-365- CAPITULO Xxil ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA, ABSORCION INTESTINAL Y ESTADO NUTRICIONAL INTRODUCCION La digestién de los alimentos ha sido por muchos afios motivo de gran interés en Biologia. El proceso de digestién de los alimentos esta regulado por factores neurales y hormonales y comprende un mecanismo integrado que no debe fraccionarse en funciones como movilidad, secrecién, digestién intraluminal y ab- soreién, mas bien debe considerarse como un concepto integral ya que la fisiopatologia de las enfermeda- des asociadas al proceso digestivo raramente se debe a un trastorno aislado de una de estas funciones. En la actualidad, los avances en el conocimiento de la fisiologia y fisiopatologia del proceso digestivo permi- ten al médico conocer mejor la base de las enfermedades asociadas. Existen tres fases en el proceso digestivo, la fase neurogénica, la fase gadstrica y las fases intestinales. La fase neurogénica o vagal se inicia desde el momento que la comida entra a la boca asi como la visién, el olor 9 el sabor de la comida estimulan la corteza cerebral y los micleos vagales. El proceso es quimica- mente controlado por acetilcolina de las terminaciones nerviosas parasimpaticas postganglionares que vretian sobre las células parietales de la mucosa géstrica. El vago también estimula las células principales ¥ oxinticas para secretar pepsinégeno y Acido clorhidrico. Ademas de la acetilcolina la histamina y Ia gas- sna actuan a través de sus vias neurocrinas, paracrinas y endoerinas para estimular las eélulas parietales. Las fibras vagales que inervan la mucosa glandular dei piloro liberan gustrina que también estimula la secrecién de dcido clorhidrico y pepsinogeno. Existen varios agentes que inhiben la secrecién de dcido, entre ellos: somatostatin, prostaglandinas, se- retina, glucagon, polipéptido intestinal vasoactivo, neurotensina,calcitonina, serotonina y otros més. La scorecion de acido se encuentra disminuida cuando hay deficiencia de hormonas pituitarias, adrenales, tiroideas y paratiroideas circulantes. La fase gastrica de la digestién esté controlada por reflejos vagales y locales, La secrecién de 4 hidrico es estimulada por: 1). Accién directa del nervio vago sobre las células parietales, 2). del antro y estimulacién de las células antrales por el nervio vago para la produccion de gastrina que a su vez libera Acido clorhidrico de las células parietales y 3). Por la liberacion de gastrina que es estimulada por la neutralizacién de acido ‘clorhidrico cuando la comida entra a la zona pil6rica de la cavidad gastrica. La gastrina también estimnla la movilidad del antro, la secrecion de pepsindgenos y de liquido paneredti- co asi como la liberacién de varias hormonas gastrointestinales como secretina, acetilcolina, somatostatina y polipéptido pancreético. Como resultado del ambiente dcido en la cavidad géstrica, el pepsinégeno rapi- ‘damente es convertido en la enzima activa llamada pepsina. La fase intestinal de la digestién comienza cuando los productos digestivos de proteinas y lipidos entran al duodeno, Inmediatamente se liberan varias hormonas gastrointestinales en distintos segmentos del in- teating estimuladas por mecanismos neurales y locales. La accién de la gastrina es potenciada por [a a= ce srfe coleeistokinina (CCK) que es producida en el duodeno. Las principales acciones de la CCK son la366 - estimulacién de la vesicula biliar y la secrecién de enzimas, bicarbonato, insulina y glucagén por el pan- creas, estimulacion de la movilidad intestinal y contraccién del estémago. La secretina también producida en el duodeno aumenta el efecto de CCK sobre la vesicula biliar y las secreciones pancredticas, estimula la secrecion de pepsindgeno por el estémago ¢ inhibe la secrecién de gastrina y cido gastrico y en con- traste con CCK reduce la movilidad gistrica y duodenal. El péptido inhibitorio gastrointestinal es secreta- do en el duodeno y en el yeyuno, inhibe la secreciGn gastrica y la produccién de gastrina y pepsina, redu- ce la movilidad intestinal y aumenta la secrecién de insulina en presencia de hiperglicemia. El péptido intestinal vasoactivo es un potente vasodilatador y ayuda a la relajacién del musculo liso; tiene muchas acciones fisiologicas, algunas de las cuales comparte con la secretina y el péptido inhibitorio gastrointes- tinal. La somatostatina inhibe Ia mayor parte de las funciones motoras y secretoras del tracto gastrointes- tinal. Ademés de los anteriores, existen otros neurotransmisores que controlan el proceso digestivo. A continuacién se describiran algunas de las princi ici ceo di d ipales hormonas que i 418 forma de estudiar los trastomos que afectan alas mismas. Pa" ¢R €l Proceso digestivo GASTRINA Principalmente por células endécrinas especiali rami pti sent rn nein psd ca mal, y por las células delta de los islotes del Pancreas. Una vez secretada, la gastrina es transportada por la sangre hacia el higado y hacia el fondo del estomago, en este Ultimo estimula la secrecion de acido gastri- co y también la secrecin de pepsindgeno gastrico y factor intrinseco. Otras acciones de la gastrina inclu- yen la liberacin de_secretina por la mucosa intestinal, la secreeién de bicarbonato y enzimas por el pén- creas y la secreci6n de bilis. La gastrina es secretada en respuesta a la distensién del antro, la presencia de comida en el estomago y la presencia de proteinas y productos digeridos de proteinas en el estémago. La secrecién de gastrina es inhibida cuando el pH de la secrecién gastrica disminuye significativamente. La gastrina ocurre en tres formas moleculares que se diferencian por la longitud de su cadena de ami- noacidos, el polipéptido mas grande contiene 34 aminoacidos, los otros dos 17 y 14 respectivamente. Existen tumores que se originan