UNIDAD EDUCATIVA FISCAL

“DANIEL LÓPEZ”
Dir. Cotopaxi entre Olmedo, Ximena y Febres Cordero
Correo: u13h01951daniellopez@hotmail.com
JIPIJAPA – MANABÍ- ECUADOR

FICHA DE MATRÍCULA 2023-2024

DATOS PRESONALES DEL ESTUDIANTE
Docente: Lic. Freddy Alberto Reyes Tello.
Apellidos y nombres:
Número de Cédula:
Fecha de nacimiento:
Lugar donde vive:

Foto
Discapacidad:
Tiene algún enfermedad:
Medicamento (toma):
Correo Electrónico:
Sexo: Edad:
Celular o teléfono: Grado:
DATOS DE LA MADRE DE FAMILIA
(si es el representante legal marque con una X el casillero)
Apellidos y nombres:
Número de Cédula: Fecha de nacimiento:
Lugar donde vive: Celular o teléfono:
Correo Electrónico Estado Civil:
Vive con el/la estudiante: Profesión:
Autorizado para retirarlo: Trabajo:
Nivel de educación: Posee internet:
DATOS DEL PADRE DE FAMILIA
(si es el representante legal marque con una X el casillero)

Apellidos y nombres:
Número de Cédula: Fecha de nacimiento:
Lugar donde vive: Celular o teléfono:
Correo Electrónico Estado Civil:
Vive con el/la estudiante: Profesión:
Autorizado para retirarlo: Trabajo:
Nivel de educación: Posee internet:

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Parentesco:________________________
Apellidos y nombres:
Número de Cédula: Fecha de nacimiento:
Lugar donde vive: Celular o teléfono:
Correo Electrónico Estado Civil:
Vive con el/la estudiante: Profesión:
Autorizado para retirarlo: Trabajo:
Nivel de educación: Posee internet:

DATOS DEL TRANSPORTISTA (en caso de que el estudiante utilice servicio de EXPRESO ESCOLAR)
 UNIDAD EDUCATIVA FISCAL
“DANIEL LÓPEZ”
Dir. Cotopaxi entre Olmedo, Ximena y Febres Cordero
Correo: u13h01951daniellopez@hotmail.com
JIPIJAPA – MANABÍ- ECUADOR
Apellidos y nombres:
Número de Cédula: Parentesco:
Lugar donde vive: Celular:
Medio de transporte:

CROQUIS DE LA VIVIENDA

______________________ ______________________ ______________________

RECTORA DOCENTE TUTOR REPRESENTANTE