MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

DIRECCION PROVINCIAL DE SALUD SANTIAGO I

CONSEJO NACIONAL DE POBLACION Y FAMILIA
PROGRAM DE SALUD REPRODUCTIVA Y PLANIFICACION FAMILIAR
INFORME Y SOLICITUD DE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
CENTROS DE SALUD
CÓDIGO:
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: ________________________________________________
REGIÓN: ___________________________________ DPS: ____________________________
NIVEL MÁXIMO: 2 MESES
NIVEL MÍNIMO: 1 MES
MES AÑO:
D. E.
AJUSTES (+/- EXISTENCIA
C. ) FINAL DEL G.
F.
NO. DE A. B. CONSUMO MES CANTIDAD
Cantidad CANTIDAD
USUARIAS EXISTENCIA RECIBIDO (entregado a A
MÉTODOS MÁXIMA
ATENDIDAS INICIO DEL DURANTE usuarias E=(A+B-C)+/- SOLICITAR
EN EL MES MES EL MES durante el + - D
F=CX2
mes) (sumar o G=F-E
restar
ajustes)
1. PILDORAS
(Ciclos)
2. MINI-PILDORAS
(Ciclos)
3. CONDONES
(Unidades)
4. DIUs
(Unidades)
5. IMPLANTES SUB-
DERMICOS
(Set)
6. INYECTABLES
(Unidades)

AJUSTES TIPO AJUSTES TIPO

Capacitación A Error de Registro F
Dañado/ Contaminado B Préstamo G
Devolución C Vencido H
Faltante/ Sobrante al realizar inventario D Donación I
Consejería/Charla E Otro J

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

NOMBRE DEL RESPONSABLE:___________________________ FECHA:_____________________

Original: DRS/DPS/DAS
Copia: Establecimiento