Tipo de identificación Calidad ¿Es Persona Expuesta Políticamente - PEP en Colombia o en el exterior?

Nombres y apellidos completos Número de identificacion País de domicilio Cargo:

Sí
Principal Suplente Apoderado Diligenciar
C.C. C.E. Pasaporte No
(P) (S) (A) Formato para
PEP
X
X
X
X
X
En caso de exceder los espacios disponibles por favor adjuntar carta relacionando a todos los accionistas que cumplan esta condición.
5. Información de Miembros de Junta Directiva y suplentes (si aplica)
Tipo de identificación Calidad ¿Es Persona Expuesta Políticamente - PEP en Colombia o en el exterior?
Nombres y apellidos completos Número de identificacion Suplente País de domicilio
C.C. C.E. Pasaporte Principal (P) Sí No
(S) Diligenciar Formato para PEP
X
X
X
X
X
X
En caso de exceder los espacios disponibles por favor adjuntar carta relacionando a todos los accionistas que cumplan esta condición.
Si no aplica para cupo de crédito, continúe el diligenciamiento de este formulario a partir del punto No. 8
6. Información Comercial (si aplica para crédito)

Cupo solicitado: $ Número de clientes: Nacionales En el exterior Total clientes

Sus clientes son (marque con una X): Mayoristas Minoristas Usuarios Finales Otros Cuáles?
Condiciones de venta:
Participación ventas contado % Participación ventas a crédito % Plazo de ventas a crédito días Número de sucursales: Sucursales u otros bienes inmuebles propios Sí No Hipoteca Sí No

Número de empleados: Operativos Fijos Temporales Total Empleados

¿Cuenta con póliza(s) de seguro? Sí No En caso afirmativo indicar: Moneda

Riesgos cubiertos:

Medio de pago a proveedores: Transferencia Efectivo Cheque Otros Cuáles?

¿En su programación tiene días de pago específicos? Sí No En caso afirmativo indique día(s) de pago

6.1. Referencias Comerciales - Listado de Principales Proveedores (si aplica para Crédito)
Nombre Teléfonos Contacto E-mail Plazo de Pago Días Cupo de compra $
1
2
3
7. Sistemas de Cumplimiento
La empresa:
¿Se encuentra obligada a implementar un sistema para la prevención del lavado de activos, financiación del terrorismo y/o financiamiento de la proliferación de armas de destrucción masiva? Sí No X

¿Implementa un sistema para la prevención del lavado de activos, financiación del terrorismo y/o financiamiento de la proliferación de armas de destrucción masiva de conformidad con las normas aplicables? Sí No X

¿Se encuentra obligada a implementar un programa de transparencia y ética empresarial? Sí X No

¿Implementa un programa de transparencia y ética empresarial de conformidad con las normas aplicables? Sí X No
7.1 Declaraciones y Obligaciones
Mediante la firma de este documento, en calidad de representante legal:
Veracidad de la información
Declaro que la información suministrada en el presente formulario y la contenida en los demás documentos entregados a Corona es cierta, precisa, actualizada y completa.

Origen de Fondos y Bienes

Declaro que los ingresos de la empresa que represento no provienen de actividades ilícitas, incluyendo aquellas relacionadas con lavado de activos, financiación del terrorismo, financiamiento de la proliferación de armas de destrucción masiva (FPADM), delitos contra la administración pública, así como con ningún otro delito.

Declaro que conozco el Código de Ética de Corona disponible en www.corona.co y en calidad de representante legal obligo a la sociedad que represento a actuar de conformidad con sus declaraciones y principios y con sujeción a su contenido. Conozco que Corona cuenta con canales de reporte de conductas contrarias a la ética, incluyendo el email de la
Línea Ética y Anticorrupción: lineaeticayanticorrupcion@corona.com.co
Conflicto de Intereses
Declaro que ni la empresa que represento ni sus administradores, accionistas, asesores, colaboradores o cualquiera de las personas que han actuado en nombre y/o representación de la misma para efectos de la negociación, celebración o ejecución de la relación con Corona han ofrecido comisión, privilegio o dádiva alguna a/o en beneficio de Corona o
cualquiera de sus colaboradores. Me obligo a revelar por escrito la existencia futura de un conflicto de interés a Corona inmediatamente tenga conocimiento del mismo. Aquel que se encuentre en situación de conflicto de interés estará impedido para actuar en nombre y representación de la empresa que represento, salvo autorización expresa de Corona.
Entiendo que un conflicto de interés incluye pero no se limita a que allegados nuestros o de nuestros empleados o familiares cercanos posean vínculos financieros, accionarios, laborales, profesionales o comerciales con Corona o con empresas competidoras, distribuidoras y/o proveedoras de cualquiera de sus sociedades subordinadas.

Asimismo, declaro que a la fecha la empresa que represento, sus administradores, accionistas, asesores, colaboradores o cualquiera de las personas que han actuado en nombre y/o representación de la misma para efectos de la negociación, celebración o ejecución de la relación con Corona:

SI X NO se encuentran en situación de conflicto de interés.

