudinal de estos metatarsianos, sino oblicuo, En consecuel dichos metatarsianos no se desplazan en un plano sagital, sino en una superficie cénica; cuando se fle- xionan, se desplazan al mismo tiempo en sentido lateral hacia el eje del pie (Fig. 69: vista esquems- tica superestema de a interlinea de Lisfrane con Jos dos metatarsianos localizados en los extremos): el movimiento aa’ de la cabeza del primer metatarsiano conlleya un componente de flexidn CF) y un componente de abduceién (Abd,) de 15° (Fick), simétricamente, el movimiento bb” de la cabeza del quinto metatarsiano se compone de una flexidn (F) asociada a una aduccién (Adu) De este modo, no sélo las cabezas de estos metatarsianos descienden, sino que se aproximian al eje del pic, lo que provoca (Fig. 70) un aumento de la curva del arco anterior y, en consecuencist, un abondamiento de la parte anterior de la boveda plantar. A la inversa, la extension de los metatarsia hos se acompafia de su aplanamiento (véase mode- to meednico del pie al final del volumen). El movimiento de aproximacién de los meta. tarsianos localizados en los extremos también se ve favorecido (Fig. 68: vista anterior de lus super- ficies cuboideas y cuneales) por la oblicuidad de las ejes transversales (xx” y yy”) de sus superfi cies articulares: él movimienio sigue la fecha gnuesa en los dos senti En. definitiva, las modificaciones de ta curya del arco interno anterior son Ia conse- cuencia de los movimientos acaecidos en la interlinea de Lisfrane.2. MIEMBRO INFERIOR 205206 FISIOLOGIA ARTICULAR LA EXTENSION DE LOS DEDOS No se van a describir las articulaciones metatarsofakingicas y las articulaciones interfa- Jangicas de los dedos de los pies, ya que son simi- lates a las de los dedos de las manos (véase tomo las tinicas diferencias son de caricter funcional can, prineipalmente a las metatarsofalin- . De hecho, mientras que en el caso de las metacarpofakingicas la flexién supera la exten- sién, en el caso de las metatarsofalingicas la extensién supera la flevién: ~ la extensidn activa es de 50-60" en com- paracién a los 30-40° de la flexion activa, ~ la extensién pasiva, imprescindible en la tiltima fase del paso (Fig. 71), alcanza 0 sobrepasa los 90° en comparacién a los 45-50" de la flexién pasiva Los movimientos de lateralidad de los dedos del pie en las metatarsofalingicas son de menor amplitud que los de los dedos de la mano. En particular, ef dedo gordo del hombre, a dife- rencia del mono, ha perdido todas las posibilida- des de oposicion, lo que traduce la adaptacién del pie humano a la marcha bipeda en el suelo. La extensién activa de los dedos del pie se debe 3 tres miseulos: dos miisculos extrinsecos, el extensor propio del dedo gordo y el extensor comuin, yun musculo intrinseco, el pedio. EI misculo pedio (Fig. 72) se localiza ente- ramente en el dorso del pie. Los cuatro cuerpos carnosos que lo componen tienen una insercién comin en el suelo calcéineo del seno del tarso, en el desdoblamiento de origen del ligamento anular anterior de la garganta del pie, Los cuatro tendo nes de poco espesor que los prolongan se unen con el tendén extensor de los cuatro primeros dedos, excepto en el caso del primero que se inserta directamente en la cara dor de la pri mera falange del dedo gordo, El quinto dedo care- ce de pedio. Por lo tanto, este mtisculo cs exten- sor de la metacarpofalingica de los cuatro prime- ros dedos (Fig. 73). El extensor comtin de los dedos y el extensor propio del dedo gordo se localizan en el comparti- mento anterior de la pierna, sus tendones se tan en las falanges de acuerdo con las modalidades que se analizaran mas adelante (véase pig. 208), El tendén del extensor comin (Ecd) (Fig. 74) se dirige a la cara anterior de la garganta del pie por la fronda externa del ligamento frondifor- me. se subdivide en cuatro tendones que se inser- {nen los cuatro titimos dedos tras haber pasa do por debajo de la kimina inferior del ligamento anular anterior (véase también Fig. 89). Por lo into, ¢] quinto dedo slo se extiende mediante el extensor comin, Este miisculo, como su nombre indica, es extensor de los dedos, pero también es, sobre todo, flexor del tobillo (véase pe Para que su uccidn en los dedos sea pura, se debe asociar la contraccidn sinérgica-antagonista de los extensores del tobillo (el triceps (T) esti representado por una flecha), El tendén del extensor propio del dedo gordo (Epg) (Fig. 75) pasa por debajo de la limi na superior del ligamento anular anterior, en la fronda interna del ligamento frondiforme, para, a continuacién, pasar por debajo de la lamina infe- rior (véase