Caracas, 8 y 9 de junio de 2007

I Consenso Venezolano de
MADURACIÓN PULMONAR FETAL
PARTICIPANTES
COORDINADORES GENERALES

Dra. Castro, María José

Dr. González, Freddy

PARTICIPANTES

Dra. Arteaga de Müller, María Elena

Dr. Brandt, Francisco
Dr. Briceño, Carlos
Dr. Cadena, Luis Fernando
Dr. Di Muro, Jonel
Dr. Faneite, Pedro
Dra. Fernández de Canache, María
Dra. García, Marisol
Dr. Molina Vílchez, Rafael
Dr. Paravisini, Iván
Dr. Pérez Wulff, Juan Andrés
Dra. Reyes, Nayarit
Dr. Ríos Añez, Rafael
Dra. Salcedo, Amarilys María
Dr. Villalobos, Noren

Editorial: TIPS Imagen y Comunicación 1967 C.A.

Diagramación: TIPS Imagen y Comunicación 1967 C.A.
Impreso por: xxxxxxx

ISBN: 978-980-7136-02-0
Hecho el depósito de Ley
Depósito legal: lf25220076105039
Impreso en Caracas, Venezuela
Fecha de Publicación: Febrero 2008
 I Consenso Venezolano de MADURACIÓN PULMONAR FETAL

INTRODUCCIÓN...........................................................................2

NIVELES DE EVIDENCIA................................................................3

EFECTIVIDAD DE LOS CORTICOSTEROIDES PRENATALES............4

1.- Efectos de los corticosteroides prenatales

ÍNDICE
sobre la maduración pulmonar fetal y el Síndrome
de Dificultad Respiratoria (SDR)....................................................4
2.- Efectos de los corticosteroides
sobre el Sistema Nervioso Central (SNC)......................................5
3.- Efectos de los corticosteroides sobre otros sistemas......................5
3.1.- Enterocolitis Necrotizante....................................................5
3.2.- Ductus Arterioso.................................................................5
3.3.- Retinopatía de la prematuridad............................................5
4.- Muerte neonatal........................................................................5

CORTICOSTEROIDES PRENATALES:
INDICACIONES Y SEGURIDAD....................................................6
1.- Indicaciones..............................................................................6
2.- Dosificación..............................................................................6
3.- Seguridad.................................................................................6
4.- Esquema repetido......................................................................7
5.- Esquema de rescate...................................................................7
6.- Contraindicaciones....................................................................7

USO DE CORTICOSTEROIDES EN CASOS ESPECIALES...............7

1.- Gestación múltiple....................................................................7
2.- Estados hipertensivos del embarazo............................................7
3.- Diabetes Mellitus.......................................................................8
4.- Ruptura Prematura de Membranas (RPM)...................................8

RELACIÓN COSTO-BENEFICIO DEL USO

DE CORTICOSTEROIDES PARA DISMINUIR SDR..........................8

TIPOS DE ESTEROIDES.................................................................8

CONCLUSIÓN.............................................................................9

GLOSARIO...................................................................................9

BIBLIOGRAFÍA............................................................................10
 El parto pretérmino continúa siendo una de las patologías más
frecuentes del embarazo, cuyas complicaciones en el recién nacido,
en muchos casos, conlleva consecuencias graves e irreversibles.

La mortalidad infantil representa uno de los indicadores de calidad

de atención médica y condiciones socioeconómicas más relevantes
de un país. Los datos aportados por el Ministerio del Poder Popular
para la Salud (MPPS) siguen reportando una alta incidencia de
partos pretérmino (30%-50%) y una muy alta y sostenida tasa de
muerte neonatal e infantil (una mortalidad infantil de 15.5 de cada
1000 nacidos vivos y una mortalidad de 70% en casos de niños
nacidos pretérmino).

El control prenatal es la mejor forma de prevenir el nacimiento

prematuro. El médico, al detectar los riesgos, actuará para evitar
el parto antes de tiempo. Cuando el trabajo de parto es inminente
se deben tomar medidas para reducir el riesgo del niño que va a
nacer. Al surgir los corticosteroides como una alternativa confiable,
segura y con buenos efectos sobre el producto de la gestación,
disminuyendo la morbimortalidad neonatal y en conjunto la infantil,
se abre una ventana favorable en el tratamiento y la prevención de
las posibles complicaciones del recién nacido pretérmino.

