ANEXO I

DECLARACIÓN RESPONSABLE

Identificación del custodio provisional / declarante

Nombre y apellidos: __________________________________________________________

DNI/NIE: _______________________________

DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD, ante la Jefatura Provincial de Tráfico de

__________________________ a los efectos del artículo 32.6 del Reglamento General de
Vehículos (Real Decreto 2822/1998, de 23 de diciembre), que ha procedido a hacerse
cargo del vehículo _____________ como consecuencia del fallecimiento de su titular y
solicita, en cumplimiento de la Instrucción VEH 2022/01 y hasta la adjudicación
definitiva del vehículo, su inclusión como custodio provisional del vehículo y por
tanto sujeto de cuantas obligaciones corresponden al titular de un vehículo.

Lo que manifiesta con el conocimiento de las responsabilidades penales, civiles o

administrativas a que hubiera lugar, en caso de inexactitud, falsedad u omisión, de carácter
esencial, de cualquier dato o información de la presente declaración o en caso de no
presentación de la documentación que le fuera requerida para acreditar el cumplimiento de
lo declarado.

Y para que así conste y surta los efectos oportunos

En _____________________ a, ______ de ________________________ de 20____

Firmado: ________________________________