En caso afirmativo por favor relacionar dicha situación en el siguiente espacio:

Prevención del soborno y la corrupción

Declaro que ni la empresa que represento ni sus administradores, accionistas o colaboradores hemos entregado u ofrecido pagos u objetos de valor a funcionarios públicos en ningún país y nos obligamos a no hacerlo.

Declaración General:
Entiendo y acepto que Corona termine de inmediato cualquier relación comercial con la empresa que represento en el evento en que: (i) esta, sus administradores, accionistas o beneficiarios finales sean (a)acusados o condenados por alguna autoridad competente en cualquier país de la comisión de delitos relacionados directa o indirectamente con
corrupción, soborno, narcotráfico, lavado de activos y financiación del terrorismo, financiamiento de la proliferación de armas de destrucción masiva, secuestro, contrabando, delitos de lesa humanidad, delitos contra la administración o la seguridad pública, delitos de explotación sexual o contra la autonomía personal y/o la pertenencia, promoción o
financiación de grupos ilegales; y (b) incluidos en listas restrictivas tales como las emitidas por cualquier entidad de los Estados Unidos de América, INTERPOL, la Organización Naciones Unidas, el Reino Unido o la Unión Europea, así como todas aquellas que las modifiquen o sustituyan; y/o (ii) la información suministrada en este formulario y/o los
documentos entregados a Corona sea falsa, incompleta, imprecisa o desactualizada.
En el evento en que la empresa que represento, sus administradores, accionistas o beneficiarios finales sean investigados o señalados por un medio de comunicación por los delitos mencionados en el literal (i) anterior me obligo a (a) entregar inmediatamente la información que Corona requiera y que esté relacionada con los hechos, actos u omisiones
relacionados con la investigación en curso y (b) entregar a satisfacción de Corona un plan de acción para resolver dichos señalamientos.
Entiendo y acepto que Corona podrá exigir la suscripción de un contrato y/o documentos adicionales de conformidad con sus políticas antes de ejecutar cualquier relación comercial.

8. Autorizaciones
Autorizo en forma expresa e irrevocable a Corona para que:
1) Incorpore la información contenida en este formulario en sus informes comerciales o de cualquier otra índole.

2) Lleve a cabo los estudios y análisis que considere pertinentes para la vinculación de la empresa como cliente, los cuales podrán tener fines comerciales, legales, bancarios, financieros. Lo anterior incluye, pero no se limita a reportar, procesar, solicitar, divulgar y consultar información en centrales de riesgos y listas restrictivas.

8.1. Personas de contacto autorizadas

Nombre y Apellidos completos No. de Identificación Cargo Correo electrónico
CARLOS ALBERTO AVILA TORRES 1,032,439,519 INGENIERO CIVIL costruandessas@gmail.com

OSCAR GARCIA 1,010,225,828 ASISTENTE costruandessas@gmail.com

JORGE DACHIARDI 79,320,378 ARQUITECTO costruandessas@gmail.com

8.2 Otras instalaciones autorizadas para entrega de producto

Tipo de Instalación: plantas, almacenes, bodegas o terceros Dirección Ciudad

En caso de ser mayor a 3, por favor indíquelo a su ejecutivo comercial

He sido enterado(a) acerca de la siguiente información:

1. En caso de presentarse cambios en la información de la empresa, posterior al diligenciamiento de la información inicial, se debe reportar a Corona adjuntando los soportes del cambio, con el fin de actualizar la base de datos.
2. Me comprometo a dar cumplimiento a la actualización de la información consignada en este formulario de acuerdo con las fechas y plazos que establezca Corona.
3. Si durante veinticuatro (24) meses la empresa no ha realizado transacciones con Corona el código de vinculación asignado será inactivado. Si es interés de las partes reanudar la relación comercial, será necesario diligenciar nuevamente este formulario y adjuntar los documentos que en este se solicitan para realizar la reactivación del código.

Firma del Representante Legal o Apoderado

No. de Identificación
 Versión No. 3 - Fecha: 04 de junio 2021

Formulario para el Conocimiento de Clientes en Colombia

Persona Jurídica
Esta información es para el uso de Corona Industrial S.A.S. y sus sociedades subordinadas (Corona). Por favor diligenciar la totalidad de los campos.
Fecha de diligenciamiento de este formulario: Año 2023 Mes 4 Día 27
1. Documentación requerida
1. Información requerida
1) Balance General y Estado de Resultados 2 últimos años, (A dic 31, auditados y firmados). En caso de que su solicitud sea de Crédito.
2) Certificado de Existencia y Representación Legal (máximo tres meses de expedición).
3) Copia del RUT.
4) Fotocopia del documento de identificación del representante legal y sus suplentes o apoderados
En los casos que aplique adjuntar tambien:
5) Certificación BASC
6) Certificación OEA
2. Información de la Empresa
Razón Social: CONSTRUCCIONES Y PAVIMENTOS DE LOS ANDES SAS NIT: 901441448-6
Siglas y/o nombres utilizados: COSTRUANDES SAS Fecha de constitución: Día 1 Mes 2 Año 2022
Tipo de Empresa: Privada X Pública Mixta Entidad sin ánimo de Lucro Si X No

