FICHA PSICOLÓGICA PERSONAL

I. Datos Personales
Nombres del
cliente
Apellidos del
cliente
Sexo Femenino ( ) Masculino ( )
Fecha de
Lugar de nacimiento
nacimiento
Dirección actual
Institución
Grado
educativa
Fecha de
entrevista
II. Datos de los padres y hermanos
Nombre del padre
Grado de
instrucción
Edad

Profesión
Nombre de la
madre
Grado de
instrucción
Edad

Profesión
Hermanos
Nombres y Apellidos Edad

III. Motivo de consulta (Considerar tiempo y factores de inicio, evolución del mismo y métodos de solución)
IV. Datos Familiares
Composición
familiar
Personas con las
que vive
Personas que
suelen cuidarlo
Situación familiar
Casados Solteros Divorciados
Padre y madre Viven juntos Si ( ) No ( )
Régimen de visitas del padre o madre:
Relación con sus padres (Considerar actividades que realizan)

Madre:

Padre:

Relación con los hermanos:

Relación con cuidadores o personas que viven en casa(abuelos, tíos, primos, nana)

Si son padres separados o divorciados, cómo es el régimen de visitas.

Embarazo Deseado No deseado

¿Cómo fueron los
3 primeros
meses? (Incluir
estado de ánimo
de la madre,
enfermedades,
medicación, etc.)
Duración del
embarazo
(Especificar
alguna situación
relevante)

Parto Tipo
Situación relevante:

Duración Destete Horario de alimentación (fijo o libre)

Lactancia
Uso del chupón (Incluir tiempo) Uso del biberón (Incluir tiempo)
¿Duerme solo? ¿Se pasa a la cama de los padres?
Hora de acostarse Horas continuas
¿Presenta algunadedificultad
sueño al dormir?
Hábitos de sueño ¿Tiene pesadillas? (Considerar
(Considerar insomnio, sonambulismo,
frecuencia)
¿Hace siesta? (minutos/horas) etc.)
¿Tiene algún recurso para dormir?
Desarrollo motor (0 a 2 años)
¿A qué edad
¿A qué edad se sentó por primera
levantó la cabeza
vez solo?
por primera vez?

¿Gateó? si lo
hizo, ¿A qué edad ¿A qué edad caminó solo?
fue?

¿Se caía o
tropieza con más
frecuencia de la
esperada?
Coordinación motora
¿Camina con ¿Corre coordinadamente y con una
seguridad? dirección?

¿Realiza
movimientos
repetitivos? (agita
los brazos, mueve
la cabeza, ¿Camina en puntas?
parpadea, etc),
desde cuándo y
en qué momento
los realiza

Desarrollo del lenguaje

¿A qué edad
pronunció sus ¿Se expresa en oraciones
primeras completas?
palabras?

¿Presenta
dificultad al
pronunciar ¿Qué sonidos no pronuncia bien?
algunos sonidos
para hablar?

¿Comprende las
indicaciones que ¿Se le habla al niño con propiedad?
le da?
¿Ha presentado
algún problema de
lenguaje? ¿Cómo
se ha intervenido?

Alergias o enfermedades
¿Qué
enfermedades ha ¿Presenta alergias?
presentado?

¿Ha tenido
¿Ha recibido todas sus vacunas?
operaciones?

¿Algún problema
¿Algún problema en el oído?
en la vista?

¿Recibe
medicamentos de
forma
¿Ha sufrido convulsiones? ¿Cuándo?
permanente?
(Considerar cuál y
por qué)

¿Ha sufrido algún

accidente? ¿De
qué tipo y
cuando?

¿Tiene alguna
limitación física? ¿Usa o ha usado zapato ortopédico?
¿Cuál?
Control de esfínteres
¿A qué edad controló esfínteres ¿A qué edad controló esfínteres
¿Usa pañal?
durante el día? durante la noche?
¿Quién le
enseñó?