en las células productoras de gastrina, tanto en el duodeno como en el pénereas, que son capaces de producir grandes cantidades de gastrina. A estos tumores se les lama gastr- nomas. En 1955 Zollinger y Ellison describieron un sindrome que con: iste en la presencia de ileeras pép- ticas fulminantes, hipersecrecién masiva de acido géstrico y presencia de un tumor que se origina en los islotes del pancreas, pero que no esté compuesto de células beta. Estudios posteriores documentaron que este sindrome se acompafia también de hipergastrinemia, diarrea, esteatorrea y otras endocrinopatias. El-367- sindrome se encuentra en pacientes de edades entre los 7 y los 90 i ca ec cane er capientareuamrercoee sagas ore primera porcién del duodeno y en el yeyuno. Los niveles de gastrina por lo general son San o> vados. Cuando se encuentran concentraciones de gastrina mayores de 1000 ng/L asociados a hipersecre- cidn de acido géstrico, virtualmente el diagndstico es de un gastrinoma. Sin embargo, no existe una corre Icidn entre la intensidad de los sintomas y el grado de elevacién de los niveles de gastrina. Debe tenerse cuidado al interpretar los resultados de la medicién de gastrina porque existe un traslape entre las concen- traciones que se encuentran en pacientes con sindrome de Zollinger-Ellison y las que se ven en pacientes con ulcera péptica comin y otras enfermedades. remover el tumor quirdrgicamente, es necesario Como para curar a estos pacientes es muy importante distinguir la hipergastrinemia causada por gastrinoma de la causada por otras condiciones. El diagnéstico Giferencial se puede hacer mediante pruebas de provocacion utilizando varios agentes. Fl estimulo més Stil entre los tests de provocaciOn es ia infusion de secretina con la medicin de gastrina antes y ¢* varias ucetras después. Un test positivo consiste en un ineremento de la concentracién de gastrina de 200 ng/L sare el nivel basal y se observa en un 90% de los pacientes con gastrinoma. La razén de este efecto para déjico de la secretina sobre los gastrinomas es desconocida. .duce un aumento postprandial de gas- Se ha propuesto el uso de una comida estindar (Lundh) que pro .do se efectua esta prueba en pacientes trina sérica superior al 50%. Es necesario tener mucho cuidado cuan con hipergastrinemia. condiciones que pueden causar hipergastrinemia, ‘Ademas del sindrome de Zollinger-Bllison existen otras tan pronunciadas. Entre estas patologias se en- pero las concentraciones de gastrina por lo general no son eecntra infeccién con Helicobacter pylori, hiperplasia c hiperfuncién de las ‘células G, anemia perniciosa, gastritis atrfica crOnica asociada a presencia de anticuerpos contra las células parietales, obstruccién pi- forica, hiperparatiroidismo secundario, resecciOn quirirgica del intestine delgado o del rifién, vagotomia, once oma del estomago, artritis reumatoide y cirrosis del higado. Muchas de estas enfermedades se aso- cian con hiposecrecion gastrica. aciente se encuentre en ayuno, por 12 horas Para la medicién de gastrina en el suero es necesario que el pi separado de la sangre tan pronto como sea como minimo. No se debe utilizar plasma. El suero debe ser posible y almacenarse en congelacién permanente hast ‘el momento de ser analizado, preferiblemente a {emperaturas menores de -30°C. Los valores de referencia para gastrina en suero son menores de 100 ng/L ungue pacientes mayores de 60 afios pueden tener concentraciones hasta de 800 ng/L. Las concentracio- nes de gastrina fluctéan durante el dia debido a un ritmo circadian) Jo valores mas bajos se encuentran en fa madrugada y hasta las 7 a.m. Las concentraciones en suero también varian fisiolégicamente en relacién con las comidas COLECISTOKININA La CCK es una hormona intestinal que activa la contraccién de la vesicula biliar y estimula la secrecién de enzimas pancredticas. Estas acciones fueron descubiertas en forma separada, inicialmente a la sustan- Ga responsable de la estimulaciOn del pncreas se le llamé panereozimina; ¥ 8 Ja sustancia responsable de cia Toso yenicula biliar se le Ilamé colecistokinina, posteriormente se demostr6 que la pancreozimina es la misma sustancia que la CCK.Existe poca informacién disponible sobre la concentracion de CCK en diferentes trastornos gastrointesti- nales. Se sabe que las concentraciones basales aumentan en pacientes con insuficiencia pancredtica exo- crina y en la enfermedad celiaca. No se ha documentado la formacién de tumores secretores de CCK. Los valores de referencia de CCK en suero son menores de 80 ng/L pero varian de acuerdo al método utiliza- do. SECRETINA A comienzos del siglo XX, Bayliss y Starling observaron que cuando se introducia dcido clorhidrico en el intestino delgado se aumentaba el flujo de jugo pancredtico. Ellos concluyeron que existia un mensajero quimico secretado por el duodeno que ejercia esa accién sobre el pincreas y lo llamaron secretina. Pasa- on 65 afios antes de que se pudiera conocer la estructura de esta molécula. La secretina es un polipéptido de 24 aminodcidos similar a otros péptidos del intestino. Es producida por las células granulares $ locali- zadas en mayor cantidad en el duodeno, pero presentes a lo largo de todo el intestino delgado. El estimulo principal para su secrecién es el contacto de estas células con dcido clorhidrico. La neutralizacién del 4 do con los jugos pancreaticos inhibe el estimulo para la produccién de secretina, Ademés de la estimula- cién de jugo pancreatico con alto contenido de bicarbonato, la secretina también estimula la secrecién de agua procedente del higado y de la glandula de Brunner, la contraccién de la vesicula biliar y el aumento del flujo biliar. La secretina inhibe la secrecién de gastrina y por lo tanto la secrecién de dcido gistrico. Existe poco conocimiento acerca