Conocedoras de esta problemática y conscientes de sus

responsabilidades, las Sociedad Venezolana de Puericultura y
Pediatría y la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela,
decidieron designar a un grupo de sus miembros, reconocidos
especialistas con amplia experiencia y trayectoria en la medicina
perinatal y neonatal, a fin de discutir y llegar a conclusiones y
recomendaciones para los médicos venezolanos, luego de revisar
la bibliografía y analizar las evidencias. La metodología aplicada
para la realización de este consenso se basó en una revisión
bibliográfica previa individual por parte de cada especialista,
seguida de una discusión en mesas de trabajo, divididas por
temas, a fin de lograr acuerdos en cada tópico, fundamentados
sobre Medicina Basada en Evidencias (MBE).

Caracas, 8 y 9 de Junio de 2007

2
 I Consenso Venezolano de MADURACIÓN PULMONAR FETAL

NIVELES DE EVIDENCIA
GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Beneficios claramente superi-

Recomendación fuerte ores a los riesgos y cargas (o
1 “Nosotros recomendamos” viceversa) para la mayoría, si
no para todos los pacientes.

Recomendación débil Beneficios y riesgos similares

2
“Nosotros sugerimos” y/o inciertos

NIVELES DE EVIDENCIA

Evidencia consistente proveniente

A Evidencia de Alta Calidad de ensayos aleatorios u otras
evidencias contundentes

Evidencia proveniente de estudios

Evidencia de Calidad
B aleatorios con limitaciones importantes
Moderada
o evidencia muy fuerte de otras fuentes

Evidencia proveniente de estudios

Evidencia de Baja Calidad observacionales, observaciones
C clínicas no sistemáticas o de estu-
dios aleatorios con defectos serios