también Fig. 89) y terminar en las dos falanges del dedo gordo: en los bordes laterales de la primera y en Ia cara dorsal de la base de la segunda, Por lo tanto, es extensor de! dedo gordo, pero tambien y, sobre todo, flexor de tobillo. Como en el caso del extensor comtin, la contrac cidn sinérgica-antagonista de los extensores del tobillo es necesaria para que su accién sobre el dedo gordo sea pura, Para Duchenne de Boulogne, el verdadero extensor de los dedos del pic es el pedio, mas ade~ lante se justificard esta afirmac mn.208 FISIOLOGIA ARTICULAR MUSCULOS INTEROSEOS Y LUMBRICALES (las explicaciones son comunes a todas las figuras) Los miisculos interdseos, al igual que en la mano, se dividen en dorsales y palmiares (en el caso del pie se les denomina plantares), aunque su disposicién es un tanto diferente (Fig, 76: corte frontal, fragmento posterior): los cuatro interéseos dorsales (Isd) estin centrados en el segundo metatarsiano (en vez de en el tercero como es el caso de la mano) y se insertan (fle- chas blancas) en el segundo dedo (1" y 2° inte- réseos) © en el dedo mis proximo al segundo = 3" interdseo en el 3” dedo, 4° interdseo en el 4° dedo (Fiz. 83). Los tres interdseos plantares Usp) se insertan todos en el borde interno de los, tres tltimos metatarsianos y terminan (Fig. 84) en, el dedo correspondiente al metatarsiano de origen. La forma en la que terminan los inter seos del pie (Fig. 77; vista dorsal del extensor y Fig. 79: vinta lateral de los muisculos de los dedos) es parecida a la de 1a mano: — en la parte lateral de la base de la prime- ra falange (1) y — mediante una lamina tendinosa (2) en la cintilla lateral (3) del tenddn del extensor. De hecho, el tendén del extensor comin (Eed) se inserta, como en la mano, en las tres falanges, por medio de: unas fibras (4) en los bordes de la prime- ra falange (y no en la base); — una cintilla mediana (5) en la base de ta segunda falange y ~ dos cintillas laterales (3) en la base de la tercera, En la porcién superior de la articulacién metatarsofalangica (Fig. 78: vista dorsal), el ten- don extensor de Ios segundo, tercer y cuarto dedos recibe, por su borde externo, el fino ten- dion del pedio (Pu), Como en la mano, existen cuatro miisculos lumbricales (Figs. 76, 78 y 88) anejos a los te dones del flexor comtin de los dedos del pie (homélogo al FCP de los dedos de 1a mano). El tendén de cada lumbrical se dirige hacia dentro 88) para finalizar (Pigs. 78 y 79) como un interdseo: en la base de la primera falange (6) y n La cintilla Lateral (7) del extensor. El tendén del flexor de los dedos (Fd) acttia como el FCP de los dedos (Fig. 79 y Fig. 88): pasa proximo al fibrocartilago glenoideo (8) de la metatarsofalngica para, 2 continuacién. perforar el tendén del flexor plantar corto (FPC) y finalizar en la base de la tercera falange. Por lo tanto, el flexor plantar corto, miisculo intrinse- co del pie, es el equivalente del FCS de los dedos de la mano: superficial, esta perforado por el pre- cedente y finaliza en lay caray laterales de la segunda falange. El flexor de los dedos flexiona la tervera falange sobre Ia segunda (Fig. 81). El flexor plantar corto flexion la segunda falange sobre la primera. Los interdseos y los lumbrica- les, como en la mano, son (Fig. 80) lexores de la primera falange y extensores de las dos tltimas. Desempefian un papel fundamental en la estabili- acién de los dedos, Flexionando la primera fa Ze, proporcionan un punto de apoyo sélido a los extensores de los dedos como flexores del tobillo, Cuando los interdseos y los lumbricales son insu- ficientes, se produce una deformac ilo" on “garra de los dedos del pie (Fig. 82): los interéseos no estabilizan la primera falange, de forma que, debido a la traccién del extensor hiperextiende para deslizarse por la cara dorsal de la cabeza del metatarsiano, En segundo plano, esta deformacién se fija por la luxaci6n dorsal de los interdseos, por arriba del eje (+) de la metatarso- falingica. Ademiis, las dos primeras falanges se flexionan debido al relative acortamiento de los flexores, y esta deformacion queda fija cuando la interfakingica proximal se luxa (flecha) entre las cintillas laterales del extensor, cuya accion se ve entonces invertida, Como en 1a mano, la posicién de los dedos depende pues del equilibrio entre los distintos misculos. De forma que, como afirma Duchen: ne de Boulogne, sélo el pedio es realmente extensor de los dedos, y si los verdaderos extea- sores Fuesen los flexores de tobillo se hubieran fijado directamente en los metatarsianos (Duchenne siempre dixit)2 MIEMBRO INFERIOR 200 e -< in