de la secrecién anormal de secretina en condiciones patolégicas y no se han descrito tumores productores de secretina. La inica condicién caracterizada por un aumento de la produccién de secretina es la hipersecrecién de dcido géstrico en forma semejante a la que se observa en presencia de gastrinomas. En algunos pacientes con enfermedad celiaca se observa disminucién de la concentracién de secretina. Paradéjicamente la infusién de secretina en pacientes con sindrome de Zo- llinger-Ellison produce un aumento de gastrina y de la produccién de acido. Los valores de referencia en suero varian entre 12 y 75 ng/L y se observan fluctuaciones con la ingesta de alimentos. Existen otros péptidos que tienen acciones fisiol6gicas en el tracto gastrointestinal. ENZIMAS GASTRICAS Las células principales y las células mucosas del cuello de las glandulas oxiticas asi como las células mu- cosas de las glandulas del piloro y el cardias secretan un grupo de proteinasas llamadas pepsindgenos, que son activadas a pepsinas en presencia de un pH fuertemente dcido. También se producen en el estémago otras proteinasas Ilamadas catepsinas D y E. Todas estas proteinasas son quimicamente semejantes y to- das hidrolizan proteinas en presencia de Acido. En el contenido géstrico también se pueden encontrar ami- lasa y lipasa lingual que llegan por via de la saliva deglutida. De todas las enzimas descritas s6lo el pepsi- négeno se utiliza para fines diagndsticos. Del pepsinogeno producido en el est6mago sélo 1% difuunde hacia el liquido intersticial y eventualmente llega a la sangre. Cualquier porcién en forma de pepsina es ripidamente inactivada por el pH casi neutral de la sangre, el pepsinégeno inactivo puede ser filtrado por el rifién y aparece en la orina en forma de uro- pepsinogeno. La excrecion diaria de uropepsindgeno es mis 0 menos constante. ‘Aunque se han demostrado variaciones en la concentracién de pepsinogeno en algunas enfermeda- des gastricas, la utilidad clinica de estas mediciones es limitada.-369- Se conocen siete diferentes fracciones electroforésicas de pepsindgeno en la sangre, las primeras cinco fracciones son llamadas pepsindgenos del grupo I, las otras dos fracciones se llaman pepsindgenos del grupo II. Se cree que el examen mas sensible para el diagnéstico de gastritis atrofica del fondo del est6- mago es la relacién PG-I/PG-II, que tiene una sensibilidad de 99% y una especificidad de 94%. Las concentraciones de uropepsinégeno fluctiian en forma paralela a las pepsinégeno en la sangre, pero como se ha mencionado, existe traslape significativo entre los valores observados en personas normales y en personas enfermas. ENZIMAS PANCREATICAS En el adulto normal el pancreas secreta aproximadamente un litro de liquido pancreatico. Mas del 90% del contenido de proteinas en la secrecién pancreética consiste de proenzimas o enzimas que pasan direc- famente al duodeno y s6lo una pequefla fraccién de éstas aleanza la circulacién sanguinea. Las enzimas pancredticas son producidas por las células acinares donde son almacenadas en forma de grimulos de zi- Piégeno. Las enzimas de mayor interés clinico son amilasa, lipasa, un grupo de enzimas proteoliticas co- mmo tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasas A y B y otras enzimas como fosfolipasa A, ribonucleasas, elastasa y colagenasa. Cuando el pancreas es estimulado por CCK y en menor grado por gastrina y seeretina, esias enzimas son Iiberadas hacia el lumen acinar en un fluido que contiene bicarbonato. jucto pancredtico por tumores szicas como pancreatitis u obstruceién del cond rnato hacia el duodeno. Simulténeamente se observa 6 calculos est impedido el flujo de enzimas y bicarbor r tin reflujo de enzimas pancredticas hacia la circulacién por un mecanismo que no se conoce muy bien pero que posiblemente se debe a un aumento de la presién dentro del condueto pancrestico que cambia la Permeabilidad de las células acinares 0 de la membrana que limita Jos acinos. Las enzimas pancredticas Gue comiinmente se pueden medir en el suero son amilasa, lipasa y tripsina. pancreatitis aguda y fueron discu- En algunas condiciones patols La amilasa y la lipasa se utilizan principalmente para el diagnéstico de tidas en el capitulo XI. pancreas es la secrecién del jugo pancredtico. Normalmente esta secre- de 8.0 a 8.3 y una gravedad especifica de 1.007 a 1.042. Existen gar las funciones exocrinas del pancreas cuando se sospecha \inmente causada por pancreatitis crénica y en los 's categorias, invasivos y no invasivos. Las pruebas ‘inal para obtener la muestra, las pruebas no invasi- bles. La principal funcién exocrina del cién es incolora, inodora, tiene un pH varios examenes de laboratorio para invest insuficiencia pancredtica que en adultos es més com nifios por fibrosis quistica. Estos exdmenes son de do: invasivas requieren la intubacin del tracto gastrointesti vas no tienen dicho inconveniente pero los resultados no son tan sensibles, especificos 0 reproducil Los dos tipos principales de pruebas invasivas son: 1). La estimulacién del pdncreas mediante una comi- da de Lundh o la infusion intraduodenal de aminodcidos esenciales y 2). La estimulacién del pancreas por una inyeccién intravenosa de hormonas como secretina, CCK y otras. Las pruebas no invasivas de funcién pancreatica se basan en que la funcién del pancreas es esencial para una absorcién intestinal normal de ciertas sustancias. Debido a que el péncreas es la fuente principal de amilasa, lipasa y enzimas proteoliticas, una disminucién importante de la funci6n pancredtica es causa de una disminucién de la absorcién de almidones, grasas y proteinas, dando lugar a un aumento de la excre--370- cidn de estos materiales por via de las heces. Cuando hay deficiencia pancredtica exocrina, el examen microseépico de las