NE: Nivel de Evidencia

GR: Grado de Recomendación

http://www.gradeworkinggroup.org/index

3
I Consenso Venezolano de MADURACIÓN PULMONAR FETAL
EFECTIVIDAD DE LOS CORTICOSTEROIDES
PRENATALES
1.- EFECTOS DE LOS CORTICOSTEROI-
DES PRENATALES SOBRE LA MADU-
RACIÓN PULMONAR FETAL Y EL
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPI-
RATORIA (SDR)
La insuficiencia respiratoria en neonatos
pretérmino se produce como resultado de
la deficiencia de surfactante. El desarrollo
anatómico inadecuado de los pulmones
y la inmadurez de otros órganos afectan
hasta la quinta parte de los neonatos con
bajo peso al nacer (menos de 2.500 g) y a
dos tercios de los neonatos con muy bajo
peso al nacer (menos de 1.500 g)1.
La formación del pulmón fetal se divide
en cinco estadios: embriogénesis,
pseudoglandular, canalicular, sacular
terminal y alveolar. El surfactante
pulmonar comienza a producirse entre
la semana 22 y 24. Sin embargo, su
función activa es adecuada a partir de
las 35 y 36 semanas. Al momento de un
nacimiento pretérmino, el pulmón fetal no
ha alcanzado un completo crecimiento y
desarrollo, además de presentar un déficit
cualitativo y cuantitativo de surfactante
que lo predispone al SDR1,2.
Tanto los estudios realizados por
los investigadores Liggins, Howie,
Papageorguou, Ballard y Doren, quienes
analizaron el uso de Betametasona, como
las investigaciones desarrolladas por los
científicos Taeusch, Caspi y el Grupo
Colaborativo de Terapia con Esteroides
Prenatales, los cuales examinaron la
terapia con esteroides, demostraron una
reducción significativa de la incidencia de
SDR3 -10 (NE: A).
4
Un metanálisis de 12 estudios controlados
que incluían 3.000 pacientes concluyó que
el uso de esteroides prenatales disminuye
la incidencia de SDR alrededor del 50%
en la población estudiada y en un 70% en
los neonatos nacidos entre el segundo y
séptimo día de un esquema completo de
esteroides.(NE: A)11.
Un metanálisis de trabajos randomizados
con corticosteroides prenatales dio prueba
irrefutable de la eficacia y seguridad de su
uso en varias situaciones clínicas, tales
como SDR en menores de 31 semanas,
SDR en mayores de 34 semanas,
raza y género, incidencia de displasia
broncopulmonar, persistencia de ductus
arterioso, enterocolitis necrotizante,
hemorragia periventricular y secuelas
neuro-lógicas, evaluando también
muerte neonatal12. Similares resultados
se obtuvieron del meta-nálisis realizado
por Sinclair en Canadá13. Un metanálisis
realizado por Crowley en 2002 y publicado
en la base de datos Cochrane con 18
estudios randomizados demostró que
la terapia prenatal con corticosteroides
disminuye la incidencia de SDR y
hemorragia intraventricular, al igual que la
muerte neonatal. Estos estudios evaluados
incluyeron el uso de Betametasona,
Dexametasona e Hidrocortisona14.
- Efectos de los corticosteroides sobre
el pulmón fetal
a. Estimulan la síntesis de ARN y
proteínas (estructurales y proteínas
de surfactantes)
b. Disminuyen el líquido en alvéolos e
intersticio pulmonar
c. Estimulan la maduración y producción
 de surfactante pulmonar
d. Favorecen la diferenciación celular
del epitelio alveolar
e. Propician la condensación del
mesénquima
f. Disminuyen el paso de proteínas
hacia el interior de los alvéolos
g. Activan las enzimas antioxidantes
h. Incrementan la distensibilidad
del alvéolo y el volumen máximo
pulmonar
i. Aumentan la respuesta al
surfactante exógeno
La revisión de Cochrane (2007)15
demostró una reducción estadísticamente
significativa en recién nacidos pretérmino
nacidos antes de las 34 semanas de
gestación (OR: 0.36, 95%; IC: 0.27-
0.48), cuyas madres habían recibido
un esquema único de corticosteroides
prenatales. En los recién nacidos después
de las 34 semanas no se encontraron
datos significativos (OR: 0.65, 95%; IC:
0.33-1.29).
Se reportaron hallazgos similares en
recién nacidos pretérmino menores de
28 semanas, aunque el número total de
niños fue menor (OR: 0.64, 95%; IC:
0.16-2.50)11. (NE: A)
La última revisión realizada por Roberts y
Dalziel para la base de datos de Cochrane,
la cual incluyó 21 estudios (3885 mujeres
y 4269 infantes) demostró que el uso de
esteroides prenatales no aumenta el riesgo
de muerte materna, corioamnionitis o
sepsis puerperal, y por otra parte confirma
los hallazgos previos de reducción de la
muerte neonatal (RR:0,69, 95% (CI) 0,58
- 0,81 en 18 estudios con 3956 infantes),
también reduce la incidencia de SDR (RR
0,66, 95% CI 0,59 - 0,73, 21 estudios y
4038 infantes)11.
2.- EFECTOS DE LOS CORTICOSTEROI-
DES SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL (SNC)
Los corticosteroides producen efectos vaso-
constrictores importantes en el cerebro del
feto, gracias a lo cual brindan protección
contra la hemorragia intraventricular en
condiciones asociadas a vasodilatación
como la hipercapnia. Este efecto protector
es más evidente en las hemorragias de
la matriz germinal. El impacto preventivo
es más evidente durante las primeras 12
horas luego del nacimiento16 - 19. (NE:A)
Betametasona disminuye significativamente
los riesgos de hemorragia intraventricular
y leucomalacia periventricular. Además,
reduce los efectos adversos en el
neurodesarrollo de los recién nacidos de
bajo peso extremo18 (NE:B).
Un esquema único de corticosteroides no
se asocia con alteraciones en el coeficiente
intelectual del niño, incluyendo el área
cognitiva y verbal.
Los corticosteroides disminuyen la
incidencia de parálisis cerebral en infantes
prematuros (OR: 0.70, 95%; IC: 0.34,
1.03)11.
Un estudio reciente, amplio, retrospectivo
y no controlado con placebo, sugiere que
Betametasona reduce, aproximadamente,
en un 50% la tasa de leucomalacia
periventricular en niños prematuros
en comparación con aquellos nacidos
de madres no tratadas durante el
embarazo20(NE: B).
3.- EFECTOS DE LOS CORTICOS-
TEROIDES SOBRE OTROS SISTEMAS
3.1.- Enterocolitis Necrotizante
Los metanálisis publicados revelan
disminución de la incidencia de
enterocolitis necrotizante con el uso
de corticosteroides prenatales 11-
14
(NE: A).
3.2.- Conducto Arterioso
La incidencia de recién nacidos
5
I Consenso Venezolano de MADURACIÓN PULMONAR FETAL
CORTICOSTEROIDES PRENATALES:
INDICACIONES Y SEGURIDAD
pretér-mino con Persistencia de
Conducto Arte-rioso (PCA) es
significativamente menor cuando la
madre recibe terapia prenatal con
corticosteroides12,21,22 (NE: B).
3.3.-Retinopatía de la prematuridad
Algunos estudios han correlaciona-
do el uso de esteroides prenatales
con una disminución en la
incidencia de retinopatía de la
prematuridad, especialmente en
sus formas más severas23-24(NE: B).
4.- MUERTE NEONATAL
La mortalidad neonatal se reduce entre un
60% y 69% en niños cuyas madres fueron
tratadas con corticosteroides prenatales12-
16,25-27
(NE: A).
Betametasona y Dexametasona son los
corticosteroides prenatales más estudiados
y usados para acelerar la maduración de
los órganos fetales. En su forma activa,
ambos cruzan la placenta, tienen casi