SS Oo [E= i AN Zi Car SO210 FISIOLOGIA ARTICULAR, MUSCULOS DE LA PLANTA DEL PIE (las explicaciones son comunes fa pagina anterior) Lox muisculos de ta planta del pie se disponen, desde Ia profundidad hasta la superficie, en tres planos. A. El plano profundo esti compuesto por los inte- edo y al dedo gordo réseos y fos miisculos anexos all — los interdseos dorsales (Fig, 85: vista inferior) poscea, ademis de su participacion en la fexe- extensida, una accidn de abduccién de los dedos ‘con respecto al eje del pie (segundo metatarsiano y segundo dedo). La separacidn del dedo gordo la Tealiza ef aduetor det dedo gordo (Adu) y la abduccién del quinto dedo la efectia ef abductor del quinto dedo (Abu. 5), Estas dos muisculos son Jos equivalentes de los interdseas dorsales; os interdseos plantares (Hig, 84: vista inferior, aproximan los tres tltimos dedos al segundo. EL dedo gordo se aproxima al ee del pie mereed a su abductor, constituido por dos porciones el ahductor obticua (Abd. 1) que se o Jos huesos del tarso anterior; ¢1 abductor transverse (Ab 2) que se adie re la ligamento glenoideo de las tereers cuarta y quints articulaciones: metatarsofi- Kingicas yal Tigamento intermecatarsiano profundo, Desplaza directamente hacia fuera ia primera falange del dedo gordo y desem- pena una funeion de sostén del arco anterior (vease pag. 234), ~ 10s tmiseulos anexos al S* dodo (Fig. 85: vista inferior) son tres y se loealizan en el comparti- to plantar externa: ~ el oponente del $® dedo (Op. 5) es et mis pro- undo: se extiende desde el tarso anterior ist ef quinto metatarsiano, tiene unt funcion an Joga, aungue en menor grado, 1a del oponei te del 5° dedo: ahonda la bovedia y el are ante ~ 10s otros dos muisculos se insertan ambos en el tubérculo externo de la hase de la primera falange. Son: ~ el flexor corto del S* dedo (FCS) que se ‘origina en el tarso anterior; ~ el abductor det $° dedo (Abd.5), citado anteriormente, cuyas inserciones posteriores se localizan (Fig. 86) en la tuberosidad postervexterna del calcsineo y en ta estilo: des del 5° metatarsiano, Es una de los soste- res del areo externo (yéase pg. 232). ~ los maseutes anexos al dedo gordo (Figura 85) son tres y se localizan en el compartimento plantar interno (excepto el abductor). Se inser- lun en los tubérculos laterales de Ia base de ta Primera falange y en Jos dos huesos sesamoide os anexos ofalingiea del dedo gordo. Este es ef motivo por el cual tambign se les denomina misculas sesamoideos: alm ~ en el lado interno, sesamoideo y falange re ben lit porvion interna del fleror corto (FC p) yet aductor (Adu.) que se origina en la wube- residad posterointemna del caledineo (Fig, 86) y ‘constituye uno de los sostenes del arco intemo (vease pag. 230); ‘en el lado externo, sesamoideo y falange rec ben lus dos porciones del abductor (Abd. 1 y 2) y la porvién externa del flexor corto del dedo gordo (EC. p) que se origina en los hue- sos del tars anterior, Los misculos sesamoideos son potentes Flexores de! dedo gordo: desempefian un papel importante en la estabilizacién del dedo gordo Cinyuficieneia = garra del dedo gorda bajo ta saccidn del extensor corto) y en la primera fase dl pase (vase pig. 240). 1, BI plano medio esta formado por los miisculos flexores largos (Fig. 87). 6] flexor comin (Fd) cruza por debajo al flexor propio del dedo gordo (F. p) en la salida del Posteriormente, cambian entre sf una anastomosis tendinosa (9) tras lo cual el flexor comtin se divide en cuatro tendones destinaddos los cuatro tltimos dedos, Los lumbricales nacen (Fig. 88) de des tendones vecinos excepto el primero (L), Cada tend6n perfora para acabar en la tercera falange. La traccion oblicua de estos tendones se compens por ‘un musculo aplanado expandido por cl eje de la planta (Fig. 87) enire las tuberosidades posteriores del calca- nico y el bore externo del tenden del 5° metatarsiano: se trata del cuadrado camoso de Sylvius (S) 0 aceesoria del flexor comin, Su contraceidn simultinea corrige las esviaciones axiales de los tendones. El flexor propio del dedo gordo (Fp, Figs. 85 y 87) se desliza entre los dos sesamoideos para insertarse fn la segunda falinge del dedo gordo a 1s que flexiona con fuerza, ©. EI plano superficial esté representado (Figura 86) por un solo miisculo, incluido como flexor comin en el Compartimento plantar medio. el flexor plantar earto (EPC), fijo por detnis en las tuberoxidades posteriores del caleineo y destinado a los cuatro iltimos dedos. Es ef equivalente del FCS de los dedos: sus tendones estin pe Jorados (Fig. 88) y se insertan en la segunda falange, (que flexionan,