¿Existieron
regresiones?
¿después de
cuánto tiempo?
Hábitos alimenticios
¿Come solo (a)?
¿Come variado y todo lo que se le
¿Desde qué
ofrece?
edad?
¿Tiene un horario
fijo para tomar sus ¿Tiene buen apetito?
alimentos?

Autonomía
¿Se viste solo
(a)? ¿Desde qué ¿Ordena sus juguetes?
edad?

¿Realiza solo sus ¿Tiene alguna responsabilidad en

tareas? casa?
¿Comparte sus
cosas?
Desarrollo Socio Emocional
Temperamento /
Carácter Puedes
ayudarnos a
describir, en tus
palabras, cómo es
tu hijo(a)
Marca X tímido retraído sociable cariñoso colérico

¿Cómo es su
adaptación ante
situaciones
nuevas?

Hábitos (Chupón
dedo, morderse
las uñas, objetos,
etc)

¿A qué le tiene
miedo?
¿Qué cosas le
molestan?

¿De qué manera

expresa lo que
desea y siente?

¿Qué cualidades
o talentos cree
que posee su hijo
(a)?
Para púberes y
adolescentes:

¿Sale a reuniones ¿Con qué

si no
con amigos? frecuencia?

Autocontrol
¿Obedece las
¿Presenta rabietas frecuentes?
indicaciones?

¿Qué actitud
tienen los padres ¿Cómo se le castiga?
ante las rabietas?

¿Quién es el que ¿Hay coherencia entre los padres /

castiga? abuelos/ nana?

¿Suele interrumpir
las ¿Llora con facilidad?
conversaciones?

Para púberes y adolescentes:

¿Cómo se maneja
el tema de los
permisos?

¿Qué actitud
asume cuándo se
le niega algo?

Juegos y TV
¿Cuántas horas
de TV ve al día?
¿Cuáles son sus juegos preferidos?
(Especificar
programas)

Utiliza aparatos
electrónicos
¿Cuántas horas al día?
(tablet, celular,
otro)

¿Tiene celular
¿Juega videojuegos?
propio?
Especificar cuáles y cuántas horas
En qué momento
al día / semana.
del día, lo utiliza?
Desarrollo académico
¿Qué referencias
le ha dado el
Si está en los primeros grados.
colegio sobre el
¿Cómo está su adquisición de la
desempeño
lectoescritura?
académico de su
hijo(a)?

¿Cómo es su nivel
de comprensión
lectora y
comprensión de
problemas
matemáticos?

¿Cómo se
organiza su hijo(a)
¿Lo hace solo o necesita el apoyo de
para desarrollar
alguien?
sus tareas
escolares?

¿Considera que
está motivado(a)
para estudiar?
¿Por qué?

¿Cuáles son los

problemas que
está presentando
actualmente en el
área académica?

Manejo a la pérdida
Divorcio
Muerte

Cambio de niñera

Otros cambios
Antecedentes familiares psicológicos y/o psiquiátricos
¿Ha sido
evaluado Lugar
anteriormente?
Motivo:

Conclusiones:
Recomendaciones:
Las siguió Sí ( ) No ( ) ¿Por qué?

¿Actualmente el
niño recibe algún
tipo de terapia?
Indique el nombre,
teléfono del
terapeuta,
frecuencias y tipo
de terapia
(psicológica,
neurológica,
psiquiátrico, etc.)
AL

Lugar de procedencia

Colegio

ión)
 Peso y talla al nacer

o de alimentación (fijo o libre)

el biberón (Incluir tiempo)
asa a la cama de los padres?
continuas
enta algunadedificultad
sueño al dormir?
iderar insomnio, sonambulismo,
e algún recurso para dormir?
enta alergias?

ecibido todas sus vacunas?

n problema en el oído?

ufrido convulsiones? ¿Cuándo?

o ha usado zapato ortopédico?

é edad controló esfínteres

e la noche?

e variado y todo lo que se le

?
e buen apetito?

na sus juguetes?

e alguna responsabilidad en

poco tolerante audaz alegre

Hasta que hora ¿Cómo se llegó a
son los permisos ese acuerdo?