TI

MBRE
FI
SCAL
SR(
a)._
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__.
0,
02%U.
T
DI
RECTORGENERALDEMERCADOI
NTERNO

MI
NISTERI
ODELP.
P.DEPETRÓLEOYMI
NERÍ
A

Yo,_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_ti
tul
ardel
acédul
adei
dent
idad N°
___
___
___
___
__,deest
ado
ci
vi
l _
___
___
___
___
___
, de pr
ofesi
ón _
___
___
___
___
___
__, domi
cil
i
ado en:
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_mi
snúmer
osdecont
act
oN°
_
___
___
___
___
___
___
___
___
_y micor
reo el
ect
róni
co es:_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
. Enmi
car
áct
erde:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_,

de l
a empr
esa:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
, debi
dament
e i
nscr
it
a ant
e el
r
egi
str
o__
___
___
___
___
___
___del
aCi
rcunscr
ipci
ónJudi
ci
aldelest
ado_
___
___
___
___
___
___
,baj
oelN°
_
___
___
_, Fol
i
o__
___
___
, Tomo _
___
___
___
del año_
___
___
, i
dent
if
icada con el númer
o
RI
F:_
___
___
___
___
___
___
, ubi
cada
en:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
, cor
reo
el
ect
róni
co:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__t
eléf
ono(
s):
___
___
___
___
___
___
__.

Par
ael
ret
ir
odel
combust
ibl
eaut
ori
zoa:

1.
-Sr
(a)
:__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
,ti
tul
ardel
acédul
adei
dent
idad N°
___
___
___
___
__,deest
ado
ci
vi
l _
___
___
___
___
, de pr
ofesi
ón _
___
___
___
___
___
__, domi
cil
i
ado en
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_Mi
snúmer
osdecont
act
o:_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
.

2.
-Sr
(a)
:__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
,ti
tul
ardel
acédul
adei
dent
idad N°
___
___
___
___
__,deest
ado
ci
vi
l _
___
___
___
___
,de pr
ofesi
ón_
___
___
___
___
___
__, domi
cil
i
ado en
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
mis númer
os de
cont
act
o:_
___
___
___
___
___
___
___
___
_.

Par
areal
i
zarmi
sact
ivi
dadesagr
opecuar
ias ser
equi
erede_
___
___
__Lt
s de combust
ibl
eti
po
_
___
___
___
___y_
___
___Lt
s decombust
ibl
eti
po_
___
___
___
__,par
aserr
eti
radoenl
aDi
str
ibui
dor
a
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
.Asími
smomani
fi
est
oquel
aempr
esa_
___
___
___di
sponedeun
v
ehí
cul
opar
ael
transpor
tedel
mismo,
elcual
tieneunacapaci
dadde:
___
___
___
___
___
___
___
.
 TI
MBRE
FI
SCAL

Lasmaqui
nar
iasasoci
adasal
consumodecombust
ibl
esol
i
cit
adosonl
assi
gui
ent
es: 0,
02%U.
T

TI
PODE HORASDE DI
ASDE CONSUMO
COMBUST TRABAJOAL TRABAJO PROMEDI
O
TI
PODEEQUI
PO MARCA MODELO SERI
AL POTENCI
A VOL(
LITROS) IBLE DIA ALMES MENSUAL

Di
chas(
s)maqui
na(
s)est
á(n)ubi
cada(
s)en:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__.

I
gual
ment
ela empr
esa posee un cupo de combust
ibl
eti
po:
___
___
___
___
___
__,i
ndi
cado en el
si
gui
ent
ecuadr
o:

FECHADE NUMERODECODI
GO
N° NOMBREYAPELLI
DO CEDULA RI
F N°DEOFI
CIO OFICI
O ASI
GNADO FI
RMA

Sedebenl
l
enart
odosl
oscampos,
encasodequenoapl
i
quei
ndi
car
lo(
N/A)
.Laf
ir
maesobl
i
gat
ori
a

Enl
aCi
udadde_
___
___
___
___
_,al
os_
___
_dí
asdel
mesde_
___
___
__del
año_
___
__

Fi
rma