heces muestra gran cantidad de fibras musculares no digeridas, aumento de grasa y de almidones. Desafortunadamente estas y otras pruebas cuantitativas no tienen valor cn los casos leves de insuficiencia pancredtica. Ademis, algunos pacientes con insuficiencia del pancreas tienen una diges- tidn casi normal. Otra razén por la cual los resultados de estas pruebas pueden dar lugar a confusion es que enfermedades intestinales como la enfermedad celiaca y otras de mala absorcién pueden estar asociadas con un trnsito intestinal acelerado dando lugar a la aparicién de materiales no digeridos en las heces. Algunas enzimas secretadas por el pancreas pueden investigarse en las heces como evidencia de obstruc- cién pancreatica o insuficiencia pancredtica. Por muchos afios se ha utilizado la medicién de la actividad de tripsina mediante técnicas cualitativas y cuantitativas con este propésito. Este examen sélo es aplicable en los nifios debido a que en los adultos el transito de la enzima por el intestino sufre un proceso de auto- digestién que da lugar a resultados falsos. La determinacién de la actividad de quimotripsina tiene mayor sensibilidad que la deteccién de tripsina fecal como indicador de la funcién pancreatica. ENZIMAS INTESTINALES Aunque la mucosa intestinal contiene una amplia variedad de enzimas, la mayor parte de estas no son utilizadas para fines diagnésticos. La importancia de las disacaridasas para la absorcién de disacéridos serd discutida mas adelante. MALA DIGESTION Y MALA ABSORCION INTESTINALES Los diferentes segmentos del intestino estén més o menos especializados o adaptados a las distintas etapas del proceso de digestion y absorcién intestinales. Los defectos de la digestién 0 absorcién pueden ocurrir en una o varias de estas etapas y pueden afectar uno 0 mas de los mecanismos en cada etapa. Es necesario distinguir los términos mala digestién y mala absorcién, aunque las manifestaciones de estos dos procesos pueden ser muy similares, sin embargo en la prictica se habla de mala absorcién como el término general para referirse a ambos. Existen muchas causas que determinan la presencia de mala absorcién intestinal, algunas de estas operan enel lumen intestinal (fase luminal del proceso de digestién), otras operan a nivel de la célula intestinal y en tercer lugar existen defectos que involucran tanto la fase digestiva como la fase de absorcién. El Cua- dro No. 22.1 resume las principales enfermedades que causan mala digestion y mala absorcién intestina- les. A continuacién se describiré la participacién del laboratorio en el diagnéstico de algunos de estas en- fermedades. MALA DIGESTION Y MALA ABSORCION DE CARBOHIDRATOS El contenido de carbohidratos en la dieta inicia su proceso de digestién por accién de la amilasa eras y panereditica sobre los almidones y el glucdgeno. Una vez en el intestino, se pueden ae toss monosacaridos, disacaridos de la dieta como lactosa, seein creat Eick Eee il isacdcris ivel de las microvellosi bles como celulosa, agar y heteropolisacdcridos. A nivel r ; ‘iss existen distintas enzimas que terminan de digerir estos carbohidratos para ser incorporados a la circulacién.-371- CUADRO No. 22.4 CAUSAS DE MALA DIGESTION Y MALA ABSORCION INTESTINAL Hn ‘ase lumi Defectos en la etapa secretora Fibrosis quistica Pancreatitis crénica Estimulacién defectuosa por enfermedad intestinal 0 cirugia géstrica Sindrome de Zollinger-Ellison Carcinoma de pancreas, Pancreatectomia Obstruccién del conducto pancreatico ‘Ausencia hereditaria de tripsina 0 lipasa ‘Ausencia o disminucién de sales biliares Ictericia colestasica Obstruccién biliar Enfermedad hepatica Ingestion de medicamentos ‘Sindrome de Zolinger-Ellison Crecimiento excesivo de bacterias intestinales Reseccion o enfermedad del ileon Fase de la mucosa: Defectos de las microvellosidades del enterocito Deficiencias de disacaridasas (heredadas 0 adquiri das) Deficiencia de enterokinasa (heredada) Defects a nivel celular Transporte defectuoso de aminoacidos Mala absorcién de vitamina B12 Reseccién extensa del intestino delgado Enteritis por radiacion Isquemia intestinal Enfermedad celiaca ‘Sprue tropical Colitis vicerosa Enteritis regional Enfermedad de Whipple Linfoma primatio del intestino Hipogammagiobulinemia Alergia a alimentos Defectos de fase multiple: Postgastrectomia Diabetes melitas Endocrinopatias Enfermedad autoinmune La actividad de estas enzimas puede disminuir con Ia presencia de infecciones ¢ inflamaciones al grado ue se puede llegar a un estado de mala absorcién que produce diarrea, flatulencia y pérdida de peso. 1M vbign es muy importante el mecanismo de incorporacion de Tos monosacéridos desde el lumen intesti can njael interior del enterocito, Se sabe que el exceso de monosacdridos puede producir una inhibicion 2a nat tdgolasas con el objeto de mantener una concentracion de monosacdrdos relativamente constante. La importancia de este mecanismo de control es ilustrada por las consecuencias de los trastornos intesti- aa anrneme los disacéridos que no son digeridos y no son absorbidos ocasionan un aumento de la concen- rane sete fuido en la luz intestinal y aumento de la movilidad del intestino. Estos aziicares al pasar las porciones distales del tracto intestinal son fermentados por las bacteriasintestinales con la produccién de Fidrogeno, CO? y dcidos orgénicos. El paciente se queja de malestar abdominal, Henurs, distensién, retor--372- ae y como la reabsorcién de agua es menos eficiente, se produce la eliminacién de heces acidas y iquidas. La digestién de carbohidratos no es siempre completa en el intestino delgado y es posible que parte de los almidones y de la suctosa aparezcan en forma no digerida en el colon. Tanto el almidén como los oligo- sacéridos son sustancias osméticamente activas que atraen agua hacia el