idéntica acción biológica, carecen de
actividad mineralocorticoide y poseen
débil actividad inmunosupresora si se
usan a corto plazo. Aunque difieren tan
sólo en un grupo metilo, se observa que
Betametasona tiene una farmacocinética
diferente: vida media más larga,
excreción disminuida y mayor volumen de
distribución28.
A pesar de que ambos agentes
disminuyen la frecuencia del SDR, los
metanálisis aleatorios demuestran que
sólo Betametasona reduce la mortalidad
neonatal29. (NE: A)
La Betametasona requiere menos
inyecciones intramusculares y su uso
ha sido asociado con una disminución
transitoria significativa en los movimientos
6
fetales y en la variabilidad de la frecuencia
cardíaca30,31. (NE:C)
Existen estudios que reportaron una menor
incidencia de leucomalacia periventricular
con Betametasona en comparación con
Dexa-metosona en infantes prematuros20
(NE: B).
Estudios experimentales recientes
demuestran que el agente sulfito de
la dexametasona es potencialmente
neurotóxico. La administración de
dexametasona prenatal está asociada con
cambios en la maduración en el receptor N-
methyl-D-aspartato (NMDA), acentuando
potencialmente la interacción con la
cascada excitotóxica. Por consiguiente,
altera la movili-zación de Calcio a la
neurona, lo cual pudiera ocasionar una
lesión neurológica.19 (NE: B)
1.- INDICACIONES
Se recomienda el uso del esquema único
de corticosteroides prenatales en toda
paciente, cuya edad de gestación esté
comprendida entre las 24-34 semanas y 6
días, con riesgo de parto pretérmino en los
7 días siguientes (NE:A; GR:1).
En este grupo se incluyen:
- Amenaza de parto pretérmino
- Hemorragia pre-parto con riesgo de
parto pretérmino.
- Ruptura Prematura de Membranas sin
corioamnionitis
- Cualquier condición materna y/o fetal
que requiera la resolución obstétrica
en este período
Se sugiere incluir mujeres entre 35 y 36
semanas de gestación, con cualquier
condición que requiera la resolución
obstétrica inmediata, en ausencia de
madurez pulmonar fetal comprobada
bioquímicamente (GR:2).
Todas estas recomendaciones deben
consi-derar las condiciones y recursos
disponibles en cada localidad y ajustarse
a los mismos.
2.- DOSIFICACIÓN
Esquema único:
- Betametasona: 12 mg vía intramuscular
ca-da 24h/ 2 dosis.
- Dexametasona: 6 mg vía intramuscular
ca-da 12h/ 4 dosis.
3.- SEGURIDAD
Se debe informar a las gestantes que,
hasta ahora, el uso del esquema único
de corticosteroides no causa efectos
adversos en la madre ni en el niño32-36(NE:
A; GR:1).
La revisión de estudios de investigación,
aleatorios, controlados con placebo,
no reportó diferencias estadísticamente
significativas para muerte materna,
corioamnionitis, sepsis puerperal, hiper-
tensión arterial, ingreso a la Unidad de
Cuidados Intensivos y demás efectos
adversos; tampoco se observó riesgo de
muerte en la infancia ni en la edad adulta,
efectos adversos neurológicos ni cognitivos
durante la niñez, asociados al esquema
único prenatal de corticosteroides
(Cochrane-Roberts) (NE:A).
USO DE CORTICOSTEROIDES EN CASOS ESPECIALES
únicos reportó una tendencia de más
casos de hemorragia intraventricular y
corioamnionitis con esquemas repetidos59.
(NE: B)
5.-ESQUEMA DE RESCATE
No se recomienda este esquema, hasta
que se realicen estudios aleatorios y
Hay evidencias del retraso de la
maduración pulmonar fetal en hijos
de madres diabéticas, con mayor
probabilidad de desarrollar Síndrome de
Dificultad Respiratoria37-39,40-41 (NE:A). A
pesar de que, hasta la fecha, los estudios
no han incluido a madres diabéticas, se
sugiere la administración del esquema
único de corticosteroides en pacientes con
un adecuado control metabólico (NE:
C; GR:2)42. Se recomienda el diseño de
estudios con nivel de evidencia A en este
tipo de pacientes.
4.-ESQUEMA REPETIDO
No se sugiere el esquema repetido de
administración de corticosteroides, en
vista de que los datos de la literatura son
insuficientes (NE:B; GR:3).
En relación a la seguridad de este esquema,
trabajos de investigación sugieren un
incremento tanto en las tasas de infección
neonatal y materna como en la supresión
adrenal fetal y materna. También se
observan disminución del crecimiento
cerebral, somático fetal y neonatal, infarto
placentario y un aumento en la mortalidad
perinatal43-44,45--53,54,55-58 (NE: C).
Recientemente, un estudio comparativo
de esquemas repetidos contra esquemas
controlados (GR:1). No existen evidencias
de ninguna índole para la recomendación
del esquema de rescate54. Su uso queda
reservado para embarazadas incluidas en
estudios clínicos44.
6.-CONTRAINDICACIONES
Desde el punto de vista obstétrico, las
7
I Consenso Venezolano de MADURACIÓN PULMONAR FETAL
contra-indicaciones para el uso del
esquema único de corticosteroides
prenatales son:
- Infección fetal, placentaria o materna
severa.
- Tratamientos con psicofármacos, drogas
cardiovasculares y antiepilépticas.
- Cualquier contraindicación para el uso
general de Corticosteroides.
RELACIÓN COSTO-BENEFICIO DEL USO
DE CORTICOSTEROIDES PARA DISMINUIR SDR
múltiple, que tenga entre 24-34 semanas y
6 días, más riesgo de parto pretérmino en
los próximos 7 días, se recomienda el uso
de un esquema único de corticosteroides,
aunque no se cuenta con evidencia que
valide si su beneficio es similar al obtenido
en el embarazo simple44.
2.- ESTADOS HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
Con compromiso materno y/o fetal
que requiera la interrupción inmediata
de la gestación o con riesgo de parto
pretérmino, se recomienda el uso de un
esquema único de corticosteroides (NE:
TIPOS DE ESTEROIDES
SALES
Ensayos controlados han demostrado
que el uso de corticosteroides reduce
significativamente la incidencia de SDR
en los casos de ruptura prematura de
membranas sin corioamnionitis, que se
encuentren entre las 24 y 32 semanas de
gestación15,43,63,64, (NE: A; GR: 1).
La terapia con corticosteroides reduce,
de forma significativa, la duración y los
8
Las mujeres con epilepsia que requieren
este-roides prenatales deben ingerir este
fármaco en 2 dosis de 24 mg cada 12 h,
debido a que las enzimas del antiepiléptico
interfieren con el metabolismo de los
corticosteroides60,61,62,63,64 (NE: B).
1.- GESTACIÓN MÚLTIPLE
En toda embarazada con gestación
A; GR:1).
Estudios recientes reportan que el uso
de corticosteroides es seguro en los hijos
de las embarazadas con síndromes de
hipertensión arterial15.
3.- DIABETES MELLITUS
Se sugiere el uso del esquema único
de corticosteroides en embarazadas
diabéticas, con riesgo de parto pretérmino,
bajo un estricto control metabólico15,37-
39,42,65
.(NE: B; GR: 2)
4.- RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS
gastos de la terapia de los recién nacidos
pretérmino que son hospitalizados en
las Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI)66,67. (NE: C).
El costo y la duración en los cuidados
intensivos neonatales se reducen posterior
a la terapia con corticosteroides prenatales,
considerando los siguientes parámetros:

- Disminuyen el número de recién nacidos
que ingresan a la UCI (OR: 0.71, 95%;
IC: 0.51-1.00
- Disminuyen la necesidad de asistencia
respiratoria mecánica (OR: 0.62, 95%;
IC: 0.53-0.90)
- Disminuyen la media de la duración de
CONCLUSIÓN
surfactante (OR: 0,72, 95%; IC: 0.51,
1.03)4-10
La combinación de sales fosfato/acetato
GLOSARIO
la última revisión de Cochrane15 es la
más usada (en el 80% de las pruebas
controladas y aleatorias), mientras que el
fosfato solo es menos utilizado, aunque
un estudio en animales indica que en
Europa se utilizan ambos con predominio
del fosfato solo73.
Estudios en animales sobre
farmacocinética de fosfato y fosfato/
acetato de Betametasona73,74 sugieren
que las mujeres embarazadas que reciben
12 mg de fosfato de Betametasona de
la asistencia respiratoria mecánica (OR:
-3.47, 95%; IC: -5.08, -1.86)
- Disminuyen el Síndrome de Fuga de Aire
(OR: 0.69, 95%; IC: 0.19, 2.47)
- Disminuyen la media de la duración
del Oxígeno suplementario (días) (OR:
-2.86, 95%; IC: -5.51, -0.21)
- Disminuyen la necesidad de usar
de Betametasona es la recomendada por
los consensos del Instituto Nacional de
Salud (NIH) de Estados Unidos29,43 (1994
y 2000), fue la sal utilizada en el estudio
original de Liggins y Howie44 y, según
distribución rápida, en comparación con
aquellas a quienes se administra 12 mg
de fosfato/acetato (6 mg de fosfato y
6 mg de acetato) de distribución lenta,
podrían estar recibiendo, al menos, el
doble de la exposición a Betametasona,
es decir dosis supramáximas, las cuales
serían responsables de los efectos sobre
los sistemas cardiovascular y nervioso
central del feto.
En relación a las sales de Dexametasona,
sólo se ha utilizado el fosfato.
La revisión de Cochrane incluye 21
9
 estudios, de estos, solo 4 especifican haber
BIBLIOGRAFÍA utilizado fosfato/Acetato de betametasona.
Los resultados de estudios en animales son
indicativos más no extrapolables a humanos.