Tamaño de la empresa: Pequeña X Mediana Grande

Valor de los activos al cierre del ejercicio del año anterior $ N/A Valor de los ingresos al cierre del ejercicio del año anterior $ N/A
Dirección de domicilio: CALLE 22A # 44B - 15 Departamento: CUNDINAMARCA Ciudad: BOGOTA D.C
Página web: N/A Teléfono fijo 7674236 Indicativo: 601 Número: 3142191417 Móvil: 3134197200 E-mail:
costruandessas@gmail.com
Países en los cuales tiene operaciones: COLOMBIA
¿La empresa aplica retención en la fuente a título de renta considerando las bases mínimas que la norma
señala? Sí X No

¿La empresa cuenta con Certificación BASC? Sí No X

¿La empresa cuenta con Certificación OEA? Sí No X

Código Descripción
Principal 4210

4111
Actividad económica
Secundarias 4112

4290

3. Información de composición accionaria de la empresa a vincular con Corona

¿La empresa pertenece a algún grupo empresarial? Sí No X

En caso afirmativo indique el nombre del grupo empresarial:
¿La empresa a vincular con Corona cuenta con accionistas persona natural que tengan participación mayor o igual al 5% de la propiedad? Sí No X

Solo para personas naturales ¿Es Persona Expuesta Políticamente - PEP

Tipo de Identificación
en Colombia o en el exterior?
Nombre de la empresa o Participación >=5%
No. de Identificación País de domicilio
de la persona natural accionista con participación >=5% (de mayor a menor)
Sí
NIT C.C. C.E. Pasaporte Diligenciar Formato No
para PEP

En caso de exceder los espacios disponibles por favor adjuntar carta de composición accionaria.
En caso de que los accionistas de la empresa a vincular con Corona sean sociedades, indique la siguiente información de las personas naturales que, actuando individual o conjuntamente, sean titulares, directa o indirectamente, del cinco por ciento (5%) o más del capital o los derechos de voto de la persona jurídica, y/o se
beneficien en un cinco por ciento (5%) o más de los rendimientos, utilidades o activos de la empresa:

Tipo Identificación
¿Es Persona Expuesta Políticamente - PEP en Colombia o en el exterior?
Nombre de la empresa accionista de la sociedad a vincular con Nombres y apellidos completos de la persona natural que Participación
Número de identificación País de domicilio Sí
Corona con participación >=5% cumple la condición indicada en el párrafo anterior >=5%
C.C C.E. Pasaporte Diligenciar No
Formato para PEP

En caso de exceder los espacios disponibles por favor adjuntar carta relacionando a todos los accionistas persona natural que cumplan esta condición.
3.1 Información de CONTRATOS FIDUCIARIOS Y ESTRUCTURAS SIN PERSONERIA JURÍDICA O SIMILAR (SI APLICA)

Relacione a continuación la calidad que ostenta según las siguientes: Fiduciante, Solo para personas naturales
Tipo Identificación
Fideicomitente, Constituyente o puesto similar o equivalente, Miembro del Comité ¿Es Persona Expuesta Políticamente - PEP en Colombia o en el exterior?
Nombre de la sociedad o
Fiduciario, Miembro del Comité Financiero o puesto similar o equivalente, Fideicomisario, Participación País de domicilio
nombres y apellidos completos de la persona natural con No. de Identificación
beneficiario o beneficiarios condicionados y cualquier otra persona natural que ejerza el >=5%
participación >=5%
control efectivo y/o final, o que tenga derecho a gozar y/o disponer de los activos,
Sí
beneficios, resultados o utilidades.
Diligenciar
NIT C.C. C.E. Pasaporte No
Formato para
PEP
X
X
X
X
X
En caso de exceder los espacios disponibles por favor adjuntar carta relacionando a todos los accionistas que cumplan esta condición.
En caso de que en el punto anterior haya registrado sociedades por favor complementar:
3.1.1. Beneficiarios finales en caso de CONTRATOS FIDUCIARIOS O ESTRUCTURAS SIN PERSONERIA JURÍDICA O SIMILAR (SI APLICA)

Tipo Identificación ¿Es Persona Expuesta Políticamente - PEP en Colombia o en el exterior?

Nombres y apellidos completos de la persona natural Participación
Nombre de la empresa con participación >=5% Número de identificación País de domicilio Sí
beneficiaria >=5% >=5%
C.C. C.E. Pasaporte Diligenciar No
Formato para PEP
X
X
X
X
X
En caso de exceder los espacios disponibles por favor adjuntar carta relacionando a todos los accionistas que cumplan esta condición.

Nota: De acuerdo con la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia de Sociedades, en caso de que no se relacione la información de las personas naturales que sean beneficiarios finales, esta calidad será asumida por el representante legal de la sociedad a vincular con Corona salvo que exista una persona natural que ostente
una mayor autoridad en relación con las funciones de gestión o dirección de la persona jurídica, en cuyo caso informe:

¿Es Persona Expuesta Políticamente - PEP en Colombia o en el exterior?

Nombres y apellidos completos: C.C. Cargo:

Sí
Diligenciar No
Formato para PEP

X
4. Información de Representantes Legales y/o Apoderados