interior del intestino pero como el colon puede absorber hasta cuatro veces la carga normal de agua, no siempre se produce diarrea. La mala digestion y mala absorcién de carbohidratos ocurren como consecuencia de varias enfermedades que dafian la mucosa intestinal o producen alteracién de la funcién del enterocito, por ejemplo la enfer- medad celiaca, el sprue tropical y la enteritis aguda. DEFICIENCIA DE LACTASA La lactasa es la enzima que hidroliza la lactosa formando glucosa y galactosa. La lactosa es el azucar de la leche y constituye 6.7% del contenido de la leche humana y 4.5% de la leche de vaca. La deficiencia de lactasa puede ser congénita o adquirida. La deficiencia congénita de lactasa es un trastomno raro donde la actividad de la enzima en la mucosa in- testinal es muy baja o ausente desde el momento del nacimiento. Los sintomas aparecen en el recién naci- do tan pronto como ingiere leche. El diagnéstico definitivo de esta condicién debe diferirse hasta que han pasado algunos dias ya que algunas veces se debe a un desarrollo lento de la actividad digestiva normal. Mientras tanto el nifio debe mantenerse con una dieta de ajuste para reducir la intensidad de los sintomas. Eldiagndstico diferencial requiere de una prueba de tolerancia a la glucosa en conjunto con una prueba de tolerancia a la lactosa. La deficiencia adquirida de lactasa es debida a un cambio fisiolégico en las personas. La actividad de la enzima normalmente declina progresivamente desde la nifiez pero en algunos individuos el proceso es mms acelerado y esto afecta en particular a ciertos grupos étnicos y puede variar desde un 25 hasta un 95% de la poblacién, Cuando la ingestion de leche o productos lcteos dan lugar a flatulencia, Uenura, retortijones 0 diarrea, debe sospecharse el problema. La deficiencia de lactasa también puede ocurrir co- no reeultado de una reducciOn de la actividad de la enzima por infecciones virales, giardiasis o crecimien- tro xcesivo de bacterias en el intestino y puede ser parte del cuadro de colitis uleerosa, enfermedad celiaca Y sprue tropical, La forma mas ficil para diagnosticar la deficiencia de disacaridasas es un examen que » erste en la administracion del disacérido en cuestién seguido de la medicion de hidrogeno c® elaliento. Por lo general se prepara una suspencién de 50 g del disacérido en unos 200 ml de agua. En nifios la dosis ‘adecuada son 2g/kg de peso corporal hasta un maximo de 50g: Y luego se mide el contenido de idsoosne aaealiento, Sise demuestra un ineremento mayor de 12 partes por millon sobre el nivel basal, el examen se considera positivo. Como este examen no se encuentra ficilmente disponible en los laboratorios, una st cmativa es la medicion de glucosa en varias muestras de sueto. {as murine se oltienen en ayunas (nivel basal) y 15, 30, 45, 60 y 90 minutos después de tomar Ia solucion del disacrido, Se cons eran normales los incrementos mayores de 30mg/dL... Se Roatan Si easieiss i los ni re el nivel basal. Es necesario lev: : 2 og ee Pe chow per ea rive est tn defetos para el transporte (absorién de monosacaridos.-373- ito anteriormente es una prueba conveniente y no invasiva, la mejor evidencia ‘Aunque el examen descrit oquimico de biopsias intestinales. diagnéstica de la deficiencia de disacaridasas es el estudio hist MALA DIGESTION Y MALA ABSORCION DE LIPIDOS La ingestion de grasas en Ia dieta es variable en distintas poblaciones, en general es mayor de 100g dia- crea sfenos del 5% de la grasa ingerida aparece en las heces, lo que indica Ia eficiencia del proceso nor- nal de digestion y absorcin de los lipidos. Cuantitativamente la lipasa pancredtica e% Ja enzima hidroli- tia més importante en este proceso. Previo a la accién de Ja lipasa en el intestino proximal las grasas han aire camulsifeadas y estabilizadas en el estomago y hasta un 30% del contenido graso ha sido hidrofando es para fiuncio- es : : oo fake ia accion de lipasa lingual y géstrica que no requieren de sales biliares ni otros co a ae Su inido. Una vez en el duodeno, la lipasa pancredtica en presencia de sales son activas en un medi n Iillcrce eolipasa y la presencia de la emulsion de triglicéridos y diglicéridos provenientes del estimago termina el proceso de digestion con la produccién de Acidos grasos y monoglicéridos. Estos productos nn e ercclios que conducen a las moléculas lipidicas no polares hacia la superficie de las células spiteliales para ser absorbidas. De lo descrito anteriormente se puede deducir que las principales causas de mala digestion y mala absorcién de lipidos son: 1). La deficiencia de lipasa pancredtica, que puede ser Taditesia o adguirida (fibrosis quistica, pancreatitis erénica, obstruccién del conducto pancreético), 2). Disminucién de sales biliares o alteracién de las condiciones para la accién de las sales biliares, 3). Pérdi- da de sales biliares por reseccién intestinal o enfermedad del ileon terminal, 4). Aumento de la velocidad de transito intestinal, 5). Emulsificacién inadecuada de grasas en el estémago, 6). Alteracién de pH duo- denal (sindrome de Zollinger-Fllison), 7). Enfermedades que afectan los linfiticos intestinales y final- mente 8). Enfermedades que afectan la mucosa intestinal. ESTEATORREA Este término define la presencia de un exceso de grasas en las heces, que resulta principalmente de un proceso de mala absorcién intestinal. Los lipidos fecales estan compuestos de monoglicéridos, diglicéridos, triglicéridos, acidos grasos, sales de dcidos grasos, fosfolipidos, glicolipidos, esteroles y ésteres de colesterol. En su mayoria estos lipidos son grasas no absorbidas de la dieta, pero aproximadamente unos 2 g derivan de las bacterias intestinales y de las células epiteliales que se descaman normalmente hacia el lumen intestinal. La medicién de lipidos fecales esta