FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

PEDIATRÍA INTEGRADA

CASO CLÍNICO

Autor(es)

Villalobos Idrogo Virma

Docente:
DIAZ VILCA ESTHER ISABEL

Trujillo – Perú
SEMESTRE 2023-I
FILIACIÓN
Nombre y apellido: Chacon Moreno Rafaela Micaela
Edad: 5 años y 4 meses.
Sexo: Femenino
Domicilio: La Esperanza
Informante: Madre
ANAMNESIS
Enfermedad actual
Datos Iniciales de la enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 3 días
Forma de inicio: insidioso
Evolución (curso): progresivo
Signos y síntomas principales: disnea, taquipnea, sibilancias, tos y fatiga

Relato cronológico
Madre refiere que su menor hija presentó rinorrea hace 3 días, acompañado de disnea, sibilancias
progresivas de 24 horas de evolución y tos con expectoración de predominio nocturno; no
presencia de cianosis, refiere que el cuadro se desencadenó después de la exposición al humo
del cigarrillo por parte de su esposo.
Niega fiebre, pero lo sentía caliente por ratos y que por momentos su menor hija le decía que le
dolía el pecho
Es la tercera vez que su menor hija se presenta con la misma sintomatología por lo cual los
padres deciden traer a su menor hija al hospital, ya que su posta de salud estaba cerrada, además
que el medicamento que ellos le dan ya no le funcionaba

Antecedentes
Antecedentes Personales Fisiológicos:
➔ Prenatales:
Nacimiento: parto eutócico
Lactancia materna: si
➔ Crecimiento y desarrollo psicomotor:
Aparentemente normales
Antecedentes Personales Patológicos
➔ Hospitalizaciones previas: (2020) Neumonía, presentó un cuadro clínico al que presenta
actualmente
➔ Vacunas: Calendario de vacunas incompleto
➔ Alergia: al polvo
➔ RAM: niega de salbutamol
➔ Medicación actual: inhaladores(automedicación)
Antecedentes Familiares Patológicos:
➔ Padre: Fumador
➔ Madre: Rinitis alérgica
➔ Hermanos: Una hermana presenta signos de dermatitis alérgica ocasionalmente
Antecedentes Personales Generales:
➔ Vivienda:
Material de construcción: casa de madera y calamina
Servicios de agua, desagüe y electricidad: si
Número de habitaciones: 2 habitaciones
Número de habitantes: 5 persona (padre, madre y 3 hermanos)
Crianza de animales: si (perro y gato)
➔ Alimentación: aparentemente no balanceada
➔ Higiene: aparente no buen estado de higiene

EXAMEN FÍSICO GENERAL

CONTROLES DE SIGNOS VITALES
➔ Temperatura: 37.6º C axilar
➔ Respiración: 46 x’
➔ Pulso: 112 x’
➔ Saturación: 90%
ASPECTO GENERAL
Piel y faneras: Color: ligera palidez
Estado mental y grado de colaboración: Somnolienta, orientada en persona, espacio y tiempo.
Escala de Glasgow: 15 ; poco colaborador
Decúbito: semisentado
Estado nutricional: aparentemente normal
Estado de hidratación: aparentemente normal

APRECIACIÓN GENERAL
A. CABEZA Y CRÁNEO: normocéfala
Ojos:
➔ Párpados:Apertura y movilidad palpebral conservadas
➔ Aparato lacrimal: normal
➔ Globo ocular: normal
➔ Movimientos oculares: conservados
➔ Conjuntiva: normal
➔ Pupilas: reflejos conservados
Región Nasal: forma normal, olfacción paranasales sin puntos doloroso
Región auricular: normal
Región oral:
➔ Labios: lesiones costrosas en labio inferior
➔ Mucosa oral: úlceras
➔ Lengua: humeda
➔ Piezas dentarias: incompletas
➔ Oro faringe: eritematosa, no presencia de lesiones
B. CUELLO
➔ Inspección: aparentemente normal
➔ Palpación: presencia de una ligera masa bilateral con presencia de puntos dolorosos
C. TÓRAX:
➔ simétrico, respiración toracoabdominal, con tiraje subcostal y disminución de la
expansibilidad pulmonar, disminución del murmullo vesicular con presencia de sibilancias
durante toda la espiración
D. ABDOMEN:
➔ Simétrico, RHA presentes, no doloroso a la palpación, sin visceromegalias
E. MÚSCULO ESQUELÉTICO:
➔ Movimientos normales de miembros superiores e inferiores
F.NEUROLÓGICO:
 ➔ Escala de Glasgow 15/15
DATOS RELEVANTES
1. Paciente mujer de 5 años
2. Disnea
3. Taquipnea
4. Tos
5. Fatiga
6. Antecedente de hace 2 años de Neumonía
7. Vacunas incompletas
8. Alérgica al polvo
9. Automedicación actual con inhaladores
10. Antecedentes familiares: Papá fumador, mamá rinitis, hermana con Dermatitis alérgica
ocasionalmente
11. Crianza de animales
12. Taquicardia
13. Saturación: 90%
14. Palidez
15. Somnolienta
16. lesiones costrosas en labio inferior
17. Úlceras labiales
18. Amígdalas eritematosas
19. Cuello una ligera masa bilateral con presencia de puntos dolorosos
20. Tiraje subcostal
21. Disminución de la expansibilidad pulmonar
22. Disminución del murmullo vesicular
23. Sibilancias durante toda la espiración
PROBLEMAS DE SALUD
➔ Sindrome obstructivo
➔ Taquipnea
➔ Bradicardia
➔ Rinitis alérgica
➔ Rinofaringitis aguda
➔ Neumonía
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
➔ CRISIS ASMÁTICA MODERADA