Se recomienda el uso del esquema único de

corticosteroides prenatales (Betametasona o
Dexametasona) en toda paciente, cuya edad
de gestación esté comprendida entre las 24-
34 semanas y 6 días, con evaluación obstétrica
que indique alto riesgo de parto pretérmino en
los siguientes 7 días. (NE: A; GR:1).

Parto Pretérmino: interrupción del embarazo

que ocurre antes de las 37 semanas de
gestación o 259 días desde el primer día del
último período menstrual.

Amenaza de parto pretérmino: contracciones

uterinas detectables (4 en 20 minutos u 8 en 60
minutos) acompañadas de cambios cervicales,
que consisten en dilatación cervical (1 cm) y
borramiento igual o menor al 70%.

Síndrome de Dificultad Respiratoria:

(membrana hialina) Enfermedad pulmonar
asociada a la prematuridad, debido al colapso
alveolar secundario a déficit cuantitativo y
cualitativo de surfactante e inmadurez pulmonar,
lo cual conlleva a trastornos del intercambio
gaseoso y dificultad para respirar.

Esquema único: administración de

corticosteroides en un ciclo de 2 dosis con
Betametasona y de 4 dosis con Dexametasona

Esquema repetido: administración de

corticosteroides en ciclos semanales.

Esquema de rescate: administración de un

segundo esquema único, en caso de nueva
amenaza de parto pretérmino.
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