indicada en el estudio de pacientes con sospecha de mala absorcién debida a trastornos pancreaticos o intestinales. Sin embargo, la determinacién de grasa fecal aunque es una prueba definitiva para establecer la presencia de esteatorrea, no determina el origen de la misma. Existen varios métodos para el estudio de lipidos fecales, desde los métodos microseépicos cualitativos que permiten estimar la presencia de grasas mediante el uso de colorantes como Sudén III y Oil red O que tienen afinidad por los lipidos, hasta métodos complejos utilizando luz infrarroja. Seat bs oer son utilizados siguiendo recomendaciones técnicas estrictas, se sabe ; relacién con los métodos cuantitati i ét Sea cuantitativos. Evaluaciones recientes de este método conclu--374- Los métodos quimicos cuantitativos para la determinacién de grasas en heces no son rutinariamente efec- tuados en los laboratorios clinicos, los inconvenientes técnicos, la dificultad para obtener muestras ade- cuadas y lo desagradable que resulta trabajar con estas muestras ha hecho que se propongan alternativas para la investigacin de esteatorrea, sobre todo mediante el uso de exmenes que incluyen la ingestion de comidas estandarizadas 0 la administracién de grasas marcadas con carbono radioactivo con la subsecuen- te medicidn del CO radioactivo en el aliento del paciente. MALA DIGESTION Y MALA ABSORCION DE PROTEINAS. La digestién de proteinas se inicia en el estémago en un medio acido produciéndose cadenas polipeptidi- cas que subsecuentemente son descompuestas por una amplia variedad de enzimas proteoliticas del pan- creas y del intestino. La proteolisis gdstrica no es esencial para la digestién de proteinas puesto que pa- cientes con aclorhidria o con gastrectomia total tienen una digestion y absorcién normal de protefnas. Las principales causas de mala digestion y mala absorcién de proteinas son enfermedades del pancreas y del intestino. Las manifestaciones clinicas en un paciente que sufre de mala absorcién de proteinas se deben principal- mente a la hipoalbuminemia que se observa en estas personas. PRINCIPALES ENFERMEDADES ASOCIADAS CON MALA ABSORCION ENFERMEDAD CELIACA La enfermedad celiaca se caracteriza por mala absorcién, una lesién especifica de la mucosa intestinal y mejoria de los sintomas cuando se eliminan de la dieta los alimentos que contienen gluten. La mucosa intestinal se encuentra aplanada con ausencia de vellosidades y desaparicién de las microvellosidades del enterocito. Generalmente la mala digestion y mala absorci6n resultantes son severas. Esta enfermedad ha sido conocida con distintos nombres incluyendo esteatorrea, sprue no-tropical, enfermedad celiaca del adulto y enteropatia inducida (0 sensitiva) al gluten. El gluten es la fraccién protéica del trigo y representa un 10% de su contenido, el resto es almidén. Los pacientes manifiestan una pérdida progresiva de peso, diarrea, flatulencia y distensién abdominal. Las heces son voluminosas, palidas y mal olientes. Se puede acompafiar de diarrea acuosa. Tanto en nifios como en adultos se pueden encontrar deficiencias de hierro, Acido félico, vitamina B12, Calcio, vitamina D y otros nutrientes. El diagnéstico ckisicamente se hace en base a una biopsia de la mucosa intestinal que manifiesta la atrofia en grado variable de las vellosidades intestinales asociada con hipertrofia de las crip- tas de la mucosa asi como una pérdida de las caracteristicas citolégicas normales del enterocito. La kimina propia se haya intensamente infiltrada por células plasmaticas productoras de inmunoglobulinas. Los cambios estructurales, con disminucién de la superficie de absorcién intestinal conducen a la mala absor- cién de gran parte de los nutrientes contenidos en la dieta. Al mismo tiempo, las alteraciones del epitelio aumentan la permeabilidad de la mucosa con una secrecién de agua y electrolitos hacia el lumen intesti- nal, El sintoma principal es diarrea asociada a pérdida de peso y en los nifios ademds, detencién del cre- cimiento. La enfermedad es mucho més comiin en nifios que en adultos. Los pacientes mejoran con una dieta libre de gluten. Se han publicado numerosos datos acerca de pruebas de laboratorio para el estudio de la enfermedad ce- liaca, sin embargo debe enfatizarse que el examen mas importante es la biopsia intestinal, a pesar de ello,-378- se recomienda efectuar los estudios serol6gicos antes de llevar a cabo la biopsia. Existe una fuerte asocia- cidn entre la enteropatia sensitiva al gluten y la presencia de varios autoanticuerpos, cuya sensibilidad y especificidad estén anotadas en el Cuadro No. 22.2. CUADRO No. 22.2 COMPARACION DE EXAMENES SEROLOGICOS PARA LA ENFERMEDAD CELIACA "ANTICUERPO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Anticuerpos anti endomisio 80-100% 99% Anticuerpos anti gliadina 75-95% Anticuerpos antitransglutaminasa tisular > 90% Anticuerpos anti reticulina 25-30% Los anticuerpos anti gliadina son generados contra la gliadina de la dieta, una de las proteinas que forman el gluten, y pueden ser de clase IgA e IgG, los de clase Ig son mas especificos pero los de clase IgG son mis sensitivos, por lo cual se recomienda investigar ambos. Los anticuerpos anti endomisio y los anti- cuerpos anti reticulina son autoanticuerpos inducidos por el gluten que aparecen en pacientes con enfer- medad celiaca y desaparecen unos meses después que el paciente inicia una dieta sin gluten. Ambos anti- cuerpos son muy especificos de enfermedad celiaca pero estos exmenes requieren condiciones téenicas especiales y generalmente no estn disponibles en muchos laboratorios. Es muy importante el diagnéstico temprano de la enfermedad celiaca debido a las consecuencias que puede tener esta enfermedad. Los pacientes que no son tratados con una dieta libre de gluten tienen un riesgo