Paciente presenta antecedente de obstrucciones bronquiales anteriores, al examen sibilancias,

desaturación, tirajes . La crisis de asma es un episodio de progresiva o repentina dificultad para
respirar, con disnea, tos o sensación de opresión torácica o una combinación de estos síntomas.

La identificación precoz de la crisis asmática y su tratamiento inmediato y enérgico son objetivos

primordiales, ya que el fallo en el reconocimiento de la gravedad de la crisis o su tratamiento
insuficiente o tardío se asocian significativamente con la morbilidad y la mortalidad por asma.

PLAN DIAGNÓSTICO
➔ lmente son suficientes para llegar al diagnóstico a pesar de que los síntomas más
comunes (tos, sibilancias, tiraje y disnea) no son patognomónicos
➔ Los cuadros que pueden presentar similitudes con una crisis asmática son: bronquiolitis,
laringitis, neumonía, cuerpo extraño bronquial, episodios de hiperventilación (primarios
como cuadros psicógenos o secundarios a trastornos metabólicos como la cetoacidosis
diabética) y otros (anillos vasculares, traqueomalacia, fibrosis quística, disfunción de
cuerdas vocales, etc.). Asimismo, la crisis asmática puede formar parte de un cuadro de
anafilaxia
➔ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las pruebas de imagen como la radiografía de tórax
La determinación de gasometría es útil para valorar el estado de ventilación y oxigenación
del paciente.
PLAN TRATAMIENTO
Los objetivos al tratar una crisis de asma son: tratar la hipoxemia, revertir la obstrucción y evitar las
recaídas.

Ante un niño con síntomas de presentar una crisis asmática, en primer lugar, hay que realizar una
valoración rápida de la gravedad de la crisis para determinar si es necesaria una actuación inmediata y
aplicar el tratamiento.

Tratamiento farmacológico de mantenimiento

Tras iniciar el tratamiento según la gravedad del asma, se realiza control con el CAN y se va
controlando de forma escalonada

Es preciso hacer alguna puntualización sobre el tratamiento de mantenimiento en esta edad:

➔ Los ß2 adrenérgicos de acción larga no deben utilizarse nunca en monoterapia, siempre

asociados a GCI. Cuando ambos fármacos se asocian, mejoran el control y permiten
reducir las dosis de GCI.
➔ La efectividad de los GCI está bien contrastada a esta edad.
➔ El descenso de medicación se realizará de forma progresiva, pasando de un nivel al
inmediatamente inferior

PRONÓSTICO

Aunque el asma es considerada una enfermedad crónica, la gran mayoría de los pacientes
presentan un buen control de la enfermedad si aplican las medidas de prevención y realizan
correctamente el tratamiento inhalado. Únicamente, un pequeño porcentaje de pacientes
presentan asma refractaria al tratamiento convencional

PREVENCIÓN
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Río-Navarro Blanca Estela del, Hidalgo-Castro Emilia María, Sienra-Monge Juan José Luis.

Asma. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. [revista en la Internet]. 2009 Feb [citado 2023 Abr 05] ; 66(
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http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462009000100002&lng=es.

2. Asensi Monzó M. Crisis de asma. Rev Pediatr Aten Primaria [Internet]. 2017 [citado 2023 Abr

05] ; 19( Suppl 26 ): 17-25. Disponible en:

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3. Para el diagnóstico, atención integral y seguimiento de niños y niñas con diagnóstico de

Asma.Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/gpc-prest
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4. Rodríguez c. Tratamiento de la crisis asmática en pediatría. 2019. Disponible en:
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~:text=La%20inmensa%20mayor%C3%ADa%20de%20ni%C3%B1os,de%20la%20respuesta%20
y%20gravedad).
5.