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Nº PLANILLA
PLANILLA DE INSCRIPCION
NOMBRE Y APELLIDO:
DIRECCION:
ESTADO Y CIUDAD:
TELEFONO: (CASA): (PERSONAL):
CORREO
ELECTRONICO:
ESTADO CIVIL: CASADO( ) SOLTERO( ) DIVORCIADO ( ) VIUDO ( ) CONCUBINO( )
OCUPACION:
NACIMIENTO:
NOMBRE DE LA ESPOSA: TELEFONO: HIZO EMAÚS SI ( ) NO( )
PARROQUIA A LA QUE PERTENECE:
NECESIDADES ESPECIALES CON SU SALUD:
NECESIDADES ESPECIALES DE ALIMENTACION:
TALLA DE CAMISA: S:( ) M:( ) L:( ) XL:( ) XXL:( ) POSEE HABILIDADES MUSICALES SI:( ) NO:( )
INVITADO POR: TELEFONO:
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A: INDIQUE 2 CONTACTOS DE FAMILIARES
1) TLF: 2) TLF:
LUGAR Y FECHA:
El retiro es para HOMBRES mayores de 18 años y se realizará en: UNIDAD EDUCATIVA ARQUIDIOCESANA MADRE
LAURA
Comenzará el 30 de JUNIO 2023 a las 4:00 pm y concluirá con una misa el domingo 2 de JULIO en: Parroquia Santísimo
Salvador, a las 5:00 pm. Puedes invitar a tus familiares y amigos a esta celebración
COSTO:
PROCESO DE INSCRIPCIÓN:
Por favor completar esta planilla en su totalidad y entréguela a alguna de las personas indicadas arriba o en la Parroquia
patrocinante, con el capture de su colaboración.