alto de padecer neoplasias malignas del intestino, sobre todo linfomas de células T. La decisién para la seleccién de eximenes se basa en el riego estimado que tiene el paciente segiin la historia clinica (Figura No. 22.1). = ‘oom i eens: | tnt tnd aateeeeneeetiee eae ES ee) pee ee) ‘Modifcado del original en: Mayo Medical Laboratories, 2007 Test Catalog, p- 601 FIGURA No. 22-4 ALGORITMO PARA ENFERMEDAD CELIACA Y DERMATITIS HERPETIFORME-316- Es més frecuente en adultos que en nifios. Ha sido descrito en varias regiones tropicales y sub tropicales del mundo incluyendo Centroamérica y las Antillas. Desde el punto de vista de laboratorio no existen exmenes especificos y los que se utilizan se hacen con el propésito de documentar un estado de mala absorcién intestinal incluyendo pruebas para la absorcién de grasas, xilosa y vitamina B12 y la evaluacién del estado nutricional del paciente. Aunque se han pro- puesto muchos agentes biologicos, no hay estudios microbiolégicos especificos. MALA ABSORCION ASOCIADA A INFECCIONES ESPECIFICAS Se puede presentar un cuadro de mala absorcién intestinal cuando distintos agentes infecciosos dafian la mucosa intestinal, la lista de estos agentes es extensa pero los principales son rotavirus, Vibrio cholerae, Salmonella, Campylobacter jejuni, Cryptosporidium y enterotoxinas de Staphylococcus aureus y Clostridium perfringens que causan diarrea acuosa y pardsitos intestinales como Giardia lam. blia, Cryptosporidium, Microsporidium y Ciclospora, VIH y Mycobacterium tuberculosis que pueden asociarse con diarrea crénica y esteatorrea. PANCREATITIS CRONICA Escherichia coli, que al menos 90% del tejido pancreético exocrino tiene que ser destruido para que se produzea este nivel de compromiso. Las causas de pancreatiti crénica ¢ insuficiencia pancredtica exocrina incluyen: ingesta de aleohol, fibro- sis quistica, desnutricién proteico-calérica, céncer del pancreas, trauma asociado con pancreatitis hemo. trdgica, pancreatitis de origen idiopético y otras menos frecuentes entre las cuales sobresale la hemocro- matosis. Los estudios de laboratorio para evaluar la funcién exocrina del pancreas incluyen el examen microsc6pi- co de las heces que efectuado adecuadamente permite demostrar la presencia de grasas neutras y fibras musculares no digeridas. Sin embargo, este examen es relativamente insensitivo y resulta negativo en Pacientes con dafio leve 0 moderado. La medicién de grasa fecal es un excelente indicador de mala absor- cidn, pero como ya se menciond no permite diferenciar dafio pancredtico de dafio de la mucosa intestinal. Estudios recientes indican que el porcentaje de grasa eliminado en las heces puede ser un mejor indicador de insuficiencia pancredtica. Si la concentracién de grasa excede de 10% del volumen de heces, la esteato- rea con mis probabilidad es de origen pancreéttico, Los exiimenes de estimulacién del pancreas utilizando varios agentes estimulantes son utilizados con fre- cuencia para investigar la reserva funcional del pancreas. El tests de seerctina es posiblemente el examen mas sensible para detectar dafio crénico del pancreas. Sin embargo, se requiere que haya una pérdida de mas del 75 % de la funcién pancredtica para que esta prueba sea anormal. El examen se puede llevar a cabo utilizando secretina sola o secretina més CCK. En personas normales la concentracién de bicarbona- to en la secrecién pancredtica es mayor de 80 mEq/L y el volumen de la secrecién es mayor de 2 ml/kg-377- por hora. En pacientes con esteatorrea secundaria a dafio panereético casi siempre las concentraciones de bicarbonato son menores de 50. Otras pruebas de estimulacién ineluyen la comida de Lundh y el test de bentiromida. Este dltimo se considera un método simple y confiable para evaluar la funcidn pancredtica exoerina, consiste en la administracin de un tripéptido (écido benzoiltirosil para-aminobenzoico) el en- lace trosil-PABA es especificamente roto por quimotripsina, el PABA libre es absorbido en el intestino proximal, conjugado en el higado y eliminado en la orina como arylamina, Con una dosis de 500 mg de bentiromida, menos de 50% de exerecién a las 6 horas indica insuficiencia pancredtica. Si hay una dafio significativo de la mucosa intestinal que impida la absoreién de PABA, se pueden obtener resultados fal- Sos positivos. Para obviar esta situacion se puede eféctuar conjuntamente una prueba de absorcién de D- xilosa para establecer si no existe un impedimento de absorcién de nivel de la mucosa. La sensibilidad del test de bentiromida es alrededor de 65% y la especificidad, de 90%. NUTRICION Y EFERMEDADES NUTRICIONALES ida por el cual los elementos de la naturaleza son el mantenimiento normal de los tejidos y como hay una nutricién adecuada se altera disminuye la fuerza muscular y la La nutricién es el proceso para el mantenimiento de la vi asimilados y utilizados para el crecimientos y desarrollo, intermediario de los procesos fisiologicos y metabélicos. Cuando no la capacidad de defensa, de cicatrizacién y reparacién de dafo tisular, capacidad mental. Estos efectos adversos por la falta generalizada o seleetiva de nutrientes tienen un efec- to patologico profundo sobre la integridad del individuo como persona y en la sociedad. Las mediciones bioguimicas y fisicas son las medidas mis objetivas para investigar cuanttativamente el estado nutricio- nal y son potencialmente las més sensibles. El laboratorio clinico tiene un importante papel, aunque por lo general mal utilizado, en la evaluacién del estado nutricional de las personas. Las deficiencias nutricionales son importante causa de mortalidad y morbilidad en los paises en vias de desarrollo en todo el mundo, pero a nivel individual los problemas nutricionales pueden ocurrir atin en s. Los problemas de la nutricién no s6lo se deben a una personas de grupos socioecondmicos aventajado ita de nutrientes, sino que también a dieta inadecuada, sobre todo por exceso de carbohidralos y grasi5s que da lugar a una clevada prevalencia de enfermedades metabélicas (obesidad, diabetes mellitas tipo 2 hipertensién e hiperlipidemia). conservacién del medio interno y es la base para ‘an el funcionamiento celular. La principal re- de alta energfa. La eficien- ias esté sujeta a varia- La energia derivada de los alimentos es necesaria para la desempefiar los mecanismos fisico-quimicos que sustent serva de energia es el trifosfato de adenosina (ATP) y otros enlaces de fosforo cia con que las personas convierten la energia de los ciones individuales. alimentos en reservas prop Hay cerca de 40 diferentes componentes que se consideran esenciales Para el metabolismo humano y que se resumen en e] Cuadro No. 22.3. Los nutrientes se dividen en dos categorias: macronutrientes -aquellos ave se necesitan en cantidades de gramos 0 mas por dia, por ejemplo: carbohidratos, proteinas, grasas, fésforo y calcio. Mieronutrientes ~ squcllos compuestos o elementos necesarios en cantidades de miligramos © meres por dia. Los macronu- aa es oe utilizan principalmente para el metabolismo energético y como fuentes de aminodcidos y éci- dos grasos esenciales y sirven como jol6gicos. La ingesta excesiva de ma- ase de todos los procesos fisi c sos erontes se asocia con consecuencias adversas y con el desarrollo de enfermedades cronicas.-378- CUADRO No. 22.3 NUTRIENTES ESENCIALES PARA EL METABOLISMO HUMANO_ ‘Agua Carbohidratos ‘Aminoacidos Treonina, triptofano, valina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina Acidos Grasos Linoleico, linolénico Vitaminas ‘Acuosolubles: tiamina (B,), riboflavina (B2), piridoxina (B.), niacina (Ba), Acido félico, cobalamina (Bz), bioti-| Na, acido pantotenico (B.), Acido asc6rbico (C). Liposolubles: retinol (A), 25-hidroxicolecaleiferol (D), o- tocoferol (E), floquinona (K). Minerales: Sodio, potasio, calcio, magnesio, fosforo, cloro Microelementos: Cobre, cromo, yodo, hierro, manganeso, delenium, zinc, fluor, molibdeno, Los micronutrientes generalmente funcionan como cofactores o coenzimas en las reacciones metabé- licas, como activadores de genes 0 como captadores de radicales libres. La ingesta excesiva de micronu- trientes resulta en un estado de toxicidad. El término nutrientes esenciales condicionales se utiliza para designar los compuestos o elementos que necesitan algunas personas que han perdido la capacidad para absorber, retener o sintetizar dichos nutrien- tes de acuerdo a sus necesidades. Las cantidades de nutrientes que deben ingerirse para satisfacer las necesidades de las personas normales constituyen lo que se llama “la dotacién recomendada en la dieta”. Existen tablas que han sido preparadas en base a conocimientos cientificos sobre la dotacién recomendada en la dieta para muchos nutrientes y que son publicadas y revisadas periédicamente por instituciones serias internacionales. Se ha propuesto que estas tablas en el futuro se llamaran “ingesta dietética de referencia”. EVALUACION CLINICA DEL ESTADO NUTRICIONAL El propésito de la evaluacién clinica es identificar las personas que pueden beneficiarse de una interven- cién terapéutica, determinar los valores basales para medir la efectividad de la terapia nutricional y detec- tar y tratar las deficiencias nutricionales. La combinacién de las caracteristicas fisicas y los datos de labo- ratorio del paciente permiten identificar en forma temprana los problemas nutricionales del individuo para prevenir futuras complicaciones. En vista de que una evaluacién exhaustiva resulta costosa, el médico en general esta acostumbrado a utilizar instrumentos basados en su experiencia personal 0 en informacién-379- que no es cientificamente valida. Idealmente cuando se sospecha un estado de desnutricién o un estado de riesgo para desarrollar desnutricién, el paciente deberfa ser sometido a una investigacién exhaustiva co- menzando con una historia y un examen fisico completos. La historia clinica debe incluir preguntas espe- cificas en relacién a cambios de peso, habitos dictéticos, ingestion de alcohol (frecuencia y cantidad), apetito, funcién gastrointestinal, uso de suplementos minerales y vitaminicos e ingesta de medicamentos. Elexamen fisico debe investigar signos de deficiencias especificas ademas del estado general de la perso- na. Una interconsulta con un especialista en dietética resulta muy beneficiosa cuando esto es posible. Se han descrito una variedad de mediciones antropométricas y pruebas dindmicas para evaluar la condicion nutricional. Informacién acerca de estos pardmetros se puede encontrar en los libros especializados. Al gunas de las mediciones bioquimicas para nutrientes especificos como vitaminas B12 y acido folico, al- bimina, hierro, etc. han sido discutidas en capitulos anteriores. REFERENCIAS PARA CONSULTA ADICIONAL. 1. Hill P.G. Gastric, pancreatic and intestinal function. Cap. 48 en: Burtis C.A., Ashwood E.R., Bruns D.E. eds. Tietz Texbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4 Ed. 2006, Philadelphia, Elsevier-Saunders. 2. Lott JA Clinical Pathology of Pancreatic Disorders, 1997. Totowa, NJ, Humana Press. 3. Bluth M.H., Hardin R.E., Tenner S, et al. Laboratory diagnosis of gastrointestinal and pancreatic disorders, Cap.22 en: R.A. McPherson, M.R. Pincus. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21 ed. 2007, Philadelpia, Saunders-Elsevier. 4. Kasper D.L., Fauci A.S., Longo D.L., Braunwald E., Hauser S.L., Jameson J.L. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16 ed. 2005 (Parte 4, Nutricién). New York, McGraw Hill 5. Unsworth D.J. Serological diagnosis of gluten sensitive enteropathy. ACP Broadshett No 149, London 1996.